喉乳頭狀瘤

喉乳頭狀瘤是一種人喉乳頭狀瘤病毒（HPV）感染所致的喉部良性增生性病變，雖然是良性病變，但容易復(fù)發(fā)、反復(fù)復(fù)發(fā)，給患者和家庭帶來了巨大壓力和痛苦。需要積極配合醫(yī)生戰(zhàn)勝病魔，下面簡要總結(jié)一下，如何整理好自己的資料，幫助醫(yī)生盡快了解病情，精準(zhǔn)得到妥善治療。1.第一次發(fā)現(xiàn)喉乳頭狀瘤，要保存好喉鏡圖片，自己要了解，多大范圍、幾個區(qū)域，比如在聲帶的什么部位，前聯(lián)合、聲帶前端、單側(cè)聲帶還是雙側(cè)聲帶等...會厭上有沒有？聲門下有沒有？...也可以用筆畫出來標(biāo)記一下...2.聲音嘶啞逐步加重嗎？呼吸困難嗎？3.如做過手術(shù)，需保管好手術(shù)記錄、出院小結(jié)、關(guān)注術(shù)后的一些變化，特別是要關(guān)注一下HPV的病毒類型，喉乳頭狀瘤多是HPV6型和11型，最近我們在國內(nèi)推出了611喉乳頭狀瘤認(rèn)知日就是因為這兩型病毒。HPV11型復(fù)發(fā)更頻繁些。4.治療后的隨訪，要與醫(yī)生積極配合好，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)要快治療，防止瘤體大、發(fā)生新的種植或播散。5.這是一個長期過程，要有心理準(zhǔn)備，有多個醫(yī)院多次就診經(jīng)歷的患者，要主動與醫(yī)生溝通，說明白。歡迎大家線上交流...

咽喉部在喉鏡檢查時經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)有乳頭狀瘤，這種單發(fā)的乳頭狀瘤非常適合喉鏡下切除，喉鏡下切除不需要全麻，門診就可以完成，不用住院，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低。這是我最近完成的1例舌根部乳頭狀瘤，使用喉鏡完成切除。

貝伐珠單抗治療作為我們“階梯治療方案”中的一部分，主要起到控制并縮小乳頭瘤病變范圍的作用。但單純使用該藥并不能治愈復(fù)發(fā)性喉乳頭瘤，因為該藥沒有治療HPV的作用。因此，使用該藥后續(xù)需進(jìn)行包括手術(shù)、光動力等在內(nèi)的綜合治療，才有機(jī)會解決該病反復(fù)復(fù)發(fā)的問題。?患者27歲男性。自1歲時發(fā)現(xiàn)喉乳頭狀瘤，伴呼吸困難，行氣管切開術(shù)，術(shù)后長期帶管。后多家醫(yī)院數(shù)十次手術(shù)均短期復(fù)發(fā)。2023年4月25日來我院第一次就診。喉鏡檢查：病變主要位于主氣管，胸部CT提示肺部多發(fā)實性結(jié)節(jié)。給以貝伐珠單抗治療，間隔3周，連續(xù)3次。圖1：A、B：未用藥前（2023-04-25）；C、D：第1療程治療后（2023-06-11）遺憾的是患者未規(guī)律復(fù)查及進(jìn)行后續(xù)治療，于三個月后再次來診見瘤體明顯增大，患者出現(xiàn)呼吸困難，再次進(jìn)行貝伐珠單抗治療。圖2：第2療程治療：A、B：第2療程治療前（2023-07-19）；C、D：第2療程3次貝伐珠單抗治療后（2023-11-19）該案例告訴我們：貝伐珠單抗一旦停藥或延長治療間隔缺乏藥物抑制的腫瘤（乳頭瘤）會出現(xiàn)重新生長現(xiàn)象。規(guī)律用藥時（每次間隔2-3周）病變體積可明顯縮小。但當(dāng)用藥間隔>3個月時，會出現(xiàn)呼吸困難，病變增大、彌漫。因此嚴(yán)重喉乳頭狀瘤患者使用該藥物治療時，應(yīng)遵醫(yī)囑治療、按時復(fù)診，當(dāng)病變大小局限不再發(fā)展時，需進(jìn)入根治手術(shù)、光動力或免疫治療才能提高治愈率。?

咽喉乳頭狀瘤在人群中的發(fā)病率很高，在門診檢查時經(jīng)常會看見，患者發(fā)現(xiàn)此類病變后非常緊張，其實呢，大可不必，這樣的乳頭狀瘤危害很小，癌變率非常低。但是既然發(fā)現(xiàn)了，我一般都建議切掉。主要是切除這樣的乳頭狀瘤，非常簡單、方便、微創(chuàng)，門診局麻就可以完成，大家千萬別有什么負(fù)擔(dān)。

首先，乳頭狀瘤是良性腫瘤，不是惡性腫瘤，但小部分乳頭狀瘤會惡變成惡性腫瘤。除了聲帶乳頭狀瘤可以導(dǎo)致病人聲音嘶啞，咽喉部的乳頭狀瘤常常不引發(fā)癥狀，而是檢查時無意發(fā)現(xiàn)的。治療建議包括：（1）手術(shù)（經(jīng)口乳頭狀瘤切除術(shù)）。屬于微創(chuàng)手術(shù)，住院時間短（約2-3天）。需要?dú)夤軆?nèi)插管全身麻醉，經(jīng)口手術(shù)不需切開皮膚，利用低溫等離子刀、二氧化碳激光或電刀切除乳頭狀瘤，手術(shù)一般耗時半小時。優(yōu)點(diǎn)：徹底解決乳頭狀瘤。缺點(diǎn)：存在傷口出血、疼痛、腫物復(fù)發(fā)、惡變等手術(shù)潛在風(fēng)險，一般不會發(fā)生。另外，由于患者咽部不適大多由慢性咽炎導(dǎo)致，因此乳頭狀瘤切除后咽喉不適癥狀可能無法完全消失，仍需進(jìn)一步調(diào)理或治療。（2）選擇觀察，耳鼻咽喉頭頸外科門診定期復(fù)診，每3-6個月復(fù)查電子喉鏡評估（最好可使用窄帶光譜成像技術(shù)輔助評估），再行決定下一步處理策略。優(yōu)點(diǎn)：避免手術(shù)風(fēng)險。缺點(diǎn)：乳頭狀瘤可能變大、變多甚至惡變，屆時手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險增大，甚至可能無法經(jīng)口微創(chuàng)手術(shù)。部分病人亦可選擇日間手術(shù)模式，先在門診完成血常規(guī)、凝血功能、胸片、心電圖等術(shù)前檢查（計入住院費(fèi)用一起報銷），術(shù)前麻醉評估通過后，手術(shù)當(dāng)天空腹入院接受手術(shù)，術(shù)后留觀1晚，第2日出院。藥物無法治療乳頭狀瘤，不建議盲目嘗試藥物治療。乳頭狀瘤切除后將進(jìn)行病理活檢，根據(jù)病理結(jié)果協(xié)助明確診斷。如果見到惡性腫瘤細(xì)胞，必要時需進(jìn)行進(jìn)一步治療。

今天門診來了一名患者，外地手術(shù)進(jìn)行聲帶息肉手術(shù)后10天，聲音嘶啞沒有改善，再回頭看術(shù)后病理，居然是乳頭狀瘤。乳頭狀瘤和聲帶息肉又有什么區(qū)別呢？這是完全不一樣的病變，發(fā)病原因與結(jié)局都不相同。怎么會出現(xiàn)誤診呢？在癥狀上兩者都是聲音嘶啞為主，查體上都可以看到聲帶腫物，尤其是喉鏡照片不太高清的情況下，是不是很相似？圖一是聲帶息肉，圖二是喉乳頭狀瘤，在照片清晰或者放大時可以看到息肉表面光滑而乳頭狀瘤是粗糙乳頭狀隆起，乳頭瘤容易播散往往還可以發(fā)現(xiàn)多灶病變。手術(shù)的方式不同，息肉手術(shù)重在保護(hù)正常黏膜，而乳頭狀瘤要進(jìn)行黏膜下切除以根除病變。

外院喉鏡報告患者來我院后，首先將患者進(jìn)行充分麻醉。局麻藥2%利多卡因20ml通過帶有活檢孔道噴灑在患者的喉腔及氣管中。充分麻醉后的檢查效果可以看到患者除了聲門區(qū)及聲門下有腫瘤以外，氣管內(nèi)的腫瘤顯然更多。這也是容易遺漏的觀察點(diǎn)。故值得大家警惕！

成人喉乳頭瘤，男33歲，外院手術(shù)數(shù)次來診。經(jīng)過2年反復(fù)手術(shù)，癥狀加重來診，內(nèi)鏡報告和之前有著明顯進(jìn)展。這種反復(fù)復(fù)發(fā)患者、反復(fù)手術(shù)多次、治療周期越來越短、癥狀越來越嚴(yán)重、聲帶粘連等并發(fā)證越來越多的患者。顯然需要一個個性化的階梯治療方案才能解決。患者入住我們醫(yī)院第一天（2023.5.13）我們會議跟進(jìn)這個治療的報道。