腦膿腫

腦膿腫是一種嚴(yán)重的危及生命的顱內(nèi)感染性疾病?；撔圆≡w侵蝕破壞腦組織，引起局限性化膿性炎癥和組織壞死，繼而形成壞死性膿腔。腦膿腫科普01病因染性致病病原體通過(guò)不同途徑播散進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)定植，進(jìn)而破壞正常腦組織結(jié)構(gòu)，形成膿腔及占位效應(yīng)，并誘發(fā)周圍炎癥反應(yīng)和大面積腦組織水腫。血源性遠(yuǎn)隔部位感染灶產(chǎn)生的菌血癥或膿毒血癥，使細(xì)菌經(jīng)血行播散至腦內(nèi)，約占腦膿腫發(fā)病的10%~17%，膿腫多位于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)的腦白質(zhì)或皮髓質(zhì)交界處，且以多發(fā)性膿腫常見。成人肺膿腫、支氣管擴(kuò)張和膿胸、膽道感染、盆腔炎、牙周感染、皮膚的癰癤是最常見的感染源，在兒童先天性紫紺型心臟病是潛在的致病原因（占發(fā)病的4%~7%），細(xì)菌性心內(nèi)膜炎形成的膿性栓子也是常見感染源。局部擴(kuò)散性最常見，占腦膿腫發(fā)病的38.7%~70.2%，多為耳源性和鼻源性，由副鼻竇化膿性炎癥（形成額葉膿腫）或中耳和乳突的感染（形成顳葉和小腦膿腫）向顱內(nèi)擴(kuò)散，頭皮局部化膿性癤腫或顱骨骨髓炎經(jīng)導(dǎo)靜脈擴(kuò)散到顱內(nèi)也是常見原因。損傷性●顱腦開放性損傷導(dǎo)致的異物嵌入；●外傷性腦脊液鼻漏、耳漏導(dǎo)致的腦保護(hù)屏障的破壞，細(xì)菌直接從外界的侵入。隱源性不能明確感染來(lái)源的一類，多為潛在的血源性感染，就診時(shí)原發(fā)感染灶經(jīng)抗菌治療后已痊愈或自行消散，臨床大約有10.1%~42.3%的腦膿腫找不到原發(fā)病灶。02癥狀膿腫有不同的發(fā)展階段，各個(gè)階段互相銜接，使得臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜。腦膿腫的三個(gè)發(fā)展階段：●急性腦炎階段：病變部位炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腦組織局部發(fā)生軟化壞死，繼而出現(xiàn)多數(shù)小的液化區(qū)，附近腦組織有水腫表現(xiàn)?！窕撾A段：局部液化區(qū)擴(kuò)大互相融合形成膿腔，開始有少量膿液，鄰近腦組織嚴(yán)重水腫和膠質(zhì)細(xì)胞增生。●包膜形成階段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4-8周，膿腫外周的肉芽組織同血管周圍結(jié)締組織、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，逐步形成膿腫包膜。典型癥狀腦膿腫的不同部位會(huì)導(dǎo)致不同的臨床癥狀和表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高癥狀●表現(xiàn)為退燒后仍有頭痛、嘔吐。●頭痛可以是持續(xù)性有陣發(fā)性加劇，清晨較重，用力或彎腰可加重，嘔吐多為噴射性?！癫糠只純嚎沙霈F(xiàn)嗜睡、精神淡漠，后期可出現(xiàn)昏迷?！駲z查可見脈緩、血壓增高及視乳頭水腫等。●嬰幼兒可表現(xiàn)有前囟張力膨隆、頭圍增大?！裉貏e指出的是嬰幼兒顱壓增高癥狀可與成人不同，心率多變快或不規(guī)則、呼吸淺而快，心率變慢、血壓增高并不多見?！褚坏┏霈F(xiàn)血壓增高、呼吸變慢，往往病情急劇惡化、甚至呼吸可突然停止。局限性神經(jīng)功能障礙●取決于膿腫的部位，額葉膿腫可有神情淡漠及性格的改變；●顳葉膿腫可有同向性偏盲和感覺性失語(yǔ)；●額頂部膿腫可有對(duì)側(cè)的輕偏癱和感覺障礙；●小腦的膿腫可出現(xiàn)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙、眼球震顫、肌張力和腱反射低下等；●位于大腦半球表淺的膿腫尚可引起癲癇的發(fā)作，大發(fā)作和局限性發(fā)作均可發(fā)生，而且多數(shù)慢性期腦膿腫以此為首發(fā)癥狀。腦膿腫危象●腦膿腫位于顳葉和小腦時(shí)容易產(chǎn)生腦疝，顳葉膿腫易產(chǎn)生顳葉鉤回疝，患者可有劇烈頭痛、嘔吐、脈緩，隨之昏迷，患側(cè)瞳孔擴(kuò)大?！裥∧X膿腫可引起急性小腦扁桃下疝，劇烈頭痛、嘔吐后突然昏迷，兩側(cè)瞳孔散大，脈緩，血壓升高，呼吸不規(guī)則、變慢，甚至完全停止?！窳硪晃Ｏ笫悄撃[破潰，可向皮層表面蛛網(wǎng)膜下腔和深部腦室內(nèi)破潰?！褚蚰撉粌?nèi)壓力高，且腦室側(cè)包膜菲薄纖維結(jié)構(gòu)不完整，膿腫易向腦室破潰?！褚坏┠撘阂蚱茲⒋罅坑咳胫刖W(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)，形成蛛網(wǎng)膜下腔積膿、播散性腦膜炎、腦室炎，患者會(huì)昏迷、高熱、抽搐或呈角弓反張狀，預(yù)后極差，多數(shù)患者在短期內(nèi)死亡。03藥物治療由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物?！裱舆t起始抗生素的治療可能會(huì)導(dǎo)致糟糕預(yù)后，一旦臨床懷疑是腦膿腫就應(yīng)該立即進(jìn)行抗生素治療。●起始抗生素治療選擇，應(yīng)該針對(duì)最可能導(dǎo)致膿腫的病原微生物，結(jié)合感染機(jī)制，患者既往易感狀況，抗生素治療敏感類型以及抗生素穿透膿腫的能力等進(jìn)行選擇。●如懷疑細(xì)菌性腦膿腫，但膿液培養(yǎng)結(jié)果為陰性，可行PCR16s核糖體DNA測(cè)序或感染病原學(xué)高通量測(cè)序，明確病原學(xué)，指導(dǎo)下一步抗生素治療?！衿鞴僖浦残g(shù)后的患者：三代頭抱菌素（頭抱曲松或頭孢噻肟）加甲硝治療細(xì)菌腦膿腫，復(fù)方新諾明或磺胺嘧啶治療諾卡氏菌屬感染，伏立康唑治療真菌感染，尤其是曲霉菌感染?！裆窠?jīng)外科術(shù)后或頭顱外傷/骨折的患者：?萬(wàn)古霉素加第三或第四代頭抱菌素和甲硝唑?！耧B外病灶來(lái)源且沒有神經(jīng)外科手術(shù)治療病史的患者：頭抱曲松或頭抱噻肟聯(lián)合甲硝唑?！駪岩善咸亚蚓腥荆杭佑萌f(wàn)古霉素?！裨u(píng)估治療的重要標(biāo)準(zhǔn)是患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和頭顱影像顯示的膿腫大小。如果沒有改善，應(yīng)該在1~2周后再行檢查，并且，此后3個(gè)月每隔兩周復(fù)查一次，直至臨床痙愈。04手術(shù)治療腦膿腫的手術(shù)治療包括膿腫腔穿刺抽吸或引流、膿腫內(nèi)注藥沖洗和膿腫腔切除。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者一般狀況（年齡、病情輕重急緩、是否伴發(fā)系統(tǒng)性疾病或體質(zhì)衰竭、是否出現(xiàn)腦疝前兆等）以及膿腫的特點(diǎn)（位置、大小、類型、病程階段、是否多發(fā)或多房、膿腫壁的厚度及周圍水腫的程度）采取個(gè)體化治療方案和適宜手術(shù)時(shí)機(jī)，原則上要力爭(zhēng)減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低感染播散復(fù)發(fā)機(jī)率和手術(shù)的致殘率、死亡率。膿腫切除術(shù)：●適用于孤立的、膿腫位于非功能區(qū)、位置表淺者；●開放型外傷性膿腫且膿腔內(nèi)異物存留者；●多次穿刺抽吸或引流后復(fù)發(fā)的單房厚壁膿腫及多房性腦膿腫；●對(duì)于膿腫破入腦室或出現(xiàn)腦疝危象經(jīng)脫水穿刺癥狀無(wú)改善者，也應(yīng)行緊急手術(shù)切除膿腫。立體定向腦深部膿腫穿刺手術(shù)適應(yīng)證：●全身感染已經(jīng)控制，膿腫局限形成包膜的所有膿腫；●膿腫的影像診斷未明確，需穿刺來(lái)鑒別者；●膿腫位置深，位于重要功能區(qū)，如基底節(jié)區(qū)和腦干；●患者一般情況很差、不能耐受全麻或開顱手術(shù)，但膿腫的占位效應(yīng)明顯導(dǎo)致顱高壓，需要穿刺排膿減壓者；●膿腫多發(fā)，大小不一，開顱手術(shù)不能完全解決者；●膿腫緊鄰腦室壁，有可能自發(fā)或切除術(shù)中破入腦室者：●藥物治療二周膿腫繼續(xù)增大者或藥物治療四周膿腫大小未見明顯縮小者。立體定向腦膿腫可疑病灶穿刺引流術(shù)的意義在于：●對(duì)診斷不明者，進(jìn)行病理學(xué)診斷；●迅速、安全地清除膿腫腔內(nèi)膿液、減輕膿腫占位效應(yīng)、降低頗內(nèi)壓；●術(shù)后通過(guò)引流管行局部抗生素沖洗能增加并維持腔內(nèi)有效藥物濃度，加快膿腔縮小速度，提高治療療效；●通過(guò)膿腔引流可持續(xù)監(jiān)測(cè)病原學(xué)和病理學(xué)變化，為后期治療提供依據(jù)；●穿刺路徑可局限在很小范圍內(nèi)，與開顱手術(shù)相比，明顯地降低了腦膿腫壁破裂、感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)；●手術(shù)創(chuàng)傷小，療效明確，病殘率和死亡率低。

今天的病例非常特殊，患者顱內(nèi)同時(shí)感染了：CRE肺炎克雷伯菌、MDR鮑曼不動(dòng)桿菌、MDR銅綠假單胞菌，這三種細(xì)菌，是目前臨床上顱內(nèi)感染死亡率排名前三的殺手！???我治療顱內(nèi)感染多年，遇到革蘭陰性桿菌三劍客合起伙來(lái)欺負(fù)一個(gè)人類的現(xiàn)象較罕見，而且患者整個(gè)顱內(nèi)、脊髓內(nèi)都已經(jīng)大量積膿，腦干功能也嚴(yán)重受損，這個(gè)情況下還會(huì)有轉(zhuǎn)機(jī)嗎？??患者男性，35歲，小腦梗塞術(shù)后顱內(nèi)感染。后顱窩手術(shù)后繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)比其他部位更高，尤其是體型偏胖、在ICU內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)的患者。??最初腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)經(jīng)過(guò)專業(yè)的抗感染治療、神經(jīng)外科積極的腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射后，患者病情一度好轉(zhuǎn)。但因長(zhǎng)時(shí)間的呼吸機(jī)維持、發(fā)熱、出汗、反復(fù)肺部感染等因素，腦脊液內(nèi)連續(xù)培養(yǎng)出三種耐藥菌，首當(dāng)其沖的是CRE肺炎克雷伯菌、其次是MDR鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。腦脊液培養(yǎng)三種最致命革蘭陰性菌??由于抗感染方案全面，因此患者病情進(jìn)展緩慢，并未出現(xiàn)48-72小時(shí)顱內(nèi)大量化膿的情況。但感染遷延不愈導(dǎo)致患者病情持續(xù)加重，由于此時(shí)無(wú)法行核磁檢查，因此早期腦室內(nèi)積膿不好辨別。早期未見明顯腦室炎特征，但雙側(cè)腦室已有少量積膿??由于患者病情不穩(wěn)定，13天前轉(zhuǎn)至中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院傅繼弟教授顱內(nèi)感染-復(fù)雜腦積水病區(qū)，入院后復(fù)查頭CT，此時(shí)已經(jīng)雙側(cè)腦室大量積膿、后顱窩積膿。雙側(cè)腦室及后顱窩術(shù)區(qū)大量積膿??由于三種化膿菌感染后，早期抗生素能起到一定的抑制效果，但后期隨著人體免疫系統(tǒng)的崩潰，病情會(huì)爆發(fā)式加重，此時(shí)不能猶豫，必須盡快手術(shù)徹底清創(chuàng)。然而這個(gè)時(shí)期也是容易出現(xiàn)感染后大出血的階段，因此手術(shù)需要盡量保護(hù)重要部位及血管。??入院第二天急診手術(shù)做雙側(cè)腦室引流灌洗，沖洗出大量白色粘稠膿液，這也預(yù)示著后期可能出現(xiàn)嚴(yán)重的室管膜炎以及室管膜下廣泛的水腫脫髓鞘損傷。側(cè)腦室內(nèi)膿液??后顱窩是最初術(shù)區(qū)，也需要盡快開顱清創(chuàng)，取出感染的人工腦膜，清理小腦、枕大池及腦干周圍的積膿。避免積膿造成腦干功能不可逆的衰竭。后顱窩開顱清創(chuàng)，避免腦干在膿液浸泡下功能快速衰竭??術(shù)后給予患者必要的“分層引流”，這一理念也是我針對(duì)復(fù)雜的化膿性顱內(nèi)感染提出的解決方案。??抗生素沖洗，需要根據(jù)細(xì)菌藥敏、術(shù)后孤立腦室的體積選擇盡量單一、室管膜毒性小的藥物，根據(jù)IDSA或最新版中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染專家共識(shí)進(jìn)行大致的換算，根據(jù)患者腦腫脹程度估算最大程度稀釋劑量，避免沖洗造成的腦疝。術(shù)后復(fù)雜的分層引流是快速控制感染??經(jīng)過(guò)一周多的治療后，雙側(cè)腦室腦脊液由膿性轉(zhuǎn)為黃色清亮，細(xì)胞數(shù)由3000多降到30-40。但此時(shí)隨著炎癥的進(jìn)展，出現(xiàn)了孤立腦室：孤立顳角、孤立四腦室。孤立顳角、孤立四腦室，四腦室內(nèi)腦脊液????密度異常??由于四腦室內(nèi)腦脊液密度稍有異常，在這個(gè)時(shí)候，因?yàn)榛颊咭呀?jīng)經(jīng)受不住再一次感染復(fù)發(fā)，因此需要及時(shí)解決孤立腦室。我們?cè)僖淮渭痹\手術(shù)解決孤立顳角及四腦室，術(shù)中顳角腦脊液黃色清亮，白細(xì)胞42，四腦室內(nèi)為膿液，白細(xì)胞>20000。術(shù)后患者持續(xù)高熱快速緩解，瞳孔回縮出現(xiàn)光反射，生命體征逐漸穩(wěn)定。目前患者仍在住院治療，總體預(yù)計(jì)3-5天后四腦室內(nèi)白細(xì)胞降至100一下，活動(dòng)性顱內(nèi)感染得到控制，后期轉(zhuǎn)為鞏固治療。

頭顱CT或者磁共振檢查后提示可能是腦膿腫，那么接下來(lái)該怎么治療呢？首先第一個(gè)是確診?？尚蓄^顱DWI檢查，可有效跟膠質(zhì)瘤等惡性腫瘤鑒別，大概能區(qū)別85%的病人。其次是看三個(gè)方面，分別是膿腫大小，部位，水腫程度。大小小于3CM，部位深，水腫程度輕，中線沒有移位的，可以考慮保守。抗生素的聯(lián)合治療可以取得比較好的效果。另外一個(gè)是老年人，由于存在生理性腦萎縮，對(duì)占位效應(yīng)耐受力強(qiáng)，可適當(dāng)放寬指征。其他情況需要考慮手術(shù)治療。手術(shù)的選擇可以是微創(chuàng)膿腫穿刺引流或者開顱切除，這個(gè)需要醫(yī)生全面評(píng)估一下。如果您有這方面問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)到我門診就診。我的門診時(shí)間：周四上午。神經(jīng)外科專家門診。門診地點(diǎn)：浙江省中醫(yī)院湖濱院區(qū)，門診二樓C區(qū)

有一天一個(gè)朋友打電話，說(shuō)他有個(gè)關(guān)系得了腦膿腫，現(xiàn)在人意識(shí)昏迷了，該怎么辦，我看看片子讓他趕快來(lái)醫(yī)院吧。隨后家屬將其帶來(lái)醫(yī)院，我一看是個(gè)70多歲的老人，身體消瘦，神志昏迷，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院不收，表示治不了?；颊?0多天前曾因發(fā)熱在某三甲醫(yī)院就診過(guò)，經(jīng)過(guò)看抗炎治療后體溫逐漸正常，當(dāng)時(shí)查了頭部CT發(fā)現(xiàn)有水腫，但體溫正常后就讓患者出院了，出院后一周患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭暈頭痛，意識(shí)慢慢變差，不思飲食，這才又打聽哪里可以治療，入院后我給他查了頭部CT和磁共振?；颊呷朐簷z查生化指標(biāo)提示營(yíng)養(yǎng)非常差，蛋白很低，所以盡快抗炎、補(bǔ)液糾正低蛋白血癥，同時(shí)脫水降顱壓、預(yù)防癲癇等對(duì)癥治療后患者意識(shí)慢慢有所改善，但我治療這只是暫時(shí)的，顱內(nèi)病變不清除，患者還會(huì)加重，所以在充分準(zhǔn)備下給他做了開顱手術(shù)清除顱內(nèi)膿腫。術(shù)后病理提示腦膿腫。術(shù)后經(jīng)過(guò)抗炎、促醒對(duì)癥治療，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，并可以自己進(jìn)食、穿衣、大小便了。趙東升主任在此給大家普及：腦膿腫是指因化膿性感染侵入顱內(nèi)，在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成化膿性病灶的疾病，包括化膿性腦炎，慢性肉芽腫及腦膿腫包膜形成。致病菌多為細(xì)菌，還包括真菌，寄生蟲等。腦膿腫的臨床表現(xiàn)可因膿腫形成的時(shí)間、大小、部位與病理發(fā)展階段的不同而不同。腦膿腫在任何年齡均可發(fā)病，以兒童和青壯年最常見。老年人免疫力低下，存在肺部及其他部分感染患者，如果出現(xiàn)意識(shí)、肢體功能改變，要考慮顱內(nèi)感染可能。11歲以下占14%，11～35歲占67%，36～55歲占17%，56歲以上占1%。一般發(fā)病急，出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡或躁動(dòng)、肌肉酸痛等，檢查有頸部抵抗感、克氏征及布氏征陽(yáng)性、周圍血象增高，這些癥狀可持續(xù)1～2周，但也可長(zhǎng)達(dá)2～3個(gè)月，癥狀輕重不等。經(jīng)抗生素等治療，部分患者可痊愈，部分感染局灶化，全身感染中毒癥狀逐漸緩解，而局灶定位癥狀及顱內(nèi)壓增高癥狀則逐漸明顯。若這組癥狀不明顯，可視為潛伏期，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周或數(shù)月，甚至數(shù)年。隨著膿腫形成和逐漸增大，癥狀也進(jìn)一步加重，頭痛、嘔吐、視盤水腫是其三大主征。頭痛多在患側(cè)，幕下膿腫則以枕部及額部疼痛為主，并牽涉至頸項(xiàng)痛。疼痛多為持續(xù)性，并陣發(fā)性加重，往往早晨或用力時(shí)加重。嘔吐可為噴射性，小腦膿腫頭痛更明顯。頭痛加重時(shí)，嘔吐也隨之加重。當(dāng)膿腫發(fā)展到一定程度，尤其是顳葉、小腦膿腫容易發(fā)生腦疝。一旦出現(xiàn)腦疝，必須進(jìn)行緊急處理。如處理不及時(shí)，可危及生命。另一危象即膿腫發(fā)生破潰，破潰的膿液可進(jìn)入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，形成急性化膿性腦室炎和腦膜炎，患者可突發(fā)高熱、昏迷、腦膜刺激癥狀或癲癇發(fā)作，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，腦脊液檢查可呈膿性腦脊液，處理復(fù)雜困難。一旦確診，要盡早抗炎、降顱壓治療，如果膿腫已形成囊壁，要考慮盡早手術(shù)切除膿腫，隨后繼續(xù)抗炎脫水、預(yù)防癲癇等對(duì)癥治療，如果治療不及時(shí)，將可能有生命危險(xiǎn)。趙東升主任為原西京醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生，現(xiàn)擔(dān)任西安市紅會(huì)醫(yī)院功能神經(jīng)外科副主任門診時(shí)間：周四全天門診三樓310室研究領(lǐng)域：昏迷病人促醒，腦干出血，脊髓損傷癱瘓，腦積水，腦腫瘤，脊髓腫瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，癲癇，腦癱，小腦扁桃體下疝畸形，大小便功能障礙，頑固性神經(jīng)性疼痛，三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣，各種神經(jīng)損傷的治療

【顱內(nèi)感染“分層引流”病例】2019年，正式提出“分層引流”的理念，是為了解決臨床一線在面對(duì)復(fù)雜的化膿性顱內(nèi)感染時(shí)糾結(jié)于指南限制與病情需要之間的矛盾。今天在回想之前的一些病例，想起她是因?yàn)樗呐畠?，為了照顧媽媽，放棄了上大學(xué)。當(dāng)時(shí)勸了好久，她說(shuō)的大概意思是:現(xiàn)實(shí)的困難很多，治療時(shí)間長(zhǎng)，沒有人能夠長(zhǎng)時(shí)間好好照顧母親，而她只有一個(gè)媽媽。最初受師弟所托去河南會(huì)診，這個(gè)患者已經(jīng)每天持續(xù)高燒39度接近一個(gè)月，心率130-160次/分！顱內(nèi)化膿，還有個(gè)巨大腦膿腫破入腦室。每天一萬(wàn)多的治療費(fèi)用，正在考慮是否放棄。治療其實(shí)就三步:控制腦室炎，解決腦膿腫，處理腦積水。第一步:微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合腦脊液凈化引流，快速控制感染，關(guān)鍵詞:快速。第二步:內(nèi)鏡下清除腦膿腫，同時(shí)避免擴(kuò)散。第三步:解決腦脊液慢性炎癥，最終解決腦積水。?在同時(shí)存在化膿性腦室炎和脊髓積膿的情況下，就同時(shí)做腦室+腰大池+感染區(qū)分層引流。治療后患者恢復(fù)意識(shí)，出院后復(fù)查，自己進(jìn)行康復(fù)鍛煉，拔掉氣切插管，生活開始自理。

治療腦膿腫：穿刺法可取代開顱術(shù)腦膿腫治療不及時(shí)，死殘率很高。在未形成膿腫前，治療原則是全身抗感染；當(dāng)膿腫形成后，手術(shù)則是唯一有效的方法。早先，開顱切除術(shù)是膿腫治療的主要手段；現(xiàn)今，穿刺沖洗術(shù)正在取代開顱方法。開放手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，穿刺沖洗創(chuàng)傷小、療效好，因?yàn)樾枰狢T、導(dǎo)航、超聲等設(shè)備輔助引導(dǎo)完成，對(duì)手術(shù)者使用設(shè)備的技能要求較高，目前在基層醫(yī)院還未普及開展。腦膿腫穿刺沖洗引流術(shù)治療過(guò)程： 1. 在CT、導(dǎo)航、超聲等設(shè)備引導(dǎo)下將引流管插入膿腫腔抽吸膿腫；2. 將引流管連接沖洗吸裝置，持續(xù)沖洗、抽吸膿腔，一般引流管留置3～10ｄ；3. 根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果篩選敏感抗生素全身用藥直至痊愈。周末病例分享：病史：王**，男，26歲。月初因頭痛、高熱3天，昏迷、抽搐1天由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)我院。診治經(jīng)過(guò)：第1-3日：全身抗感染及完善檢查；CT確診為腦膿腫第4日：行腦膿腫穿刺沖洗引流術(shù)；術(shù)中超聲定位術(shù)中沖洗、抽吸膿腫術(shù)后次日：復(fù)查CT，膿腫已清理干凈術(shù)后體溫逐漸恢復(fù)正常術(shù)后繼續(xù)沖洗引流第5天拔引流管，一周CT恢復(fù)正常一周恢復(fù)正常：

一、腦膿腫是什么？有什么癥狀表現(xiàn)？腦膿腫是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的疾病之一。腦膿腫可能表現(xiàn)為全身性的癥狀，如頭痛頭暈、高燒、意識(shí)障礙等。也可能表現(xiàn)為局部癥狀，如腦膿腫生長(zhǎng)在額葉，患者可能出現(xiàn)一些情緒變化以及性格地改變；出現(xiàn)在頂葉，可能造成患者肢體功能障礙。腦膿腫如果不及時(shí)治療，甚至可能會(huì)危及患者的生命健康。二、為什么會(huì)產(chǎn)生腦膿腫？腦膿腫產(chǎn)生的原因很多，比如，有些患者喜歡掏耳朵，不小心容易用力過(guò)猛，導(dǎo)致出血，反復(fù)刺激，導(dǎo)致耳朵長(zhǎng)期流膿，時(shí)間長(zhǎng)了可能形成耳源性腦膿腫。還有一些患者因?yàn)檐嚨溁蛘咂渌X部疾病需要進(jìn)行開顱手術(shù)，使腦內(nèi)外環(huán)境有聯(lián)系，導(dǎo)致顱內(nèi)感染引起。還有一些患者因?yàn)檠葱愿腥净忌夏X膿腫。另外，還有一部分腦膿腫患者的病因不明。總而言之，腦膿腫與感染、損傷等原因關(guān)系密切。三、腦膿腫該如何治療？一般輕癥患者給予藥物保守治療。如果藥物無(wú)效需要進(jìn)行手術(shù)治療，如膿腫區(qū)穿刺抽吸或者引流、膿腫腔切除等。經(jīng)過(guò)積極地治療，腦膿腫患者的死亡率大大降低，癥狀得到改善。四、腦膿腫的患者一定會(huì)得腦積水嗎？這個(gè)不能一概而論。如果膿腫阻礙了腦脊液的循環(huán)吸收，導(dǎo)致腦脊液不能正常排出，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦積水。如果腦膿腫患者的腦脊液可以正常吸收循環(huán)，腦積水的風(fēng)險(xiǎn)很小。

顱內(nèi)感染合并腦積水比較常見，部分顱內(nèi)感染后期會(huì)形成腦膿腫，膿腫形成后不能簡(jiǎn)單的依據(jù)腦脊液化驗(yàn)結(jié)果判斷何時(shí)停止抗感染治療以及何時(shí)分流。因?yàn)槟摫诘母綦x作用讓細(xì)菌局限在膿腔內(nèi)，腦脊液并不能反映真實(shí)的顱內(nèi)感染情況。小膿腫壁厚的情況下可以選擇保守治療，體積較大壁薄者不建議存有僥幸心理，尤其是緊鄰腦室壁的，一旦破裂后果極其嚴(yán)重。該腦膿腫患者在前期增強(qiáng)頭MRI陰性，并不是感染控制住了，而是在早期釓劑增強(qiáng)需要延長(zhǎng)時(shí)間，所以沒有發(fā)現(xiàn)。因該膿腫體積大、壁薄、緊鄰腦室，因此必須處理。我們選擇微創(chuàng)內(nèi)鏡下清理膿腔，清除附壁的膿苔和硬化的膿液，抗生素沖洗后通過(guò)監(jiān)測(cè)下的負(fù)壓讓膿腔閉合，注意負(fù)壓不合適可能導(dǎo)致出血和腦室壁開放。術(shù)后第二天患者體溫恢復(fù)正常未再發(fā)燒。經(jīng)過(guò)兩周的治療，膿腔消失。