間質(zhì)性肺疾病

氧療是間質(zhì)性肺疾病（ILD）患者最常用的治療方法，可以快速并且有效地改善ILD患者的低氧狀態(tài)，預(yù)防低氧誘導(dǎo)的肺動(dòng)脈高壓、心血管疾病或認(rèn)知功能障礙的發(fā)展。但是，不恰當(dāng)?shù)奈鯇?duì)機(jī)體是有害的。越來(lái)越多的證據(jù)表明，高氧血癥在許多情況下可能導(dǎo)致更糟糕的結(jié)果，容易造成肺部高氧狀態(tài)，產(chǎn)生活性氧中間體，從而導(dǎo)致肺損傷，加重ILD。因此、在使用不同氧療方式的時(shí)候，應(yīng)該注意吸氧的濃度、時(shí)間，避免患者出現(xiàn)低氧血癥或高氧血癥，更好地改善患者的癥狀及病情。一、無(wú)創(chuàng)正壓通氣?無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventila-tionNPPV）是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）進(jìn)行的通氣，是通過(guò)面罩將呼吸機(jī)與患者相連，由呼吸機(jī)提供正壓支持而完成通氣輔助的通氣方式。?NPPV是一種可用于ILD急性加重（AE-ILD）患者的呼吸管理技術(shù)，與人工氣道機(jī)械通氣相比，其療效更好而不良反應(yīng)更少。NPPV治療可對(duì)呼吸道提供不同壓力支持通氣，升高肺泡壓力，復(fù)張萎陷肺泡，增加肺容積、功能殘氣量，提高肺活量，改善肺彌散功能、通氣／血流比例，升高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，另外還有助于降低呼吸功耗和氧耗，解除患者呼吸肌疲勞，進(jìn)而改善患者機(jī)體和精神癥狀，促進(jìn)ILD患者肺功能康復(fù)。此外，ILD患者并發(fā)呼吸衰竭后活動(dòng)耐力下降，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)，圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）評(píng)分升高，同時(shí)6分鐘步行試驗(yàn)距離減少，使患者生活質(zhì)量降低，而NPPV治療可提高患者的生活質(zhì)量。也有報(bào)道稱，早期無(wú)創(chuàng)通氣的使用可以減輕患者疾病嚴(yán)重程度，且與患者生存相關(guān)。在急性呼吸衰竭的免疫抑制患者中，與人工氣道機(jī)械通氣相比，早期啟動(dòng)NPPV可顯著降低氣管插管率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率（例如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎），并提高出院的生存可能性。因部分ILD患者接受免疫抑制藥物治療，故NPPV在呼吸衰竭并且免疫受到抑制的ILD患者中可能是有效的。二、經(jīng)鼻高流量氧療經(jīng)鼻高流量氧療（high-flownasalcannula,HFNC）是一種以高流速將加熱、加濕后的氧氣輸送到鼻腔的技術(shù)，是近幾年備受關(guān)注的一種針對(duì)Ⅰ型呼吸衰竭患者的新型氧氣療法。該氧療技術(shù)在不降低生活質(zhì)量的前提下最大限度地減輕了患者的不適，并且與無(wú)創(chuàng)正壓通氣相比，HFNC不存在呼吸機(jī)面罩給患者帶來(lái)的不適，因此依從性和舒適性要優(yōu)于NPPV。在治療急性加重的特發(fā)性肺纖維化（AE-IPF）患者時(shí)，HFNC可通過(guò)吸入相氣道壓力幫助患者克服肺彈性阻力和氣道阻力，促進(jìn)支氣管和肺泡擴(kuò)張，增加肺活量及呼吸面積，此外還可以提高氧氣彌散能力及通氣／血流比，達(dá)到改善通氣功能的目的；另一方面，通過(guò)呼氣相氣道壓力促進(jìn)萎縮肺泡重新開(kāi)放，增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流，使肺泡氧合增加，糾正患者缺氧。一項(xiàng)納入66例使用HFNC治療AE-ILD患者的臨床研究顯示，大部分患者的耐受性良好，約40％的患者出現(xiàn)氧分壓的改善，并能夠成功脫離HFNC。此外，在HFNC開(kāi)始后24h的血氧飽和度／吸入氣氧濃度（SpO2/FiO2）值是HFNC治療成功的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)。另一項(xiàng)納入80例AE-IPF患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，HFNC用于AE-IPF的治療效果較儲(chǔ)氧面罩氧療好，利于改善患者動(dòng)脈血?dú)?，提高其肺功能。此外，該研究結(jié)果顯示，HFNC組治療期間氣管插管率、死亡率、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于儲(chǔ)氧面罩氧療組，平均住院時(shí)間短于儲(chǔ)氧面罩氧療組，提示HFNC可縮短患者住院時(shí)間，降低死亡率，并且其在治療期間不良反應(yīng)少，安全性較高。在接受免疫抑制治療的AE-ILD患者中，人工氣道機(jī)械通氣增加了并發(fā)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。由于適當(dāng)?shù)募訜岷蜐窕?，無(wú)須插管等阻塞口腔的裝置，HFNC有助于口腔護(hù)理和黏液纖毛清除功能，減少了吸人性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。此外，經(jīng)HFNC治療的免疫功能低下的急性呼吸衰竭患者插管率低于經(jīng)NPPV治療的患者。因此，對(duì)AE－ILD患者進(jìn)行HFNC治療有望提高患者的生活質(zhì)量，并降低通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、三、家庭氧療根據(jù)低氧血癥的性質(zhì)和治療方式的不同，家庭氧療可以分為不同的類別，主要有動(dòng)態(tài)氧療、夜間氧療及長(zhǎng)期氧療。1、動(dòng)態(tài)氧療??大多數(shù)ILD領(lǐng)域的專家建議對(duì)運(yùn)動(dòng)性低氧血癥患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)氧療，特別是當(dāng)其運(yùn)動(dòng)耐量受損或氧療后癥狀稍微改善時(shí)。鑒于ILD患者存在明顯的運(yùn)動(dòng)性低氧血癥，一些研究探討了在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行氧療的效果。研究顯示，在運(yùn)動(dòng)時(shí)吸氧或吸高濃度氧（FiO2為50%～60%）的情況下，ILD患者的運(yùn)動(dòng)耐力、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、Borg呼吸困難評(píng)分及運(yùn)動(dòng)時(shí)的氧合均有顯著改善。這表明適當(dāng)?shù)丶m正運(yùn)動(dòng)性低氧血癥可能是緩解呼吸困難的關(guān)鍵。?一項(xiàng)前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，在兩種不同的情況下（在日?；顒?dòng)中使用有規(guī)律流量的便攜式氧氣集中器，添加或不添加額外的無(wú)創(chuàng)通氣支持）對(duì)ILD患者進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)。研究顯示，在運(yùn)動(dòng)期間使用無(wú)創(chuàng)通氣支持與長(zhǎng)期氧療相結(jié)合顯示出有益的效果，特別是改善了血氧飽和度。?2、夜間氧療夜間低氧血癥在ILD患者中很常見(jiàn)，據(jù)報(bào)道，大約1/3的患者，即使在沒(méi)有確定的睡眠呼吸障礙的情況下也會(huì)存在夜間低氧血癥。夜間低氧血癥是一種潛在的生理?yè)p傷，與ILD患者肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生及不良預(yù)后有關(guān)。因此，對(duì)于沒(méi)有睡眠呼吸障礙等其他原因所致的夜間低氧血癥患者，推薦進(jìn)行夜間氧療。?3、長(zhǎng)期氧療長(zhǎng)期氧療是指患者在日常生活中需要長(zhǎng)期低流量吸氧，每天連續(xù)使用氧氣不少于15h，并持續(xù)達(dá)6個(gè)月以上，使氧分壓提升到60mmHg以上即SpO2>90%。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）臨床實(shí)踐指南建議對(duì)于患有嚴(yán)重慢性靜息狀態(tài)下低氧血癥的成年ILD患者，應(yīng)進(jìn)行至少15h/d的長(zhǎng)期家庭氧療。2015年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（BTS)指南建議PaO2<55mmHg的ILD患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期氧療。四、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的氧療2016年經(jīng)國(guó)際工作組專家分析后指出，給予AE-IPF對(duì)癥治療及氧療可獲得較好的效果，因此氧療也成為目前治療IPF的主要手段。AE-IPF患者通常需要高濃度氧療立維持SpO2>90%。然而標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧通常很難滿足AE-IPF患者吸氧流量的需求，因此目前主要的IPF氧療手段包括儲(chǔ)氧面罩氧療及經(jīng)鼻高流量濕化氧療，兩者均具備療效好、舒適性高、不影響患者正常飲食與交流等優(yōu)勢(shì)，患者接受度均理想，但其應(yīng)用的優(yōu)先性及局限性目前仍備受爭(zhēng)議。?Mallick等回顧了9項(xiàng)在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）接受機(jī)械通氣的IPF患者預(yù)后的研究報(bào)告，發(fā)現(xiàn)短期死亡率即出院后3個(gè)月內(nèi)的死亡率為94%，因此機(jī)械通氣并不能降低重癥IPF患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外，另一項(xiàng)研究顯示，在ICU接受機(jī)械通氣的纖維化型特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者中，30天、6個(gè)月和12個(gè)月的生存率分別為22%、3.7％和3.7%。因此，2011年的ATS／歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS)／日本呼吸學(xué)會(huì)（JRS)／拉丁美洲胸科學(xué)會(huì)（ALAT)IPF指南指出，對(duì)IPF導(dǎo)致的呼吸衰竭患者不推薦接受機(jī)械通氣治療，但在少數(shù)患者中，機(jī)械通氣可能是一種合理的干預(yù)措施。目前認(rèn)為人工氣道機(jī)械通氣并不能使AE-IPF患者獲益，但無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)于出現(xiàn)呼吸衰竭的部分AE-IPF患者是可行的，特別是呼氣末正壓通氣可使AE-IPF患者的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）明顯上升，改善患者的氧合狀態(tài)。但是，錯(cuò)誤的NIPPV操作使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)高呼氣末正壓（PEEP）與較差的預(yù)后相關(guān)，可能是由于IPF患者的肺組織易受損，而高PEEP使肺組織的損傷進(jìn)一步加重。因此，為了減少氣壓創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)，有一種傾向是使用低潮氣量作為保護(hù)性通氣策略來(lái)治療ILD引起的急性呼吸衰竭。?對(duì)于滿足肺移植標(biāo)準(zhǔn)的AE-IPF患者來(lái)說(shuō)，單獨(dú)機(jī)械通氣或聯(lián)合體外膜氧合（ECMO）都是使AE-IPF患者順利過(guò)渡到肺移植的合理方案，聯(lián)合ECMO可為可能死亡的AE-IPF患者提供生存的機(jī)會(huì)。?另外，靜息狀態(tài)下存在低氧血癥［PaO2<55mmHg和（或）SpO2<88%］的IPF患者推薦進(jìn)行長(zhǎng)期氧療。雖然長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)IPF患者的預(yù)后影響較小，但其可以顯著緩解呼吸困難和低氧血癥，提高患者的生活質(zhì)量?？傊?，低氧血癥是ILD的重要臨床表現(xiàn)，與ILD患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。目前的數(shù)據(jù)表明，在ILD患者中使用氧療會(huì)給患者帶來(lái)一定的益處，且安全性較高。但是關(guān)于ILD患者給予氧療的時(shí)機(jī)與方式仍存在爭(zhēng)議，并且不同類型及不同嚴(yán)重程度的ILD患者的氧療方式不同，需要根據(jù)患者的病情使用個(gè)體化氧療策略。未來(lái)的研究需要進(jìn)一步確定氧療的療效，以及氧療的最佳標(biāo)準(zhǔn)和給氧方式，以更好地改善ILD患者的生活質(zhì)量，提高生存率。

間質(zhì)性肺疾?。↖LD）是一類累及肺間質(zhì)和遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)的異質(zhì)性肺疾病，有200多種原因，ILD的病因多樣，臨床預(yù)后與病理類型密切相關(guān)，明確ILD的病理對(duì)于診斷和后續(xù)治療有很大的幫助。第一步：全面仔細(xì)詢問(wèn)病史ILD患者需要詳細(xì)詢問(wèn)年齡、癥狀特點(diǎn)、伴發(fā)全身癥狀，有無(wú)吸入因素，基礎(chǔ)疾病，有無(wú)免疫缺陷，職業(yè)史，工作及居住環(huán)境，藥物史，吸煙史，家族史等。第二步：胸部高分辨CT（1mm）+增強(qiáng)+矢狀位冠狀位重建胸部高分辨CT（HRCT）有助于全面顯示病變特征，進(jìn)行充分的鑒別診斷，并結(jié)合臨床資料建立初步診斷。ILD的常見(jiàn)HRCT表現(xiàn)包括：磨玻璃影，小葉間隔增厚，支氣管血管書(shū)增粗，結(jié)構(gòu)扭曲，牽拉性支擴(kuò)，空氣潴留征，網(wǎng)狀影，蜂窩影，實(shí)變影，胸膜下線，縱隔淋巴結(jié)腫大，馬賽克征，胸膜增厚，胸腔積液等。第三步：全面篩查風(fēng)濕系統(tǒng)疾病，尤其肌炎抗體譜（MDA5、Jo-1、KL-17等）第四步：完善外周血、BAL，排除心功能不全，病毒，真菌，曲霉，結(jié)核及腫瘤等第五步：病情活動(dòng)度、嚴(yán)重度和預(yù)后評(píng)估（KL-6，肺功能，血?dú)夥治觯?分鐘步行試驗(yàn)，肺動(dòng)脈高壓等）第六步：經(jīng)支氣管鏡活檢：BAL、EBUS-TBNA，冷凍肺活檢（標(biāo)本大小滿足病理要求）第七步：病理+多學(xué)科討論（MDD），結(jié)合影像、臨床，甚至隨訪，得到最終的診斷。

纖維化性間質(zhì)性肺疾?。‵-ILD）是一大類以肺間質(zhì)慢性炎癥和纖維化為特點(diǎn)的疾病，或稱「彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。―PLD）」。是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥以及影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變。F-ILD可最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。本文將從F-ILD的新認(rèn)識(shí)、診斷思考及治療探索上進(jìn)行闡述。一、F-ILD的新認(rèn)識(shí)呼吸科常見(jiàn)六大類纖維化性ILD有：特發(fā)性肺纖維化（IPF）、結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病（CTD-ILD）、自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎（IPAF）、未分類的間質(zhì)性肺?。║-ILD）、過(guò)敏性肺炎（HP）、塵肺病。從ILD病程看，肺纖維化是ILD終末期共同的特點(diǎn)，臨床上多個(gè)ILD亞型均易進(jìn)展為肺纖維化。圖1ILD病程（一）特發(fā)性肺纖維化（IPF）特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一種病因不明，慢性進(jìn)行性纖維化間質(zhì)性肺炎。IPF每年發(fā)病率為6.8-8.8/10萬(wàn)，病死率為5.08-7.57/10萬(wàn)。其病變局限在肺臟，好發(fā)于中老年男性人群。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、干咳、雙下肺可聞及吸氣末爆裂音（velcro啰音）、超過(guò)半數(shù)患者可見(jiàn)杵狀指（趾），伴限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥、甚至呼吸衰竭，預(yù)后差。肺組織學(xué)和胸部高分辨率CT（HRCT）表現(xiàn)為胸膜下、基底部普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）。圖2特發(fā)性肺纖維化（IPF）胸片（二）結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。–TD-ILD）結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病（CTD-ILD）是一組與結(jié)締組織?。–TD）相關(guān)的間質(zhì)性肺部疾病，多種CTD可累及肺間質(zhì)，導(dǎo)致彌漫性肺泡及其毛細(xì)血管功能單位喪失，CTD-ILD是CTD最嚴(yán)重的的臨床表現(xiàn)之一。研究顯示：CTD-ILD占ILD總?cè)藬?shù)的67%，死亡患者占CTD總死亡人數(shù)的31.76%，CTD-ILD較單純CTD生存期縮短2年。表1不同CTD對(duì)肺的影響存在差異當(dāng)CTD患者出現(xiàn)下列特征應(yīng)考慮CTD-ILD：①癥狀和體征：干咳、胸悶、活動(dòng)后氣短、發(fā)紺、聽(tīng)診聞及肺底爆裂音及杵狀指等；②用力肺活量（FVC）降低、肺總量（TLC）降低、肺一氧化碳彌散量（DLCO）降低；③胸部高分辨率CT（HRCT）：對(duì)稱累積雙下肺，多位于胸膜下區(qū)域，特征根據(jù)不同類型CTD亞型疾病以及不同階段表現(xiàn)為，磨玻璃影，網(wǎng)格影甚至蜂窩影。（三）自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎（IPAF）自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎（IPAF）是指臨床上有些臨床表現(xiàn)具有潛在的自身免疫病特征，但又不符合CTD分類標(biāo)準(zhǔn)。2015年歐洲和美國(guó)呼吸病學(xué)會(huì)特別工作組專家將這類患者定義為“自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎（IPAF）”，并給出了分類標(biāo)準(zhǔn)，有助于臨床醫(yī)師早期識(shí)別此類患者，并依循一定原則進(jìn)行治療和隨訪。圖3ERS/ATS提出的IPAF分類標(biāo)準(zhǔn)（四）無(wú)法分類的間質(zhì)性肺病（U-ILD）無(wú)法分類的間質(zhì)性肺?。║-ILD)是一類臨床表現(xiàn)、影像、病理學(xué)表現(xiàn)不一致，無(wú)法將其確切分類的一組異質(zhì)性疾病，約占全部ILD的10%-15%。U-ILD除了ILD的表現(xiàn)外，還有以下特征：①還存在自身免疫紊亂表現(xiàn)；②或僅具有結(jié)締組織疾?。–TD)的某些全身表現(xiàn)或肺外表現(xiàn)；③或者僅表現(xiàn)為血清特異性自身抗體異常；④或僅具有相對(duì)特異性的組織病理或影像學(xué)表現(xiàn)。同時(shí)，上述表現(xiàn)又沒(méi)達(dá)到確診某種已知CTD的診斷標(biāo)準(zhǔn)即為U-ILD。（五）過(guò)敏性肺炎（HP）過(guò)敏性肺炎（HP）是一種累及肺實(shí)質(zhì)和小氣道的炎癥和（或）纖維化性疾病，通常由易感個(gè)體吸入明顯或隱匿的抗原導(dǎo)致的免疫介導(dǎo)的反應(yīng)引起，HP發(fā)病率為0.3-0.9/10萬(wàn)，約占全部ILD的2%-47%。HP常見(jiàn)體征包括：咳嗽、氣短、吸氣中期的吸氣性喘鳴音，起病可為急性或隱匿，可反復(fù)發(fā)作。圖4HP自然病程（六）塵肺病塵肺病是在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入不同致病性的粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺彌漫性纖維化為主的一組職業(yè)性肺部疾病的統(tǒng)稱。塵肺病的病理改變是肺組織彌漫性纖維化，導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)破壞，肺功能急劇下降。塵肺病病因明確，是我國(guó)危害最嚴(yán)重和最常見(jiàn)的職業(yè)病。截止2017年我國(guó)職業(yè)性塵肺患者85萬(wàn)例，每年新增2.5-3萬(wàn)例。圖5塵肺病病理過(guò)程：早期炎癥反應(yīng)+晚期肺纖維化二、纖維化性ILD的診斷思考（一）多項(xiàng)專家共識(shí)推薦肺功能檢查可用于纖維化性ILD的診斷《特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)》指出：對(duì)IPF患者，肺功能主要表現(xiàn)為限制性同期功能障礙、彌散量降低伴低氧血癥或Ⅰ型呼吸衰竭。早期靜息肺功能可以正?；蚪咏?，但運(yùn)動(dòng)肺功能表現(xiàn)P(A-a)O2增加和氧分壓降低?！?018中國(guó)結(jié)締組織相關(guān)間質(zhì)性肺病診斷和治療專家共識(shí)》指出：對(duì)CTD-ILD患者，肺功能檢查包括用力肺活量（FVC)、肺總量（TLC）、肺一氧化碳彌散量（DLco）；CTD-ILD患者的肺功能檢查結(jié)果主要為限制性通氣功能障礙和彌散功能減低，F(xiàn)VC、DLco下降，可同時(shí)伴TLC下降。FEV1和FVC成比例下降或FVC下降更加明顯，故二者比值（FEV1/FVC）正常甚至升高。國(guó)外有研究對(duì)系統(tǒng)性硬化病相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。⊿Sc-ILD）患者指出，用力肺活量（FVC）和肺一氧化碳彌散量（DLco）可用于診斷SSc-ILD，還可指示其疾病進(jìn)展。（二）HRCT是目前診斷纖維化性ILD的主要工具之一HRCT可以顯示蜂窩和網(wǎng)格影程度的改變，從而識(shí)別出一種進(jìn)行性、纖維化程度更高且生存率較低的ILD；纖維化性ILDHRCT特點(diǎn)包括：（1）病灶以雙肺胸膜下，基底部為主；（2）呈網(wǎng)狀或蜂窩影伴或不伴牽拉性支氣管擴(kuò)張；牽拉性支氣管擴(kuò)張的嚴(yán)重程度、蜂窩化程度和DLco與CTD-ILD的死亡率密切相關(guān)。在CTD-ILD中，HRCT診斷對(duì)活檢證實(shí)的UIP型具有預(yù)示生存的意義；HRCT越來(lái)越多地用于評(píng)估慢性纖維化性過(guò)敏性肺炎。HRCT檢查在預(yù)測(cè)死亡率方面優(yōu)于肺功能檢查。三、纖維化性ILD的治療探索（一）免疫調(diào)節(jié)肺免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞（調(diào)節(jié)性T和B淋巴細(xì)胞，即T和Bregs；調(diào)節(jié)性骨髓細(xì)胞，即M2/免疫抑制巨噬細(xì)胞和骨髓來(lái)源的抑制細(xì)胞，MDSC）和持續(xù)產(chǎn)生IL-10和TGF-β1。這些因子持續(xù)積累使肺中的免疫刺激反應(yīng)持續(xù)發(fā)生導(dǎo)致肺纖維化]。臨床常見(jiàn)的免疫調(diào)節(jié)藥物有：托珠單抗、托法替尼、伊沙佐米等。圖6肺纖維化發(fā)生機(jī)制中免疫調(diào)節(jié)的歷史研究進(jìn)展時(shí)間軸（二）抗纖維藥物治療如圖7所示，IPF病患者應(yīng)在整個(gè)病程中接受抗纖維藥物治療（紅色條形）?；加蠧TD-ILD、過(guò)敏性肺炎和不可分類ILD的患者可能表現(xiàn)出臨床穩(wěn)定性，需要監(jiān)測(cè)（白色條形），能夠從免疫調(diào)節(jié)治療中獲益（藍(lán)色條形），患有進(jìn)行性纖維化的患者能夠從抗纖維化治療中獲益。在某些情況下，患者可能需要聯(lián)合使用免疫抑制劑和抗纖維藥物；這種方法需要更多的數(shù)據(jù)。臨床常見(jiàn)抗纖維化藥物有：吡非尼酮、尼達(dá)尼布等。圖7ILD治療概念的框架（CTD-ILD=結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病。ILD=間質(zhì)性肺病。IPF=特發(fā)性肺纖維化）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者咳嗽、氣短，小心間質(zhì)肺！肺，是維持我們生命活動(dòng)必不可少的器官之一，它的呼吸作用，能夠使人體不斷吸進(jìn)清氣，排出濁氣，為人體提供源源不斷的氧氣。也正是因?yàn)檫@種與外界共通的能力，使得肺部更容易受到外在因素的影響。而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作為最常見(jiàn)的一種風(fēng)濕免疫性疾病，不僅會(huì)對(duì)人體的各個(gè)關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響，還會(huì)侵及人體的臟器，其中肺臟就是類風(fēng)濕患者經(jīng)常受累的臟器之一。在眾多肺部并發(fā)癥中，間質(zhì)性肺疾病是最為常見(jiàn)，且已經(jīng)成為除心血管疾病外類風(fēng)濕患者死亡的重要原因之一。RA患者肺間質(zhì)病變的原因目前類風(fēng)濕并發(fā)肺間質(zhì)病變（RA-ILD）的病因研究及發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，但目前認(rèn)為RA-ILD的發(fā)病可能與遺傳因素、環(huán)境因素、免疫損傷及抗風(fēng)濕藥物有關(guān)。其中男性、吸煙、類風(fēng)濕病程長(zhǎng)且疾病嚴(yán)重、類風(fēng)濕因子高滴度陽(yáng)性都是RA-ILD的高危因素。RA患者肺間質(zhì)病變的臨床表現(xiàn)肺間質(zhì)病變（ILD）是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥，見(jiàn)于約30%的類風(fēng)關(guān)患者，常出現(xiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中晚期[1]。RA-ILD早期呼吸系統(tǒng)癥狀多不明顯，甚至沒(méi)有呼吸系統(tǒng)癥狀；隨著疾病進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)咳嗽、氣短、呼吸困難癥狀；晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭，體檢時(shí)聽(tīng)診雙肺可聞及捻發(fā)音，部分患者可有杵狀指。RA患者肺間質(zhì)病變的治療目前類風(fēng)濕患者肺間質(zhì)病變的治療仍是一個(gè)難題，糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑是治療RA-ILD的核心藥物。常用的免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等。對(duì)于以纖維化病變?yōu)橹鞯腞A-ILD患者可以聯(lián)合應(yīng)用抗纖維化藥物如尼達(dá)尼布、吡非尼酮等進(jìn)行治療。目前，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肺間質(zhì)病變的并發(fā)癥逐年增多，其使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的死亡率增加了6%。因此，當(dāng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)咳嗽、氣短、胸悶、持續(xù)兩周以上而不緩解時(shí)，一定要到醫(yī)院請(qǐng)專科醫(yī)生檢查鑒別是否發(fā)生了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致的間質(zhì)性肺炎，需要做肺部高分辨CT掃描，簡(jiǎn)稱HRCT以及肺功能檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病的發(fā)生。

因?yàn)橥寥乐泻蟹墙Y(jié)核分枝桿菌和奴卡菌等病菌，會(huì)通過(guò)呼吸道感染，合并慢性肺疾病包括支氣管擴(kuò)張，慢性阻塞性肺病，支氣管哮喘，間質(zhì)性肺疾病的患者不建議在家里養(yǎng)花養(yǎng)草，不建議接觸潮濕的衣服報(bào)紙等，出門游玩建議戴口罩，避免肺部難治性慢性感染。