顱內(nèi)動靜脈畸形

2014年，國際上有一個著名的ARUBA試驗，是一個多中心的對照試驗，結(jié)論是對于成人的未破裂的腦動靜脈畸形線（cAVM）不傾向于積極治療，那么為什么兒童腦AVM需要積極治療呢？首先，ARUBA試驗的結(jié)論在發(fā)表以后，不斷受到多方質(zhì)疑。而且ARUBA試驗的納入標(biāo)準(zhǔn)沒有納入兒童，所以不能直接把結(jié)論推論到兒童。另外，ARUBA試驗是針對于未破裂的腦AVM，所以不能推論到破裂的腦AVM，由于兒童的腦AVM中60-80%都是破裂的，所以ARUBA試驗的結(jié)論不能應(yīng)用于兒童，兒童腦AVM的治療策略與治療方式應(yīng)當(dāng)重新權(quán)衡。鑒于未治療或者僅部分治療的兒童腦AVM預(yù)后非常不好（參見兒童腦AVM和成人的區(qū)別是什么？），所以我們建議兒童的腦AVM應(yīng)該積極的向著治愈的方向去努力。1、通過兒童和成人的對比，可以看出兒童腦AVM自然病史更差，如果不能在兒童期徹底解決腦AVM，這個病將伴隨孩子一生，未來大概率會造成很多問題。特別是已經(jīng)出過血的，如不能徹底治愈，未來幾年再出血幾率很高，可以達(dá)到每年約10%的出血風(fēng)險。有大概1/3的孩子會在未來10年以內(nèi)再出血，一直到十幾年甚至幾十年以后還可以因cAVM再出血。2、兒童腦AVM出血的后果很嚴(yán)重。約一半為嚴(yán)重出血，需要急診手術(shù)進(jìn)行腦血腫清除甚至去骨瓣減壓。兒童腦AVM出血量平均在30ml以上，超過一半伴有腦室出血，約1/3伴有腦積水。出血時1/3表現(xiàn)為昏迷，1/5首次出血即死亡。在存活的孩子中，有1/4會遺留不同程度神經(jīng)功能障礙，無論今后腦AVM是否被治愈。3、Spetzler-Martin分級是最常用的腦AVM評價體系，它是通過對于腦AVM的直徑、深靜脈引流、功能區(qū)來評價治療的風(fēng)險和難度、效果和預(yù)后。最低1分，最高5分，評分越高，提示風(fēng)險越大、難度越高、治療效果差、預(yù)后不良。在2010年，美國著名的Lawton教授在S-M分級的基礎(chǔ)上補充了三點：增加了年齡等因素，20歲以內(nèi)1分，20-40歲2分，40歲以上3分，出過血0分，沒出過血1分，彌散型1分。補充的分級將評分系統(tǒng)變?yōu)樽畹?分、最高10分的評價體系。這個補充分級直接指出了年齡是一個非常重要的因素，說明兒童的治療風(fēng)險和難度相對低、效果相對好。而且出過血是0分，沒出過血是1分，而兒童的出血率明顯高于成人，這一點更提示了兒童腦AVM的治療效果更好。從彌散型來看，目前兒童和成人并沒有顯著性差異。所以這個補充分級對于兒童腦AVM更應(yīng)積極治療的觀念起到了推動作用。4、另一個不可忽視的原因是兒童恢復(fù)能力強(qiáng)，對于治療的耐受性更好，尤其是低齡的孩子，年齡越小，恢復(fù)能力越強(qiáng)。比如3歲以內(nèi)的孩子接受大腦半球切除后可以恢復(fù)到?jīng)]有明顯功能障礙的狀態(tài)，但這種超強(qiáng)的恢復(fù)能力是隨著年齡的增加而逐漸下降的，所以兒童強(qiáng)大的恢復(fù)能力也給了我們進(jìn)行積極治療提供了另一個基礎(chǔ)。

通過對于兒童腦AVM特點的分析（參見兒童腦AVM和成人的區(qū)別是什么？為什么兒童腦AVM需要積極治療？），我們可以得知，兒童腦AVM應(yīng)該積極的治療，并且把治愈作為治療的目標(biāo)。同時考慮到兒童的發(fā)育特點及射線對兒童的損害，應(yīng)該盡量避免可以避免掉的射線暴露。目前腦AVM有三種主要的治療方式：手術(shù)切除、介入栓塞和伽馬刀治療。其他的治療方式，包括一些藥物治療，都還在探索階段。手術(shù)的治愈率是最高的，在90%以上。雖然適應(yīng)證不如伽馬刀和介入栓塞寬，主要針對于I-III級的AVM和少部分高級別的腦AVM（IV-V級），但兒童I-III級的腦AVM占了80%左右，所以多數(shù)的兒童腦AVM給了我們選擇手術(shù)治療的機(jī)會。并且，使用手術(shù)這種方式進(jìn)行治療，兒童接受的射線量最少。伽馬刀治療的治療有年齡的限制，一般認(rèn)為在5歲以上可以進(jìn)行治療。通過平均20-23Gy的周邊劑量，3-5年的閉塞率可以達(dá)到60%左右。對于高級別的腦AVM也能有20%左右的閉塞率，總體效果還是不錯的。需要關(guān)注的是射線相關(guān)的晚期并發(fā)癥的出現(xiàn)，這種并發(fā)癥是隨著時間的增加而逐漸體現(xiàn)的。介入栓塞的治愈率大約是20-30%，優(yōu)點是適應(yīng)證廣，幾乎包括絕大多數(shù)的腦AVM，并且可以進(jìn)行分次治療，尤其適合一些有動脈瘤樣結(jié)構(gòu)的腦AVM。目前在介入技術(shù)方面，也在積極地尋求治愈性治療的方式，有望在未來把治愈率進(jìn)一步提高。關(guān)于并發(fā)癥方面，并不是看上去越微創(chuàng)的風(fēng)險越低，其實手術(shù)、介入、伽馬刀三者并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有明顯差別。值得注意的是，伽馬刀治療中，由于孩子會接受較多的射線，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率最高。目前，這三種治療方式在兒童這一特殊群體中該如何進(jìn)行選擇，盡管尚沒有公認(rèn)的共識，但治療的目的是一樣的，就是以治愈為治療目標(biāo)。結(jié)合醫(yī)生各自最熟悉的技術(shù)和不同中心的優(yōu)勢進(jìn)行選擇，優(yōu)先選擇治愈率最高并最安全的治療方式。美國的UCSF團(tuán)隊在2020年發(fā)表的一篇文章，詳細(xì)介紹了對于兒童腦AVM該如何進(jìn)行治療方案的選擇。文章認(rèn)為，除了一部分大量出血需要急診手術(shù)部分清除血腫減壓的腦AVM，所有的兒童腦AVM都應(yīng)該進(jìn)行核磁和造影的評估，并且進(jìn)行多學(xué)科討論，包括兒童神經(jīng)外科、神經(jīng)介入醫(yī)生、伽馬刀醫(yī)生以及兒科醫(yī)生，結(jié)合S-M分級和Lawton教授提出的補充評分，小于等于6分的都應(yīng)首先考慮能否進(jìn)行手術(shù)切除。有動脈瘤樣結(jié)構(gòu)的可以進(jìn)行術(shù)前的輔助栓塞。對于超過6分的和不能夠進(jìn)行手術(shù)切除的，考慮是否能夠進(jìn)行伽馬刀和介入栓塞。對于伽馬刀和介入治療后仍不能治愈的AVM，再次評估能否進(jìn)行手術(shù)切除。這個方案對于兒童腦AVM的治療起到了重要的推動作用?，F(xiàn)階段的神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，目前多家醫(yī)院已經(jīng)有了復(fù)合手術(shù)室，也就是可以在手術(shù)的同時做造影和介入栓塞。復(fù)合手術(shù)室可以在術(shù)中用造影確認(rèn)全切除，這種方式可以把兒童AVM的手術(shù)全切率提升至將近100%。術(shù)中確認(rèn)全切后，80%以上都可直接在手術(shù)室拔管，術(shù)后返回普通病房?？梢源蠓档托g(shù)后帶氣管插管管回ICU、鎮(zhèn)靜的比例，也避免了由于長時間帶氣管插管、鎮(zhèn)靜、吹呼吸機(jī)引起的肺炎等問題。這種方式安全有效，治愈率高，而且可以降低住院費用，減少兒童全麻次數(shù)，縮短住院時間。在復(fù)合手術(shù)手術(shù)室治療腦AVM，對于患兒和醫(yī)生都更加安全，尤其適用于?Spetzler-Martin?分級較高、病灶位于功能區(qū)、結(jié)構(gòu)復(fù)雜或彌散型，以及既往接受過治療的腦AVM患兒，是一種備受推崇的治療方式，在有條件的中心應(yīng)該積極利用。兒童腦AVM經(jīng)過積極的治療，通過手術(shù)、伽馬刀和介入栓塞的三種方法的綜合治療模式，可以使80-90%的兒童腦AVM獲得良好的預(yù)后，這個數(shù)字要高于成人的60-70%左右。尤其是手術(shù)切除，治愈率在90%以上，避免了再次出血的風(fēng)險。而且對于伴有癲癇的兒童腦AVM，切除術(shù)后癲癇緩解率在80%以上，切除術(shù)后新發(fā)癲癇率不到4%。

大多數(shù)動靜脈畸形（AVM）可以通過病史和?？茩z查明確診斷。影像學(xué)的檢查在其診治過程中有著重要的輔助價值，比如：進(jìn)一步明確診斷、確定病變范圍和病變類型、血流特征以及幫助制定治療計劃等等。我們常說影像學(xué)檢查方法主要包括超聲、計算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）。1.超聲：超聲在脈管畸形診斷方面的優(yōu)勢在于能便捷、快速、無創(chuàng)地辨別血流速度、方向和類型。二維灰階超聲檢查顯示病灶大小、深度、形態(tài)、邊界以及回聲；二維彩色、頻譜多普勒超聲檢查可顯示病灶血流情況，以動脈或靜脈為主，以及分辨是高流速或低流速，判斷流量狀況。動靜脈畸形通常顯示無數(shù)擴(kuò)張的血管穿過病變組織。超聲檢查的劣勢在于視野小，沒有直觀的圖像，檢查結(jié)果受操作醫(yī)生的主觀性影響較大。（圖1-3）右側(cè)顴部AVM超聲檢查:（圖1）二維灰階超聲圖像，顯示病變區(qū)域無回聲管腔；(圖2)彩色多普勒超聲圖像，病變區(qū)域見雜亂無章的血流信號影；（圖3）頻譜多普勒圖像，顯示動脈和靜脈頻譜波形。2.計算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）：CTA是通過在血管內(nèi)注射高密度的對比劑來顯示血管的成像方法，圖像反應(yīng)的是組織密度的差異，良好的CTA圖像可以清晰顯示病變的畸形血管團(tuán)，辨別出供血動脈及引流靜脈，能夠三維立體的顯示病變與周圍組織的關(guān)系，對骨骼的檢查更是具有不可替代的優(yōu)勢，為后續(xù)設(shè)計治療方案以及介入治療前的血管路徑選擇提供幫助。CTA檢查的缺點是患者和醫(yī)生要接受X射線輻射。（圖4.圖5）右側(cè)顴部動靜脈畸形，CTA圖像清晰顯示病灶主要由右側(cè)面橫動脈分支供血，顳淺分支參與供血，引流靜脈主要有右側(cè)顳中靜脈和面靜脈。（圖6）清晰的顯示了主動脈弓上血管的走行，為DSA檢查治療提供指導(dǎo)。（圖7-9）CTA圖像顯示左側(cè)上眼瞼、額部，頂部迂曲增粗血管團(tuán)，局部可見擴(kuò)張血竇，由右側(cè)顳淺動脈、左側(cè)耳后動脈、兩側(cè)枕動脈供血，頭皮靜脈迂曲增粗，通過面靜脈、顳淺靜脈、枕靜脈等匯入頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈系統(tǒng)。病灶下額骨增厚，其內(nèi)可見多個管狀影與顱內(nèi)相通。3.磁共振成像（MRI）：MRI成像優(yōu)勢在于良好的軟組織分辨率，可以清晰顯示病灶范圍以及相關(guān)的解剖層次，此外對于動靜脈畸形中的高流速血管能顯示明顯的流空影。MRI的相對劣勢在于掃描時間長，且當(dāng)體內(nèi)有金屬植入物、心臟起搏器等是不能掃描，無法顯示骨性結(jié)構(gòu)。（圖10、圖11）MRI?T1抑脂圖像、T2抑脂圖像，顯示右側(cè)顴部軟組織病變，其內(nèi)可見流空血管影。4.數(shù)字減影血管造影（DSA）：DSA對于AVM的診斷具有十分明顯的優(yōu)勢。其能夠高清動態(tài)顯示造影區(qū)域的血流情況，從動脈到瘤巢再到靜脈，即使是終末段的細(xì)小畸形血管團(tuán)亦可顯示，而且施術(shù)者可以在檢查的同時可以進(jìn)行治療，比如使用無水乙醇進(jìn)行瘤體內(nèi)灌注治療。其相對的弊端在于操作有創(chuàng)，存在X射線輻射。（圖12）AVM患者栓塞術(shù)前DSA造影，可見畸形血管團(tuán)，供血動脈及引流靜脈；（圖13）栓塞后病灶不再顯影。?臨床上，由于不同的病患及病灶可能大相徑庭，所以醫(yī)生往往需要設(shè)計個性化的診療方案。對于如何合理選擇影像學(xué)檢查方法，我們可以考慮下列一些原則：1.當(dāng)患者僅存在局部紅斑，不確定是否伴有存在AVM，我們可以首先超聲進(jìn)行排查；2.當(dāng)患者病灶區(qū)域表現(xiàn)明顯且相對局限，則應(yīng)行CTA檢查，快速了解病灶區(qū)域的瘤巢大致范圍、供血動脈以及回流靜脈，根據(jù)檢查結(jié)果評估手術(shù)優(yōu)先的必要性及可行性，從而提高臨床上“介入--手術(shù)--硬化”綜合治療模式的效率；3如果瘤巢區(qū)域彌散，病灶分型不詳，則應(yīng)該積極選擇DSA，在檢查評估的同時，必要時跟進(jìn)相關(guān)的治療處理；4MRI能夠醫(yī)患了解病灶在軟組織內(nèi)的侵犯范圍，對于術(shù)中經(jīng)皮穿刺治療的深度以及可行的手術(shù)操作層次都有著較好的臨床指導(dǎo)意義。

動靜脈畸形是先天性的高流量脈管畸形，因動、靜脈間缺乏正常毛細(xì)血管床導(dǎo)致動脈和靜脈血異常溝通發(fā)生糾纏，使局部靜脈血管充斥著動脈高壓性血流，而表現(xiàn)為局部明顯的搏動、震顫、皮溫增高、皮膚紅斑，它也是最危險的脈管畸形。AVM的發(fā)生率較低，僅占體表血管瘤與脈管畸形的1.5%，每年有癥狀的顱內(nèi)AVM的發(fā)生率約為1/100000~1/10000，而顱外AVM是顱內(nèi)的1/20，然而真正的流行率和發(fā)病率仍不完全確定。男女患病率相似，且近一半的患者出生時即被發(fā)現(xiàn)，多以局部的紅斑作為首發(fā)表現(xiàn)，顱外AVM好發(fā)于頭面部區(qū)域，特別是口周、面頰、鼻部、眼眶周圍，四肢以及軀干也時有發(fā)生，幾乎所有的AVM到成年期都會出現(xiàn)進(jìn)展，隨年齡增長、病變擴(kuò)大增長惡化，局部會出現(xiàn)潰瘍甚至大出血，嚴(yán)重者因長期血流動力學(xué)異?？芍滦牧λソ?。AVM的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前普遍認(rèn)為是多種原因?qū)е碌呐咛r期血管發(fā)育異常所致，并隨年齡增長呈現(xiàn)出緩慢進(jìn)展態(tài)勢，在青春期或孕期可能會進(jìn)展加快。通常未被認(rèn)為是一種遺傳性疾病，多為散發(fā)病變，也有少量關(guān)于家族性的病例（可能與生殖系突變基因有關(guān)）。顱內(nèi)AVM主要涉及在血管發(fā)育中有舉足輕重作用的Notch信號通路，體細(xì)胞突變（如MAP2K1體細(xì)胞）可能是部分顱外（體表）AVM的發(fā)生機(jī)制。對發(fā)病機(jī)制的研究有望指導(dǎo)AVM的治療。