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唐浩琛副主任醫(yī)師 四川省骨科醫(yī)院 骨科 反射性交感神經營養(yǎng)不良綜合征（reflex sympathetic dystrophy syndrome，RSD）是創(chuàng)傷包括骨折、捩?zhèn)笠鸬膭?chuàng)傷后的局部疼痛性骨質疏松癥，多發(fā)生于四肢遠端骨折后期，主要癥狀是患者肢體遠端組織腫脹疼痛、關節(jié)主動功能受限、反射性的末梢血管痙攣及（或）伴有皮膚色澤的變化，后期則皮膚肌肉的萎縮。典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。疼痛與損傷程度不一致，隨鄰近關節(jié)活動而加劇，局部有燒灼感。由于關節(jié)周圍保護性肌肉痙攣而致關節(jié)僵硬。血管舒縮紊亂可使早起皮溫升高，水腫，汗毛及指甲生長加快，隨之皮溫低，多汗，皮膚光滑，汗毛脫落。以致手或足腫脹、僵硬、寒冷，略呈青紫達數月之久。局部出現骨質疏松。因為關節(jié)附近肌肉較少，而肌腱、韌帶和關節(jié)囊較為集中，不具有肌肉那樣豐富的血管網，難以對靜脈回流起到肌肉泵或靜脈泵的作用，外傷后極易引起周圍組織內壓力增高及神經內膜內壓力增高，影響神經的微循環(huán)和功能，局部組織微循環(huán)異常，骨內膠原和羥基磷灰石溶解加快，破骨細胞活躍，導致骨代謝降低?；蛞蚴中g損傷骨折周圍軟組織及骨膜，骨的血液供應受到影響，造成骨營養(yǎng)不良，骨吸收增加而骨形成減少，骨代謝呈負平衡，最終形成骨質疏松。同時疼痛使肢體運動受限，加重肢體的腫脹和局部骨質疏松，造成惡性循環(huán) 。是功能障礙的主要原因之一，處理不當將會造成功能的永久性受限。治療上西方醫(yī)學以功能鍛煉和物理治療為主，必要時采用交感神經封閉 ( 星狀神經阻滯治療) ，但療效不一。 該病發(fā)生后常以中醫(yī)療法為主,包含推拿、電針、功能訓練及藥物治療。中醫(yī)學認為反射性交感神經營養(yǎng)不良綜合征，屬于“骨萎”“骨痹”范疇，針灸可使氣血暢通；可通過針刺而達到疏通氣血，通經散瘀止痛，達到“通則不痛”目的；同樣可以調整陰陽、溝通表里、疏經通絡； 推拿手法可以促使毛細血管擴張，改善血液循環(huán)，促進肌肉內血液循環(huán)，損傷的組織可以得到改善和修復，促進血液循環(huán)及淋巴回流。推拿后對大腦內的一些痛調遞質進行調節(jié)，以及通過中樞神經系統(tǒng)內不同水平、不同神經回路間神經元對傳人和傳出信號的整合產生影響起到鎮(zhèn)痛作用 。已故中醫(yī)骨傷科、“武醫(yī)”專家鄭懷賢教授，在按摩、正骨這塊土地上耕耘了數十個春秋，廣學博采，尤其對推拿造詣很高，總結出鄭氏按摩基本手法13法及經穴按摩法12法，通過手法推拿可促進萎縮肌肉肌力的恢復，同時也可消除組織腫脹和肌肉酸脹疲勞感，緩解筋膜肌腱攣縮。對于手腕部反射性交感神經營養(yǎng)不良綜合征，這類軟組織創(chuàng)傷后遺癥，“鄭懷賢教授”認為屬虛證、寒證，當用補法及溫法。以補其氣血，溫其經絡。施推拿手法時力量宜稍重而深透，時間宜稍長。于損傷局部采用揉、揉捏、搓、抖動、搖晃、按壓等手法。并根據局部與循經取穴原則，在穴位上以順經方向進行按、揉、掐等手法以溫通經絡，使筋肉得以濡養(yǎng)，從而達到祛痛的目的。鄭老還指出：壓痛點是傷病的主要矛盾,作為按摩的重點,手法宜稍重,常用提彈、彈撥、捏、拿等手法(常用于舊傷、勞傷)。而在其面上手法輕而柔和,給病人一種舒適感。常用手法如揉、揉捏、搓、摩擦等。從按摩部位講這叫點、線、面的結合。從按摩的力度來講這是剛、柔相間。病人易于接受。實施手法后能收到良好的治療效果。2020年06月21日
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姜劍魁副主任醫(yī)師 勝利油田中心醫(yī)院 急診科 手足反射性交感神經營養(yǎng)不良綜合征的治療體會姜劍魁 馮國平勝利油田中心醫(yī)院反射性交感神經營養(yǎng)不良綜合征(reflexsympathetic dystrophysyndrome，RSDS)是一種四肢在受到外傷后出現的嚴重疼痛伴自主神經功能紊亂為特征的臨床綜合征。疼痛的性質呈燒灼樣，難以忍受。自植物神經紊亂包括對觸碰出現疼痛過敏，皮膚出汗或干燥，血管舒縮運動功能紊亂為主引起的皮膚時熱時涼，以及后期的肌肉萎縮和骨質疏松。病變進展緩慢，病程往往超過預期痊愈時間。往往經長期的各種治療效果欠佳，從而易使患者產生焦慮、抑郁的心理。我院自1985年至2012年收治19例累計肢體遠端的RSD病人，嘗試多種治療手段，現在報告如下：1臨床資料：1.1一般資料：本組19例，均有手術或者外傷史，男12例，女7例。年齡18-56歲，平均31.3歲；損傷部位，足踝4例，小腿7例，手3例，前臂5例；損傷機制擠壓傷8例, 摔傷2 例, 車禍傷3例, 切割傷6例。19 例中有17例保守治療, 2例手術治療。傷后至診斷為RSD 時間最短19 天, 最長1年，包括早期誤診病例2例。1.2診斷依據：診斷主要依賴臨床表現和體征，根據Genant 等提出的6項診斷標準①肢體過度的長期疼痛和觸痛，與損傷程度不符；②軟組織腫脹，皮膚變薄發(fā)亮；③運動功能降低，影響患者日常生活及運動；④營養(yǎng)性皮膚改變，皮膚多毛或肌肉萎縮；⑤血管運動不穩(wěn)定，皮溫升高或降低，多汗或干燥；⑥典型的X-ray可見斑片狀骨質疏松。另外還有部分患者因為癥狀本身出現了焦慮或抑郁等心理問題。上述7項中，至少占4項為診斷標準。1.3治療方法：1.3.1口服非甾體抗炎藥：對于疼痛劇烈且持續(xù)時間長的患者。包括口服 布洛芬緩釋膠囊 塞來昔布等常用藥物。1.3.2神經營養(yǎng)性藥物的應用：彌可保的肌肉注射，每日一次，每次一支，連用一周后改為每周一次，一次一支，持續(xù)一月后改為口服甲鈷胺膠囊維持。1.3.3糖皮質激素類藥物的應用：大劑量短程沖擊療法，潑尼松60～80mg/d，4次口服，2 周后逐漸減量，3～4 周后停用。部分患者，需用小劑量潑尼松5～10mg/d長期應用以控制癥狀。特別對那些神經阻滯治療但是效果持續(xù)時間短的患者。1.3.4外用中藥熏洗：海桐皮湯熏蒸或活血湯水煎外洗每日2次，每次40分鐘。1.3.5手法按摩：用手掌沿皮膚做一個方向的緩慢推摩。1.3.6神經阻滯：局部痛點或患肢的神經阻滯,藥物包括 2% 利多卡因、曲安奈德混懸液、彌可保。根據病情2～ 5 天治療1 次, 3次1個療程。1.3.7理療：借助理療科的熱療、針灸、經皮電神經刺激等方法。1.3.8手術治療：包括手術探查神經或其分支的損傷，修復神經外膜，或行交感神經節(jié)的阻斷等。1.3.9心理治療：對于有了焦慮或抑郁等心理問題的患者給予心理安慰，幫助患者建立可以治愈的信心，同時根據癥狀不同，給予抗焦慮藥物（如安定、多慮平）。1.4結果：1.4.1觀察指標：①痛程度變化；②生活自理程度；③口服鎮(zhèn)痛藥物需求程度；④心理健康度。治療后效果分組：完全控制：疼痛消失或明顯減輕，已經完全不影響睡眠，生活完全自理，不服用鎮(zhèn)痛藥物，心態(tài)樂觀向上；部分控制：疼痛有所減輕，基本不影響睡眠，對生活質量尚有一定影響，不再需要用或偶用鎮(zhèn)痛藥物，心理健康；治療失敗：各種癥狀無緩解，或進一步加重，嚴重影響生活質量，需要長期借助鎮(zhèn)痛藥物，心理抑郁情緒加重，病人極為痛苦甚至自殺解脫。1.4.2本組19例患者經過積極綜合治療，數年隨訪，完全控制者9例，部分控制者8例，無效者2例。其中一例44歲女性，因下肢該病，在發(fā)病一年治療不好的情況下自殺身亡。2討論：RSDS是一種肢體嚴重疼痛伴自主神經功能紊亂的綜合癥，該病的發(fā)生常見于骨折、皮膚破損、韌帶損傷和手術等創(chuàng)傷因素后。因此創(chuàng)傷往往是該病的主要誘因，發(fā)生率卻非常低。本病極易漏診和誤診，因此我們應該從思想上提高對該病的警惕，其診斷主要依靠外傷史及臨床癥狀和體征。如Genant 等提出的6項診斷標準。但在實際工作中往往由于臨床醫(yī)師不夠重視或者對該病的認識不足導致該病的誤診誤治療，從而影響了整個疾病的診治過程。由于臨床少見而被忽視，由于缺乏認識而被誤診，都極易導致臨床工作中對該病“視而不見”。加之該病發(fā)展緩慢，病程長短不一，病人多散在門診等眾多因素，加大了該病診治的難度。在我們的治療案例中也曾出現了因為該病而自殺的病例，令人惋惜。該病發(fā)病機制尚不完全清楚。一般認為RSDS 是肢體對損傷后的一種過度的反應，目前存在多種學說，針對各種學說，治療方式多種多樣，基本以保守治療為主，偶有手術治療，但無特效治療，這里不做特別的贅述。但值得重視的是雖然RSDS非不治之癥，但對患者的生活質量及心理影響較大，因無特效治療，療程較長，加之臨床診斷延誤，疼痛時間長，患者往往出現心理疾患。因此患者治愈的信心是不可忽視的一個因素，在臨床工作中應該早發(fā)現早診斷早治療，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅持治療。總之，我們醫(yī)務人員在RSDS的診治中需要不斷的重視，不斷的實踐，不斷的總結，不斷的自我提高，盡可能減少誤診誤治。爭取早診斷、早治療，中西醫(yī)相結合，保守與手術結合，完善生理-心理-社會治療模式，盡可能為患者減少RSDS帶來的痛苦。2013年11月24日3418
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