生殖器結(jié)核

1.總體治療原則泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的治療方法主要包括全身抗結(jié)核藥物治療和手術(shù)治療。泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核通常是全身結(jié)核病的一部分，大多繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核等。早期臨床癥狀多不典型，就診時大多已處于疾病后期，常發(fā)展為腎結(jié)核累及輸尿管、膀胱并繼發(fā)附睪、精囊等生殖系統(tǒng)結(jié)核，較嚴(yán)重者需給予病灶的切除，但手術(shù)治療對患者的損傷較大，如早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行藥物治療則在一定程度上可以避免或減少手術(shù)治療。由于結(jié)核桿菌生長緩慢，并且具有很強(qiáng)的而藥性，單藥抗菌無法到達(dá)預(yù)期療效，目前推薦聯(lián)合用藥，用藥過程應(yīng)遵循早期、聯(lián)用、適量、全程的原則?？菇Y(jié)核藥物治療適用于男生殖系統(tǒng)結(jié)核及早期腎結(jié)核無輸尿管梗阻者，亦用于圍術(shù)期患者，手術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物2~4周，術(shù)后繼續(xù)用藥物。目前WHO推薦應(yīng)用的藥物包括異煙肼(INH)利福平(RIF)、吡嗪酰胺(PYR)、乙醇丁胺(ETH)。標(biāo)準(zhǔn)用藥方案是聯(lián)合用藥至少6個月，其中初始化階段四聯(lián)用藥2個月，持續(xù)/鞏固階段二聯(lián)用藥4個月，該階段可根據(jù)療效酌情延長3個月。一般成人患者應(yīng)全程規(guī)律服藥，對于特殊人群如兒童、肝腎功能不全者、妊娠期及哺乳期婦女、合并HIV者、出現(xiàn)多藥耐藥者應(yīng)調(diào)整用藥方案，對于兒童結(jié)核患者應(yīng)嚴(yán)格按6個月的標(biāo)準(zhǔn)用藥方案，并按體重給藥。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)情況，可加用維生素B預(yù)防和減少異煙引起的末梢神經(jīng)炎。無論處于何階段的結(jié)核病患者，在就診時推薦HIV檢測。若HIV檢測陰性應(yīng)及早開始抗結(jié)核治療。對于HIV陽性患者，在行2個月的初始化治療后，應(yīng)酌情延長鞏固階段治療期限，特別是對于CD4計數(shù)小于100cells/mm者持續(xù)時間至少9個月。另外，在抗結(jié)核的同時應(yīng)盡早加用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物。異煙肼和利福平為重要的抗結(jié)核藥物，但其藥物副作用不應(yīng)忽視，其中最為重要的是引起藥物性肝功能損害甚至急性肝功能不全。用藥前及用藥期間應(yīng)嚴(yán)密檢測肝功能，對于任何時間出現(xiàn)ALT大于正常值3倍以上者應(yīng)調(diào)整用藥方案，減少異煙肼或利福平的使用，采用單肝損藥物(2個月異煙肼+鏈霉素+乙醇丁胺，10個月異煙肼+乙醇丁胺)或無肝損藥物(18~24個月鏈霉素+乙醇丁胺+喹諾酮類)治療方案。推薦的治療方案：標(biāo)準(zhǔn)化方案是6個月短程化療（強(qiáng)化階段：2個月HRZE，鞏固階段：4個月HR或HRE，H=異煙肼R=利福平Z=吡嗪酰胺，E=乙胺丁醇鞏）。固階段HRE用于高異煙肼抵抗或異煙肼試驗結(jié)果不可用。用藥方法：①督導(dǎo)治療：即所有抗結(jié)核藥物均在醫(yī)護(hù)人員或患者家屬的監(jiān)管下服用；②頓服治療：將一日全部藥量于睡前一次頓服。對于腎功能不全者，可繼續(xù)使用異煙肼和利福平，由于乙醇丁胺和吡嗪酰胺通過腎臟代謝，應(yīng)根據(jù)腎小球濾過率情況調(diào)整用藥方案。應(yīng)避免使用乙醇丁胺，除非有患者有規(guī)律透析治療，乙醇丁胺用法為15~25mg/kg(3次/周)；吡嗪酰胺用法為1500mg或25~30mg/kg(3次/周)。對于妊娠期或脯乳期的患者，與結(jié)核病相比抗結(jié)核藥物對胎兒的影響相對較低，因此服藥期間不必終止妊娠或停止哺乳。推薦盡早應(yīng)用四聯(lián)藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療。對于應(yīng)用異煙肼者可加用維生素B6。臨床上一般將對利福平和異煙肼治療無效者稱為抗結(jié)核多藥耐藥(MDR-TB)。據(jù)統(tǒng)計，全世界新發(fā)結(jié)核病例中MDR-TB者占3.9%，而舊有患者中21%可發(fā)生多藥耐藥。對于MDR-TB者可按以下原則進(jìn)行治療。組1：異煙肼、吡嗪酰胺、乙醇丁胺、利福平；組2：卡那霉素阿米卡星、卷曲霉素、鏈霉素；組3：左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星；組4：對氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸、特立齊酮、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺；組5：阿莫西林/克拉維酸鉀、利奈唑胺、氨苯吩嗪、氮硫?脲、亞胺培南/西司他丁、高劑量異煙肼、克拉霉素。對于發(fā)生MDR-TB者避免使用與已產(chǎn)生耐藥性的藥物有交叉耐藥的抗結(jié)核藥物；避免使用危險或未知療效的藥物，對于特殊患者如合并肝腎功能障礙者應(yīng)充分權(quán)衡藥物副作用情況。應(yīng)至少使用4種有確切療效的抗結(jié)核藥物。根據(jù)WHO抗結(jié)核指南將抗結(jié)核藥物分為5組，在沒有明確顯示耐藥的情況下應(yīng)盡可能多的選擇組1中的藥物，發(fā)生MDR-TB者可選用組2中的藥物，并盡量給與針劑注射治療。另可選用組3中的一種氟喹諾酮類藥物。若前3組中的藥物選擇中仍未達(dá)到四聯(lián)選藥，應(yīng)依次在第4組、第5組中選擇用藥。特殊結(jié)核患者的藥物治療：(1)妊娠期及哺乳期婦女：鑒于藥物對胎兒的影響遠(yuǎn)低于疾病對胎兒的影響，如果在妊娠期間或哺乳期間發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染，不必結(jié)束妊娠或哺乳，但應(yīng)及早開始規(guī)范的抗結(jié)核治療。推薦使用藥物為：異煙肼(INH)、利福平(RMP)、乙胺丁醇(EMB)吡嗪酰胺(PZA)。一線藥物中鏈霉素(SM)因其對胎兒的毒性作用而不宜用于妊娠期及哺乳期婦女。服用異煙肼(INH)者應(yīng)盡早開始維生素B的補(bǔ)充并維持9個月。(2)兒童用藥：兒童肺結(jié)核的短程標(biāo)準(zhǔn)化療方案是6個月方案，即開始2個月用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺，后4個月用異煙肼+利福平，劑量需按體重調(diào)節(jié)。密切注意不良反應(yīng)的發(fā)生。常規(guī)使用維生素B6，預(yù)防INH引起的末梢神經(jīng)炎。(3)合并HIV感染者：已確診為結(jié)核的病例推薦做HIV相關(guān)的檢測，無論HIV檢測結(jié)果如何，需立即開始常規(guī)抗結(jié)核化療，對于HIV陽性患者：①鞏固階段亦需行每日服藥方案。CD4計數(shù)小于100cells/mm3病例推薦治療持續(xù)時間不少于9個月。②抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法需在抗結(jié)核治療開始后盡早開始，推薦在抗結(jié)核治療開始后的8周內(nèi)開始。③抗結(jié)核治療開始后盡早開始預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑，并持續(xù)整個抗結(jié)核過程。預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑可降低合并HIV感染的結(jié)核患者死亡率。④抗結(jié)核治療開始前應(yīng)行藥物敏感性測試。(4)肝功能不全者：鑒于一線抗結(jié)核藥物多為肝損藥物，肝功能可能異常者(如先天性肝臟疾病，不穩(wěn)定的肝炎等)，抗結(jié)核治療前應(yīng)行肝功能檢測，凡ALT大于正常3倍以上者推薦使用以下方案。肝臟損害越是嚴(yán)重，肝毒性藥物必須越少使用。1)雙肝損藥物方案①9個月異煙肼+利福平。異煙肼藥敏測試進(jìn)行后加上乙胺丁醇。②2個月異煙肼+利福平+鏈霉素+乙胺丁醇；6個月異煙肼+利福平③6~9個月利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。2)單肝損藥物方案：2個月異煙肼+鏈霉素+乙胺丁醇；10個月異煙肼+乙胺丁醇。3)無肝損藥物方案：18~24個月鏈霉素+乙胺丁醇+氟喹諾酮。2.結(jié)核多藥耐藥的治療原則使用至少4種有確切療效的抗結(jié)核藥。藥物療效評判標(biāo)準(zhǔn)如下(符合條件越多，療效越可信)：①該種藥物在相似病例中而藥罕有發(fā)生。②藥敏結(jié)果顯示有效。其中異煙肼、利福平、氟喹諾酮類以及二線抗結(jié)核注射劑的藥敏試驗較為可信。③當(dāng)?shù)剌^少使用的抗結(jié)核藥物，④單個病例來講，若無抗結(jié)核治療失敗病史，無耐藥性結(jié)核患者接觸史，則耐藥性發(fā)生概率亦會較低。避免使用與已產(chǎn)生耐藥性的藥物有交叉耐藥的抗結(jié)核藥。避免使用危險藥物，如質(zhì)量未知藥物、曾有過敏藥物。肝腎功能不全或其他身體狀況不佳者應(yīng)充分考慮藥物副作用。WHO抗結(jié)核指南將抗結(jié)核藥物分為五組，各組抗結(jié)核藥物選擇方案如下：①沒有明確證據(jù)顯示耐藥的情況下應(yīng)盡可能多的選擇組一中藥物。②組二藥物中使用氨基糖苷類或多肽，需使用注射劑。③組三藥物中可選則一種氟喹諾酮類藥物。④前三組藥物選擇若還未達(dá)到4種有效抗結(jié)核藥，盡可能在組四藥物中選擇有效藥物以達(dá)到最少4種藥物的治療原則。⑤前四組藥物若仍未選滿4種有效藥物，可在組五藥物中補(bǔ)充至少2種。3.藥物治療期間的觀察和隨訪(1)治療效果的評估：泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核治療期間的臨床監(jiān)測是評估治療反應(yīng)最常用的方式，要求詳細(xì)記錄結(jié)核癥狀變化、藥物中斷等情況，應(yīng)定期做尿常規(guī)檢查、結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核菌耐藥試驗及靜脈尿路造影，以觀察治療效果。必須重視尿液檢查和泌尿系統(tǒng)造影的變化，如經(jīng)治療6~9個月，仍不能轉(zhuǎn)為正常，或腎臟有嚴(yán)重破壞者，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。在停止用藥后，患者仍需強(qiáng)調(diào)繼續(xù)長期隨訪觀察，定期做尿液檢查及泌尿系統(tǒng)造影檢查至少3~5年(2)藥物不良反應(yīng)的防治：抗結(jié)核藥物有一定的不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員需要告知患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)并噸患者發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀時及時同醫(yī)醫(yī)務(wù)人員溝通。患者定期取藥時醫(yī)務(wù)人員需常規(guī)詢問藥物不良反應(yīng)相關(guān)癥狀。所有藥物不良反應(yīng)癥狀需由醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄?；颊叱霈F(xiàn)較輕不良反應(yīng)時可繼續(xù)原抗結(jié)核方案并給予對癥治療。少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)時須立即停藥并至當(dāng)?shù)乜菇Y(jié)核醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。(3)泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的試驗性抗結(jié)核治療：關(guān)于泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的實驗性抗結(jié)核治療國內(nèi)外尚無明確指征。泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核有細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)檢查陽性結(jié)果的患者可以確診，有典型癥狀、影像學(xué)、免疫學(xué)檢查陽性結(jié)果的患者也可以做出臨床診斷。對于一些臨床表現(xiàn)不典型的患者，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、實驗室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的藥物進(jìn)行試驗性抗結(jié)核治療。(4)患者依從性的評估：治療依從性是指患者的實際治療情況與醫(yī)師處方的符合程度。由于患者的不規(guī)律治療，使其體內(nèi)的結(jié)核桿菌對多種抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥。耐多藥結(jié)核不斷上升已經(jīng)成為困擾結(jié)核病防控工作的一個世界性難題，而細(xì)菌耐藥性與治療依從性密切相關(guān)。評估患者服藥依從性可采用問卷調(diào)查如Morisky服藥依從性量表。量表主要問題依次為：①您是否有時忘記服藥；②在過去的兩周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥；③治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)師而自行減少藥量或停止服藥；④當(dāng)您外出時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物；⑤昨天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎，今天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎；6當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時，您是否停止過服藥；⑦您是否覺得要堅持抗結(jié)核病治療計劃有困難：⑧您覺得要記起按時按量服用抗結(jié)核病藥物很難嗎。1~7題的備選答案為二分類，即“是”和“否”，其中第1、2、3、4、6和7題答“否”計1分，答“是”計0分：第5題兩個皆答“否”計1分，否則計0分。第8題的備選答案為Likert5等級計分，即“從來不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！焙汀八袝r間”依次計為1分、0.75分0.50分、0.25分和0分。量表滿分為8分，得分<6分為依從性低；得分6~7分為依從性中等；得分=8分為依從性高。條件允許時亦可通過定期檢測患者血或尿中的藥物濃度評估患者依從性。但此方法花費(fèi)較大且只能檢測患者最后一次服藥情況。

泌尿生殖系結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核，可累及腎、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睪丸、輸精管、輸卵管等部位。泌尿生殖系結(jié)核在男性中高發(fā)(男女比例為2：1)，40~50歲為高發(fā)年齡，部分患者發(fā)病隱匿，5%~10%患者無任何臨床表現(xiàn)。對于免疫功能低下患者，如感染HIV、移植術(shù)后、長期使用激素等免疫抑制劑物等，如合并疑似癥狀，應(yīng)對結(jié)核進(jìn)行重點排查。國內(nèi)外約93%的患者在發(fā)病的不同時期會被作為泌尿系感染診治。(一)泌尿系統(tǒng)結(jié)核根據(jù)泌尿系結(jié)核進(jìn)展的不同時期，臨床表現(xiàn)差異較大。局限腎臟皮質(zhì)期：早期由血行播散感染至腎臟皮質(zhì)，(最主要的是腎結(jié)核)起病緩慢，早期往往無任何臨床癥狀，成為病理性腎結(jié)核，因此極易漏診，多數(shù)早期被控制后，不發(fā)展為臨床型腎結(jié)核，有些腎結(jié)核在皮質(zhì)內(nèi)形成肉芽腫，潛伏期可長達(dá)數(shù)十年，當(dāng)患者抵抗力減弱時，再次進(jìn)展。此階段患者常無明顯的臨床癥狀，多有血行播散的臨床表現(xiàn)，如長時間低熱、咳嗽等情況。如全身結(jié)核控制后，泌尿系往往無明顯的臨床表現(xiàn)，因結(jié)核局限于腎臟皮質(zhì)，化驗結(jié)果也常正常，偶能檢測到結(jié)核桿菌。侵犯腎臟實質(zhì)及集合系統(tǒng)：隨著疾病進(jìn)展，腎臟結(jié)核可進(jìn)一步侵犯腎乳頭、腎臟盞頸甚至腎盂輸尿管連接部，臨床上可表現(xiàn)為膿尿、腰痛、血尿等，實驗室檢測可見尿紅細(xì)胞及膿細(xì)胞。因尿里感染可能導(dǎo)致排尿癥狀，如尿頻、尿痛等。此時腎臟積水表現(xiàn)常無特異性，診斷泌尿系結(jié)核亦較困難。如已經(jīng)表現(xiàn)出典型的“調(diào)色盤樣”腎積水，常可幫助臨床醫(yī)師診斷結(jié)核，IVP可見“蟲噬樣”改變。侵犯輸尿管及膀胱：此階段的泌尿系結(jié)核已完全侵犯腎臟，侵犯輸尿管后，常可有腎積水引起的腰部疼痛，因有些患者腎臟亦被結(jié)核菌破壞，功能差，所以也可無此表現(xiàn)。侵犯膀胱后，可引起結(jié)核性膀胱炎，此時期的癥狀包括尿頻、尿急，有些因膀胱潰瘍出血，可表現(xiàn)出血尿，常終末以血尿為主。其中，泌尿系結(jié)核最主要的是腎結(jié)核，起病緩慢，早期往往無任何臨床癥狀，因此極易漏診。隨病程進(jìn)展，多數(shù)患者呈現(xiàn)下尿路癥狀，其中最主要為尿頻。1.膀胱刺激癥狀膀胱刺激癥狀是腎結(jié)核的最主要和最早的癥狀。45%~80%患者都有該癥狀?；颊唛_始先有尿頻，白天及夜間的排尿次數(shù)都逐漸增加，排尿次數(shù)由最初的每天數(shù)次增加到數(shù)十次，嚴(yán)重者每小時數(shù)次，直至出現(xiàn)類似尿失禁現(xiàn)象。排尿時有灼熱感并伴有尿急。尿頻開始是由于含有膿細(xì)胞及結(jié)核桿菌的尿液刺激膀胱所引起，以后則由于膀胱黏膜為結(jié)核菌感染，結(jié)核性膀胱炎所致。隨著結(jié)核病變逐漸加重，膀胱刺激癥狀也越顯著。但腎自截出現(xiàn)時干酪樣壞死物停止進(jìn)入膀胱內(nèi)，膀胱刺激征狀有所緩解，但也可最終發(fā)展為膀胱攣縮。2.血尿血尿是泌尿系結(jié)核的第2個重要癥狀發(fā)生率70%~80%，多在尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征發(fā)生后出現(xiàn)，部分患者血尿也可是最初癥狀。血尿的來源可為腎臟和膀胱，而以膀胱病變?yōu)橹?。血尿的程度不等，多為輕度肉眼血尿或顯微鏡下血尿約有3%的病例為明顯肉眼血尿且為唯一首發(fā)癥狀。血尿多以終末血尿居多。若血尿來源于腎臟，則可為全程血尿并伴不同程度的腎絞痛。3.膿尿泌尿系結(jié)核患者一般均有不同程度的膿尿，發(fā)生率為20%。顯微鏡下尿內(nèi)可見大量膿細(xì)胞嚴(yán)重者尿呈米湯樣，也可混有血液，呈膿血尿。膿尿是由于腎和膀胱的結(jié)核性炎癥造成組織破壞，尿液中出現(xiàn)大量膿細(xì)胞，尿液內(nèi)也可出現(xiàn)干酪樣壞死組織。4.腰痛發(fā)生率為10%。腎結(jié)核病變嚴(yán)重者可弓起結(jié)核性膿腎，腎體積增大，出現(xiàn)腰痛。若有對側(cè)腎積水，可在對側(cè)出現(xiàn)腰酸腰痛癥狀。少數(shù)患者在血塊、膿塊通過輸尿管時可引起腎絞痛。長期不愈合的腎臟-皮膚竇道，特別是在手術(shù)或腎造瘺術(shù)后出現(xiàn)的，應(yīng)重點進(jìn)行泌尿系結(jié)核排查。5.全身癥狀泌尿系結(jié)核全身癥狀多不明顯。只當(dāng)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，腎臟積膿或嚴(yán)重膀胱結(jié)核對側(cè)腎積水時，病情加重，或出現(xiàn)全身其他部位的結(jié)核病灶時，患者可出現(xiàn)全身癥狀如消瘦、手力、發(fā)熱、盜汗等，有時可突然出現(xiàn)無尿。6.其他癥狀輸尿管結(jié)核少見，多為腎結(jié)核累及輸尿管。最常見的受累部位為輸尿管下1/3部分，本病很少累及腎盂輸尿管連接處。少數(shù)情況下累及整個輸尿管。常在腎結(jié)核治療期間或恢復(fù)期出現(xiàn)數(shù)輸尿管下段梗阻，甚至腎功能喪失，需引起關(guān)注。膀胱結(jié)核早期和腎結(jié)核同時存在，也見于卡介苗灌注后發(fā)生的結(jié)核性膀胱炎。晚期大量結(jié)核病灶纖維化，膀胱壁攣縮，膀胱容量小于50ml時，稱為“結(jié)核性小膀胱”，或攣縮膀胱，主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的尿頻、尿急和充盈性尿失禁。其他的臨床表現(xiàn)：有些結(jié)核不特異，僅表現(xiàn)為一側(cè)的腎積水，局部輸尿管的局限性狹窄，臨床表現(xiàn)較輕。尿道結(jié)核：主要發(fā)生在男性，較少見，病變往往從前列腺、精囊直接蔓延到后尿道或由膀胱結(jié)核感染而來，也可見于卡介苗灌注的患者。結(jié)核感染先于黏膜上形成結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)，擴(kuò)大互相融合形成潰瘍的基底，肉芽組織纖維化引起狹窄梗阻。梗阻形成后將使腎結(jié)核惡化，破壞加重。主要臨床表現(xiàn)為尿道分泌物、尿頻、尿痛、尿道出血或血尿；排尿困難，尿線變細(xì)、尿射程縮短、排尿無力；會陰部捫及粗、硬呈索條狀的尿道或形成尿道瘺；尿道狹窄易發(fā)生尿道周圍炎、尿道周圍膿腫或繼發(fā)感染、破潰后形成尿道瘺，可發(fā)生尿道直腸瘺：尿道造影示尿道狹窄，狹窄范圍常較廣；尿道分泌物直接涂片找到結(jié)核菌有助診斷；經(jīng)尿道行活組織檢查可確診，極少數(shù)患者需要作尿道活組織檢查，但由于尿道狹窄性病變，尿道鏡檢查受到限制。腎上腺結(jié)核：腎上腺結(jié)核會導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，同時可導(dǎo)致醛固酮、皮質(zhì)醇、性激素分泌減少，反饋性地使ACTH增加，從而會有一系列表現(xiàn)：①ACTH增加導(dǎo)致促黑素增多，繼而引起全身皮膚色素沉著增加；②醛固酮減少：低血鈉、高血鉀，血壓降低，易發(fā)直立性暈厥及多系統(tǒng)反應(yīng)性降低表現(xiàn)；③皮質(zhì)醇減少：低血糖、易感染、貧血：④性激素減少：男性性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)。有60%~100%的患者會出現(xiàn)不同程度的疲勞、厭食、體重減輕、惡心、嘔吐、低血壓、皮膚色素沉著等癥狀。此病發(fā)病年齡沒有特異性，以20~50歲女性患者發(fā)病居多，這些患者中94.7%可找到腎上腺外的結(jié)核改變，沒有腎上腺外結(jié)核灶患者僅占5.3%。(二)男性生殖系結(jié)核男性腎結(jié)核患者中50%~70%合并生殖系統(tǒng)結(jié)核。泌尿系結(jié)核患者體格檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)，約50%體檢異常出現(xiàn)在男生殖系統(tǒng)，如附睪、前列腺、輸精管。部分患者無臨床表現(xiàn)，可在手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)，如前列腺電切，睪丸切除或陰囊腫物穿刺。男性生殖系結(jié)核可導(dǎo)致不育。1.附睪結(jié)核發(fā)病年齡與腎結(jié)核相同，多見于20~40歲。臨床上最常見的男性生殖系統(tǒng)結(jié)核為附睪結(jié)核，可單發(fā)或累及雙側(cè)附睪。約62%患者合并泌尿系結(jié)核，但也可直接來源于結(jié)核的血行傳播，故臨床遇到附睪結(jié)核患者應(yīng)注意檢查泌尿系統(tǒng)。附睪結(jié)核一般發(fā)展緩慢，尤以附睪尾部發(fā)病多見，附睪逐漸腫大，無明顯疼痛，腫大的附睪可與陰囊粘連形成寒性膿腫，若膿腫繼發(fā)感染，則可出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，膿腫破潰流出黏液及干酷樣壞死物后，形成竇道。個別患者起病急驟、高熱、疼痛、陰囊迅速增大，類似急性附睪炎，待炎癥消退后，留下硬結(jié)、皮膚粘連、陰囊竇道。雙側(cè)發(fā)病者可致不育。體檢可于附睪尾部觸及大小不等硬結(jié)，偶有壓痛；嚴(yán)重者附睪、睪丸分界不清，輸精管增粗呈串珠狀，偶見少量鞘膜積液。2.睪丸結(jié)核單純睪丸結(jié)核者極少，常和附睪結(jié)核同時發(fā)生。約30%患者累及雙側(cè)，12%患者合并皮膚竇道，局部可表現(xiàn)為睪丸輕度疼痛和下墜。早期不易確診，少數(shù)急性發(fā)病。伴輸精管增厚時，可觸及結(jié)節(jié)，或呈串珠樣改變。合并鞘膜積液時，可觸及睪丸有囊性感，增大明顯。合并前列腺結(jié)核、精囊結(jié)核時可有尿頻尿急、尿痛、性欲低下、陽萎、遺精、早泄、血精等臨床表現(xiàn)。3.前列腺結(jié)核可為繼發(fā)結(jié)核也可由性傳播，79%合并泌尿系結(jié)核，31%合并睪丸附睪結(jié)核，5%未合并其他部位結(jié)核。70%死于結(jié)核的患者在尸檢中發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)核。早期前列腺結(jié)核臨床表現(xiàn)多不明顯，一般表現(xiàn)為類似于慢性前列腺炎的癥狀，會陰部不適和隊脹感、肛門和睪丸疼痛、大便時疼痛，疼痛向髖部放射，癥狀逐漸加重。也可表現(xiàn)為全身癥狀，血精、精液減少、射精疼痛、排尿費(fèi)力、性功能減退等。前列腺液與精液的結(jié)核桿菌檢查陽性率10%左右；經(jīng)直腸前列腺彩超和X線平片可見前列腺鈣化影。嚴(yán)重者，在尿道造影檢查時可發(fā)現(xiàn)有空洞狀破壞。尿道鏡檢查可發(fā)現(xiàn)3種典型的變化：前列腺尿道擴(kuò)張，尿道黏膜充血、結(jié)核性潰瘍或增厚：前列腺導(dǎo)管開口擴(kuò)張，呈高爾夫球洞狀；前列腺尿道黏膜呈級形小梁改變。也可引起血PSA升高。對于膀胱卡介苗灌注的患者也應(yīng)重點關(guān)注。4.精囊和輸精管結(jié)核多數(shù)為慢性病程，逐漸發(fā)展，早期癥狀多不明顯，一般表現(xiàn)為前列腺炎相似癥狀，伴有會陰部不適和輕微的直腸疼痛。病變進(jìn)一步進(jìn)展時可出現(xiàn)射精痛，血精及精液減少，或有尿頻尿急、尿痛、血尿等癥狀。如病變引起雙側(cè)輸精管梗阻，并有串珠狀的硬結(jié)，患者將失去生育能力。行直腸指診時可發(fā)現(xiàn)前列腺精囊硬結(jié)，少數(shù)嚴(yán)重病例形成空洞并干會陰部破潰，流膿形成竇道。5.陰莖結(jié)核陰莖結(jié)核主要通過性傳播，表現(xiàn)于陰莖頭、體部結(jié)節(jié)與陰莖包皮慢性潰瘍，潰瘍一般無疼痛，久治不愈，邊界清楚，周圍質(zhì)硬，表面常有灰黃色乳樣分泌物附著，基底多為肉芽組織或干酪樣壞死組織，常合并細(xì)菌感染，常規(guī)抗感染效果差，抗結(jié)核有效。發(fā)病可以在陰莖皮膚表面，也可以在陰莖海綿體內(nèi)，或和尿道結(jié)核同時存在。隨著潰瘍的不斷增大，會出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大。當(dāng)結(jié)核侵犯到海綿體時，陰莖會因瘢痕形成而彎曲。經(jīng)久不愈的潰瘍以后演變成結(jié)核瘺管，如伴有結(jié)核性尿道炎時會發(fā)生尿道狹窄。陰莖結(jié)核有時會與陰莖癌、性病下疳混淆，需通過活體檢查或潰瘍面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)查出結(jié)核桿菌。

很多患者不明白為什么患有結(jié)核會影響到輸卵管導(dǎo)致不孕。結(jié)核桿菌侵入人體后引起的結(jié)核病是一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病。它不受年齡、性別、種族、職業(yè)、地區(qū)的影響，人體許多器官、系統(tǒng)均可患結(jié)核病。當(dāng)女性患有結(jié)核后，結(jié)核桿菌最喜歡去的部位就是輸卵管，輸卵管被感染后有的就跟鋼絲一樣硬，是不可逆的，不可能再恢復(fù)拾卵功能，從而導(dǎo)致不孕。結(jié)核桿菌感染輸卵管后就稱為輸卵管結(jié)核?；颊呋加休斅压芙Y(jié)核后，輸卵管造影表現(xiàn)為輸卵管管腔呈串珠樣改變、宮腔粘連、黏膜僵硬，尤其是原發(fā)不孕癥的患者，需詢問肺結(jié)核病史、接觸史。輸卵管結(jié)核如何治療？輸卵管結(jié)核治療需要先檢查結(jié)核現(xiàn)在處于活動期還是已治愈。如果結(jié)核處于活動期，是不能做其它相關(guān)治療的，只有在結(jié)核治愈后才能治療輸卵管的問題。1、藥物治療藥物治療主要是抗結(jié)核治療，抗結(jié)核治療用藥原則為早期、規(guī)律、全程、適量以及聯(lián)用?？菇Y(jié)核藥物治療有兩種：長程標(biāo)準(zhǔn)治療和短程治療。（1）長程標(biāo)準(zhǔn)治療采用鏈霉素、異煙肼，對氨基水楊酸鈉三聯(lián)治療，療程1.5～2年，病變可吸收，處于穩(wěn)定，而達(dá)到不再復(fù)發(fā)的治愈標(biāo)準(zhǔn)。（2）短程療法：治療方案必須具有快速殺滅在機(jī)體內(nèi)結(jié)核菌中各種菌群的作用，即在較短療程內(nèi)殺死中性環(huán)境快速繁殖和間斷繁殖的細(xì)胞外結(jié)核菌，同時又能消滅酸性環(huán)境代謝低下，緩慢繁殖的細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌。因此，治療方案必須選擇具有殺菌和滅菌作用的藥物進(jìn)行配合。2、手術(shù)治療當(dāng)盆腔結(jié)核性腫塊形成，治療未能完全消退，正規(guī)藥物抗結(jié)核治療后反復(fù)發(fā)作以及長期長期瘺管不愈合或已經(jīng)形成較大的包囊性積液的患者采用手術(shù)治療，除此之外，40歲以上，盆腔包塊明顯，無保留子宮必要治療有困難的患者也采用手術(shù)治療。在進(jìn)行手術(shù)治療時為避免手術(shù)時感染擴(kuò)散，術(shù)前應(yīng)先藥物抗結(jié)核治療1到2個月，術(shù)后根據(jù)結(jié)核活動情況，病灶是否清理干凈應(yīng)繼續(xù)藥物抗結(jié)核治療一個月左右，以達(dá)到徹底治愈。當(dāng)然輸卵管結(jié)核的治療也需要根據(jù)患者情況進(jìn)行治療。不同的輸卵管結(jié)核病情，治療的方式及治愈機(jī)率是不一樣的。由于結(jié)核的傳染性很強(qiáng)烈，所以對于備孕的女性來說，如果接觸過結(jié)核患者或者自身有結(jié)核史，孕前檢查很重要，一定要及早檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時治療。

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起一種傳染病。大家最為熟知和恐懼的是肺結(jié)核，因為它可以通過空氣傳播，發(fā)病率高，傳染性強(qiáng)。然而，結(jié)核并不僅僅感染肺部，近年來，同樣會引起發(fā)熱消瘦，同時伴有腸道功能紊亂的腸結(jié)核和骨骼疼痛的骨結(jié)核等，在人群中也時有發(fā)生。而在女性患者中，生殖道結(jié)核也不鮮見。據(jù)統(tǒng)計，我國女性結(jié)核的發(fā)病率約占女性傳染病總數(shù)的 17%，其中75%的患者為 25~40 歲的生育年齡女性。因而生殖道結(jié)核成為婦女不孕的重要原因。 那么，結(jié)核是如何成為生育殺手的呢？由于女性生殖道位于盆腔的深部，其周圍被腹膜、腸道、闌尾及膀胱包繞。一旦這些臟器發(fā)生結(jié)核，便很容易受到侵犯,其中最常見的是影響輸卵管（92%~100%）。由腹腔內(nèi)相鄰臟器或腹膜病灶直接感染的結(jié)核，一般侵犯輸卵管管周圍的腹膜或者漿膜；由肺或骨等部位經(jīng)過血行傳播而來的結(jié)核，通常會形成輸卵管內(nèi)膜炎。還有文獻(xiàn)報道，接觸了未經(jīng)巴氏消毒的牛奶后形成的腹腔牛型結(jié)核，可經(jīng)過淋巴系統(tǒng)蔓延。大約半數(shù)（50%）的輸卵管結(jié)核又會通過輸卵管腔下行侵犯子宮內(nèi)膜，也可通過血行播散累及子宮肌層。另外，還可通過臨近的臟器、腹膜、淋巴結(jié)核直接蔓延以及血行播散侵犯卵巢（10%~30%）；宮頸及外陰陰道累及并不常見，往往是由于性伴侶處于急性結(jié)核感染期才會被傳染。 一旦這些生殖道受到結(jié)核的侵犯，便會產(chǎn)生由急性滲出期到粘連形成期的病理變化。急性輸卵管結(jié)核主要導(dǎo)致內(nèi)膜及輸卵管表面肉芽形成，這些肉芽經(jīng)歷干酪潰瘍的轉(zhuǎn)變后，使輸卵管內(nèi)膜形態(tài)不規(guī)則，表現(xiàn)為輸卵管管腔凹凸不平，某些區(qū)域形成憩室膨出，稱結(jié)節(jié)性輸卵管峽炎。急性期過后進(jìn)入由纖維化和瘢痕形成為主導(dǎo)的愈合期，這種纖維化的瘢痕沿著擴(kuò)張的輸卵管腔逐漸形成串珠樣的結(jié)構(gòu)，這是輸卵管結(jié)核的典型特征。輸卵管周圍組織的粘連則繼發(fā)于急性期的反復(fù)滲出，最后由于炎癥纖維化而導(dǎo)致輸卵管完全堵塞，其中最常見的是輸卵管峽部和壺腹部的堵塞，但其他部位也可發(fā)生。輸卵管及其周圍組織的纖維化瘢痕形成，最終使輸卵管變成一條僵硬的管道包裹于周圍組織中。愈合的輸卵管肉芽最后會發(fā)生鈣化。這樣的輸卵管是根本沒有能力完成拾卵、受精和運(yùn)送受精卵的任務(wù)的，因此徹底阻止了自然受孕的可能。當(dāng)子宮內(nèi)膜受到結(jié)核桿菌侵犯后，同樣會發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)滲出和干酪樣結(jié)節(jié)。如果這些結(jié)節(jié)未被及時治療，就會進(jìn)入慢性纖維化和瘢痕形成期。這個過程是不可逆的，最終會導(dǎo)致宮腔粘連和宮腔扭曲縮小。此時即使受精卵通過重重阻隔來到宮腔，也無法在這塊“貧瘠的土地”上著床，所以無法繼續(xù)妊娠。卵巢結(jié)核分為卵巢周圍炎和卵巢炎。卵巢周圍炎多來自輸卵管炎癥的蔓延，由直接播散所致；卵巢炎則比較少見，由血行播散所致。當(dāng)卵巢表面受到粘連或者破壞，就會影響排卵，從而導(dǎo)致不孕。宮頸及外陰陰道結(jié)核非常少見，急性宮頸結(jié)核可以上行感染子宮內(nèi)膜；慢性宮頸結(jié)核則會導(dǎo)致宮頸管的縮窄，宮 頸內(nèi)口直徑可小于1毫米，從而影響精液的進(jìn)入，導(dǎo)致不孕。外陰陰道結(jié)核則甚為罕見，與不孕沒有相關(guān)性。 是否有一些蛛絲馬跡有助于早期發(fā)現(xiàn)這個“隱秘殺手”呢？事實上，還是有一些癥狀會提醒病人，比如，當(dāng)子宮內(nèi)膜受到侵犯時，早期患者會出現(xiàn)經(jīng)量增多，下腹墜痛，還會有結(jié)核病的全身癥狀，包括發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲缺乏、體重減輕等。但是這些癥狀由于缺乏結(jié)核的特異性，所以常常會被病人忽視。如果了解了女性生殖道結(jié)核的這些癥狀，提高警惕，結(jié)核的診斷方法還是很多的。除了常見的結(jié)核菌素皮試及干擾素γ釋放測試之外，臨床上還可以通過子宮輸卵管造影術(shù)、子宮內(nèi)膜診斷性刮宮術(shù)等進(jìn)行診斷。近來，用多聚酶鏈反應(yīng)檢測結(jié)核桿菌 DNA，也提高了結(jié)核的診斷率。另外，由于生殖道結(jié)核臨床表現(xiàn)常常類似于輸卵管癌、卵巢癌或者腹膜癌，患者會出現(xiàn)較多腹水，因此，近年來也常常會通過腹腔鏡下腹膜多點活檢后涂片，然后在顯微鏡下尋找結(jié)核分枝桿菌的方法來進(jìn)行診斷。 早期診斷后，如果輸卵管及子宮內(nèi)膜僅受到輕度影響，及時用抗結(jié)核藥物治療，能夠保留生育功能正因為如此，我們要積極宣傳生殖道結(jié)核的危害性，讓廣大育齡期婦女自覺養(yǎng)成良好的生活方式，遠(yuǎn)離結(jié)核，從預(yù)防著手，保護(hù)好自己做母親的權(quán)利。

結(jié)婚8年，未避孕未孕，做了三次試管嬰兒都沒有成功。年齡已經(jīng)到了三十好幾，其中的奔波、花費(fèi)和痛苦只有患者自己知道。她多么想知道，自己為什么就不能懷孕，什么方法能夠幫到自己去懷孕？在門診的檢查中，輸卵管造影只告訴自己輸卵管不通，到底有沒有別的原因有時候，她恨不能有孫悟空的本事，跑到肚子里看看，到底怎么啦？這只是一個幻想，有一個實際可以解決的方法就是，腹腔鏡，聯(lián)合宮腔鏡。她一直在等這樣的機(jī)會。所以，當(dāng)她從好大夫在線看到我的科普文章，看到我對不孕就診的建議，克服很多困難，說服家人，長途奔波，在病房見到我的時候，抱著我開始痛苦，我能理解她的苦處，和她的希望。我的心愿就是，盡最大努力去幫助她。果然，在手術(shù)中，她的盆腔粘連很厲害。許多薄霧狀粘連掛在盆腔各個器官上。連上腹腔也有類似的粘連。右側(cè)輸卵管與周圍器官粘連閉鎖，僵硬變形。另一側(cè)輸卵管，還能判斷出走形，傘端也被粘連，輸卵管上還有一個硬結(jié)，能游離分離。同時宮腔鏡下看到子宮內(nèi)膜不均勻增厚，需要做診斷性刮宮。左側(cè)輸卵管管腔不通，導(dǎo)絲疏通后美蘭能從傘端流出，右側(cè)輸卵管完全堵塞。經(jīng)過慎重判斷，和家屬溝通，切除了右側(cè)輸卵管，同時送了子宮內(nèi)膜的病理檢查。術(shù)后患者恢復(fù)很好，病理結(jié)果如我們所料，輸卵管和內(nèi)膜都有結(jié)核感染的證據(jù)。這個結(jié)果，一下就解釋了，患者為什么那么多年不懷孕？為什么做試管多次都不成功？為什么治療走了那么遠(yuǎn)的路，現(xiàn)在才知道真正的原因?；貧w我們的初心：不孕癥的治療，是需要知道引起不孕的原因，然后確定解決方法的。不恰當(dāng)?shù)闹委?，不但沒有效果，耽誤時間，花費(fèi)經(jīng)濟(jì)，也可能會雪上加霜，加重傷害。在門診的檢查，能知道不少引起不孕的原因，但絕不是全部。因為女性的子宮、輸卵管、卵巢深在盆腔，腹腔鏡才能看到。所以，原發(fā)不孕的患者，輸卵管不孕的患者，門診藥物治療效果不好的多囊卵巢綜合癥患者，都強(qiáng)烈推薦腹腔鏡的檢查。首先判斷原因，根據(jù)原因進(jìn)行治療。不少患者能恢復(fù)自然懷孕的能力，可以自然懷孕。如果不能自然懷孕，分離粘連，去除病灶，對試管嬰兒取卵、移植胚胎有幫助。試管嬰兒是科技是發(fā)展的產(chǎn)物，當(dāng)然值得推廣，但絕不是不孕患者上來就首選的方法。我是胡春秀，來自武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院。這篇科普是我的原創(chuàng)，若需轉(zhuǎn)載請注明出處。樂意與大家分享健康，分享快樂。本文系胡春秀醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

作者：盧水華來源：復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心深受不孕癥之苦的女青年小張猴年春節(jié)剛過，30多歲的女青年小張牽著老公的手，笑滋滋地來到復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核科專家門診報喜，高興地告訴醫(yī)護(hù)人員，結(jié)婚六年后，自己終于懷孕了。這可是一件大喜事！可是為什么小張要來結(jié)核科報喜呢？ 小張長得眉清目秀，身材健美，上大學(xué)時曾是校排球隊主力，6年前與大學(xué)同學(xué)結(jié)婚，婚后一直不孕，可急壞了雙方父母，男女雙方也很著急，多次在各地不孕不育門診檢查，男方各方面檢查正常，小張曾于4年前在當(dāng)?shù)貗D產(chǎn)科醫(yī)院，懷疑輸卵管炎性阻塞，進(jìn)行輸卵管通液3次，仍沒有懷孕，3年前B超提示子宮肌瘤及雙側(cè)附件囊腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮漿膜下小肌瘤挖出+輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者輸卵管嚴(yán)重變形扭曲，盆腔嚴(yán)重粘連，術(shù)后病理提示慢性肉芽腫炎癥，建議至結(jié)核?？漆t(yī)院就診，但小張自覺家庭成員都沒有結(jié)核病，自己多方檢查也沒有發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，未引起足夠重視，因此也沒有到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步積極檢查及治療。過了半年多小張又開始感覺下腹部脹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎治療病情沒有改善，還出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，經(jīng)人推薦到我院結(jié)核科就診，經(jīng)檢查雙側(cè)附件區(qū)病變伴周圍炎性滲出、盆腔積液，考慮結(jié)核，胸部CT也發(fā)現(xiàn)縱膈內(nèi)淋巴結(jié)腫大并鈣化，兩側(cè)胸膜局部增厚，復(fù)習(xí)外院病理片并重新做抗酸染色顯示（+），確診盆腔結(jié)核，給與積極抗結(jié)核治療一年，患者腹部病情逐步改善。停藥半年后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，小張終于懷孕了。因此出現(xiàn)了文中開頭的那一幕。 隱藏在不孕癥背后的女性盆腔結(jié)核那么，什么是盆腔結(jié)核呢？女性盆腔結(jié)核又稱結(jié)核性盆腔炎，是結(jié)核分枝桿菌感染引起的女性盆腔生殖器官（包括卵巢、輸卵管、子宮）及盆腔腹膜與子宮周圍的結(jié)締組織的特異性炎癥。好發(fā)于20-40歲女性，以輸卵管結(jié)核多見。 近年來隨著全球結(jié)核病發(fā)病率的升高，女性盆腔結(jié)核的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢。因其具有臨床表現(xiàn)多樣性、不典型性、無特異性等特點，往往易漏診、誤診，多被誤診為卵巢惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜移位囊腫、或一般的盆腔炎癥，女性盆腔結(jié)核誤診率高達(dá)65.3%。由于本病的表現(xiàn)不典型，小張的盆腔結(jié)核的診斷延誤了數(shù)年。下面結(jié)核小張的病例，跟讀者分享一下盆腔結(jié)核基本常識和注意點： 1、盆腔結(jié)核的來源？盆腔結(jié)核常繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核，如肺結(jié)核，腸結(jié)核，腹膜結(jié)核等。 2、哪些情況下提示盆腔結(jié)核？盆腔結(jié)核常見臨床表現(xiàn)下腹部脹痛不適、腰背酸痛、尿頻、白帶增多，痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂如月經(jīng)量少，周期明顯延長，甚至閉經(jīng)等等局部表現(xiàn)。部分患者可有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身中毒癥狀，以上癥狀可單一或多項同時存在；亦可無明顯癥狀或體征，而在體檢時發(fā)現(xiàn)盆腔積液、盆腔內(nèi)包塊、囊腫，或以不孕不育就診。 3、盆腔結(jié)核有哪些危害呢？由于盆腔結(jié)核起病緩慢、病程長、診斷困難，給患者帶來很大的身心痛苦及財力的消耗，不少患者輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，花費(fèi)了大量的精力，很多人最終通過剖腹探查或腹腔鏡探查而得到診斷。青春期女性的盆腔結(jié)核常首先侵犯輸卵管，因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，最后就診時輸卵管已嚴(yán)重病變，導(dǎo)致原發(fā)性不孕，宮外孕、流產(chǎn)，不孕不育則是牽動整個家庭的大事，對女性患者造成極大的心理壓力。據(jù)文獻(xiàn)報道：不明原因的不孕癥經(jīng)腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)，盆腔結(jié)核發(fā)病率達(dá)5.83%。且輸卵管及子宮內(nèi)膜病變使輔助生殖技術(shù)的妊娠率低于其他原因不孕者。因此，盆腔結(jié)核的發(fā)病應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)師及患者的重視，及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷及治療。 4、如何診斷盆腔結(jié)核該？盆腔結(jié)核的診斷，首先應(yīng)行腹盆腔B超、CT或MRI檢查，明確有無局部病變；同時，可行結(jié)核菌素皮膚試驗，血沉、或T-SPOT檢查；并且應(yīng)行胸片篩查，必要時還要行胸部CT檢查，排除有無肺部結(jié)核病灶，如有異常，應(yīng)完善痰結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)檢查。取陰道分泌物行結(jié)核菌涂片、培養(yǎng)檢查或診斷性刮宮檢查。如診斷困難者可行B超或CT引導(dǎo)下盆腔腫塊或囊腫穿刺術(shù)，必要時可腹腔鏡病理活檢，一般不主張行剖腹探查等創(chuàng)傷較大的檢查。 5、如何治療盆腔結(jié)核的治療？預(yù)后怎么樣？治療原則應(yīng)選用3-4種一線抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，療程9-12個月，當(dāng)對一線藥物耐藥時，應(yīng)以藥敏結(jié)果為依據(jù)，選擇敏感藥物，耐藥患者要延長療程至18-24個月。同時注意加強(qiáng)營養(yǎng)、注意休息。對臨床上診斷困難，但高度懷疑的患者，可選擇診斷性抗結(jié)核治療。對于盆腔包塊較大、藥物治療效果不佳或治療后復(fù)發(fā)的患者，可選擇手術(shù)治療，但手術(shù)治療應(yīng)在抗結(jié)核治療4-8周后，擇期進(jìn)行。關(guān)于預(yù)后，抗結(jié)核治療盆腔結(jié)核療效肯定，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有助于恢復(fù)或拯救女性的生殖功能。 結(jié)核病對婦女的危害除了盆腔結(jié)核病之外，據(jù)世界衛(wèi)生組織測算，在2013年大約有330萬婦女患肺結(jié)核及其他部位結(jié)核病，近70％的病例集中于非洲和東南亞地區(qū)。結(jié)核病是育齡期婦女的頭號殺手，在2013年就有51萬育齡期婦女死于結(jié)核病。結(jié)核病對母親健康的影響很大，母親患結(jié)核病可導(dǎo)致圍產(chǎn)期死亡率增高6倍，早產(chǎn)和低體重胎兒發(fā)生率增高2倍。孕婦患HIV合并結(jié)核病使母嬰死亡率增高300％。這些事實都提醒我們應(yīng)該更加重視婦女結(jié)核病的防控 盧水華：復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心 結(jié)核科主任；上海市醫(yī)學(xué)會結(jié)核病?？品謺魑恢袊t(yī)促會結(jié)核病分會副主委；中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會臨床學(xué)組組長

那天我們病區(qū)同時收了兩個如此相似的重病人。兩個女病人都是由于不孕做試管嬰兒，卻屢次失敗，一個人第三次才成功，另一個做第七次試管嬰兒才成功，真可謂是“珍貴兒”呀！但都在懷孕期間出現(xiàn)了高熱、咳嗽等癥狀，卻因顧忌腹中胎兒而沒有及時拍胸片。后來出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等癥狀，生命垂危，才不得已拍胸片、做腰穿等檢查，發(fā)現(xiàn)是盆腔結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎。只得將不足月的胎兒剖宮產(chǎn)取出來，搶救母親，也搶救胎兒。最后，醫(yī)護(hù)人員全力救治，把兩位不幸的媽媽從鬼門關(guān)拉回來了。但她們的珍貴兒都患了先天性結(jié)核病，雖然花了很多錢，但都沒有活下來。看到她們悲摧的遭遇，想到她們不幸的家庭，我心里很難受，有一些話如鯁在喉，不吐不快。所以寫下這篇文章，希望能夠幫助那些可能步她們后塵的女人們，不要再重蹈覆轍，讓悲劇不再重演。如果有人能夠因為我的文章而受益的話，我就倍感欣慰了。我希望以下這三種人讀到這篇文章：1.患盆腔結(jié)核而自己并不知道，特別是不孕而想要懷孕的女人。2.婦產(chǎn)科醫(yī)生和生殖中心的醫(yī)生，特別是做試管嬰兒的醫(yī)生。3.結(jié)核科醫(yī)生。大部分肺外結(jié)核病人首先是在相應(yīng)的科室看病，比如骨結(jié)核在骨科，腸結(jié)核在消化科，腎結(jié)核在腎內(nèi)科或泌尿科。需要在相應(yīng)的科室診斷和鑒別診斷，而在結(jié)核科治療，也就是說需要兩個科室合作才能完成診治。盆腔結(jié)核病人是首先在婦產(chǎn)科看病的，絕大部分也應(yīng)由婦產(chǎn)科醫(yī)生來診斷，然后到結(jié)核科治療。很多盆腔結(jié)核病人沒有明顯癥狀，只是不孕，她們會求助于婦產(chǎn)科或生殖中心，采取試管嬰兒來懷孕。她們并不知道自己不孕是由于盆腔結(jié)核，只關(guān)心懷孕，而沒有意識到在懷孕過程中盆腔結(jié)核會全身播散要了她們的性命。醫(yī)生有責(zé)任查出是什么原因?qū)е滤齻儾辉?，并治療，而不是像生產(chǎn)試管嬰兒的機(jī)器一樣，只知道埋頭做試管嬰兒，鍥而不舍，哪怕失敗六次還要做第七次，其它什么都不管。在此，我想提醒各位不孕的女人，當(dāng)然還有她們的醫(yī)生，如果想要做試管嬰兒的話，必須先查查是否盆腔結(jié)核導(dǎo)致的不孕。如果是，絕對不能直接做試管嬰兒，而是必須先進(jìn)行抗結(jié)核治療，等結(jié)核病治好之后，才能做試管嬰兒。否則要么做試管嬰兒會失敗，要么即使僥幸成功、懷上了孩子，也不是好事，在懷孕期間，結(jié)核菌很容易發(fā)生血行播散至全身，甚至發(fā)生生命危險。讓我們來了解一下盆腔結(jié)核吧。概述：由結(jié)核桿菌引起的輸卵管、子宮內(nèi)膜、卵巢、盆腔腹膜及子宮頸等女性生殖器官的炎癥稱為女性生殖器結(jié)核，又稱為結(jié)核性盆腔炎或盆腔結(jié)核。多發(fā)生于20～40歲婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。以輸卵管結(jié)核最常見，約占女性生殖器結(jié)核的85%～95%；其次為子宮內(nèi)膜結(jié)核，占50%～60%，常常是由輸卵管結(jié)核蔓延擴(kuò)展到子宮，病變多局限在子宮內(nèi)膜。在生殖器中，最先受到結(jié)核感染的是輸卵管，輸卵管結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，可引起子宮內(nèi)膜結(jié)核，尤以子宮角處的子宮內(nèi)膜最容易受侵犯。如果并發(fā)盆腔腹膜結(jié)核時，則在子宮的漿膜上也可有散在的結(jié)節(jié)性病灶存在。其它如卵巢、宮頸、陰道及外陰結(jié)核少見。在發(fā)展中國家，輸卵管堵塞的原因中結(jié)核占40%。絕大多數(shù)生殖器結(jié)核為繼發(fā)感染，主要繼發(fā)于肺結(jié)核和腹膜結(jié)核，還可繼發(fā)于腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶，也可繼發(fā)于骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核。原發(fā)女性生殖系統(tǒng)結(jié)核罕見。發(fā)病機(jī)理：血行傳播為主要途徑。結(jié)核菌首先侵入呼吸道，在肺、胸膜或附近淋巴結(jié)形成病灶，然后經(jīng)血循環(huán)傳播到內(nèi)生殖器官。青春期時正值生殖器發(fā)育，血供豐富，結(jié)核菌易借血行傳播，使生殖器受累，首先是輸卵管，逐漸波及子宮內(nèi)膜及卵巢。此時組織反應(yīng)不明顯，臨床也無癥狀。血循環(huán)內(nèi)的結(jié)核菌可被免疫系統(tǒng)清除，但因輸卵管黏膜的構(gòu)造有利于結(jié)核桿菌潛伏，結(jié)核桿菌可在輸卵管形成潛伏的病灶，潛伏1～10年甚至更久。一旦機(jī)體免疫力低下，可重新激活而發(fā)病。潛伏過程中肺部的原發(fā)病灶常常完全吸收或只遺留鈣化或條索影，這幾乎是生殖器結(jié)核明確診斷時的普遍現(xiàn)象。所以多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時，肺部原發(fā)病灶已愈。腹腔內(nèi)直接蔓延和淋巴傳播都少見。臨床表現(xiàn)：生殖器結(jié)核的臨床癥狀輕重不一，不少患者可無癥狀，有的患者則癥狀較重。1.月經(jīng)失調(diào)是常見癥狀。由于結(jié)核病變的影響，早期因子宮內(nèi)膜充血及潰瘍，可出現(xiàn)月經(jīng)過多或經(jīng)期延長、淋漓出血癥狀。如未能及時診斷治療，病情可進(jìn)一步發(fā)展。多數(shù)患者就診時患病已久，屬晚期，可因子宮內(nèi)膜不同程度破壞，而出現(xiàn)月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。2.不孕是常見癥狀。由于輸卵管粘膜破壞與粘連，常使輸卵管管腔阻塞造成不孕；或由于輸卵管周圍粘連，有時管腔尚保持部分通暢。但粘膜纖毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動受限，喪失其運(yùn)輸功能，也不能受孕。由于子宮內(nèi)膜的結(jié)核病變破壞了受精卵著床和發(fā)育的環(huán)境，造成不孕。故絕大多數(shù)患者為不孕。所以，不少患者是因為不孕來醫(yī)院檢查，而最后確診為盆腔結(jié)核的。在原發(fā)性不孕患者中生殖器結(jié)核常為主要原因之一。3.下腹墜痛由于盆腔炎癥、充血、粘連或形成膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的下腹墜痛，月經(jīng)期加重。4.全身癥狀嚴(yán)重的盆腔結(jié)核患者可有結(jié)核病的全身癥狀，如發(fā)熱、盜汗、食欲不振、消瘦、疲勞、乏力等，有時僅有經(jīng)期發(fā)熱。亦可能沒有任何癥狀。5．體征：全身及婦科檢查由于病變程度與范圍的不同而有較大差異。較多患者因不孕行診斷性刮宮才發(fā)現(xiàn)患有子宮內(nèi)膜結(jié)核，而無明顯體征和自覺癥狀。較嚴(yán)重患者若伴有腹膜結(jié)核，檢查時腹部有柔韌感或腹水征，形成包裹性腹腔積液時可觸及囊性包塊，邊界不清，不活動，表面因有腸管粘連，叩診空響。婦科檢查子宮一般發(fā)育較差，子宮偏小或有畸形。往往因周圍有粘連使活動受限。若附件受累，則附件區(qū)增厚，或可觸及大小不等及形狀不規(guī)則的包塊，包塊可為實質(zhì)性囊性或囊實性?；蛴袎和吹汝栃泽w征。若累及盆腔可捫及大片硬化組織，習(xí)稱“冰凍骨盆”。如發(fā)生繼發(fā)感染則腹痛較劇。檢查：一、普通的實驗室檢查結(jié)核菌素試驗，陽性說明體內(nèi)有結(jié)核感染，若為強(qiáng)陽性說明目前仍有活動性病灶。分子生物學(xué)方法，如PCR（聚合酶鏈反應(yīng)）技術(shù)，方法快速、簡便，但有可能出現(xiàn)假陽性。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（T-SPOT）：近年使用越來越廣泛，但應(yīng)正確理解其結(jié)果。二、病原學(xué)檢查取各種標(biāo)本進(jìn)行涂片抗酸染色查找結(jié)核菌，或結(jié)核桿菌培養(yǎng)。培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確，但常1-2個月才能得到結(jié)果，且培養(yǎng)陽性率與檢查時間及次數(shù)有密切關(guān)系。各種標(biāo)本包括：陰道薄膜采集月經(jīng)血；子宮腔吸出物；宮腔刮出物；宮頸活組織；腹腔液；盆腔液。三、X線檢查1.胸部X線拍片：生殖器結(jié)核絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，故胸部X片應(yīng)列為常規(guī)檢查項目，重點是注意有無活動性或陳舊性結(jié)核病灶或胸膜結(jié)核征象，陽性發(fā)現(xiàn)對診斷可疑病人有一定參考價值，但胸片正常卻不能排除生殖器結(jié)核的可能性。必要時作消化道或泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)有無原發(fā)病灶。2.盆腔X線平片檢查，發(fā)現(xiàn)孤立的鈣化點，提示曾有盆腔淋巴結(jié)核病灶。3.子宮輸卵管碘油造影有專家把生殖器結(jié)核在子宮輸卵管造影的X線片上的特點，按其診斷價值分作兩類：一類是較可靠的征象：凡臨床有結(jié)核可疑并具有下述任何一項特征者，基本可診斷為生殖器結(jié)核。（1）盆腔中有多數(shù)鈣化點：在婦科領(lǐng)域內(nèi)導(dǎo)致盆腔病理鈣化的情況不多。相當(dāng)于輸卵管部位的多數(shù)鈣化點，除生殖器官結(jié)核外，其他可能性極少。（2）輸卵管中段阻塞，并伴有碘油進(jìn)入輸卵管間質(zhì)中潰瘍或瘺管形成的灌注缺損。（3）輸卵管有多發(fā)性狹窄，呈念珠狀。（4）子宮腔重度狹窄或畸形。（5）碘油管腔內(nèi)灌注，即碘油進(jìn)入淋巴管、血管或間質(zhì)組織中。并伴有子宮腔狹窄或變形。（6）卵巢鈣化：鈣化征出現(xiàn)在相當(dāng)于卵巢的部位。二類是可能的征象：臨床有結(jié)核可疑并具有下述征象中任何2項以上者，基本可診斷為生殖器結(jié)核。（1）盆腔平片中顯示孤立的鈣化點。（2）輸卵管僵硬，呈直管狀，遠(yuǎn)端阻塞。（3）輸卵管呈不規(guī)則形，并有阻塞。（4）輸卵管一側(cè)未顯影，一側(cè)中段阻塞并伴有間質(zhì)內(nèi)碘油灌注。（5）輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖，而管腔內(nèi)有灌注缺損。（6）雙側(cè)輸卵管峽部阻塞。（7）子宮腔邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀。（8）子宮間質(zhì)、淋巴管或靜脈內(nèi)有碘油灌注。四、子宮內(nèi)膜診刮病理檢查子宮內(nèi)膜病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。診刮和宮腔鏡都可以取活檢送病理。一般在月經(jīng)前2～3天或月經(jīng)來潮12小時內(nèi)做診斷性刮宮，送病理檢查。因子宮內(nèi)膜結(jié)核來源于輸卵管，故刮宮時應(yīng)注意刮取雙側(cè)子宮角部將刮出物全部送病理檢查。如看到典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，即可確診。為防止擴(kuò)散，在刮宮前后各用3天抗結(jié)核藥物。五、宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜結(jié)核的診斷首選宮腔鏡，在宮腔鏡下可以清楚的看到結(jié)核病灶并取活檢送病理。六、腹腔鏡檢查或剖腹探查可直接觀察盆腔情況，如子宮、輸卵管的漿膜面有無粟粒樣結(jié)節(jié)，輸卵管周圍粘連，輸卵管卵巢增厚，并可在病變部位取活檢做病理檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)。操作時要避免損傷粘連的腸管。若腹腔鏡檢查仍不能確診時，可考慮剖腹探查?；顧z標(biāo)本都必須送病理組織學(xué)檢查。七、穿刺檢查：盆腔內(nèi)有包裹性積液時，可經(jīng)后穹窿穿刺抽液離心涂片檢查，找到結(jié)核桿菌，即可明確診斷。鑒別診斷1.非特異性慢性盆腔炎2.慢性輸卵管炎3.子宮內(nèi)膜異位癥4.卵巢腫瘤5.輸卵管癌。6.輸卵管妊娠治療1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。早期結(jié)核病變處于細(xì)菌繁殖階段，病變愈早愈新鮮，血供愈佳，藥物愈易滲入；治療積極可防止延誤而形成難治的慢性干酪性病灶。聯(lián)合用藥能殺死自然耐藥菌或阻止繁殖、產(chǎn)生耐藥結(jié)核菌的機(jī)會大大下降。但由于藥物治療療程長，病人往往不易堅持，出現(xiàn)過早停藥或不規(guī)則服藥等情況，導(dǎo)致治療失敗。為此臨床醫(yī)生更應(yīng)注意規(guī)則及足程這兩個原則，關(guān)注病人治療情況，加強(qiáng)對病人的督導(dǎo)，避免中途停藥或任意換藥，治而不徹底，造成耐藥、難治等惡果。治療方案（以下方案供參考，需根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整）（1）總療程1年。強(qiáng)化期3個月，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四藥聯(lián)合使用；之后是鞏固期9個月，異煙肼、利福平、乙胺丁醇合用。（2）重癥患者，用藥的品種及療程適當(dāng)增加。（3）耐藥患者：根據(jù)藥敏結(jié)果制定耐藥抗癆方案。療程結(jié)束后診刮，如仍未轉(zhuǎn)陰繼續(xù)治療。必要時按藥敏結(jié)果更換方案，如陰性半年后再次診刮，兩次陰性，即為臨床治愈。2.手術(shù)治療手術(shù)指征：（1）盆腔結(jié)核性膿腫形成，藥物治療不能消退。（2）正規(guī)足量抗結(jié)核治療后反復(fù)發(fā)作。（3）長期瘺管不愈合。（4）已形成較大的包裹性積液者。（5）40歲以上，盆腔包塊明顯，無保留子宮必要治療有困難者。為避免手術(shù)時結(jié)核擴(kuò)散及減輕粘連對手術(shù)有利，術(shù)前應(yīng)采用抗結(jié)核藥物1～2個月，術(shù)后繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療到足夠的療程，以達(dá)徹底治愈。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)年齡和病灶范圍決定。對絕經(jīng)前后的婦女手術(shù)以雙側(cè)附件及子宮全切術(shù)為宜，對年輕婦女盡量保留卵巢功能。輸卵管和卵巢已形成大包塊，輸卵管卵巢無法分離時可將子宮及附件一并切除。當(dāng)卵巢剖視無干酪樣壞死或膿腫時可考慮保留卵巢。盆腔結(jié)核導(dǎo)致的粘連多，極為廣泛和致密，以致手術(shù)分離困難，若勉強(qiáng)進(jìn)行可造成不必要的損傷，遇上述情況應(yīng)及時停止手術(shù)。預(yù)后如果能夠及時給予抗結(jié)核治療，對病人預(yù)后較好，而對不孕而言則較差。由于結(jié)核菌對輸卵管的破壞較嚴(yán)重，即使應(yīng)用足量的抗結(jié)核藥物后獲得自然妊娠的機(jī)會也較少，如需要生育可采用人工助孕技術(shù)。但如果子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重，則即使人工助孕也無法懷孕。預(yù)防增強(qiáng)體質(zhì)，做好卡介苗的接種，積極防治肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核和腸結(jié)核等。總結(jié)：由于生殖器結(jié)核多病程緩慢、缺少典型癥狀或無癥狀而易被忽略。從臨床上認(rèn)為是慢性盆腔炎、月經(jīng)失調(diào)或不孕癥的病例中，發(fā)現(xiàn)不少是生殖器結(jié)核，故應(yīng)引起重視。因此當(dāng)病人有原發(fā)不孕、月經(jīng)失調(diào)尤其是月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、低熱盜汗、慢性盆腔炎久治不愈時，都應(yīng)考慮生殖器結(jié)核的可能。檢查方法中重要的是子宮輸卵管碘油造影、子宮內(nèi)膜活組織病理檢查（包括子宮內(nèi)膜診刮或?qū)m腔鏡）、經(jīng)血和子宮內(nèi)膜結(jié)核菌培養(yǎng)、腹腔鏡或剖腹探查、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測等。臨床上由于子宮內(nèi)膜的標(biāo)本比較容易取得、創(chuàng)傷小，因此做子宮內(nèi)膜的病理檢查及子宮輸卵管碘油造影常有助于確定輸卵管結(jié)核的診斷。明確診斷或高度懷疑應(yīng)立即給予正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療。必須在正規(guī)抗癆治療療程結(jié)束之后一段時間，才能看能否人工助孕，比如試管嬰兒。若只有輸卵管不通，而子宮內(nèi)膜基本正常，試管嬰兒可能成功；如果子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重，即使做試管嬰兒也無法懷孕，就不要強(qiáng)求了。