結(jié)核性腹膜炎

結(jié)核病是一大類(lèi)由結(jié)核菌引起的慢性傳染病，其中，以肺結(jié)核最為常見(jiàn)，約占全部結(jié)核病的90%，除此之外，身體上的其他部位和器官也會(huì)出現(xiàn)結(jié)核，如出現(xiàn)在胸膜的叫結(jié)核性胸膜炎，出現(xiàn)在腹膜的叫結(jié)核性腹膜炎，出現(xiàn)在腦膜的叫結(jié)核性腦膜炎，出現(xiàn)在頸部淋巴結(jié)的叫頸淋巴結(jié)結(jié)核，出現(xiàn)在腎臟的叫腎結(jié)核，出現(xiàn)在腸道的叫腸結(jié)核，出現(xiàn)在腰椎的叫腰椎結(jié)核等等，這些除了肺結(jié)核的身體其他部位的結(jié)核統(tǒng)稱(chēng)肺外結(jié)核。相對(duì)于肺結(jié)核，所有肺外結(jié)核的傳染性微乎其微，因此，不需要在專(zhuān)門(mén)的結(jié)核病醫(yī)院進(jìn)行治療。

當(dāng)歸芍藥散的作用與功效、適應(yīng)癥、臨床應(yīng)用、醫(yī)案案例配方當(dāng)歸芍藥散【組成】當(dāng)歸三兩芍藥一斤茯苓四兩白術(shù)四兩澤瀉半斤川芎半斤?！居梅ā可狭?，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服?！咀饔霉πА渴韪谓∑ⅲ钛?，健脾利濕?！局髦巍繈D人懷娠，腹中疙痛，當(dāng)歸芍藥散主之。(第二十5)。婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。(第二十二17)?！痉浇狻糠揭陨炙帪榫?，擅養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，又能通血脈，利小便，一藥多用，故重用為君。川芎，辛溫，善走血海而活血祛瘀；澤瀉，甘淡性寒，入腎與膀胱而利水滲濕，二藥助君藥疏其血郁，利其水邪，以消除血與津液的滯塞，為臣藥。當(dāng)歸，辛甘而溫，養(yǎng)血活血，合芍藥補(bǔ)血以治肝血不足；白術(shù)，苦溫尚能燥濕，使?jié)駨膬?nèi)化；茯苓，甘淡尚可滲濕。三藥共為佐使?！痉秸摗看伺c胞阻痛者不同。因脾土為木邪所克，谷氣不舉，濁淫下流，以塞搏陰血而痛也。用芍藥多他藥數(shù)倍以瀉肝木，利陰塞，以芍、歸補(bǔ)血止痛，又佐茯苓滲濕以降于小便也。白術(shù)益脾燥濕，茯、澤行其所積，從小便出。蓋內(nèi)外之濕，皆能傷胎成痛，不但濕而己也。(《金匱玉函經(jīng)二注》)?！九R床應(yīng)用與醫(yī)案】(一)婦產(chǎn)科疾病1.月經(jīng)后期李某，女，35歲，因“月經(jīng)周期40~55天，周期伴經(jīng)前胸脅乳房脹痛不適”就診，患者6月前因工作原因出現(xiàn)月經(jīng)逐漸后錯(cuò)，月經(jīng)周期40~55天，伴色黯有塊，少腹脹痛，按之不減，情志抑郁等癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予西醫(yī)對(duì)癥治療，效果欠佳，收入我院。初診時(shí)正適月經(jīng)周期第一天，患者下腹部脹痛，按之不減，心情煩躁，舌質(zhì)正?；蚣t，苔薄白或微黃，脈弦或澀，既往患者月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后無(wú)明顯不適。查婦科B超示：未見(jiàn)明顯異常聲像圖，診斷：月經(jīng)后期肝郁氣結(jié)證。治療：當(dāng)歸芍藥散加味，處方如下：當(dāng)歸12g，川芎9g，白芍9g，茯苓10g，柴胡9g，澤瀉10g，香附9g，陳皮6g，牛膝10g，合歡皮10g，丹參10g，甘草5g，共5劑，日1劑，分2次水煎服。再診，患者癥狀明顯緩解，后又服用6個(gè)月經(jīng)周期，諸癥消失。[陳香梅，趙海生.當(dāng)歸芍藥散加味應(yīng)用于月經(jīng)后期肝郁氣結(jié)證體會(huì).河南中醫(yī)，2011，31(2)：120]。2.閉經(jīng)張某，女，21歲，學(xué)生，未婚。2002年1月10日初診，現(xiàn)閉經(jīng)3月余，因在國(guó)外學(xué)習(xí)(新加坡)曾服當(dāng)歸丸、烏雞白鳳丸，均不效，末次月經(jīng)2001年10月3日，12月1日曾用黃體酮20mg/d，肌內(nèi)注射3天，并服桃紅四物湯，月經(jīng)仍未來(lái)潮，在西安醫(yī)科大學(xué)一院查性激素正常，盆腔B超：子宮附件未見(jiàn)異常，面部少許痤瘡，乳脹，少腹時(shí)疼，手足心熱，納可，便秘，眠差多夢(mèng)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)，脈癥合參，證屬肝郁脾虛，沖任失養(yǎng)。方用：當(dāng)歸芍藥散加味。白芍、柏子仁各30g，當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、茯苓、五味子、巴戟天各10g，菟絲子15g，澤瀉、甘草各6g，連服7劑后述：夜眠好轉(zhuǎn)，大便通暢，手足心熱減輕，繼服上方加郁金、牛膝各10g，5劑后，月經(jīng)來(lái)潮，期、量、色均正常。經(jīng)后囑內(nèi)服歸脾丸合歸芍調(diào)經(jīng)片善后，5月初，其母代述，回新加坡后月經(jīng)如期來(lái)潮。[張寧海，王雙乾.當(dāng)歸芍藥散的臨床應(yīng)用.陜西中醫(yī)，2002，23(11)：1038]。3.原發(fā)性痛經(jīng)李某，女，22歲，1997年4月初診?；颊呓?jīng)期小腹疼痛5年余，每來(lái)月經(jīng)小腹脹滿，冷痛難忍，影響工作。經(jīng)血色暗、夾有血塊，塊下痛減，伴四肢發(fā)涼，眼瞼面部輕度浮腫，舌質(zhì)淡、舌苔薄白、脈弦細(xì)。證屬氣血不足、寒濕凝滯，阻滯經(jīng)血運(yùn)行。治以溫經(jīng)活血、化瘀止痛，健脾利濕。藥用當(dāng)歸12g，杭芍藥15g，川芎9g，炒白術(shù)12g，茯苓12g，澤瀉9g，香附9g，元胡12g，佛手9g。水煎服。于經(jīng)前第5天開(kāi)始服，連服6劑后，月經(jīng)至，腹痛明顯減輕，囑患者連服6個(gè)周期，腹痛消失。[孔令鈞.當(dāng)歸芍藥散婦科應(yīng)用舉隅.上海中醫(yī)藥雜志，2003，37(9)]。4.功能性子宮出血(崩漏)陳某，女，35歲。1984年10月5日診。陰道出血如崩3天。3天來(lái)，陰道流血不止，色淡，有瘀塊，伴少氣微言，精神萎靡，面色萎黃，肢體倦怠，腰膝酸軟，口不干，小便少，色微黃，大便微溏，苔薄白質(zhì)淡紫，脈弱。證屬脾虛不攝，血病水遏，損傷沖任所致。治以益氣健脾，活血利尿止血，以當(dāng)歸芍藥散加減。處方：當(dāng)歸12g，白術(shù)、茯苓、側(cè)柏葉各18g，澤瀉、芍藥各15g，黨參24g，一日1帖，水煎4服。2帖之后，陰道出血減少，再進(jìn)2帖，陰道出血遂止。復(fù)以歸芍六君子湯加減善后。[聶天義.當(dāng)歸芍藥散的臨床應(yīng)用舉隅.云南中醫(yī)雜志，1992，13(4)：26]。5.子宮內(nèi)膜炎(帶下)李某某，女，42歲，工程師，1982年11月10日就診。患者已做婦檢，診斷為子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，慢性宮頸內(nèi)膜炎。癥見(jiàn)：白帶多而稠，穢臭，腰酸痛，少腹兩側(cè)疼痛，性交接觸出血，脈弦實(shí)，舌質(zhì)淡、苔白潤(rùn)。處方：當(dāng)歸10g，赤白芍各10g，土茯苓20g，白術(shù)12g，澤瀉10g，川芎6g，紫花地丁10g，銀花15g，萆薢10g，黃柏10g，香附10g。服15劑。每日1劑，水煎分2次服。二診(1982年12月12日)：服前方后，白帶減少，腰痛減，接觸出血已極少，脈舌正常。繼以參芪保元湯加味內(nèi)服。并輔以銀花、紫花地丁、蒲公英、十大功勞、野菊花各等份，煎水熏洗外用，每日1次。經(jīng)治10天后，臨床痊愈。半年后因患尋麻疹來(lái)診，詢(xún)及前癥從未復(fù)發(fā)，一切正常。按子宮內(nèi)膜增生、慢性宮頸炎，所表現(xiàn)白帶多、腰痛等，均屬濕熱下注之癥，導(dǎo)致氣滯血不和，故用當(dāng)歸芍藥散活血行水，滲利濕熱，藥證是相符的。方中用土茯苓，配銀花、紫地丁、黃柏等，功專(zhuān)于清熱解毒，實(shí)際即是消炎。尤其配合外用熏洗，局部直接給藥，對(duì)白帶多、陰戶(hù)潮濕、瘙癢者均可收效。[陳瑞春.當(dāng)歸芍藥散新用.江西中醫(yī)藥，1998，29(4)：55]6.卵巢囊腫(癥瘕)陸某，37歲，2007年4月19日就診。主訴：1月前經(jīng)婦科檢查發(fā)現(xiàn)右下腹包塊，表面光滑，有觸痛，可移動(dòng)。B超檢查提示：右卵巢旁可見(jiàn)3.9cmx3.3cm的無(wú)回聲，子宮直腸窩處可見(jiàn)3.1cm×2.0cm的液性暗區(qū)。診斷：右卵巢囊腫伴盆腔積液。給予抗炎、對(duì)癥治療1月無(wú)效。建議手術(shù)，因患者顧慮，而轉(zhuǎn)中醫(yī)保守治療。診見(jiàn)：少腹部輕度脹痛，腰部酸困，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少、色暗有血塊，舌紫暗、苔白膩，脈沉細(xì)滑弦。西醫(yī)診斷為卵巢囊腫，盆腔積液。中醫(yī)辨證屬濕痰互阻。治以健脾化濕利水、活血化瘀消癥，方選當(dāng)歸芍藥散加減。處方：當(dāng)歸、赤芍、白芍、川芎、白術(shù)、茯苓、澤蘭、虎杖、馬鞭草、川牛膝、雞內(nèi)金、土茯苓、車(chē)前草、紅藤、敗醬草各15g，桂枝10g。每天1劑，水煎服。治療1月復(fù)查B超，提示：子宮直腸窩積液消失，右卵巢囊腫3.0cmx2.9cm。治療初見(jiàn)成效，依法上方去土茯苓、車(chē)前草、紅藤、敗醬草，加枳實(shí)15g，繼續(xù)治療1療程。復(fù)查B超：囊腫消失。隨診3月無(wú)復(fù)發(fā)。[張春花.當(dāng)歸芍藥散加減治療卵巢囊腫30例.新中醫(yī)，2008，40(12)：81]。7.習(xí)慣性流產(chǎn)(滑胎)倪某某，女，32歲，農(nóng)民。懷孕三胎皆于2-4月間流產(chǎn)?，F(xiàn)停經(jīng)70天，惡心嘔吐，食欲不振，尿妊娠試臉陽(yáng)性。3日前開(kāi)始陰道出血，淋漓不斷，伴有腹痛腰酸，少腹墜脹。因前三胎均用西藥治療未效，要求服中藥保胎。視其面色萎黃，目瞼輕度浮腫，舌苔薄白質(zhì)淡胖，脈細(xì)弱。證由肝脾兩虧，氣虛失攝，血不養(yǎng)胎，胎元不固，治以當(dāng)歸芍藥散化裁。處方：當(dāng)歸身、炒白芍、茯苓各12g，川芎5g，炙黃芪15g，炒白術(shù)10g，升麻5g，阿膠10g(化沖)，艾葉炭5g。服藥3帖，腰酸腹痛均減，面消腫，陰道出血止，少腹墜脹亦減輕。胎系于腎，續(xù)予上方加川續(xù)斷、菟絲子各12g，連服7帖，諸癥消失，足月分娩一女。[李蘭舫.當(dāng)歸芍藥散的臨床運(yùn)用.江蘇中醫(yī)雜志，1982，(5)：36]。8.輸卵管不通(腹痛)馬某，女，27歲，職員，1995年4月18日初診。患者婚后3年未孕，每于月經(jīng)前后少腹隱隱作痛，神疲納差，頭暈，腰酸，心煩易怒，胸脅痞脹，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。婦科檢查：外陰、陰道、子宮大小、附件均正常，X線子宮造影檢查，診為雙側(cè)輸卵管閉塞。經(jīng)輸卵管通氣術(shù)及中西醫(yī)治療未效。愛(ài)人身體健康。中醫(yī)辨屬肝脾兩虛，氣滯血瘀，瘀阻胞絡(luò)。治應(yīng)疏肝健脾，益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。用當(dāng)歸芍藥散化裁：當(dāng)歸、白芍、川芎、丹皮各15g，桃仁、紅花、白術(shù)、茯苓各10g，王不留行、路路通各30g，懷牛膝、澤蘭、香附、焦三仙各10g。水煎服，日1劑。于月經(jīng)過(guò)后服藥，連服27劑后，月經(jīng)來(lái)潮，囑其停服觀察。后足月順產(chǎn)一千金，發(fā)育良好。[龍一梅，何秀英.當(dāng)歸芍藥散加味治驗(yàn)舉隅.國(guó)醫(yī)論壇，2001，16(1)：14]。9.妊娠腹脹(子懸)陳某某，女，20歲。1990年3月15日初診。患者停經(jīng)3個(gè)月后、始發(fā)胸腹脹滿，夜間加重，經(jīng)某醫(yī)院診斷為妊娠腹脹。服中西藥無(wú)效，自疑患“肝炎”，就診本院，要求檢查。癥現(xiàn)：胸腹?jié)M悶，納呆腹脹，癥歷1個(gè)月，大便軟，日一行。舌質(zhì)淡胖、舌苔薄白，脈弦滑。經(jīng)肝功能檢查及肝膽B(tài)型超聲波檢查，均無(wú)異常。中醫(yī)診斷為：子懸。方用當(dāng)歸芍藥散：當(dāng)歸10g，川芎-8g，白芍、茯苓、澤瀉、炒白術(shù)各12g，每日1劑、水煎服。2劑后復(fù)診時(shí)，上述癥狀消失、胃納增進(jìn)。停藥隨訪7天，無(wú)再?gòu)?fù)發(fā)。[吳久聰.當(dāng)歸芍藥散治療子懸.四川中醫(yī)，1994，12(3)：38]。10.妊娠水腫(子腫)鄭某，女，29歲，初診2001年6月15日。妊娠7月余，心慌氣短，下肢沉重，全身水腫，按之凹陷，步行困難，嗜睡乏力，納食不佳，小便短少，大便稀，每日2次，舌淡苔白，脈緩而滑。查體：BP140/95mmHg，雙肺呼吸音清，HR95次/分，律齊，血、尿常規(guī)無(wú)異常。印象：妊娠腫脹，脾腎陽(yáng)虛。治以健脾化濕、溫腎扶陽(yáng)，方以當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸6g，白芍9g，白術(shù)12g，茯苓12g，澤瀉10g，大腹皮10g，補(bǔ)骨脂9g，遠(yuǎn)志9g，桂枝9g。水煎服日1劑。用3日后復(fù)診，述用藥后小便量多，腫勢(shì)漸消，納食增加，體力亦強(qiáng)，脈舌同前，原方加陳皮9g，繼服3劑，病情痊愈，隨訪至產(chǎn)后無(wú)復(fù)發(fā)。按此癥妊娠腫脹，身重乏力，嗜睡氣短，小便少，大便稀，乃脾虛濕盛之象，擬重用白術(shù)健脾，澤苓滲濕利水，歸芍養(yǎng)血，桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，宣散心陽(yáng)。陳修園云：“胎孕之育養(yǎng)，全賴(lài)脾胃運(yùn)化水谷精微以養(yǎng)胎?！彼裕B(yǎng)血運(yùn)脾為治療原則，補(bǔ)骨脂暖腎，遠(yuǎn)志交通心腎，大腹皮行氣、利水、消腫，采用此方重點(diǎn)濕去脾健，胎元自安。[賈運(yùn)河.當(dāng)歸芍藥散加減在婦科的應(yīng)用.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2007，19(3)：190]。11.妊娠合并急性闌尾炎(腸癰)患者，女，27歲，工人。妊娠6個(gè)月，右下腹痛1周，伴發(fā)熱，惡心，不思飲食，口干不欲飲，大便3日未行。經(jīng)外院診為“急性闌尾炎”。曾注射慶大霉素、口服紅霉素等，腹痛仍未減輕。檢查：T38℃，右腹部有輕度肌緊張，于臍右側(cè)壓痛明顯，宮底于臍上二指處可及，胎心(-)，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)15×10'/L，中性粒細(xì)胞0.80，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。證屬熱毒內(nèi)蘊(yùn)，血瘀內(nèi)結(jié)所致，治以除瘀解毒，止痛安胎。方擬當(dāng)歸芍藥散加減。當(dāng)歸10g，杭芍30g，川芎10g，茯苓12g，薏苡仁10g，紅藤20g，魚(yú)腥草20g，銀花10g，蒲公英19g，丹皮10g。服藥3劑，T37℃，腹痛明顯減輕，大便如常，原方減去丹皮、薏苡仁，加白術(shù)10g，苧麻根20g以安胎，進(jìn)服4劑，腹痛消失，體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10'/L，病告痊愈，于86年1月順產(chǎn)一女?huà)?，發(fā)育良好。[張瑩.當(dāng)歸芍藥散加減治療妊娠合并急性闌尾炎.天津中醫(yī)，1990，(4)：38]。12.妊娠合并急性病毒性肝炎(黃疸)劉某，女，31歲，2001年3月6日就診。妊娠7月，癥見(jiàn)身目俱黃，神疲乏力，食欲不振，惡心嘔吐，右脅疼痛，口苦口干，脘腹脹滿，小便深黃，大便干結(jié)，舌微紅苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。病原學(xué)檢測(cè)：HBsAg陽(yáng)性，肝功：黃疸指數(shù)40單位，麝濁20單位，谷丙轉(zhuǎn)氨酶175單位(賴(lài)氏法)。西醫(yī)診斷為“妊娠合并急性病毒性肝炎”，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛，邪毒感染型黃疸，治以調(diào)和肝脾，清熱利濕解毒，退黃安胎，方用當(dāng)歸15g，川芎6g，生白芍20g，茯苓12g，白術(shù)12g，澤瀉9g，茵陳20g，大黃6g，黃芩6g，黃芪15g，6劑，水煎服，藥后諸癥輕減，連服24劑，諸癥皆失，復(fù)查HBsAg陰性，黃疸指數(shù)7單位，谷丙轉(zhuǎn)氨酶30單位，改用當(dāng)歸芍藥散原方調(diào)理肝脾善后，足月順產(chǎn)一女?huà)?。[李虹，李旭京.當(dāng)歸芍藥散加味治療妊娠合并急性病毒性肝炎66例臨床觀察.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，6(2)：22]。13.產(chǎn)后尿潴留(癃閉)劉某，女，23歲。1979年5月8日診。產(chǎn)后3天，小便點(diǎn)滴不通1天。產(chǎn)時(shí)陰道流血過(guò)多，產(chǎn)后小腹刺痛，小便不爽，漸致小便點(diǎn)滴不通?，F(xiàn)小腹硬滿，按之石硬，煩躁、納呆、口干不喜飲，矢氣，大便溏滯，苔薄白質(zhì)紫暗，脈弦細(xì)澀，證屬肝血虛滯，水竅閉塞所致。治以養(yǎng)血疏肝，活血利尿，與當(dāng)歸芍藥散加減。處方：當(dāng)歸12g，芍藥24g，川芎9g，茯苓15g，澤瀉20g，益母草30g，1日1帖，水煎日4服。1帖之后，小便始通，但點(diǎn)滴如線不爽。更進(jìn)3帖，小便暢通如常。[聶天義.當(dāng)歸芍藥散的臨床應(yīng)用舉隅.云南中醫(yī)雜志，1992，13(4)：26]。14.子宮肌瘤(癥瘕)陳某，女，32歲，1991年5月23日診。經(jīng)量增多3年。B超檢查提示“多發(fā)性子宮肌瘤”。平素白帶較多、色淡黃、質(zhì)稀，小腹隱脹，脅肋不舒，頭暈，乏力，納差，舌暗淡，脈弦細(xì)。此乃癥瘕，證系脾虛肝郁，氣血瘀結(jié)胞中。擬健脾疏肝、活血化瘀。當(dāng)歸芍藥散(茯苓15g，川芎6g，其余藥均10g)加赤芍、三棱、莪術(shù)、橘核、荔枝核各10g，黃芪30g(經(jīng)期時(shí)去三棱、莪術(shù)，加蒲黃、益母草各15g，茜草炭6g)，另配服沒(méi)竭散(血竭100g，沒(méi)藥90g，共研末裝入膠囊)，每次2丸，1日3次。治療6個(gè)月，B超復(fù)查提示“子宮肌瘤鈣化”。[吳昌生，廖愛(ài)民.當(dāng)歸芍藥散婦科應(yīng)用舉案五則.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，12(3)：42]。15.子宮脫垂(陰脫)某女，40歲，1997年3月3日初診。其形體瘦弱，素易感冒。6年前因夫病故神形俱傷，腰困痛甚，漸小腹隱痛不適，墜脹，宮頸脫出于陰道外約2~3cm，面色皖白，神疲乏力，納差便稀，完谷不化，白帶清稀，如唾如涕，舌淡，苔薄白而膩，脈沉細(xì)而弱，尺尤細(xì)弱。治宜溫陽(yáng)益氣，補(bǔ)血活血，健脾利濕。處方：當(dāng)歸12g，川芎10g，茯苓20g，澤瀉10g，白芍30g，焦術(shù)10g，枳殼6g，白芷10g，炒升麻3g，柴胡3g，陳皮3g，肉桂2g，黨參30g，麥芽15g，蜂房20g，黃芪30g。10劑。二診：藥后諸癥漸除，納食改善，精神好轉(zhuǎn)，白帶減少近半，脫出物亦回縮，用力或提重物時(shí)脫出。繼用藥略調(diào)：當(dāng)歸12g，川芎6g，茯苓20g，澤瀉10g，白芍15g，焦術(shù)10g，枳殼10g，白芷10g，炒升麻6g，柴胡3g，陳皮3g，肉桂2g，黨參30g，麥芽30g，白果10g，黃芪40g。15劑。三診：藥后諸癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，腰仍困重，陰道脫出物基本回縮，用力或勞累甚時(shí)有脫出。上方去白芷、陳皮，加鹿角霜10g、川續(xù)斷30g、杜仲20g，繼服12劑。半年后隨訪(間斷服藥，補(bǔ)中益氣丸、烏雞白鳳丸等)，宮頸已不脫出，~腰困痛已愈，各方情況全面改善，身體已無(wú)大礙。[常建文，劉永慶.當(dāng)歸芍藥散在婦科的臨床應(yīng)用.中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22(3)：205-206]。16.乳腺增生(乳癖)李某，21歲，未婚，1991年8月21日診。經(jīng)行腹痛5年，發(fā)現(xiàn)左乳房腫塊3個(gè)月。月經(jīng)史：13歲初期，周期正常，量少，經(jīng)行不暢，色黯紅，有小血塊。經(jīng)前1周腹痛，乳房脹疼，經(jīng)至第2天最甚，后漸減輕。平素白帶量多，色白質(zhì)稀，無(wú)陰癢。檢：左乳房?jī)?nèi)側(cè)上方有4cmx3cm扁平堅(jiān)韌腫塊，月經(jīng)后不消失。舌黯淡，苔薄白微膩，脈沉細(xì)略弦。此乃經(jīng)行腹痛伴乳癖，證系肝郁氣滯、血脈瘀阻。治宜疏肝理氣、活血行滯。平時(shí)服當(dāng)歸芍藥散(川芎6g，茯苓15g，其余藥均10g)加橘葉、橘核、郁金、香附、茺蔚子各10g，經(jīng)期服宣郁通經(jīng)湯合失笑散。治療3個(gè)月，左乳房腫塊完全消失，經(jīng)行腹痛亦愈。[吳昌生，廖愛(ài)民.當(dāng)歸芍藥散婦科應(yīng)用舉案五則.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，12(3)：42-43]。(二)男科疾病1.慢性前列腺炎(淋證)蔡某某，男性，36歲，2005年4月6日初診。訴有前列腺炎病史4年，經(jīng)服前列康片及西藥抗炎治療，癥狀反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，婚后2年，女方檢查無(wú)異常，未避孕不懷孕，遂求診中醫(yī)?？淘\：自覺(jué)小腹及會(huì)陰脹，隱痛不適，稍尿頻尿不盡感，排尿或排便時(shí)有白色液體流出，伴腰酸，乏力，早泄。診舌暗紅苔白根稍膩，前列腺液鏡檢每高倍視野8~10個(gè)，卵磷脂小體(+)，B超前列腺內(nèi)質(zhì)欠均勻，可見(jiàn)強(qiáng)光斑，精液檢查精子活力及密度均低下。診斷：慢性前列腺炎合并不育，辨證屬正氣內(nèi)虛，邪毒留滯，肝脾腎功能失調(diào)，肝郁脾失健運(yùn)致氣郁血滯濕阻，久病及腎致腎精虧損。治宜養(yǎng)血柔肝，健脾利濕兼補(bǔ)腎精。方用當(dāng)歸芍藥散加味煎服并配合服用川黃口服液，連服1個(gè)月，諸癥消失，復(fù)查前列腺液正常，精液檢查好轉(zhuǎn)，繼服1個(gè)月，精液檢查恢復(fù)正常，2個(gè)月后其妻已懷孕。[禹云梅.當(dāng)歸芍藥散加味治療慢性前列腺炎60例臨床觀察.光明中醫(yī)，2007，22(2)：65]。2.男性不育(精液不化)顧某某，男，30歲，工人，1986年4月24日初診?；楹?年沒(méi)有生育，女方婦檢無(wú)婦科病?；颊呱眢w外表健康，性生活正常，四處求診無(wú)效，心情苦悶，下腹偶有隱隱刺痛，苦質(zhì)淡紅，邊有瘀斑，苔白膩，脈弦細(xì)。精液分析：2小時(shí)以上不液化，精子成活率45%，證屬肝脾不調(diào)，瘀水互結(jié)，阻滯精室，治擬健脾調(diào)肝，活血利水，方用當(dāng)歸芍藥散改湯：當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓各30g，川芎、澤瀉各20g。30劑后，下腹隱隱刺痛消失，精液分析見(jiàn)1小時(shí)左右液化，精子成活率65%。藥已中的，上方續(xù)服30劑，精液分析報(bào)告25分鐘液化，精子數(shù)1.2億/ml，精子成活率85%。1987年8月13日其妻生一女孩。[程運(yùn)文.當(dāng)歸芍藥散新用舉隅.國(guó)醫(yī)論壇1990，5(21)：12]。3.附睪炎、睪丸鞘膜積液(子癰、水疝)患者，男，35歲，2007年11月28日初診?；颊呤鲇覀?cè)睪丸腫痛半月余。半月前因感冒致右側(cè)睪丸腫脹疼痛，痛引少腹，行走時(shí)尤甚。曾在某醫(yī)院診斷為急性睪丸炎，經(jīng)用頭孢菌素、左氧氟沙星治療后，紅腫消退，但仍下墜疼痛，痛引少腹，行走不便，今來(lái)我院就診，要求服中藥治療。癥見(jiàn)右側(cè)睪丸下墜疼痛，痛引少腹，行走不便，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。B超提示：雙側(cè)睪丸大小形態(tài)正常，雙睪丸表面光滑，回聲均勻，右側(cè)附睪尾部明顯增大，大小約2.8cmx1.6cm，內(nèi)部回聲均勻，邊界欠清。CDFI(彩色多普勒超聲)：內(nèi)見(jiàn)豐富的血流信號(hào)顯示，左側(cè)附睪尾未見(jiàn)異常，雙側(cè)附睪頭不大，于右側(cè)可見(jiàn)一0.4cmx0.28cm的無(wú)回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)，周界清，右側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)可見(jiàn)1.5cm不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，左側(cè)鞘膜腔內(nèi)未見(jiàn)異常積液。考慮右側(cè)急性附睪炎，右側(cè)睪丸鞘膜積液，右側(cè)附睪頭囊腫。方用當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸12g，川芎12g，赤芍12g，土茯苓15g，白術(shù)15g，澤瀉15g，荔枝核12g，橘核12g，川楝子12g，元胡15g，劉寄奴15g，澤蘭葉12g，浙貝母12g，連翹15g，紅藤15g，半枝蓮15g。7劑，并囑忌辛辣之物，臥床休息。2007年12月5日：患者述服上方7劑后，右側(cè)睪丸仍下墜疼痛，觸右附睪尾部明顯增大，質(zhì)地較硬，上方加三棱12g，莪術(shù)12g，海藻12g，昆布12g，天仙藤12g。再服7劑。2007年12月12日：患者述服上方7劑后，上述諸癥明顯減輕，藥中病機(jī)，效不更方，上方加甲珠10g，再服7劑。上方前后又加減服用30余劑，諸癥悉除，B超提示：睪丸鞘膜積吸收，右側(cè)附睪未見(jiàn)異常，病告痊愈。[龔長(zhǎng)根.當(dāng)歸芍藥散在男科中的應(yīng)用.中國(guó)民間療法，2009，17(9)：38]。4.精索靜脈曲張(筋瘤)e患者，男，43歲，2007年10月11日初診?；颊呤鼋掠嘧髠?cè)陰囊部墜脹不適，睪丸隱痛，有時(shí)向腹股溝附近、下腹、會(huì)陰部放射，久站或步行時(shí)間過(guò)長(zhǎng)癥狀加重，伴腰膝酸軟，疲乏無(wú)力。B超提示：雙側(cè)睪丸大小形態(tài)正常，左側(cè)3.7cmx1.7cm×2.6cm，右側(cè)3.7cm×1.9cm×2.5cm，實(shí)質(zhì)回聲均勻，呈中等回聲，未見(jiàn)占位病變。CDFI：其內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)。雙側(cè)附睪未見(jiàn)異常，左側(cè)僅見(jiàn)一支精索靜脈擴(kuò)張，最寬外內(nèi)徑約0.4cm，內(nèi)透聲差，未見(jiàn)蔓狀靜脈擴(kuò)張，睪丸鞘膜未見(jiàn)明顯積液。提示：左側(cè)精索靜脈曲張。體檢：立位見(jiàn)陰囊皮膚松弛，左側(cè)睪丸低于右側(cè)，能摸到曲張的靜脈，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦。方用當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸12g，川芎12g，赤芍12g，茯苓15g，白術(shù)15g，荔枝核10g，橘核10g，川楝子12g，元胡15g，青皮10g，烏藥10g，黃芪18g，川續(xù)斷30g。7劑，并囑忌辛辣之物，注意休息，勿過(guò)勞。10月18日：患者述服上方7劑后，諸癥減輕，藥中病機(jī)，效不更方，上方繼服，患者前后共加減服用上方20余劑，諸癥消失，病告痊愈，至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。[龔長(zhǎng)根.當(dāng)歸芍藥散在男科中的應(yīng)用.中國(guó)民間療法，2009，17(9)：38-39]。(三)泌尿系統(tǒng)疾病1.腎下垂劉某，男，44歲，干部，2001年11月29日初診。自覺(jué)左側(cè)腰部脹痛，左脅部亦不舒2年余，肝區(qū)亦時(shí)不適，精神好，睡眠欠佳，口干口黏，咽喉梗阻感，不怕冷，納食可，大便質(zhì)中，小便不黃，夜尿一次，舌質(zhì)紅，有齒印，苔薄黃偏厚，脈沉弦。某院B超提示：左腎下垂7.2cm。證屬肝脾不和、濕邪內(nèi)停，方用當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸10g，白芍15g，川芎5g，茯苓10g，澤瀉10g，白術(shù)10g，銀花10g，玄參10g。上方連服50劑，于2002年1月20日復(fù)查B超，左腎位置正常，癥狀亦大為減輕，遂停藥觀察，于2002年7月患者因血精來(lái)診，詢(xún)知上病未復(fù)發(fā)。按內(nèi)臟下垂，根據(jù)“陷者舉之”的原則，以補(bǔ)氣升提為主，教科書(shū)和新近出版的各種專(zhuān)著一般主張用補(bǔ)中益氣湯。我在臨床中體會(huì)到，補(bǔ)中益氣湯不能盡愈此病，有些患者服后有不舒之感。這是因?yàn)椴∏槭乔ё內(nèi)f化的，執(zhí)一方以治此證自然不會(huì)奏效。此類(lèi)使用補(bǔ)氣升提類(lèi)方劑不效的患者，究其原因，往往與肝病傳脾有關(guān)，當(dāng)從肝論治，故可使用當(dāng)歸芍藥散(當(dāng)然也包括逍遙散之類(lèi)方劑)。本例患者之腎下垂證屬肝脾不調(diào)、濕邪內(nèi)停，故用本方調(diào)肝補(bǔ)脾利濕；又患者口干口黏、舌紅、苔黃偏厚，為濕郁化熱傷津，故加銀花、玄參以清熱育陰。[伍建光.伍炳彩應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散經(jīng)驗(yàn).江西中醫(yī)藥，2005，36(274)：6]。2.腎結(jié)石、腎積水(腰痛)患者王某，男性，53歲，商人。2007年7月13日以“腰痛伴身困乏力12年，加重半月”之主訴人院?；颊?995年9月在青海某醫(yī)院B超發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石，腎積水。同年10月在湖北某醫(yī)院行手術(shù)取石中發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管先天性狹窄，行左側(cè)輸尿管擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后多次出現(xiàn)腰腹部絞痛，給予消炎解痙止痛等治療疼痛緩解。近半年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)腰痛，腹痛，腹脹，前來(lái)住院。入院癥見(jiàn)：腰痛伴陣發(fā)性腹部絞痛，腹脹，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)血尿，偶有頭暈，納可，大便多日1行。檢查：右腎小結(jié)石，左腎結(jié)石(多發(fā))，左腎積水，左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。中醫(yī)診斷：腰痛(濕熱下注，瘀阻血絡(luò))。西醫(yī)診斷：雙腎結(jié)石及左輸尿管結(jié)石，左腎積水。中藥以清熱祛濕，行氣活血止痛，佐以溶石排石為主，方以當(dāng)歸芍藥散化裁。方藥如下：當(dāng)歸、木香、三棱、莪術(shù)各10g，白芍、茯苓、白術(shù)、金錢(qián)草、滑石各30g，川芎9g，海金沙60g，石韋、枳殼、澤瀉、川牛膝各15g，玄明粉、山甲、琥珀粉各6g沖服，1天1劑，水煎服?；颊叻?天后小便澀痛，排出綠豆樣石子數(shù)枚，持續(xù)服藥，1周后復(fù)查B超積水消退。后調(diào)理月余，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。[楊曉媛，曹雯，孫金英.當(dāng)歸芍藥散加減治療腎積水66例.陜西中醫(yī)，2008，29(8)：974]。3.腎病綜合征(水腫)患者某，女，12歲。主因顏面、雙下肢浮腫3個(gè)月入院。患者3個(gè)月前出現(xiàn)全身浮腫，在外院診斷為腎病綜合征，予口服激素治療3個(gè)月，尿十項(xiàng)示尿蛋白(++)，紅細(xì)胞(+)，血膽固醇8.3mmol/L，白蛋白32g/L?，F(xiàn)癥：雙下肢輕度浮腫，滿月臉，神疲乏力，大便秘結(jié)，小便短赤，納呆，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑。證屬氣虛血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)。治宜健脾益氣、活血化瘀、清熱利濕。予當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸15g，赤芍15g，川芎15g，白術(shù)12g，茯苓15g，澤瀉15g，石韋30g，白茅根30g，丹參30g，地龍10g，黃柏10g，蒲公英30g，大黃10g。每日1劑，水煎2次，共取汁200ml，分2次服。用藥3個(gè)月，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。[劉蘭英，劉金輝，胡滿香.當(dāng)歸芍藥散在腎病中的應(yīng)用.中國(guó)民間療法，2006，14(4)：37]。4.膀胱結(jié)石(腹痛)男，46歲，工人。于1997年1月7日因陣發(fā)性腹痛2周，加劇且呈持續(xù)絞痛1天就診。腹痛向外陰部放謝，伴腰部右側(cè)疼痛，小便黃赤而灼痛。無(wú)發(fā)熱癥狀，但四肢畏寒，舌質(zhì)胖色淡白、苔薄白，脈細(xì)弦。急查尿常規(guī)：PRO(±)，紅細(xì)胞(-)，白細(xì)胞少許，BLO(++)，B超探查雙腎、輸尿管、膀胱示：膀胱壁內(nèi)段可見(jiàn)直徑0.5cm結(jié)石1枚，雙腎及輸尿管未見(jiàn)異常。證屬肝脾不和，脾腎陽(yáng)虛，方用當(dāng)歸芍藥散加味：澤瀉、白芍、金錢(qián)草、茯苓各30g，當(dāng)歸12g，川芍10g，白術(shù)、牛膝各15g，附子9g，肉桂3g，每日1劑，水煎600ml分早晚服，服后2小時(shí)即跳躍數(shù)次后排尿。上方服至10劑時(shí)排出0.8cmx1.0cmx0.3cm之管狀結(jié)石2枚，質(zhì)松易碎。腰痛及腹痛顯減，守上方去附子，肉桂加梔子6g以清膀胱余熱。再服6劑，未見(jiàn)結(jié)石再排，腰及腹痛完全消失，小便正常，四肢轉(zhuǎn)溫。復(fù)查B超及尿常規(guī)均未見(jiàn)異常。[佟晶潔，李艷峰.當(dāng)歸芍藥散的臨床運(yùn)用.陜西中醫(yī)，1999，20(2)：93]。(四)循環(huán)系統(tǒng)疾病1.冠心病心絞痛(真心痛)張振東醫(yī)案：馬某，男，79歲。1990年11月20日診，患者心悸不安，胸部間痛2年，昨日由于工作勞累加重而來(lái)診。主訴：左胸陣發(fā)性悶痛，每次持續(xù)1~2分鐘，氣短乏力，不欲飲食，活動(dòng)時(shí)胸痛心悸氣短加劇。診見(jiàn)思者精神疲憊。面色無(wú)華，形胖而氣短，語(yǔ)音低微，口中黏膩。舌淡胖，苔白厚膩，脈滑結(jié)無(wú)力。心電圖示缺血型ST段改變。診為心絞痛，證屬氣虛痰凝，治當(dāng)補(bǔ)氣豁痰活血，予當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸、赤芍、澤瀉、膽星各10g，川芎、茯苓各12g，白術(shù)、水蛭各15g，太子參、丹參、瓜蔞各20g。水煎1劑，早晚2次分服。以上方加減服用45天，癥狀消失，心電圖正常、痊愈出院，隨訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。按心絞痛以胸部悶痛或刺痛、胸悶、氣短、心悸、乏力等為主要臨床表現(xiàn)，證屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛為心脾氣虛，氣虛則鼓動(dòng)血流運(yùn)行乏力，運(yùn)化水濕之力亦不足，血行不暢，凝滯脈道而為瘀，水濕不化，留滯心胸而為痰，故痰凝血瘀為標(biāo)為實(shí)。與當(dāng)歸芍藥證病機(jī)相似。張氏以本方加味冶療心絞痛96例，結(jié)果顯效27例，有效52例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效6例，總有效率為93.75%。[陳明主編.金匱名醫(yī)驗(yàn)案精選.北京：學(xué)苑出版社，2000：536]。2.肺心病合并心衰(喘證)陳某某，男，62歲，1994年8月10日診。訴有咳嗽、喘促史，月前出現(xiàn)雙下肢浮腫，咳嗽加重，痰多，喘息不能平臥，伴食少乏力。西醫(yī)檢查診為肺心病合并心衰，經(jīng)抗炎、利尿等治療效果不顯。診見(jiàn)面色、口唇紫暗，喘促痰鳴，雙小腿按之凹陷，舌暗紅體胖大，苔白膩，脈弦。聽(tīng)診可聞及雙肺濕啰音。證屬濕瘀互結(jié)，治以活血利濕，方用當(dāng)歸芍藥散。處方：當(dāng)歸、川芎、澤瀉各30g，白芍、茯苓、白術(shù)各20g。水煎服，每日1劑。服3劑后，水腫消失，他癥亦明顯減輕，聽(tīng)診雙肺啰音基本消失。原方各藥量減半繼服2個(gè)月，半年后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。[林少白，賴(lài)雪紅.當(dāng)歸芍藥散應(yīng)用2則.福建中醫(yī)藥，2000，31(1)：58]。3.深部靜脈炎(脈痹)張某，女，58歲，1993年8月15日就診。主訴：雙下肢關(guān)節(jié)游走性疼痛4年，加重2周，患者本次發(fā)病前曾在市某中醫(yī)院及某人民醫(yī)院診為深部靜脈炎，予中西藥物治療效不顯，并在2周前加重來(lái)我處就診。查：右小腿肌肉紅腫，踝關(guān)節(jié)上端局部觸及熱，痛感明顯，腰及雙下肢麻木，行動(dòng)受限，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。血沉85mm/h?？紤]為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，血栓性脈管炎不能除外。證屬肝腎不足，濕瘀痹阻。予當(dāng)歸芍藥散治之。當(dāng)歸15g，白芍18g，赤芍15g，川芎10g，白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉15g，木瓜15g，通草6g，防己15g，秦艽15g，川牛膝20g，銀花藤30g。共服上方15劑后雙下肢關(guān)節(jié)及小腿肌肉紅腫熱痛消失，自動(dòng)行走，復(fù)查血沉23mm/h.隨后常用本方以鞏固療效。[劉渝生.當(dāng)歸芍藥散加味的臨床運(yùn)用.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，1994，(3)：33]。(五)神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.血管神經(jīng)性頭痛(頭痛)李某，女，35歲，2005年9月12日前來(lái)就診。自述左側(cè)偏頭痛3月余，顱腦CT檢查未見(jiàn)異常，每遇情志刺激或月經(jīng)期頭痛加劇，痛時(shí)可觸及血管搏動(dòng)，伴有頭暈，惡心嘔吐，納差，神疲乏力，舌淡苔薄，脈弦數(shù)。證屬肝郁脾虛，氣滯血瘀。治宜疏肝行氣，健脾養(yǎng)血活血。方以當(dāng)歸芍藥散加味，水煎服。藥物組成：當(dāng)歸10g，川芎15g，白芍10g，白術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉10g，柴胡10g，陳皮10g，炙甘草5g。1劑/天，水煎分2次服，服藥7劑后，頭痛明顯緩減，惡心、嘔吐癥狀消失，繼以此方連服1個(gè)月，諸癥消失。[高芳.當(dāng)歸芍藥散加味的臨床新用.甘肅中醫(yī)，2007，20(1)：17]。2.腦外傷綜合征(眩暈)林某某，女，35歲，1995年8月5日診?；颊?年前因腦外傷后致頭痛頭暈，時(shí)發(fā)時(shí)止，平素少食乏力，視物昏花，發(fā)作時(shí)頭目昏眩，惡心嘔吐。經(jīng)西醫(yī)檢查診為腦外傷綜合征。發(fā)作時(shí)靜滴甘露醇癥狀有所減輕，但時(shí)有發(fā)作。診見(jiàn)面色、口唇紫暗，面部、眼瞼浮腫，舌紅暗體胖大，苔白厚膩，脈遲澀。證屬濕瘀互結(jié)，方用當(dāng)歸芍藥散方。處方：當(dāng)歸、澤瀉、川芎各30g，白芍、茯苓、白術(shù)各20g，水煎服每日1劑。服藥5劑后眩暈減輕，頭痛消失，未見(jiàn)惡心嘔吐。繼服6劑，眩暈消失，面部眼瞼浮腫均消失，他癥亦明顯減輕，原方各藥量減半繼服1個(gè)月，半年后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。[林少白，賴(lài)雪紅.當(dāng)歸芍藥散應(yīng)用2則.福建中醫(yī)藥，2000，31(1)：58]。3.腦血栓形成(中風(fēng))張某，男，58歲。1978年3月15日診。右側(cè)半身不遂3天。素有頭暈史。癥見(jiàn)右側(cè)肢體伸屈、抬舉均困難，手不能握，右下肢肌力1級(jí)，口眼輕度歪斜，伴面目虛浮，右下肢足踝微腫，肢體倦怠，納呆，吐涎沫，苔薄白質(zhì)紫暗，脈濡弦。證屬肝血虛滯，脾弱濕困，木遏風(fēng)偕所致。治以疏肝健脾除濕，活血祛風(fēng)，以當(dāng)歸芍藥散加減。處方：當(dāng)歸、白術(shù)、地龍各12g，芍藥、茯苓各18g，川芎9g，澤瀉16g，1日1帖。5帖之后，面目及右下肢浮腫好轉(zhuǎn)。再進(jìn)5帖，右側(cè)偏癱減輕，口眼歪斜好轉(zhuǎn)。守方再服15帖后，手已能握，右下肢肌力4級(jí)。復(fù)以六味地黃丸善后。[聶天義.當(dāng)歸芍藥散的臨床應(yīng)用舉隅.云南中醫(yī)雜志，1992，13(4)：26-27]。(六)消化系統(tǒng)疾病1.艾滋病HAART療法肝功能損害有48例均為門(mén)診病人，其中男28例，女20例，年齡30~53歲，病程3~14個(gè)月。給予當(dāng)歸芍藥散加味，處方：當(dāng)歸9g，白芍12g，白術(shù)12g，茯苓15g，澤瀉9g，郁金9g，白花蛇舌草30g。由新蔡縣中醫(yī)院制劑室煎裝，每袋200ml，每次1袋，每天2次，口服，3個(gè)月為1個(gè)療程顯效22例，有效19例，無(wú)效7例，總有效率占85.42%。治療后B超檢查門(mén)脈內(nèi)徑和脾臟厚度均有不同程度的縮小，說(shuō)明當(dāng)歸芍藥散加味具有軟縮肝脾、改善肝脾形態(tài)學(xué)的作用。若療程適當(dāng)延長(zhǎng)，可能會(huì)取得更好的療效。[黃凌，周超杰，梁芳林，等.當(dāng)歸芍藥散治療艾滋病HAART療法肝功能損害48例.中醫(yī)研究，2007，20(8)：55]。2.肝硬化腹水(臌脹)-齊某，男，47歲，工人，1991年4月12日初診。患者于1987年9月因出現(xiàn)黃疸，倦怠納少，被診斷為乙型黃疸性肝炎，經(jīng)治療后癥狀緩解。近半年來(lái)，下肢腫脹，漸漸腹部膨大，脅痛脘脹，食少消瘦，口干唇燥，小便短赤，大便始干后溏。查體：神清面黯，形體消瘦，肌膚干燥，鞏膜無(wú)黃染，心肺正常，腹脹，輕度靜脈曲張，肝脾腫大，下肢凹陷性水腫，舌紅、苔薄黃少津，脈弦細(xì)數(shù)。B超示肝硬化腹水，肝功能：麝香草酚濁度11U，硫酸鋅濁度17U，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1400.28nmol/L，白蛋白27g/L，球蛋白33g/L。西醫(yī)診斷為肝硬化腹水，中醫(yī)辨證為肝腎陰虛、瘀血阻滯，治宜養(yǎng)陰利水，佐以化瘀，當(dāng)歸芍藥散加味。處方：白芍60g，鱉甲、茯苓各30g，當(dāng)歸、白術(shù)、澤瀉、川芎各15g。水煎服，日1劑。7劑后，小便量增多，腹水見(jiàn)消，飲食漸增，其他癥狀亦有不同程度的改善。原方繼服42劑，腹水和下肢水腫全消，飲食正常。以八珍湯服用1月善其后，鞏固療效，隨訪1年未復(fù)發(fā)。[鄭功澤.當(dāng)歸芍藥散新用.新中醫(yī)，1994，(10)：55]。3.胃潰瘍、淺表性胃炎(胃痛)周文川醫(yī)案：王某某，男，40歲。1982年7月18日初診。自述3年前因生氣引起胃脘部隱隱作痛，間斷服用香砂養(yǎng)胃丸等藥，病情時(shí)輕時(shí)重。近月余胃脘疼痛加劇，痛及兩脅，餐后為甚，反酸納呆，大便干結(jié)，3日一行。在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查：①胃潰瘍(活動(dòng)期)。②淺表性胃炎。察患者舌質(zhì)偏暗，苔黃厚，脈象弦數(shù)。證屬肝氣不舒，脾胃滯濁。先與調(diào)胃承氣湯加味，緩下熱結(jié)。處方：大黃12g，芒硝15g，青皮10g，川楝子15g，甘草6g，1付，水煎服。翌日復(fù)診：藥后便秘得通，結(jié)糞后續(xù)柏油便盈碗，他證如前。投以當(dāng)歸芍藥散加減。處方：當(dāng)歸12g，白芍20g，川芎10g，白術(shù)15g，茯苓10g，蒲黃10g，枳殼10g，6付，水煎服。7月26日三診：胃脘疼痛減輕，飲食大增，藥已中病。上方加太子參15g，砂仁10g，以健脾和胃，扶助正氣。續(xù)進(jìn)9付，自覺(jué)癥狀全部消失，大便1日1次，色黃成形，舌轉(zhuǎn)淡紅，苔薄白。為鞏固療效，繼服上方3付。8月20日胃鏡復(fù)查：胃底部黏膜輕度水腫，潰瘍面進(jìn)入紅瘢愈合期。大便常規(guī)化驗(yàn)：潛血轉(zhuǎn)陰，病告痊愈。按本病由于肝郁氣滯，郁而化熱，波及腸胃，故見(jiàn)大便干結(jié)，舌苔黃厚。先與調(diào)胃承氣場(chǎng)加味，后以當(dāng)歸芍藥散治之者，取《內(nèi)經(jīng)》“大小不利治其標(biāo)，大小利者治其本”之意也。[陳明主編.金匱名醫(yī)驗(yàn)案精選.北京：學(xué)苑出版社，2000：525]。4.慢性膽囊炎(脅痛)王某，男，30歲。于1999年3月12日初診。訴：間斷性右上腹隱痛3年，加重7天，常用元胡止痛片、消炎利膽片等，效果不佳。近1周右脅部脹痛加重，惡心厭油，口干苦，心煩不寐，小便黃赤，大便不爽，舌尖紅、苔黃膩，脈弦滑。查：腹軟，右上腹壓痛，墨菲征陽(yáng)性。肝膽B(tài)超示：膽囊壁增厚，毛糙。此乃肝氣郁滯，疏泄不利，脾為濕困。治以疏肝理氣，清利濕熱。處方：當(dāng)歸、白芍各15g，川芎10g，澤瀉20g，白術(shù)12g，茯苓、郁金各18g，黃芩9g，日1劑水煎服，5劑后，右脅脹痛減輕，心煩平，夜寐安，黃膩苔漸祛。上方去黃芩、車(chē)前子，加川楝子、佛手，繼服5劑，脅痛消，納食好。復(fù)查B超：膽囊壁光滑。[馬俊勇.當(dāng)歸芍藥散的臨床應(yīng)用.陜西中醫(yī)，2006，27(2)：235]。5.習(xí)慣性便秘趙某，女，69歲，1996年10月20日診。便秘3年。3~5日一解，甚則更長(zhǎng)，腹脹滿，大便干燥，解后常感意猶未盡。伴眩暈，氣短，動(dòng)則尤甚，舌淡胖、有齒印、苔白略厚，脈緩。治以益氣養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便。處方：白芍、白術(shù)、當(dāng)歸各20g，澤瀉、茯苓、枳實(shí)各15g，川芎6g。每日1劑，2次煎液混合后分3次飯前半小時(shí)服。3劑后便秘明顯改善，效不更方，連進(jìn)10數(shù)劑，諸癥悉除，隨訪半年未發(fā)作。[李孔就.當(dāng)歸芍藥散新用.新中醫(yī)，1998，(12)：48]。6.慢性潰瘍性結(jié)腸炎(痢疾)夏某，女，39歲。1993年4月2日診。患者腹瀉、腹痛反復(fù)發(fā)作5年余。大便每日4~6次，稀便夾白色黏液。初時(shí)，服抗生素常能收效。近2年來(lái)，每因憂怒或精神緊張而引發(fā)，中西藥累治不效。X線鋇劑灌腸造影檢查發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸下段黏膜粗糙，結(jié)腸袋形變淺。乙狀結(jié)腸鏡檢查示：腸壁充血色淡水腫，在14cm處有三處黃豆大小的淺表潰瘍，確診為慢性潰瘍性結(jié)腸炎?？淘\：身體消瘦，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)。訴仍便稀，每日4~6次，時(shí)夾白色黏液，腹部疼痛時(shí)輕時(shí)重，痛甚則急欲登廁，瀉后痛減，常感肛門(mén)重墜，食少，脘腹痞悶，肢困乏力。詢(xún)其月經(jīng)量少色淡。診其脈弦細(xì)而弱。證屬肝郁脾虛，血弱濕阻。治以調(diào)肝養(yǎng)血，健脾利濕。處方：當(dāng)歸10g，白芍20g，川芎10g，茯苓15g，澤瀉10g，白術(shù)15g，木瓜10g，枳殼10g，生熟薏苡仁各30g，炙甘草4g，6劑。囑患者心情舒暢，避免憂怒。服藥后，便瀉減至每日2次，無(wú)黏液，腹痛、肛門(mén)重墜，脘腹痞悶之癥消除，食欲增加。效不更方，予上方繼服14劑。藥后，告知大便成形復(fù)常，體重增加，肢輕有力，月經(jīng)色量正常，乙狀結(jié)腸鏡復(fù)查，潰瘍?cè)钜延希T癥皆除，病告痊愈。為鞏固療效，將上方去枳殼、生薏苡仁，易湯為散劑，調(diào)理2個(gè)月，隨訪1年余，病未復(fù)發(fā)。[李燕梅.當(dāng)歸芍藥散加味臨證治驗(yàn).河南中醫(yī)藥學(xué)刊，1995，10(6)：16]。7.粘連性不完全性腸梗阻(腸痹)李某，男，13歲，學(xué)生，1983年2月23日就診?；颊?年前跌跤而致腸穿孔做腸修復(fù)手術(shù)，2月后因腸粘連又做第2次腸分離手術(shù)。近1月反復(fù)進(jìn)食后腹脹痛，甚時(shí)嘔吐，3天未進(jìn)食亦未解大便，只進(jìn)少許半流汁及湯水，面色不華，神疲，舌質(zhì)淡苔黃少津，脈細(xì)而緊。外科醫(yī)生會(huì)診，診斷為粘連性不完全性腸梗阻，中醫(yī)以腑氣不通，腸道濕熱，氣機(jī)阻滯辨治，方選當(dāng)歸芍藥散合小承氣湯加減：當(dāng)歸20g，杭芍20g，茯苓15g，澤瀉10g，大黃15g，厚樸15g，香附15g，火麻仁15g，枳殼15g，萊菔子35g，生草15g。12月24日二診：服上方后昨日下午解大量稀便1次，腹脹痛減半，夜間安然人睡，繼用上方去麻仁加陳皮。12月25日三診：繼解稀便2次，腹脹痛止，知饑欲食，訴其家屬控制進(jìn)食有渣食物，繼服上方去大棗，加太子參5劑，1年后隨訪一切正常。[羅增發(fā).當(dāng)歸芍藥散的臨床運(yùn)用.云南中醫(yī)雜志，1994，16(6)：42]-8.結(jié)核性腹膜炎(腹痛)王某某，女，58歲，2005年3月11日初診。臍下脹痛近2月，行走及身體俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)疼痛加重，所以行走很慢，并用雙手扶端小腹以減輕震動(dòng)引起的疼痛，伴午后低熱(體溫37.5℃~38℃)，舌質(zhì)暗紅、苔少，脈沉細(xì)澀。查體：腹部膨隆，腹壁緊張，明顯壓痛反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腹部B超檢查示：腹腔大量積液，有許多小分隔。經(jīng)腹水常規(guī)、生化學(xué)、病原學(xué)檢查和PPD試驗(yàn)等，診斷為結(jié)核性腹膜炎(干酪型可能)。給予抗結(jié)核藥口服并穿刺抽腹水(因形成了許多小房，所以每次僅能抽數(shù)十毫升，最多不足100ml)。同時(shí)采用中醫(yī)中藥治療。根據(jù)脈癥，辨證為水血互結(jié)，聚留腹中。治宜活血利水止痛，以當(dāng)歸芍藥散加減。藥用：當(dāng)歸、川芎各9g，赤白芍、澤瀉、懷山藥、大腹皮各30g，白術(shù)、茯苓各12g，百部、蒲黃、五靈脂各15g，粳米25g。2劑，每日1劑，水煎服。次日查房，患者述安靜不動(dòng)時(shí)無(wú)腹痛之感，行走、身體俯仰轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)仍有疼痛，但較前明顯緩解，查體：腹壁緊張減輕，壓痛反跳痛減輕。第5日查房，患者述疼痛如初，腹部壓痛反跳痛亦如入院時(shí)。詢(xún)其服藥2劑后，近2天來(lái)未服中藥，囑其在上方基礎(chǔ)上加制乳沒(méi)各15g，石見(jiàn)穿30g，三棱、莪術(shù)各10g，繼服。第6日查房，患者腹痛又大減，腹部體征亦較輕微，因此，認(rèn)為疼痛復(fù)發(fā)與患者停服中藥有關(guān)。以后未再抽腹水。在抗結(jié)核治療的同時(shí)，一直以上方為基礎(chǔ)加減出入，20天后，患者諸癥消失，腹部B超示盆腔有極少量積液。繼以抗癆藥?kù)柟讨委?。[祁寶菊.當(dāng)歸芍藥散新用3則.山西中醫(yī)，2007，23(1)：58-59]。9.腸道易激綜合征(腹痛)郁某，女，35歲，1996年10月14日初診。左側(cè)腹痛反復(fù)發(fā)作2年。每因勞累及情志不舒而發(fā)，腹痛時(shí)伴有腹脹，矢氣則舒，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，舌淡、苔薄，脈細(xì)弦。X線鋇劑灌腸造影檢查示：降結(jié)腸管腔痙攣，結(jié)腸袋增多加深，無(wú)充盈缺損、狹窄。診為腸易激綜合征。證屬肝脾失調(diào)，氣血郁滯。以當(dāng)歸芍藥散加味。處方：白芍20g，炒白術(shù)、茯苓、澤瀉各12g，木香10g，川芎、青皮、陳皮、炙甘草各6g。每日1劑，水煎服。服藥1周，腹痛即緩，大便仍不實(shí)，原方加山藥、炒薏苡仁各15g，調(diào)理半月，腹痛未作，大便正常，隨訪年余，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。[陳革，金群.當(dāng)歸芍藥散新用.新中醫(yī)，1998，30(9)：49]。10.食道粘連(噎膈)汪某某，男，53歲，農(nóng)民，1985年6月24日初診。初起吞咽障礙，飲食稍快或吃硬食物則噎，以后逐漸加重，食面條、饅頭及稍硬食物亦噎膈難下，甚至嘔吐，胸脘滿悶，時(shí)唾稀涎，大便溏，舌潤(rùn)滑，舌底靜脈瘀張，脈弦細(xì)。X線鋇餐透視及攝片診斷為“食道上、下粘連”，經(jīng)中、西藥治療15天罔效。證屬瘀血阻滯，水濕內(nèi)停，瘀水互結(jié)，阻塞胸脘，胃失和降。治擬活血利水，方用當(dāng)歸芍藥散改湯：當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓各20g，川芎、澤瀉各30g。10劑后，食物噎隔著減，嘔吐止，余癥緩解。又服20劑，諸癥消失。最后用上方做粉，早晚各服10g，調(diào)治1月后，X線鋇餐透視報(bào)告“食道上、下粘連消失”。隨訪2年，舊恙未發(fā)。[程運(yùn)文.當(dāng)歸芍藥散新用舉隅.國(guó)醫(yī)論壇，1990，21(5)：12]。11.胃下垂(胃痛)宋某，女，38歲，教師。于1986年8月10日就診。胃脘部隱痛，兩脅脹滿，反復(fù)發(fā)作3年余，得食后稍緩。胃脘隱痛無(wú)規(guī)律，并有下墜感。伴有腹?jié)M噯氣，大便溏瀉，身體消瘦，納呆，少腹疼痛。在我院做胃腸鋇餐檢查，診斷為慢性胃炎，胃下垂。曾服補(bǔ)中益氣丸2月余，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡白，脈沉細(xì)。證系肝脾不和，中氣不足，予疏肝健脾益氣，方用當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸25g、川芎15g、白芍40g、白術(shù)20g、茯苓15g、澤瀉12g、木香10g、郁金15g、黨參30g、升麻9g、生姜12g、大棗30g、炙甘草10g、黃芪30g。6劑后，胃痛減輕，脹滿好轉(zhuǎn)，上方去木香加葛根15g，連服40余劑，諸癥消失，復(fù)查胃腸鋇餐，下垂胃已復(fù)常位。[張明禮.當(dāng)歸芍藥散的臨床應(yīng)用.新疆中醫(yī)藥，1990，(2)：59]。(七)五官科疾病1.中心性漿液性網(wǎng)膜病變(視瞻昏渺)劉某，男，42歲，干部。右眼視物變形、變小半月。1989年1月12日就診。1978年曾患此病，本次發(fā)作與生氣勞累有關(guān)。查見(jiàn)右眼遠(yuǎn)視力0.7，近視力0.5/30cm。黃斑部水腫、滲出、中心反光消失，色素紊亂。熒光眼底血管造影提示：右眼中漿(擴(kuò)大型)。兼見(jiàn)性急易怒，胸脅滿悶，口苦納呆，舌質(zhì)暗淡、苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：右眼中心性漿液性網(wǎng)膜病變。中醫(yī)證屬：右眼視瞻昏渺(七情郁結(jié)型)。治宜舒肝健脾，活血利水。方藥：當(dāng)歸芍藥散加柴胡10g，郁金12g，夏枯草15g。服6劑，右眼視力0.9，中心反光散亂，守方再服6劑，右眼視力1.0，黃斑部水腫、滲出消退，中心反光恢復(fù)，諸癥悉除，追蹤觀察至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。[魏承樸.當(dāng)歸芍藥散在眼病中的應(yīng)用.陜西中醫(yī)，1991，12(2)：79]。2.急性閉角性青光眼(綠風(fēng)內(nèi)障)a李某，男，68歲，退休干部。1989年11月24日就診。右眼脹痛頭痛視物模糊2天，無(wú)惡心嘔吐及虹視，平素性急，此次發(fā)病有情志不舒史。查見(jiàn)遠(yuǎn)視力右眼數(shù)指/20cm，左眼0.4，近視力右眼0/30cm，左眼0：2/30cm。觸診右眼壓T-+2，左眼Tn，眼壓測(cè)定右眼3.54kPa。左眼2.74kPa。右眼球結(jié)膜睫狀充血(++)，角膜水腫呈云霧狀，前房淺，瞳孔中等度散大，対光反應(yīng)遲鈍，眼底不能窺見(jiàn)。兼見(jiàn)口苦咽干，性急易怒，溲赤便干，舌質(zhì)暗紅、少苔，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：右眼急性閉角性青光眼。中醫(yī)診斷：右眼綠風(fēng)內(nèi)障(肝氣郁結(jié)型)。治宜滋陰疏肝解郁，利水明目。方藥：當(dāng)歸芍藥散，重用茯苓30g，加銀柴胡10g，郁金12g，夏枯草15g，丹參、車(chē)前子各30g。1%匹羅卡品溶液點(diǎn)右眼，每日4次，麻仁丸，每次1丸，每日2次。3劑后右眼視力0.1，角膜水腫減輕，瞳孔仍中等度散大，眼底見(jiàn)視盤(pán)呈青光眼樣杯狀凹陷。守方繼服12劑，右眼視力0.2，瞳孔縮小，眼底改變?nèi)绻?，眼壓測(cè)量右眼19.23mmHg，諸癥消失，病愈。[魏承樸.當(dāng)歸芍藥散在眼病中的應(yīng)用.陜西中醫(yī)，1991，12(2)：80]。3.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(暴盲)杜某，男，50歲，干部。右眼驟盲10余天，西醫(yī)治療無(wú)效，1989年3月25日來(lái)院就診。查見(jiàn)遠(yuǎn)視力右眼數(shù)指/15cm，左眼1.0。眼底檢查：右眼無(wú)紅光反射，眼底不能窺入，左眼動(dòng)脈硬化I級(jí)改變。Bp：19/13.3kPa，兼見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，心煩易怒，大便燥結(jié)，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)暗淡有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。中醫(yī)診斷：右眼暴盲(氣滯血瘀型)。治宜疏肝行氣，通絡(luò)明目。方用當(dāng)歸芍藥散加柴胡10g，枳殼12g，胡麻仁15g，鉤藤30g，三七粉3g。3劑后于眼底可見(jiàn)紅光反射，眼底模糊，血管隱約可見(jiàn)，原方繼服12劑，右眼視力0.6，玻璃體混濁，眼底見(jiàn)動(dòng)脈硬化1級(jí)改變，黃斑部中心反光消失。藥證默契，痊愈，追蹤觀察至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。[魏承樸.當(dāng)歸芍藥散在眼病中的應(yīng)用.陜西中醫(yī)，1991，12(2)：80]。(八)皮膚科1.黃褐斑陳某，女，37歲，教師，于1999年8月2日就診?；颊咴V面部色素沉著，逐漸擴(kuò)大加深近1年，每于月經(jīng)前特別明顯，經(jīng)后稍淡。診見(jiàn)：面部黃褐色色素斑，呈對(duì)稱(chēng)性，以顴部明顯，經(jīng)來(lái)腹痛，帶下量多，色白質(zhì)中，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。辨證為肝脾不和，血瘀濕滯。治擬調(diào)和肝脾，化瘀利濕法。給予當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸12g，川芎6g，赤芍12g，丹參30g，白術(shù)12g，茯苓10g，澤瀉10g，菟絲子30g，白芷15g。以此方隨癥加減，每天1劑，連服35天，黃褐斑已不明顯，痛經(jīng)消失，白帶已轉(zhuǎn)正常。囑每于經(jīng)前服原方5劑，鞏固半年。隨訪至今，未再?gòu)?fù)發(fā)。[陳佩明.當(dāng)歸芍藥散在婦科的臨床新用.福建中醫(yī)藥，2004，35(4)：41]。2.痤瘡李某某，女，36歲，2006年4月12日初診。每次月經(jīng)前1周面部出現(xiàn)暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)，少則2枚，多則4~5枚，伴瘙癢疼痛，偶有白色膿點(diǎn)，周?chē)つw色暗，歷時(shí)近半月方能消褪。詢(xún)知其經(jīng)行不暢，初起二三日為褐色液體，繼之排出暗紅色血液，混有黑血塊，舌質(zhì)暗淡體胖、邊尖瘀斑瘀點(diǎn)、苔薄黃膩，脈澀。辨證為瘀血內(nèi)停，痰郁化熱，以當(dāng)歸芍藥散加減。藥用：當(dāng)歸、川芎各9g，白芍30g，赤芍、連翹、金銀花各15g，白術(shù)、茯苓、丹皮、制乳沒(méi)各12g，浙貝母18g。每日1劑，水煎服。于月經(jīng)來(lái)潮前1周開(kāi)始服藥，經(jīng)凈后停服。5月10日二診：本次經(jīng)前面部?jī)H有一枚丘疹，月經(jīng)排出暢快，血塊減少，舌質(zhì)暗、瘀斑瘀點(diǎn)變淡、苔薄白。效不更方，按前法繼服。6月8日三診：此次經(jīng)行前面部未出現(xiàn)丘疹，經(jīng)行正常，舌質(zhì)暗、瘀斑瘀點(diǎn)基本消失。藥用：當(dāng)歸、川芎各9g，白芍30g，白術(shù)、茯苓各12g，益母草、澤蘭葉各15g。10劑，杵為粗末，開(kāi)水浸泡，代茶飲，1劑/3日，鞏固療效。[祁寶菊.當(dāng)歸芍藥散新用3則.山西中醫(yī)，2007，23(1)：58-59]。3.脂溢性脫發(fā)(發(fā)蛀脫發(fā))李某，男，28歲，于1993年11月28日初診。近2年頭頂部毛發(fā)脫落，伴疹癢多屑。幾乎需要天天洗頭，否則就瘙癢難忍。診查：頭頂部毛發(fā)稀疏，有細(xì)碎糠秕狀脫屑，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：脂溢性脫發(fā)。中醫(yī)診斷：發(fā)蛀脫發(fā)。辨證屬脾虛濕盛，血虛風(fēng)燥，毛發(fā)失養(yǎng)。法擬健脾除濕，養(yǎng)血生發(fā)。方選當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸、赤白芍、川芎、炒白術(shù)、澤瀉各10g，茯苓、首烏、白鮮皮各15g，生薏苡仁、車(chē)前子(包)各30g。水煎服，每日1劑。服上方14劑，頭皮癢及脫屑減輕，頭油及脫發(fā)減少。再服14劑，頭皮痛癢基本消失，已無(wú)明顯脫發(fā)。后改用養(yǎng)血生發(fā)膠囊以鞏固療效。[熊曉剛.當(dāng)歸芍藥散皮膚科應(yīng)用舉隅.河南中醫(yī)，1997，17(6)：337]。4.帶狀皰疹(蛇串瘡)熊某，男，23歲，1995年5月8日初診?；颊咦允?天前無(wú)明顯誘因右腹部起紅斑水瘡，伴灼熱刺痛，繼之腰部也出現(xiàn)皮疹。自覺(jué)口苦納呆，腹脹，小便黃，大便不爽。診查：右腰腹部沿胸11~12神經(jīng)分布區(qū)可見(jiàn)簇集呈帶狀排列的綠豆大小水皰，內(nèi)容物澄清，基底有炎性水腫性紅斑。舌質(zhì)淡，體胖有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。中醫(yī)診斷：纏腰火丹。辨證屬肝郁脾虛，氣血瘀滯，復(fù)感毒邪。法宜疏肝健脾，行氣活血，除濕解毒。方選當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸、赤白芍、川芎、白術(shù)、澤瀉、茯苓、枳殼、柴胡、黃芩、元胡、川楝子各10g，龍膽草6g，板藍(lán)根30g。水煎服，每日1劑。服上方7劑，部分水皰干縮結(jié)痂，疼痛稍減，食納好轉(zhuǎn)，口不苦，舌胖淡苔白，脈滑。于前方去龍膽草、黃芩，加紅花10g，制乳沒(méi)各6g。再服14劑，皮疹消退，癥狀全消。[熊曉剛.當(dāng)歸芍藥散皮膚科應(yīng)用舉隅.河南中醫(yī)，1997，17(6)：337]。5.墜積性濕疹(浸淫瘡)張某，男，82歲，1993年3月24日初診。近5年右小腿腫脹瘙癢，抓后起疹，遷延不愈。近日左小腿也起皮疹，癢重，自覺(jué)乏力納差，下肢沉重不適。診查：雙小腿可見(jiàn)靜脈曲張，右小腿為甚，脛前皮膚粗糙肥厚，色素沉著，雜以紅斑丘疹、抓痕血痂及輕度糜爛滲出。舌質(zhì)淡，舌體胖嫩，苔白膩，·脈沉緩。西醫(yī)診斷：墜積性濕疹。中醫(yī)診斷：浸淫瘡。中醫(yī)辨證屬脾虛血燥，氣血瘀滯，肌膚失養(yǎng)。法宜健脾除濕，益氣活血，養(yǎng)血潤(rùn)膚。方選當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸、白術(shù)各10g，黨參、茯苓、赤白芍、苦參、木瓜各15g，丹參、澤瀉各20g，薏苡仁、雞血藤、白鮮皮各30g。水煎服，每日1劑。服上方4周，雙小腿皮膚變得潤(rùn)澤，滲出停止，己不癢。后改用活血消炎丸、大黃蟄蟲(chóng)丸鞏固治療。[熊曉剛.當(dāng)歸芍藥散皮膚科應(yīng)用舉隅.河南中醫(yī)，1997，17(6)：337]。(九)其他1.甲狀腺腺瘤囊性變(肉癭)某女，38歲，干部，2003年8月2日初診。患者于2個(gè)月前始覺(jué)吞咽時(shí)如有異物梗阻，又發(fā)現(xiàn)左頸前有一包塊，曾到其他醫(yī)院就診，服中藥1個(gè)半月，癥狀無(wú)明顯緩解，且發(fā)現(xiàn)包塊漸增大。診時(shí)見(jiàn)胸悶，納呆，大便溏，舌淡有齒印，苔薄白，脈弦細(xì)。檢查甲狀腺功能與血清甲狀腺激素均正常，甲狀腺B超示甲狀腺腺瘤，約1cmx1cm大小，同位素掃描提示為甲狀腺冷結(jié)節(jié)，檢查左側(cè)可捫及約2cm×1.5cm大小包塊，質(zhì)中等，可隨吞咽移動(dòng)。辨證為肝郁脾虛，氣滯血瘀，痰凝成癭，治以柔肝健脾，化痰理氣，活血散結(jié)，方用當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸10g，赤芍10g，川芎10g，白術(shù)20g，茯苓20g，澤瀉20g，穿山甲15g，夏枯草15g，半夏15g，郁金20g，貓爪草20g，象貝母10g，莪術(shù)15g。每天1劑，分早晚2次服。10劑后自覺(jué)癥狀緩和，繼服50劑后腫塊消失。[張子才.當(dāng)歸芍藥散新用.中醫(yī)藥臨床雜志，2004，16(3)：220]。2.面神經(jīng)炎賴(lài)某，女，27歲，農(nóng)民，1997年4月26日診。半月前用冷水洗臉，4小時(shí)后，左側(cè)頭面部約9cmx4cm范圍麻木，翌日經(jīng)我院門(mén)診診為“面神經(jīng)炎”。以維生素B2、維生素B，肌內(nèi)注射，口服煙酸、潑尼松5天罔效。又服中藥牽正散8天少效，且麻木感范圍逐漸漫延至鎖骨處，頭暈甚而就診于余。癥見(jiàn)左側(cè)頭部至鎖骨處，觸覺(jué)不敏，麻木不仁，額紋消失，且輕度水腫，眼裂增寬，眼瞼閉合不全，鼻唇溝變淺，口角流涎且歪向健側(cè)，鼓腮時(shí)患側(cè)口角漏氣，味覺(jué)消退，言語(yǔ)不利。左側(cè)小腿外側(cè)有約3cmx2cm慢性潰瘍面，滲液不斷，屢用草藥外敷未好轉(zhuǎn)，因飲食禁忌過(guò)嚴(yán)及思想憂慮致納少，面色白，舌淡、邊有齒痕，舌體震顫，苔薄膩，脈緩濡。診為中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))，證為氣血不足，絡(luò)脈空虛，濕邪入中。治以養(yǎng)血益氣，健脾化濕，祛邪固表。擬當(dāng)歸芍藥散加減，處方：當(dāng)歸15g，白芍、白術(shù)各20g，川芎8g，防風(fēng)6g，苦杏仁、澤瀉各12g，每日1劑，水煎服。3劑后口角流涎減少，口眼歪斜消失，頭面部及舌體麻木范圍縮小，言語(yǔ)恢復(fù)正常，余癥減輕。二診守上方去防風(fēng)、苦杏仁、澤瀉，加黨參30g，黃芪20g。又服7劑，面神經(jīng)炎癥狀全消，恢復(fù)正常，而腳部潰瘍也愈合。[董繩宗.當(dāng)歸芍藥散新用.新中醫(yī)，1998，30(9)：51]。3.坐骨神經(jīng)痛王某，女，28歲，2008年7月10日初診。妊娠30周，突發(fā)左側(cè)腰腿疼痛，痛熱劇烈，并沿大腿后外側(cè)向下放射，灼熱重著，筋脈拘攣，檢查臀部可觸及條索狀隆起筋束，，壓痛明顯，且沿大腿后外側(cè)向下放射，直腿抬高試驗(yàn)(+)，步態(tài)失常，腰部活動(dòng)受限。舌淡紅、苔薄白，脈滑數(shù)。診斷為坐骨神經(jīng)痛。治宜補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。方以當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸6g，茯苓10g，澤瀉10g，杜仲10g，白芍15g，白術(shù)10g，桑寄生15g，川芎3g，木瓜15g，枸杞子15g，雞血藤10g。共服5劑。服藥后臨床癥狀、體征完全消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，血沉及白細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)正常，繼服3劑，隨訪1個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。[方家，刁軍成，李林.周士源運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散治療妊娠病舉隅.江西中醫(yī)藥，2010，41(335)：12]。4.痛風(fēng)(痹證)患者男，81歲，因反復(fù)足趾關(guān)節(jié)腫痛3年，再發(fā)2天，于1993年3月16日初診。3年前患者不明原因突感左足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，逐漸擴(kuò)展到左踝關(guān)節(jié)，某醫(yī)院診斷為痛風(fēng)，給以秋水仙堿等治療后癥狀緩解。上述情況反復(fù)發(fā)作。2天前飲酒后左足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛又作，漸及左踝及膝關(guān)節(jié)，疼痛劇烈，難以成寐，伴心煩口渴。查關(guān)節(jié)局部紅腫灼熱，左耳輪處可見(jiàn)一約0.6cmx0.6cm之痛風(fēng)結(jié)節(jié)，舌質(zhì)暗淡，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。血尿酸643wmol/L，血沉88mm/h。證屬肝脾兩虛，濕熱痹阻，痰瘀互結(jié)，治以清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，調(diào)補(bǔ)肝脾，取當(dāng)歸芍藥散合四妙散加減：忍冬藤、石膏、薏苡仁各30g，白術(shù)、茯苓、澤瀉、威靈仙、牛膝各15g，獨(dú)活、當(dāng)歸、白芍、川芎、蒼術(shù)、元胡各12g，黃柏、知母各10g。水煎服，日1劑。服藥3劑后，關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯減輕，舌苔轉(zhuǎn)為薄白膩。上方去石膏、知母、元胡，加穿山甲、白芥子各10g。5天后關(guān)節(jié)癥狀消失，耳輪處痛風(fēng)結(jié)節(jié)破潰，尿酸鹽結(jié)晶開(kāi)始脫落。續(xù)服上方5劑，患者耳部痛風(fēng)結(jié)節(jié)基本脫落，但局部皮膚尚未愈合。上方加黃芪45g，3劑后耳輪處皮膚愈合，癥狀消失，復(fù)查血尿酸243pmol/L，血沉8mm/h。隨訪至今，病未復(fù)發(fā)。[王燕青，劉學(xué)法.當(dāng)歸芍藥散治療痛風(fēng)的體會(huì).山東中醫(yī)雜志，1997，16(2)：67-68]。5.嗜睡癥(多寐)；季某某，女，38歲，工人，1985年5月1日初診?；际人Y已3年，發(fā)病時(shí)每日可睡20小時(shí)以上，呼之能醒，醒后又睡，睡眠時(shí)可見(jiàn)眼球不停轉(zhuǎn)動(dòng)，一日三餐靠喂流汁，一般連續(xù)睡眠5~7日不等。經(jīng)行量少，頭暈脹痛，納谷不佳，神疲乏力，舌質(zhì)淡紅，邊有瘀斑，苔中白膩，脈濡緩。證屬肝脾不調(diào)，瘀水互結(jié)，上蒙清竅。治擬健脾調(diào)肝，活血利水，方用當(dāng)歸芍藥散改湯：白芍、白術(shù)、茯苓各20g，當(dāng)歸、川芎、澤瀉各30g。3劑后，嗜睡癥解除，上方又服20劑，諸癥消失，后用上方做丸，調(diào)治固效。隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。[程運(yùn)文.當(dāng)歸芍藥散新用舉隅.國(guó)醫(yī)論壇1990，5(21)：12]6.失眠(不寐)將60例失眠癥患者隨機(jī)分為兩組：中藥治療組30例，男性12例，女性18例；平均年齡(41.6±10.5)歲；病程1~6個(gè)月。西藥對(duì)照組30例，男性14例，女性16例；平均年齡(43.2±11.7)歲；病程1~8個(gè)月。兩組一般資料差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。治療方法：中藥治療組予中藥當(dāng)歸芍藥散加減治療。當(dāng)歸9g，芍藥18g，白術(shù)12g，茯苓12g，澤瀉12g，川芎9g。用法：中藥加水600ml，煎沸后文火煎30分鐘，取汁200ml，再加水至600ml，煎后取汁200ml，兩次藥汁混合共400ml，每天分3次口服，1個(gè)月為1療程。肝郁血虛證加酸棗仁18g，甘草6g。心脾兩虛證加黨參10g，黃芪12g。陰虛火旺證加黃連9g，肉桂3g。西藥對(duì)照組予阿普唑侖0.4~0.8mg，每晚臨睡前服用，服用1個(gè)月中藥組與西藥組在治療前的PSQI評(píng)分結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物和日間功能障礙7個(gè)因子差異都沒(méi)有顯著性(P>0.05)；治療后的PSQI評(píng)分比較，除睡眠藥物因子差異有顯著性外，其余因子差異都沒(méi)有顯著性(P>0.05)。中藥組與西藥組治療前與治療后的PSQI7個(gè)因子的評(píng)分比較差異都有顯著性。中藥組的不良反應(yīng)明顯少于西藥組，其差異有顯著性。中藥組停藥后失眠反跳現(xiàn)象少于西藥組，睡眠維持時(shí)間長(zhǎng)于西藥組，兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。中藥治療組與西藥治療組的療效比較，在有效率和顯效率方面中藥組似乎高于西藥組，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異沒(méi)有顯著性(P>0.05)。[李東陽(yáng).當(dāng)歸芍藥散治療失眠癥30例臨床分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(24)：3788-3789]。7.梅尼埃病(眩暈)陳某，女，61歲，農(nóng)民，1955年1月4日就診。反復(fù)頭暈如坐舟車(chē)1月，加重1周，伴心慌，神疲乏力，甚時(shí)房屋欲倒，惡心干嘔，閉目靜臥，頭不能動(dòng)，面色不華，唇甲色淡，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。以肝血虛損，氣血不足，脾虛濕困辨治，方用當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸25g，杭芍20g，白術(shù)15g，茯苓25g，澤瀉25g，川芎5g，元胡15g，藿香15g，法半夏10g，西洋參5g，鉤藤15g，大棗10g，炙甘草10g。元月5日，服上方后眩暈止，食欲欠佳，繼服上方去法半夏、藿香加神曲、砂仁，參量加至10克，2劑。元月10日，家屬外感就診時(shí)說(shuō)其母眩暈病已愈?；颊卟〕?月反復(fù)不愈，以脾虛不運(yùn)，生化失調(diào)，腦失濡養(yǎng)，肝風(fēng)上擾辨治，方中當(dāng)歸、杭芍、天麻、鉤藤柔肝養(yǎng)血熄風(fēng)，白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾除濕，法半夏降逆止嘔，配藿香升清降濁，參、草補(bǔ)益元?dú)舛嘈?。[羅增發(fā).當(dāng)歸芍藥散的臨床運(yùn)用.云南中醫(yī)雜志，1994，16(6)：42]。8.寄生蟲(chóng)貧血(虛勞)黃某某，男，38歲，農(nóng)民。有鉤蟲(chóng)病史已3年，每年人夏以后病情增劇。面色萎黃，神疲乏力，頭暈心悸，顏面及下肢浮腫，舌苔白中膩尖有白花點(diǎn)，脈細(xì)濡，大便找蟲(chóng)卵：鉤蟲(chóng)卵(++)。癥由糞毒外感，濕困脾虛，氣血生化乏源，治以當(dāng)歸芍藥散加味。處方：當(dāng)歸、炒白芍各10g，川芎5g，蒼白術(shù)、澤瀉各10g，茯苓12g，榧子肉20g，雷丸、檳榔各15g，煅皂1g(分2次桂圓肉包吞)。服上藥洽療1月，面色豐膚，諸癥消失，大便連續(xù)3次找蟲(chóng)卵(-)。[李蘭舫.當(dāng)歸芍藥散的臨床運(yùn)用.江蘇中醫(yī)雜志，1982，(5)：37]?！九R證提要】本方兩次見(jiàn)于《金匱要略》，一見(jiàn)于《婦人妊娠病篇》，一見(jiàn)于《婦人雜病篇》，具有調(diào)和肝脾、活血利濕之效。本方是肝脾同治，血水同調(diào)，臨床應(yīng)用頗為廣泛。首先按照原書(shū)提示，各種婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)疾病只要符合肝脾不調(diào)，氣血不通之證皆可治療。由于本方調(diào)和肝脾，但以調(diào)肝為主，故肝經(jīng)所過(guò)之處疾病，無(wú)論男女皆可考慮用治，如女性乳腺疾病、男性生殖系統(tǒng)疾病等。本方能夠活血化瘀，對(duì)于各類(lèi)瘀血內(nèi)阻的疾病均可治療。另外血不利則為水，由于各種原因引起的全身或局部的水腫，單用利水之法往往收效不顯，故常加入活血之品。本方能夠活血利水，故療效甚好。臨床可以根據(jù)此方的組方特點(diǎn)，隨證加減應(yīng)用。轉(zhuǎn)自當(dāng)歸芍藥散的作用與功效、適應(yīng)癥、臨床應(yīng)用、醫(yī)案案例配方_養(yǎng)生之家(ys991.com)

結(jié)核性腹膜炎有何表現(xiàn)？可分為急性和慢性?xún)煞N類(lèi)型，以后者最多見(jiàn)。急性結(jié)核性腹膜炎大多由于粟粒性結(jié)核血行播散所致，也可由于腹內(nèi)結(jié)核病灶和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核突然破裂所致?；颊叱３霈F(xiàn)急腹痛，擴(kuò)散至全腹，伴有低熱、腹脹等癥狀。體檢時(shí)，腹部有較廣泛的輕度壓痛、反跳痛和腹肌緊張。全身中毒癥狀不如細(xì)菌性腹膜炎重。白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高。慢性結(jié)核性腹膜炎通常發(fā)病緩慢。表現(xiàn)為慢性結(jié)核中毒癥狀，如消瘦、乏力、納差、貧血、盜汗、不規(guī)則低熱等。根據(jù)主要的臨床表現(xiàn)，可分為腹水型、粘連型、干酪潰瘍型三型。腹水型起病緩慢，腹部逐漸脹大，直至可出現(xiàn)大量腹水，伴有腹部隱痛、腹脹、腹瀉。體檢時(shí)腹部輕度壓痛，叩診有移動(dòng)性濁音。腹腔穿刺為草黃色滲出液，少數(shù)可為血性，有時(shí)呈咖啡色混蝕，內(nèi)含黃色片狀小結(jié)晶（膽固醇）。滲出型結(jié)核性腹膜炎可單獨(dú)存在，也可為多發(fā)性漿膜炎的一部分，合并有結(jié)核性胸膜炎、心包炎或腦膜炎。粘連型以反復(fù)出現(xiàn)不完全性小腸梗阻為特征。常有陣發(fā)性腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐。體檢時(shí)腹壁常有柔韌感。有時(shí)可捫及大小不等可見(jiàn)腸型、腸蠕動(dòng)波，腹部膨隆、脹氣，腸鳴音亢進(jìn)。梗阻解除后又可出現(xiàn)腹瀉。常因營(yíng)養(yǎng)不良而呈慢性病容，形體消瘦。干酪潰瘍型的臨床癥狀嚴(yán)重。由于結(jié)核病灶干酪壞死和液化，有時(shí)尚可繼發(fā)化膿性細(xì)菌感染，患者可出現(xiàn)弛張熱，進(jìn)行性消瘦、貧血、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。常有腹痛、腹瀉，或有腹脹、不排便排氣等腸梗阻癥狀。腹部可捫及大小不等的包塊，有壓痛。腹壁有柔韌感或呈板狀。干酪液化病變潰破入腹腔時(shí)，出現(xiàn)局限性化膿性腹膜炎。病變向腹壁穿透時(shí)，腹壁可有紅腫，甚至潰破形成腹壁瘺或臍瘺。如何診斷結(jié)核性腹膜炎？（1）病史：兒童及青壯年，有結(jié)核病史或伴有腹膜外結(jié)核證據(jù)者。不明原因發(fā)熱達(dá)兩周以上，乏力、納差、消瘦伴腹脹、腹痛、腹瀉等表現(xiàn)，而白細(xì)胞及分類(lèi)正?；蜉p度增高，血沉增快者應(yīng)高度懷疑。此外還應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者近期內(nèi)有無(wú)結(jié)核病接觸史，及是否服用過(guò)激素或因其他因素造成抵抗力低下等情況。（2）體檢：發(fā)熱以午后低熱為主，部分可表現(xiàn)為中、高熱。可伴夜間盜汗，體重減輕，嚴(yán)重者出現(xiàn)浮腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏等。腹部觸診呈柔韌感，可有壓痛，多無(wú)反跳痛。部分患者可觸及腹塊，約1/3患者腹水征陽(yáng)性。合并有腸或腸系膜淋巴結(jié)核者可出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)。對(duì)已婚女性患者還應(yīng)常規(guī)進(jìn)行婦科檢查，以除外盆腔結(jié)核。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：患者可伴輕、中度貧血，白細(xì)胞及分類(lèi)多正?；蛏愿摺＝Y(jié)核菌素反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性，多數(shù)患者血沉增快。腹穿可抽出草黃色液體，靜置后自然凝固，少數(shù)呈淡血色，偶見(jiàn)乳糜樣。腹水化驗(yàn)多半為滲出液，部分嚴(yán)重患者因低蛋白血癥或合并有肝硬化等疾病者可表現(xiàn)為漏出液。腹水病因?qū)W檢查陽(yáng)性率抵，濃縮查抗酸桿菌較難。近年來(lái)開(kāi)展的腹水中結(jié)核桿菌PCR檢測(cè)法大大提高了陽(yáng)性率，但也可出現(xiàn)假陽(yáng)性。B超和CT檢查可提示腸粘連等征象，X線檢查可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性鈣化灶、腸梗阻、結(jié)腸瘺及結(jié)腸外包塊等征象，胃腸鋇餐檢查有腸結(jié)核征象。腹腔鏡檢查具有確診價(jià)值，但僅限于有游離腹水患者。結(jié)核性腹膜炎有何治療措施？結(jié)核性腹膜炎是慢性疾病，治療原則是爭(zhēng)取早期、足量、長(zhǎng)程，力求達(dá)到治愈，防止復(fù)發(fā)或并發(fā)癥。同時(shí)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止過(guò)勞?？菇Y(jié)核治療常用的是：異煙肼0.3、利福平0.45晨起頓服，鏈霉素0.75肌肉注射每日一次，鏈霉素用藥1～2個(gè)月后改為每周2次，以不引起毒性反應(yīng)為前提適當(dāng)延長(zhǎng)其療程。病情控制后改為異煙肼和利福平口服維持治療，并定期監(jiān)測(cè)肝功，如出現(xiàn)肝功損害，利福平可改為已胺丁醇口服。療程應(yīng)1～1.5年，必要時(shí)2年。對(duì)有血行播散或毒血癥嚴(yán)重的患者，在有效的抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕毒血癥。合并有化膿性腹膜炎者，宜加用其他抗菌素。粘連型腹腔結(jié)核并發(fā)急性完全性腸梗阻，干酪型并發(fā)腸穿孔，或局限性腹膜炎致包裹性積膿，或產(chǎn)生腹壁瘺、陰道瘺時(shí)，則需外科手術(shù)。粘連疏松而又局限時(shí)，可行松解。粘連局限但非常緊密時(shí)，不宜強(qiáng)行分離，可將該段腸管切除，或?qū)⒐Ｗ枭舷露说哪c管作側(cè)側(cè)吻合。腹腔原發(fā)性結(jié)核病灶，如輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核，如能切除，應(yīng)爭(zhēng)取切除。不能切除的干酪性病灶可切開(kāi)剔除或搔刮，并放入抗結(jié)核藥物。慢性不完全性腸梗阻，應(yīng)盡量采用禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、服用中西藥物等非手術(shù)療法，多能奏效。何謂腸系膜淋巴結(jié)核？有哪些表現(xiàn)？如何診治腸系膜淋巴結(jié)核？腸系膜淋巴結(jié)核常繼發(fā)于其它器官的結(jié)核，如腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核等。如吞咽進(jìn)入胃腸的結(jié)核桿菌通過(guò)腸粘膜直接進(jìn)入相應(yīng)的淋巴管所發(fā)生的腸系膜淋巴結(jié)核，稱(chēng)為原發(fā)性腸系膜淋巴結(jié)核。后者多見(jiàn)于兒童及青少年。腸系膜淋巴結(jié)核常繼發(fā)于其它器官的結(jié)核，如腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核等。如吞咽進(jìn)入胃腸的結(jié)核桿菌通過(guò)腸粘膜直接進(jìn)入相應(yīng)的淋巴管所發(fā)生的腸系膜淋巴結(jié)核。其臨床癥狀除發(fā)熱、倦怠等一般結(jié)核癥狀外，可有腹痛、腹瀉、腹脹等。腹部觸診時(shí)，右下腹或中腹部可捫及直徑 2-3厘米大小的腫大淋巴結(jié)，有時(shí)多個(gè)并存，不易移動(dòng)且邊緣不齊，有壓痛。診斷方面可進(jìn)行以下檢查：（一）血象與血沉：白細(xì)胞總數(shù)一般正常，紅細(xì)胞及血紅蛋白常偏低，呈輕、中度貧血，以潰瘍型患者為多見(jiàn)。在活動(dòng)性病變患者中，血沉常增快。（二）糞便檢查。（三）X線檢查：腹部X線平片，可見(jiàn)腸系膜根附著處，分布數(shù)個(gè)圓形或橢圓形密度不均的斑點(diǎn)或斑點(diǎn)塊狀鈣化影，側(cè)位片該陰影在脊柱前。（四）纖維結(jié)腸鏡檢：可直接觀察全結(jié)腸、盲腸及回盲部的病變，并可行活檢或取樣作細(xì)菌培養(yǎng)。治療上與肺結(jié)核一樣，均應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、適量及全程用藥。（一）休息與營(yíng)養(yǎng)：合理的休息與營(yíng)養(yǎng)應(yīng)作為治療結(jié)核的基礎(chǔ)。（二）抗結(jié)核藥物治療：抗結(jié)核藥物選擇、用法與肺結(jié)核的治療相同。（三）對(duì)癥處理：腹痛可用顛茄、阿托品或其它抗膽堿藥物。由于腸系膜淋巴結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核，故應(yīng)對(duì)原發(fā)病進(jìn)行診斷，積極治療，加強(qiáng)公共衛(wèi)生宣傳，教育患者避免吞咽痰液及不隨地吐痰，牛奶應(yīng)充分消毒后飲用。何謂急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞？有何表現(xiàn)？腸系膜上動(dòng)脈栓塞( superior mesenteric artery embolism, SMAE)是指栓子進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈,發(fā)生急性完全性血管閉塞。腸系膜上動(dòng)脈栓塞可使腸系膜上動(dòng)脈血供突然減少或消失,導(dǎo)致腸壁肌肉功能障礙,腸急性缺血、壞死，是小腸血運(yùn)障礙性腸梗阻中最常見(jiàn)的一種,約占急性腸系膜血管缺血性疾病的50%。臨床上腸系膜上動(dòng)脈栓塞是一種少見(jiàn)的疾病,年發(fā)病率約為816 /10萬(wàn),但其一旦發(fā)生,病情極其兇險(xiǎn),病死率極高,達(dá)70%～100%。腸系膜上動(dòng)脈栓塞的栓子主要來(lái)源于心臟,如心肌梗死后的壁栓,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物,風(fēng)濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左心耳、左心房附壁血栓的脫落以及人工瓣膜置換術(shù)后形成的血栓脫落等；也有來(lái)源于大動(dòng)脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌栓子等。腸系膜上動(dòng)脈栓塞的發(fā)生也與腸系膜上動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈分出,其分出角度很小。分出后的走行幾乎與腹主動(dòng)脈平行,與血流的主流方向一致,加之管腔較粗,脫落的栓子易于進(jìn)入,在血管狹窄處或分叉處導(dǎo)致血管栓塞。栓塞多見(jiàn)于結(jié)腸中動(dòng)脈發(fā)出部或其下方3 ～10cm范圍內(nèi)。本病男性多于女性, 40～60歲之間多發(fā)。多數(shù)病人有可形成動(dòng)脈栓子的心臟病史,如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、風(fēng)濕性瓣膜疾病、主動(dòng)脈粥樣硬化等病史。1 /3以上的病人伴有肢體或腦血管栓塞史。本病發(fā)病急驟,突發(fā)劇烈腹痛,伴有頻繁嘔吐。初期時(shí)腹痛癥狀和體征不相符,腹痛劇烈而腹部體征輕微。當(dāng)病人出現(xiàn)嘔吐血性水樣物或排出暗紅色血便時(shí),腹痛癥狀反而減輕,但卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征象,腸鳴音弱轉(zhuǎn)之消失。叩診檢查有移動(dòng)性濁音時(shí),腹腔穿刺可抽出血性滲出液,此時(shí)提示腸管已發(fā)生梗死。隨病程進(jìn)展病人可出現(xiàn)腹脹、脈數(shù)無(wú)力、唇紺、指端青紫、皮膚濕涼等周?chē)h(huán)衰竭的征象。如何診治急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞？有學(xué)者提出本病的高危因素包括年齡> 50歲、瓣膜性心臟病、心律失常、近期心肌梗死。根據(jù)病人心臟病史或動(dòng)脈栓塞的病史,突發(fā)的劇烈腹痛,而體征輕微,伴有嘔吐和暗紅色血性便,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查[白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高, 血清酶乳酸脫氫酶(LDH ) 、堿性磷酸酶(AKP) 、肌酸肌酶(CK)等升高]應(yīng)考慮急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的可能。（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可見(jiàn)明顯升高,多在(25～40) ×109 /L,并可有血液濃縮和代謝性酸中毒的表現(xiàn)。血清酶學(xué)檢查可見(jiàn)血清LDH、AKP、CK升高。近來(lái)發(fā)現(xiàn)檢測(cè)溶解纖維蛋白原標(biāo)記物D2二聚體水平有助于腸系膜上動(dòng)脈栓塞的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)腸系膜上動(dòng)脈栓塞診斷無(wú)特異性,但能反映病情的危重程度,有助于提出疑似診斷和排除診斷。（2）腹部平片：X線檢查難以明確有腸缺血的現(xiàn)象,早期無(wú)特殊表現(xiàn),只作排除其他疾病用,可見(jiàn)大小腸均有輕度或中度擴(kuò)張充氣,晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液,腹部普遍密度增高。（3）彩色超聲：多普勒彩色超聲檢查,可根據(jù)血流方向及速度,判斷有無(wú)栓塞及栓塞的部位,但腸梗阻時(shí),腸管擴(kuò)張可干擾診斷正確性。（4）CT檢查：普通CT檢查對(duì)急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞診斷無(wú)特異性。近年來(lái),兩階段CT(Biphasic CT)血管造影對(duì)腸系膜血管栓塞診斷的特異性和敏感性達(dá)到100%和73% ,不僅可以觀察到腸系膜血管情況,還可反映腸管、腹腔內(nèi)臟器、周?chē)M織的變化。影像學(xué)表現(xiàn)除腸系膜上動(dòng)脈( SMA)主干因栓塞而充盈缺損外,尚可見(jiàn)腸壁強(qiáng)化減弱,腸壁增厚,腸管彌漫性積氣擴(kuò)張,腸系膜水腫和腹水。（5）血管造影：選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn),可以在腸梗死及剖腹探查術(shù)前明確診斷。有學(xué)者指出,所有合并有危險(xiǎn)因素及不明腹痛的病人均應(yīng)行腸系膜血管造影。通過(guò)了解腹腔干、腸系膜動(dòng)脈及其分支情況,根據(jù)造影劑突然中斷,可確定栓塞部位。腸系膜上動(dòng)脈的栓子阻塞一般位于距腸系膜上動(dòng)脈起點(diǎn)3～10cm內(nèi)及大的分支起點(diǎn)處。選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影可清晰地顯示栓子位置,有無(wú)側(cè)支循環(huán)存在。結(jié)束血管造影后,留置造影管于腸系膜上動(dòng)脈處,以便應(yīng)用藥物如解痙藥或溶栓藥治療,而且在手術(shù)后仍可通過(guò)該插管灌注藥物行輔助治療,并且可再次造影觀察治療效果。主要影像學(xué)表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈或分支突然中斷、半月征、充盈缺損、腸壁強(qiáng)化減弱,診斷敏感性為96%。彩色超聲、CT檢查對(duì)急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞早期診斷雖有一定幫助,但都不如動(dòng)脈造影直觀、準(zhǔn)確。因此,當(dāng)疑有腸系膜動(dòng)脈閉塞時(shí),有條件的醫(yī)院應(yīng)毫不猶豫地行腸系膜上動(dòng)脈造影。因血管栓塞的具體部位、范圍和發(fā)生的緩急及發(fā)病時(shí)間不同, 急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)各異,診斷非常困難,誤診率高達(dá)90%～95%。急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的治療：腸系膜上動(dòng)脈栓塞的治療原則是迅速去除血管內(nèi)的栓子,恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈的血液灌注,包括全身治療、介入治療和手術(shù)治療。（1）全身治療：所有腸系膜上動(dòng)脈栓塞病人的最初治療原則是循環(huán)的復(fù)蘇及穩(wěn)定,懷疑有進(jìn)一步缺血表現(xiàn)的應(yīng)給予廣譜抗生素。對(duì)于腸管尚未壞死,動(dòng)脈造影證實(shí)腸系膜上動(dòng)脈分支栓塞,遠(yuǎn)端血流仍能充盈的病人可肌注罌粟堿擴(kuò)張腸系膜血管及解除腸管痙攣,肝素全身抗凝、祛聚保守治療；同時(shí)去除誘發(fā)疾病,如治療心律失常,防止其他部位的栓子脫落,相對(duì)缺血的腸管會(huì)隨著側(cè)支循環(huán)的建立而恢復(fù)血供。治療過(guò)程中密切觀察病情變化,必要時(shí)重復(fù)血管造影。（2）介入治療：①經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈灌注罌粟堿：造影確診為急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞者,腸系膜上動(dòng)脈留置導(dǎo)管,以30～60mg/h的速度輸入罌粟堿,持續(xù)灌注24～48h后,再行造影,證實(shí)腸系膜血管擴(kuò)張充盈、血栓解除后,才可拔管。經(jīng)插管灌注罌粟堿無(wú)效或已有腹膜炎者,應(yīng)即行手術(shù)治療。②經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈尿激酶溶栓：經(jīng)腸系膜血管造影證實(shí)有腸系腸動(dòng)脈栓塞而無(wú)腸壞死的病人,可行尿激酶溶栓治療,但必須控制在腹痛8h以?xún)?nèi)無(wú)腹膜刺激征者。如此可避免腸管的切除或縮小壞死的范圍,一定程度上降低病死率。③經(jīng)股動(dòng)脈穿刺腸系膜上動(dòng)脈吸栓治療： 近年來(lái)有學(xué)者用口徑大、帶有擴(kuò)張管的動(dòng)脈長(zhǎng)鞘作為取栓工具,負(fù)壓抽吸取栓,取栓同時(shí)可給予罌粟堿解痙和尿激酶溶栓,效果滿意。（3）手術(shù)治療：對(duì)于原有心臟瓣膜疾病或房顫的病人出現(xiàn)急性腹痛、惡心、嘔吐、白細(xì)胞升高和代謝性酸中毒等表現(xiàn)時(shí),應(yīng)積極施行剖腹探查術(shù)。急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞手術(shù)術(shù)式: ①動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)：急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞早期,可單純行栓子摘除術(shù),如能恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈血流,重新評(píng)估受累的腸段生機(jī),切除無(wú)生機(jī)的腸段并決定是吻合還是外置。即使病人已發(fā)生腸梗死也應(yīng)先行取栓術(shù),改善缺血腸管血液供應(yīng),腸切除范圍縮小,避免短腸綜合征。經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈切開(kāi)用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓是主要的手術(shù)方法。② 腸系膜上動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)：如栓塞段較長(zhǎng),栓子取出后仍無(wú)血液流出或不暢,說(shuō)明近端動(dòng)脈有阻塞性病變,可施行轉(zhuǎn)流術(shù)。臨床上多采用自體大隱靜脈(也可用人造血管)在腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈與栓塞以下通暢的腸系膜上動(dòng)脈間做搭橋手術(shù)。③腸切除術(shù)：手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)栓塞位于一個(gè)分支或主干的遠(yuǎn)端,腸管已缺血壞死但范圍不大者,應(yīng)及早行壞死腸管切除術(shù)。對(duì)于不能完全肯定腸管是否仍有活力者,可將可疑腸管外置,盡量避免對(duì)高危病人的干擾,待病人度過(guò)急性期后再行二次處理,或?qū)⒒謴?fù)活力的腸管放入腹腔,或?qū)o(wú)活力的腸管安全切除。小貼士：急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的病死率極高,而盡早正確診斷、及時(shí)治療是降低病死率的關(guān)鍵。因此,當(dāng)臨床醫(yī)生對(duì)患者家屬交代患者有本病的可能時(shí)，患者家屬應(yīng)首先做好最壞結(jié)果的心理準(zhǔn)備，同時(shí)盡最大可能配合醫(yī)生的各種要求如手術(shù)知情同意書(shū)簽字等，切莫把搶救時(shí)間耽誤在這些方面。要知道當(dāng)已有腸梗阻乃至腹膜炎征象時(shí)，搶救時(shí)間是以分鐘來(lái)計(jì)算的, 醫(yī)生需要果斷地進(jìn)行手術(shù)探查來(lái)明確診斷及進(jìn)行治療，此時(shí)不可再?gòu)?qiáng)調(diào)術(shù)前診斷的精確性而耽誤治療時(shí)間,患者家屬更是不要緊緊糾纏在診斷的把握性上，而要盡快配合醫(yī)生完成術(shù)前準(zhǔn)備，使其能夠力爭(zhēng)取栓或行血管架橋以恢復(fù)腸道血供,并切除壞死腸管及栓塞的腸系膜。如此才能在一定程度上提高急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者的救治成功率。何謂腸系膜靜脈血栓形成？有何表現(xiàn)？腸系膜靜脈血栓形成占全部腸系膜血管缺血性疾患的5%～15% ,通常累及腸系膜上靜脈,而腸系膜下靜脈很少受累。該病在臨床上表現(xiàn)較為隱襲,診斷往往被延誤,大多數(shù)病例是在開(kāi)腹探查時(shí)才獲得確切診斷。腸系膜靜脈血栓形成可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。病因明確者稱(chēng)為繼發(fā)性,病因不明者稱(chēng)為原發(fā)性或特發(fā)性。隨著對(duì)遺傳性凝血功能障礙診斷以及高凝狀態(tài)識(shí)別能力的增強(qiáng),特發(fā)性病例在本病所占的比例在逐漸縮小,目前約75%的腸系膜靜脈血栓形成可以獲得病因診斷。最為常見(jiàn)的原因是遺傳性或獲得性疾病所導(dǎo)致的高凝狀態(tài),如腫瘤、腹腔炎癥、手術(shù)后、肝硬化及門(mén)靜脈高壓。使用口服避孕藥者占年輕女性腸系膜上靜脈栓塞病人的9% ～18%。腸系膜靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性3種。急性者發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周而未發(fā)生腸壞死的病人。慢性腸系膜靜脈血栓形成實(shí)際上是一種肝前性門(mén)靜脈高壓癥,其治療的重點(diǎn)在于對(duì)曲張靜脈破裂出血、腹水等門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的處理,腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。大多數(shù)病人表現(xiàn)為亞急性過(guò)程,不出現(xiàn)腸壞死或曲張靜脈出血。但也有病人在長(zhǎng)時(shí)間腹痛以后出現(xiàn)腸壞死,所以所謂急性和亞急性表現(xiàn)并不能截然分開(kāi)。不論動(dòng)脈或靜脈血栓形成,腸系膜血管缺血的臨床表現(xiàn)都是與體格檢查不吻合的腹部疼痛。腸系膜靜脈血栓形成的疼痛多位于中腹部,呈絞痛性質(zhì),提示病變起源于小腸。癥狀持續(xù)時(shí)間差別較大, 75%以上的病人就診時(shí)癥狀已超過(guò)2天。常伴有惡心、食欲減退及嘔吐。15%的病人有嘔血、便血或黑便,近1 /2的病人大便潛血檢查呈陽(yáng)性。由于發(fā)病率相對(duì)較低且癥狀缺乏特異性,往往延誤診斷。最初的體格檢查可以完全正常。病程后期可出現(xiàn)發(fā)熱、腹肌緊張和反跳痛,提示出現(xiàn)腸壞死。約1 /3～2 /3的病人存在腹膜炎體征。腸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)的滲出可導(dǎo)致血容量降低以及循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,收縮壓< 90mmHg ( 1mmHg = 01133kPa)提示預(yù)后不良。如何診治腸系膜靜脈血栓形成？通常血液化驗(yàn)對(duì)腸系膜靜脈血栓形成的診斷沒(méi)有幫助,代謝性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用來(lái)判定存在腸壞死,但往往是疾病晚期的表現(xiàn)。50% ～75%的病人腹平片檢查正常,僅有5%的病人表現(xiàn)特殊的腸缺血征象:腸腔出現(xiàn)指壓征提示腸黏膜缺血,腸壁氣腫或門(mén)靜脈游離氣體是腸系膜靜脈血栓形成所導(dǎo)致的腸梗死的特征性表現(xiàn)。腹部彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓,但對(duì)于懷疑有腸系膜靜脈血栓形成的病例應(yīng)選用計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) 。CT檢查可以使90%的病人獲得診斷,但對(duì)于早期門(mén)靜脈內(nèi)小的血栓的診斷準(zhǔn)確性降低。選擇性腸系膜血管造影可以顯示位于大的靜脈內(nèi)的血栓,或腸系膜靜脈顯影延遲。磁共振成像對(duì)診斷腸系膜靜脈血栓形成具有較高的敏感性和特異性,但其檢查過(guò)程較為復(fù)雜,普及性差。隨著技術(shù)的進(jìn)步,磁共振成像在腸系膜靜脈血栓形成的診斷方法中必將占有一席之地。腸系膜靜脈血栓形成的病人可以有漿液血性腹水,這時(shí)診斷性腹腔穿刺可能會(huì)對(duì)診斷有所幫助。腹腔鏡檢查中的氣腹操作可能增加腹腔內(nèi)壓,減少腸系膜血流量,應(yīng)避免使用。由于結(jié)腸和十二指腸很少被累及,故纖維結(jié)腸鏡和胃十二指腸鏡檢查的價(jià)值有限。內(nèi)鏡超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓形成,但由于在檢查中造成腸管擴(kuò)張,最好用于無(wú)急性癥狀的病人。對(duì)于腸系膜靜脈血栓形成的病例, CT是最好的檢查方法,不僅可以顯示腸系膜血管并確定受累腸管的范圍,還可以排除其他導(dǎo)致腹痛的疾病。腸系膜血管造影則應(yīng)在懷疑有血栓形成傾向病人使用,這種情況下血栓往往位于腸系膜靜脈系統(tǒng)中較小的血管中。腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復(fù)合手術(shù)治療兩種。對(duì)急性或亞急性腸系膜缺血的病人,一經(jīng)診斷即應(yīng)馬上開(kāi)始給予肝素治療。腸系膜靜脈血栓形成的病人不是都需要手術(shù)探查，但有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術(shù)。在術(shù)中如果腸系膜靜脈血栓形成的診斷得以確立,即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。由于缺血區(qū)腸管和正常腸管之間缺乏明確的界限,一味強(qiáng)調(diào)獲得正常的腸管斷端進(jìn)行腸切除可能導(dǎo)致切除過(guò)多有生機(jī)的腸管。故對(duì)該病實(shí)施腸切除的態(tài)度應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎,以盡可能保存有生機(jī)的腸管為原則。為避免切除過(guò)多可能存在生機(jī)的腸管,最好采取24小時(shí)后二次探查的方法。二次探查對(duì)于受累腸管廣泛且存在一定腸系膜血流的病人尤其適用。在某些情況下,也可選擇實(shí)施保守的腸切除后不進(jìn)行腸管一期吻合,而將斷端拖出腹壁造口的方法,將造口作為觀察腸管生機(jī)的窗口,可以使一些條件較差的病人免于二次探查。少數(shù)情況下,如果血栓形成時(shí)間較短且局限于腸系膜上靜脈,可以進(jìn)行血栓切除術(shù)。范圍更為廣泛的血栓,不宜實(shí)施取拴術(shù)。動(dòng)脈痙攣是一種常見(jiàn)情況,通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)罌粟堿輸注、抗凝以及二次探查的方法,可以避免切除有可能恢復(fù)生機(jī)的缺血腸管。如果沒(méi)有出現(xiàn)腸壞死,腸系膜靜脈血栓形成可以不采取手術(shù),而給予藥物治療。不過(guò)目前還沒(méi)有指標(biāo)能夠準(zhǔn)確地指示病人腸壞死的危險(xiǎn)。對(duì)于沒(méi)有腹膜炎或穿孔的病人,不需要靜脈抗生素治療。但是,在患病早期立即給予肝素抗凝治療,可以明顯提高病人的存活率,降低復(fù)發(fā)率,即使在手術(shù)中應(yīng)用也在所不惜。全身肝素治療開(kāi)始時(shí)可給予肝素5 000U靜脈注射,隨后持續(xù)輸注,保持活化部分凝血活酶時(shí)間為正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情況,如果出現(xiàn)腸壞死的風(fēng)險(xiǎn)大于消化道出血的風(fēng)險(xiǎn),也可以給予抗凝治療。其他支持治療手段包括胃吸引、液體復(fù)蘇和禁食。在明確腸管無(wú)進(jìn)一步缺血后,可口服抗凝藥物。盡管可能出現(xiàn)食管靜脈曲張和出血,但長(zhǎng)期抗凝治療的好處仍然超過(guò)出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)沒(méi)有新的血栓形成的病人,抗凝治療的時(shí)間應(yīng)維持6個(gè)月至1年。將導(dǎo)管置入門(mén)靜脈注入尿激酶或組織纖維蛋白溶酶激活物,進(jìn)行直接溶栓的方法只有少量嘗試性報(bào)道。由于有較高的出血風(fēng)險(xiǎn),且病人就診較晚,溶栓治療成功率低,使該方法只能在少數(shù)病例取得成功。如果血栓位于較大的血管,預(yù)后較差,實(shí)施直接溶栓的預(yù)期效益超過(guò)出血的風(fēng)險(xiǎn),可以考慮進(jìn)行插管直接溶栓。何謂網(wǎng)膜炎？網(wǎng)膜炎（Omentits）絕大多數(shù)是由腹腔內(nèi)各種炎癥引起。常見(jiàn)者如結(jié)核性腹膜炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性盆腔炎、憩室炎以及各種性質(zhì)的腹膜炎均可引起大網(wǎng)膜的炎癥，嚴(yán)重者后期可形成粘連。這種急性炎癥一般隨著原發(fā)病灶的治愈而逐漸消退。除此之外，尚有原因不明的非特異性壞死性脂肪炎，又稱(chēng)非特異性脂膜炎。大網(wǎng)膜是胃大彎延續(xù)的兩層腹膜向下懸垂掩蓋小腸和結(jié)腸，于盆腔上緣附近返折射于橫結(jié)腸上有四層間皮，但在發(fā)育過(guò)程中中央兩層間皮融合一并逐漸消失。大網(wǎng)膜的大小和脂肪含量高度可變，其血液循環(huán)豐富，網(wǎng)膜上的細(xì)胞有很強(qiáng)的吸收和抗感染能力。通過(guò)細(xì)胞增生、纖維組織形成和粘連具有迅速修復(fù)能力。網(wǎng)膜的蜂窩組織富含巨噬細(xì)胞，如注入腹腔細(xì)菌或碳顆?？杀痪W(wǎng)膜很快移走，隨后可在網(wǎng)膜間皮的吞噬細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)到。網(wǎng)膜可粘連到炎癥及穿孔的部位、腹腔異物如子彈或紗布團(tuán)常被大網(wǎng)膜完全包裹。然而，大網(wǎng)膜并非總是有益的。由于它的生理解剖特性，也可引起一些疾病，但較罕見(jiàn)，有扭轉(zhuǎn)、囊腫、梗死，偶爾也有腫瘤。炎癥多為周?chē)K器炎癥波及，極少單獨(dú)發(fā)生。網(wǎng)膜炎有哪些表現(xiàn)？如何診治？引起網(wǎng)膜炎的各種炎癥疾病表現(xiàn)常較顯著，并各具特點(diǎn)。網(wǎng)膜炎主要癥狀是腹痛，多為慢性腹部持續(xù)性或陣發(fā)性隱痛不適，可伴有腹脹、食欲不振等消化功能紊亂癥狀。腹痛多在右側(cè)腹部，粘連發(fā)生后可引起痙攣性腹痛、腹脹和惡心等不全梗阻表現(xiàn)，也可有腹內(nèi)牽拉感。局部可有壓痛或觸及有壓痛而邊界不清包塊。診斷比較困難，輕者多被原發(fā)病灶掩蓋，既往有腹膜炎病史，現(xiàn)有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐和腹部包塊等梗阻表現(xiàn)者應(yīng)想到網(wǎng)膜炎。輔助檢查X線造影可正常，亦可表現(xiàn)有腸管粘連。癥狀輕者應(yīng)進(jìn)食纖維素少的食物，忌暴飲暴動(dòng)食，以緩解癥狀。有梗阻癥狀者且內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，應(yīng)采取手術(shù)治療。本文系李國(guó)遜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

結(jié)核病是世界范圍內(nèi)每年因傳染病而亡故的首位病因。近年來(lái)，結(jié)核的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，結(jié)核性腹膜炎起病隱匿，癥狀、體征不特異，故臨床上早期診斷困難，從而延誤治療時(shí)機(jī)。我們回顧分析了56例結(jié)核性腹膜炎患者的超聲圖像特點(diǎn)，旨在評(píng)價(jià)超聲檢查對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷價(jià)值。1 資料與方法1.1 研究對(duì)象 56例結(jié)核性腹膜炎全部為我院2007年6月～2009年3月住院或門(mén)診患者，其中男22例， 女34例，年齡16～71歲。本組病例均經(jīng)超聲、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)等檢查確診，并經(jīng)抗癆治療痊愈。1.2 使用儀器 GE LOGIC500型超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。1.3 檢查方法 常規(guī)取平臥位，必要時(shí)取左側(cè)或右側(cè)臥位，探頭按右上腹、右下腹 、左上腹、左下腹等順序行縱、橫、斜等多切面掃查。觀察壁腹膜、腸壁漿膜層及大網(wǎng)膜有無(wú)增厚，腹腔有無(wú)異常淋巴結(jié)，腸管有無(wú)粘連等，若發(fā)現(xiàn)腹膜腔內(nèi)有腹水無(wú)回聲區(qū)時(shí)，注意腹水無(wú)回聲區(qū)內(nèi)有無(wú)條狀或網(wǎng)格狀光帶回聲及腹水透聲情況。2 結(jié)果本組56例中超聲診斷明確 52例，正確診斷率為92.9％，漏診和誤診4例，占7.1％。本組56例患者超聲均檢出腹水，其中腹水內(nèi)出現(xiàn)條狀或網(wǎng)格狀光帶者48例（占85.7%）；超聲檢出壁腹膜增厚者45例（占80.4%）；腸壁漿膜層增厚者37例（占66.1%）；大網(wǎng)膜增厚者 44例 (占78.6%)；腸管粘連者 39例（占69.6%）腹腔檢出異常淋巴結(jié)者48例（占85.7%）。結(jié)核性腹膜炎的超聲表現(xiàn)較復(fù)雜多變，本組病例可分為以下幾種類(lèi)型。單純性腹水型：20例，占35.7％。以中等量至大量腹水多見(jiàn)， 超聲圖像表現(xiàn)為腹腔內(nèi)可探及游離無(wú)回聲區(qū)彌漫全腹，可見(jiàn)腸管漂浮其中，大部分患者腹水透聲性差，內(nèi)常見(jiàn)細(xì)小的點(diǎn)狀低回聲漂浮，部分患者可探及腹水內(nèi)出現(xiàn)條狀或網(wǎng)格狀光帶。包裹積液型：4例，占7.14%。超聲圖像表現(xiàn)為腹腔內(nèi)可探及單個(gè)或多個(gè)類(lèi)圓形或形態(tài)不規(guī)則的無(wú)回聲液性暗區(qū)，周?chē)鸀槟c管或網(wǎng)膜包裹，液性暗區(qū)內(nèi)可探及強(qiáng)回聲光點(diǎn)。腹膜彌漫增厚型：7例，占12.5％。超聲圖像表現(xiàn)為壁腹膜及臟層腹膜呈片狀不規(guī)則性增厚，回聲減低，腸道氣體反射明顯減少，蠕動(dòng)減弱。粘連梗阻型：10例，占17.9%。腹腔內(nèi)散在少量游離性液性暗區(qū)，腸管粘連時(shí)表現(xiàn)為團(tuán)塊狀高回聲，腸管積液積氣較少，蠕動(dòng)減弱。發(fā)作性小腸不全梗阻為其特征，腸梗阻時(shí)梗阻近端腸管呈擴(kuò)張狀。混合型：15例，占 26.8％。超聲表現(xiàn)同時(shí)具備上述幾種類(lèi)型的特點(diǎn)。3 討論結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，其主要病理改變?yōu)楦鼓さ难仔猿溲?、水腫，纖維蛋白滲出使腹膜增厚、毛糙、腸管粘連，而液體滲出形成腹水或積膿是其主要臨床特征[1]。大網(wǎng)膜增厚主要是結(jié)核桿菌感染引起滲出、增殖 、千酪樣病變所致[2]。本組病例均有不同程度的腹水，而且以中等量以上居多，內(nèi)常見(jiàn)細(xì)小的點(diǎn)狀低回聲漂浮，部分患者可探及腹水內(nèi)出現(xiàn)條狀或網(wǎng)格狀光帶。這主要是由于炎性物質(zhì)及纖維蛋白滲出所致。本型主要與肝硬化性腹水、心腎疾病所致腹水以及癌性腹水相鑒別。肝硬化性腹水、心腎疾病所致腹水為漏出液，透聲性好，腹水內(nèi)無(wú)纖維光帶，腸管漂浮其中，形態(tài)、蠕動(dòng)良好；同時(shí)還可以掃查到肝臟、心臟及腎臟相應(yīng)病變的聲像圖改變。癌性腹水透聲也較差，但癌性腹水增長(zhǎng)迅速，腹水常為大量，不易吸收，找到原發(fā)病灶是鑒別診斷的關(guān)鍵。腹膜彌漫增厚型結(jié)核性腹膜炎應(yīng)與腹膜間皮瘤或腹膜黏液瘤相鑒別。在超聲圖像上都表現(xiàn)有腹水、腹膜的片狀不規(guī)則性增厚，回聲減低，甚至在腸系膜、腹主動(dòng)脈及下腔靜脈周?chē)Ｌ郊澳[大的淋巴結(jié)，但后者很少出現(xiàn)腸管壁的彌漫性增厚，腹水的細(xì)胞學(xué)檢查及細(xì)菌學(xué)檢查可以有效的幫助我們進(jìn)行鑒別診斷。當(dāng)結(jié)核性腹膜炎合并腸結(jié)核時(shí)，增厚的腸壁呈“假腎征”聲像而易誤診為腸道腫瘤，腸結(jié)核好發(fā)回盲部，可累及回腸。而腸道腫瘤以結(jié)腸癌多見(jiàn)，多不累及回腸以結(jié)腸肝曲、脾曲多見(jiàn)。粘連梗阻型結(jié)核性腹膜炎術(shù)中改變?yōu)楦鼓っ黠@增厚，大網(wǎng)膜收縮呈團(tuán)，并見(jiàn)腸系膜有大小不等的淋巴結(jié)。腸系膜、網(wǎng)膜、小腸袢、淋巴結(jié)及腸壁相互粘連成團(tuán)，切開(kāi)可見(jiàn)干酪樣壞死并少量滲出物[3]。本組2例粘連梗阻型結(jié)核性腹膜炎誤認(rèn)為腹腔腫瘤。此外，在結(jié)核治療過(guò)程中超聲可有效觀察腹內(nèi)病變的動(dòng)態(tài)變化。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有腹水，超聲見(jiàn)腹膜分隔、腹水混濁、腹膜增厚、腸管粘連呈團(tuán)塊狀或伴有腸梗阻者，應(yīng)提示結(jié)核性腹膜炎的診斷。同時(shí)，我們還要提高對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷及鑒別診斷意識(shí)，密切結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)室或其它影像學(xué)檢查資料，作綜合分析是至關(guān)重要的?？傊暀z查對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷有重要價(jià)值，是檢查結(jié)核性腹膜炎的首選方法。它具有簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)。超聲檢查不僅能發(fā)現(xiàn)腹腔積液的有無(wú)、多少以及纖維化及包裹位置，必要時(shí)還可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔穿刺抽取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)一步明確病因，有助于臨床早期診斷、選擇合理的治療方案。

本病的治療關(guān)鍵在于堅(jiān)持進(jìn)行早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則及全程抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，以達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)與防止并發(fā)癥的目的。治療中應(yīng)注意休息與營(yíng)養(yǎng)，作為重要的輔助措施，以調(diào)整全身情況，增強(qiáng)抗病能力。(一)全身支持療法對(duì)于一般狀態(tài)較好，僅有發(fā)熱、腹脹、消化不良的病人，可給于易消化的半流食。消化道癥狀一旦減輕，即可給高熱量、高蛋白質(zhì)飲食，以增強(qiáng)體質(zhì)，增加抵抗力。對(duì)于粘連型或干酪型結(jié)核性腹膜炎病人，可給于含纖維素較少、富有蛋白質(zhì)與維生素的高熱量半流飲食。含有纖維素較多的食物能增加腸蠕動(dòng)，可誘發(fā)腸梗阻。不能進(jìn)食的病人應(yīng)輸液，補(bǔ)充足夠的液體和離子。極度衰弱嚴(yán)重貧血者，應(yīng)進(jìn)行小量多次輸血，使機(jī)體的一般狀態(tài)能迅速得到改善。(二)抗結(jié)核治療抗結(jié)核藥物的使用應(yīng)該按著合理化療的原則進(jìn)行。所謂合理化療的原則，就是指用藥要做到“早期、規(guī)律、適量、聯(lián)用、全程”，在這一原則的指導(dǎo)下，制定具體的化療方案。既往常用標(biāo)化方案為2HPS/10HP。自RFP問(wèn)世后，則多以2SHRZ/7HRE等聯(lián)合治療。(三)腹腔穿刺抽液腹腔穿刺抽液對(duì)于結(jié)核性腹膜炎，特別是對(duì)于腹水型結(jié)核性腹膜炎來(lái)說(shuō)，既是診斷與鑒別的需要，也是對(duì)腹水型有多量腹水病人的治療手段之一。從治療意義上說(shuō)，一方面可以減輕病人的中毒癥狀，另一方面在抽出的大量腹水中含有許多纖維素，可以減少治愈后的腹腔粘連，提高療效。抽腹水的數(shù)量應(yīng)該適當(dāng)掌握。有些學(xué)者主張抽液量可在1000～1500ml左右，以免一次抽液過(guò)多造成腹腔壓力下降后的腹腔血管擴(kuò)張，使有效循環(huán)量下降，血壓降低。我們認(rèn)為抽液量應(yīng)該根據(jù)病人的腹水量和抽液時(shí)病人的情況決定，抽液的速度應(yīng)該緩慢。如果腹水很多，病人可以適應(yīng)，在抽液過(guò)程中沒(méi)有不良反應(yīng)，諸如心悸，頭暈，惡心，出冷汗等，可以進(jìn)行大量抽液。有人提出大量抽液會(huì)損失蛋白質(zhì)，也有人認(rèn)為腹腔滲液中的蛋白質(zhì)對(duì)病人并無(wú)用途，留于腹腔之內(nèi)會(huì)導(dǎo)致或加重粘連的發(fā)生。另外腹腔內(nèi)注藥，毛長(zhǎng)庚等報(bào)道尿激酶腹腔內(nèi)注射治療結(jié)核性腹膜炎療效觀察指出：腹腔穿刺抽液后注射異煙肼0.1g+尿激酶10萬(wàn)單位，能提高抗癆效果，減緩腹腔粘連的形成。(四)激素的應(yīng)用對(duì)于結(jié)核性腹膜炎來(lái)說(shuō)，腎上腺皮質(zhì)激素的適應(yīng)證是腹水型、急性粟粒性的病人。這種類(lèi)型的病人，腎上腺皮質(zhì)激素在有效的抗結(jié)核藥物配合應(yīng)用下，可以迅速減輕全身中毒癥狀，退熱，增進(jìn)食欲，提高機(jī)體的抵抗力，改善病人的一般狀態(tài)。對(duì)于腹水型病人，可以減少滲出，加快腹水吸收，減少粘連?？傊?，對(duì)上述兩種類(lèi)型的病人，腎上腺皮質(zhì)激素的正確使用可以提高療效。當(dāng)腹水型結(jié)核性腹膜炎的病人其腹水趨于結(jié)核性化膿性時(shí)，在腹水型結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸結(jié)核時(shí)及干酪型結(jié)核性腹膜炎應(yīng)視為腎上腺皮質(zhì)激素的禁忌證。(五)中藥治療以增液承氣湯加味輔助抗癆藥治療結(jié)核性腹膜炎，療效優(yōu)于單純西藥抗癆治療，腹痛、便秘等癥狀減輕效果明顯，病程縮短。大大減輕了患者的痛苦。治療方法：在常規(guī)抗癆治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)服用中草藥?；痉剑盒?5g、生地10g、麥冬10g、大黃（后下）5g，芒硝（沖服）4g、枳實(shí)10g、厚樸10g、當(dāng)歸10g、桃仁10g、炒檳榔10g。(六)外科手術(shù)治療主要是在某些嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)或少數(shù)結(jié)核性腹膜炎病人中采用。外科手術(shù)治療的主要適應(yīng)證是：⒈腸梗阻，主要是通過(guò)保守治療無(wú)效，而且病情逐漸加重的不全腸梗阻，以及完全性腸梗阻。手術(shù)方式包括粘連松解術(shù)，腸管引流術(shù)，腸排隊(duì)術(shù)，腸部分切除吻合術(shù)，粘連腫塊切除術(shù)等。⒉在腸管穿孔或腹腔淋巴結(jié)破潰形成化膿性腹膜炎或急性結(jié)核性腹膜炎時(shí)，可以修補(bǔ)腸管的穿孔，切除病區(qū)腸管，清除腹腔內(nèi)的化膿物。⒊在形成腹壁瘺時(shí)，可切除瘺道，對(duì)腹腔內(nèi)的膿腔行病灶清除。⒋在形成糞瘺時(shí)，可切除病區(qū)腹壁的瘺道，修補(bǔ)腸管的穿孔，或切除病區(qū)腸管。