霍奇金淋巴瘤

它是什么腫瘤？霍奇金淋巴瘤，也稱為霍奇金病，是一種起源于淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤（癌癥）。表現(xiàn)為異常的Reed-Sternberg 細(xì)胞在淋巴器官（淋巴結(jié)、脾等）和或非淋巴器官失控性增殖，導(dǎo)致淋巴結(jié)增大，器官結(jié)構(gòu)的破壞，并導(dǎo)致壓迫、阻塞臨近器官，伴有全身癥狀等。霍奇金淋巴瘤是一種可以治愈的惡性腫瘤。1、 無痛性淺表淋巴結(jié)腫大，最常見為頸部淋巴結(jié)腫大，可能伴有飲酒后腫物疼痛等；2、 淋巴結(jié)腫大壓迫及阻塞臨近器官引起的癥狀，如呼吸困難、胸痛、腹脹、腹痛等；3、 全身癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、消瘦、皮膚瘙癢等；4、 器官轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至骨骼、肺、肝、骨髓，引起相應(yīng)的癥狀等。需要做哪些檢查？霍奇金淋巴瘤推薦的相關(guān)檢查病史及體格檢查有無全身癥狀，淋巴結(jié)區(qū)的體檢影像學(xué)檢查胸部X光頸胸腹盆CT或全身PET-CT血液學(xué)檢查血常規(guī)血沉β2微球蛋白生化常規(guī)骨髓穿刺及活檢其它檢查根據(jù)情況而定如何診斷這種?。炕羝娼鹆馨土鲋饕揽繉φ麄€淺表淋巴結(jié)的切除活檢，病理上見到特征性的R-S細(xì)胞。屬于疾病的哪一期？霍奇金淋巴瘤的Ann Arbor 分期系統(tǒng)I期單個淋巴結(jié)區(qū)域受累或單個結(jié)外器官受累II期在膈肌同一側(cè)，≥2個淋巴結(jié)區(qū)域受累或單個結(jié)外器官局限和單個淋巴結(jié)區(qū)域受累；III期膈肌兩側(cè)均出現(xiàn)淋巴結(jié)區(qū)域受累IV期≥1個結(jié)外器官彌漫性或播散性受累，伴或不伴有淋巴結(jié)受累ⅠⅡ期屬于早期霍奇金淋巴瘤，而Ⅲ、Ⅳ期屬于晚期霍奇金淋巴瘤?；羝娼鹆馨土龅膰H預(yù)后指數(shù)血紅蛋白 < 105 g/LAge ≥45 years男性淋巴細(xì)胞< 600/mm3 或在白細(xì)胞中< 8%血漿白蛋白< 40 g/L白細(xì)胞≥15,000/mm3IV期患者出現(xiàn)以上的因素越多，疾病的療效越差。如何治療？霍奇金淋巴瘤的治療取決于病理類型、疾病分期、預(yù)后因素及健康狀況等。治療的療效如何？早期霍奇金淋巴瘤的治愈率超過90%；而晚期霍奇金淋巴瘤的治愈率為60%至85%.有哪些治療副反應(yīng)？霍奇金淋巴瘤是一種可治愈的腫瘤，接受放療和化療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥相對于其他腫瘤更加常見，主要表現(xiàn)為第二腫瘤、生殖功能、內(nèi)分泌功能、心臟功能不全及肺纖維等。急性并發(fā)癥主要是骨髓抑制，常常在化療的一周內(nèi)會出現(xiàn)血細(xì)胞減少，其恢復(fù)需要一段時間，在此期間，患者通常需要得到足夠的支持治療，如使用層流床隔離、升白細(xì)胞治療、抗生素治療及輸血等。治療結(jié)束后如何定期隨訪？治療結(jié)束后，患者必須定期返回醫(yī)院門診進(jìn)行復(fù)診，行相關(guān)檢查以了解腫瘤有無復(fù)發(fā)，同時，告訴主診醫(yī)師隨訪期間出現(xiàn)的癥狀。時間頻率檢查≤2年2至4個月血常規(guī)+生化常規(guī)>2年3至6個月血常規(guī)+生化常規(guī)每6-12個月行

霍奇金淋巴瘤因其獨特的細(xì)胞組成而和大多數(shù)其他的惡性腫瘤不同，它具有少量腫瘤細(xì)胞（Reed-Sternberg 細(xì)胞和其變異型）及其典型的炎性背景，因此，霍奇金淋巴瘤的定義為：霍奇金淋巴瘤是一種惡性淋巴瘤，它在非腫瘤細(xì)胞的背景下含有特征性RS細(xì)胞；并根據(jù)RS細(xì)胞的形態(tài)學(xué)和免疫表型及細(xì)胞背景的成分而區(qū)分其亞型。霍奇金淋巴瘤在治療前需要完善下列檢查以進(jìn)一步分型、分期并充分評價病情、預(yù)測療效。 1.血常規(guī)：早期無貧血，晚期常有嚴(yán)重貧血，主要與治療后骨髓增生減低、繼發(fā)感染，繼發(fā)自身免疫性溶血和腫瘤的骨髓侵犯等有關(guān)。白細(xì)胞數(shù)一般在正常范圍，也可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多。晚期病人常常有白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的減少，嗜酸性細(xì)胞的增加，尤其是伴有皮膚特異性損害時，血小板早期多為正常，疾病晚期或伴有脾亢或放療、化療后減少，也可因伴發(fā)ITP而減少，甚至發(fā)生出血傾向。血液中RS細(xì)胞極罕見。并發(fā)白血病時，可有白血病的血象特點。 2.骨髓常規(guī)：早期正常，約有3%霍奇金淋巴瘤病例骨髓涂片可找到RS細(xì)胞，對診斷有特殊價值，但呈RS細(xì)胞白血病者極為罕見，骨髓活檢發(fā)現(xiàn)RS細(xì)胞及其單核細(xì)胞變異型陽性率高于涂片，可達(dá)9%～22%?；羝娼鹆馨土龉撬枋芮殖０閺V泛纖維化，并發(fā)白血病時可顯示白血病骨髓象的特點。 3.病理活檢：是確診霍奇金淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)。霍奇金淋巴瘤最常采用的是淋巴結(jié)活檢，應(yīng)選擇腫大、豐滿、質(zhì)韌的淺表淋巴結(jié)，要求完整切除，以便觀察到淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，除非不得已才做部分淋巴結(jié)切除活檢，并作淋巴結(jié)印片及細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察。盡量選擇受炎癥干擾較小的部位的淋巴結(jié)活檢，如滑車上淋巴結(jié)、腋下淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等；而頜下淋巴結(jié)腫大多與口腔內(nèi)炎癥有關(guān)，腹股溝淋巴結(jié)腫大，則與下肢感染，常見如足癬感染有關(guān)。當(dāng)累及其他組織如皮膚等也可作活檢和印片，以助確診。肝、脾穿刺涂片及病理檢查如有適應(yīng)癥，也可予以適當(dāng)考慮。其他結(jié)外侵犯的也盡可能取活檢證實，如縱隔淋巴結(jié)腫大，特別是無淺表淋巴結(jié)腫大的病人，也要在全面檢查后行CT下穿刺活檢。 如果病人有食欲不振、上腹部脹痛不適，上消化道造影顯示胃黏膜粗大，或呈息肉狀，或充盈缺損、呈腫塊狀等，常規(guī)胃鏡檢查，取活檢為陰性者，更應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能，再次胃鏡檢查，應(yīng)深切，可得到陽性結(jié)果。 霍奇金淋巴瘤免疫組化特點：盡管幾乎所有的HL細(xì)胞均來源于B細(xì)胞，極少數(shù)來源于T細(xì)胞，但是HL細(xì)胞表面的B淋巴細(xì)胞表面標(biāo)記均未表達(dá)，例如CD10、CD19、CD20、CD45R、CD79a等常常陰性，T細(xì)胞表面標(biāo)記如CD3、CD4等也是陰性。研究表明，RS細(xì)胞常常CD30、CD15、CD70、TARC等呈陽性反應(yīng)，其中CD15和CD30陽性較為重要?？捎蠭gH或TCR基因重排，但同樣無T、B細(xì)胞標(biāo)記。 4． 其他血液檢查 （1）血沉：血沉在活動期增快，緩解期正常，為測定緩解期和活動期較為簡便的方法。Hemy-A-mar等對772例HL患者血沉測定結(jié)果進(jìn)行分析指出，治療后患者仍有不能解釋的血沉增快，強(qiáng)烈提示HL仍在進(jìn)展，不僅有早期復(fù)發(fā)的可能，而且預(yù)后亦差。故血沉可預(yù)測HL患者早期復(fù)發(fā)及預(yù)后。 （2）血清β2-微球蛋白（β2-MG）：β2-微球蛋白是一種和HLA相關(guān)的細(xì)胞膜蛋白，正常情況下血漿中β2-MG呈非結(jié)合性。濃度約為2mg/L。Hagberg等對189例未經(jīng)治療腎功能正常的惡性淋巴瘤患者檢測血清β2-MG，Ⅰ、Ⅱ期HL患者有11%升高，Ⅲ、Ⅳ期有83%升高。作者認(rèn)為惡性淋巴瘤時β2-MG與腫瘤腫塊相關(guān)，廣泛病變者其β2-MG高于局限性病變者，且β2-MG升高是預(yù)后不良的征兆。 （3）可溶性白介素-2受體（SIL-2R）：HL患者的HL細(xì)胞和RS細(xì)胞大多數(shù)表達(dá)IL-2R，IL-2R水平與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，具有較明顯的臨床癥狀或復(fù)發(fā)的病人SIL-2R常升高。 （4）血清鐵蛋白（SF）測定：HL患者SF明顯高于對照組，有癥狀組 SF明顯高于無癥狀組。以后又有報道未治HL，SF明顯升高且SF與臨床分期有關(guān)。從Ⅰ～Ⅳ期病人SF呈進(jìn)行性遞增。同時SF與病情活動有關(guān)：活動期患者SF增高，緩解期病人SF下降，復(fù)發(fā)時又增高，提示對HL病人進(jìn)行SF測定有助于了解腫瘤擴(kuò)散范圍，有助于了解疾病的活動情況。 （5）外周血鐵蛋白測定：HL患者淋巴細(xì)胞合成鐵蛋白的速度與組織學(xué)分型和臨床癥狀有關(guān)。結(jié)節(jié)硬化型鐵蛋白的合成速度高于混合細(xì)胞型，無癥狀者高于有癥狀者。表明HL患者血清鐵蛋白增高也與淋巴細(xì)胞合成和釋放鐵蛋白增加有關(guān)。鐵蛋白的測定對病情評估和預(yù)后判斷有一定意義。 （6）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）、血清堿性磷酸酶（AKP）及血清乳酸脫氫酶（LDH）隨病情進(jìn)展而增高；血漿蛋白電泳測定約半數(shù)晚期病例顯示γ球蛋白含量減少。血清α2-球蛋白升高。早期有40%病人IgG、IgA稍升高，而IgM降低。CRP、C3及Fg也可升高，上述檢查雖不能肯定診斷，但對病情及預(yù)后的判定可能有所幫助。 5．影像學(xué)檢查 （1）X線檢查典型HL胸部病變常表現(xiàn)為前縱隔雙側(cè)不對稱的淋巴結(jié)腫大影，輪廓清楚，邊緣可呈直線狀或波浪狀，密度均勻無鈣化；側(cè)位胸片見腫瘤位于中縱隔的中上部。繼發(fā)性肺淋巴瘤除見縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大外，可見自肺門向周圍間質(zhì)呈放射狀浸潤性病變，通常左右不對稱，侵犯肺實質(zhì)時，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀影，多見于中下肺野，大小和形態(tài)不一，輪廓毛糙；也可呈大塊狀實變影，實變病灶可壞死而形成空洞，洞壁厚薄不一，不具特征性。支氣管受侵可致狹窄阻塞，表現(xiàn)為肺不張的X線特征。約有30%侵及胸膜表現(xiàn)為胸腔積液。骨X線表現(xiàn)依病變程度而不同，絕大多數(shù)為非特征性，可表現(xiàn)為溶骨性破壞或與硬化均有的混合性改變，有的可見病理性骨折。胃腸道淋巴瘤通過鋇劑造影可見腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，局部不規(guī)則的狹窄或擴(kuò)張；有些可出現(xiàn)龕影，局部僵直，蠕動減弱或消失，較難與消化道腫瘤相鑒別。 （2）B超 B超為淋巴瘤分期常用的第二種手段，操作簡便、靈活，無創(chuàng)傷性，可多軸面掃查，能發(fā)現(xiàn)腹部、盆腔淋巴結(jié)腫大和器官受侵，以淋巴結(jié)大小為診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為低回聲或無回聲結(jié)節(jié)。尤其對較瘦的病人、碘劑過敏不能接受增強(qiáng)CT掃描、需要鑒別病變囊實性或淋巴結(jié)與腸管等有較大意義。有報道通過對治療前后回聲變化的比較，可鑒別腫瘤殘留、復(fù)發(fā)與纖維化。還可在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行組織活檢。 （3）淋巴造影術(shù) 淋巴造影術(shù)是40年前開始應(yīng)用。這種技術(shù)需要每只腳的足背淋巴插管，繼之注射以碘為主要成分的放射不透光染料。大多數(shù)病人淋巴結(jié)不透光保持1年以上，因此在治療過程中或治療后和診斷時一樣都可對疾病進(jìn)行評估。在淋巴管造影檢查時，淋巴瘤表現(xiàn)為淋巴管增大，數(shù)目增多，邊緣正常而內(nèi)部結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為大小不一、數(shù)目不等的充盈缺損，呈泡沫狀、花邊狀或粗網(wǎng)眼狀改變，晚期整個淋巴結(jié)被侵占可出現(xiàn)增大的淋巴結(jié)的邊緣為纖細(xì)致密環(huán)狀影，淋巴管被腫大淋巴結(jié)壓迫而移位，改道、輸入段擴(kuò)張，可能出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)和排空延遲等征象。由于CT的出現(xiàn)和淋巴造影本身的局限性，如只能顯示盆腔和腹膜后乳糜池以下淋巴結(jié)，腸系膜淋巴結(jié)和腹腔淋巴結(jié)不能顯影；當(dāng)淋巴結(jié)融合成團(tuán)時，因淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，而不能顯示病變范圍；受侵與反應(yīng)性增生或脂肪浸潤難以鑒別；加之淋巴造影檢查系創(chuàng)傷性，所以淋巴造影術(shù)的應(yīng)用已減少了95%～98%。盡管這一技術(shù)已基本被腹部和盆腔計算機(jī)X線斷層攝影（CT）所代替，但淋巴造影術(shù)在提供正常大小淋巴結(jié)精細(xì)結(jié)構(gòu)方面具有優(yōu)勢，是測定HL患者腹膜后和盆腔淋巴結(jié)相當(dāng)精確的方法，其敏感性和特異性在90%以上。通過分期剖腹術(shù)對CT和淋巴管造影進(jìn)行比較，結(jié)果證明淋巴管造影檢查HL患者后腹膜淋巴結(jié)比CT的敏感性高10%，且更特異和精確。在某些方面淋巴造影術(shù)能夠彌補(bǔ)腹部CT掃描的不足。 （4）CT CT對于HL的診斷性評估是必不可少的，為淋巴瘤分期首選影像方法。與胸部X線相比CT能更精確的識別縱隔、心包、胸膜、肺和胸壁疾病，并且CT能識別上腹部淋巴結(jié)和腫大的肝、脾病變。胸片陰性者CT可檢出5%～30%病變，對于胸片異常者，可多發(fā)現(xiàn)25%～42%胸片漏診的病變。腹部、盆腔CT能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)增大的淋巴結(jié)，但只能以大小確定異常（大于或等于1.5cm為異常），無法觀察淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變；對于實質(zhì)器官，應(yīng)常規(guī)做增強(qiáng)掃描，有助于發(fā)現(xiàn)病變和做出鑒別診斷。對于頭頸部，由于常規(guī)X線和普通斷層重疊多，缺乏對比，無法確定病變范圍，應(yīng)被CT取代。但是如果上腹部淋巴結(jié)大小正常或脾淋巴結(jié)病變，則CT無法檢測到這些隱伏病變，而這些病變的發(fā)生率為20%～25%。 （5）MRI MRI易于顯示胸腔腫大淋巴結(jié)，采用專門的脈沖頻率可增強(qiáng)淋巴瘤的顯示。對于縱隔、腹膜后和盆腔淋巴結(jié)的敏感性與CT相仿，肺門淋巴結(jié)的敏感性稍高于CT，對于腸系膜淋巴結(jié)的敏感性由于運動偽影的影響觀察不夠滿意。在胸內(nèi)淋巴瘤檢查中，MRI與胸片或CT相比誰更精確尚無報道，由于CT掃描空間分辨改善和操作時間短，而MRI的肺實質(zhì)成像較差，所以在肺實質(zhì)檢查中，CT比MRI更靈敏。CT掃描對受侵脾臟相對較敏感，而對于瘤灶小和脾臟大小正常者M(jìn)RI更具有潛在優(yōu)勢。MRI的作用在于鑒別治療后纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)或殘存；當(dāng)患者對碘造影劑過敏時，MRI不僅容易鑒別淋巴結(jié)與血管，還能同時檢出肝、脾、腎、胰腺等實質(zhì)器官的受侵。最近，Dohner等研究了30例淋巴瘤病人 MRI與骨髓活檢的關(guān)系，除4例不符外，其余 MRI與骨髓活檢結(jié)果一致。認(rèn)為 MRI是確定淋巴瘤骨髓侵犯的一個敏感方法，MRI 可確定HL及高度惡性NHL的骨髓侵犯，從而對骨髓形態(tài)學(xué)評估作一個補(bǔ)充。 （6）淋巴結(jié)掃描 據(jù)報道對未經(jīng)治療的HL陽性診斷率為88%，并能發(fā)現(xiàn)普通X線無法顯示的病灶。目前常用的是同位素（Ga）掃描。鎵能被存活的腫瘤細(xì)胞攝取，攝取量取決于組織學(xué)上的惡性程度和病變是否活動。Ga-67掃描有助于識別隱伏的HL，尤其可證實具有殘余X線攝影異常的病人的持續(xù)病變。但是，鎵掃描偶有假陽性或假陰性結(jié)果，可高至30%到50%。PET成像技術(shù)目前處于初步階段，但具有應(yīng)用前景。 （7）99mTc全身骨掃描其原理是將放射性核素99mTc標(biāo)記在PL上作為示蹤劑，利用PL高度聚集于肝、脾、淋巴、骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的特點，用r相機(jī)進(jìn)行體外顯像。由于骨髓網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬膠體的活性與骨髓造血組織總活性水平相平行，故骨髓攝取99mTc-PL的量能夠間接反應(yīng)各部分骨髓造血組織的活性水平。患者全身性骨髓的異常和其功能狀態(tài)可由骨髓r顯像片直接顯示。故骨髓顯像對于了解惡性淋巴瘤患者骨髓功能活性水平，尋找骨髓受侵病灶，選擇穿刺定位和合理治療間隔，并隨訪觀察，均有重要臨床價值。

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL；舊稱霍奇金病Hodgkin’s disease,HD）是惡性淋巴瘤中的一類疾病，是來源于淋巴組織的惡性腫瘤。它可以原發(fā)于淋巴結(jié)內(nèi)和/或淋巴結(jié)外的淋巴組織，但以原發(fā)于淋巴結(jié)內(nèi)多見。 臨床表現(xiàn)如下: 1．首發(fā)癥狀：以淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，其中頸淋巴結(jié)腫大占多數(shù)；頭頸部癥狀有咽痛、扁桃體腫大和鼻塞等；胸部癥狀有胸悶、胸痛、咳嗽、氣短和胸部腫物；腹部癥狀表現(xiàn)為腹痛、腹部腫塊；全身癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱。HL首發(fā)結(jié)外受侵較少，主要為小腸、胃和咽淋巴環(huán)。 2．全身癥狀：包括發(fā)熱、盜汗和體重減輕，其次是皮膚瘙癢和乏力。就診時伴有全身癥狀占55%，出現(xiàn)全身癥狀是預(yù)后不佳的表現(xiàn)。HL的發(fā)熱較常見，并有一定特點。Pel在1885年第一次將周期性發(fā)熱與HL聯(lián)系起來，以后Ebstern在1887年也描述了這一現(xiàn)象，因此也稱為Murchison-Pel-Ebstern熱。約有15%的HL患者可出現(xiàn)這種周期性發(fā)熱。其發(fā)熱特點是在數(shù)日逐漸上升，體溫在38～400c之間，持續(xù)數(shù)天。然后逐漸下降至正常。經(jīng)過10天至6星期或更長的時間間歇期，體溫又開始上升，如此周而復(fù)始，反復(fù)出現(xiàn)，并逐漸縮短間歇期。這種發(fā)熱的另一個特點是發(fā)熱時患者周身不適、乏力和食欲不振，但當(dāng)體溫下降時立感輕快，并能進(jìn)食。然而HL的發(fā)熱可以是任何形式，包括持續(xù)低熱或不規(guī)則間歇性發(fā)熱或偶爾高熱，抗感染治療無效。淋巴細(xì)胞消減型常有發(fā)熱，且病變可累及后腹膜和/或骨髓。盜汗多在夜間，亦可出現(xiàn)于白天。持續(xù)明顯消瘦為HL的另 一種全身癥狀。皮膚瘙癢亦是HL較為常見的一種癥狀，由局部可逐漸發(fā)展至全身，開始輕度瘙癢，可使表皮脫落，皮膚增厚，嚴(yán)重瘙癢，可抓破皮膚，引起感染和皮膚色素沉著。晚期病人可出現(xiàn)貧血和惡病質(zhì)等全身癥狀。 3．淋巴結(jié)腫大：是HL最常見的臨床表現(xiàn)，其中淺表淋巴結(jié)腫大最為常見，其次為腹腔和胸腔淋巴結(jié)腫大占6%，扁桃體和鼻咽部占3%，小腸和胃各占3%。HL侵犯淋巴結(jié)占92%，結(jié)外受侵占8%。淺表淋巴結(jié)腫大較易發(fā)現(xiàn)和診斷，主要以頸部淋巴結(jié)腫大最多，其次為腋下和腹股溝淋巴結(jié)，其他還有頜下、耳前、耳后、頦下、枕部、滑車上和膕窩等淋巴結(jié)腫大則較少。此淋巴結(jié)腫大的特點為無痛性和進(jìn)行性增大，質(zhì)地為硬橡皮樣，邊緣清楚，表面光滑，可活動，體積大小不等，小者為綠豆大，大者直徑可達(dá)10cm或數(shù)十厘米，甚至可有數(shù)個淋巴結(jié)相互融合，形成較大腫塊，固定與皮膚粘連，皮膚表面發(fā)紅，偶有破潰，少數(shù)淋巴結(jié)質(zhì)地較硬。 縱隔淋巴結(jié)腫大，包括肺門淋巴結(jié)腫大。在就診時侵犯縱隔相對較多見。常為兩側(cè)，多個淋巴結(jié)腫大，胸部X線片在中縱隔或前縱隔呈分葉狀腫塊影，可以壓迫上腔靜脈，引起上腔靜脈壓迫綜合征，也可壓迫食管和氣管，引起吞咽受阻和呼吸困難。但引起喉返神經(jīng)麻痹者少見。 腹腔淋巴結(jié)腫大，包括腸系膜、腹膜后和盆腔淋巴結(jié)腫大，腫瘤增大時可擠壓胃腸道引起腸梗阻，壓迫輸尿管可引起腎盂積水，甚至產(chǎn)生尿毒癥。 咽淋巴環(huán)腫大，包括扁桃體、鼻咽部和舌根部，腫塊增大時，可影響進(jìn)食和呼吸或出現(xiàn)鼻堵，觸之腫塊有一定硬度，并常伴有頸部淋巴結(jié)腫大。抗炎治療無效時，應(yīng)盡早作腫塊活檢，以確定診斷。 4. 淋巴結(jié)外病變 霍奇金淋巴瘤可以通過直接侵犯或血行播散而累及結(jié)外組織。 （1）脾臟腫大：脾腫大較常見，尸檢時發(fā)生率更高。Ⅲ期患者81%有脾臟受累，但原發(fā)于脾的HL則少見。臨床表現(xiàn)為巨大脾臟，質(zhì)地較硬，可有結(jié)節(jié)，此時較易診斷。在臨床觸診脾臟腫大時，則不能輕易診為脾受累。而檢查脾臟不大，也不能完全排除脾受累。臨床檢查的陽性的符合率為65%；而臨床檢查陰性者中，約32%病理檢查為陽性。故脾臟是否受累應(yīng)結(jié)合臨床觀察和剖腹探察綜合判斷，而以剖腹作病理檢查最為準(zhǔn)確。少數(shù)患者作腹CT時能看到脾臟有占位病變。 （2）肝臟腫大：臨床檢查肝受累者較脾少見，一般為局灶性，也可為彌漫性、多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊，往往見于疾病晚期。肝的侵犯常來自脾臟轉(zhuǎn)移。繼發(fā)肝受侵以多發(fā)病變和彌漫性浸潤多見，而原發(fā)者以單個腫塊多見。常見癥狀為上腹部或右上腹不適、疼痛，其次是腹脹，體重減輕，發(fā)熱，盜汗則少見，初診時少見巨大的肝臟腫大、黃疸或腹水。但在肝臟逐漸受犯中，肝門區(qū)域的彌漫性浸潤，可伴發(fā)嚴(yán)重的肝功能異常，出現(xiàn)黃疸、腹水、甚至肝功能衰竭而死亡。同樣，肝臟是否受累也需依靠剖腹探查或肝臟活檢才能確診。 （3）胃腸道病變：在惡性淋巴瘤的結(jié)外病變中，以小腸和胃較常見，其它還有食管、結(jié)腸、直腸，還可侵犯胰腺，但均罕見。原發(fā)于胃腸道的HL較少見。 胃腸道病變好發(fā)順序為回腸、盲腸、直腸、空腸、十二指腸及結(jié)腸。小腸病變易導(dǎo)致腸腔狹窄和進(jìn)行性腸梗阻，但發(fā)生腸穿孔則較NHL少見。臨床癥狀常為腹痛、腹塊、嘔吐、嘔血、黑便、食欲減退、體重下降、吸收不良綜合征等，常被誤診為胃腸道腫瘤。胃HL可形成較大腫塊，X射線造影顯示廣泛的充盈缺損和巨大潰瘍，由于纖維組織增生，胃壁增厚，胃腔狹窄和胃粘膜僵硬，應(yīng)注意與胃癌鑒別。胃HL患者多較年輕。臨床表現(xiàn)為上腹腫塊、腹部不適和幽門不全梗阻。 （4）胸腔內(nèi)病變：在淋巴瘤的肺部病變中，HL最常見，發(fā)病率為15%～40%，病變多由胸腔內(nèi)HL（主要由氣管或主氣管周圍淋巴結(jié)直接侵犯）累及肺實質(zhì)或胸膜，女性和老年多見，出現(xiàn)界限不清的斑片狀肺浸潤。肺受侵可出現(xiàn)大片浸潤或肺內(nèi)結(jié)節(jié)病變，由于支氣管黏膜病變也可阻塞支氣管，引起肺不張。除了縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大外，HL還可侵犯胸膜和心包膜，產(chǎn)生胸腔積液和心包積液。心臟受侵甚罕見。 （5） 皮膚損害：HL皮膚損害較少見，一般出現(xiàn)于疾病晚期。皮膚病變有特異性和非特異性兩種。特異性病變發(fā)生在真皮內(nèi)，網(wǎng)狀組織增生，并有不同程度的反應(yīng)性肉芽腫。臨床表現(xiàn)為皮內(nèi)結(jié)節(jié)、剝脫性紅皮病、蕈樣霉菌病等，皮膚活檢可以證實。非特異性病變僅表現(xiàn)為丘疹樣病變，如瘙癢、丘疹、濕疹、帶狀皰疹等。不少病例是來自淋巴結(jié)的引流區(qū)域，也有些病例是直接由淋巴結(jié)病變擴(kuò)展而來。HL累及皮膚通常表明病變已進(jìn)入第Ⅳ期，預(yù)后很差。 （6）骨骼、軟組織和骨髓病變：骨的HL甚少見，約占0～15%?？砂l(fā)生于進(jìn)展期疾病中的血源性播散，或由于局部的淋巴結(jié)病變擴(kuò)散到鄰近的骨骼。多見于胸椎、腰椎、骨盆，肋骨和顱骨次之。病變多為溶骨性改變呈蟲蝕樣或滲出樣外觀，也可為成骨與溶骨混合性的。臨床表現(xiàn)為骨骼疼痛，呈持續(xù)性，至診斷時一般持續(xù)數(shù)月，個別可達(dá)數(shù)年，局部有壓痛，部分病例可有局部發(fā)熱、腫脹或觸及軟組織腫塊。軟組織HL主要表現(xiàn)為軟組織腫塊及其壓迫鄰近重要組織或器官而產(chǎn)生功能障礙，部分病例可因腫塊壓迫神經(jīng)而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。局限性的骨骼、軟組織HL很少有全身發(fā)熱、盜汗及體重下降，但腹膜后軟組織淋巴瘤較早出現(xiàn)發(fā)熱；受侵范圍廣泛的骨和軟組織原發(fā)HL較易出現(xiàn)全身癥狀。其他表現(xiàn)包括病理性骨折、骨腫瘤，甚至截癱等。骨骼X片、MRI、99mTc核素掃描及疼痛局部的骨髓穿刺和活檢有助于診斷。HL累及骨髓較少見，文獻(xiàn)報道9%～14%，但在尸檢中可達(dá)30%～50%。治療后的HL骨髓受累增多，病變愈晚，骨髓陽性率增高。但是活檢不一定找到瘤細(xì)胞，往往需要多部位穿刺。 （7）神經(jīng)系統(tǒng)病變：多發(fā)生在晚期，主要為腦內(nèi)病變和脊髓侵犯和脊髓受壓表現(xiàn)。HL中較少見。臨床可表現(xiàn)為頭痛、顱內(nèi)壓增高、癲癇樣發(fā)作、顱神經(jīng)麻痹等。腦實質(zhì)病變極少見。 （8）泌尿生殖系統(tǒng)病變：HL較NHL少見，多在尸檢時發(fā)現(xiàn)。腎臟受侵多為雙側(cè)浸潤性病變，或多發(fā)性小結(jié)節(jié)，也可為孤立性較大腫塊，腎廣泛浸潤可引起尿毒癥。但臨床甚少見。原發(fā)于膀胱病變也很少見。生殖系統(tǒng)病變可發(fā)生于睪丸。延生閱讀：套細(xì)胞淋巴瘤有何臨床特征？如何對套細(xì)胞淋巴瘤進(jìn)行評估？套細(xì)胞淋巴瘤的治療方案如何選擇？套細(xì)胞淋巴瘤如何進(jìn)行分層治療？什么叫套細(xì)胞淋巴瘤的雙靶向治療？套細(xì)胞淋巴瘤如何進(jìn)行維持治療？什么是多形性變異型和母細(xì)胞變異型套細(xì)淋巴瘤？什么叫惰性套細(xì)胞淋巴瘤？難治性淋巴瘤與難治原因分析乳腺惡性淋巴瘤介紹惡性淋巴瘤到底有多“惡”？

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 08年8月診斷為“霍奇金淋巴瘤”，經(jīng)化療、靶向治療，09年3月治療結(jié)束，至今未復(fù)發(fā)。請問淋巴瘤治愈了后能結(jié)婚嗎？能生孩子嗎？孩子會健康嗎？ 謝謝莊主任！連云港市第二人民醫(yī)院血液科莊萬傳：霍奇金淋巴瘤治愈后當(dāng)然可以結(jié)婚，我們的身邊的朋友、我們的患者治愈的很多，他們的生活和其他人沒什么不同，其中很多人工作非常出色?？梢詸z查精子數(shù)量、活力，如果都正常，可以生孩子。一般停藥三年后再生孩子是很安全的。理論上講，患白血病、淋巴瘤經(jīng)治療后生孩子出現(xiàn)畸形等異常的可能性會超出正常人群，但具體到個人，這個概率還是非常小的。在我院的白血病、淋巴瘤患者中（包括男患者和女患者），生孩子的非常多，都很健康，沒出現(xiàn)過異常情況。祝賀您！延伸閱讀

一．診斷要點（一）臨床表現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大；胸悶、喘氣、咳嗽；腹痛、腹瀉；發(fā)熱、盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢等。（二）體征淺表淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)韌，活動度可，大小不等，注意檢查全身淺表淋巴結(jié)，包括頜下、枕后、耳前、頸、鎖骨上下、腋下、滑車上、髂窩、腹股溝、腘窩淋巴結(jié)，必須檢查咽淋巴環(huán)，腹部注意肝、脾有無腫大，有無腹部腫塊。（三）實驗室檢查1．必需檢查項目⑴常規(guī)實驗室檢查全血細(xì)胞計數(shù)，肝腎功能，ESR，LDH，β2-MG。⑵蛋白電泳、免疫球蛋白(IgG,IgA,IgM,IgD)。⑶胸正側(cè)位片/胸部CT常規(guī)做胸部CT檢查,測定縱隔腫瘤與胸廓橫徑的比值。⑷腹部和盆腔B超，有條件時，應(yīng)做腹部和盆腔CT檢查。⑸骨髓穿刺涂片或／和骨髓活檢治療開始前進(jìn)行。⑹心電圖。⑺病理檢查是確診HL及病理類型的主要依據(jù)。HL最常采用的是淋巴結(jié)活檢，原發(fā)于結(jié)外HL，如伴有淋巴結(jié)腫大，除原發(fā)病灶活檢外，應(yīng)同時做淋巴結(jié)活檢。病理檢查不能明確的，需行免疫組織化學(xué)檢查。①HE染色為經(jīng)典型HL，無須再行免疫化學(xué)檢查；②HE染色為結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型，需行免化CD20,CD57,CD15,CD30,CD3,CD21；③HE染色不能判斷，應(yīng)行免化：CD15,CD30,CD3,CD20,CD45,ALK1,CD21。2.選擇檢查項目(1)胃腸道鋇餐檢查，鋇灌腸。(2)內(nèi)窺鏡檢查(胃鏡、腸鏡、咽喉鏡、氣管鏡、縱隔鏡等)?！?3)靜脈腎盂造影。(4)放射性核素骨胳掃描、骨胳X線片。(5)腰椎穿刺與腦脊液檢查。(6)磁共振檢查。(7)剖胸探查術(shù)。(8)滲出液細(xì)胞學(xué)檢查。(9)PET檢查。(10)血清中相關(guān)抗體檢測(抗HTLV、抗EBV)。二、分期（一）臨床分期AnnArbor的Cotswold修訂分期系統(tǒng)用于霍奇金淋巴瘤分期。在此分期系統(tǒng)中考慮腫瘤大小和腫瘤侵犯淋巴結(jié)區(qū)域范圍對預(yù)后和治療選擇的影響。(見表1)AnnArbor分期中淋巴結(jié)區(qū)域分布圖見圖1。圖1淋巴結(jié)區(qū)域分布圖表1HL　AnnArbor-Cotswold分期Ⅰ期　　一個淋巴結(jié)區(qū)域或淋巴樣結(jié)構(gòu)(如脾、胸腺或韋氏環(huán))受侵(1期)；或一個淋巴結(jié)外器官或部位受侵(1E)Ⅱ期　　橫膈一側(cè)兩個或兩個以上淋巴結(jié)區(qū)域受侵(Ⅱ)；或者一個淋巴結(jié)外器官／部位局部延續(xù)性受侵合并橫膈同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)受侵(ⅡE)。淋巴結(jié)受侵區(qū)域的數(shù)目用下標(biāo)注明(如Ⅱ3)Ⅲ期　　橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域受侵(Ⅲ)，可合并局部結(jié)外器官或部位受侵(ⅢE)；或合并脾受侵(Ⅲs)；或結(jié)外器官和脾受侵(Ⅲs+E)Ⅲ1期：有或無脾門、脾、腹腔動脈淋巴結(jié)、肝門淋巴結(jié)受侵Ⅲ2期：伴有腹主動脈旁淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)和腸系膜淋巴結(jié)受侵Ⅳ期　　同時伴有遠(yuǎn)處一個或多個結(jié)外器官廣泛受侵下面的定義適用于各期A：無全身癥狀B：有全身癥狀，定義如下，只要具有其中之一即認(rèn)為B癥狀1.連續(xù)3天不明原因發(fā)熱超過38℃2.6個月內(nèi)不明原因體重減輕＞10%3.盜汗X：有大腫塊(包括大縱隔或淋巴結(jié)大腫塊＞10cm)E：連續(xù)性的結(jié)外部位受侵，或淋巴結(jié)侵及鄰近器官或組織S:脾受侵CS：臨床分期PS：病理分期大腫塊指腫塊直徑＞10cm。大縱隔定義指縱隔腫瘤最大橫徑與第5、6胸椎間胸廓橫徑之比大于1／3（以CT為標(biāo)準(zhǔn)）。（二）病理分類表2淋巴組織腫瘤WHO分類（2000年）：霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，1級和2級（NSHL）富于淋巴細(xì)胞經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(LRCHL)混合細(xì)胞型經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（MCHL）淋巴細(xì)胞消減型經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(LDHL)三．治療（一）治療原則早期以化、放療綜合治療或放療為主，但放化綜合治療的無復(fù)發(fā)生存期長。中、晚期（Ⅲ/Ⅳ期）：聯(lián)合化療為主，對殘留病變或大腫塊病變加局部放療。在綜合治療中，行3～4個周期化療后加用放療。（二）化療方案ABVD方案是目前治療HL的標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案。對于高危病人,一線方案亦可選用EBACOPPP或Stanford-V方案.二線化療方案有：ICE,DHAP,ESHAP,MOPP-ABV、BEACOPP、stanford-V、ChIVPP/PABIOE、VAPEC-B等（見表3）,其療效有待確定?；煈?yīng)該持續(xù)用至腫瘤完全緩解，繼后再鞏固兩個周期化療，但最多不超過8個周期化療。（三）放射治療1．放療原則　根據(jù)分期和病理決定放射治療。放療時要考慮照射野范圍大小、照射劑量、射線的能量以及治療計劃的準(zhǔn)確性。1.放療劑量HL的放療劑量根據(jù)采用的治療方案而定。采用單獨放療時，累及野的根治劑量為30～44Gy，非累及野的照射劑量為30～36Gy。放療與化療聯(lián)合應(yīng)用時(任何期別)，大腫塊20～36Gy；非大腫塊20～30Gy。2.照射野目前HL的放療照射野包括以下幾種：累及野（Involved-field）、區(qū)域野（regional-field）、小斗篷野（minimantlefield）、斗篷野（mantlefield）、倒Y野(invertedY)、次全淋巴結(jié)照射野(斗篷+腹主動脈旁/脾).（四）治療指導(dǎo)1．初次治療(1)CSⅠ/Ⅱ期（無不良預(yù)后因素）：強(qiáng)調(diào)綜合治療：ABVD×2～3周期+IFRT36～44Gy。(2)CSⅠ/Ⅱ期（有不良預(yù)后因素）：綜合治療：ABVD×4周期（或化療CR后再2周期）+IFRT30～36Gy。(3)CSⅢ/Ⅳ期：以化療為主，化療至CR（最多6個周期）。對化療后殘存病變或化療前大腫塊可考慮行放療?；煼桨赣肁BVD或EBACOPP.2.間歇期（4周期化療后）重新評價后的治療(淋巴瘤的療效評價見表4)(1)CSⅠ/Ⅱ(所有類型):如CR/PR，繼續(xù)CT±IFRT如緩解不明顯,換化療方案/高劑量化療如無效/進(jìn)展:AHSCT±RRT(2)CSⅢA/ⅢB/Ⅳ:重復(fù)所有的陽性檢查及骨穿,①如CR:再用ABVD×2，大腫塊者加RT20～36Gy；②如PR:再用ABVD×2后再分期如CR，繼續(xù)ABVD×2，大腫塊者加RT20～36Gy；如無變化，換方案。③如緩解不明顯,:換化療方案④如無效/進(jìn)展:AHSCT±RRT3.復(fù)發(fā)后的治療(1)放療后復(fù)發(fā)早期HL單純放療后復(fù)發(fā)，用一線的聯(lián)合化療可取得類似初治病例的良好療效?；熃ㄗh用ABVD方案至CR后再化療2個周期（共6～8個周期），如果不能完全緩解，則換用大劑量化療。(2)化療后或綜合治療后復(fù)發(fā)①早期病變單獨化療后失敗，且復(fù)發(fā)部位為原發(fā)病變部位：可行單獨放療，也可以化療為主，但需更替化療方案，或者采用AHSCT加上區(qū)域野放療；②早期復(fù)發(fā)：以化療為主，考慮二線化療方案，目前傾向于用AHSCT；③晚期復(fù)發(fā)：主張AHSCT及區(qū)域野放療，或者根據(jù)情況采用個體化的化療方案。四、不良預(yù)后因素局限期：大腫塊；ESR≥50mm/h；＞3個淋巴結(jié)區(qū)域受累進(jìn)展期：白蛋白＜4g/dl，Hb＜10.5g/dl,男性，年齡≥45y，Ⅳ期，WBC≥15×109/L，淋巴細(xì)胞＜0.6×109/L或占白細(xì)胞分類＜8%。每一預(yù)后不良因素每年減少生存率7％～8％。五、隨訪第1～2年：每2～4月一次；第3～5年：每3～6月一次；然后每年一次。檢查內(nèi)容：血常規(guī),ESR,LDH,胸片/胸部CT,腹部B超。如頸部行放療，每年查TSH。如胸部行放療或用博來霉素者建議每年用流感疫苗.表３HL常用化療方案化療方案藥物劑量（mg/m2）給藥途徑給藥時間（第幾天）周期天數(shù)）ABVD阿霉素25靜脈注射1，1528博萊霉素10靜脈注射1，15長春花堿6靜脈注射1，15氮烯咪胺375靜脈注射1，15MOPP氮芥6靜脈注射1，821長春新堿1.4靜脈注射1，8甲基芐肼100口服1~14強(qiáng)的松40口服1~14MOPP／ABV氮芥6靜脈注射128長春新堿1.4靜脈注射1甲基芐肼100口服1~7強(qiáng)的松40口服1~14阿霉素35靜脈注射8博萊霉素10靜脈注射8長春花堿6靜脈注射8BEACOPP博萊霉素10靜脈注射821(基礎(chǔ)方案)鬼臼乙叉苷100靜脈注射1~3阿霉素25靜脈注射1環(huán)磷酰胺650靜脈注射1長春新堿1.4靜脈注射8甲基芐肼100口服1~7強(qiáng)的松40口服1~14BEACOPP博萊霉素10靜脈注射821(加強(qiáng)方案)鬼臼乙叉苷200靜脈注射1~3阿霉素35靜脈注射1環(huán)磷酰胺1250靜脈注射1長春新堿1.4靜脈注射8甲基芐肼100口服1~7強(qiáng)的松40口服1~14G-CSF+皮下注射8+COPP環(huán)磷酰胺650靜脈注射1,828長春新堿1.4靜脈注射1,8甲基芐肼100口服1~14強(qiáng)的松40口服1~14StanfordV氮芥6靜脈注射周1,5,912周阿霉素25靜脈注射周1,3,5,9,11長春花堿6靜脈注射周1,3,5,9,11長春新堿1.4靜脈注射周2,4,6,8,10,12博萊霉素5靜脈注射周2,4,6,8,10,12鬼臼乙叉苷60x2靜脈注射周3,7,11強(qiáng)的松40口服周1~10,每天一次G-CSF-皮下注射劑量減少或延遲治療時ChIVPP／PABIOE苯丁酸氮芥6口服1~1450長春花堿6靜脈注射1,8甲基芐肼100口服1~14,29~43氫化可的松30口服1~14阿霉素40靜脈注射29博萊霉素10靜脈注射29,36長春新堿1.4靜脈注射19,36鬼臼乙叉苷200口服30~32VAPEC-B長春新堿1.4靜脈注射周2,4,6,8,10,1211周阿霉素35靜脈注射周1,3,5,7,9氫化可的松50口服周1~6鬼臼乙叉苷75~100×5口服周3,7,11環(huán)磷酰胺350靜脈注射周1,5,9博萊霉素10靜脈注射周2,4,6,8,10

1. 初發(fā)時病變局限，接受放療，復(fù)發(fā)時伴系統(tǒng)性病變的患者―――采用標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療?？沙晒?；2. 晚期患者，標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療不能獲完全緩解―――預(yù)后最差，自體干細(xì)胞支持的強(qiáng)烈化療，效果也往往很差。3. 獲完全緩解但緩解期不足1年―――治療可用無交叉耐藥的化療方案或行干細(xì)胞移植。4. 獲完全緩解但緩解期超過1年―――可以使用相同的聯(lián)合化療方案或無交叉耐藥的化療方案，約1/4患者可獲長期無復(fù)發(fā)生存。5. 對于某些患者，尤其是僅復(fù)發(fā)于淋巴結(jié)且緩解期超過1年的患者，放療可獲長期生存甚至治愈，亦可選擇干細(xì)胞移植。