腦血管畸形

腦血管畸形是一種涉及腦內(nèi)血管異常的疾病，它可能導(dǎo)致出血或其他神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，支架植入術(shù)已成為治療某些類(lèi)型腦血管疾病的選項(xiàng)之一。然而，對(duì)于腦血管畸形患者而言，是否可以采用支架治療，以及這種治療的安全性和有效性，是我和大家共同關(guān)心的問(wèn)題。

在探討腦血管健康的問(wèn)題時(shí)，我們經(jīng)常會(huì)遇到兩個(gè)相關(guān)的概念：腦血管狹窄和腦血管畸形。腦血管狹窄是指腦部血管內(nèi)徑變窄，而腦血管畸形則是一種血管發(fā)育異常。這兩種情況都可能對(duì)腦部血流造成影響，但它們之間的具體關(guān)聯(lián)以及是否會(huì)導(dǎo)致腦血管畸形破裂，是許多患者和家屬關(guān)心的問(wèn)題。本次深入解析腦血管狹窄與腦血管畸形破裂之間的關(guān)系，幫助患者朋友們更好地理解這兩種疾病的相互作用及潛在風(fēng)險(xiǎn)。

腦血管畸形，會(huì)隨著時(shí)間變大嗎？以前我們認(rèn)為腦血管畸形是一種先天性疾病，不會(huì)隨著我們的生活發(fā)生改變，現(xiàn)代通過(guò)對(duì)腦血管畸形更深入的研究逐步意識(shí)到腦血管畸形的發(fā)展跟我們所認(rèn)識(shí)到的先天性疾病是有所不同的，這個(gè)視頻聽(tīng)聽(tīng)醫(yī)生怎么說(shuō)。

老王最近很煩心，因?yàn)榉磸?fù)頭痛頭暈到醫(yī)院做檢查，顱內(nèi)動(dòng)脈CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）都說(shuō)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可能，并且大小尺寸都還標(biāo)的很清楚。老王聽(tīng)說(shuō)動(dòng)脈瘤會(huì)破裂，破裂了人可能一下子走掉，感覺(jué)放在一顆“不定時(shí)炸彈”在腦袋里，想到這些感覺(jué)腦袋更不舒服了。老王懷著焦慮的心情，住進(jìn)醫(yī)院。醫(yī)生為他安排做了腦血管造影（DSA）檢查，手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生告訴老王：你這個(gè)血管的突起上面還有一根很細(xì)的血管，這個(gè)突起不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，而是顱內(nèi)動(dòng)脈圓錐；顱內(nèi)動(dòng)脈圓錐的破裂的風(fēng)險(xiǎn)極低，暫時(shí)不用手術(shù)治療。老王聽(tīng)了之后如釋重負(fù)，感覺(jué)頭痛頭暈也沒(méi)那么厲害了。那我們來(lái)一起了解一下這個(gè)狡猾的偽裝者：顱內(nèi)動(dòng)脈圓錐。我們通常說(shuō)的腦動(dòng)脈瘤是腦血管上鼓起的一個(gè)泡泡，就像車(chē)輪胎鼓胎時(shí)候的樣子，一旦發(fā)生破裂會(huì)有生命危險(xiǎn)，而動(dòng)脈圓錐是有一根小血管從鼓起部位出來(lái)，能夠降低突起血管內(nèi)的壓力，所以這個(gè)延伸出來(lái)小血管雖然很小，但是作用很大，能夠極大分散血管壓力。我們通常做的CTA和MRA雖然是無(wú)創(chuàng)檢查，但是對(duì)于3mm以下的血管病變分辨率有限，看不清楚微小病變。腦血管造影（DSA）是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)3mm以下的病變具有良好的分辨率，并且可以動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)血管情況。DSA圖像經(jīng)過(guò)三維重建之后能夠從任意方向角度觀察血管大小、形態(tài)以及與旁邊血管的關(guān)系。因此，CTA或MRA檢查不能明確的腦血管病變可以通過(guò)DSA來(lái)明確。影像：顱內(nèi)動(dòng)脈圓錐三維重建影像最后總結(jié)一下，動(dòng)脈圓錐一般是一種先天性或者后天獲得的解剖變異，通常發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈的交匯的位置，文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)脈圓錐在正常人群的發(fā)生率為7%-25%，是一種較為常見(jiàn)的血管變異。DSA圖像三維重建是診斷動(dòng)脈圓錐的“金標(biāo)準(zhǔn)”。較小的動(dòng)脈圓錐不需要治療，然而隨著年齡增長(zhǎng)動(dòng)脈圓錐有可能變大，對(duì)于較大的動(dòng)脈圓錐需要到經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科專(zhuān)家評(píng)估，決定具體治療方案。

腦部海綿狀血管瘤是一種血管異常生長(zhǎng)形成的血管團(tuán)，是一種先天性疾病，由不規(guī)則的粗細(xì)竇狀血管腔道組成，由于其形態(tài)類(lèi)似于海綿而得名。可以發(fā)生在大腦的任何部位。經(jīng)過(guò)這些異常血管團(tuán)的血流量不是很大，壓力不高，有出血的危險(xiǎn)，但常為瘤周少量滲血，通常不會(huì)造成致命性的顱內(nèi)出血，對(duì)于腦部海綿狀血管瘤是否需要手術(shù)，需要結(jié)合多個(gè)因素進(jìn)行評(píng)估。腦內(nèi)海綿狀血管瘤并非都要馬上開(kāi)刀。若患者有反復(fù)滲血、癲癇發(fā)作或出現(xiàn)語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等功能障礙，需手術(shù)治療，徹底切除海綿狀血管瘤，可以根治。如果意外發(fā)現(xiàn)，瘤體較小，周?chē)鷿B血不多，位置安全，無(wú)明顯的功能障礙，無(wú)癲癇發(fā)作，那么可以選擇觀察，不用急著開(kāi)刀，但需要定期復(fù)查顱腦磁共振。這是因?yàn)?，海綿狀血管瘤是先天性的，出生后瘤體基本不會(huì)增大，但是瘤周滲血可能會(huì)增多，進(jìn)而造成腦組織的損傷。對(duì)于有癥狀的腦內(nèi)海綿狀血管瘤患者，如果高齡或者合并其它嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，也不建議手術(shù)治療。腦部海綿狀血管瘤是否手術(shù)治療，需要綜合考慮多個(gè)因素來(lái)評(píng)估。由專(zhuān)業(yè)的神經(jīng)醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況來(lái)確定。

無(wú)法一次栓完的腦內(nèi)血管畸形，先行部分栓塞，然后手術(shù)切除，隨之DSA確認(rèn)切除完全。醫(yī)生雖然辛苦點(diǎn)，但病人一次性解決問(wèn)題，省卻很多麻煩！復(fù)合手術(shù)室簡(jiǎn)直是此類(lèi)病人的福音。

腦部海綿狀血管瘤是一種較為嚴(yán)重的疾病，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損和并發(fā)癥。下面我們將從癥狀、診斷、治療和預(yù)防等方面詳細(xì)介紹。一、癥狀腦部海綿狀血管瘤的癥狀因腫瘤的大小、位置和生長(zhǎng)方式而異。一些常見(jiàn)的癥狀包括頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙、癲癇、偏癱等。此外，患者還可能出現(xiàn)情緒波動(dòng)、記憶力減退等癥狀。這些癥狀可能會(huì)逐漸惡化，嚴(yán)重時(shí)甚至可能導(dǎo)致昏迷或死亡。二、診斷腦部海綿狀血管瘤的診斷通常需要進(jìn)行頭顱CT或MRI這等些影像學(xué)檢查，可以顯示腫瘤的大小、位置和與周?chē)M織的關(guān)系。此外，醫(yī)生還可能會(huì)進(jìn)行腦電圖和神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，以評(píng)估患者的神經(jīng)功能和認(rèn)知能力。三、治療腦部海綿狀血管瘤的治療方法因腫瘤的大小、位置和生長(zhǎng)方式而異。一些小型海綿狀血管瘤可能不需要治療，而大型的海綿狀血管瘤則可能需要手術(shù)切除。手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)盡可能減少對(duì)周?chē)M織的損傷，以降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

腦內(nèi)海綿狀血管瘤實(shí)際不是真正的腫瘤，而是“血管畸形”的一種。為神經(jīng)外科比較常見(jiàn)的一個(gè)疾病。請(qǐng)注意腦外海綿狀血管瘤和腦內(nèi)海綿狀血管瘤不是同一個(gè)疾病。比如海綿竇海綿狀血管瘤就是一個(gè)特殊的疾病你。腦內(nèi)海綿狀血管瘤實(shí)際是眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團(tuán)。主要表現(xiàn)是畸形血管不斷反復(fù)出血，出血又不斷溶解吸收，但吸收不完全，導(dǎo)致局部病灶不斷增大，增大過(guò)程可以非常緩慢，甚至幾十年變化不明顯，很少發(fā)生致命性大出血。打個(gè)比方，好比有個(gè)金屬自來(lái)水管，間歇性滲水，水又被風(fēng)干吸收，這樣漏水處局部有銹蝕團(tuán)塊不斷增大，速度不一。相當(dāng)一部分患者為多發(fā)性海綿狀血管瘤，即腦內(nèi)不止一處病灶，有2個(gè)或2個(gè)以上病灶，有的病灶非常多，似“滿(mǎn)天星”。部分患者有家族遺傳史。1.慢性頭痛：發(fā)作間期不一定，頭痛輕微甚至不被重視；2.癲癇：不同形式的表現(xiàn)，如肢體不自主抽動(dòng)、突發(fā)一過(guò)性意識(shí)喪失、肢體發(fā)作性麻木、嗅幻覺(jué)、視幻覺(jué)、聽(tīng)幻覺(jué)等等。1.頭顱CT：常見(jiàn)為腦內(nèi)高密度灶2.頭顱磁共振平掃、增強(qiáng)、SWI(磁敏感)：三者相結(jié)合基本可以確診該病，并與其他腫瘤相鑒別。海綿狀血管瘤有時(shí)與腦內(nèi)黑色素瘤鑒別有一定困難。SWI(磁敏感)：可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)磁共振掃描不能發(fā)現(xiàn)的其他海綿狀血管瘤的微出血灶。3.腦電圖：輔助確定有無(wú)異常腦電波發(fā)放，就是癲癇波。下面是同一患者68歲（2023年）的頭顱CT和磁共振，可見(jiàn)T2磁共振顯示的海綿狀血管瘤比CT多，SWI顯示的更多（患者有腦干海綿狀血管瘤）。患者并無(wú)頭痛和癲癇癥狀，正常生活，其實(shí)他腦內(nèi)這些海綿狀血管瘤已經(jīng)存在很多年了！其兒子2014年先發(fā)現(xiàn)有腦內(nèi)多發(fā)性海綿狀血管瘤，其中一處發(fā)生出血而手術(shù)，證實(shí)為海綿狀血管瘤。其兒子2014年（27歲）因?yàn)橥话l(fā)頭痛伴視物模糊發(fā)現(xiàn)“左枕葉出血，性質(zhì)待定”手術(shù)切除左枕葉病灶，病理證實(shí)為“海綿狀血管瘤”，其他病灶散在，無(wú)明顯癥狀，無(wú)癲癇，隨訪觀察即可。下面這位患者2015年發(fā)現(xiàn)海綿狀血管瘤，無(wú)癥狀，因此無(wú)需任何處理，隨訪近9年無(wú)變化。合并的靜脈畸形本身一般不會(huì)導(dǎo)致出血，而且它收集腦組織的靜脈回流，因此手術(shù)時(shí)要盡量保護(hù)保留它。1.隨訪觀察：對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)、無(wú)明顯癥狀的，不做任何處理，定期復(fù)查磁共振即可；2.抗癲癇治療：病灶位于重要功能區(qū)，有癲癇癥狀的患者，手術(shù)可能導(dǎo)致癱瘓的建議抗癲癇藥物治療觀察3.手術(shù)切除病灶：病灶位于非功能區(qū)，導(dǎo)致反復(fù)出血頭痛、癲癇癥狀的首選手術(shù)切除，可根治。4.放療有爭(zhēng)議，多數(shù)認(rèn)為無(wú)效,可造成放射性損傷，并可誘發(fā)新的海綿狀血管瘤?。ㄏ挛挠邪咐?.無(wú)藥物可以治療使得海綿狀血管瘤縮小或消失！下面這個(gè)67歲男性，右側(cè)腦室旁海綿狀血管瘤，其實(shí)可以不用任何治療，但患者被推薦選擇伽馬刀放療后3月，出現(xiàn)放療性水腫。下面這個(gè)女孩2017年因?yàn)橛覀?cè)肢體不靈活，發(fā)現(xiàn)左基底節(jié)海綿狀血管瘤，考慮病灶繼續(xù)長(zhǎng)大將導(dǎo)致癱瘓，我予以手術(shù)，術(shù)后肢體肌力逐漸好轉(zhuǎn)。2023年7月來(lái)復(fù)診，基本如常人。下面這個(gè)患者，突發(fā)頭痛，發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)海綿狀血管瘤。我予以手術(shù)。術(shù)后3月恢復(fù)良好。為一個(gè)非常特殊的部位的海綿狀血管瘤，是否手術(shù)爭(zhēng)議較大！主要原因在于腦干內(nèi)有主管頭面部各種運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的核團(tuán)，四肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)傳導(dǎo)束經(jīng)過(guò)，通俗的說(shuō)就是有管理手腳活動(dòng)與感覺(jué)的電線都從這里經(jīng)過(guò)，而腦干的延髓只有拇指大小，神經(jīng)密集。腦干部位的海綿狀血管瘤出血可以壓迫和破壞神經(jīng)傳導(dǎo)束和核團(tuán)，出現(xiàn)肢體麻木，乏力、視物重影、行走不穩(wěn)、喝水嗆咳等表現(xiàn)，但是隨著出血吸收，這些癥狀又可以逐漸緩解甚至基本消失。下一次再出血可以導(dǎo)致癥狀再現(xiàn)，如此癥狀反復(fù)。重要的是2次出血的時(shí)間間隔，出血量不能確定?；颊邚氖状伟l(fā)現(xiàn)腦干海綿狀血管瘤出血開(kāi)始，到下一次發(fā)現(xiàn)出血癥狀之間可能數(shù)年甚至10~20年不等，而出血量多數(shù)不大！如果手術(shù)去清除腦干的海綿狀血管瘤，必然對(duì)海綿狀血管瘤周?chē)哪X干內(nèi)神經(jīng)傳導(dǎo)束或神經(jīng)核團(tuán)有不同程度的騷擾或破壞，有可能破壞是不可逆的，從而導(dǎo)致功能惡化。因此腦干海綿狀血管瘤的手術(shù)與否爭(zhēng)議較大！要權(quán)衡得失再定手術(shù)與否！1.對(duì)于靠近腦干表面的海綿狀血管瘤，如反復(fù)出血或出血量大壓迫神經(jīng)，手術(shù)容易接近，首選手術(shù)。2.對(duì)于腦干內(nèi)，離腦干表面較深在的病灶，一般選擇觀察，因?yàn)槭中g(shù)必然要切開(kāi)腦干表面到達(dá)病灶，對(duì)腦干內(nèi)神經(jīng)傳導(dǎo)束或神經(jīng)核團(tuán)有不同程度的騷擾或破壞，可能導(dǎo)致功能惡化，因此更傾向于觀察。病例一、腦干海綿狀血管瘤患者，女性，2020年30歲時(shí)發(fā)現(xiàn)腦干海綿狀血管瘤，未手術(shù)隨訪觀察，2020年6月1號(hào)與2024年1月27號(hào)磁共振對(duì)比，腦干的中腦處海綿狀血管瘤出血大部分吸收，并無(wú)明顯癥狀。繼續(xù)隨訪觀察。病例二、患者，女，38歲，頭暈伴右側(cè)肢體肌力下降檢查發(fā)現(xiàn)海綿狀血管瘤，病灶體積較大，且靠近腦干表面，已有肢體肌力下降，故建議手術(shù)切除。2022年12月14日我予以手術(shù)，全切病灶。術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性左側(cè)肢體肌力下降（因?yàn)槭中g(shù)必然對(duì)周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)束有一定騷擾），因?yàn)樯窠?jīng)傳導(dǎo)束沒(méi)有顯著損傷，故之后逐漸恢復(fù)，無(wú)明顯其他神經(jīng)損傷等明顯后遺癥。術(shù)后近3月（2023年3月）門(mén)診復(fù)查視頻，行走自如。2024年1月復(fù)查磁共振及CT顯示病灶無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后1年門(mén)診復(fù)查視頻病例三、女性，2019年（56歲），頭暈發(fā)現(xiàn)腦干背側(cè)海綿狀血管瘤，位置深在，當(dāng)時(shí)癥狀不明顯，隨訪觀察，3年后（2022年）病灶增大，出現(xiàn)頭暈加重行走不穩(wěn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦來(lái)我處就診，和家屬溝通風(fēng)險(xiǎn)后予以行病灶切除術(shù)，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。2022年7月11日（術(shù)后一月）行走較自如2022年8月30號(hào)術(shù)后3月復(fù)查磁共振，顯示海綿狀血管瘤全切。

腦靜脈竇狹窄（venoussinusstenosis，VSS）是一種少見(jiàn)的腦血管疾病。目前針對(duì)靜脈竇狹窄的診斷和治療，臨床上還存在分歧，相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資料相對(duì)有限。本共識(shí)概述了靜脈竇狹窄的相關(guān)臨床基礎(chǔ)并為其診斷、管理和介入治療提供建議。其目標(biāo)讀者為負(fù)責(zé)靜脈竇狹窄診斷和介入治療的醫(yī)師以及其他相關(guān)接診醫(yī)師，旨在指導(dǎo)和規(guī)范該類(lèi)疾病的臨床實(shí)踐。1.靜脈竇狹窄的解剖基礎(chǔ)及病理生理機(jī)制腦靜脈引流由淺靜脈和深靜脈兩個(gè)系統(tǒng)組成：淺、深靜脈系統(tǒng)引流入上矢狀竇（superiorsagittalsinus，SSS）、下矢狀竇（inferiorsagittalsinus，ISS）、側(cè)竇（lateralsinus，LS）、海綿竇和直竇，然后引流入頸內(nèi)靜脈（internaljugularvein，IJV）。靜脈竇通常分為后上組和前下組：后上組包括SSS、ISS、LS、直竇和枕竇；前下組包括巖上竇、巖下竇和海綿竇。后上組的側(cè)竇由橫竇和乙狀竇兩個(gè)部分組成。在靜脈竇狹窄與顱內(nèi)壓升高的病理生理機(jī)制方面，靜脈竇狹窄可以明顯改變部分特發(fā)性高顱壓（IIH）患者腦靜脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)，顱內(nèi)壓增高引起靜脈壓力升高，造成皮質(zhì)靜脈出現(xiàn)不同程度的瘀滯，如果并發(fā)小靜脈內(nèi)的血栓形成，就會(huì)出現(xiàn)腦細(xì)胞缺氧、腫脹，甚至壞死或出血，表現(xiàn)出卒中樣改變。對(duì)于靜脈竇狹窄和IIH發(fā)病機(jī)制關(guān)系方面，目前有外壓型和內(nèi)生型兩種觀點(diǎn)：外壓型觀點(diǎn)認(rèn)為是其他因素先造成了顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而壓迫靜脈竇，導(dǎo)致靜脈竇壁塌陷，從而造成外壓型狹窄；內(nèi)生性機(jī)制認(rèn)為靜脈竇狹窄是血管腔內(nèi)病變?cè)斐伸o脈回流障礙，如蛛網(wǎng)膜顆粒增大或靜脈竇血栓機(jī)化等原因造成竇腔內(nèi)狹窄，引起靜脈壓增高，進(jìn)而引起顱內(nèi)壓升高。?2.靜脈竇狹窄介入治療的影像學(xué)評(píng)估推薦意見(jiàn)：?建議術(shù)前充分完善靜脈竇狹窄相關(guān)無(wú)創(chuàng)影像學(xué)評(píng)估（包括CT、MRI、CTV、MRV、MRBTI等），初步判斷是否存在靜脈竇狹窄，并結(jié)合多種影像學(xué)手段評(píng)估靜脈竇狹窄段的形態(tài)、長(zhǎng)度、部位、以及靜脈側(cè)支循環(huán)代償狀態(tài)。?高度懷疑靜脈竇狹窄后，建議進(jìn)行DSA檢查，明確靜脈竇狹窄情況，并建議同期進(jìn)行靜脈竇內(nèi)逆行造影及微導(dǎo)管測(cè)壓術(shù)等，明確狹窄程度及狹窄段遠(yuǎn)近端壓力差。?上述幾種新技術(shù)仍缺乏大樣本支持，其準(zhǔn)確性及有效性有待于進(jìn)一步評(píng)估。?3.靜脈竇狹窄介入治療適應(yīng)證和術(shù)前評(píng)估（一）靜脈竇狹窄導(dǎo)致IIH推薦意見(jiàn)：?內(nèi)生型狹窄導(dǎo)致IIH，狹窄兩側(cè)有明顯壓力差，建議行腦靜脈竇支架置入術(shù)。?外壓型狹窄導(dǎo)致IIH，謹(jǐn)慎選擇靜脈竇支架置入術(shù)。應(yīng)優(yōu)先處理原發(fā)性病因，如效果不佳可考慮行腦室腹腔分流術(shù)或腰大池腹腔分流術(shù)。（二）腦靜脈竇狹窄或靜脈竇憩室導(dǎo)致的搏動(dòng)性耳鳴推薦意見(jiàn)：?源于靜脈竇狹窄搏動(dòng)性耳鳴合并顱高壓，建議行腦靜脈竇支架置入術(shù)。??源于靜脈竇狹窄搏動(dòng)性耳鳴不合并顱高壓，如搏動(dòng)性耳鳴嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并呈明顯焦慮狀態(tài)，經(jīng)規(guī)范的抗焦慮治療后，仍嚴(yán)重影響日常生活，建議行腦靜脈竇支架置入術(shù)。?源于腦靜脈竇憩室導(dǎo)致的搏動(dòng)性耳鳴，如搏動(dòng)性耳鳴嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)規(guī)范的抗焦慮治療后，仍嚴(yán)重影響日常生活，可行腦靜脈竇支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。?（三）靜脈竇狹窄合并腦靜脈竇血栓形成推薦意見(jiàn)：?腦靜脈狹窄合并腦靜脈竇血栓，急性期仍以抗凝和溶栓處理為主，當(dāng)竇內(nèi)血栓的生長(zhǎng)得到控制，D二聚體值較前顯著下降后，靜脈竇狹窄仍導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，可行腦靜脈竇支架置入術(shù)。?（四）靜脈竇狹窄或閉塞導(dǎo)致的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVF）推薦意見(jiàn)：?硬腦膜動(dòng)靜脈瘺合并靜脈竇狹窄或閉塞，在栓塞治療的基礎(chǔ)上，可根據(jù)病情需要行腦靜脈竇支架置入術(shù)。?（五）瘤樣組織壓迫導(dǎo)致的靜脈竇狹窄推薦意見(jiàn)：?腫瘤壓迫導(dǎo)致靜脈竇狹窄或閉塞，如外科治療后效果不佳，可綜合評(píng)估后行腦靜脈竇支架置入術(shù)。?4.靜脈竇狹窄介入治療的術(shù)中操作流程（一）腦靜脈竇測(cè)壓推薦意見(jiàn)：?在靜脈竇支架置入前，應(yīng)進(jìn)行靜脈竇壓力測(cè)定，結(jié)果作為是否適合行靜脈竇支架置入治療的重要參考依據(jù)。??在對(duì)支架置入進(jìn)行評(píng)估時(shí)，8mmHg或更高的壓力梯度值可作為靜脈竇支架置入的重要依據(jù)；對(duì)于排除其他病因后，高度懷疑顱內(nèi)壓增高是由于靜脈竇狹窄所引起的患者，4~7mmHg的壓力梯度值可作為靜脈竇支架置入的參考依據(jù)。目前靜脈竇測(cè)壓的壓力梯度值對(duì)靜脈竇支架治療的指導(dǎo)作用尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。?（二）靜脈竇測(cè)壓方法的選擇推薦意見(jiàn)：?靜脈竇測(cè)壓推薦同樣條件下選擇使用較大內(nèi)徑微導(dǎo)管（微導(dǎo)管的內(nèi)徑≥0.027英寸，如RenegadeHi?Flo、Marksman27、Rebar27等），或文獻(xiàn)推薦的測(cè)量結(jié)果較為準(zhǔn)確的較小內(nèi)徑微導(dǎo)管（微導(dǎo)管的內(nèi)徑<0.027英寸，如Echelon10或者ProwlerSelectPlus）。?壓力導(dǎo)絲等新一代光學(xué)或電學(xué)測(cè)壓傳感器在靜脈竇測(cè)壓中的應(yīng)用需進(jìn)一步的臨床或?qū)嶒?yàn)數(shù)據(jù)支持。?（三）麻醉推薦意見(jiàn)：?建議在清醒或清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行診斷性靜脈造影和靜脈竇測(cè)壓，而不是全身麻醉，避免影響靜脈測(cè)壓準(zhǔn)確性。?靜脈竇支架置入過(guò)程一般建議選擇全身麻醉，對(duì)于有特殊需要的患者也可以考慮在基于患者的配合程度、手術(shù)情況及其他臨床特征進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估以后，選擇清醒或清醒鎮(zhèn)靜麻醉等方法。在同時(shí)進(jìn)行靜脈造影測(cè)壓和靜脈竇支架置入術(shù)時(shí)，為提高靜脈測(cè)壓準(zhǔn)確性，可選擇在清醒狀態(tài)下完成測(cè)壓后再在全身麻醉下完成靜脈竇支架置入。?（四）經(jīng)靜脈途徑側(cè)竇支架置入過(guò)程推薦意見(jiàn)：?患者行靜脈竇支架治療時(shí)，一般同時(shí)穿刺股動(dòng)脈及股靜脈。股動(dòng)脈通路用于常規(guī)動(dòng)脈造影和支架釋放時(shí)的路圖定位。股靜脈通路，通過(guò)合理使用長(zhǎng)鞘、導(dǎo)引導(dǎo)管和中間導(dǎo)管有助于通路頭端通過(guò)乙狀竇與頸靜脈結(jié)合部的迂曲及頸靜脈球結(jié)構(gòu)，從而提高靜脈竇支架置入過(guò)程的效率和成功率。特殊情況下，經(jīng)皮穿刺頸靜脈通路可作為備選方式。?目前臨床上市產(chǎn)品中尚沒(méi)有專(zhuān)門(mén)用于靜脈竇的支架產(chǎn)品，目前也無(wú)資料顯示靜脈竇支架置入術(shù)中幾種常用支架裝置的優(yōu)缺點(diǎn)。建議根據(jù)患者病變特點(diǎn)以及術(shù)者對(duì)支架特性的熟悉掌握程度，選擇直徑、金屬覆蓋率及長(zhǎng)度合適的相關(guān)支架裝置，開(kāi)環(huán)的自膨式支架可作為首選。?目前沒(méi)有數(shù)據(jù)表明使用多個(gè)支架可以降低再治療或治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者病變情況及術(shù)中第一個(gè)支架釋放后的靜脈回流情況來(lái)評(píng)估支架使用數(shù)量。針對(duì)伴有雙側(cè)橫竇乙狀竇狹窄的患者，目前無(wú)雙側(cè)支架置入優(yōu)于單側(cè)橫竇支架置入的相關(guān)數(shù)據(jù)支持。一般不建議無(wú)特殊指征下同次手術(shù)行雙側(cè)側(cè)竇支架置入。?5.靜脈竇狹窄介入治療的圍手術(shù)期用藥和手術(shù)并發(fā)癥（一）圍手術(shù)期用藥推薦意見(jiàn)：?腦靜脈竇支架置入術(shù)前，建議口服阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg，均為1次/d，抗血小板治療至少3d。?如果患者有靜脈竇狹窄合并腦靜脈竇血栓形成，建議進(jìn)行規(guī)范抗凝治療。?腦靜脈竇支架術(shù)后抗血小板藥物建議應(yīng)用6~12個(gè)月及以上。?（二）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥推薦意見(jiàn)：?通過(guò)選擇合適直徑、長(zhǎng)度和材質(zhì)的支架，減少因支架張力過(guò)高導(dǎo)致的相關(guān)頭痛，一般在1~3周內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)，無(wú)需處理。如癥狀較重，可考慮給予對(duì)癥處理。?采用腦靜脈竇內(nèi)支架置入前，先行球囊擴(kuò)張狀態(tài)下行腦血管造影術(shù)以評(píng)價(jià)屬支靜脈閉塞的可能性，如果在球囊擴(kuò)張狀態(tài)下存在屬支靜脈，特別是Labbe靜脈回流不暢，則選擇較靜脈竇直徑小1~2mm的支架。?圍手術(shù)期進(jìn)行規(guī)范抗血小板，如有條件可行血小板聚集功能檢測(cè)作為參考。手術(shù)中操作要輕柔，如通過(guò)頸靜脈球及狹窄區(qū)域有困難時(shí)，更換相關(guān)通路導(dǎo)管，避免暴力操作。選擇合適型號(hào)擴(kuò)張球囊及支架，避免過(guò)大對(duì)靜脈竇造成損傷。?關(guān)于支架置入術(shù)后再治療標(biāo)準(zhǔn)或最佳再治療策略的相關(guān)研究?jī)?nèi)容有限。對(duì)于支架置入術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的患者，建議進(jìn)行再次血管造影和測(cè)壓，參考目前文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)危險(xiǎn)因素，如BMI、支架前高顱壓和年齡等，評(píng)估是否需要再次行支架置入或選擇腦脊液分流術(shù)等其他治療方法。?6.靜脈竇支架的隨訪推薦意見(jiàn)：?鑒于部分文獻(xiàn)報(bào)道腦靜脈竇支架術(shù)后較高的再狹窄率，建議靜脈竇支架術(shù)后6~12個(gè)月行腦血管造影復(fù)查和隨訪，每3~6個(gè)月行眼底檢查隨訪。