霍奇金淋巴瘤

經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）的治愈率高達(dá)90%，但患者在放化療后發(fā)生繼發(fā)性腫瘤和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也很高，因此該領(lǐng)域當(dāng)前的挑戰(zhàn)在于量身定制的療法，以避免過(guò)度治療或治療不足；不同的患者亞組對(duì)治療反應(yīng)不同，但均應(yīng)盡量通過(guò)最少治療量達(dá)到相同的高治愈率。歐洲兒童霍奇金淋巴瘤網(wǎng)(EuroNet-PHL)在兒童和青少年的早期霍奇金淋巴瘤聯(lián)合治療方案的基礎(chǔ)上，目前采用綜合治療策略?；颊呔邮軆蓚€(gè)周期長(zhǎng)春新堿、依托泊苷、潑尼松和多柔比星(OEPA)強(qiáng)化誘導(dǎo)治療，之后早期霍奇金淋巴瘤患者接受累及所有最初累及腫瘤部位的累及野放療，其5年無(wú)事件生存率為90%?？梢哉J(rèn)為，只要結(jié)局與目標(biāo)結(jié)局率一致且治療毒性顯著降低，即使治療降低可能導(dǎo)致療效小幅降低，通過(guò)免除放療來(lái)降低治療也是合理的。因此歐洲多國(guó)合作開(kāi)展了一項(xiàng)EuroNetPHL-C1研究，分析了<18歲的早期霍奇金淋巴瘤患者，主要目的是分析在2個(gè)周期的OEPA治療后PET和形態(tài)學(xué)充分緩解（adequateresponse）的患者中，能否安全地免除放療且維持90%的5年無(wú)事件生存率。研究結(jié)果近日發(fā)表于《LancetOncology》。研究設(shè)計(jì)本研究為滴定法研究（titrationstudy），納入歐洲16國(guó)的186個(gè)中心，根據(jù)疾病分期和是否存在B癥狀將患者招募到三個(gè)治療組，其中AnnArbor疾病分期為IA或IB和IIA期的患者分配至治療組1，本分析納入其中年齡18歲以下的初治經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤患者。所有患者均接受2個(gè)周期的OEPA（靜脈注射1.5mg/m2長(zhǎng)春新堿，封頂劑量為2mg，第1、8和15天，28天為1周期；靜脈注射125mg/m2依托泊苷，第1-5天；口服60mg/m2潑尼松，第1-15天；靜脈注射40mg/m2多柔比星，第1和15天）。在獲得早期緩解評(píng)估結(jié)果后確定是否給予放療。在第2周期OEPA的第29-31天化療完成后進(jìn)行早期緩解評(píng)估，基于形態(tài)學(xué)腫瘤體積緩解和PET緩解，充分緩解定義為≥部分形態(tài)學(xué)緩解和PET陰性。2個(gè)周期OEPA誘導(dǎo)化療后緩解充分的患者省略放療，而療效不佳的患者接受放療，所有最初累及的腫瘤部位的總劑量為19.8Gy（通常分11次，每天1.8Gy）。對(duì)于早期緩解評(píng)估時(shí)超過(guò)100mL的殘留腫塊和對(duì)治療緩解緩慢的部位（最小殘留體積>5mL的病灶在早期緩解評(píng)估時(shí)體積縮小<75%），給予額外的10.8Gy推量（每天1.8Gy分為6次）。主要終點(diǎn)為EFS，次要終點(diǎn)為OS和PFS。研究結(jié)果2102例患者入組EuroNet-PHL-C1研究，其中738例患有早期疾病并分配至治療組1（圖1）。在主要方案修訂后，考慮第1小時(shí)紅細(xì)胞沉降率升高≥30mm或巨腫塊≥200mL為風(fēng)險(xiǎn)因素，連續(xù)24例患者被認(rèn)為是中危并分配至治療組2。在分配至治療組1的其余714例患者中，713例納入意向治療分析，702例納入符合方案分析（圖1）。在早期緩解評(píng)估時(shí)，意向治療分析中713例患者中的440例(62%)緩解充分，未接受放療；273例(38%)緩解不充分的患者接受了累及野放療。在440例充分緩解的患者中，僅50例(11%)為部分形態(tài)學(xué)緩解，其中5例(10%)患者復(fù)發(fā)，與之相比，389例形態(tài)學(xué)完全緩解患者中50例(13%)復(fù)發(fā)。80%的患者隨訪5年，中位隨訪時(shí)間為63.3個(gè)月。試驗(yàn)開(kāi)始后72個(gè)月內(nèi)，意向性治療分析集中有91例事件，其中84例患者經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤復(fù)發(fā)為首次事件，6例患者中繼發(fā)性惡性腫瘤作為首次事件，發(fā)生于治療開(kāi)始后5.4至70.1個(gè)月，診斷如下：1例甲狀腺癌、1例骨肉瘤、1例軟骨母細(xì)胞瘤、2例急性髓性白血病和1例慢性髓性白血病。意向治療隊(duì)列中6例患者死亡，2例死于疾病復(fù)發(fā)，1例死于繼發(fā)性惡性腫瘤，2例死于挽救治療期間的中毒死亡，1例患者在治療開(kāi)始后51.5個(gè)月死于自殺。在所有OEPA化療周期的1426個(gè)周期中，1306個(gè)(92%)接受了至少90%的所有處方藥物劑量。在超過(guò)90%的所有化療周期中，第一個(gè)和第二個(gè)OEPA周期之間的治療延遲不超過(guò)1周。在所有患者中，研究化療均按照方案處方給藥。意向治療人群中充分緩解患者的5年無(wú)事件生存率為86.5%（440例患者發(fā)生59起事件；圖2），低于90%的目標(biāo)。在充分緩解患者的符合方案分析中，5年無(wú)事件生存率為87.1%（435例患者發(fā)生56起事件），符合90%目標(biāo)率。意向治療人群中充分緩解患者的5年無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期與符合方案人群相似。緩解不充分患者(n=273)的5年無(wú)事件生存率為88.6%（273例患者發(fā)生32起事件），95%CI包括90%的目標(biāo)率（圖2）。符合方案分析顯示5年無(wú)事件生存率與之相似。在這些患者的符合方案和意向治療分析中，5年無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期也相似，均與90%目標(biāo)率一致。沒(méi)有患者因?yàn)樗幬锵嚓P(guān)毒性中止治療。大多數(shù)不良事件為血液學(xué)毒性（表2），最常見(jiàn)的CTCAE≥3級(jí)事件為中性粒細(xì)胞減少(597/680[88%])和白細(xì)胞減少(437/712[61%])。對(duì)于方案中預(yù)先規(guī)定的遠(yuǎn)期毒性，440例充分緩解的患者（其中173例有甲狀腺評(píng)估）中有14例(3%)報(bào)告了甲狀腺疾病，273例緩解不充分的患者（其中230例有甲狀腺評(píng)估）中有54例(20%)報(bào)告了甲狀腺疾病。在報(bào)告甲狀腺疾病的68例患者中，46例(68%)為亞臨床甲狀腺功能減退。439例緩解充分的患者中有8例(2%)和271例緩解不充分的患者中有8例(3%)報(bào)告了心血管疾病。在意向性治療和符合方案人群的非計(jì)劃亞組分析中，作者進(jìn)一步比較了有風(fēng)險(xiǎn)因素（大腫塊疾病或紅細(xì)胞沉降率增加，或兩者）的患者與無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素或風(fēng)險(xiǎn)因素狀態(tài)不明的患者的5年無(wú)事件生存率（圖3）。所有患者中縱隔受累的發(fā)生率為74%(526/713)，充分緩解的患者與緩解不充分的患者之間似乎沒(méi)有差異，但充分緩解患者中的大腫塊和縱隔受累率低于緩解不充分患者。參考文獻(xiàn)ChristineMauz-K?rholz,etal.Response-adaptedomissionofradiotherapyinchildrenandadolescentswithearly-stageclassicalHodgkinlymphomaandanadequateresponsetovincristine,etoposide,prednisone,anddoxorubicin(EuroNet-PHL-C1):atitrationstudy.LancetOncol.2023Mar;24(3):252-261.doi:10.1016/S1470-2045(23)00019-0.

患者女，59歲，2022年7月發(fā)現(xiàn)右頸部淋巴結(jié)腫大，自己能摸到，未引起重視，9月發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)大了，行超聲提示：多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大者4.4×2.8×1.9cm；如圖一所示。隨后到協(xié)和醫(yī)院行穿刺，病理為經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，但因暫沒(méi)有病床，沒(méi)有收住行化療，于等待過(guò)程中前來(lái)我院中醫(yī)治療；今日復(fù)診病歷如下圖二?；颊呤?022年11月17日初次來(lái)門診，予以中藥疏肝清火、補(bǔ)氣養(yǎng)血、軟堅(jiān)散結(jié)治療2月余，復(fù)查超聲如下圖三：從超聲結(jié)果看，左右頸部?jī)蓚?cè)淋巴結(jié)均有所縮小，如能持續(xù)控制淋巴結(jié)大小，有望不需化療而控制病情。

一、什么是霍奇金淋巴瘤？1、霍奇金淋巴瘤是什么？霍奇金淋巴瘤又稱何杰金氏淋巴瘤（HD），是淋巴系統(tǒng)的惡性實(shí)體瘤之一。其主要特點(diǎn)是大多數(shù)病人最初病變僅限于一組淋巴結(jié)，隨著病情發(fā)展?jié)u擴(kuò)展到鄰近淋巴結(jié)或淋巴組織，也可通過(guò)學(xué)行播散侵犯淋巴組織及器官。據(jù)統(tǒng)計(jì)60%～80%霍奇金淋巴瘤患者可被治愈，這個(gè)比例和意義非常巨大。2、霍奇金淋巴瘤的現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到2016年我國(guó)霍奇金淋巴瘤的患病人數(shù)達(dá)26,000例，占世界的8.9%；2016年有2,900例患者因霍奇金淋巴瘤導(dǎo)致死亡，占世界的10.1%。中國(guó)霍奇金淋巴瘤患者發(fā)病年齡較年輕，主要集中在18-35歲，中位發(fā)病年齡為32歲。3、霍奇金淋巴瘤的病因--尚不明確以下因素可能會(huì)增加霍奇金淋巴瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)?病毒感染：EB病毒和HIV感染會(huì)增加小部分霍奇金淋巴瘤患者的患病風(fēng)險(xiǎn)。但大多數(shù)情況下，上述病毒感染并不會(huì)發(fā)展為霍奇金淋巴瘤。?家族史：父母、兄弟或姐妹患有霍奇金淋巴瘤會(huì)略微增加該病的患病風(fēng)險(xiǎn)。然而，這種親緣關(guān)系并不常見(jiàn)。?免疫功能低下：患者免疫功能低下，患病風(fēng)險(xiǎn)更高。如果患有自身免疫性疾病，或者在器官移植后需要服用抑制免疫系統(tǒng)的藥物，就會(huì)出現(xiàn)這種情況。4、霍奇金淋巴瘤WHO分類??HL由兩種臨床、病理特點(diǎn)不同的疾病組成，WHO分類將其分為2種主要類型：經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(cHL)和結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)cHL約占HL90%，可分為４種組織學(xué)亞型：結(jié)節(jié)硬化型(NSHL，占40-70%，最常見(jiàn))，混合細(xì)胞型(MCHL，占30-70%)，淋巴細(xì)胞富集型?(LRHL，少見(jiàn))，淋巴細(xì)胞富集型(LRHL，少見(jiàn))。5、什么是“隨訪”？隨訪：對(duì)曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或其它的方式，進(jìn)行對(duì)病人繼續(xù)追蹤、查訪。從而了解患者病情變化。通過(guò)隨訪可以提高醫(yī)院醫(yī)前及醫(yī)后服務(wù)水平，同時(shí)方便醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行跟蹤觀察，方便醫(yī)生隨時(shí)掌握患者病情。二、霍奇金淋巴瘤有哪些癥狀？1、淋巴結(jié)腫大：淺表淋巴結(jié)腫大：早期會(huì)出現(xiàn)頸部、腋窩下或鎖骨上、腹股溝，部分深部淋巴結(jié)腫大，處于縱隔時(shí)會(huì)導(dǎo)致氣急和胸悶；處于腹膜后，會(huì)導(dǎo)致腰背部有酸脹感或疼痛感。2、出血：淋巴瘤屬于淋巴造血系統(tǒng)相關(guān)疾病，所以癌腫瘤可侵犯骨髓，從而導(dǎo)致血細(xì)胞量減少。血細(xì)胞中有白細(xì)胞、血小板以及紅細(xì)胞，血小板的功能是修復(fù)受損粘膜，起到止血效果。但血小板計(jì)數(shù)減少時(shí)就會(huì)導(dǎo)致出血癥狀，如皮膚上有出血點(diǎn)或紫癜、流鼻血以及牙齦出血。3、發(fā)熱：不少淋巴結(jié)患者早期會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱和盜汗等癥狀。4、消瘦：體重進(jìn)行性下降，同時(shí)伴有皮膚瘙癢。三、霍奇金淋巴瘤是如何診斷的1、霍奇金淋巴瘤是如何診斷的？霍奇金淋巴瘤的診斷需要通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)以及進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（包括血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、骨髓病理、基因檢測(cè)）做出鑒別診斷。檢查類型具體項(xiàng)目病理檢查淋巴結(jié)活檢，免疫組化，骨髓穿刺實(shí)驗(yàn)室檢查血生化，血常規(guī)，乳酸脫氫酶，血沉影像學(xué)檢查PET/CT掃描，CT掃描，超聲，MRI掃描2、霍奇金淋巴瘤診斷需常規(guī)進(jìn)行免疫組織化學(xué)評(píng)估通過(guò)免疫組化確定腫瘤細(xì)胞和背景細(xì)胞的免疫表型，標(biāo)志物包括CD30、CD20、CD15、、PAX5、CD3、MUM1等，（霍奇金淋巴瘤）CHL常表現(xiàn)為CD30（+），一項(xiàng)超過(guò)1200例樣本的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，98.4%cHL患者病理檢測(cè)呈現(xiàn)CD30陽(yáng)性。四、霍奇金淋巴瘤的治療方式有哪些？1.化療：常規(guī)ABVD方案（阿霉素博萊霉素長(zhǎng)春新堿氮烯咪胺），1970誕生于意大利，是目前國(guó)際上霍奇金淋巴瘤化療方案“金標(biāo)準(zhǔn)”?；熤惺褂玫牟﹣?lái)霉素等蒽環(huán)類藥物會(huì)增加心血管疾病的發(fā)病率，此外患者年齡與后期心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。2.放療：一般聯(lián)合化療進(jìn)行，繼發(fā)心血管疾病主要與累及心臟的放療。3.分子靶向藥物：CD30單克隆抗體、來(lái)那度胺、PD-1抑制劑等。五、霍奇金淋巴瘤如何自我管理？1、霍奇金淋巴瘤完成治療只是一個(gè)開(kāi)始隨著治療手段的進(jìn)步，霍奇金淋巴瘤患者的治愈率已超過(guò)80%，是治愈率最高的惡性腫瘤之一，但治愈癌癥的“幸存者”，也仍然可能遭遇各種潛在的問(wèn)題，因此每個(gè)患者都需要接受隨訪，癌癥本身以及抗癌治療對(duì)患者的影響，在治療結(jié)束后也仍然會(huì)存在，隨訪的目標(biāo)不止是監(jiān)測(cè)癌癥復(fù)發(fā)，還要針對(duì)患者治療結(jié)束后出現(xiàn)的各種身心問(wèn)題，隨訪可能會(huì)顯著影響癌癥患者的生活質(zhì)量和社會(huì)心理健康。3、霍奇金淋巴瘤患者，隨訪的目的是什么？對(duì)霍奇金淋巴瘤患者開(kāi)展隨訪，主要目的有以下兩個(gè)：(1)提高生活質(zhì)量，如果第5年患者沒(méi)有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，就可以稱之為臨床治愈。監(jiān)測(cè)治療相關(guān)的各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，則是治療結(jié)束5年以后的隨訪重點(diǎn)。(2)降低復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，這是治療結(jié)束后前5年的隨訪重點(diǎn)4、霍奇金淋巴瘤復(fù)發(fā)的主要原因--免疫力低下免疫力低下的原因：手術(shù)后，患者身體較為虛弱，照顧不當(dāng)容易造成感染。以及放、化療后，因?yàn)榉派渚€、化療藥物不僅僅會(huì)殺滅癌細(xì)胞，同時(shí)也會(huì)將正常細(xì)胞一同殺滅，導(dǎo)致腫瘤患者免疫力下降?5、免疫力低下的主要表現(xiàn)?感冒不斷且反復(fù)發(fā)作?很容易疲倦：疲勞乏力是多數(shù)癌癥患者都有的癥狀，主要和病情、患者的心理有關(guān)?常流虛汗；身體在不運(yùn)動(dòng)時(shí)，也常流汗不止?傷口易感染；身邊有患者感冒，很容易被傳染6、如何增加患者的免疫力--藥物治療對(duì)于一些身體比較弱的腫瘤患者來(lái)說(shuō)，可以通過(guò)一些藥物來(lái)提高免疫力?？梢栽卺t(yī)生的指導(dǎo)下用一些胸腺肽、香菇多糖、脾氨肽、胸腺法新等藥物提高免疫力。7、如何增加患者的免疫力--日常調(diào)理；合理的膳食結(jié)構(gòu)，多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入均衡：?大量的新鮮蔬菜和水果?適量的肉魚蛋?少量脂肪和糖?足量的碳水化合物?適量的奶制品適量的有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、瑜伽等，運(yùn)動(dòng)的益處有以下幾點(diǎn)：?減少某些治療的副作用；?減少可能的感染；?減少治療期間可能的血栓風(fēng)險(xiǎn)；?緩解疲勞；?增強(qiáng)肌肉力量；?降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；?讓骨骼更強(qiáng)壯；?提高身體的平衡性。與親朋好友或醫(yī)生交談、溝通，分享自己的感受，獲得理解和支持。降低淋巴瘤患者的心理壓力：?對(duì)每次復(fù)診感到恐懼?對(duì)疾病復(fù)發(fā)的過(guò)度擔(dān)憂?對(duì)家人其他成員健康的過(guò)度擔(dān)憂?對(duì)治療副作用的擔(dān)憂?治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力?正常生活秩序被打亂帶來(lái)的壓力

、https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=113143221https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388783263霍奇金淋巴瘤的放射治療霍奇金淋巴瘤（HL）是治愈率最高的惡性腫瘤之一，近代治療的進(jìn)展是化療聯(lián)合放療綜合治療的有效應(yīng)用，在維持高治愈率的前提下，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥和治療相關(guān)死亡率?；羝娼鹆馨土龇派渲委煹闹委熢瓌t經(jīng)歷了逐步演變。早期HL的治療原則是使用有效而毒性最少的化療方案，減少化療周期和降低照射的劑量及縮小照射的范圍。而對(duì)于晚期HL，放療僅用于化療前巨大腫塊及化療后殘留病灶。X射線被發(fā)現(xiàn)后不久即有報(bào)道，霍奇金淋巴瘤患者腫大淋巴結(jié)接受放療后顯著縮小，但是由于技術(shù)條件限制和治療原則不當(dāng)，只得到部分和臨時(shí)緩解。20世紀(jì)20年代初，瑞士放射腫瘤學(xué)家Gilbert首先認(rèn)識(shí)到HL沿淋巴引流途徑逐站轉(zhuǎn)移的規(guī)律，開(kāi)始行基于淋巴區(qū)域的預(yù)防照射。Peters等系統(tǒng)性地應(yīng)用Gilbert的理念，使用擴(kuò)大野照射治愈了早期HL。隨后，Kaplan和Rosenberg規(guī)范了早期HL的放射治療技術(shù)，并開(kāi)展了早期的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。從70年代開(kāi)始，高能X線和γ線得到廣泛應(yīng)用，擴(kuò)大野照射成為早期HL有效的治療方法，HL的死亡率明顯下降。斯坦福大學(xué)、歐洲腫瘤放射治療研究組（EORTC）和其他研究組隨后開(kāi)展HL放射治療射野大小和合并化療的系列臨床隨機(jī)研究，成功發(fā)展并應(yīng)用現(xiàn)代腫瘤綜合治療的原則，使晚期HL也得到治愈。最近20年來(lái)，綜合治療已成為大多數(shù)HL的治療選擇，早期HL的10年總生存率（OS）已近90％，綜合治療研究的方向是在提高或保持現(xiàn)有療效的基礎(chǔ)上，尋找更有效和低毒的化療方案，減少化療的周期，并降低照射劑量和縮小照射靶區(qū)，以降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。。早期HL的治療原則是短療程化療聯(lián)合放療的綜合治療。根據(jù)有無(wú)預(yù)后不良因素，早期HL分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。目前廣泛采納的治療原則推薦，早期預(yù)后良好組2周期ABVD化療聯(lián)合受累部位或受累淋巴結(jié)20Gy照射的綜合治療，早期預(yù)后不良組4周期ABVD聯(lián)合受累野或受累淋巴結(jié)30Gy照射的綜合治療。早期HL不能耐受化療或者對(duì)化療抗拒時(shí)，采用擴(kuò)大野和根治劑量的放療（曾輝醫(yī)生按：化療抗拒或不愿意化療，放療可以作為根治手段）。晚期HL的治療原則是6～8周期ABVD或者4～6周期劑量加強(qiáng)的BEACOPP化療，放療僅用于化療前存在巨大腫塊和化療后殘留病灶30～36Gy的照射。早期霍奇金淋巴瘤一、預(yù)后因素和治療分組早期（Ⅰ～Ⅱ期）HL的預(yù)后因素能預(yù)測(cè)治療后腫瘤的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性和生存率，根據(jù)有無(wú)預(yù)后不良因素分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組進(jìn)行治療。確立不同的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)組，可以使早期預(yù)后良好組免于過(guò)度治療帶來(lái)的相關(guān)毒性，而預(yù)后不良組則需要更積極的治療達(dá)到更大治愈的可能。影響HL預(yù)后的因素很多，如性別、年齡、B癥狀、臨床分期、結(jié)外病變、大縱隔和大腫塊病變、病理類型等。不同的腫瘤治療研究機(jī)構(gòu)采用不同的預(yù)后分組標(biāo)準(zhǔn)，目前，全世界主要采用歐洲EORTC、德國(guó)GHSG、加拿大NCIC-CTG標(biāo)準(zhǔn)。下表總結(jié)了主要的臨床研究協(xié)作組預(yù)后分組的定義。而Lugano分期建議用PET／CT作為分期和療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。ESR：紅細(xì)胞沉降率：EORTC：歐洲癌癥研究和治療協(xié)作組；GELA（Grouped＇Etudedeslymphomesdel’Adulte）：法國(guó)成人淋巴瘤協(xié)作組；GHSG：德國(guó)霍奇金淋巴瘤研究組；NCIC-CTG：加拿大國(guó)立癌癥研究所；ECOG：東部腫瘤協(xié)作組；MMR：縱隔腫塊最大徑與胸廓內(nèi)最大直徑比；MTR：縱隔腫塊最大徑與T5-6水平胸廓內(nèi)徑比。無(wú)以上不良預(yù)后因素的Ⅰ期和Ⅱ期稱為早期預(yù)后良好組。具有以上不良預(yù)后因素的I期和II期稱為早期預(yù)后不良組。EORTC從1982年開(kāi)始，在早期HL的H7、H8、H9臨床隨機(jī)研究中，均采用上述分組標(biāo)準(zhǔn)。二、綜合治療單純擴(kuò)大野的放療可治愈早期HL，10～15年總生存率為73％～91％，無(wú)病生存率為75％～93％。但放療10～15年后，遠(yuǎn)期心血管毒副作用和第二原發(fā)腫瘤的死亡危險(xiǎn)性顯著高于疾病本身。早期HL作為一種可以治愈的疾病，目前臨床研究的重點(diǎn)是在不降低生存率的前提下，盡量減少治療相關(guān)的并發(fā)癥。臨床系列研究探索了最佳化療方案和化療周期數(shù)，縮小照射野范圍等。大量隨機(jī)研究依據(jù)表明，短療程化療加受累部位或受累淋巴結(jié)照射的綜合治療方案是早期HL的標(biāo)準(zhǔn)方案。（一）綜合治療和單純放射治療的比較前瞻隨機(jī)研究證明Ⅰ～Ⅱ期HL，綜合治療可以提高10％～15％的無(wú)病生存率，但未提高總生存率。早年納入23項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，比較了早期HL治療中放療和綜合治療的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，綜合治療比單純放療降低了復(fù)發(fā)率，10年復(fù)發(fā)率分別為15.8％和32.7％（p＜0.001），但是未改善總生存（77.1％vs77.0%）。SWOG／CALGB、GHSGHD7、EORTCH7，EORTC／GEALH8研究，均證實(shí)綜合治療較單純放療顯著改善了10％～15％的無(wú)病生存率，但未改善生存率。SWOG／CALGB入組348例ⅠA～ⅡA期預(yù)后良好組HL，隨機(jī)分為次全淋巴結(jié)照射組和綜合治療組，綜合治療組在完成3周期包括阿霉素和長(zhǎng)春花堿的化療后使用同樣的次全淋巴結(jié)照射。第二次中期分析時(shí)，因?yàn)榫C合治療組較單純放療組有明顯的無(wú)病生存優(yōu)勢(shì)，分別為94％和81％，試驗(yàn)提前關(guān)閉，而總生存率兩組無(wú)顯著差異。在GHSGHD7試驗(yàn)中，臨床ⅠA～ⅡB期預(yù)后良好HL被隨機(jī)分為兩組，單純放療組在擴(kuò)大野照射30Gy后，受累區(qū)域加量10Gy，綜合治療組在2周期ABVD化療后給予同樣的照射方案。該研究在1993—1998年共入組650例患者，2007年分析顯示，7年無(wú)病生存率分別為67％和87％，p=0.0001，綜合治療組顯著優(yōu)于單純放療組。而7年總生存率無(wú)顯著差異，分別為92％和94％。在EORTCH7研究中，根據(jù)4個(gè)預(yù)后因素（年齡、B癥狀、受侵區(qū)域數(shù)目和縱隔巨大腫物），將臨床Ⅰ～Ⅱ期HL分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。333例預(yù)后良好組早期HL隨機(jī)分為6周期EBVP化療后受累野照射治療組和次全淋巴結(jié)照射組，10年無(wú)事件生存率在綜合治療組和單純放療組分別為88％和78％，p=0.0113，但10年總生存率相同，都為92％。在EORTC／GEALH8研究中，1993—1999年共入組1538例Ⅰ～Ⅱ期HL，其中預(yù)后良好組隨機(jī)分為綜合治療組（使用3周期MOPP／ABV化療后受累野放療）和單純次全淋巴結(jié)放療組，5年無(wú)事件生存率分別為98％和74％，p＜0.001，10年總生存率分別為97％和92％，p＝0.001。綜合治療不但改善了5年無(wú)事件生存率，而且10年總生存率有優(yōu)勢(shì)。（二）綜合治療和單純化療的比較自20世紀(jì)70年代一些研究機(jī)構(gòu)嘗試單純化療取代綜合治療，但并不成功，綜合治療仍是早期HL的標(biāo)準(zhǔn)治療原則，單純化療不是Ⅰ～Ⅱ期HL的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。單純化療雖然能治愈大多數(shù)預(yù)后良好的HL，但是局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。兒童癌癥組CCG5942研究在1995—1998年入組了829例年齡＜21歲的Ⅰ～Ⅳ期HL。COPP／ABV化療后獲得完全緩解的501例患者，隨機(jī)分為21Gy低劑量放療組和觀察組，3年無(wú)事件生存率分別為93％和85％，p=0.00024，但總生存率無(wú)差別。TataMemorialHospitalTrial于1993—1996年入組179例6周期ABVD化療后達(dá)完全緩解的患者，隨機(jī)分為放療組和觀察組，8年的無(wú)事件生存率分別為88％和76％，p=0.01。8年總生存率分別為100％和89％，p=0.02?；熀蟮姆暖熌芨纳茻o(wú)事件生存率和總生存率。2005年ASCO會(huì)上報(bào)道了EORTC／GELAH9F的初步結(jié)論，該研究中將6周期EBVP方案化療達(dá)CR／Cru的患者隨機(jī)分為三組，受累野放療36Gy、受累野放療20Gy和觀察組。至2004年5月，中位隨訪33個(gè)月，4年無(wú)事件生存率分別為87％、84％、70％，觀察組因?yàn)槭录l(fā)生率＞20％而提前終止，4年總生存率相同，均為98％。即使采用功能影像PET／CT評(píng)估療效，單純化療達(dá)到CR后不聯(lián)合放療，仍然較綜合治療組的復(fù)發(fā)率顯著增高，綜合治療組無(wú)進(jìn)展生存率顯著高于單純化療組。英國(guó)RAPID研究入組ⅠA～ⅡA非大腫塊早期HL，3周期ABVD化療后PET／CT評(píng)價(jià)CR（Deauville≤2分），隨機(jī)分為IFRT30Gy組（n=209）和觀察組（(n=211），綜合治療組的3年P(guān)FS率顯著優(yōu)于單純化療組，分別為94.6％和90.8％。歐洲EORTC／LYSA／FILH1O研究入組Ⅰ～Ⅱ期HL，2周期ABVD化療后PET／CT陰性（Deauville≤2分）隨機(jī)分為單純化療組和化療聯(lián)合受累淋巴結(jié)照射（INRT）的綜合治療組，單純化療組采用更多周期數(shù)的化療以補(bǔ)償不做放療，共入組1137患者。預(yù)后良好組2周期化療后85.8％的患者達(dá)PET陰性，接受綜合治療的病例中1例進(jìn)展，而單純化療病例9例進(jìn)展。預(yù)后不良組2周期化療后74.8％的患者達(dá)PET陰性，接受綜合治療的病例7例進(jìn)展，而單純化療病例16例進(jìn)展。該臨床研究因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)率過(guò)高而提前關(guān)閉。（三）綜合治療的化療方案及周期數(shù)目前HL的標(biāo)準(zhǔn)化療方案推薦含有阿霉素的ABVD，在晚期患者中也推薦密集BEACOPP方案和StanfordV方案。從20世紀(jì)90年代廣泛開(kāi)展的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，ABVD已經(jīng)取代MOPP成為HL的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，MOPP含有烷化劑的化療方案有急性白血病和不育等副作用及毒性，ABVD不但療效高于MOPP，而且毒副作用較少。預(yù)后良好組可選用2周期ABVD和放療，預(yù)后不良組選用4周期ABVD和放療，年齡小于60歲預(yù)后不良組可以使用2周期BEACOPP聯(lián)合2周期ABVD加放射治療。1．預(yù)后良好早期HLGHSG的HD10研究，入組1370例預(yù)后良好早期HL，探討是否可以安全減少ABVD化療周期數(shù)及降低受累野放療劑量。研究對(duì)于預(yù)后良好Ⅰ～Ⅱ期HL隨機(jī)分為4組，在2周期或4周期ABVD化療后，接受30Gy或20Gy受累野放療，結(jié)果顯示4個(gè)治療組（ABVD×4＋I(xiàn)FRT30Gy、ABVD×2＋I(xiàn)FRT30Gy、ABVD×4＋I(xiàn)FRT20Gy、ABVD×2＋I(xiàn)FRT20Gy），5年OS率分別為96.9％、96.6％、97.3％、96.6％；5年無(wú)治療失敗生存（freedomfromtreatmentfailure，F(xiàn)FTF）率分別為92.8％、90.9％、93.1％、91.2％；5年無(wú)進(jìn)展生存期（progres-sion-freesurvival，PFS）率分別為93.9％、90.8％、93.2％、91.6％；隨后更新的8年OS率分別為94.4％、93.6％、94.7％、95.1％；8年FFTF率分別為87.2％、85.5％、89.9％、85.9％；8年P(guān)FS率分別為88.4％、85.4％、90.0％、86.5％，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于預(yù)后良好組的早期HL，2周期ABVD，20Gy放療和4周期ABVD，30Gy放療具有相同療效。GHSGHD10說(shuō)明，早期預(yù)后良好組HL2周期ABVD化療加20Gy受累野放療不降低療效，且有效減少治療的毒性。需要更長(zhǎng)期隨訪以明確遠(yuǎn)期毒性，如第二腫瘤等的差別。需要注意，GHSG和EORTC研究中使用的標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)區(qū)域定義與AnnArbor定義有部分差別。對(duì)于早期預(yù)后良好組HL，德國(guó)GHSG的HD13進(jìn)一步探討，2周期ABVD聯(lián)合受累野30Gy放療時(shí)，能否安全省略達(dá)卡巴嗪和博來(lái)霉素。ABV組（省略達(dá)卡巴嗪）5年的FFTF降低11.5％，AV組（不用達(dá)卡巴嗪和博來(lái)霉素）則降低15.2％。所以對(duì)于早期預(yù)后良好HL，既不能省略達(dá)卡巴嗪，也不能省略博來(lái)霉素，ABVD聯(lián)合放療仍然是標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。因此，目前推薦無(wú)預(yù)后不良因素的早期預(yù)后良好HL在2周期ABVD化療后聯(lián)合20Gy受累部位放療（ISRT）。2．預(yù)后不良早期HL綜合治療是其標(biāo)準(zhǔn)治療原則，可選用4周期ABVD化療聯(lián)合放療，對(duì)于年齡小于60歲可選擇2周期加強(qiáng)BEACOPP和2周期ABVD交替方案聯(lián)合放療。意大利米蘭Bonadonna等在1990年開(kāi)展了早期HL4周期ABVD化療后聯(lián)合不同照射范圍STRT和IFRT綜合治療的臨床研究，確定4周期ABVD化療后聯(lián)合受累野放療36Gy為有效安全的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。之后EORTC／GELAH8U研究，將綜合治療中的化療周期減少到4周期，無(wú)事件生存率和總生存率無(wú)下降。目前ABVD方案化療仍是早期預(yù)后不良HL的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。但5％的患者治療中進(jìn)展，15％的患者早期復(fù)發(fā)，有必要探索新的更有效的化療方案。由于BEACOPP方案和Stan-fordV用于晚期HL取得良好效果，目前嘗試把這些方案用在早期預(yù)后不良HL中。德國(guó)GHSGHD11和HD14研究表明，對(duì)于早期預(yù)后不良HL，2周期加強(qiáng)BEACOPP和2周期ABVD的交替化療可以改善無(wú)進(jìn)展生存，總生存率無(wú)改善。GHSGHD11研究入組1395例預(yù)后不良Ⅰ～Ⅱ期HL，隨機(jī)接受4周期ABVD化療聯(lián)合受累野放療30Gy或20Gy與4周期BEACOPP化療聯(lián)合受累野放療30Gy或20Gy，結(jié)果顯示，聯(lián)合受累野放療20Gy組時(shí)，BEACOPP比ABVD有更好的結(jié)果，BEACOPP組5年FFTF率和PFS率分別為86.8％和87％，ABVD組分別為81％和82％。但是對(duì)于聯(lián)合受累野放療30Gy時(shí)，BEACOPP組5年FFTF率和PFS率分別為87％和88％，ABVD組為85％和87％。結(jié)論為4周期BEACOPP和4周期ABVD組聯(lián)合30Gy放療時(shí)對(duì)于預(yù)后不良組早期HL沒(méi)有差異。隨后的GHSGHD14研究同樣針對(duì)早期預(yù)后不良HL，比較4周期ABVD＋I(xiàn)FRT30Gy和2周期escBEACOPP＋2周期ABVD+FRT30Gy在EFS和OS的差異。escBEACOPP+ABVD+IFRT顯著改善了腫瘤的控制和PFS等預(yù)后終點(diǎn)。該研究入組1528例患者，隨機(jī)分為4周期ABVD（n=765）或者2周期劑量提高的BEACOPP+2周期ABVD（n=763），化療結(jié)束后兩組均接受30GyIFRT放療。中位隨訪43個(gè)月，5年FFTF率分別為94.8％和87.7％（p＜0.001），5年的PFS率分別為95.4％和89.1％（p＜0.001），5年OS率兩組間無(wú)顯著差異（97.2％和96.8%，p=0.731）。（四）早期HL綜合治療的放射治療HL綜合治療中的放療發(fā)展，主要基于現(xiàn)代影像的三維治療計(jì)劃和先進(jìn)的治療技術(shù)，從而減少照射體積和照射劑量。最初使用基于淋巴結(jié)區(qū)域的大體積擴(kuò)大受累野（extendedfieldradiotherapy，EF）和受累野（involvedfieldradiotherapy，IF）技術(shù)，到目前的僅以最初可檢測(cè)到的淋巴結(jié)（和結(jié)外侵犯）范圍為基礎(chǔ)的有限照射野—受累部位放療（involvedsiteradiothera-py，ISRT）或受累淋巴結(jié)放療（involvednodalradiotherapy，INRT）。預(yù)后良好組在2周期ABVD化療后，受累部位照射20Gy。預(yù)后不良組在4周期ABVD化療后，受累部位照射30Gy；或者2周期加強(qiáng)BEACOPP和2周期ABVD交替化療后，受累野30Gy照射。1．早期HL照射野的演變?cè)缙贖L單純放療時(shí)代，采用斗篷野和倒Y野，分別用于治療膈上和膈下淋巴結(jié)區(qū)域。隨著MOPP和ABVD化療的發(fā)展，系列臨床研究將照射野改良為綜合治療時(shí)代的受累野照射。擴(kuò)大野照射的理論基礎(chǔ)追溯到20世紀(jì)20年代初，瑞士放射腫瘤學(xué)家Gilbert首先認(rèn)識(shí)到HL沿鄰近淋巴引流途徑轉(zhuǎn)移的規(guī)律，描述了受累野照射包括的臨床受累區(qū)域和擴(kuò)大野照射時(shí)，不僅包括臨床受累區(qū)域，還包括鄰近臨床沒(méi)有受累的區(qū)域，并開(kāi)展早期的前瞻隨機(jī)對(duì)照研究。意大利米蘭Bonadonna等于1990年發(fā)表的研究表明，對(duì)于早期HL，4周期ABVD化療后受累野照射36Gy安全有效。該研究入組ⅠA～ⅡA期預(yù)后良好組和預(yù)后不良組HL，4周期ABVD化療后隨機(jī)分為次全淋巴結(jié)照射（subiotalnodalradiotherapy，STNR）和受累野照射。12年無(wú)進(jìn)展生存率分別為93％和94％，12年總生存率分別為96％和94％。EORTC／GELAH8U研究表明，照射野由次全淋巴結(jié)照射縮小到IFRT的安全可行性。研究隨機(jī)分組比較6MOPP／ABV＋I(xiàn)FRT36～40Gy、MOPP／ABV＋I(xiàn)FRT36～40Gy、4MOPP/ABV＋STNI36～40G。中位隨訪92個(gè)月，5年無(wú)事件生存率分別為84％、88％、87％，10年總生存率分別為88％、85％、84％。預(yù)后不良早期HL，4周期化療聯(lián)合受累野放療36～40Gy安全有效。GHSGHD8針對(duì)早期預(yù)后不良組HL，檢驗(yàn)將擴(kuò)大野縮小為受累野臨床研究。人組1204例患者，4周期COPP＋ABVD化療后隨機(jī)至擴(kuò)大野或受累野放療。5年FFTF率分別為85.8％和84.2％，5年OS率分別為90.8％和92.4％，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但擴(kuò)大野照射組急性毒性更多，包括白細(xì)胞減少、血小板減少、胃腸毒性。化放綜合治療能增加有效性，在HL的治療中起到重要作用。放療在HL綜合治療中可提高局部控制率和改善生存。隨著有效化療方案的應(yīng)用，人們對(duì)治療帶來(lái)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及長(zhǎng)期存活者生存質(zhì)量產(chǎn)生更多關(guān)注。因而，放療如何在實(shí)施時(shí)既保持較高長(zhǎng)期局控優(yōu)勢(shì)，又盡量減少周圍正常組織照射顯得至關(guān)重要。HL治療后最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位仍然是最初的受侵部位，放療可以降低復(fù)發(fā)。在多數(shù)情況下，可通過(guò)影像、治療計(jì)劃和放療技術(shù)的進(jìn)步，從而更好定義靶區(qū)，可以將照射野縮減至受累部位和受累淋巴結(jié)照射。2．照射劑量對(duì)于無(wú)大腫塊的預(yù)后良好早期HL，化療CR后照射劑量推薦為20Gy；預(yù)后不良早期化療CR后推薦照射劑量為30Gy。而對(duì)于化療前巨大腫塊或化療后殘留的早期HL，照射劑量推薦為36~40Gy。GHSGHD10研究證明，早期預(yù)后良好HL采用IFRT照射，可將照射劑量降低到20Gy。早期預(yù)后良好HL2周期ABVD化療20Gy受累野放療，不降低療效，同時(shí)有效減少治療毒性。GHSGHD11研究證明，早期預(yù)后不良HL，4周期ABVD聯(lián)合受累野放療20Gy組，無(wú)病生存率顯著低于4周期ABVD聯(lián)合30Gy組，以及4周期BEACOPP聯(lián)合30Gy或者20Gy組，故推薦ABVD化療后應(yīng)行30Gy放療。II～I(xiàn)V期霍奇金淋巴瘤一、晚期HL的化學(xué)治療用，如生殖功能損害和第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率增高，Bonadonna首次使用ABVD化療方案，降低了毒副作用，提高療效，6～8周期ABVD化療后5年EFS率達(dá)到60％～70％。近年來(lái)臨床應(yīng)用StandfordV和BEAⅢ～Ⅳ期HL以化療為主，20世紀(jì)70年代使用MOPP治療晚期HL可達(dá)80％的完全緩解率和50％的治愈率。由于MOPP方案長(zhǎng)期的毒副作COPP方案化療，EFS率可達(dá)90％和87％，被認(rèn)為是年齡小于60歲時(shí)Ⅱ～Ⅳ期HL新的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。GHSG的Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)HD9，10年分析仍然顯示增強(qiáng)劑量的BEACOPP能顯著提高具有預(yù)后不良因素ⅡB和ⅡA或者ⅡB和Ⅳ期患者的FFTF率（增強(qiáng)劑量BEACOPP組82％，常規(guī)劑量BEACOPP組70％，COPP-ABVD組64％）和OS率（增強(qiáng)劑量BEACOPP組86％，常規(guī)劑量BEACOPP組80％，COPP-ABVD組75％）。EORTC20012比較BEACOPP和ABVD對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期高危HL的EFS和OS。GHSGHD15研究則顯示可以將escBEACOPP化療周期數(shù)由8周期降至6周期。GHSGHD18研究中，基于2周期escBEACOPP化療后PET評(píng)估，指導(dǎo)后續(xù)治療。但BEACOPP治療毒性較大，大于60歲的患者中治療相關(guān)死亡較高，所以對(duì)高齡和一般情況差的患者慎用。對(duì)于晚期霍奇金淋巴瘤化療后復(fù)發(fā)的患者，可以采用干細(xì)胞移植或者PD-1。二、晚期HL的放射治療放療在晚期HL中的作用仍然有爭(zhēng)議，目前建議放療主要用于化療后PET／CT評(píng)估殘留的患者。照射野為受累淋巴結(jié)或受累區(qū)域，照射劑量20～35Gy，建議不超過(guò)40Gy。PET／CT評(píng)價(jià)療效，顯著降低放療使用的比例。既往多項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，晚期HL化療后完全緩解的患者放療并不能提高生存率。SWOG將530例化療后完全緩解的患者隨機(jī)分配至IFRT放療組和觀察組，意向性分析表明OS和無(wú)病生存（disease-freesurvival，DFS）無(wú)顯著性差異。GHSG對(duì)6×COPP／ABVD化療后完全緩解的100例晚期HL，隨機(jī)分為IFRT20Gy和1×COPP／ABVD組，5年OS和DFS均無(wú)差異。1998年Loeffler的薈萃分析，納入14個(gè)隨機(jī)研究共1740例晚期HL患者，分析單純化療和綜合治療的療效，結(jié)果顯示，化療后放療較單純化療可提高11％是10年腫瘤控制率，降低40％的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，但并未改善總生存率。在使用強(qiáng)烈化療（包括更多化療周期數(shù)或藥物）后，綜合治療并未改善腫瘤控制率。這個(gè)薈萃分析包括的臨床試驗(yàn)，放療技術(shù)陳舊欠精確，而且很多數(shù)據(jù)中放療并未完成。另外一些研究則顯示，化療后殘存腫瘤和大腫塊區(qū)放療能使患者受益。GHSGHD12研究了放療在晚期HL中的作用，該研究入組1661例晚期HL，BEACOPP化療后將原發(fā)大腫塊（腫瘤直徑＞5cm）和化療后殘留患者隨機(jī)分為放療組和觀察組。這個(gè)研究使用CT評(píng)價(jià)療效，因療前大腫塊或者化療后殘留病灶＞1.5cm而接受放療的患者達(dá)81％。隨機(jī)分入觀察組的患者中，約10％因?yàn)獒t(yī)生建議而最終接受放療。2006年發(fā)布的第五次中期分析顯示，無(wú)進(jìn)展生存率、復(fù)發(fā)率和總生存率均無(wú)顯著差異，但長(zhǎng)期結(jié)果顯示，放療顯著改善了10年P(guān)FS率和OS率（分別為89.7％和83.4％，p=0.027；94.4％和88.4%，p=0.025），10年累計(jì)第二惡性腫瘤發(fā)生率為6.4％～8.8％，顯示對(duì)于晚期HL療前大腫塊或者化療后殘留患者，需要進(jìn)行放療。使用功能影像PET／CT進(jìn)行療效評(píng)估，可以顯著降低晚期HL需要放療的比例（降至11％）。德國(guó)GHSG的HD15研究中，escBEACOPP化療后，僅對(duì)殘留≥2.5cm的病灶進(jìn)行進(jìn)一步PET評(píng)價(jià)，陽(yáng)性病灶給予30Gy放療。近期結(jié)果顯示，2126例患者僅225例符合標(biāo)準(zhǔn)接受了放療。放療后仍有11％的患者復(fù)發(fā)，對(duì)復(fù)發(fā)模式的分析顯示，野內(nèi)復(fù)發(fā)占39％，野外復(fù)發(fā)占25％，野內(nèi)和野外同時(shí)復(fù)發(fā)占36％，提示對(duì)于晚期HL化療后，僅放療局部PET陽(yáng)性病灶不足夠，安全界過(guò)小可能是野內(nèi)復(fù)發(fā)的主要原因。放射治療技術(shù)放射治療（RT）是HL最有效的局部控制治療手段和重要的治療組成部分?；诂F(xiàn)代影像的三維治療計(jì)劃和先進(jìn)治療技術(shù)，能夠減少照射體積和劑量。早期擴(kuò)大野（EF）和受累野（IF）技術(shù)，基于淋巴結(jié)區(qū)域給予較大體積治療；目前已被基于治療前淋巴結(jié)（和結(jié)外侵犯）范圍的照射野方式所取代。增強(qiáng)CT、PET／CT、MRI等先進(jìn)技術(shù)保證了新照射技術(shù)的運(yùn)用。新射野方式基于國(guó)際輻射單位和測(cè)量委員會(huì)（ICRU）定義的腫瘤區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）、內(nèi)靶區(qū)（ITV）和計(jì)劃靶區(qū)（PTV）等系列靶體積概念。新的治療技術(shù)如調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）、呼吸門控、圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）和4維圖像等，可顯著降低正常組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以達(dá)到良好的腫瘤控制。在具有理想的治療前影像患者中，可以采用高度適形的受累淋巴結(jié)放療（INRT）。而受累部位放療（ISRT）通常在不能獲得最佳影像的情況下采用。越來(lái)越多的證據(jù)表明，在綜合治療時(shí)代，放療劑量可以低于過(guò)去應(yīng)用的根治性放療劑量?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)支持在早期霍奇金淋巴瘤中應(yīng)用INRT和更低放療劑量。尚未有INRT的隨機(jī)對(duì)照研究，其應(yīng)用比ISRT更加保守謹(jǐn)慎。應(yīng)用小照射野治療的目標(biāo)是減少治療體積和治療劑量，在保存放療有效性的同時(shí)，最大化降低急性和晚期并發(fā)癥。一、放療原則HL治療后最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位仍然是最初的受侵部位，而放療可以降低其復(fù)發(fā)。在影像、治療計(jì)劃和放射治療技術(shù)進(jìn)步的保證下，可以更好地定義靶區(qū)及減少照射野。目前不再使用基于解剖標(biāo)志和包括鄰近未受累淋巴結(jié)區(qū)的受累野照射。現(xiàn)代淋巴瘤放射治療計(jì)劃包括了ICRU83號(hào)報(bào)告概述的關(guān)于治療靶區(qū)的定義，包括GTV、CTV和PTV。PTV用于定義線束的覆蓋程度。該定義可與診斷影像直接比較，增加了定義淋巴結(jié)體積的精確度。在制訂放療計(jì)劃時(shí)，需要明確放療作為主要治療還是鞏固治療。化療后復(fù)發(fā)的患者，放射治療應(yīng)對(duì)殘存病灶和周圍給予較高劑量和較大照射野以保證良好局部控制。圍移植期放療應(yīng)成為高強(qiáng)度挽救治療方案加干細(xì)胞移植的一部分，對(duì)于局部殘留或難治性淋巴瘤非常有效。早期淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（LPHL），單純放射治療可以作為根治治療。單純放射治療同樣也可以用于因?yàn)閲?yán)重的合并癥不能耐受化療的早期經(jīng)典HL患者。當(dāng)放射治療作為主要的治療手段時(shí)，GTV大多數(shù)情況下應(yīng)該在模擬定位中清晰可見(jiàn)。這時(shí)，CTV范圍應(yīng)該適當(dāng)擴(kuò)大，在缺乏有效化療的情況下，微小或亞臨床病灶普遍存在。缺乏有效的全身治療時(shí)，應(yīng)該調(diào)整放療劑量。早期經(jīng)典HL，放射治療為短療程化療后的輔助治療。放射治療能提高PET陰性患者的無(wú)病生存率，并且可以減少化療周期數(shù)?；煏?huì)顯著縮小GTV的范圍，因而應(yīng)該基于化療前影像在CT模擬定位圖像上勾畫出化療前體積，作為“化療前GTV”而定義CTV和PTV。HL處方劑量，需要考慮病理類型（經(jīng)典型HL和淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤LPHL）和臨床危險(xiǎn)因素。早期經(jīng)典HL．化療CR后，參照GHSG的HD10和HD11研究，對(duì)于預(yù)后良好的HL照射劑量是20Gy，預(yù)后不良組應(yīng)該給予30Gy。早期LPHL患者，CTV劑量超過(guò)30～35Gy沒(méi)有進(jìn)一步臨床獲益。對(duì)于化療后殘余病灶，即難治患者，應(yīng)該考慮增加CTV劑量至36~40Gy。二、早期HL的受累部位照射受累部位照射（ISRT）的概念是在受累淋巴結(jié)照射（INRT）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。INRT的概念由EORTC淋巴瘤組提出并推廣實(shí)施。無(wú)論是ISRT還是INRT，CTV均由化療前的GTV決定，照射體積比受累野照射顯著減小。ISRT適合于缺乏化療前最佳影像資料的情況，不能將CTV的范圍縮小到與INRT相同而應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大。對(duì)于ISRT，推薦結(jié)合影像資料和臨床判斷，勾畫更大的CTV來(lái)涵蓋化療前GTV的不確定性。若化療前有淋巴瘤受累部位的影像（比如CT、PET或MRI），但不能和化療后計(jì)劃CT掃描影像融合，此時(shí)放療醫(yī)生在計(jì)劃CT上勾畫靶區(qū)，化療前的影像用做參考。勾畫時(shí)應(yīng)擴(kuò)大CTV范圍體現(xiàn)不確定性和體位差異。不確定因素越多，靶區(qū)越大。如果不能獲得化療前的影像，例如患者表現(xiàn)有頸部病變，但是分期評(píng)估影像沒(méi)有包括頸部，則對(duì)放療醫(yī)師構(gòu)成更大的挑戰(zhàn)。醫(yī)生必須盡量收集患者化療前體格檢查的描述，化療后計(jì)劃CT掃描的瘢痕位置和化療后瘢痕組織的定位，向患者及家屬詢問(wèn)原發(fā)淋巴結(jié)部位的信息。CTV的勾畫應(yīng)該考慮所有上述信息，充分考慮整個(gè)過(guò)程的很多不確定因素。三、早期經(jīng)典型HL的受累淋巴結(jié)照射早期經(jīng)典型HL的INRT概念由EORTC提出和推廣應(yīng)用，取代了傳統(tǒng)的累及野（IFRT）放療。INRT把治療體積減少到最小，但為安全起見(jiàn)，必須具備化療前／后高質(zhì)量影像。在理想影像前提下，INRT是ISRT的一種特例。證據(jù)顯示，PET／CT是確定HL病變范圍最精確的影像學(xué)方法，對(duì)于INRT的設(shè)計(jì)必須預(yù)先有PET／CT掃描。為能將化療前后的計(jì)劃影像融合，治療前PET／CT應(yīng)該在患者的放療體位下進(jìn)行掃描，理想時(shí)使用呼吸控制。理想情況下，患者最好躺在平面床上進(jìn)行掃描，使用合適的固定裝置，掃描的影像中能夠看到皮膚標(biāo)記。這個(gè)診斷PET／CT體位應(yīng)該與之后的放療體位一致?；熗瓿珊螅绻熤衅跊](méi)有評(píng)估，應(yīng)該使用PET／CT或者增強(qiáng)CT評(píng)估療效。INRT在化療后的2～4周進(jìn)行。計(jì)劃CT掃描應(yīng)該與患者化療前的CT掃描體位相同。靶區(qū)的勾畫過(guò)程如下：1．化療前PET／CT的CT圖像被用做勾畫最初的受累淋巴結(jié)區(qū)域，GTVCT是CT上的形態(tài)勾畫。2．化療前PET／CT的PET圖像用做勾畫最初淋巴瘤受累區(qū)域，GTVPET取決于FDG攝取值。3．化療前PET／CT與化療后計(jì)劃CT掃描融合，GTVCT和GTVPET導(dǎo)入計(jì)劃CT圖像。4．化療后體積包括最初受累淋巴結(jié)，使用化療前PET和CT勾畫，需考慮腫瘤消退和其他解剖結(jié)構(gòu)的改變。CTV包括所有最初受累的淋巴瘤區(qū)域，并躲避沒(méi)有受侵的正常結(jié)構(gòu)，比如肺、胸壁、肌肉和縱隔。如上所述CTV一旦被定義，就是ISRT的計(jì)劃過(guò)程。這種高度適形的治療技術(shù)是安全的，遵照嚴(yán)格的原則進(jìn)行制訂。INRT是ISRT的特例，僅在具備化療前理想影像圖像時(shí)使用。四、晚期HL的放療很多中心對(duì)晚期病例（經(jīng)典型HL和LPHL）采用單純化療（特別是沒(méi)有大腫塊病變時(shí)），放療僅在化療沒(méi)有達(dá)到CR時(shí)使用。這時(shí)照射靶區(qū)就是化療后的殘留病灶（GTV）。首先勾畫GTV，按照前述的計(jì)劃流程，考慮不確定性和移動(dòng)外擴(kuò)一定邊界。通常1cm邊界即足夠，但在胸部和上腹部，考慮到呼吸動(dòng)度的影響，需要在上下方向外擴(kuò)更大的邊界。

曾輝醫(yī)生按：一分辛勞，一分收獲。感謝平臺(tái)，感謝領(lǐng)導(dǎo)。今天醫(yī)院通知推薦我參加：“江岸英才-產(chǎn)業(yè)領(lǐng)軍人才”評(píng)審。不負(fù)韶華，不負(fù)栽培，為打造有六院特色的腫瘤科，鞠躬盡瘁!------壬寅年寒露（2022-10-08）江岸英才-2022申報(bào)條件2022-08-191例IVS期B組混合細(xì)胞性霍奇金淋巴瘤(男/5歲)全淋巴結(jié)放療（TNI）-TOMO放療-來(lái)自-黃岡舒某某（ZY）,男，5歲4月（出生時(shí)間：2017-05-26），黃岡市羅田縣人小孩的父親2022年10月在我這咨詢，后來(lái)去了上海，做了5次就感染新冠。今天(2023-02-03)患者的爺爺又來(lái)咨詢。作為醫(yī)生最怕這種家屬，醫(yī)生辛苦幾天研究制訂方案，把他當(dāng)VIP力爭(zhēng)治愈，結(jié)果家屬去了別家醫(yī)院，做治療床位都不給，治療也無(wú)法完成。這種情況，往往人財(cái)兩空的可能性很大。無(wú)語(yǔ)。

20多年前，應(yīng)用大面積不規(guī)則野照射技術(shù)(全淋巴照射、次全淋巴照射、斗篷野、倒Y野等)治愈了大量的霍奇金淋巴瘤病人。現(xiàn)在放射治療依然是霍奇金淋巴瘤治療的重要手段。在淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤或不能耐受化療的霍奇金淋巴瘤病人，單純放療仍然是一種有效的治愈手段。霍奇金淋巴瘤的治療技術(shù)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，由單純放射治療轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N治療手段相結(jié)合的綜合治療。目前大多數(shù)霍奇金淋巴瘤病人的治療是在全身化療后給予局部野放療。但放射治療的設(shè)野原則、照射劑量、照射技術(shù)等方面發(fā)生了根本的改變。首先，放射治療是作為霍奇金淋巴瘤綜合治療方案的一部分，不同于過(guò)去擴(kuò)大野照射作為霍奇金淋巴瘤單獨(dú)的治療手段。化療后放射治療的靶體積明顯縮小，放射劑量也顯著降低。近年來(lái)先進(jìn)的放療技術(shù)（3D-CRT、IMRT等）的出現(xiàn)使霍奇金淋巴瘤的治療技術(shù)也有了很大的改變。第二，由于照射范圍的縮小，照射劑量的減低使患者對(duì)放射治療耐受性提高。減少了放射相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。早期霍奇金淋巴瘤：過(guò)去20年預(yù)后好的與預(yù)后不良的早期霍奇金淋巴瘤的放射治療技術(shù)發(fā)生了很大改變。目前的累及野放療在靶區(qū)大小、照射劑量方面都有所減小，照射技術(shù)也有了很大改進(jìn)。多數(shù)單位應(yīng)用等中心照射技術(shù)；CT定位、計(jì)算機(jī)輔助制定治療計(jì)劃、三維適形放療技術(shù)；調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)等?；熀蟮睦奂耙胺暖熢诮?jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療中占有非常重要的地位。對(duì)于不能化療的患者，次全淋巴結(jié)照射（STNI）仍是早期預(yù)后好的霍奇金淋巴瘤的有效治療手段。進(jìn)展期霍奇金淋巴瘤：進(jìn)展期霍奇金淋巴瘤全身化療后放療的價(jià)值目前仍有爭(zhēng)議，但對(duì)于化療前腫瘤巨大或化療后腫瘤殘存的病例一般建議化療后給予局部追加放療。照射范圍為病變累及區(qū)域（累及野）?；羝娼鹆馨土龇派渲委熞霸O(shè)計(jì)過(guò)去霍奇金淋巴瘤單純放療照射野采用斗篷野、倒Y野，全淋巴照射、次全淋巴照射。治療也包括多個(gè)淋巴區(qū)域（受累和未受累區(qū)域）。目前這些治療野技術(shù)已很少用，化療后放療常用受累野照射。即使淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤單純放療，照射野也應(yīng)用局限于受累淋巴區(qū)域或腫瘤周圍外放一定邊界。常用放射治療液：累及野：累及野范圍包括臨床上受累及的淋巴結(jié)區(qū)域，結(jié)外病變?nèi)绻麤](méi)有淋巴結(jié)受累，累及野只包括受累器官的受累區(qū)域。但淋巴區(qū)的概念及淋巴區(qū)的邊界如何界定目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。局部野：局部野范圍是包括病變累及的淋巴結(jié)區(qū)加上至少一個(gè)相鄰臨床未受累淋巴結(jié)區(qū)。結(jié)外病變的局部野為受累器官加上周圍臨床未受累的淋巴引流區(qū)。擴(kuò)大野：擴(kuò)大野包括多個(gè)累及和未累及的淋巴結(jié)區(qū)域。常用的擴(kuò)大野有斗篷野、倒Y野。如果照射膈上及膈下的淋巴區(qū)域，采用全淋巴照射（斗篷野+倒Y野）。常見(jiàn)部位霍奇金淋巴瘤累及野設(shè)計(jì)單側(cè)頸部/鎖骨上區(qū)病變：?jiǎn)蝹?cè)頸部任何水平的淋巴結(jié)受累，有/無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)受累。仰臥位，雙手叉腰或放于身體兩側(cè)，頭盡量后仰，使1/2下頜骨體和耳垂或乳突連線與床面垂直。上界：1/2下頜骨體與乳突或耳垂連線。如果病變局限于鎖骨上區(qū)，上界可以放在喉上緣。下界：鎖骨下1-2cm。外側(cè)界：鎖骨外1/3與中1/3交界處。內(nèi)側(cè)界：a無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)受累內(nèi)界為同側(cè)的椎體邊緣；若化療前影像資料顯示腫大淋巴結(jié)臨近椎體，內(nèi)界應(yīng)包整個(gè)椎體。b有鎖骨上淋巴結(jié)受累，內(nèi)界應(yīng)包括對(duì)側(cè)椎體橫突。如果脊髓照射劑量超過(guò)40Gy，后野應(yīng)對(duì)脊髓進(jìn)行鉛擋。如果喉周圍有腫大淋巴結(jié)，照射20Gy后前野對(duì)喉進(jìn)行鉛擋。結(jié)外霍奇金淋巴瘤的累及野設(shè)計(jì)：照射野包括整個(gè)器官或病變累及部分。無(wú)淋巴結(jié)受累，不推薦照射淋巴引流區(qū)。結(jié)外霍奇金淋巴瘤推薦應(yīng)用CT模擬定位，靶區(qū)采用化療前腫瘤范圍，并給予一定的外放邊界。外放邊界的大小根據(jù)病變部位、體位固定的可靠程度，CT掃描提供影像的清晰程度、器官的移動(dòng)度而定。一般，頭頸部給1cm的外放邊界，胸、腹、盆腔給予2cm外放邊界。放射治療劑量初治病例單純放療累及野推薦放療劑量為36-40Gy。如需應(yīng)用局部野或擴(kuò)大野，未受累區(qū)域推薦放療劑量為30Gy。綜合治療病例化療后累及野放療：化療后CR/CRu，推薦劑量為20-30Gy，兒童患者21-24Gy，化療后PR病例推薦劑量為30-40Gy?；羝娼鹆馨土龇派渲委熜录夹g(shù)由于霍奇金淋巴瘤的放射治療范圍和治療劑量都較以前明顯縮小，這就要求治療精度比較高。越來(lái)越多的情況下應(yīng)用三維適形放療技術(shù)，它除了可以精確地給予治療靶均勻準(zhǔn)確的劑量外，還可以很好地保護(hù)周圍重要器官。調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)是目前比較先進(jìn)的放射治療技術(shù)，通過(guò)正向或逆向放射治療計(jì)劃、高精度數(shù)字化直線加速器、電動(dòng)多葉光柵及必要的質(zhì)量保證系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)或靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放射治療。尤其對(duì)于較小靶區(qū)給予較高的劑量或較大且非常不規(guī)則的靶區(qū)。比如縱隔、腹部和頭頸部霍奇金淋巴瘤，可以從調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)中獲益。另外，對(duì)于放療后復(fù)發(fā)病例的放療，由于正常組織，特別是脊髓的耐受量受到限制，利用調(diào)強(qiáng)放療可以給予靶區(qū)足夠的照射劑量，降低重要組織的受照劑量。

曾輝醫(yī)生按：兒童早期HL的放射治療劑量應(yīng)該減少至15~25Gy，青春期后，發(fā)育良好的兒童則可考慮使用成人照射劑量，但合并化療仍應(yīng)減少照射劑量，降低毒副反應(yīng)。TOMO是做淋巴瘤最優(yōu)的機(jī)器，尤其是霍奇金淋巴瘤。https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388771900https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388747872霍奇金病的治療原則經(jīng)歷了從根治性放療到鞏固性放療的轉(zhuǎn)變，照射野也從根治性放療的擴(kuò)大野照射轉(zhuǎn)變?yōu)殪柟绦苑暖煹氖芾垡?、受累部位或受累淋巴結(jié)照射，照射野縮小，照射劑量降低。受累淋巴結(jié)照射和受累部位照射的區(qū)別在于前者在化療前在放療體位下做PET-CT，根據(jù)療前PET-CT勾畫靶區(qū)；而受累部位則根據(jù)療前CT確定靶區(qū)，相對(duì)較大。一、放療基本原則淋巴瘤現(xiàn)代放療原則根據(jù)ICRU83號(hào)報(bào)告，納入GTV、CTV、ITV和PTV概念，準(zhǔn)確定義靶區(qū)和照射劑量。放療在HL的作用包括根治性放療和鞏固性放療，根據(jù)放療目的，采用不同的照射野和照射劑量。INRT和ISRT或INRT應(yīng)用于HL化療后CR/PR病人，如果化療未達(dá)CR/PR，或病人不能耐受化療或化療抗拒的早期HL，放療作為根治性治療手段，放療需要較大的照射野和劑量，以達(dá)到局部控制和長(zhǎng)期生存。HL化療后腫瘤殘存病人的放療可以取得非常好的局部區(qū)域控制率。二、靶區(qū)和劑量定義（一）GTV和CTV根據(jù)化療前GTV或手術(shù)前GTV確定放療的照射范圍，對(duì)Ⅰ～Ⅱ期HL化療后達(dá)到CR或未達(dá)CR的病灶區(qū)域都應(yīng)該進(jìn)行照射。未化療病人的GTV或化療后有腫瘤殘存的區(qū)域都必須包括在照射野內(nèi)。CTV包括原始GTV范圍，但不包括周圍正常組織結(jié)構(gòu)，如肺、腎、肌肉等，縱隔或腹腔腫物明顯縮小時(shí)，CTV不包括鄰近肺和胃腸道，以減少肺和腸道照射體積。（二）ITV和PTV內(nèi)靶區(qū)（ITV）定義為在CTV基礎(chǔ)上包括由器官運(yùn)動(dòng)引起的不確定邊界，如呼吸運(yùn)動(dòng)引起的胸部和腹部運(yùn)動(dòng)邊界。ITV可以由4D-CT確定，也可由透視確定。在胸部和上腹部，上下方向通常需要1.5～2cm。在頭頸部，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)靶區(qū)影響少，通常不確定勾畫ITV。PTV在CTV基礎(chǔ)上根據(jù)擺位誤差和分次照射誤差確定外放范圍，通常不同放療中心有不同的外放范圍。外放范圍和照射部位有關(guān)，體位固定后，頭頸部活動(dòng)范圍小，通常CTV外放0.3～0.5cm形成PTV。胸腹部照射時(shí)，通常CTV外放1cm構(gòu)成PTV，頭腳方向受呼吸運(yùn)動(dòng)和擺位誤差影響較大，通常要外放1～2cm。（三）受累淋巴結(jié)和受累部位照射受累淋巴結(jié)照射（involved-noderadiotherapy，INRT）和受累部位照射（involved-siteradiotherapy，ISRT)應(yīng)用于化療后達(dá)到CR或PR的病人，INRT在化療前在放療體位下做PET-CT檢查，和化療后CT圖像融合，確定病變照射范圍。ISRT指化療前未做PET-CT定位或非照設(shè)體位下PET-CT，根據(jù)治療前CT確定病變范圍。（四）受累野照射受累野照射包括整個(gè)受侵淋巴結(jié)區(qū)域，但不包括相鄰的未受侵淋巴區(qū)域。2002年CALGB提出了受累野照射的建議，下列概念應(yīng)用于受累野照射的定義和設(shè)計(jì)中。多項(xiàng)隨機(jī)研究證明在化療后應(yīng)用受累野照射（involved-fieldradiotherapy，IFRT）和擴(kuò)大野照射（EFRT）的療效相同，但遠(yuǎn)期毒副作用減少。因此，受累野成為化療后的標(biāo)準(zhǔn)照射野。1．受累野照射的基本概念（1）治療一個(gè)區(qū)域，而非治療具體的淋巴結(jié)。因此，受累野照射不是局部照射，照射野應(yīng)該包括受侵部位的整個(gè)淋巴區(qū)域。注：（A）預(yù)后不良早期HL侵犯左頸淋巴結(jié)，1A期，ISRT照射劑量分布；（B）預(yù)后不良早期HL侵犯縱隔和左鎖骨上淋巴結(jié)，IIB期，ISRT照射劑量分布。（2）受累野區(qū)域的定義主要包括以下幾個(gè)淋巴區(qū)域A.頸部（單側(cè)）；B.縱隔（包括雙側(cè)肺門）；C.腋窩（包括鎖骨上和鎖骨下淋巴結(jié)）；D.脾；E.腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；F.腹股溝淋巴結(jié)（包括股三角和髂血管旁淋巴結(jié)）。（3）鎖骨上淋巴結(jié)是頸淋巴區(qū)域的一部分，如果鎖骨上淋巴結(jié)受侵或鎖骨上合并其他頸部淋巴結(jié)受侵、須做單側(cè)全頸照射，假如縱隔受侵延伸至鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)，而其他頸部淋巴結(jié)未受侵，需保護(hù)喉以上的頸部，并保護(hù)腮腺。（4）根據(jù)淋巴區(qū)域概念，一側(cè)頸部和鎖骨上淋巴結(jié)考慮為一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)，而腹股溝和股三角考慮為一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)，受累野照射應(yīng)包括整個(gè)腹股溝和股三角區(qū)域。綜上所述，受累野照射目前主要應(yīng)用于早期HL綜合治療和晚期HL化療前大腫塊或化療后腫瘤殘存的病人，明確受累野的定義和照射范圍，為臨床規(guī)范化治療提供樂(lè)依據(jù)。但是某些受累野定義的合理注需進(jìn)一步臨床研究。需要特別考慮的是，兒童時(shí)期對(duì)骨骼、肌肉和軟組織的照射會(huì)影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、產(chǎn)生不良的影響。一側(cè)頸部照射可導(dǎo)致單側(cè)軟組織和骨骼發(fā)育不良，導(dǎo)致兒童頸部不對(duì)稱性生長(zhǎng)、畸形。因此，兒童HL頸淋巴結(jié)受侵時(shí)，受累野應(yīng)同時(shí)照射雙側(cè)頸部，而不是行單頸照射。（五）擴(kuò)大野照射擴(kuò)大野照射應(yīng)用于化療抗拒或不能耐受化療的早期HL或早期結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL的治療，靶區(qū)包括受侵的淋巴區(qū)域和相鄰未受侵的淋巴區(qū)域，包括斗篷野、次全淋巴結(jié)照射（subtotalnodeir-radiation，STNI）和全淋巴結(jié)照射（totalnodeirradiation，TNI）。全淋巴結(jié)照射包括斗篷野和倒Y野，后者分為鋤形野（腹主動(dòng)脈旁和脾臟）和盆腔野，次全淋巴結(jié)照射指斗篷野和鋤形野照射。小斗篷野（Mini-Mantle）指在斗篷野的基礎(chǔ)上不做腋窩照射。全淋巴結(jié)照射的靶區(qū)包括HL容易侵犯的區(qū)域和部位，如膈上所有的淋巴結(jié)區(qū)域如頸部、鎖骨上、腋窩、縱隔。膈下區(qū)域如腹主動(dòng)脈旁、脾、盆腔、腹股溝和股三角。HL極少侵犯的區(qū)域如腸系膜、骶前、髂內(nèi)、腘窩、耳前和滑車上淋巴結(jié)未包括在標(biāo)準(zhǔn)照射野內(nèi)。大部分Ⅰ～Ⅱ期HL發(fā)生于膈上，盆腔淋巴結(jié)受侵極少見(jiàn)，因此，膈上原發(fā)HL常做次全淋巴結(jié)照射，射野未包括盆腔。鋤形野靶區(qū)包括脾臟和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，脾切除未后則僅包括脾蒂。射野上界從第10胸椎椎體下緣至第4腰椎椎體下緣，兩側(cè)包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，一般為9～10cm寬。脾切除時(shí)，術(shù)中應(yīng)置銀夾于脾蒂，射野包括脾蒂即可。未做脾切除時(shí)，照射野應(yīng)包括整個(gè)脾臟。建議根據(jù)CT確定脾的位置，并盡量保護(hù)左側(cè)腎臟。模擬定位時(shí)，脾臟上界位于左側(cè)膈頂，下界在12肋下緣，如果脾腫大，射野則相擴(kuò)大至脾下緣下1cm，脾外界至側(cè)腹壁。腹主動(dòng)脈旁沒(méi)有大腫塊時(shí)，單純放療照射劑量不超過(guò)35Gy。由于斗篷野和腹主動(dòng)脈旁照射野存在連接問(wèn)題，必須在腹主動(dòng)脈旁照射野中的后野上界擋鉛2×2cm，以防止斗篷野和鋤形野脊髓劑量重疊?；蛘吒鶕?jù)斗篷野和鋤形野大小、源皮距計(jì)算兩野間距。盆腔野靶區(qū)包括髂血管旁淋巴結(jié)腹股溝和股三角淋巴結(jié)。盆腔野照射時(shí)，用鉛保護(hù)雙側(cè)睪丸，防止射線對(duì)睪丸的散射劑量。三、放射治療計(jì)劃（一）模擬定位和固定應(yīng)用合適的固定技術(shù)，頭頸部照射時(shí)可采用頭頸肩面罩固定，胸腹部照射可用胸腹部體模固定，可用熱塑體?；蛘婵諌|固定。通常采用仰臥位，CT掃描層厚為3～5mm。（二）照射技術(shù)3D-CRT和IMRT作為縱隔受累HL的治療選擇，可以更好地包括靶區(qū)，改善劑量分布，降低正常組織照射劑量，安全有效。對(duì)于頸部原發(fā)病灶，也可以采用常規(guī)照射技術(shù)一前后野對(duì)穿照射。四、照射劑量早期H，根治照射劑量為36～40Gy，化療后未完全緩解病人可采用此劑量范圍。化療后達(dá)到CR的病人，照射劑量為20～30Gy，預(yù)后好早期HL化療達(dá)CR后的照射劑量為20Gy，預(yù)后不良早期HL化療達(dá)CR后的照射劑量為30Gy。如果化療后未達(dá)CR，建議36～40Gy。曾輝醫(yī)生按：兒童早期HL的放射治療劑量應(yīng)該減少至15~25Gy，青春期后，發(fā)育良好的兒童則可考慮使用成人照射劑量，但合并化療仍應(yīng)減少照射劑量，降低毒副反應(yīng)。五、正常組織耐受劑量膈上HL照射時(shí)，主要危及器官為腮腺和肺。受累部位或受累淋巴結(jié)照射可以顯著降低腮腺和肺照射劑量，如果需要行上頸照射，腮腺平均劑量盡量降低至20Gy以下，腮腺平均劑量和≥2度口干線性相關(guān)，在ISRT或INRT前提下，應(yīng)使腮腺平均劑量降至最低，以降低嚴(yán)重口干的發(fā)生率。如果需要做縱隔照射，但受累部位廣泛，肺V20可適當(dāng)放寬至26％，肺平均劑量低于15Gy。HL或原發(fā)縱隔彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤病人年輕，肺功能較好，肺本身無(wú)病變，和肺癌病人比較，肺耐受劑量相對(duì)較高。但博來(lái)霉素和阿霉素等化療藥物可以嚴(yán)重的心肺毒性，如果有化療間質(zhì)性肺炎發(fā)生，肺照射劑量和體積要限制得更嚴(yán)。