偏癱

癱患、殘疾、失能。。。。。。別氣餒！??！---殘聯(lián)直屬上海陽光中心神經(jīng)修復(fù)團(tuán)隊幫助您；設(shè)定目標(biāo)，堅持科學(xué)合理神經(jīng)修復(fù)--就會進(jìn)步恢復(fù)成功全流程康復(fù)是指因腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤等原因所導(dǎo)致的以半側(cè)肢體功能障礙為主要表現(xiàn)的一種常見的殘疾，同時伴有失語、失認(rèn)、情緒低落和視物不全等癥狀。?二、偏癱常見的康復(fù)問題偏癱側(cè)肢體無力；上肢伸直困難，挎籃動作（屈肌痙攣）；下肢邁步困難，畫圈步態(tài)（伸肌痙攣）；坐、站不穩(wěn)；生活不能自理；說話、理解困難，影響交往。?三、偏癱的康復(fù)分期根據(jù)癱瘓肌的肌張力變化來分期。?1、軟癱期：最早1周內(nèi),平均2周左右。?2、痙攣期：軟癱期過后，癱瘓側(cè)肌張力開始增高、出現(xiàn)痙攣直至痙攣大部分消退的一段時期，一般為病后的3周至3個月左右。?3、恢復(fù)期及后遺癥期：指發(fā)病后第4個月及以后。?四、軟癱期（卒中早期）康復(fù)訓(xùn)練方法1、患者病床在病房中的合理位置：患者的病床，在病房當(dāng)中安放的位置，患病側(cè)對著門口，防止發(fā)生患側(cè)忽略。2、注意維持床上正確的體位及正確的坐姿：“良肢位”的擺放可以有效預(yù)防褥瘡的發(fā)生、關(guān)節(jié)變形，防止肢體攣縮，預(yù)防或減輕癱瘓側(cè)肢體的痙攣。?3、按摩和被動活動：從早期開始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練,不僅可以維持關(guān)節(jié)正常的活動范圍,還可以有效防止肌肉廢用性萎縮的發(fā)生,促進(jìn)全身功能恢復(fù)。在急性期應(yīng)該每天做兩次,每次10一20分鐘。全身各個關(guān)節(jié)向各個運動方向做全活動范圍的運動2一3次。?4、神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用：觸覺刺激—快速擦刷、叩擊、敲打、擠壓。痛覺刺激—針刺、捏擠、拍打產(chǎn)生疼痛感。溫度刺激—強(qiáng)冷、熱刺激。特殊感覺刺激—快節(jié)奏、高頻率、高強(qiáng)度。?5、床上醫(yī)療體操：健手梳發(fā)、捏擠患手、健手擊拍、交叉上舉、環(huán)繞洗臉、半橋抬臀、抗阻夾腿、翹腿擺髖、健腿直抬、手足相觸、健足敲脛共10節(jié)。?五、痙攣期康復(fù)1、Ⅱ、Ⅲ級坐位平衡訓(xùn)練。2、控制關(guān)鍵點，有效控制痙攣。2、患腿持重訓(xùn)練，為坐位前傾患腿持重訓(xùn)練。3、坐、站轉(zhuǎn)換及床、椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。起立訓(xùn)練：訓(xùn)練起立當(dāng)患者雙肩前移超過足，膝前移時，治療師一只手放在患膝上方，通過膝向足跟方向按壓固定患足，協(xié)助患者站起來，患者可將患側(cè)上肢搭在治療師肩上。4、踝背屈、屈膝運動訓(xùn)練。5、對軀干肌和臀肌恢復(fù)比較差的患者，附加跪位和爬行位的訓(xùn)練。?6、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級站立平衡訓(xùn)練。7、膝穩(wěn)定性控制訓(xùn)練。?8、步行訓(xùn)練（可在扶持下）。?9、上下臺階訓(xùn)練。?10、支具的應(yīng)用和輔助步行器的應(yīng)用訓(xùn)練，如足內(nèi)翻矯正器。?11、上肢抗重力肌拮抗肌群的運動訓(xùn)練，提高上肢的控制能力。?12、作業(yè)治療以提高日常生活活動能力的水平。結(jié)合其他治療實施全面的康復(fù)處理。?13、中級醫(yī)療體操：搭肩上舉、對角擊掌、聳肩環(huán)繞、合掌夾肘、翹腿擺動、左右擺髖、夾腿屈伸、單腿半橋、抗阻伸肘共9節(jié)。?六、偏癱恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練1、訓(xùn)練目標(biāo)：提高肢體運動功能，提高協(xié)調(diào)性，提高身體耐力。提高動態(tài)平衡的穩(wěn)定性，提高步行能力。2、訓(xùn)練計劃：雙側(cè)肢體協(xié)調(diào)訓(xùn)練、運動協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、提高運動速度訓(xùn)練、精細(xì)運動訓(xùn)練、步行訓(xùn)練。3、高級醫(yī)療體操：左右擊錘、手膝擊拍、手足打拍、下肢畫圈、半橋踏步、側(cè)位踏踩、旋轉(zhuǎn)屈伸、床邊擺腿、敲擊跟膝共9節(jié)。?為了幫助大家更好康復(fù)，早期回歸社會、回歸家庭，殘聯(lián)直屬上海陽光康復(fù)中心有一對一腦?？祻?fù)沙龍小班課，一個月的定向?qū)ｍ椛窠?jīng)修復(fù)方案，可以幫你有效地突破瓶頸，獲得改善，盡可能避免一些錯誤的姿勢引起的2次損傷和不適合自己目前階段的訓(xùn)練內(nèi)容.

腦中風(fēng)偏癱患者做頸段FSPR手術(shù)的目的只是把肌張力松下來，讓胳膊（上肢）整體放松，但是手指的精細(xì)動作，恢復(fù)的程度是很有限，端碗可以，但是患者要想握筷子估計很難，讓它能伸開、放松，這應(yīng)該能做到，手指頭特精細(xì)應(yīng)該肯定不行，要想精細(xì)的活動，這個要求很高。上肢出現(xiàn)哪些癥狀需要通過頸段FSPR手術(shù)治療？上肢旋轉(zhuǎn)困難，穿衣、扣扣子、端碗，手的配合都有問題，幾乎不動的患者適合頸段FSPR手術(shù)治療。手指的精細(xì)動作差可通過寫字、撿豆子、穿扣子、畫直線等精細(xì)動作改善。

說到腦梗，很多人可能會聯(lián)想到“中風(fēng)”，但“中風(fēng)”即腦卒中其實包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩種，其中的缺血性腦卒中指的才是腦梗。為了方便大家理解，我在這里打個比方。首先我把大腦比作成一片莊稼，而我們大腦中走行的血管則可以看成一根根水管，這些水管負(fù)責(zé)給我們的莊稼澆水。這時要是水管破裂，大量的水進(jìn)入土地，莊稼就會被淹死，這種情況我們可以稱作出血性腦卒中，即腦血管破裂引起腦出血，血腫壓迫了大腦就會造成大腦功能的破壞。另一種極端的情況是水管堵了，這時莊稼由于沒有水喝就會渴死，這種情況就是我這里重點介紹的腦梗（缺血性腦卒中），即腦血管因為各種原因堵塞，引起血液不能流入大腦，使大腦缺血壞死，造成大腦功能的破壞。腦缺血以后大量神經(jīng)元壞死，尤其是錐體系運動神經(jīng)元的損害，運動單元減少，導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)支配，引起偏癱。偏癱主要表現(xiàn)為肌力下降和肌萎縮，嚴(yán)重影響患者的日常生活。腦梗后偏癱了怎么辦？這個問題一直困擾著我們醫(yī)務(wù)工作者以及廣大偏癱患者。目前最常見治療的就是康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、生活活動訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育等。其他的治療方法大多還處于研究階段，包括細(xì)胞移植、神經(jīng)調(diào)控治療等。我在這里重點介紹一種目前正處于研究階段的治療方法：迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）。迷走神經(jīng)刺激術(shù)屬于神經(jīng)調(diào)控的一種，既往主要應(yīng)用于癲癇治療。近期，動物實驗發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)刺激聯(lián)合運動訓(xùn)練可以引起動物神經(jīng)功能重塑，改善缺血性腦卒中模型運動的恢復(fù)。此外，最新的國外多中心臨床試驗也證實，迷走神經(jīng)刺激聯(lián)合上肢強(qiáng)化康復(fù)可顯著提高缺血性卒中后中重度長期手臂障礙患者的上肢運動功能。更重要的是，2021年美國食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準(zhǔn)了Vivistim公司生產(chǎn)的VNS設(shè)備在治療慢性缺血性卒中后導(dǎo)致的中重度上肢運動功能障礙中的使用。迷走神經(jīng)刺激術(shù)的過程簡單講就是通過手術(shù)將刺激器植入患者體內(nèi)，術(shù)后，刺激器會根據(jù)醫(yī)生設(shè)置的刺激參數(shù)發(fā)出脈沖，有規(guī)律的刺激迷走神經(jīng)，從而改善偏癱患者的上肢運動功能。手術(shù)的過程大致是這樣：全身麻醉后，在左側(cè)頸部劃一個小切口，然后尋找并分離迷走神經(jīng)，隨后將帶有刺激裝置的小線圈包裹在迷走神經(jīng)上，之后在胸前劃一個切口，將刺激器埋置在皮下，然后在兩個切口之間建立一個皮下通道，通過延長導(dǎo)線連接刺激器和頸部電極。至于為什么電刺激迷走神經(jīng)能改善偏癱患者的上肢運動功能，可能的機(jī)制是電刺激通過迷走神經(jīng)傳入纖維激活腦干孤束核，激活藍(lán)斑核去甲腎上腺素能神經(jīng)元和基底核膽堿能神經(jīng)元，釋放去甲腎上腺素和乙酰膽堿投射到大腦皮層，以增強(qiáng)腦卒中后大腦運動皮層的可塑性，促進(jìn)大腦網(wǎng)絡(luò)重組和神經(jīng)再生?；谶@些，最近，宣武醫(yī)院神經(jīng)外科趙國光教授團(tuán)隊與康復(fù)醫(yī)學(xué)科合作，開展了一項針對“缺血性腦卒中患者上肢運動功能恢復(fù)”的探索性研究，倫理批號：臨研審[2024]008號-初審-002，旨在驗證迷走神經(jīng)刺激聯(lián)合同步康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者運動功能恢復(fù)的可行性、安全性和有效性。該項目現(xiàn)在已經(jīng)完成了首例腦梗后偏癱患者的迷走神經(jīng)刺激器植入手術(shù)。首例接受治療的患者，女性，63歲，右側(cè)肢體活動減退2年?；颊哂?年前突發(fā)“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死”，發(fā)病時右側(cè)偏癱加之失語，經(jīng)過積極的治療后語言功能恢復(fù)，但右側(cè)肢體功能僅部分恢復(fù)。在患者入組時，兩名康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生分別對患者的右側(cè)肢體運動功能（使用Fugl-Meyer運動功能量表）和患者的平衡能力（使用Berg平衡量表）進(jìn)行了評估。右側(cè)肢體運動功能的評分分別為44分、46分，平均分45分，平衡能力的評分分別為31分、32分，平均分31.5分。患者于2024年4月28日在宣武醫(yī)院神經(jīng)外科接受了迷走神經(jīng)刺激器植入手術(shù)，術(shù)后患者各方面的情況均良好?；颊咴谛g(shù)后恢復(fù)一周后，立馬轉(zhuǎn)入宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行為期一周的第一階段治療（只進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練治療）。隨后，對患者的治療進(jìn)入了第二階段，該階段患者接受迷走神經(jīng)刺激聯(lián)合同步康復(fù)訓(xùn)練。在第二階段治療開始一周時，該患者右側(cè)肢體運動功能評分的平均分增長至52.5分，平衡能力評分的平均分增長至48分，即患者的右側(cè)肢體運動功能和患者的平衡能力均有改善。目前后續(xù)的治療仍在持續(xù)進(jìn)行?？傊?，迷走神經(jīng)刺激聯(lián)合同步康復(fù)訓(xùn)練為腦卒中后偏癱的患者的治療開辟了一條嶄新的路。期待該方法未來能夠有效的幫助更多腦卒中后偏癱的患者。具體的招募信息請見以下鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/-vPWQpxg7kXlyHuP8huQOQ。

一、主觀評估????????姓名：航航，年齡：4歲，出生日期：2020年3月24日診斷：痙攣型偏癱（右側(cè)）Gmfcs：1級，填表日期：2023.10.27（第一次）、2024.02.26（第二次）依據(jù)：腦出血，生后發(fā)育落后，現(xiàn)右側(cè)肢體不靈活，垂足步態(tài)，容易摔跤等。??主要表現(xiàn)（與同齡兒童的差距在哪里？）：步行姿勢異常：右腳以足尖-內(nèi)側(cè)（第一跖骨）著地為主，且伴有足外翻、內(nèi)旋；走路有點小跑的感覺。自身運動技能發(fā)育落后發(fā)育落后：不能交替邁步上下樓梯，單腳站不穩(wěn)，并腳跳不會，單腳跳不會。手功能：右側(cè)上肢感知覺異常，習(xí)慣性使用左手，以運動技能、姿勢步態(tài)為主。????????階段性康復(fù)回顧2023.11.08-2024.02.27，3個月的康復(fù)訓(xùn)練+居家康復(fù)：提升右側(cè)下肢的動態(tài)運動控制能力、肌肉爆發(fā)力、本體感覺、運動技巧，加強(qiáng)康復(fù)意識，堅持鍛煉，預(yù)防可能會發(fā)生的脊柱側(cè)彎、足弓塌陷等繼發(fā)性肌肉骨關(guān)節(jié)畸形問題。（單腳站1-2秒）???居家康復(fù)執(zhí)行力不足，溝通交流較少，家屬反應(yīng)沒有在康復(fù)中心聽話，很調(diào)皮，管不住。運動：雙側(cè)對稱性運動有明顯提升，并腳跳從經(jīng)常跳會摔跤、站不穩(wěn)，到現(xiàn)在落地就能夠停住。??????步行時，步偏角和足外翻問題有所改善，腳尖朝內(nèi)偏和足跟著地的情況有所改善；原先的快走轉(zhuǎn)換到現(xiàn)在可以控制速度的步行，協(xié)調(diào)性有明顯改善。感統(tǒng)：足底的感知覺增強(qiáng)敏感度減少，不像剛開始走平衡步道足底疼痛敏感，現(xiàn)階段進(jìn)步到可以走觸覺平衡木、榴蓮球等家屬的反饋：右腳經(jīng)過鍛煉之后力氣感覺大了很多。一、健康狀態(tài)??????自主運動：良好，不受限制自由活動，喜歡跑、跳等。??????心理狀態(tài)：良好。??????需求：喜歡糖果和玩具小汽車，和同齡小朋友愛好需求一樣。??????交流能力：正常溝通交流，語言清晰度稍微欠缺；交流時邏輯思維方面比較欠缺。??????運動方式：步行為主，活動不受限，容易摔跤（單側(cè)支撐不穩(wěn)）。??????性格：開朗活潑，過度以自我為中心，有時會有點固執(zhí)。??????照顧者的影響：積極正面，比較寵溺、順從。??????獨立性：不用父母的陪伴可以獨立上學(xué)、能夠融洽的和小朋友一起玩耍。??????感官能力：右側(cè)感知能力較差、單側(cè)支撐的耐力不足。???評估?????1，身體結(jié)構(gòu)和身體功能??????肌張力增高：輕度增高，上肢表現(xiàn)為精細(xì)動作不靈活，慣用左手；下肢輕微肌張力增高，以垂足步態(tài)為主要表現(xiàn)，另外伴有膝過伸、足外翻。②、肌力不足：脛骨前肌離心控制不足、股四頭肌遠(yuǎn)端協(xié)調(diào)能力不足、臀中肌肌力不足。③、感知覺異常：右手力量、控制、完成度較差。④、其他：右腳：內(nèi)偏、外翻、踇外翻；左腳：外八、外翻；左右腳圍度不一，?2、活動、參與能力????①、移動運動：能單膝跪位保持，能單腳站立2--3秒交替上下樓梯會比較慢，軀干會往右側(cè)傾斜會并腳跳，站穩(wěn)、單腳跳不能②、生活自理：可以生活自理，自己穿衣服比較慢，其他無明顯異常③、社會性：3.5歲，幼兒園中班，不用陪護(hù)，技巧性運動上會有所欠缺，比如上下樓梯慢、跑步的時候容易摔跤。??????3，個人因素上課期間配合程度較高，指令性強(qiáng)；②、規(guī)則意識感增強(qiáng)，但對自身的不足認(rèn)識較差，與年齡和性格有關(guān)系；③、左右兩側(cè)肢體功能水平不同，經(jīng)過對應(yīng)訓(xùn)練左右差距沒有加大，在逐漸縮小。4,環(huán)境因素???①　家庭成員對孩子康復(fù)的意識比較強(qiáng)，但對康復(fù)的認(rèn)識不足；②　距離康復(fù)中心較遠(yuǎn)，來回奔波比較耗時耗力，可能也會成為康復(fù)的一大阻礙；③　家庭康復(fù)配合程度不夠，家庭康復(fù)在今后的成長中會成為主要康復(fù)的內(nèi)容。二、治療思路（觀察→接觸→判斷重要性→分析選擇→詮釋（家長說明）→嘗試（實驗）→實施治療→自動化）?????1，孩子會做什么？①　喜歡跑著走，跑快了容易摔跤，右側(cè)支撐期短；②　能自己獨立交替上下樓梯，速度和協(xié)調(diào)性比較慢；③　能并腳跳、右腳單腳站3-5秒，站不穩(wěn)會摔跤。3，這么做的原因什么？①　喜歡跑著走，可能是因為右側(cè)單腳支撐期太短，為了更快地過度到左腳，所以看起來走路速度比較快；另外單側(cè)支撐不穩(wěn)會導(dǎo)致跑步過快時摔跤；或者是右腳腳背抬不起來，容易絆倒摔跤。②　步行和上下樓梯時不協(xié)調(diào)，右側(cè)支撐起不足的原因，主要是右側(cè)下肢股四頭肌離心性控制和遠(yuǎn)端控制能力不足導(dǎo)致；③　雙腳起跳時仍有差異，雙下肢協(xié)調(diào)能力不足，左右差異引起。4，我們忽略了哪些？①　康復(fù)過程中沒有關(guān)注單腳支撐力對步態(tài)發(fā)展的影響，或者也沒有好的方法提高單腳的控制能力；???②　怎么提升康復(fù)效率，打破惡性循環(huán)，形成良性循環(huán)，忽略日?；顒邮羌又禺惓Ｗ藙莸氖滓颍虼宋覀円朕k法改善步行模式，最終通過自身良性的運動達(dá)到我們的目的；③　康復(fù)過程中可能還沒有重視到自主參與的重要性，及開始培訓(xùn)上課時的規(guī)則意識。④　表現(xiàn)出來的癥狀較輕，很多問題容易被表面的好掩蓋。5，我們應(yīng)該如何進(jìn)行治療？或者是如何提供幫助？??????運動訓(xùn)練+感統(tǒng)訓(xùn)練+推拿治療+輔助治療（compex跑步機(jī)、高分子繃帶、生物力學(xué)矯正鞋墊）①　運動：建立正確的步行模式?????預(yù)防繼發(fā)性肌肉骨關(guān)節(jié)問題：反向四點支撐、側(cè)向提髖、側(cè)彎運動+彈力帶；??????步行模式矯正：原地踏步、踝背屈+彈力帶抗阻、足跟步行、踢球進(jìn)桶；運動技巧：單腳蹲起、單腳運球、交替單腳站、單腳跳/并腳跳。②　感統(tǒng)：右側(cè)上下肢運動感知能力??????前庭平衡功能：坐位滑板前進(jìn)、高爬、倒退拉扯重物。本體感覺：魔法毯站立、平衡踩踏車（膝蓋彎曲）、踩踏石步行、滾筒步行、坐位夾物+桶內(nèi)。觸????覺：圓形平衡步道行走。③　輔助治療2（生物力學(xué)矯正鞋墊）：??????長短腿→后跟墊高0.8cm???步行時左腳內(nèi)旋，右腳外八字步態(tài)、髖關(guān)節(jié)外旋→步態(tài)板矯正右腳髖外旋及外八字，左腳內(nèi)旋內(nèi)八，改善步態(tài)協(xié)調(diào)性。足弓塌陷→足弓墊，增加足弓的支撐，防止足弓塌陷加重。④　輔助治療3（跑步+功能電刺激儀）：功能電刺激儀在刺激神經(jīng)肌肉的同時，也在刺激傳入神經(jīng)，利用跑步機(jī)讓兒童在步行過程得到正確步態(tài)模式的輸入，加上不斷重復(fù)的運動模式信息，傳入神經(jīng)系統(tǒng)，在腦皮層形成興奮痕跡，逐漸建立正確的步行模式。⑤　輔助治療4（家庭康復(fù)）：在“以家庭為中心”的國際化兒童康復(fù)理念倡導(dǎo)下強(qiáng)調(diào)家庭康復(fù)的重要性，為家庭康復(fù)的有效執(zhí)行，須每3月系統(tǒng)評估復(fù)盤一次，并定期通過線上指導(dǎo)進(jìn)行，提高整體康復(fù)效果。?????????

1.每位患者肌力、肌張力現(xiàn)狀評估（關(guān)注是否打過肉毒素、康復(fù)訓(xùn)練情況；及動態(tài)評估與教科書般評估的本質(zhì)，對手術(shù)效果的影響）。2.運動功能、語言、智力現(xiàn)狀（偏癱智力無影響）。3.了解病史、診療過程，至關(guān)重要（看上去簡單的判斷和手術(shù)，最大的挑戰(zhàn)是對每位患者病史的綜合分析，和制定治療方案）。4.綜合因素分析清楚，制定個性的治療方案。