線粒體肌病

什么是肌電圖？ 就像心電圖記錄心臟的電活動，腦電圖記錄大腦的電活動，肌電圖即是記錄神經(jīng)肌肉的電活動的一項檢查。 肌電圖檢查使用特殊的電極（包括貼于皮膚表面的電極和扎入肌肉的針電極），記錄肌肉和神經(jīng)主動或誘發(fā)產(chǎn)生的電信號。 通過對這些電信號的分析，專業(yè)的肌電圖檢查醫(yī)師可以判斷周圍神經(jīng)系統(tǒng)(包括神經(jīng)元、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、外周神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉）有無病變以及病變的具體節(jié)段和位置 為什么需要做肌電圖檢查？ 如果將我們?nèi)梭w的神經(jīng)系統(tǒng)比作一棵大樹，那么大腦、脊髓可比作樹根和樹干，那么我們?nèi)梭w身上的周圍神經(jīng)就好比樹枝，我們的肌肉就好比樹葉，“樹枝”延伸遍布全身，控制我們的肌肉、內(nèi)臟等器官的功能活動。我們可以通過探查“樹枝”和“樹葉”來看看“樹枝”是否折損了，還是“樹葉”受損了，還是“樹干”存在問題。肌電圖檢查就是一項通過我們的周圍神經(jīng)和肌肉，來探查我們神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況，并對損傷平面進行定位診斷的檢查。 為何同時有三項檢查項目？ 臨床醫(yī)生一般會同時開具三項肌電圖檢查項目，分別為“神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定”“神經(jīng)電圖”和“肌電圖”，我們分別為大家作介紹和解釋。 狹義的肌電圖指的是同心圓針極肌電圖，即針極肌電圖。 除常規(guī)肌電圖外，廣義的肌電圖檢查還包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、神經(jīng)電圖（F反應(yīng) 、H反射等）、重復(fù)神經(jīng)電刺激、皮膚交感反應(yīng)、體感誘發(fā)電位等內(nèi)容。 神經(jīng)傳導(dǎo)速度：神經(jīng)傳導(dǎo)速度是用于評定周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能的一項電診斷技術(shù)，通常包括運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定用于各種原因的周圍神經(jīng)病的診斷和鑒別診斷，能夠發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病的亞臨床病灶，能區(qū)分是神經(jīng)的軸索損害還是髓鞘脫失。并且，結(jié)合針極肌電圖檢查可以鑒別損害的性質(zhì)和部位。 神經(jīng)電圖：主要包括F反應(yīng)、H反射、瞬目反射等，是評價不同周圍神經(jīng)功能的各種不同技術(shù)，其與神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定和肌電圖共同反映神經(jīng)功能。 肌電圖：肌電圖是指用同心圓針電極插入肌肉以后，記錄的肌肉在安靜狀態(tài)下、不同程度隨意收縮狀態(tài)下以及周圍神經(jīng)受刺激時各種電活動的一種電生理檢查技術(shù)。可鑒別神經(jīng)源性或肌源性損害。 對于大多數(shù)患者而言，三項檢查需要同時進行，通常三者相輔相成，對檢查結(jié)果而言缺一不可。 做肌電圖檢查的過程是怎樣的？ 肌電圖檢查較為費時，檢查時間因人、因病、因檢查目的而異，一般需要20分鐘至40分鐘不等的檢查時長，也可能會更長時間。通常會先進行用表面電極記錄的無創(chuàng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度和神經(jīng)電圖檢查，而后進行有創(chuàng)的針電極記錄的肌電圖檢查。進行神經(jīng)傳導(dǎo)速度和神經(jīng)電圖檢查，需要給予一個電刺激來“刺激”神經(jīng)使其產(chǎn)生一個可以被表面電極記錄到的電反應(yīng)。患者有“觸電”樣的不適感覺，一般會從低刺激量開始逐步調(diào)高直到刺激強度達到檢查需要。 而后進行針極肌電圖檢查，針極肌電圖需要將一種特殊的電極針插入肌肉中并記錄肌肉的電活動。針插入后，檢查人員會先讓患者完全放松肌肉從而觀察有沒有異常的自發(fā)電活動；然后讓患者根據(jù)運動指令不同用力程度下收縮被檢肌來看肌肉自主收縮時產(chǎn)生的電信號有無異常。在此過程中患者會略感酸痛，但一般都在忍受范圍內(nèi)。 聽說做肌電圖很疼，會不會造成損傷？ 肌電圖檢查通常不會對神經(jīng)和肌肉造成損害。 肌電圖檢查過程中患者會感到一些不適，比如檢查肌肉時針電極插入肌肉中會產(chǎn)生酸痛感，做神經(jīng)速度傳導(dǎo)和神經(jīng)電圖測定時患者會有“觸電”樣的感覺。不過這些不適感覺一般都比較輕微，通?？梢赃m應(yīng)和忍受。 有少數(shù)患者會有扎針部位肌肉酸痛、少量淤血和肌酶暫時輕度升高，都屬正?，F(xiàn)象，一般幾天后就會恢復(fù)正常，不需特別擔(dān)憂。 做肌電圖檢查需要注意什么？ 檢查前： 1.請保持皮膚清潔。建議在檢查前一天晚上洗頭、洗澡，不要涂抹含油脂的護膚品 2.如有其他輔助資料如影像學(xué)、血液檢查報告等請攜帶，可有助于醫(yī)生優(yōu)化肌電圖檢查流程 檢查當(dāng)天： 1.請穿著保暖和寬松的衣褲 2.肌電圖檢查不宜空腹，以免檢查過程中出現(xiàn)心悸、冷汗等低血糖反應(yīng)。 3.盡量不要戴首飾 4.檢查時不要使用手機通訊或其他電子設(shè)備以免對肌電圖檢查造成信號干擾 5.對于肢體易冰冷的患者，最好在檢查前溫暖好四肢，避免膚溫過低 6.肌電圖檢查對經(jīng)期女性患者沒有影響，無需擔(dān)心 檢查過程中： 1.積極配合檢查醫(yī)師的病史詢問和體格檢查 2.出現(xiàn)任何顧慮或不適請及時與檢查人員溝通 肌電圖的禁忌癥？ 1.存在出血傾向的患者，不能做針電極檢查，應(yīng)仔細(xì)評估肌電圖檢查的必要性和風(fēng)險 2.安裝外部起搏器導(dǎo)線的患者不應(yīng)進行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查 3.體內(nèi)有植入心律轉(zhuǎn)復(fù)設(shè)備或除顫器或留置心導(dǎo)管時，應(yīng)首先向心臟?？漆t(yī)生咨詢 4.患有嚴(yán)重器質(zhì)性病變（如嚴(yán)重肝炎、高血壓、心臟病、裝有心臟起搏器、血液病等）及暈針的患者應(yīng)事先向臨床醫(yī)生或檢查醫(yī)師說明 5.孕婦禁止行此項檢查 6.易患反復(fù)性及系統(tǒng)性感染者，或檢查部位有感染者，不宜行肌電圖檢查 7.神志不清或者不能協(xié)作進行主動用力者不宜行肌電圖檢查 8.開放性骨折或創(chuàng)傷傷口未愈合者，有外支架固定者不宜行肌電圖檢查 肌電圖檢查報告拿到后該干什么？ 報告結(jié)果包括各項檢查數(shù)據(jù)、結(jié)果描述以及診斷意見等。診斷意見并不直接提示疾病診斷或病因，而是對神經(jīng)肌肉功能給予電生理診斷意見，提示損害性質(zhì)和部位。肌電報告正?；蛭匆娒黠@異常也并不一定代表患者沒有病。因此拿到報告后，患者仍然需要再去看門診，臨床醫(yī)生會將所有的臨床資料和其他檢查結(jié)果如影像學(xué)檢查等匯總分析，從而進一步診療。 轉(zhuǎn)載自：公眾號上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院馬嘉吟、吳佳佳

丙酮酸脫氫酶復(fù)合物缺陷(pyruvate dehydro— genase complex，PDHc)是一種罕見的遺傳病，是最常見的線粒體呼吸鏈能量代謝障礙性疾病之一，導(dǎo)致原發(fā)性乳酸酸中毒和Leigh綜合征。 病因與發(fā)病機制： 丙酮酸脫氫酶復(fù)合物是連接糖酵解和三羧酸循環(huán)的樞紐，催化丙酮酸不可逆的轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A。丙酮酸脫氫酶復(fù)合物位于線粒體基質(zhì)，由六部分組成，分別是：丙酮酸脫羧酶、二氫硫辛酸轉(zhuǎn)乙酰酶、二氫硫辛酸羧化酶、丙酮酸激酶和丙酮酸磷酸酶，此外還有一個X蛋白，已證實為E2、E3結(jié)合蛋白。丙酮酸磷酸酶和丙酮酸激酶通過調(diào)節(jié)丙酮酸脫氫酶的去磷酸化和磷酸化而決定丙酮酸脫氫酶復(fù)合物處于激活或失活狀態(tài)。上述幾種結(jié)合蛋白基因突變均可以引起丙酮酸脫氫酶復(fù)合物的缺陷，X-連鎖丙酮酸脫氫酶E1α亞單位（PDHA1）缺陷為導(dǎo)致丙酮酸脫氫酶復(fù)合物缺乏最常見的病因，為X連鎖遺傳病。 葡萄糖通過糖酵解生成丙酮酸。線粒體中的 PDHc能夠催化丙酮酸氧化脫羧生成NADH和乙酰輔酶A。乙酰輔酶A通過三羧酸循環(huán)氧化降解，產(chǎn)生電子流。而線粒體ATP合成酶利用電子流產(chǎn)生的能量，促使ADP生成ATP。丙酮酸脫氫酶缺乏可導(dǎo)致乙酰輔酶A生成障礙，導(dǎo)致ATP生成不足，從而影響大腦及肌肉能量代謝需要，另一方面，乳酸在機體內(nèi)大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥。從生化改變機制來分析，本病主要表現(xiàn)應(yīng)該包括兩方面，其一，能量缺乏所致神經(jīng)肌肉病變；其二，酸中毒表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)PDHC缺陷是導(dǎo)致線粒體能量代謝障礙最常見的原因之一， 同時也是兒童乳酸酸中毒和早發(fā)性退行性神經(jīng)變性病的最常見病因。腦內(nèi)乙酰輔酶A 幾乎都來源于丙酮酸，所以PDHC的缺乏常導(dǎo)致多種神經(jīng)系統(tǒng)損害。按照Robinson等提出的標(biāo)準(zhǔn),患者的臨床表現(xiàn)可分為三級,Ⅰ級:病人出生后早期即患有嚴(yán)重的乳酸血癥, PDHC活性極低,男性患兒多于胚胎時期發(fā)病,導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、先天性紋狀體發(fā)育不全、 缺氧缺血性腦病，常于新生兒早期死于乳酸酸中毒。Ⅱ級：乳酸血癥較Ⅰ級輕，出生時正常，智力運動及體格發(fā)育落后，患兒多于嬰兒期死亡，少數(shù)存活到十幾歲。Ⅲ級：患者乳酸血癥較輕，PDHC殘存活性多高于20%。E3BP缺乏患者在神經(jīng)病理檢查中最常見的表現(xiàn)是Leigh綜合征,胼胝體變薄或缺失、基底節(jié)對稱性壞死性病變；同時E3BP缺乏的病人PDHC酶的殘存活性相對較高。PDHA1 缺乏癥的臨床表現(xiàn)PDHA1缺陷是丙酮酸脫氫酶缺乏癥最常見的原因。PDHA1基因缺陷導(dǎo)致的丙酮酸脫氫酶復(fù)合物活性下降，三羧酸循環(huán)中丙酮酸代謝障礙，能量合成不足，引起乳酸酸中毒、神經(jīng)肌肉損害等一系列復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，其中部分患者表現(xiàn)為Leigh綜合征。由于PDHA1的絲氨酸位點對于整個PDHC酶活性的調(diào)節(jié)都有重要的作用，所以發(fā)生于這個亞單位的突變最多。E1a 亞單位缺乏的臨床表現(xiàn)在不同的年齡段有一定的差異。在新生兒期患者主要表現(xiàn)為乳酸酸中毒和腦發(fā)育不全。嚴(yán)重的新生兒期表現(xiàn)常提示重要的蛋白調(diào)節(jié)區(qū)的異常。一些嬰兒期起病的患者在5歲之前發(fā)展成為Leigh綜合征,表現(xiàn)為發(fā)育遲緩、驚厥、間歇性無力、共濟失調(diào)、腦性癱瘓等，進行性神經(jīng)系統(tǒng)病變，并伴有基底節(jié)和腦干損害。少數(shù)患者起病時較輕，在給予高碳水化合物飲食后出現(xiàn)間歇性的短暫的共濟失調(diào)，緩慢進展，數(shù)年后逐漸發(fā)展為Leigh綜合征。 PDHA1缺陷為X連鎖遺傳性疾病,患者總體男女?dāng)?shù)量基本相等,但是臨床表現(xiàn)差異顯著,考慮與生化缺陷的嚴(yán)重性和基因突變的特異位點有關(guān)。男性發(fā)病更早更重,表現(xiàn)為胎兒期死亡、新生兒乳酸酸中毒、Leigh綜合征和間歇性共濟失調(diào)。 女性患者的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，多發(fā)畸形較常見，如伴有前額腫塊的小頭畸形、寬鼻橋、鼻上翻、長人中和鼻翼搧動等。還可見到耳低位，前置肛門，手指、上臂短。合并乳酸酸中毒的女性患者預(yù)后不良。女性雜合子臨床表現(xiàn)復(fù)雜，嚴(yán)重患者于胎兒期～嬰兒期死亡，輕型患者終身不發(fā)病，一些嚴(yán)重酶缺失的女性患者仍然能夠存活，主要決定于X染色體隨機失活的形式。治療與預(yù)后對于線粒體疾病的治療，目前還沒有令人滿意的方法。對于PDHC缺陷患者,生酮飲食、硫辛酸、二氯醋酸、左旋肉堿、輔酶Q10，有一定療效。Brown等認(rèn)為對于乳酸酸中毒較輕、發(fā)育正常的男性PDHC缺乏患者,生酮飲食的治療效果最好。 如果患者對硫辛酸有反應(yīng)，可以在生酮飲食治療的基礎(chǔ)上輔以TPP治療 可能會產(chǎn)生較好的治療效果。二氯醋酸被認(rèn)為是最有潛力降低乳酸水平的藥物，能刺激糖的有氧氧化限速步驟。但是，一些學(xué)者認(rèn)為盡管二氯醋酸可以通過對正常細(xì)胞酶的激活使突變細(xì)胞釋放的乳酸減少，對于提高突變細(xì)胞的丙酮酸氧化意義不大。 PDHA1亞單位基因缺陷患者中對硫辛酸反應(yīng)的患者預(yù)后較好,研究表明患者體內(nèi)硫辛酸的濃度 與其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的改善呈正相關(guān) 而對于硫辛酸無反應(yīng)的患者預(yù)后不良.對于基因診斷明確的患者基因治療將是值得期待的方法。 生酮飲食治療 生酮飲食治療是2種不同的腦能量代謝紊亂病癥的首選治療方法：葡萄糖載體蛋白1缺陷癥（Glut1DS）和丙酮酸脫氫酶缺乏癥（PDHD）。在Glut1DS中，血腦屏障的葡萄糖轉(zhuǎn)運受損導(dǎo)致癲癇發(fā)作（各種類型），通常伴隨發(fā)育遲緩和相關(guān)的運 動障礙。在 PDHD 中，丙酮酸不能代謝成乙酰輔酶A，導(dǎo)致線粒體疾病并伴有乳酸性酸中毒、癲癇發(fā)作和嚴(yán)重的腦病。在這兩種疾病中，生酮飲食治療是通過提供酮體，繞過代謝缺陷來發(fā)揮作用，酮體也可作為大腦的替代腦燃料。我院生酮飲食治療的患者介紹：患者男1歲1月齡 ，體重9kg, 身高71cm現(xiàn)病史：出生后3個月發(fā)現(xiàn)眼神發(fā)呆，雙眼瞼下垂，左眼較右眼明顯，勞累后明顯，休息后緩解。5月齡生長發(fā)育遲緩，當(dāng)時查乳酸3.8mmol/l。2019年8月14日（9.5月齡），發(fā)作前發(fā)熱，體溫最高38.5℃，發(fā)熱后出現(xiàn)：嗜睡，全身無力，雙眼無神，坐不穩(wěn)，抬頭不穩(wěn)，不會站。熱退后上述癥狀逐減緩解，10余天癥狀完全緩解。住院治療，當(dāng)時乳酸高，最高6.9mmol/l，診斷“高乳酸原因待查”。此后表現(xiàn)：每次上呼吸道感染，流涕，無明顯發(fā)熱，會出現(xiàn)異常表現(xiàn)：雙眼無神，全身輕微無力，癥狀較輕。運動多后容易眼瞼下垂。至今尚無肢體抽搐表現(xiàn)。只有一次睡眠中突發(fā)左上肢快速抖動。此后未再發(fā)。治療經(jīng)過：曾服用維生素B1、維生素B2、維生素C、維生素B12、左卡尼汀、輔酶Q10等治療。檢查閱讀：2019-10-10賽福全外顯子監(jiān)測： PDHA1基因突變，c.1045G>A,p.Ala349Thr，X連鎖顯性遺傳，表型：丙酮酸脫氫酶E1-α缺乏癥，來自母親，是兒童原發(fā)性乳酸性酸中毒最常見原因之一，臨床表現(xiàn)為：出生低體重，小頭畸形，頭窄，額葉腫塊，長人中，發(fā)作性上瞼下垂，眼球運動異常，寬鼻梁，喇叭狀鼻孔，鼻孔前翻，肌張力尖銳，嗜睡，精神運動發(fā)育遲緩，智力障礙，癲癇發(fā)作，壓力或發(fā)熱后發(fā)作性共濟失調(diào)，舞蹈手足徐動癥，腦萎縮，基底神經(jīng)節(jié)，腦干和大腦半球囊病變，胼胝體發(fā)育不全，腦室擴大，MRS中樞神經(jīng)系統(tǒng)乳酸增加，血丙酮酸升高，血乳酸升高，腦脊液丙酮酸升高，血氨升高，尿乳酸高，尿丙酮酸高，嬰兒期或兒童期起病，表現(xiàn)高度可變，兩種重要表型，代謝型和神經(jīng)型。MRI（2019-10-18 外院）回示：右側(cè)蒼白球見異常信號，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)異常信號影，考慮陳舊性腦腔隙、囊變灶.EEG:2019年11月28日：正常范圍腦電圖母孕出生：G1P1，母孕年齡20歲，母孕期基本正常。足月剖宮產(chǎn)（妊娠高血壓？尿蛋白高），出生時無缺氧窒息史，出生體重3.2Kg，APgar評分不詳，生后會哭，響亮，出生后20天左右輕微黃疸，持續(xù)約10天消退。生長發(fā)育：遲緩。2-3月齡會追聲、追物，3月齡會抬頭，不穩(wěn)，6月齡會側(cè)翻，7月齡抬頭穩(wěn)、翻身，8月齡會獨坐，10月齡會輔站，目前獨坐穩(wěn)，不會爬，會輔站，不會獨站。8月齡會無意識講“爸爸、媽媽”，目前無意識講“爸爸、媽媽”。治療經(jīng)過：曾服用維生素B1、維生素B2、維生素C、維生素B12、左卡尼汀、輔酶Q10等治療。11月25日至我院住院，計劃開啟生酮飲食治療，11月26日血氨57ummol/L， 乳酸 5.2mmol/L；生酮飲食治療前測量血糖：5.0mmol/L，血酮0.2mmol/L。于2019年11月26日中午12點開啟生酮飲食治療，給予不禁食方案，飲食比例1.5：1的。下午15：00，生酮飲食食用3小時后，血糖5.5mmol/L，血酮1.2mmol/L。家屬反映患兒睡醒后精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。生酮治療1天后至出院前：血糖波動在3.7-4.5mmol/L之間，血酮體波動在2.8-3.2mmol/L之間。患兒精神狀態(tài)，運動能力，語言較生酮治療前明顯改善。11月29日復(fù)查：血氨18ummol/L， 乳酸 2.7mmol/L?；颊咔闆r穩(wěn)定予以出院，回家繼續(xù)堅持生酮飲食治療，飲食比例繼續(xù)維持1.5：1，全天至少完成750kcal。三個月來院復(fù)查，血液生化指標(biāo)，腹部B超，頭顱MRI，腦電圖等。

上個月，一個慢性眼外肌麻痹的老病人因為膽囊炎需要做膽囊切除術(shù)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一聽是線粒體病的患者，紛紛搖頭，表示沒法做。病人忍著疼痛，非?？鄲?。要知道，膽囊切除術(shù)對普外科醫(yī)生來說難度并不大。為什么他們紛紛搖頭呢？實在沒有辦法，病人聯(lián)系到了我。我說，那就來我們醫(yī)院做吧，我們醫(yī)院的普外科還是不錯的。這可好，算是給我們的普外科醫(yī)生出了一道難題。普外科醫(yī)生接納了，沒想到，麻醉科醫(yī)生不干了，線粒體病怎么麻醉？麻醉藥物這也不行，那也不行。對于膽囊手術(shù)，常用的麻醉藥物是丙泊酚，但是在我們的小冊子上明確說明丙泊酚禁用，還專門用紅色字體強調(diào)。麻醉醫(yī)生指著幾個扎眼的紅字說，你叫我們怎么辦？而手冊上建議使用的吸入麻醉藥物，在麻醉師眼里更危險，容易引起惡性高熱，這在中國幾乎沒有解藥。于是，普外科醫(yī)生，麻醉科醫(yī)生和我神經(jīng)科醫(yī)生分頭找文獻，找證據(jù)。終于，在取得病人理解的前提下，經(jīng)普外科醫(yī)生的同意，我全力保駕護航，麻醉師最終選擇了丙泊酚給藥方式。手術(shù)順利完成，我們都松了一口氣。問：線粒體病患者能做手術(shù)嗎？當(dāng)然可以。對于急癥，重癥，限期手術(shù)的疾病，比如闌尾炎，膽囊炎，腎結(jié)石，惡性腫瘤等等疾病，應(yīng)該選擇手術(shù)。問：手術(shù)風(fēng)險在哪里？線粒體病是一種能量缺乏或易失衡導(dǎo)致的疾病，任何的應(yīng)激狀態(tài)，如手術(shù)，急癥，都會引起線粒體能量供應(yīng)失衡，出現(xiàn)需要大量能量的組織或器官發(fā)生問題。我們知道，感冒，腹瀉，饑餓都可能引起線粒體病的爆發(fā)，更何況一次手術(shù)。其次，麻醉蘇醒是一大難題。這也是我們這個病人最讓我們麻醉醫(yī)生頭痛的地方。本來，線粒體能量不足會引起腦病，意識或認(rèn)知障礙。這時候，麻醉醫(yī)生會很難判斷患者術(shù)后不醒是因為麻醉藥物過量或不當(dāng)原因，還是疾病本身爆發(fā)。這個時候，非常需要專業(yè)的神經(jīng)科大夫協(xié)助判斷和緊急處理。最后，術(shù)后恢復(fù)在線粒體病人也可能比一般患者來得困難。或者，因為手術(shù)原有的線粒體病加重。問：如何選擇麻醉藥物?首先，需要評估患者疾病嚴(yán)重程度，目前的線粒體病控制狀態(tài)。麻醉藥物分類包括吸入麻醉藥，靜脈麻醉藥，肌肉松弛類，局部麻醉藥，阿片類鎮(zhèn)靜藥。確實，指南文獻都有指出丙泊酚禁用，吸入麻醉藥物慎用，其原理大多與呼吸鏈功能抑制相關(guān)。但是，以目前的醫(yī)療手段，我們常用的依然是這兩類麻醉藥物。正如這位患者所遇到的情況，我們依然選擇了丙泊酚治療。因為，根據(jù)此前日本文獻，丙泊酚在慢性眼外肌麻痹的患者風(fēng)險并不高。而惡性高熱卻是我們的大忌。但是，像MELAS，Leigh這樣的發(fā)作性線粒體病，在麻醉藥物的選擇上是需要個體化判別的。問：術(shù)后風(fēng)險如何管控？首先，密切觀察與線粒體病相關(guān)的癥狀，尤其是意識認(rèn)知，肌力等。其次，補充必要的能量藥物，在這一階段尤為重要。另外，住院期間可以勤查血氣，乳酸指標(biāo)，起到提前預(yù)警的作用。術(shù)后檢測是一項重要而又需要非常細(xì)心的工作，任何的發(fā)作前的蛛絲馬跡都要留心。

以前寫這篇短文是給患者看，由于國家實施DRG收費，患者花錢讓醫(yī)院掏錢，國家給醫(yī)院按病種付費，這篇文章更應(yīng)該讓年輕大夫看看，節(jié)省醫(yī)院的支出，否則一個月的獎金就沒了。神經(jīng)系統(tǒng)罕見病數(shù)量龐大，國家公布的121種罕見病有1/3屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，要明確其診斷一般只需要1-2個關(guān)鍵的檢查，個別出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的罕見病需要3個關(guān)鍵檢查。少花錢、多辦事才符合醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)價值。在進行檢查中要算一算成本／效益比值。越多的檢查說明診斷思路越混亂。要不混亂就需要大夫有很好的臨床基本功，能夠把病看出來，知道做哪些關(guān)鍵檢查，這可能就是大夫之間診斷水平高低的差異。

線粒體肌病表現(xiàn)多樣，可由運動誘發(fā)，或者持續(xù)存在，運動不耐受很常見，表現(xiàn)為對日?；顒右踩菀灼７Γ缗酪粚訕翘?，休息后可繼續(xù)活動，但可再次出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象。過度易疲勞現(xiàn)象，與肌無力不成比例，肌肉萎縮不明顯。用力后患者主訴下肢沉重感，肌肉不適感，但不出現(xiàn)類似糖元累積病的肌肉痙攣，僵硬或者二陣風(fēng)現(xiàn)象。容易誤診為慢性疲勞綜合癥或者纖維肌痛。線粒體肌病多數(shù)是復(fù)合物3的cytochrome b基因突變或者復(fù)合物1的ND基因突變，肌活檢可見RRF，COX陽性。mtDNA重排或者tRNA點突變的患者多數(shù)表現(xiàn)為線粒體肌病，而編碼復(fù)合物亞單位蛋白的基因突變僅一部分表現(xiàn)為線粒體肌病。核基因突變的部分患者可表現(xiàn)線粒體肌病和RRF，如常染色體顯性遺傳的CPEO或mtDNA耗竭綜合癥等。編碼復(fù)合物1，2亞單位的核基因突變，臨床上多表現(xiàn)leigh, 一般不會表現(xiàn)線粒體肌病和RRF。而導(dǎo)致復(fù)合物4缺陷的SURF1 基因突變的患者肌纖維表現(xiàn)廣泛COX缺乏，而不見RRF。mtDNA的部分患者可伴發(fā)運動誘發(fā)的頭痛，嘔吐，運動誘發(fā)的耳聾，甚至腦病。運動不耐受的癥狀在某些更加依賴線粒體能量代謝功能的情況下，如饑餓，感染。血ck可正常，或者輕度升高，不超過5倍。嚴(yán)重時可累及呼吸肌，多數(shù)程度較輕。血乳酸敏感性低，特異性較高，但有假陽性。尿有機酸分析可見乙基丙二酸，3-甲基戊烯二酸和延胡索酸升高。

一、應(yīng)避免使用的藥物：抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥（疊氮胸苷），全麻藥，丙戊酸鈉，四環(huán)素，巴比妥類，氯霉素。對有多系統(tǒng)受累的患者應(yīng)避免氨基糖甙類抗生素。避免用二甲雙胍，容易酸中毒。二、飲食：丙酮酸脫氫酶缺乏患者應(yīng)該生酮飲食，即高脂肪低碳水化合物飲食。線粒體脂肪代謝異常的患者建議高碳水化合物和中鏈甘油三脂飲食，少用長鏈脂肪酸。評價患者的基礎(chǔ)代謝率。增加就餐次數(shù)，避免饑餓，當(dāng)患有感冒或其他影響進食的疾病時應(yīng)及時靜脈營養(yǎng)，可靜脈輸注葡萄糖。睡前加餐，不應(yīng)為單一的含糖食物，而應(yīng)是復(fù)合碳水化合物。如面包，燕麥片，玉米淀粉，米飯等。復(fù)合物1缺乏的患者可適當(dāng)添加脂肪，可改善能量代謝。因為蛋白和碳水化合物代謝產(chǎn)生的電子需要經(jīng)過復(fù)合物1傳遞，而脂肪代謝所產(chǎn)生的電子可經(jīng)復(fù)合物1或者復(fù)合物2傳遞。但某些線粒體病患者可減少脂肪攝入量，因為脂肪代謝異常所產(chǎn)生的游離脂肪酸對于腺苷轉(zhuǎn)位酶或者其他酶有毒性作用。因為鐵在某些情況下可產(chǎn)生自由基，減少鐵攝入。避免在進食含鐵豐富的食物的同時加用維生素C，因可增加鐵的吸收。飲酒有時可加重癥狀。戒煙，因為一氧化碳可損傷復(fù)合物4。避免谷氨酸鈉（味精的成分），因為可誘發(fā)偏頭痛，三、運動：主要對于肌病型，耐力鍛煉可改善運動不耐受的癥狀，而對抗性鍛煉可以激活衛(wèi)星細(xì)胞。耐力訓(xùn)練不能降低肌肉的突變負(fù)荷，但可改善氧化能力，對氧的利用，對亞極量運動的耐受程度等。建議中等程度需氧運動，如跑步，游泳，走路，騎車。四、及時去除誘發(fā)因素如發(fā)熱，感染，脫水，饑餓，外傷，麻醉等。水化，充足的合成代謝的底物，避免繼發(fā)的代謝紊亂，避免對線粒體有毒的藥物，即使補充維生素和輔因子。如不能進食，及早胃腸外營養(yǎng)，補充5%10%的葡萄糖或右旋糖，是基本需要量的1.5倍。避免食用含乳酸的林格液。若PH<7.22可用碳酸氫鈉。急性期可靜脈用肉堿，如有卒中樣發(fā)作靜脈用精氨酸。其他口服藥物繼續(xù)服用。避免寒冷刺激，散熱多，能量需求大，需要保暖。避免過熱，尤其當(dāng)出汗障礙時。

患者：3年前發(fā)病骨骼肌極度不能耐受疲勞，輕微活動后即感疲乏休息后好轉(zhuǎn)，常有肌肉酸痛及壓痛，左腿肌萎縮易見。給予ATP輔酶Q10和大量明顯B族維生素，經(jīng)過治療之后有明顯恢復(fù)。最近半年，開始出現(xiàn)左小腿以上至屁股的肌肉萎縮現(xiàn)象，疲憊感加重，其他部位還比較正?！，F(xiàn)在有什么方法可以根除嗎？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張巍：您好！ 此病目前無特效治療方法，主要是對癥治療，包括：1、飲食：高蛋白、高碳水化合物（您沒有糖尿病的前提下）及低脂肪飲食。2、代謝治療：（1）ATP80-120毫克，輔酶A100-200單位，靜脈滴注，每日1次，持續(xù)10-20天，以后改為ATP口服，癥狀多可改善。（2）若您的血清肌酶譜明顯升高或病理檢查有脂肪堆積，可用皮質(zhì)類固醇（前提：沒有使用激素的禁忌癥,這點很重要?。?）維生素K3及維生素C。（4）輔酶Q10和大量B族維生素。（5）補充肉毒堿有助于改善不耐受疲勞狀態(tài)。（6）部分病例用中藥（健脾、補氣、活血化淤，如黃芪、黨參、枸杞子等）治療效果顯著，成年女性可試用烏雞白鳳丸。（7）左卡尼汀可以促進脂類代謝，改善能量代謝，成人1-3g/天，分2-3次口服。用上述治療后，約70%以上的患者癥狀可以改善。3、對癥治療 物理治療對肌無力和偏癱患者很重要，維持肌肉的協(xié)調(diào)性和關(guān)節(jié)運動，重視功能鍛煉，但要適度，可到中國康復(fù)中心進行系統(tǒng)治療。4、其他：成肌細(xì)胞移植及基因治療只有成功個案報道，尚處于試驗階段。以上治療方法供您參考。在您開始進行上述每一項治療時，一定要到當(dāng)?shù)氐纳窠?jīng)內(nèi)科就診，在醫(yī)生的具體指導(dǎo)下開始。

四、線粒體性神經(jīng)胃腸腦肌病（MNGIE）常染色體隱性遺傳病。發(fā)病年齡小于20歲、在5月到43歲。病程平均38歲死亡（18-53歲）。【診斷精要】臨床特征：1.進行性眼外肌癱(眼瞼下垂、眼外肌麻痹)、.肢體無力等肌病癥狀2.周圍神經(jīng)?。ㄖ車窠?jīng)障礙癥狀，可導(dǎo)致感覺喪失及肌肉無力）。3胃腸病伴慢性難治性腹瀉與假性腸梗阻、4.腦病損害(腦白質(zhì)營養(yǎng)不良)。6.血乳酸中毒、心電圖異常及腦脊液出現(xiàn)高蛋白7.肌活檢顯示在所有三例有RRF，生化分析顯示有部分COX缺陷。肌肉mtDNA的Southern分析不能顯示大的缺失，其分子的缺陷仍不知。8.頭顱MRI檢查證實腦白質(zhì)營養(yǎng)不良改變。9.肌電圖出現(xiàn)神經(jīng)原性或神經(jīng)原性加肌原性損害。10.肌纖維出現(xiàn)RRF和COX陰性肌纖維，部分病人出現(xiàn)SDH深染的肌纖維以及神經(jīng)原性肌肉損害。周圍神經(jīng)存在軸索脫失和脫髓鞘。腸道平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)也存在大量異常線粒體。五、Kearns-Sayre氏綜合征Kearns-Sayre氏綜合征(簡寫為KSS)是一種極少見的疾病，屬線粒體性腦肌病的范疇，是三種主要線粒體性腦肌病中的一種。幾乎所有KSS的病例為散發(fā)的。在20歲前發(fā)病,有特征性的三聯(lián)征?！驹\斷精要】1進行性眼外肌麻痹(PEO)，一般是該疾病的初期癥狀2.視網(wǎng)膜色素變性及下列之一：3.心臟傳導(dǎo)阻滯、小腦性共濟失調(diào)或腦脊淮高蛋白(>100mg/dl)。4.其它包括精神發(fā)育遲緩，聽力喪失及內(nèi)分泌疾患（包括短小身高）。我們的病例尚有夜間視力差及輕度智力減退，發(fā)育差，骨齡及心理年齡均小于實際年齡。5.肌活檢顯示RRF和COX缺乏的纖維。6.一些病人有甲狀旁腺功能低下，同時伴有內(nèi)分泌的異常。7.尸檢發(fā)現(xiàn)所有病例均有腦海綿狀變性，頭CT顯示基底節(jié)鈣化，MRI檢查表現(xiàn)為腦萎縮和雙側(cè)皮層下白質(zhì)廣泛的長T2信號，腦干、蒼白球、丘腦和小腦高信號損害。8.mtDNA的大段缺失。也有人介紹有2名患KSS的病人在mtDNA的區(qū)域重復(fù)。本病預(yù)后不佳，治療可選用輔酶Q，其可使某些心電圖異常扭轉(zhuǎn)，但不能使心臟傳導(dǎo)阻滯等癥扭轉(zhuǎn)至正常。有人用輔酶Q10 對17例病人治療，每天給輔酶Q10 60-150mg，結(jié)果使病人的血及腦脊液中的乳酸和腦脊液的蛋白均有所降低。六、不完全型Kearns-Sayre 綜合征(KSS- ，也稱PEO) 不完全型Kearns-Sayre 綜合征(KSS- ，某些學(xué)者也稱PEO)，發(fā)病年齡：通常為青春期或成年早期【診斷精要】臨床特征為正規(guī)的KSS診斷所必備的條件缺少一種。不過患KSS- 的病人在稍后可發(fā)展為完全型的KSS，這使KSS和KSS- 的鑒別出現(xiàn)困難。與典型的KSS同樣，大多數(shù)KSS- 病人也有異常的mtDNA缺失，這進一步增強的兩個綜合征的同一性。故PEO往往是線粒體病的一種癥狀，但有時則也是一種獨立的病癥七、慢性進行眼外肌癱(CPEO)【診斷精要】臨床特征：1.病人表現(xiàn)在童年或青春期有雙側(cè)對稱性眼瞼下垂和PEO，通常沒有復(fù)視。2.近端肢體無力是常見的特征，但不是殘弱狀態(tài)，大多數(shù)病人的生活相對正常。實驗室檢查：1.大約有眼肌(OM)的50%病人的肌肉存在異常的mtDNA缺失，2.有伴mtDNA缺失的病人的肌活檢均顯示有RRF。而沒有缺失的眼肌病的病人只有2/3有這種形態(tài)學(xué)異常。而有mtDNA缺失的大多數(shù)病人的家族史陰性，這是與其它類型OM明顯的鑒別特征，如常染色體顯性的PEO伴有多重缺失。八、單純性線粒體肌病線粒體肌病兒童與成人均可發(fā)病,可以是一組癥狀，也可是一個獨立的疾病。主要選擇性累及骨骼肌,包括肢帶肌和軀干肌?！驹\斷精要】臨床特征：1.均表現(xiàn)為四肢肌無力,無眼外肌和其他組織器官受累的證據(jù)。2.血清CK水平多不超過正常對照組上限的3倍。可為輕～中度增高。3.EMG檢查,大多數(shù)正常,少數(shù)表現(xiàn)為肌源性損害,神經(jīng)源性損害。4.肌活檢查出RRF、COX缺失纖維和琥珀酸脫氫酶高反應(yīng)性血管( SSV)。臨床診斷和鑒別診斷主要依靠肌活檢病理學(xué)觀察。