頜骨囊腫

對于頜骨內(nèi)發(fā)生的大型囊性病變（如圖1），傳統(tǒng)的摘除術(shù)或刮除術(shù)存在術(shù)中易損傷周圍重要解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)后遺留較大空腔、易感染及造成病理性骨折等缺點(diǎn)；而根治性切除術(shù)常導(dǎo)致骨連續(xù)性的缺失、功能喪失和面部畸形。開窗減壓術(shù)也稱造袋術(shù)、減壓術(shù)，因創(chuàng)傷小、可保留重要的神經(jīng)血管及避免過多地切除組織等優(yōu)勢逐漸在臨床中廣泛應(yīng)用。 19世紀(jì)末，Partsch首先提出“囊腔內(nèi)減壓促成骨”的概念，將囊腫內(nèi)層與口腔黏膜縫合，使囊腔變成一個“袋狀物”，即造袋術(shù)（marsupialization）。1947年，Thomas在Partsch的理念上進(jìn)行了擴(kuò)展，提出了減壓術(shù)（decompression）的概念，減壓術(shù)涵蓋了造袋術(shù)的內(nèi)容，并可用于定義任何通過保持通向外部的開口從而釋放囊腔內(nèi)部壓力的方法，如開口于口內(nèi)、鼻孔、上頜竇等部位。 開窗減壓術(shù)的過程 u 頜骨囊腫減壓術(shù)是在囊性病變表面開窗，開窗部位在口腔前庭囊腫最膨隆最薄弱的部位，有時選擇離囊腫最近處的唇頰側(cè)靠近牙槽突的區(qū)域局部打開骨質(zhì)及囊壁，引流出囊液。 u 術(shù)后一周拆縫線，這時候我們需要到修復(fù)科制作塞制器（如圖2），避免開窗口閉合，保持引流口通暢。使囊腔內(nèi)外壓力保持平衡，在頜骨的功能活動狀態(tài)下，囊腫外周骨新生，頜骨形態(tài)改建，囊腔逐漸減小，外形得以恢復(fù)。 開窗減壓術(shù)后注意事項(xiàng) u 術(shù)后每餐后及睡前用10 ml注射器接細(xì)軟管（因其質(zhì)地較軟，末端光滑并有側(cè)面開口，易進(jìn)入囊腔且不損傷囊壁）如圖3示，吸取生理鹽水或溫開水，沖洗囊腔數(shù)遍（因囊膜完整，骨面未暴露，不會引起感染）； u 阻塞器要一直戴用，每天睡前用牙刷刷凈表面的食物殘?jiān)?，可避免開窗口周圍組織回縮生長而影響塞制器正常使用； u 術(shù)后每1-3個月進(jìn)行修復(fù)科復(fù)診對阻塞器進(jìn)行磨改，口腔外科進(jìn)行復(fù)查曲面斷層片，囊腔外形輪廓改變，囊腔體積變小，囊壁與鄰近結(jié)構(gòu)如牙齒、上頜竇、下牙槽神經(jīng)管的距離變化，腔內(nèi)密度增高，有不同程度的新骨形成，在囊腫周圍可見放射狀骨小梁結(jié)構(gòu) 如圖4。臨床觀察；若囊腔未完全消失則行II期囊腫刮除術(shù)。 如下圖所示頜骨囊腫開窗減壓術(shù)前后 圖片來源：個體化阻塞器在頜骨囊腫開窗減壓術(shù)后的應(yīng)用[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2020,34(06):373-374.

家住廣州的44歲魏女士1個多月前左下后牙出現(xiàn)松動，在天河區(qū)社區(qū)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)左下頜骨巨大囊性病變。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院推薦，魏女士慕名來到我院，找到口腔頜面外科副主任黃志權(quán)教授尋求治療。權(quán)衡對比多種手術(shù)方式的利弊后，黃志權(quán)教授及其團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地應(yīng)用內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)，在其良好視野地輔助下為魏女士進(jìn)行巨大下頜骨囊腫刮治術(shù)。魏女士術(shù)后康復(fù)良好，僅口內(nèi)存在切口，松動的牙齒也得以保留 內(nèi)窺鏡提供良好視野，頜骨囊腫刮治“無死角”在社區(qū)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜骨偏后方有一巨大囊性病變后，魏女士先后輾轉(zhuǎn)兩家上級醫(yī)院就診，其中一家醫(yī)院建議行開窗引流術(shù)，另一家醫(yī)院則建議行頜骨病灶完整切除后腓骨瓣修復(fù)，并推薦魏女士到我院口腔頜面外科找黃志權(quán)教授進(jìn)行手術(shù)治療。 黃志權(quán)教授接診后，經(jīng)初步檢查，發(fā)現(xiàn)這是一例較為典型的下頜骨囊性病變，但病變范圍較大，術(shù)式的選擇值得進(jìn)一步考量。 據(jù)黃志權(quán)教授介紹，目前就下頜骨巨大囊性病變的治療，常見的手術(shù)方式包括頜骨病灶完整切除后行腓骨瓣修復(fù)和開窗引流術(shù)。前者會在患者頸部頜下區(qū)及一側(cè)小腿上留下疤痕且手術(shù)創(chuàng)傷較大，而后者則需要患者術(shù)后長期對囊腔進(jìn)行沖洗換藥（通常需1年半至2年），且要定期往返醫(yī)院復(fù)診，耗費(fèi)患者大量的時間精力，并且大多數(shù)這類患者需行二次手術(shù)對縮小的囊腔行進(jìn)一步刮治。 除上述兩種手術(shù)方式外，傳統(tǒng)的頜骨囊腫刮治術(shù)雖創(chuàng)傷小、療程短，但在巨大下頜骨囊性病變的刮治中，往往會因手術(shù)視野受限而導(dǎo)致病灶的殘留及刮治過程中下牙槽神經(jīng)的損傷。 在經(jīng)過一系列術(shù)前評估和討論后，黃志權(quán)教授及其團(tuán)隊(duì)決定創(chuàng)新性地應(yīng)用內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)，在其良好視野的輔助下進(jìn)行巨大下頜骨囊腫刮治術(shù)。這種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)包括：結(jié)合0°內(nèi)鏡和70°內(nèi)窺鏡能夠讓醫(yī)生對囊腔的各個邊界進(jìn)行徹底地刮治，不留死角；在內(nèi)鏡輔助下，術(shù)中能準(zhǔn)確地定位并保護(hù)下牙槽神經(jīng)；由于有內(nèi)鏡輔助，可減少頜骨開窗的大小，減少創(chuàng)傷；囊腫刮治完畢后，在內(nèi)鏡輔助下行人工骨粉充填，能夠確保骨粉充填到位不留死腔。 黃志權(quán)教授介紹，這種改良術(shù)式臨床效果良好。2019年，他曾就該術(shù)式在國際知名口腔頜面外科雜志《Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol》發(fā)表了相關(guān)文章。 患者手術(shù)預(yù)后良好，松動牙也得以保留手術(shù)當(dāng)天，黃志權(quán)教授及其團(tuán)隊(duì)從魏女士的左下后牙頰側(cè)牙齦黏膜進(jìn)行切口，翻開頰側(cè)牙齦后即在內(nèi)鏡觀察到下頜骨膨大部位，用磨頭行骨開窗后看到完整囊壁，打開囊壁后發(fā)現(xiàn)內(nèi)部有大量豆腐渣樣組織。 黃志權(quán)教授在內(nèi)鏡觀察下把囊腔內(nèi)容物清除干凈，在使用內(nèi)鏡的情況下，不僅僅能觀察到囊壁軟組織有無殘留，更能清楚地觀察到病灶牙的位置及下牙槽神經(jīng)的位置，更好地避免手術(shù)中神經(jīng)的損傷。清除完整個病灶組織后，在內(nèi)鏡輔助下，黃教授更直觀地把異體骨粉充填進(jìn)囊腔，使其更加密實(shí)，最后生物膜覆蓋后縫合切口，手術(shù)順利完成。 魏女士術(shù)后康復(fù)良好，僅口內(nèi)存在切口，松動的牙齒也得以保留，并于術(shù)后7天順利出院?？吹阶约好娌客耆珱]有疤痕，魏女士對手術(shù)效果非常滿意。黃志權(quán)教授介紹，魏女士術(shù)后預(yù)后良好，但仍然需要定期復(fù)查。 此外，黃志權(quán)教授提醒，口腔頜骨的疾病前期沒有特別明顯的癥狀，主要靠影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，所以廣大市民朋友應(yīng)定期進(jìn)行口腔檢查，盡早發(fā)現(xiàn)和阻止頜骨骨質(zhì)的破壞。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，務(wù)必及時到正規(guī)醫(yī)院相關(guān)科室，如口腔科、口腔頜面外科就診，以免耽誤治療。

頜骨囊腫是指在頜骨內(nèi)出現(xiàn)一含有液體的囊性腫物，通常會逐步增大，造成頜骨的膨脹破壞。其發(fā)病原因可分為牙源性及非牙源性兩大類。牙源性者即囊腫由成牙組織或牙演變而來；非牙源性囊腫則可由胚胎發(fā)育過程中殘留于頜骨內(nèi)的上皮發(fā)展形成，如面裂囊腫，亦可為損傷所致的血外滲性囊腫以及動脈瘤樣骨囊腫等。頜骨囊腫多發(fā)生在青壯年，可發(fā)生在頜骨的任何部位。根尖囊腫多發(fā)生在上下前牙。含牙囊腫多發(fā)生在下頜第三磨牙，上頜尖牙區(qū)也是好發(fā)部位。角化囊腫多發(fā)生在下頜第三磨牙及下頜升支部。含牙囊腫生長緩慢，初期無自覺癥狀，若繼續(xù)生長，骨質(zhì)逐漸向周圍膨脹，則形成面部畸形。并且口內(nèi)牙齒也會出現(xiàn)松動，移位傾斜。而做下頜角手術(shù)前需拍片、CT檢查，除了要精確手術(shù)設(shè)計(jì)、避開神經(jīng)管之外，最重要的作用便是要排查這類疾病，或是更兇險的中央性動脈瘤，保證求美者的手術(shù)安全。

頜骨囊腫發(fā)生的原因是什么？ 1.牙源性頜骨囊腫是最為常見的，其中以根尖囊腫最為常見。其次還可以見到含牙囊腫和角化囊腫。 2.根尖囊腫：根尖囊腫最為常見的原因?yàn)檠例X有損傷或齲損，以致進(jìn)一步影響牙髓、形成炎癥。牙髓炎癥發(fā)生時可出現(xiàn)典型的“自發(fā)痛、夜間痛、冷熱刺激痛、疼痛不能定位”，一旦牙髓炎癥突破牙髓腔的根尖孔，到達(dá)根尖周水平，則形成根尖周炎。根尖周炎時間久了就可以從急性根尖周炎發(fā)展為慢性根尖周炎。慢性根尖周炎會經(jīng)歷慢性根尖周炎-根尖周肉芽腫—根尖周囊腫三個階段，第三個階段就是我們常說的頜骨囊腫。 頜骨囊腫可以在頜骨內(nèi)長時間沒有不適癥狀，有些人因?yàn)橐M(jìn)行正畸、鑲牙或者種植治療，拍片才發(fā)現(xiàn)頜骨囊腫。而另外有些人是因?yàn)槟夷[感染，繼而出現(xiàn)張口困難、發(fā)熱、流膿等癥狀，繼而去醫(yī)院或口腔診所拍片發(fā)現(xiàn)。 3.含牙囊腫：含牙囊腫，故名思義就是囊腫內(nèi)含有一個牙冠。這類患者牙齒為阻生狀態(tài)，即牙齒埋在頜骨內(nèi)，沒有萌出出來。此類患者以青年為主。一般沒有特殊表現(xiàn)。 4.角化囊腫：還有一類常見的頜骨囊腫為角化囊腫，好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)及下頜支部。大多學(xué)者認(rèn)為發(fā)生自牙源上皮發(fā)育異常的早期階段——牙板及其剩余上皮。 這類囊腫其內(nèi)容為白色或黃色的油脂樣角化物質(zhì)，因此較容易發(fā)生感染。一旦發(fā)生感染，患者會出現(xiàn)開口困難，面部腫脹，甚至發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。且此類囊腫生物學(xué)行為具有侵襲性，較易復(fù)發(fā)，因此在手術(shù)后需要積極復(fù)查。 圖示，左側(cè)下頜骨囊腫繼發(fā)感染，形成了左側(cè)咬肌間隙、顳肌間隙、翼內(nèi)肌間隙感染，同時左側(cè)眶周水腫。 此例患者為了解決間隙感染的問題，在手術(shù)室麻醉下，進(jìn)行了左側(cè)面部切開，引出了大量的膿液。既影響了身體健康，又花費(fèi)了很多的費(fèi)用。因此，在遇到頜骨囊腫時，盡早進(jìn)行手術(shù)治療，可以避免此類問題出現(xiàn)。

頜面外科手術(shù)常見的大致有以下幾種。第一種是牙槽外科手術(shù)，比如阻生齒翻瓣拔除術(shù)，下頜骨隆突修整術(shù)和種植體植入術(shù)。第二種是處理外傷的手術(shù)，比如頜面部清創(chuàng)縫合術(shù)及頜骨骨折切開復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)。第三種是切除腫瘤的手術(shù)，比如腮腺部分切除術(shù)，下頜骨囊腫刮除術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。第四種是功能及外形改善性手術(shù)，比如游離皮瓣移植術(shù)，下頜骨矢狀劈開術(shù)和頦成形術(shù)。第五種是控制炎癥的手術(shù)，比如下頜骨骨髓炎刮除術(shù)及切開引流術(shù)。

頜骨囊腫是指在頜骨內(nèi)出現(xiàn)的一類含有液體的囊性腫物，并不是指某種單一疾病，而是一類疾病的統(tǒng)稱。其多發(fā)生于青少年或青壯年，生長較緩慢，初期無自覺癥狀，隨著囊腫向不同方向的生長，可逐漸引起牙齒松動移位、面部畸形、復(fù)視甚至病理性骨折等癥狀。在X線上一般表現(xiàn)為邊緣清晰的圓形或卵圓形的陰影，周圍常呈現(xiàn)一圈白色骨質(zhì)反應(yīng)線。頜骨囊腫根據(jù)組織來源及好發(fā)部位可細(xì)分為多種疾病，而同一種疾病每個病例的發(fā)生部位及囊腫大小可能不盡相同。且由于其一般不易發(fā)生惡變，表現(xiàn)出類似的生物學(xué)特點(diǎn)，臨床上主要是根據(jù)囊腫的累及部位及大小來制訂治療方案。對于來源于牙齒或累及牙齒的囊腫，應(yīng)考慮針對病源牙采取適當(dāng)?shù)奶幚?，如采取根管治療、拔除殘根、根尖切除等治療手段，在保證療效的前提下盡可能保存患牙。有些較小的牙源性頜骨囊腫，患牙經(jīng)過完善的根管治療有時可能自行吸收，有些需要拔除的牙齒在拔除時也可一并摘除囊腫。對于發(fā)育性囊腫或較大的囊腫則一般考慮行外科手術(shù)治療，根據(jù)難度可選擇在局麻或全麻下進(jìn)行。一般行口內(nèi)切口，但當(dāng)囊腫累及范圍較廣，口內(nèi)入路無法完成時口內(nèi)需要行口外切口。去骨后將囊腫摘除，然后分層縫合，放置引流，加壓包扎。對囊腫范圍過大，骨質(zhì)缺損較多，可能發(fā)生骨折的患者，術(shù)后需做頜間結(jié)扎暫時固定。對于大型頜骨囊腫及老年人中型頜骨囊腫，因手術(shù)較為復(fù)雜，截骨范圍較大，術(shù)后易導(dǎo)致面部畸形，老年人難以承受大型手術(shù)等原因，目前多主張先采用囊腫開窗減壓術(shù)。開窗減壓術(shù)安全且創(chuàng)傷小，痛苦少，可以最大程度地保護(hù)頜骨的形態(tài)及功能。通過在囊性病變表面開窗，引流囊液，使囊腔內(nèi)外壓力平衡，促進(jìn)囊腔外周骨新生，縮小病變范圍，恢復(fù)頜骨外形。一般進(jìn)行6-18個月，若囊腫未完全消失可行Ⅱ期手術(shù)刮除縮小的囊腫。若自覺出現(xiàn)頜骨囊腫的相關(guān)癥狀或在檢查中發(fā)現(xiàn)頜骨囊腫，應(yīng)及時就診，爭取早期的治療和更好的預(yù)后。

頜骨囊腫較為多見，是口腔頜面外科的常見疾病，發(fā)生于上下頜骨（如圖），按照組織來源可以分為牙源性頜骨囊腫（odontogenic cyst）以及非牙源性囊腫。前者包括如根端囊腫、始基囊腫、含牙囊腫；后者包括如鼻腭囊腫、血外滲性骨囊腫等。那么得了頜骨囊腫怎么辦？第一：不必焦慮。頜骨囊腫絕大多數(shù)并非腫瘤，可通過手術(shù)根治；即便為牙源性腫瘤，其中絕大多數(shù)為良性，惡性者在臨床上少見（注：良性不等于不需要早期治療）。第二：首選手術(shù)。手術(shù)治療為頜骨囊腫治療的首選方案，對于范圍較小以及非復(fù)雜解剖部位的頜骨囊腫，多數(shù)可通過手術(shù)一次性根治。對于范圍較大的頜骨囊腫，開窗減壓術(shù)后制作塞治器可最大程度的恢復(fù)頜骨外形，最大程度的保護(hù)頜骨形態(tài)以及功能。第三：盡早治療。頜骨囊腫需要與牙源性腫瘤（如成釉細(xì)胞瘤等）相鑒別，盡早就診獲取專業(yè)治療意見，避免延誤病情。

患 者，男，48歲主 訴：發(fā)現(xiàn)下頜骨囊腫半月現(xiàn)病史：患者半月前在我院行口腔檢查，曲面斷層片檢查發(fā)現(xiàn)下頜前牙區(qū)大面積低密度囊性暗影，考慮為“下頜骨囊腫”，患者在牙體牙髓科完善31、41、42、43根管治療后今來我科繼續(xù)手術(shù)治療。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病及心臟病史，否認(rèn)傳染病史，無藥物過敏史，否認(rèn)其他系統(tǒng)性疾病史。?？茩z查：33-43切端中度磨耗，叩-，松-，頰舌側(cè)牙齦未見異常；31-43舌面見白色充填物。CBCT影像檢查：32、31、41、42、43根尖下方見2.5cm*1.6cm大小低密度影，邊界清晰，頰側(cè)骨皮質(zhì)有破壞吸收，舌側(cè)骨皮質(zhì)完整，31、41、42、43根尖位于囊腔內(nèi)。診斷：下頜骨囊腫處置：向患者詳細(xì)講明病情、手術(shù)方案、治療費(fèi)用、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險及預(yù)后，患者表示知情同意并簽署手術(shù)同意書，全麻下行超聲骨刀下頜骨囊腫摘除術(shù)+31、41、42、43根尖切除術(shù)+31、41、42、43根管倒充填術(shù)。 頜骨囊腫是口腔頜面部常見疾病，初期癥狀不明顯，往往拍片檢查才能發(fā)現(xiàn)，時間越久，破壞范圍越大，可以引起牙齒松動、牙齒移位，頜骨病理性骨折，甚至造成面部畸形，是危害口腔健康的隱形殺手，需要手術(shù)治療。超聲骨刀是一種新型的動力系統(tǒng)，可識別軟硬組織，不損傷神經(jīng)、血管和軟組織，本病例應(yīng)用超聲骨刀下頜骨囊腫摘除、根尖切除術(shù)及超聲骨刀根管倒預(yù)備，使手術(shù)操作更精準(zhǔn)和安全，手術(shù)效果更佳。

上頜骨囊腫一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該盡早手術(shù)，因?yàn)槟夷[的壓力會持續(xù)破壞上頜骨骨質(zhì)，最終導(dǎo)致上頜骨骨折或牙齒松動脫落等。手術(shù)方式有唇齦溝切口入路囊腫切除術(shù)和鼻內(nèi)鏡下上頜骨囊腫開窗術(shù)，相對來講后者創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。但具體采取哪種手術(shù)方式要根據(jù)囊腫的大小和具體位置。