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2024年07月07日
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胡慧英主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江蘇 耳鼻喉科 今天門診來了一名患者，外地手術進行聲帶息肉手術后10天，聲音嘶啞沒有改善，再回頭看術后病理，居然是乳頭狀瘤。乳頭狀瘤和聲帶息肉又有什么區(qū)別呢？這是完全不一樣的病變，發(fā)病原因與結局都不相同。怎么會出現(xiàn)誤診呢？在癥狀上兩者都是聲音嘶啞為主，查體上都可以看到聲帶腫物，尤其是喉鏡照片不太高清的情況下，是不是很相似？圖一是聲帶息肉，圖二是喉乳頭狀瘤，在照片清晰或者放大時可以看到息肉表面光滑而乳頭狀瘤是粗糙乳頭狀隆起，乳頭瘤容易播散往往還可以發(fā)現(xiàn)多灶病變。手術的方式不同，息肉手術重在保護正常黏膜，而乳頭狀瘤要進行黏膜下切除以根除病變。2023年12月06日500
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于振坤主任醫(yī)師 南京明基醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 1.?問：（我）患了喉乳頭狀瘤，手術-復發(fā)，再手術-又復發(fā)，反復幾次了，每次復發(fā)都是手術，請問“單純手術能治好嗎”？答：手術是喉乳頭狀瘤的主要治療方法，特別是伴有嚴重呼吸困難的患者，需要立即進行手術；對于病變范圍廣，反復復發(fā)患者，單純手術治療是難以治愈的，一方面手術可以切除已經(jīng)生長起來的乳頭狀瘤，但對于已經(jīng)感染HPV病毒但非常微小病變（亞臨床病灶）和已經(jīng)感染HPV病毒的黏膜和上皮細胞但尚未形成乳頭狀瘤者（潛在感染），均無法用手術治療，一段時間后，乳頭狀瘤又生長出來了。這也正是“反復復發(fā)”的原因。?2.?問：喉乳頭狀瘤“復發(fā)”到底是咋回事？答：HPV病毒感染喉黏膜上皮后潛伏于上皮基底細胞，然后利用基底細胞合成病毒，之后釋放出來再感染更多上皮細胞。我們根據(jù)病毒感染基底細胞這一特點，設計了“基底膜以淺的喉乳頭狀瘤切除術”，很大程度上提高了喉乳頭狀瘤的手術治愈率，阻斷了原來病變部位的復發(fā)，但對于亞臨床和潛在感染部位的“新發(fā)乳頭狀瘤”手術無法提前解決，就有了“復發(fā)”。我們在臨床上也確實發(fā)現(xiàn)所謂復發(fā)的喉乳頭狀瘤，不是原來部位的復發(fā)（比如左側聲帶前端病變，手術后復發(fā)就診時成了后端病變或對側病變了），所以這樣的“復發(fā)”精準的講只能是“新發(fā)或再發(fā)”而不能叫“復發(fā)”。喉乳頭狀瘤治療的關鍵在于亞臨床病灶和潛在感染的治療。?3.?問：發(fā)現(xiàn)復發(fā)后馬上去治療還是要等到呼吸困難再治？答：喉乳頭狀瘤是HPV病毒感染導致的黏膜增生性病變（良性腫瘤），有播散到鄰近黏膜甚至可以到氣管和肺內的可能。減少或切斷HPV再感染鄰近黏膜是治療成功的關鍵。所以發(fā)現(xiàn)復發(fā)就要及時治療，不要等到呼吸困難時再就診。引起呼吸困難（喉梗阻）的喉乳頭瘤的治療只能稱作喉梗阻挽救，根本談不上對乳頭瘤進行徹底清除。??4.?問：HPV哪個病毒類型更容易復發(fā)？答：喉乳頭狀瘤主要是HPV6、HPV11這兩個病毒類型感染引起的，少部分患者是這兩個類型混合感染所致，特別類同于皮膚性病科的尖銳濕疣。HPV11或混合感染更容易復發(fā)和播散。?5.?問：干擾素可以提高患者免疫力、預防復發(fā)嗎？答：干擾素(IFN)是一種廣譜抗病毒劑,并不能直接殺傷或抑制病毒,而是通過免疫調節(jié)作用來廣譜抗病毒。目前沒有對喉乳頭狀瘤治療明確有效的報道，不建議常規(guī)使用干擾素治療。?6.?問：有沒有抗HPV的專用藥物？答：目前為止，專門對抗HPV病毒的藥物還沒有。西多福韋作為抗病毒藥物是目前治療喉乳頭狀瘤最常用的輔助手段，但對其療效仍有爭議。目前國內也還沒有上市產(chǎn)品。?7.?問：聽說貝伐珠單抗可以治好喉乳頭狀瘤？答：貝伐珠單抗是一種抗血管生成的腫瘤全身化療藥物。貝伐珠單抗是一種重組VEGF結合抗體，通過阻止血管內皮生長因子VEGF與受體結合來抑制血管生成的抗體，是一種有希望治療乳頭狀瘤肺支氣管播散的藥物，貝伐珠單抗目前是一種很有前途的治療RRP的輔助療法。?8.?問：HPV疫苗可以治療喉乳頭狀瘤嗎？答：目前有報道有一定益處，建議：4價或9價疫苗接種。預防作用為主，治療作用是有限的。?9.?問：喉乳頭狀瘤光動力治療能除根嗎？答：光動力治療目前是針對潛在HPV感染區(qū)域或直徑小于5毫米乳頭瘤治療的首選方案。也是手術切除乳頭狀瘤后輔助治療的首選方案，治療間隔7天，連續(xù)3-5次治療為一個療程，對HPV潛在性感染及亞臨床病灶的治療，減少復發(fā)均有良好效果，提高了臨床治愈率。光動力治療是皮膚性病科尖銳濕疣的一線治療。喉乳頭狀瘤HPV感染與尖銳濕疣病毒同源，臨床病理生理機制相似，治療也有相似的效果。10.?問：喉乳頭狀瘤階梯治療是咋回事？治療效果如何？答：喉乳頭瘤的階梯治療是建立在控制腫瘤、祛除腫瘤、清除潛在HPV感染的理念體系，將手術、光動力、貝伐珠單抗治療相結合對不同階段的患者進行個性化治療的設計。該治療方式對不同階段的喉乳頭狀瘤提供一個個性化的、分層的、綜合治療方法，為喉乳頭狀瘤的治療建立了一個微創(chuàng)、功能保護和可能治愈的有效方案。?2023年03月01日621
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魯媛媛主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江蘇 耳鼻喉科 ?1.?問：（我）患了喉乳頭狀瘤，手術-復發(fā)，再手術-又復發(fā)，反復幾次了，每次復發(fā)都是手術，請問“單純手術能治好嗎”？答：手術是喉乳頭狀瘤的主要治療方法，特別是伴有嚴重呼吸困難的患者，需要立即進行手術；對于病變范圍廣，反復復發(fā)患者，單純手術治療是難以治愈的，一方面手術可以切除已經(jīng)生長起來的乳頭狀瘤，但對于已經(jīng)感染HPV病毒但非常微小病變（亞臨床病灶）和已經(jīng)感染HPV病毒的黏膜和上皮細胞但尚未形成乳頭狀瘤者（潛在感染），均無法用手術治療，一段時間后，乳頭狀瘤又生長出來了。這也正是“反復復發(fā)”的原因。2.?問：喉乳頭狀瘤“復發(fā)”到底是咋回事？答：HPV病毒感染喉黏膜上皮后潛伏于上皮基底細胞，然后利用基底細胞合成病毒，之后釋放出來再感染更多上皮細胞。我們根據(jù)病毒感染基底細胞這一特點，設計了“基底膜以淺的喉乳頭狀瘤切除術”，很大程度上提高了喉乳頭狀瘤的手術治愈率，阻斷了原來病變部位的復發(fā)，但對于亞臨床和潛在感染部位的“新發(fā)乳頭狀瘤”手術無法提前解決，就有了“復發(fā)”。我們在臨床上也確實發(fā)現(xiàn)所謂復發(fā)的喉乳頭狀瘤，不是原來部位的復發(fā)（比如左側聲帶前端病變，手術后復發(fā)就診時成了后端病變或對側病變了），所以這樣的“復發(fā)”精準的講只能是“新發(fā)或再發(fā)”而不能叫“復發(fā)”。喉乳頭狀瘤治療的關鍵在于亞臨床病灶和潛在感染的治療。3.?問：發(fā)現(xiàn)復發(fā)后馬上去治療還是要等到呼吸困難再治？答：喉乳頭狀瘤是HPV病毒感染導致的黏膜增生性病變（良性腫瘤），有播散到鄰近黏膜甚至可以到氣管和肺內的可能。減少或切斷HPV再感染鄰近黏膜是治療成功的關鍵。所以發(fā)現(xiàn)復發(fā)就要及時治療，不要等到呼吸困難時再就診。引起呼吸困難（喉梗阻）的喉乳頭瘤的治療只能稱作喉梗阻挽救，根本談不上對乳頭瘤進行徹底清除。?4.?問：HPV哪個病毒類型更容易復發(fā)？答：喉乳頭狀瘤主要是HPV6、HPV11這兩個病毒類型感染引起的，少部分患者是這兩個類型混合感染所致，特別類同于皮膚性病科的尖銳濕疣。HPV11或混合感染更容易復發(fā)和播散。?5.?問：干擾素可以提高患者免疫力、預防復發(fā)嗎？答：干擾素(IFN)是一種廣譜抗病毒劑,并不能直接殺傷或抑制病毒,而是通過免疫調節(jié)作用來廣譜抗病毒。目前沒有對喉乳頭狀瘤治療明確有效的報道，不建議常規(guī)使用干擾素治療。?6.?問：有沒有抗HPV的專用藥物？答：目前為止，專門對抗HPV病毒的藥物還沒有。西多福韋作為抗病毒藥物是目前治療喉乳頭狀瘤最常用的輔助手段，但對其療效仍有爭議。目前國內也還沒有上市產(chǎn)品。?7.?問：聽說貝伐珠單抗可以治好喉乳頭狀瘤？答：貝伐珠單抗是一種抗血管生成的腫瘤全身化療藥物。貝伐珠單抗是一種重組VEGF結合抗體，通過阻止血管內皮生長因子VEGF與受體結合來抑制血管生成的抗體，是一種有希望治療乳頭狀瘤肺支氣管播散的藥物，貝伐珠單抗目前是一種很有前途的治療RRP的輔助療法。?8.?問：HPV疫苗可以治療喉乳頭狀瘤嗎？答：目前有報道有一定益處，建議：4價或9價疫苗接種。預防作用為主，治療作用是有限的。?9.?問：喉乳頭狀瘤光動力治療能除根嗎？答：光動力治療目前是針對潛在HPV感染區(qū)域或直徑小于5毫米乳頭瘤治療的首選方案。也是手術切除乳頭狀瘤后輔助治療的首選方案，治療間隔7天，連續(xù)3-5次治療為一個療程，對HPV潛在性感染及亞臨床病灶的治療，減少復發(fā)均有良好效果，提高了臨床治愈率。光動力治療是皮膚性病科尖銳濕疣的一線治療。喉乳頭狀瘤HPV感染與尖銳濕疣病毒同源，臨床病理生理機制相似，治療也有相似的效果。10.?問：喉乳頭狀瘤階梯治療是咋回事？治療效果如何？答：喉乳頭瘤的階梯治療是建立在控制腫瘤、祛除腫瘤、清除潛在HPV感染的理念體系，將手術、光動力、貝伐珠單抗治療相結合對不同階段的患者進行個性化治療的設計。該治療方式對不同階段的喉乳頭狀瘤提供一個個性化的、分層的、綜合治療方法，為喉乳頭狀瘤的治療建立了一個微創(chuàng)、功能保護和可能治愈的有效方案。?2023年03月01日322
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2021年06月27日2704
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劉大波主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 兒童耳鼻咽喉科 專家簡介：劉大波，南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院，兒童耳鼻喉科主任，教授，博士生導師，主任醫(yī)師。全國小兒耳鼻咽喉頭頸外科十佳名醫(yī)?，F(xiàn)為中國婦幼保健學會兒童耳鼻喉科微創(chuàng)學會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會小兒耳鼻咽喉科專家委員會副主任委員，全國兒童睡眠醫(yī)學協(xié)作組副組長等。在國內率先開展了兒童睡眠呼吸暫停綜合征的系統(tǒng)研究，在國內最早建立兒童睡眠實驗室。擅長：小兒睡眠呼吸暫停綜合征、呼吸道異物、先天性喉氣道疾病、氣管腫瘤、先天性（耳鼻喉）畸形、各種鼻炎、鼻竇炎。程超，南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院，兒童耳鼻喉科副主任醫(yī)師。擅長：擅長兒童睡眠障礙問題、過敏性鼻炎、鼻竇炎、急慢性扁桃體炎、嬰幼兒聽力障礙早期診斷及干預。尤其擅長兒童鼾癥等睡眠障礙問題的手術治療。聲音嘶啞是平時感冒喉嚨發(fā)炎就會遇到的癥狀病好了也就恢復正常了可7歲的小民（化名）得的“聲嘶病”5年動了近30次手術還有一次險些喪命進了搶救室小民從2歲時就在無明顯誘因下出現(xiàn)聲嘶，起初家長并沒有在意，以為是感冒、喉嚨發(fā)炎，只做了簡單治療，但消炎一段時間后，聲嘶不但沒有改善，而且還出現(xiàn)了氣促。爸媽帶小民去廣州求醫(yī)，找到了兒童耳鼻咽喉科的鐘建文醫(yī)生，電子喉鏡檢查初步診斷為喉乳頭狀瘤。做手術就像“割韭菜”割后又會重新長出來這個病是喉部的良性腫瘤，但會不停地生長，嚴重時形成喉梗阻，危及生命，唯一能有效治療的方法是手術，但它幾乎100%會復發(fā)，每隔1-2個月就得手術一次，一直到青春期后，免疫力足夠強大了才可能會好，鐘醫(yī)生介紹。此后，小民的爸媽每2個月就帶小民找到鐘醫(yī)生做手術。由于不能破壞喉部組織只能切除腫瘤長出來的部分做手術就像“割韭菜”割掉后不久又會重新長出來而不割則容易堵塞氣道引起窒息導致生命危險2年前一次手術延誤讓小民差點喪命有一次距離上次手術已經(jīng)有4個多月，小民近乎失聲，送到醫(yī)院時已出現(xiàn)明顯的呼吸困難，只能馬上進行急診手術。術前見腫瘤覆蓋聲門手術麻醉誘導時，小民突發(fā)心跳呼吸驟停，好在搶救回來了，但小民也因此住進了重癥監(jiān)護室，住院費用從平時的數(shù)千元變成了數(shù)萬元。小民的父母很后悔，不應該為了節(jié)約費用而耽誤了小民的病情。這次“血的教訓”后，小明的父母再不敢耽誤手術了。5年30次手術微創(chuàng)技術更有效前不久小民又出現(xiàn)了聲嘶加重和呼吸困難，腫瘤又長起來了，堵塞了大部分的聲門，僅剩下一條小縫呼吸。此時，鐘醫(yī)生已經(jīng)來到了南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院，小民的父母也緊隨來到了深圳。小民曾在其他醫(yī)院接受過治療，但治療效果均不理想。傳統(tǒng)手術方式是采用鉗子摘除，但這種方式出血多，術后恢復慢，住院時間長，甚至要做氣管切開，對于需要多次進行手術的患者來說，不僅在經(jīng)濟上是沉重的負擔，對于身體更是巨大的傷害。南醫(yī)大深圳醫(yī)院是中國婦幼保健協(xié)會首家兒童耳鼻咽喉頭頸外科微創(chuàng)培訓中心和亞太地區(qū)等離子培訓中心，學科帶頭人是劉大波教授。這里不僅有兒童耳鼻咽喉危重疾病診治的專業(yè)團隊，并且擁有高清手術顯微鏡、動力系統(tǒng)、等離子刀以及激光等微創(chuàng)技術，最大限度地保留了喉部的正常呼吸和發(fā)音功能。同時多科室協(xié)作順暢，可以最大限度地保證了手術的有效和安全。他們對此類疾病的治療已是“輕車熟路”，摒棄傳統(tǒng)的氣管切開手術，采用先進微創(chuàng)手術，不到半個小時，小民的喉部腫瘤就被摘除了，聲音恢復了，呼吸也順暢了。切除腫瘤后顯露的聲門“小民近5年來做了差不多有30次手術，期待他到了青春期后能夠得到恢復。”鐘醫(yī)生說。喉乳頭狀瘤喉乳頭狀瘤是一種發(fā)生于喉部的良性腫瘤，跟人類乳頭狀瘤病毒（HPV）感染有關，發(fā)病率約為10萬分之4.3，青春期后有自行停止生長的趨勢。其臨床特征為進行性聲嘶，嚴重時會出現(xiàn)呼吸困難。該病起病之初表現(xiàn)為聲嘶與急性喉炎、聲帶小結癥狀相似并不容易區(qū)分所以一定特別注意以下幾點急性喉炎多有犬吠樣咳嗽，多有上呼吸道感染史聲帶小結多有用聲不當?shù)男袨榛蛄晳T，表現(xiàn)為用聲過度后聲嘶明顯，控聲休息后聲嘶可減輕乾咳對于持續(xù)的聲嘶，尤其是超過2周的聲嘶，或者出現(xiàn)呼吸困難的聲嘶，應及時找耳鼻喉科醫(yī)生檢查評估，電子喉鏡可為確診提供依據(jù)。發(fā)現(xiàn)小朋友長時間聲嘶最好到醫(yī)院做一個常規(guī)的電子喉鏡檢查吧2021年01月23日1496
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2019年09月16日1594
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周詩侗副主任醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 聲音嘶啞很常見，很多人不以為然，其實聲音嘶啞除可能由聲帶息肉或聲帶小結引起外，也可能是喉癌的早期癥狀。因此，持續(xù)時間較長的聲音嘶啞，應及時就診，尋找病因。引起聲音嘶啞的常見病因有：1．喉炎：急性喉炎：多發(fā)于冬、春、秋季節(jié)，勞累、受涼或煙酒過度，可引起急性喉炎，輕者音調降低、聲音粗糙，發(fā)音費力，重者可失音。兒童急性喉炎癥狀較重，一旦發(fā)生水腫，很容易堵塞聲門，引起呼吸困難，除有發(fā)燒、聲音嘶啞外，還有犬叫樣咳嗽；嚴重者吸氣費力，夜間憋醒，甚至危及生命，應及時到醫(yī)院治療。慢性喉炎：多見于過度勞累、講話過多、長期煙酒等情況，生活環(huán)境中灰塵煙霧、揮發(fā)性氣體刺激，也會引起。主要癥狀：聲音嘶啞，音調較低，講話容易疲勞，常常伴有咽異物感、多痰、咽喉痛、咳嗽等癥狀。早期為間歇性，逐漸發(fā)展變?yōu)槌掷m(xù)性。治療上應首先戒煙酒，生活有規(guī)律，要休息好，適當活動鍛練、增強體質；不熬夜、避免過度勞累、少講話。2．聲帶小結和聲帶息肉：好發(fā)于教師、演員、推銷員及其他講話較多的人員，此類聲音嘶啞為進行性加重，但進展比較緩慢。很多女士接近更年期，體質下降，容易疲勞；很多人忙于工作，長期熬夜、工作過于勞累，很多白領天天很晚睡覺，缺乏體育鍛練，處于亞健康狀態(tài)。體質下降后，雙側聲帶耐受性也下降，稍多講一點，聲帶就會充血腫脹，就會聲嘶，長期如此會很容易形成聲帶小結和息肉。聲帶小結和息肉較小時，經(jīng)藥物治療和適當休息后會好轉。但如繼續(xù)用嗓過度，癥狀就會加重。如保守治療4周無效，則應考慮手術治療（顯微喉鏡手術切除聲帶小結和息肉）。3．單側聲帶麻痹：表現(xiàn)為語音單調、聲音低而粗糙，不能發(fā)高音，重者呈耳語狀，可由病毒感染、顱腦腫瘤、食管癌、肺癌、甲狀腺癌等病壓迫或侵犯喉返神經(jīng)而引起，應盡快查找病因并進行相應治療。4.聲帶白斑：聲帶粘膜上皮過度增生角化性，可有聲音嘶啞、喉部不適和咽異物感等。因為部分聲帶白斑有癌變傾向，發(fā)現(xiàn)聲帶白斑后，既不可掉以輕心，也不必驚慌失措，要及時就診，大部分可以治愈。5．喉乳頭狀瘤：兒童喉乳頭狀瘤與病毒感染有關，如果導致呼吸困難，常常需要手術，但容易復發(fā)，隨著年齡增長有復發(fā)會減少。成人喉乳頭狀瘤：可發(fā)生癌變，應早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，術后定期到醫(yī)院檢查。如沒有及時到醫(yī)院檢查，到了喉癌晚期，往往只能全喉切除。6．喉癌：隨著環(huán)境污染加重，喉癌的發(fā)病率上升，多因為長期煙酒過度、生活和生產(chǎn)環(huán)境中空氣污染、喉部的乳頭狀病毒感染等原因所致。長期慢性慢性肥厚性喉炎、聲帶白斑和成年人喉乳頭狀瘤，如不及時治療，也可癌變。喉癌引起的聲音嘶啞早期較輕，逐漸加重，最后可完全失音，有的還伴有咳嗽、咳痰、痰中帶血絲，晚期有呼吸困難或吞咽困難等癥狀。早期喉癌可用激光切除癌變的聲帶，也可喉部分切除或放射治療，?？杀Ａ舭l(fā)音功能；中期喉癌則以手術治療為主，輔以放射治療，可取得較好的療效；很多喉癌病人因早期聲嘶不重視，直到出現(xiàn)呼吸困難才去看病，失去了保喉的機會，而晚期喉癌只能切除全喉，治療效果也較差。造成聲音嘶啞的原因很多，輕則因說話過多或感冒，重者可能是喉癌。所以一旦出現(xiàn)聲音嘶啞，不可忽視，如果聲音嘶啞超過2周，經(jīng)少講話（聲休）仍無好轉者，應該及時到耳鼻喉科進行檢查，及時尋找聲音嘶啞的病因，特別是長期吸煙、年齡45歲以上的成年男性。本文系周詩侗醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年09月14日13257
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吳海濤主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 咽喉科 喉乳頭狀瘤是由乳頭狀瘤病毒（簡稱HPV）感染引起。HPV分60多亞型，常見的有HPV6、11、16、18、31、33、35、39、42、43、44、45、51、52、56、58、59、68等亞型。兒童和成人喉乳頭狀瘤所感染的HPV亞型有差異，治療的難易程度也不一樣。兒童喉乳頭狀瘤兒童喉乳頭狀瘤由HPV6、11等亞型引起，一般不會癌變，但兒童的喉很小，手術操作空間有限，很難一次徹底切除乳頭狀瘤，所以兒童乳頭狀瘤復發(fā)，很多兒童有10多次的手術經(jīng)歷。兒童喉乳頭狀瘤手術切除：因為兒童喉腔小，就診時多數(shù)兒童喉乳頭狀瘤長滿聲帶或喉腔，且有不同程度呼吸困難，不宜采用CO2激光切乳頭狀瘤，宜采用吸割器切除乳頭狀瘤。吸割器切除乳頭狀瘤時會有出血，一旦出血，就很難看清乳頭狀瘤，如有殘留，肯定復發(fā)。成人喉乳頭狀瘤成人喉乳頭狀瘤由HPV16、18、33等亞型引起（高危乳頭狀瘤病毒，會引起癌變），也容易復發(fā)，有的病人也有5～6次手術經(jīng)歷。但成人的喉腔大，手術操作空間也大，相對于兒童，手術容易徹底切除乳頭狀瘤。成人喉乳頭狀瘤反復復發(fā)者，有可能會癌變。成人喉腔大，暴露好，喉乳狀瘤手術相對容易，可采用CO2激光切除乳頭狀瘤。術后每月喉鏡復查，只少半年，如有復發(fā)，再次手術切除，喉乳頭狀瘤越小、越容易徹底切除。手術注意事項：手術操作定位要準，避免其它部位損傷引起種植，引起其它部位生長乳頭狀瘤。防止聲帶粘連。本文系吳海濤醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2015年11月28日14059
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