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于軍主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 眼科 ◇定義：間歇性外斜視是介于外隱斜視和恒定性外斜視之間的一種過渡型斜視，患者僅能間歇性通過融合機制控制眼位正位，在精神不集中，疲勞，長時間近距離閱讀后出現(xiàn)顯性外斜視。間歇性外協(xié)商是兒童最為常見的外斜視類型?！蟀l(fā)病原因：考慮與集合和分開功能之間的平衡失調(diào)、集合功能不足、融合功能低下等原因有關(guān)?！笈R床表現(xiàn)：1.發(fā)病年齡早，平均4-5歲。2.斜視度不穩(wěn)定。3.多呈交替性斜視，單眼視力多正常。4.很少發(fā)生弱視。5.眼位偏斜與屈光不正無特殊聯(lián)系。6.在戶外強光下畏光“喜閉一眼”。（原因：強光刺激導(dǎo)致融合功能障礙，通過閉眼來消除復(fù)視和混淆視）。7.常合并垂直斜視，斜肌功能亢進等?！笈R床分型：1.基本型視遠和視近斜視度大致相等。2.外展過強型視遠斜視度大于視近斜視度≥15Δ。3.假性外展過強型初查視遠斜視度大于視近斜視度，但單眼遮蓋1小時候，視遠和視近斜視度大致相等。4.集合不足型：視近斜視度大于視遠斜視度≥15Δ，AC/A低于正常?！笾委煟撼C正屈光不正，三棱鏡療法，正位眼訓(xùn)練，手術(shù)治療?！笫中g(shù)時機的選擇：兒童斜視早期干預(yù)是基于視覺發(fā)育規(guī)律性的，具有豐富內(nèi)涵，并不只是盡早手術(shù)間歇性外斜視在控制力明顯下降時手術(shù)，術(shù)前應(yīng)能準(zhǔn)確檢查斜視度以減少術(shù)后過矯的風(fēng)險?！笫中g(shù)時機評估可參考◇◇手術(shù)設(shè)計：術(shù)前檢查，根據(jù)患者看遠和看近的一個斜視度決定手術(shù)方式，有雙眼立體視的患者，手術(shù)設(shè)計量應(yīng)為術(shù)后近期過矯10棱鏡度?！笮g(shù)后過矯的處理：1.散瞳驗光，如患者存在遠視，給予矯正。2.三棱鏡佩戴。3.肉毒素內(nèi)直肌注射。4.再次手術(shù)等。2022年06月19日
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韋嚴(yán)主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 小兒眼科與斜弱視學(xué)科 間歇性外斜視是兒童最常見的斜視類型。起病較早，發(fā)病年齡通常為1歲到4歲。與其它類型的斜視不同，間歇性外斜視的兒童在很長一段時期內(nèi)仍可維持正常眼位及雙眼視功能，因此如何選擇合適的干預(yù)時機及治療方式對家長是艱難的選擇。下面我們一起來看一下間歇性外斜視的臨床表現(xiàn)和治療方式。一、臨床表現(xiàn)1.間歇性外斜視早期表現(xiàn)為注視遠處物體時出現(xiàn)間歇性或恒定性外斜視，視近時可維持正常的眼位和雙眼視功能。患者常在注意力不集中、明亮光線或者疲勞時，表現(xiàn)出外斜視。間歇性外斜視是一種緩慢進展性的疾病，隨著疾病的進展，外斜視的出現(xiàn)頻率和持續(xù)時間逐漸增加，最后可發(fā)展為恒定性外斜視，并導(dǎo)致遠近雙眼單視功能不可逆性的喪失。2. 間歇性外斜視的另一個特征是患者常在陽光下喜閉單眼，可能是因為間歇性外斜視的患者在戶外注視遠處物體時，缺乏近視標(biāo)刺激集合，且明亮的光線閃爍視網(wǎng)膜，影響了融合功能，從而表現(xiàn)出外斜。這時患者會閉上單眼避免復(fù)視和視混淆。3.間歇性外斜視另一個比較少為人知的癥狀是視物顯小。當(dāng)患者注視遠處物體時，會用調(diào)節(jié)性集合來控制外斜視，而集合和調(diào)節(jié)會使物體看上去變得小而近。4.間歇性外斜視患者近視的發(fā)病率更高，且近視進展速度更快。在一項亞洲兒童的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，間歇性外斜視患者中近視的比率（43%）較內(nèi)斜視患者明顯增多。在這些患者中，調(diào)節(jié)力的降低可能是外斜視的主要原因。5. 遠近立體視：許多間歇性外斜視患者的近距離立體視正常，而遠距離立體視不良。然而，也有一部分的間歇性外斜視患者表現(xiàn)為亞正常的雙眼視功能，近立體視下降11-31%。因此，間歇性外斜視患者必須聯(lián)合進行遠、近立體視檢查。臨床上也常應(yīng)用立體視檢查方法作為評估間歇性外斜視改善或者惡化的指標(biāo)。二、治療方式間歇性外斜視的治療目的是改善眼位偏斜以及遠注視時較差的雙眼視功能，同時保持或改善近注視時的雙眼視功能。這可通過手術(shù)解決減少偏斜的角度，和/或通過非手術(shù)方式增加融合控制能力。間歇性外斜視的主要治療方式為手術(shù)治療。（一）手術(shù)治療間歇性外斜視的嚴(yán)重程度主要取決于（1）外斜視的角度，（2）間歇性外斜視的控制能力，（3）立體視功能。若間歇性外斜視遠距離斜視角度＜20PD，多選擇非手術(shù)治療。若遠距離斜視角度≥20PD，斜視的角度、出現(xiàn)頻率、控制能力和立體視功能是決定是否需要手術(shù)干預(yù)的重要指標(biāo)。因此，對于間歇性外斜視來說，除了斜視角度，患兒的雙眼視功能情況才是決定是否需手術(shù)的治療指標(biāo)。斜視的控制能力是指在家和診所時斜視出現(xiàn)的頻率，以及遮蓋試驗后控制眼位的難易程度。若間歇性外斜視可很好的被控制通常傾向于觀察或保守治療。若患者在清醒時可觀察到的斜視出現(xiàn)頻率大于50%，以及遮蓋試驗檢查時發(fā)現(xiàn)患者控制眼球正位的能力很差，通常認為需要手術(shù)治療。（二）非手術(shù)治療方式間歇性外斜視的非手術(shù)治療多需與手術(shù)方式聯(lián)合。非手術(shù)治療的目的是通過消除抑制（使大腦同時識別雙眼的視覺信號），當(dāng)眼位偏斜時幫助識別復(fù)視，以及建立融合儲備（眼球的運動融合能力），以增強患者對間歇性外斜視的控制能力。其中包括：1．正位視訓(xùn)練。通過增強融合儲備，從而增加視近時斜視的控制能力。這種治療只能應(yīng)用于較大的兒童，并只適用于集合不足型間歇性外斜視，對其它類型外斜視以及視遠時的斜視沒有幫助，并有可能導(dǎo)致日后的頑固性復(fù)視。von Noorden指出，正位視訓(xùn)練只是一種輔助手段，而不是手術(shù)的替代療法。2．遮蓋治療。治療的目的是防止或者消除異常視網(wǎng)膜對應(yīng)和單眼抑制，通過對抗抑制機制，誘導(dǎo)復(fù)視并刺激運動性融合，從而增加斜視的控制能力。然而，這種增加控制的作用只是暫時的，當(dāng)遮蓋去除后，間歇性外斜視會再出現(xiàn)，長期的效果還不清楚。3．負鏡過矯。Kushner認為，負鏡過矯療法是治療間歇性外斜視的一種方法，其理論依據(jù)在于通過負鏡刺激調(diào)節(jié)性集合，可以幫助一些兒童控制眼位，減少外斜。因此，即使輕度的近視也需矯正，幫助患者控制外斜視。而輕到中度的遠視不一定要矯正，因為擔(dān)心遠視矯正后會加重間歇性外斜視。但是若遠視＞4.0D（或者遠視屈光參差＞1.5D），光學(xué)矯正后會更好的控制外斜視。4．三棱鏡治療。做為手術(shù)矯正后的補充治療方式。劃重點：1. 間歇性外斜視對患者的影響不僅是影響外觀，更重要的是影響雙眼視功能，即影響看東西的立體感/空間定位感。而雙眼視功能在日常工作和生活中都是必需的，如下樓梯、閱讀、開車等都需要良好的雙眼視功能。2. 間歇性外斜視的治療要避免兩個誤區(qū)。（1）手術(shù)時機不僅取決于斜視角度，更要檢查斜視的控制能力和雙眼視功能，尤其是伴有視力下降而未進行矯正的兒童，可以先配戴眼鏡一段時間，視力提高后再次檢查是否需手術(shù)治療。而斜視角度小，控制良好的低齡兒童也可觀察一段時間，看斜視是否會隨著孩子融合功能增強有自發(fā)緩解的趨勢。聽從醫(yī)生意見，不必操之過急。（2）對斜視控制不佳，雙眼視功能明顯下降的患者宜盡早手術(shù)，以盡可能恢復(fù)或重建雙眼視功能，提高日后生活質(zhì)量。3. 間歇性外斜視遠期有15～20%復(fù)發(fā)的幾率，需定期檢查，必要時配戴眼鏡或輔助雙眼視功能訓(xùn)練，若再次復(fù)發(fā)可通過二次手術(shù)矯正。而術(shù)后早期的過矯（繼發(fā)內(nèi)斜視）大多可通過配戴遠視鏡或三棱鏡等保守治療方式改善，保守治療效果不佳也可通過外直肌復(fù)位術(shù)矯正。2021年01月10日2867
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