頸動(dòng)脈瘤

治療前頸內(nèi)動(dòng)脈前壁小型動(dòng)脈瘤，這個(gè)部位動(dòng)脈瘤出血的風(fēng)險(xiǎn)較其他部位高，由于這個(gè)部位血管解剖結(jié)構(gòu)的原因，微創(chuàng)治療手術(shù)難度較大治療中采用支架輔助血管內(nèi)介入栓塞治療，微創(chuàng)，效果好，恢復(fù)快！治療后治療后4天患者無(wú)任何不適，今日出院；體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)；總共住院6天，手術(shù)順利，恢復(fù)滿意，安全出院

隨著工作節(jié)奏的加快和電子產(chǎn)品的普及，日常生活中頸椎不舒服的人越來(lái)越多。學(xué)習(xí)工作時(shí)盯著電腦一動(dòng)不動(dòng)，中午休息時(shí)自顧自地埋頭玩iPad，下班路上坐地鐵頻繁打開(kāi)微信搖一搖......我們的頸椎承受了太多壓力，于是頸背疼痛、頭暈、上肢無(wú)力、胳膊麻木等一系列頸椎病癥狀就出來(lái)了。這該如何是好？很多患者想到了頸部推拿，正規(guī)合理的推拿按摩也的確可以緩解癥狀，使大部分人倍感輕松。 但是，你知道嗎？不恰當(dāng)?shù)耐颇冒茨?huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈夾層,甚至造成嚴(yán)重的后果！ 01 / 頸動(dòng)脈夾層是什么？ 頸動(dòng)脈夾層，是由于各種因素導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管壁的撕裂，導(dǎo)致血液侵入血管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，造成血管狹窄、閉塞或假性動(dòng)脈瘤等。 最常見(jiàn)的3個(gè)癥狀包括： ①頭頸部疼痛（多呈漸進(jìn)性，也可突發(fā)炸裂樣疼痛） ②Horner征 （眼裂及瞳孔變小、一側(cè)面部少汗或無(wú)汗） ③短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死 （頭暈、單眼盲、失語(yǔ)、雙下肢無(wú)力、大小便失禁等） 02 / 頸動(dòng)脈夾層是如何形成的？ 人的頸部有4條很重要的動(dòng)脈（雙側(cè)頸動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈），它們的任務(wù)是將血液輸送到腦部，如果血管比較脆弱的人群，可能無(wú)法承受外力的扭動(dòng)，頸動(dòng)脈因外力作用容易受損出現(xiàn)“動(dòng)脈夾層”，最后可能導(dǎo)致中風(fēng)。 對(duì)于“頸動(dòng)脈夾層”的形成，除了頸部推拿可能誘發(fā)，頸部外傷也是常見(jiàn)原因，另外也可能出現(xiàn)在參加某些劇烈體育運(yùn)動(dòng)后（如蹦極）、大幅度轉(zhuǎn)頭、用力揉脖子、劇烈的咳嗽之后。而高血壓、纖維肌發(fā)育不良、近期感染等也是頸動(dòng)脈夾層發(fā)病的高危因素。 03 / 頸動(dòng)脈夾層與中風(fēng) 美國(guó) AHA/ASA 曾在著名專業(yè)期刊《Stroke》發(fā)表過(guò)聯(lián)合聲明。聲明指出：與頸動(dòng)脈夾層相關(guān)的缺血性卒中患者很可能有過(guò)不同類型的頸部推拿經(jīng)歷。對(duì)頸部用力的推擠和扭轉(zhuǎn)可能會(huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈壁的損傷，導(dǎo)致頸動(dòng)脈夾層形成，最終導(dǎo)致中風(fēng)。 而“頸動(dòng)脈夾層”所致的中風(fēng)占所有中風(fēng)的2%，8%～25%的青、中年中風(fēng)為頸動(dòng)脈夾層所致。 04 / 南京路上血管人來(lái)給你支招 1.頸部按摩時(shí)，不要隨意讓人劇烈地扭動(dòng)自己的脖子。 2.盡量避免長(zhǎng)時(shí)間將頭部懸空或者仰頭。 3.平時(shí)活動(dòng)頸部時(shí)，不要向后彎曲或轉(zhuǎn)動(dòng)15度以上。謹(jǐn)慎參加蹦極等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)。 4.頸椎不適患者應(yīng)該到正規(guī)的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行手法治療，而醫(yī)療保健人員在患者進(jìn)行頸部手法康復(fù)治療之前，應(yīng)該充分告知頸部推拿存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 5.一旦發(fā)現(xiàn)持續(xù)的頭頸部疼痛、視物感覺(jué)異常（眼球內(nèi)陷、眼瞼下垂）、年輕人的腦梗死，千萬(wàn)記得要盡早尋求正規(guī)的血管外科、神經(jīng)腦血管病專業(yè)的醫(yī)生幫助，盡早評(píng)估頸部血管情況，及時(shí)獲得規(guī)范治療。

最近連續(xù)收治了兩位年輕的腦卒中患者，都是相同的原因：頸動(dòng)脈夾層。那么什么是頸動(dòng)脈夾層呢？ 夾層，顧名思義，兩層里面夾了東西。就像我們穿的外套，常常有兩層布，通常情況下兩層布貼在一起；我們的血管也類似，血管壁可以分為三層：內(nèi)膜、中膜、外膜，三層緊密貼合，其實(shí)是比較牢固的。當(dāng)發(fā)生夾層時(shí)，內(nèi)膜和中膜發(fā)生分離，這時(shí)，血管里的血液會(huì)進(jìn)入兩層之間，此時(shí)就稱為“動(dòng)脈夾層”。 那么內(nèi)膜和中膜為什么會(huì)發(fā)生分離呢？這往往是內(nèi)膜損傷后導(dǎo)致的，而導(dǎo)致內(nèi)膜損傷的因素常常是高血壓，也有的是外力導(dǎo)致，比如按摩、身體收到撞擊等等，內(nèi)膜就會(huì)出現(xiàn)破口，由于動(dòng)脈內(nèi)的高壓力，使血液進(jìn)入兩層之間，并且可能越來(lái)越大。 動(dòng)脈夾層容易發(fā)生在壓力高的部位，比如主動(dòng)脈；主動(dòng)脈是心臟泵出來(lái)的血液直接進(jìn)入的地方，壓力是最高的，因此主動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)，也最兇險(xiǎn)；頸動(dòng)脈夾層、椎動(dòng)脈夾層也是常見(jiàn)的發(fā)生部位，因?yàn)轭i部的活動(dòng)度較大，而此處的血管常常行走在骨骼附近，容易收到牽拉，因此也容易發(fā)生夾層。 夾層發(fā)生后，由于血液進(jìn)入兩層之間，這樣就會(huì)占據(jù)血管管腔的正?？臻g，導(dǎo)致血管變窄，直至閉塞；夾層中間的血液會(huì)形成血栓，血栓會(huì)脫落堵塞遠(yuǎn)端的腦部血管，進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生；如果內(nèi)膜、中膜、外膜都破損，則會(huì)導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤，假性動(dòng)脈瘤破裂會(huì)導(dǎo)致疼痛、出血，假性動(dòng)脈瘤增大也會(huì)壓迫周圍正常的組織、神經(jīng)導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀，比如壓迫氣管會(huì)造成呼吸困難甚至窒息。 頸動(dòng)脈夾層發(fā)生后如果不影響血液流動(dòng)，也沒(méi)有發(fā)生血栓栓塞，病人可以沒(méi)有癥狀或者只有疼痛癥狀，而如果影響血流量，則會(huì)導(dǎo)致腦缺血的癥狀，比如頭昏、一側(cè)肢體無(wú)力等等；如果夾層快速增大堵塞血管，會(huì)造成大面積腦梗死，病人出現(xiàn)昏迷等表現(xiàn)。 頸動(dòng)脈夾層如果沒(méi)有影響血流，可以抗凝或抗血小板藥物進(jìn)行治療，夾層有可能逐漸愈合；但如果影響血流，或者夾層的形態(tài)很不穩(wěn)定，有堵塞血管的風(fēng)險(xiǎn)，則可以進(jìn)行支架治療。

頸內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的搏動(dòng)性耳鳴陳黎章 華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床診療過(guò)程中，經(jīng)常面臨的一個(gè)問(wèn)題，如何證明異常發(fā)現(xiàn)與癥狀的相關(guān)性？今天分享1例頸內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的搏動(dòng)性耳鳴。女，49歲，左側(cè)搏動(dòng)性耳鳴1月。否認(rèn)有任何病史及藥物治療。正常血壓。查體：耳鼻喉和神經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常。壓迫左側(cè)頸動(dòng)脈，耳鳴可減輕。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和甲狀腺功能均正常。腦部MRI正常。頭頸CT血管造影顯示左頸頸內(nèi)動(dòng)脈C1段夾層伴局灶性?shī)A層動(dòng)脈瘤，狹窄程度為中度至重度。該患者接受阿司匹林100毫克和氯吡格雷75毫克持續(xù)1個(gè)月，然而癥狀沒(méi)有緩解。患者擔(dān)心進(jìn)一步的腦缺血可能，隨后接受了血管內(nèi)支架治療（圖1）。在支架置入后耳鳴消失，出院繼續(xù)抗血小板治療。頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，其實(shí)大家都已經(jīng)比較熟悉了。在幾年前，頸內(nèi)動(dòng)脈夾層診斷還比較困難，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，頸內(nèi)動(dòng)脈的夾層診斷已經(jīng)不再是問(wèn)題。頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為夾層局部癥狀、局部體征和頸動(dòng)脈區(qū)域的缺血癥狀。然而一些少見(jiàn)的癥狀，大家容易忽略頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的診斷，如搏動(dòng)性耳鳴。在頸內(nèi)動(dòng)脈夾層中，約9.1-16%的患者均伴有搏動(dòng)性耳鳴，而單獨(dú)表現(xiàn)為搏動(dòng)性耳鳴的患者少之又少。因此，這樣的患者非常容易漏診或者誤診。搏動(dòng)性耳鳴的診療是復(fù)雜的。包括詳細(xì)的病史詢問(wèn)、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。以及如何證實(shí)搏動(dòng)性耳鳴和異常檢查的相關(guān)性是更加困難的。病史的詢問(wèn)有助于鑒別其他疾病，查體有助于排除高血壓導(dǎo)致的搏動(dòng)性耳鳴和區(qū)分動(dòng)靜脈源性還是動(dòng)靜脈分流異常，實(shí)驗(yàn)室檢查有助于排除貧血和甲亢相關(guān)的搏動(dòng)性耳鳴。而影像學(xué)檢查異常，如何證明兩者的因果關(guān)系是目前較為困難的。本文經(jīng)文獻(xiàn)回顧以及根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，提供了三種可用方法：壓迫動(dòng)靜脈來(lái)區(qū)分動(dòng)靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴；球囊閉塞試驗(yàn)可進(jìn)一步來(lái)驗(yàn)證動(dòng)靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴，以及預(yù)測(cè)外科手術(shù)和支架術(shù)后的效果；Solitare可回收支架的使用。正如評(píng)審專家所言：The authors describe a case of isolated acquired pulsatile tinnitus as the only symptom of an otherwise silent spontaneous carotid dissection. Such cases are well known, but the discussion of the various methods to assess the relationship between the tinnitus and the dissection is interesting.該文發(fā)表于Neurological Science 2020.

瘤內(nèi)成袢Solitaire支架結(jié)合彈簧圈栓塞基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤病情簡(jiǎn)介患者，男性，60歲。主訴左側(cè)肢體麻木1月余。現(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，數(shù)小時(shí)后緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查提示基底動(dòng)脈尖端動(dòng)脈瘤。患者為求進(jìn)一步治療，以“基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤”收入我科。查體：生命體征正常平穩(wěn)，一般狀況良好。神清語(yǔ)利。雙瞳等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，眼動(dòng)充分，視力視野粗測(cè)正常。面紋對(duì)稱，伸舌居中，面部感覺(jué)正常。肢體活動(dòng)正常，肌力V級(jí)，肌張力正常。頸軟，病理征陰性，生理反射存在。初步診斷：1.動(dòng)脈瘤(基底動(dòng)脈)2.高血壓病3.陳舊性腦梗死動(dòng)脈瘤壓迫癥狀不重，肢體麻木癥狀考慮與腦干梗死可能相關(guān)術(shù)前討論手術(shù)方案基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)手術(shù)并發(fā)癥微導(dǎo)管無(wú)法到位動(dòng)脈瘤破裂出血大腦后動(dòng)脈閉塞丘腦穿動(dòng)脈血栓術(shù)前用藥拜阿司匹林腸溶片100 mg qd波立維 75 mgqd阿托伐他汀片 20 mg qn手術(shù)過(guò)程患者取平臥位，全麻滿意后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，右股動(dòng)脈行Seldinger穿刺，置入6F動(dòng)脈鞘，超滑泥鰍導(dǎo)絲攜帶6F Envoy行腦動(dòng)脈造影，造影見(jiàn)：1.右側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口輕度狹窄，V4段中度狹窄，基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤，瘤體形態(tài)欠規(guī)則，包繞左側(cè)大腦后動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈角度異常，基底動(dòng)脈尖不規(guī)則狹窄，未見(jiàn)右側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影；2.右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈；3.左側(cè)后交通動(dòng)脈纖細(xì)；4腦血管符合多發(fā)硬化表現(xiàn)。將導(dǎo)引導(dǎo)管置于左側(cè)椎動(dòng)脈，管頭位置滿意后撤出泥鰍導(dǎo)絲，連接高壓肝素水持續(xù)滴注。路圖指引下，Synchro14微導(dǎo)絲攜帶塑形后Rebar18支架管反復(fù)嘗試無(wú)法支架選入左側(cè)大腦后動(dòng)脈，瘤內(nèi)成袢技術(shù)Synchro微導(dǎo)絲進(jìn)入P3段，單純微導(dǎo)絲解袢后無(wú)法支撐Rebar通過(guò)，遂成袢狀態(tài)下反復(fù)調(diào)整張力小心推送Rebar通過(guò)動(dòng)脈瘤進(jìn)入大腦后動(dòng)脈P3段，緩慢回撤Rebar解袢，回撤過(guò)程中反復(fù)調(diào)整微導(dǎo)絲位置提供張力變化，Rebar解袢后頭端位于P2水平，連接高壓肝素水持續(xù)滴注。Synchro微導(dǎo)絲攜帶大C塑形后Echelon10-45°微導(dǎo)管瘤內(nèi)成圈。微導(dǎo)絲瘤內(nèi)成袢進(jìn)入大腦后動(dòng)脈，拉直微導(dǎo)絲后微導(dǎo)管無(wú)法跟入，再次成袢，反復(fù)調(diào)整微導(dǎo)管張力，緩慢送入大腦后動(dòng)脈。支架管及微導(dǎo)管到位，可見(jiàn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血液已出現(xiàn)滯留，說(shuō)明基底動(dòng)脈間斷、左側(cè)P1管腔狹窄，瘤內(nèi)血液瘀滯。沿微導(dǎo)管送入Target 360 SOFT 13 mm×30 cm彈簧圈成籃良好，調(diào)整微導(dǎo)管頭端位置朝向左側(cè)，填入Target 360 SOFT 9 mm×30 cm彈簧圈一枚。沿Rebar送入SAB-4-20一枚，支架頭端錨定于P2段，逐漸回撤釋放，基底動(dòng)脈尖處適當(dāng)推擠支架，釋放之后后靜脈給予肝素3000 IU。繼續(xù)送入Target 360 SOFT 8 mm×30 cm、QC-8-30-3D彈簧圈一枚，間斷造影見(jiàn)動(dòng)脈瘤右側(cè)空缺，大腦后動(dòng)脈血流同前。微導(dǎo)絲攜帶再次調(diào)整微導(dǎo)管頭端位置，鉆網(wǎng)眼后使微導(dǎo)管朝向右側(cè)，送入MicroPlex10 8 mm/37cm Cosmos10，見(jiàn)彈簧圈分布良好，造影見(jiàn)動(dòng)脈瘤不顯影，左側(cè)大腦后動(dòng)脈不顯影。回收彈簧圈仍不見(jiàn)血管復(fù)通。撤出Echelon，回收Solitaire，至瘤頸處支架無(wú)法回收，整體小心回撤支架。造影見(jiàn)大腦后動(dòng)脈主干復(fù)通。8 ml欣維寧負(fù)荷量后給予5 ml/h泵入，等待數(shù)分鐘后復(fù)查造影見(jiàn)動(dòng)脈瘤不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢，大腦后動(dòng)脈P4分支缺失，可見(jiàn)軟膜少量代償。解脫Solitaire，再次造影同前。遂結(jié)束手術(shù)，撤出各級(jí)導(dǎo)管系統(tǒng)，穿刺點(diǎn)封堵止血滿意后加壓包扎固定良好。患者麻醉清醒后平車送回病房，給予監(jiān)護(hù)、控制血壓、吸氧、抗血管痙攣、抗血小板等治療，復(fù)查頭部CT，密切觀察患者病情變化，及時(shí)對(duì)癥處理。術(shù)后患者右側(cè)偏盲，第二天緩解，肢體活動(dòng)正常。術(shù)者思考：該病例為基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，累及左側(cè)P1段，處理方式擬采用支架結(jié)合彈簧圈的方式，在支架選擇上因?yàn)榭紤]到遠(yuǎn)近端管腔較小，且血管條件欠佳，故考慮使用可回收的Solitaire 4 mm×20 mm支架。Lvis可能在瘤頸的處理上會(huì)更有優(yōu)勢(shì)，但如果支架內(nèi)出現(xiàn)血栓可能導(dǎo)致比較嚴(yán)重的后果，且卷軸設(shè)計(jì)的Solitaire在較小管腔內(nèi)可以呈現(xiàn)出更致密的網(wǎng)眼效果，金屬覆蓋率上考慮比Lvis相差不大。支架管到位是這個(gè)手術(shù)的難點(diǎn)之一，開(kāi)始嘗試的時(shí)候必須是要嘗試直接通過(guò)的，但即使經(jīng)過(guò)微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲的塑形，仍然無(wú)法直接通過(guò)。遂采取瘤內(nèi)成袢方式通過(guò)，但這樣的方式存在一定的危險(xiǎn)，一旦張力過(guò)大可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的破裂出血，造成災(zāi)難性后果。術(shù)前的核磁對(duì)于判斷動(dòng)脈瘤壁的堅(jiān)韌程度可以起到一定的輔助作用。如何解袢是另外一個(gè)難點(diǎn)，本例中首先嘗試微導(dǎo)絲直接解袢，但這種方式經(jīng)常是難以成功的。進(jìn)而我們嘗試了微導(dǎo)絲輔助支架管解袢，解袢的要點(diǎn)首先支架管遠(yuǎn)端要有足夠的富余量，可以在我們回撤近端支架管的過(guò)程中提供足夠的張力，并且給我們提供一定的回撤曠量。另外微導(dǎo)絲的配合也很重要，在本例患者中，在支架管回撤過(guò)程中微導(dǎo)絲始終處于瘤內(nèi)圓環(huán)近心端，再回撤過(guò)程中動(dòng)態(tài)調(diào)整。在其他病例中，偶爾還需要通過(guò)旋轉(zhuǎn)微導(dǎo)絲的方式提供足夠的力量輔助解袢。再有一種解袢方式是通過(guò)支架頭端錨定的方式進(jìn)行解袢，這一點(diǎn)在使用密網(wǎng)支架治療海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤時(shí)偶爾使用，Solitaire首先通過(guò)Marksman，通過(guò)Solitaire穩(wěn)定頭端后拉直支架管。但因?yàn)樵谳斔椭Ъ艿倪^(guò)程中動(dòng)脈瘤壁承受的張力很大，因此在海綿竇段外的動(dòng)脈瘤中可能存在更大的風(fēng)險(xiǎn)。在栓塞動(dòng)脈瘤過(guò)程中大腦后動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞，考慮彈簧圈的推擠以及局部血栓形成可能性大，而且Solitaire一開(kāi)始的釋放點(diǎn)也略遠(yuǎn)。我們首先嘗試回收彈簧圈，但證實(shí)無(wú)效。于是我們嘗試整體回收Solitaire再次釋放，但在瘤頸處無(wú)法回收，整體回撤Solitaire是一個(gè)非常規(guī)操作，但在該病例中起到了重要作用，在回撤支架后閉塞的大腦后動(dòng)脈出現(xiàn)再通，遠(yuǎn)端P4小分支考慮為血栓脫落可能性大，沒(méi)有再次進(jìn)行騷擾，而是采取了欣維寧溶栓的方式?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)視野缺損癥狀，但很快緩解，考慮溶栓有效，且代償尚可。本例患者術(shù)后瘤內(nèi)彈簧圈分布欠滿意，但反復(fù)造影均不見(jiàn)動(dòng)脈瘤顯影，考慮到術(shù)中已經(jīng)出現(xiàn)血栓，再次操作需要重新鉆網(wǎng)眼，血流勢(shì)必再次受到影響，可能出現(xiàn)二次血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)，因此停止操作，近期隨訪。

在介入栓塞治療動(dòng)脈瘤的過(guò)程中，解脫后的彈簧圈移位或逃逸是比較棘手的并發(fā)癥之一。所謂彈簧圈移位或逃逸，是指原本解脫在瘤腔內(nèi)的彈簧圈受血流沖擊或后續(xù)彈簧圈的推擠，移位或逃逸到正常動(dòng)脈里，如果堵塞了該動(dòng)脈的血流，就會(huì)造成該動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗塞。那么，如何防止彈簧圈移位或逃逸呢? “腔大口小”的動(dòng)脈瘤，我們稱之為窄頸動(dòng)脈瘤，彈簧圈不容易從瘤腔內(nèi)跑出來(lái)，我們單純用微導(dǎo)管栓塞瘤腔就可以了;但對(duì)于“腔小口大”的動(dòng)脈瘤，我們稱之為寬頸動(dòng)脈瘤，則必須要應(yīng)用輔助工具以保證彈簧圈老老實(shí)實(shí)待在瘤腔內(nèi)。這些輔助工具包括球囊和支架。 先說(shuō)說(shuō)球囊的使用。將封堵球囊系統(tǒng)放置在動(dòng)脈瘤開(kāi)口處，將微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。用造影劑充盈球囊封閉瘤開(kāi)口，經(jīng)微導(dǎo)管送入彈簧圈填塞瘤腔，排空球囊，若彈簧圈穩(wěn)定即解脫之;若彈簧圈不穩(wěn)定、有漂移則調(diào)整其位置或換用直徑大一些的彈簧圈，直至其穩(wěn)定再解脫之。重復(fù)上述過(guò)程填入后續(xù)彈簧圈，直至動(dòng)脈瘤填塞滿意為止。最后球囊系統(tǒng)是要撤出來(lái)的，不留在體內(nèi)。 再說(shuō)說(shuō)支架的應(yīng)用。支架實(shí)際上是一個(gè)金屬絲編織的筒，可以借用特制的輸送系統(tǒng)送入血管內(nèi)，緊緊貼在血管內(nèi)壁上。同樣適用于寬頸動(dòng)脈瘤。通過(guò)支架輔助治療把支架終生留置于載瘤動(dòng)脈內(nèi)，支架就像牢籠一樣將彈簧圈屏蔽在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，在閉塞動(dòng)脈瘤的同時(shí)保障載瘤動(dòng)脈的血流暢通。由于順序式技術(shù)要求微導(dǎo)管穿過(guò)支架網(wǎng)眼進(jìn)入瘤腔，增大了操作難度，所以平行式技術(shù)在臨床上更為常用。 支架和球囊的區(qū)別就在于支架是跟彈簧圈一樣要永久留在體內(nèi)的，而球囊完成任務(wù)后就撤出來(lái)。那么，什么時(shí)候用球囊、什么時(shí)候用支架呢?簡(jiǎn)單說(shuō)，寬頸用球囊，更寬頸用支架;稍具體說(shuō)，瘤體和瘤頸寬度差不多的圓柱狀動(dòng)脈瘤可以用球囊輔助栓塞，當(dāng)然也可以用支架輔助，但瘤頸寬度大于瘤體寬度的圓錐形動(dòng)脈瘤或梭形、夾層動(dòng)脈瘤就必須要用支架輔助了。研究表明，支架因其血管塑形和血流導(dǎo)向作用，有利于降低動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，所以目前支架輔助在動(dòng)脈瘤介入治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，從材料學(xué)上各廠家也出品了不同物理性能、不同解脫方式、不同適應(yīng)癥的多種支架，以便于介入醫(yī)生臨床上選用。 當(dāng)然，即使有球囊和支架的輔助，偶爾仍然會(huì)發(fā)生彈簧圈的逃逸，多見(jiàn)于最后填塞瘤頸的小型彈簧圈在撤除球囊保護(hù)后被血流沖走，或從支架的網(wǎng)眼里漏出來(lái)成為“漏網(wǎng)之魚(yú)”。如果彈簧圈遠(yuǎn)遁入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端的不重要的分支，則可以聽(tīng)之任之隨它去。如果彈簧圈堵住了重要分支，也不需要緊張，我們還有特制的捕撈器能夠把它撈出來(lái)。兵欲善其事，必先利其器，豐富多彩的介入材料如同十八般武器，保證了我們的血管內(nèi)操作游刃有余、克敵制勝。

自發(fā)性頸-腦動(dòng)脈夾層上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經(jīng)外科魏社鵬動(dòng)脈管壁破了，出現(xiàn)了管壁內(nèi)的分離，從而導(dǎo)致了動(dòng)脈夾層的形成。結(jié)果是，管腔狹窄或動(dòng)脈閉塞，或動(dòng)脈外面鼓個(gè)包，叫做夾層動(dòng)脈瘤。這種患者本身動(dòng)脈管壁就不好！本來(lái)就有缺損，加上外部因素，包括輕微外傷，結(jié)合在一起可能導(dǎo)致了夾層的形成。發(fā)生率為3例/十萬(wàn)，占青年卒中的1/4。以頸痛或頭痛作為先兆。這個(gè)很重要！頭痛說(shuō)明夾層在顱內(nèi)，脖子痛，說(shuō)明夾層在顱外的頸動(dòng)脈。夾層最常導(dǎo)致腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。罕見(jiàn)情況下，可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。傳統(tǒng)的血管造影已經(jīng)被MRA或CTA所代替，用于夾層的診斷。頭痛患者，最可怕的病因就是顱內(nèi)出血了?；ㄎ宸昼姇r(shí)間，做個(gè)頸部和腦部血管的CTA，基本就明確了有無(wú)動(dòng)脈瘤和夾層！?。∪绾沃委?，看癥狀。腦梗了？溶栓！取栓！看時(shí)間窗。沒(méi)法溶栓取栓的腦梗？抗栓治療！和夾層相關(guān)的頭痛和頸痛，通?？梢杂脝渭冎雇磩﹣?lái)治療。在大部分病例，由自發(fā)性?shī)A層導(dǎo)致的管腔狹窄或不規(guī)則，會(huì)在初次缺血事件后的第1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷再通和愈合。相反，有限的數(shù)據(jù)認(rèn)為，大部分顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤并不會(huì)自發(fā)消失。醫(yī)學(xué)生，請(qǐng)看專業(yè)版自發(fā)性頸-腦動(dòng)脈夾層定義動(dòng)脈管壁的分離導(dǎo)致了夾層的形成；動(dòng)脈血滲透進(jìn)入血管壁，能形成一個(gè)假性腔隙。內(nèi)出血的來(lái)源血管內(nèi)膜的撕裂、或滋養(yǎng)血管的斷裂，或其它病理機(jī)制導(dǎo)致了夾層內(nèi)出血的形成。夾層的結(jié)果內(nèi)膜下的夾層，會(huì)引起管腔狹窄或動(dòng)脈閉塞；反之，外膜下的的夾層則大多會(huì)導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤的形成。誘發(fā)因素動(dòng)脈管壁本來(lái)的缺損和外部因素，包括輕微外傷，結(jié)合在一起可能導(dǎo)致了夾層的形成。許多已經(jīng)提出來(lái)的危險(xiǎn)因素和激發(fā)活動(dòng)都和夾層形成相關(guān)。發(fā)病率就全部年齡段而言，自發(fā)性頸-腦動(dòng)脈夾層的發(fā)生率為3例/十萬(wàn)，占青年階段卒中患者的比例接近1/4。臨床表現(xiàn)來(lái)自人群的和以醫(yī)院為基礎(chǔ)的報(bào)道認(rèn)為，夾層最常導(dǎo)致缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，通常以局部癥狀，例如，頸痛或頭痛作為先兆。然而，這些研究可能低估了無(wú)癥狀或僅有局部癥狀的夾層患者的發(fā)病率。罕見(jiàn)情況下，顱內(nèi)動(dòng)脈夾層可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。診斷頸-腦動(dòng)脈夾層的診斷，依據(jù)的是神經(jīng)影像檢查結(jié)果，尤其是長(zhǎng)的、逐漸變細(xì)的動(dòng)脈狹窄、逐漸變細(xì)的閉塞、夾層動(dòng)脈瘤、一個(gè)內(nèi)膜活瓣、雙腔或壁內(nèi)血腫。許多神經(jīng)影像方法都被用來(lái)確定診斷。在大部分醫(yī)療中心，傳統(tǒng)的血管造影已經(jīng)被MRA或CTA所代替。治療原則現(xiàn)有證據(jù)表明，對(duì)于符合條件的、因顱外頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的早期急性缺血性卒中患者，不應(yīng)停止溶栓治療。在超急性期之后，抗血栓治療被認(rèn)為是治療由顱外動(dòng)脈剝離引起的缺血性中風(fēng)和短暫性腦缺血發(fā)作的是個(gè)可接受的治療方案，盡管兩者之間的選擇存在爭(zhēng)議。另外，由 單純的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層或 顱外夾層延伸至顱內(nèi)所引起的缺血癥狀，因?yàn)榇嬖谥刖W(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險(xiǎn)增加的可能，到底是使用溶栓劑還是抗栓劑仍然也存在著爭(zhēng)議。血管內(nèi)修復(fù)或外科修復(fù)主要用于那些盡管已經(jīng)接受了抗栓治療 但仍存在復(fù)發(fā)缺血癥狀的血管夾層患者。治療推薦1.阿替普酶溶栓我們建議對(duì)合格的、急性缺血性卒中患者，給以靜脈內(nèi) 阿替普酶溶栓治療，包括那些孤立的、顱外或顱內(nèi)頸動(dòng)脈夾層的患者，倘若可以在癥狀發(fā)生后3小時(shí)內(nèi)開(kāi)始(Grade 1A)。那些不能在3小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始阿替普酶治療者，我們還是建議給以阿替普酶溶栓治療，倘若可以在癥狀發(fā)生后的4.5小時(shí)內(nèi)開(kāi)始 (Grade 2A)。2.直接取栓由前循環(huán)近端的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，在大的卒中中心，由專業(yè)的治療團(tuán)隊(duì)采用二代支架取栓裝置，實(shí)施取栓治療是適當(dāng)?shù)?，而不論患者是否已?jīng)接受了靜脈內(nèi)阿替普酶治療。3.抗栓治療由顱外動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的急性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，我們建議采用阿司匹林而不是抗凝治療來(lái)實(shí)施抗栓治療(Grade 2B)。然而，有些專家，包括我們其中的一些，傾向于采取抗凝治療而不是阿司匹林?？顾ㄖ委煴仨氃谌芩ㄖ委熃Y(jié)束24小時(shí)后進(jìn)行，但是那些沒(méi)有經(jīng)過(guò)靜脈溶栓治療的患者則必須立即開(kāi)始抗栓治療。選擇抗血小板治療抑或是抗凝治療 應(yīng)當(dāng)取決于由臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、患者的、價(jià)值觀和喜好、共患疾病 以及 對(duì)這些制劑的耐受情況而選擇。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的缺血性神經(jīng)癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療而不是抗凝治療(Grade 2C)。由顱外頸動(dòng)脈夾層引起的有非缺血性癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療作為缺血性卒中的初級(jí)預(yù)防 (Grade 2C)。4.手術(shù)修復(fù)血管內(nèi)治療或外科修復(fù)都被用來(lái)治療動(dòng)脈夾層。主要適用于那些盡管給以抗栓治療卻依然再次發(fā)生腦缺血的患者；同樣也用于顱內(nèi)動(dòng)脈夾層后出現(xiàn)了蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者。5.蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療由 顱內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則和囊性動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血治療遵循相同的原則。6.止痛治療和夾層相關(guān)的頭痛和頸痛，通常可以用單純止痛劑來(lái)治療。預(yù)后頸-腦動(dòng)脈夾層的預(yù)后主要和相關(guān)的缺血性卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重性相關(guān)。顱外頸動(dòng)脈夾層患者當(dāng)中，有70~85%會(huì)獲得完全或極好的康復(fù)，而10~25%的患者則會(huì)遺留殘疾，死亡患者占5~10%。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層患者的致殘率和死亡率會(huì)更高。在大部分病例，由自發(fā)性?shī)A層導(dǎo)致的管腔狹窄或不規(guī)則，會(huì)在初次缺血事件后的第1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷再通和愈合。相反，有限的數(shù)據(jù)認(rèn)為，大部分顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤并不會(huì)自發(fā)消失。復(fù)發(fā)率頸-腦動(dòng)脈夾層的復(fù)發(fā)率尚不確定。在許多研究當(dāng)中，夾層發(fā)生后的缺血癥狀的復(fù)發(fā)率 是0~13%。由夾層所導(dǎo)致的復(fù)發(fā)缺血性卒中的實(shí)際發(fā)生率很有可能是在此范圍的下限。