癤

門診快要下班時來了一個患者，30多歲的女性，帶著外地口音，推門而入，“李大夫，我是從外地來的，給我加個號吧？”。因為已經(jīng)臨近下班時間，我顯得有點(diǎn)為難?！澳词裁?？”我想根據(jù)她的情況決定是否為她加號。她說：“我這個挺簡單的，就開個檢查單子”，我心想這花費(fèi)不了太多的時間，那就加吧。等看到這個女患者時，我問她開什么檢查。她說給我開一個PET-CT檢查?！盀槭裁匆鲞@個檢查？”因為PET-CT檢查費(fèi)用要1萬元左右，我下意識的問了一句?！斑@個檢查不是最好的么？我就想做這個最好的檢查”“那你有什么癥狀么？或者身體發(fā)現(xiàn)了什么異常么？”“也沒什么不舒服，前幾天摸到脖子有個腫包，周圍人說有可能是腫瘤，說這個檢查好，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做不了，所以就專程過來了，你幫我開個單子就行，謝謝！”言語中還懷著感激加號之情。稍作查體，我發(fā)現(xiàn)她說的所謂脖子上的“腫包”其實就是一個腫大的淋巴結(jié)，活動度很好，觸之還有些輕微疼痛，同時在她頭部發(fā)現(xiàn)了一個癤腫，她說是前幾天起來的，因此推測可能是頭皮癤腫導(dǎo)致的頸后淋巴結(jié)腫大。開么？不開么？盡管在她后面還有好幾個人在等著就診，我還是決定花點(diǎn)時間給她做一下科普，聊聊－最貴的檢查就是最好的么？什么是PET-CT？PET全稱為正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography，PET)，它是利用正電子核素標(biāo)記葡萄糖（一般為18F-FDG 氟化脫氧葡萄糖）作為顯像劑，通過病灶對顯像劑的攝取來反映其代謝變化，從而了解病灶的功能代謝狀態(tài)。而CT (Computed Tomography)大家都已經(jīng)非常熟悉了，就是電子計算機(jī)斷層掃描。PET-CT是將PET和CT結(jié)合在一起，一次檢查同時獲得CT解剖圖像和PET功能圖像，一個定位，一個定性，兩種影像互補(bǔ)，提高了診斷的準(zhǔn)確性。臨床上常用于腫瘤的篩查、診斷、分期分級、療效評估和腦功能檢測等方面。PET-CT就是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)么？首先要明確的是任何檢查手段都有其適用范圍，換句話說，每一種檢查手段都有其局限性。PET-CT在臨床中一般用于腫瘤的診斷、分期、療效評估等方面，但不是所有懷疑腫瘤的患者都需要做PET-CT檢查的。要根據(jù)個體的具體情況來定，結(jié)合例如病史、有無合并高危因素、臨床表現(xiàn)、查體等多種因素來綜合判定。就像前面提到的那個女患者，她的淋巴結(jié)腫大有明確誘因，考慮是組織周圍炎癥引起的淋巴結(jié)腫大，這種情況下肯定不需要做PET-CT檢查。其次任何檢查手段都會有其自身的特異性和敏感性，比方說，PET-CT沒有發(fā)現(xiàn)異常并不代表你就沒有腫瘤，PET-CT發(fā)現(xiàn)異常也不代表你得了腫瘤。l有些早期消化道腫瘤只有通過胃腸鏡才能發(fā)現(xiàn)，PET-CT沒有那么高的靈敏度。l有些惡性腫瘤盡管在CT影像上看見了，但是因為其分化程度高、癌細(xì)胞含量少或?qū)ζ咸烟菙z取低，從而在PET上并沒有顯示。l有些部位在炎癥、結(jié)核或真菌感染時會造成局部葡萄糖攝取增多，導(dǎo)致PET-CT假陽性，從而誤認(rèn)為是腫瘤。之前就碰到了一位女性患者去做PET-CT，發(fā)現(xiàn)宮頸陽性信號，非常擔(dān)心，以為得了宮頸的惡性腫瘤，隨后又做了盆腔核磁，結(jié)果什么也沒有發(fā)現(xiàn)，百思不得其解。再反復(fù)問病史，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是因為做PET-CT是帶著宮內(nèi)節(jié)育環(huán)而導(dǎo)致的假陽性結(jié)果，而做核磁那會兒正好節(jié)育環(huán)已經(jīng)取出，所以什么也沒有發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)腫大就要做PET-CT么？之前科普文章（脖子上的“小腫塊”）介紹過淋巴結(jié)腫大的一些鑒別方法，臨床上確實也有很多沒有明顯誘因出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大的病例，有些從查體來說還相當(dāng)可疑，比如沒有觸痛，融合成塊，活動度差，高度懷疑是淋巴瘤或惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。很多患者想到要做一個PET-CT來明確診斷。作為一名外科醫(yī)生，我建議對于這種不能確定原因的淋巴結(jié)腫大，做一個淋巴結(jié)活檢比做一個PET-CT更加直接有效，因為病理才是診斷腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)！醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異，新技術(shù)的出現(xiàn)確實提高了人們對疾病的認(rèn)識，使得疾病的診治更加快捷和準(zhǔn)確，但是千萬不能盲信跟風(fēng)，唯新技術(shù)馬首是瞻。每一種檢查手段都有其優(yōu)缺點(diǎn)，都會有假陽性或假陰性的結(jié)果，在醫(yī)療檢查手段異常豐富的今天，我們更應(yīng)該提倡精簡和精準(zhǔn)，收集各種相關(guān)信息綜合做診斷。有時一個簡單的淋巴結(jié)活檢就可以打開所有的疑慮，而不是要靠上萬元的PET-CT檢查。最貴的檢查并不是最好的，最適合的才是最好的！

頜面部癤、癰是常見病，它是皮膚毛囊及皮脂腺周圍組織的一種急性化膿性感染。發(fā)生在一個毛囊及所屬皮脂腺者稱癤；相鄰多個毛囊及皮脂腺累及者稱癰。由于顏面部局部組織松軟，血運(yùn)豐富，靜脈缺少瓣膜且與海綿竇相通，如感染處理不當(dāng)，易擴(kuò)散逆流入顱內(nèi)，引起海綿竇血栓性靜脈炎、腦膜炎、腦膿腫等并發(fā)癥。尤其是發(fā)生在頜面部的“危險三角區(qū)”內(nèi)更應(yīng)注意。臨床表現(xiàn)： 1，癤：多見于青壯年，以男性多見，特別是皮脂腺代謝旺盛者，可反復(fù)發(fā)作。初起為皮膚上有紅、腫、痛小硬結(jié)或錐形隆起，觸痛，形成膿腫后，硬結(jié)周圍發(fā)紅，頂部出現(xiàn)黃白色膿頭。常自覺局部發(fā)癢、燒灼感及跳痛，膿頭逐漸自行破潰，有少許膿液排除，疼痛減輕?；蚰擃^稱為一個膿栓，與周圍組織分離、脫落，炎癥逐漸消退，創(chuàng)口自行愈合。如搔抓、挑刺或擠壓，以及不恰當(dāng)?shù)奶幚恚ㄈ鐭岱蟆⑺幬餆聘g和切開等）可使炎癥擴(kuò)散，使局部紅腫和痛范圍增大，伴發(fā)局部蜂窩織炎或變成癰。 2，癰：好發(fā)于皮膚較厚的唇部，又稱唇癰，上唇多于下唇，男性多于女性。癰可先是一個癤，也可開始即為幾個毛囊受累，形成迅速增大的紫紅色炎性浸潤硬塊，感染波及皮下的筋膜層及肌層，出現(xiàn)局部蜂窩織炎。在明顯腫脹的唇部皮膚與口唇黏膜上出現(xiàn)多數(shù)劇烈疼痛的黃白色膿頭，多數(shù)膿栓脫落后的蜂窩狀腔洞。常常各個腔洞之間皮膚、黏膜或皮下組織也逐漸壞死，致整個癰愈后局部可遺留瘢痕。癰感染未控制可向四周和深部發(fā)展，并發(fā)顱內(nèi)及全身感染。診斷要點(diǎn)：1，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)可以做出診斷。癤多見于青壯年，以男性多見，特別是皮脂腺代謝旺盛者，可反復(fù)發(fā)作。初起為皮膚上有紅腫、痛小、便結(jié)，或錐形隆起，觸痛；2~3日后隨著炎癥中央組織壞死、溶解而形成膿腫，可以自愈。癰好發(fā)于皮膚較厚的唇部，上唇多于下唇，男性多于女性。癰可先是一個癤，也可開始即為幾個毛囊受累，形成迅速增大的紫紅色炎性浸潤硬塊。在明顯腫脹的唇部皮膚與口腔黏膜上出現(xiàn)多數(shù)劇烈疼痛的黃白色膿頭，破潰后溢出膿血樣分泌物，經(jīng)較長時間后，多數(shù)膿栓脫落后形成蜂窩狀腔洞；常常各個腔洞之間皮膚、黏膜或皮下組織也逐漸壞死，形成較大組織壞死創(chuàng)面，故癰痊愈后局部可遺留瘢痕；癰感染未控制可向四周和深部發(fā)展。2，穿刺：穿刺膿液可以明確診斷，同時為藥敏和膿培養(yǎng)創(chuàng)造條件。治療原則：1，局部與全身治療并重，無顯著全身癥狀時應(yīng)注意局部治療。2，藥物治療為主。治療方案：1，全身支持療法應(yīng)注意臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。高熱、失水及中毒癥狀明顯者應(yīng)輸液、補(bǔ)充維生素或小劑量輸血。高熱不退，可采用物理降溫或人工冬眠。2，癤癰合并敗血癥或膿毒血癥后會導(dǎo)致致命的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極采取綜合措施，必要時行氣管切開術(shù)以利分泌物的抽吸及改善缺氧狀態(tài)。3，海綿竇血栓性靜脈炎及腦膜炎，除以上處理外，應(yīng)加強(qiáng)抗生素應(yīng)用，必要時可給以激素或抗凝藥物，以緩解顱內(nèi)高壓及海綿竇血栓的擴(kuò)散。其他合并癥，按有關(guān)原則治療。4，局部治療：保持局部安靜，減少活動，唇癰應(yīng)少說話，進(jìn)流質(zhì)飲食，避免損傷。5，藥物治療：癤初起時可外敷魚實質(zhì)油膏或2%碘酒涂擦局部，每日1次，保持局部清潔；癰的局部治療可用4%高滲鹽水或含抗生素的鹽水紗布持續(xù)濕敷，能促進(jìn)早期癰的局限、軟化及穿破；對已破潰者有良好的提膿效果。已被膿液污染的鹽水紗布應(yīng)及時更換。6，如膿栓濃稠，一時難于吸取，可試用鑷子輕輕夾出，但對鉗子夾不出的壞死組織不可勉強(qiáng)牽拉，以防感染擴(kuò)散。此時應(yīng)繼續(xù)持續(xù)濕敷至膿液消失，直至創(chuàng)面趨于平復(fù)為止。過早停止?jié)穹?，則膿道可阻塞而造成腫脹再次加劇。7，面癰可在急性炎癥得到控制，局部腫脹局限，已形成明顯的皮下膿腫而又久不潰破時，可考慮在膿腫表面中心皮膚變薄或變軟的區(qū)域作保守性切開，引出膿液。注意事項：1，嚴(yán)禁擠壓、挑刺。忌用熱敷、笨酚或硝酸銀燒灼，以防感染擴(kuò)散。面癤一般可自行穿孔溢膿。2，嚴(yán)謹(jǐn)分離膿腔。一般采用保守治療：1，給予全身支持治療。2，全身應(yīng)用抗生素，在沒有血、膿培養(yǎng)結(jié)果時可以選擇聯(lián)合用藥。3，每日用鹽水沖洗，48小時后如有留置引流，應(yīng)更換引流條。及時治療后預(yù)后較好，如不及時治療，則可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。并發(fā)癥：癤癰的主要并發(fā)癥是經(jīng)血行擴(kuò)散，而致全身化膿性感染。特別指出，在“危險三角區(qū)”內(nèi)，遭受不良刺激，如擠壓、挑破等創(chuàng)傷，更易引起血行擴(kuò)散，引起敗血癥、膿毒血癥及海綿竇化膿性血栓性靜脈炎。有時在并發(fā)敗血癥時，可引起其他器官的轉(zhuǎn)移性膿腫，多見于肺部；有時可導(dǎo)致中毒性休克。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師