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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 預(yù)防由于幻肢痛的形成與截肢前疼痛和手術(shù)后疼痛有很大的關(guān)系，幻肢痛的預(yù)防措施主要是提供良好的術(shù)前和術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)前和術(shù)后局部有效鎮(zhèn)痛可能會(huì)降低截肢術(shù)后殘肢痛和幻肢痛的發(fā)生，但臨床研究數(shù)據(jù)并不令人滿意?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為圍手術(shù)期疼痛的處理對(duì)截肢慢性術(shù)后疼痛的發(fā)生至關(guān)重要，但現(xiàn)有的臨床研究缺乏空白對(duì)照。截肢術(shù)前即進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛被證實(shí)可以影響幻肢痛的發(fā)生。Flor等認(rèn)為術(shù)前和術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛可以減少幻肢痛的發(fā)生，但是術(shù)前、術(shù)后提供硬膜外鎮(zhèn)痛與術(shù)后開始鎮(zhèn)痛相比效果沒有顯著差別。而且術(shù)后鎮(zhèn)痛只對(duì)術(shù)后急性的幻肢痛起作用，在截肢后14個(gè)月，無論有無提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，幻肢痛的發(fā)生強(qiáng)度和頻率都沒有明顯差別。此外，應(yīng)重視截肢前的心理教育，術(shù)前醫(yī)生應(yīng)該清楚地告訴患者截肢后幻肢感發(fā)生的可能性，使患者對(duì)幻肢痛的發(fā)生有心理準(zhǔn)備。藥物治療（1）抗癲癇藥：包括第一代藥物卡馬西平，第二代藥物加巴噴丁，第三代藥物普瑞巴林等。參照神經(jīng)病理性疼痛的治療方案，加巴噴丁和普瑞巴林已廣泛應(yīng)用于幻肢痛的治療。一項(xiàng)雙盲研究中，通過比較加巴噴丁和安慰劑發(fā)現(xiàn)，19例患者用藥6周，劑量從300mg/d加至2400mg/d，加巴噴丁組幻肢痛有明顯緩解作用，且長期服用不會(huì)出現(xiàn)性格改變等副作用。（2）NMDA受體拮抗劑：NMDA受體是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中興奮性遞質(zhì)谷氨酸受體的一種類型，參與了中樞敏化、外周敏化及痛敏的產(chǎn)生和維持。Hackworth等報(bào)道，2例嚴(yán)重幻肢痛患者在口服大量美沙酮、抗抑郁藥、非甾體類消炎藥以及抗癲癇藥無效后，給予NMDA受體拮抗劑鹽酸美金剛，2例患者的疼痛均得到了明顯的緩解，而且無明顯的副作用。另有報(bào)道，使用連續(xù)外周神經(jīng)阻滯（0.375%羅哌卡因，5ml/小時(shí)，連續(xù)7天）輔助NMDA受體拮抗劑（鹽酸美金剛20～30mg/天，連續(xù)4周），發(fā)現(xiàn)能緩解幻肢痛長達(dá)6個(gè)月。（3）三環(huán)類抗抑郁藥：作為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物，大量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，三環(huán)類抗抑郁藥對(duì)于不同種類的神經(jīng)病理性疼痛有效，有研究證實(shí)阿米替林能有效緩解幻肢痛，同時(shí)可以改變患者的抑郁狀態(tài)和睡眠狀況。（4）降鈣素：Simanski等用鮭魚降鈣素靜脈給藥治療8例嚴(yán)重幻肢痛患者，其中的6例接受治療10天后，幻肢痛消失，隨訪3、6、12月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)加重，表明降鈣素是一種較為有效的治療幻肢痛的藥物。但也有研究認(rèn)為，對(duì)于慢性幻肢痛患者來說，降鈣素不能減輕幻肢痛，也不能降低幻肢痛的疼痛閾值。（5）其他：酚妥拉明和右美托咪定通過抑制交感神經(jīng)介導(dǎo)的痛覺傳導(dǎo)而減輕慢性幻肢痛。靜脈注射利多卡因可以減輕殘肢痛，但對(duì)幻肢痛無效。Jin等給3例幻肢痛患者局部注射500U肉毒桿菌素A，結(jié)果發(fā)現(xiàn)幻肢痛的強(qiáng)度降低，有效期持續(xù)了11個(gè)月，而且沒有副作用。曲馬多是單胺能和阿片類受體雙重激動(dòng)劑，可作為阿片類藥物長時(shí)間治療后產(chǎn)生耐藥的另一種選擇。鏡像療法鏡像療法（mirror therapy，MT）是指利用平面鏡成像原理，將健側(cè)活動(dòng)的畫面復(fù)制到患側(cè)，讓患者想象患側(cè)運(yùn)動(dòng)，通過視錯(cuò)覺、視覺反饋和虛擬顯示，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的治療手段。1995年由Ramachandran等學(xué)者首次提出，并應(yīng)用到幻肢痛患者的治療中。已經(jīng)有大量關(guān)于鏡像療法用于幻肢痛的報(bào)道和研究，如Hanling等報(bào)道了4例幻肢痛患者在截肢前給予2周的鏡像治療，結(jié)果1例沒有發(fā)生幻肢痛，2例發(fā)生輕微的幻肢痛，1例發(fā)生短暫中度的幻肢痛，似乎提示鏡像療法對(duì)于幻肢痛有一定的預(yù)防作用。但2016年一項(xiàng)納入20項(xiàng)鏡像療法治療幻肢痛的臨床研究的薈萃分析結(jié)果表明，鏡像療法用于幻肢痛的證據(jù)并不強(qiáng)，而且現(xiàn)有的關(guān)于鏡像療法用于幻肢痛的5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究普遍存在樣本量不足的缺陷。物理和手術(shù)治療功能性假肢和康復(fù)鍛煉對(duì)殘肢痛和幻肢痛有益。Harden等對(duì)9例幻肢痛患者行4～6周的熱生物反饋治療。4周后，5例患者疼痛程度減輕20%。6周后，7例患者疼痛程度減輕30%。遠(yuǎn)紅外治療也能有效緩解幻肢痛，Huang等報(bào)道了1例持續(xù)了10年的幻肢痛患者，經(jīng)藥物、康復(fù)和交感神經(jīng)切除術(shù)治療后均沒無明顯改善。經(jīng)過遠(yuǎn)紅外治療后，幻肢痛的程度和發(fā)作頻率均明顯降低。Enggaard等報(bào)道，脊髓電刺激對(duì)于合并復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的幻肢痛患者有長期療效；Wilkes等對(duì)幻肢痛患者的坐骨神經(jīng)進(jìn)行脈沖射頻治療，發(fā)現(xiàn)可以使幻肢痛緩解長達(dá)4個(gè)月，并且可以不用口服藥物；Katayama等對(duì)19例患者行脊髓電刺激，無效的患者再行深部腦刺激和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有13例患者疼痛緩解。Bittar等運(yùn)用深部腦刺激治療3例幻肢痛患者，隨訪一年發(fā)現(xiàn)，3例患者的幻肢痛都有明顯減輕，且燒灼樣疼痛完全消失。Krainick等用脊髓電刺激治療64例截肢術(shù)后疼痛患者，45%的患者疼痛減輕50%～100%，11%的患者疼痛減輕25%～50%；隨訪5年，23%的患者疼痛緩解50%～100%。功能神經(jīng)外科利用定位技術(shù)行脊神經(jīng)后根入髓區(qū)（dorsal toot entry zone，DREZ）毀損術(shù)。Saris等報(bào)道，DREZ毀損術(shù)治療合并臂叢神經(jīng)撕脫的幻肢痛有效率高達(dá)83%，治療單純幻肢痛有效率達(dá)67%。Prestor等對(duì)3例幻肢痛患者進(jìn)行DREZ毀損治療，隨訪10～28個(gè)月，發(fā)現(xiàn)疼痛緩解50%～70%。Prantl等對(duì)15例幻肢痛患者在距離腘窩大約3cm處的坐骨神經(jīng)進(jìn)行離斷，然后利用神經(jīng)外周膜縫合技術(shù)將兩部分重新連接懸吊，再用纖維蛋白補(bǔ)片將神經(jīng)包繞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)幻肢痛的疼痛程度和持續(xù)時(shí)間都有所減少。在殘端有特定的局部病變患者，殘端修復(fù)或者神經(jīng)瘤切除術(shù)治療幻肢痛是有效果的，但是對(duì)于殘端沒有局部病變的患者，效果卻不明顯。Du等報(bào)道，伴有殘端痛性神經(jīng)瘤的幻肢痛患者，對(duì)殘端痛性神經(jīng)瘤進(jìn)行無水酒精或標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損，可以明顯緩解幻肢痛和幻肢覺。心理治療患者幻肢痛的形成與術(shù)前出現(xiàn)消極甚至絕望的情緒有關(guān)，而且大部分幻肢痛患者存在不同程度的心理障礙。因此，心理治療在幻肢痛治療中占有重要的地位。包括支持心理療法、認(rèn)知療法、行為療法在內(nèi)的心理治療方法在很大程度上能緩解患者的抑郁、焦慮、消極情緒，從而達(dá)到輔助治療幻肢痛的目的。Barnford等發(fā)現(xiàn)用催眠的方法治療幻肢痛患者，治療后疼痛的程度與治療前相比有較大的減輕。小結(jié)目前幻肢痛的發(fā)病率還較高，而且嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。鑒于發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，幻肢痛的預(yù)防和治療的方法也很多，但是目前仍缺乏行之有效的、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防和治療方案。對(duì)于幻肢痛可能的誘因，如生活不安定因素、截肢患者害怕回歸社會(huì)以及假肢的種類、性能、合適程度、家庭經(jīng)濟(jì)能力等，都要對(duì)每個(gè)患者加以具體分析，盡可能地解決患者的心理負(fù)擔(dān)。2019年05月24日
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