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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學二附院 血管外科 主要從以下三個方面選擇，壓力、長度、尺寸壓力一級壓力(15－30mmHg)：適用于輕度靜脈曲張患者、下肢深靜脈血栓的預防；二級壓力(30－40mmHg)：適用于下肢已經(jīng)有明顯的靜脈曲張（站立時靜脈血管凸出皮膚表面），并伴有腿部不適感的患者（如下肢酸乏腫脹、濕疹瘙癢、抽筋發(fā)麻、色素沉著等）、靜脈炎、懷孕期間嚴重靜脈曲張、靜脈曲張手術后患者、深靜脈血栓形成后綜合癥患者；三級壓力(40－50mmHg)：適用于下肢高度腫脹、潰瘍、皮膚變黑變硬、高度淋巴水腫等患者。長度一般短筒就行，如果是大隱靜脈反流導致的靜脈曲張，手術后建議穿長筒。短筒（膝下）：下肢深靜脈血栓形成預防和治療、下肢靜脈曲張壓力治療、小隱靜脈曲張術后長筒（膝上）：大隱靜脈曲張術后尺寸彈力襪分為小號S、中號M、大號L、加大號XL，根據(jù)測量腿部三個部位尺寸（厘米）：腳踝（腳脖子最細處）周長、小腿肚最大周長及大腿最大周長，以確定合適的號碼。文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調整2024年02月12日
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鐘若雷副主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 血管外科 靜脈曲張患者難免在手術前，或者在手術后，或者在平時的養(yǎng)護中使用醫(yī)用彈力襪，大約十個里面會有至少一到兩個出現(xiàn)皮膚過敏的現(xiàn)象。對彈力襪過敏分為兩類，第一個是對我們防滑帶的一個過敏，第二是對這個紡布，就是這個襪子的主體過敏啊，如果是第一種啊，你為防滑帶過敏，它是為什么？是因為這個防滑帶它往往是橡膠做成的，如果你對橡膠過敏，不管用哪一種彈力襪都是無法避免的，那該怎么辦？下面教給大家一個小妙招，供大家參考，我們女同志穿彈力襪過敏的時候，可以在里面套一雙絲襪，避免這個橡膠它與皮膚表面直接接觸，或者在防滑帶和皮膚之間用一層棉布隔開。如果男同志你如果穿長筒彈力襪過敏的時候，可以把一層舊的薄款的秋褲改裝一下，留一點褲頭隔開這個橡膠，減少防滑帶的橡膠對皮膚的一個直接接觸，從而減少過敏。最后如果你過敏導致皮膚瘙癢啊，紅腫等癥狀。 這是需要立即停止穿彈力襪，避免這個病情加重。必要的情況下可以在醫(yī)生的指導下用些抗過敏的藥物，談笑間不見靜脈曲張。2023年10月31日52
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鐘若雷副主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 血管外科 通過這段時間接診的患者的疑問加之在網(wǎng)上的許多患者給我評論留言我發(fā)現(xiàn)大家不約而同談論到了這關于靜脈曲張的9大疑問點今天，我將具體內容整理發(fā)布出來希望能對大家的疑問起到一些幫助1、下肢靜脈曲張會出現(xiàn)哪些癥狀？下肢靜脈曲張分為6期：C1級：有毛細血管擴張、網(wǎng)狀靜脈曲張、伴有腿酸腿脹C2級：有下肢靜脈曲張，下肢皮膚表面隆起C3級：有水腫，可能并發(fā)淤積性皮炎，部分水腫部位有窩出現(xiàn)，按壓可以回彈C4級：皮膚改變，如色素沉著、濕疹和皮膚硬化C5級：靜脈病變引起的皮膚病和可以愈合的潰瘍C6級：潰瘍不可愈合2、出現(xiàn)癥狀可不可以保守治療穿彈力襪？在靜脈曲張早期，也就是C1到C2級的時候，是可以通過穿彈力襪保守治療的。但是大家也知道，穿彈力襪是為了久坐、久站、或者是重體力勞動者，來減輕他們下肢酸脹，不適的一個感覺，從而延緩你下肢靜脈曲張的進展，也同時它可以避免我們深靜脈血栓和一個肺栓塞的危險。3、網(wǎng)上說的“神藥”、艾灸、凝膠能不能治好我的靜脈曲張？隨著靜脈曲張在成年人中的患病率逐年上升，也使得許多患者在遭遇治療的迷茫時，希望找到一個快速、簡單的方法，最好是吃幾個月就能好，擦幾個月就能好。在門診時，我也經(jīng)常遇到花了好幾萬買藥的患者，吃了好幾年依然達不到想要的效果。這里老鐘想說的是，這些方法在一定程度上是可以舒緩靜脈曲張伴隨的癥狀，也許它緩解了你一部分的腿酸、腿脹甚至瘙癢，讓你對它產(chǎn)生了信任感，然而這并不能真正徹底解決你的靜脈曲張，使用藥物需要不斷地付出長時間成本，但是具體的治療過程卻并不明確。4、害怕做手術怎么辦？門診中也遇到過很多患者對于手術有著害怕、畏懼的心理，擔心手術疼痛或者手術效果不佳，亦或是覺得手術對身體不好。的確，在過去，傳統(tǒng)的開刀—大隱靜脈高位結扎+分段剝脫術，通俗點說就是抽筋扒皮，是治療靜脈曲張的經(jīng)典手段，該手術有優(yōu)點，但是也存在著手術創(chuàng)口大、恢復慢，并且具有一定的復發(fā)性。現(xiàn)在隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，聯(lián)合微創(chuàng)技術成為治療靜脈曲張的常用方式，手術創(chuàng)口小、2-3天可以恢復正常生活，另外采用的是定點局部阻滯，降低了麻醉的風險。5、癥狀發(fā)展到哪一級比較適合做手術？當靜脈曲張癥狀發(fā)展到C3級，已經(jīng)出現(xiàn)了下肢水腫時，已經(jīng)達到了微創(chuàng)的水平，這時，應該盡早到醫(yī)院檢查靜脈血管，確定病因。6、是不是所有癥狀的靜脈曲張都適合手術？①如果只是靜脈曲張早期，例如C1、C2階段，沒有出現(xiàn)靜脈曲張的并發(fā)癥，只是外觀上的改變，這個階段可以先就考慮保守治療。②合并深靜脈瓣膜功能不全，這個階段需要先看淺靜脈情況再做判斷是否需要手術7、聯(lián)合微創(chuàng)手術后有沒有后遺癥？還需不需要長期穿彈力襪？聯(lián)合微創(chuàng)手術采用定點局部阻滯的方式，規(guī)避常規(guī)椎管麻醉和全身麻醉的風險，使用微型針頭，以此減少患者的疼痛感，2-3天就可以恢復正常生活工作。靜脈曲張術后需要穿彈力襪，這是因為彈力襪可以起到消腫、促進愈合、減少并發(fā)癥的發(fā)生的作用，至于穿多久需要根據(jù)患者的個人情況來決定，一般是穿戴1-2周就可以脫下，尤其是對于我們想穿裙子的女同志來說，這點是大家比較關心的。8、靜脈曲張手術做了以后會不會又復發(fā)？在過去有許多下肢靜脈曲張的患者手術后又出現(xiàn)了復發(fā)，是因為在以前我們對靜脈曲張認識沒有特別深入，或是醫(yī)生對于患者個體化的血管情況沒有足夠的精準判斷，從而在手術之后出現(xiàn)了復發(fā)，隨著我們對疾病的認識加深，我們的檢查設備，治療方式得到了很大的改進，會針對每個患者的血管情況做相應的精準評估，再進行精準打擊治療，這樣就可以提高我們手術的有效率，同時呢，也大大降低了術后復發(fā)的可能性。9、會不會做了手術就不能下地了？以后能不能繼續(xù)負重工作在微創(chuàng)手術后，患者一般在術后2-4小時可以下地走路正?；顒?，第二天就可以出院，2-3天可以正常工作生活。術后可以再干重體力活，但是有2個原則，如果工作量特別大的時候，記得把彈力襪穿上，第二個就是勞逸結合，避免長時間負重訓練。2023年10月16日35
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學二附院 血管外科 1、術后每兩日換藥，換藥3次左右，注意傷口有無滲液、紅腫等異常，切口可使用紗布或創(chuàng)可貼覆蓋，彈力繃帶加壓包扎或穿戴長筒彈力襪（壓力二級，根據(jù)自己腿的粗細選擇合適大小，如是小隱靜脈剝脫可穿短筒彈力襪），彈力襪建議穿戴三個月，至少穿戴一個月；2、出院后可以正常活動，術后一周可以正常洗澡，大部分患者不用拆線，線頭會自己脫落（膠原蛋白線縫合或皮內縫合等），少部分需要術后兩周拆線（薇蕎線普通縫合等，一般醫(yī)師會告知），術后兩周避免重體力勞動；3、服用靜脈消腫藥物，如地奧司明片，或柑橘黃酮片等，每天兩次，每次兩片，出院帶藥服完即止，有條件可服用三個月。4、有問題門診隨診。?文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調整2023年09月17日187
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學二附院 血管外科 1、術后每兩日換藥，換藥3次左右，注意傷口有無滲液、紅腫等異常，切口可使用紗布或創(chuàng)可貼覆蓋，穿戴長筒彈力襪（壓力二級，根據(jù)自己腿的粗細選擇合適大小，如是小隱靜脈射頻可穿短筒彈力襪），前5日24小時穿戴，后面可以白天穿戴，晚上睡覺脫掉，彈力襪建議穿戴三個月，至少穿戴一個月；2、出院后可以正?；顒?，術后一周可以正常洗澡，大部分患者不用拆線（膠原蛋白線縫合或皮內縫合等），少部分需要術后兩周拆線（薇蕎線普通縫合等，一般醫(yī)師會告知），術后兩周避免重體力勞動；3、服用利伐沙班片10mg，每天一次，每次一片，服用5天，預防深靜脈血栓形成；靜脈消腫藥物，如地奧司明片，或柑橘黃酮片等，每天兩次，每次兩片，出院帶藥服完即止，有條件可服用三個月。4、有問題門診隨診。?文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調整2023年09月16日506
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 LAMA試驗：激光消融?PK?機械化學消融LAMA隨機對照試驗(RCT)的5年結果顯示，機械化學消融(mechanochemicalablation,MOCA)和現(xiàn)代腔內激光消融(endovenouslaserablation,EVLA)技術均與較低的術中和術后疼痛相關，但MOCA的中短期臨床療效更差。這使得資深作者DanielCarradice(英國赫爾約克醫(yī)學院；HullYorkMedicalSchool,Hull,UK)得出結論，MOCA“可能對少數(shù)特定的患者有作用，比如那些害怕打針的患者”。英國赫爾約克醫(yī)學院TIPS:LaserAblationVersusMechanochemicalAblationTrial(LAMA)指“激光消融與機械化學消融試驗”第一作者ArthurLim在最近的歐洲靜脈論壇?(EVF2023;6月22日至24日，德國柏林)?上介紹了五年的結果。他首先指出，靜脈內熱消融(endovenousthermalablation,EVTA)是目前淺靜脈功能不全(superficialvenousincompetence,SVI)的一線治療。盡管如此，他指出，它需要腫脹麻醉（tumescentanaesthesia），據(jù)報道，腫脹麻醉會引起圍手術期不適。MOCA提供了一種非熱、非腫脹的EVTA替代方案，Lim詳細介紹了它結合了機械和化學損傷來實現(xiàn)靜脈閉塞。此外，他強調MOCA的長期結果尚不清楚。LAMA試驗是一項單中心RCT，納入了患單軸單側有癥狀SVI的成人患者，這些患者接受了MOCA(使用ClariVein裝置[MeritMedical]，伴或不伴靜脈切除術)或EVLA(使用VenaCure激光[AngioDynamics]，伴或不伴靜脈切除術)(EVLA是一種熱消融)治療。Lim指出：研究者在LAMA試驗中共招募了150例患者，并指出激光組69例患者和MOCA組69例患者已完成1年時的隨訪。在1年隨訪時點，Lim重申兩組的操作性疼痛評分相似。然而，他補充指出：與激光相比，MOCA的解剖閉塞程度“顯著較低”。此外，兩組的靜脈臨床嚴重程度評分(Venousclinicalseverityscore,VCSS)相似。我們的結果與MOCA的其他隨機對照試驗相似。在分享了這些早期結果后，Lim強調了LAMA試驗長期隨訪的目標，即確定解剖閉塞率降低對靜脈健康和生活質量的影響。Lim發(fā)現(xiàn)激光組52例和MOCA組57例完成了5年的隨訪。機械化學消融(mechanochemicalablation,MOCA)?他報告：對于解剖閉塞，除2例激光組患者和1例MOCA組患者外，其余患者均獲得初步成功。然而，在治療后5年，觀察到EVLA與MOCA相比有“顯著更高”的解剖閉塞率。關于總的再次干預，作者指出，MOCA的次數(shù)“顯著高于”激光治療，MOCA為16次，激光為6次。Lim還交流了臨床結局評分，首先分享了兩組在治療后1年和5年時的VCSS評分相似?！皟山M患者在1年和5年后VCSS的改善都保持在基線水平?！睂τ诩膊√禺愋陨钯|量，Lim補充指出：兩組在治療后1年和5年的評分相似，兩組的改善在1年和5年時都保持?？傮w生活質量的結果相似，兩組在1年和5年時的評分相似。腔內激光消融(endovenouslaserablation,EVLA)?Lim指出：“炎而腫肢”（言而總之），MOCA在5年時具有顯著較低的解剖閉塞率。這種治療方案可以看到較高的臨床癥狀復發(fā)再干預率。在5年隨訪時，研究者未發(fā)現(xiàn)激光治療和MOCA之間的臨床結局有任何差異。Carradice在Lim發(fā)言后總結指出：LAMA支持MOCA可能的缺點是隨著時間的推移，解剖閉塞減少，并且這種解剖閉塞減少具有臨床意義，因為它與更高的再次干預相關。雖然兩種治療方法在5年時的臨床嚴重程度或生活質量方面沒有顯著差異，但應謹慎解讀這一差異，因為只有在再次干預率高且亞組分析中人數(shù)較少的情況下才容易出現(xiàn)2型統(tǒng)計錯誤。附：LaserAblationVersusMechanochemicalAblationTrial(LAMA)指“激光消融與機械化學消融試驗”的部分信息研究描述簡短的總結:一項比較腔內激光消融和機械化學消融(ClariVein?)治療淺靜脈功能不全的隨機臨床試驗病情或疾病干預/治療階段靜脈曲張設備:EVLA設備:ClariVein?藥物:利多卡因加1:20萬腎上腺素溶液藥物:碳酸氫鈉藥物:十四烷基硫酸鈉4期詳細描述:在英國，靜脈曲張是一個非常常見的問題，可能會引起小腿疼痛、沉重和瘙癢等癥狀。隨著時間的推移，可能會出現(xiàn)出血和周圍軟組織的損傷，導致靜脈性潰瘍，這可能會非常痛苦，使人虛弱，難以愈合，治療費用非常昂貴。較新的微創(chuàng)技術采用局部麻醉。與開放手術相比，恢復更快，因為疼痛和殘疾更少。這些技術通過加熱或化學藥物注入曲張的靜脈來永久關閉它們。2013年，米國國家衛(wèi)生和醫(yī)療質量優(yōu)化研究所(NICE)推薦使用熱（heat）的方法，如腔內激光消融(EVLA)，應作為首選方法，因為化學方法已被證明在永久關閉靜脈曲張的治療成功率顯著較低。然而，化學方法確實有其優(yōu)點，因為它們比熱方法需要注射的局部麻醉藥要少得多，而這些注射可能是嚴重不適的來源。NICE指南發(fā)布后，一種新的治療技術被稱為機械化學消融術(MOCA)，使用ClariVein?。該裝置通過旋轉的中空導絲將化學物質注入靜脈，導致靜脈變窄，破壞靜脈內壁，使化學物質更有效。這種新的治療技術旨在達到與熱法相似的成功率，但由于它避免了大多數(shù)局部麻醉注射，因此疼痛更少。兩種療法目前都在英國使用，但沒有足夠的證據(jù)表明哪種療法更好，還是相同。本試驗將隨機分配志愿者患者接受EVLA或MOCA治療靜脈曲張。研究人員將評估一系列結局，包括疼痛評分、成功率、并發(fā)癥、生活質量和費用，以確定這些治療方法中哪種(如果有的話)效果更好。長期隨訪將在5年和10年進行。2023年08月02日94
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 靜脈輸液港作為一種新興的中心靜脈輸液通路裝置，主要應用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)支持，但目前國內不同地區(qū)靜脈輸液港植入手術和維護水平存在較大差異。專家共識撰寫組集合了在靜脈輸液港方面植入與管理方面具有豐富經(jīng)驗的多學科專家，結合最新研究結果，依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)等級評估給出25條建議，涵蓋靜脈輸液港的植入和維護全部流程，旨在為從事靜脈輸液港工作的醫(yī)護人員提供科學依據(jù)及參考，對規(guī)范靜脈輸液港植入及維護操作，減少并發(fā)癥，提高患者的安全性和滿意度意義重大。摘 要 ?完全植入式靜脈給藥裝置（TIVAD）又稱靜脈輸液港，是一種新興的中心靜脈輸液通路裝置，主要應用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)支持，近年來的應用證實該技術可靠有效。目前國內對該技術的應用主要集中于大型醫(yī)療機構，不同地區(qū)植入手術和維護存在較大差異，造成實際應用效果差異較大、相關并發(fā)癥的發(fā)生率高、患者滿意度差別大。專家組集合了在靜脈輸液港工作方面具有豐富經(jīng)驗的來自不同專業(yè)的多位專家，結合最新研究結果，充分討論制定了《靜脈輸液港植入與管理多學科專家共識（2023版）》，適用于從事靜脈輸液港工作的醫(yī)護人員，內容涵蓋了靜脈輸液港的植入和維護全部流程，目標是減少植入和使用的并發(fā)癥，提高使用靜脈輸液港患者的安全性和滿意度。完全植入式靜脈給藥裝置（totallyimplantablevenousaccessdevice，TIVAD），又稱靜脈輸液港，是近年來新興的一種中心靜脈輸液裝置，應用于需進行化療、腸外營養(yǎng)、輸液困難的患者，相比經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）、中心靜脈導管（centralvenouscatheter，CVC）、中長期導管，更加便利、安全[1-2]。靜脈輸液港植入技術經(jīng)歷了近40年的發(fā)展，從開放手術植入為主轉變?yōu)榇┐讨踩霝橹?，從單純胸壁港為主發(fā)展成為上臂港和胸壁港相互補充，在導管定位方面從依賴體表定位、公式定位，轉變?yōu)橐孕碾妶D、透視定位為主，提高了導管尖端的準確性。近年來輸液港導管和港體的材料也有了明顯改進，輸液港導管直徑下降、材料性能提高，導管斷裂、破裂等并發(fā)癥明顯減少，港體重量減輕、對皮膚的刺激損傷減少，整體提高了該技術的安全性。近年來輸液港的臨床應用迅速增長，但我國目前應用的比例較低[3]。該技術操作具有一定難度，相比大型醫(yī)療機構，基層醫(yī)療機構并發(fā)癥發(fā)生率高，患者滿意度低。我們希望通過專家共識幫助基層醫(yī)療機構規(guī)范開展該項工作，提高患者的安全性，使該技術惠及更多有需要的患者。?為了進行專家共識的制定，中心靜脈通路專家組首先篩選了國內從事輸液港植入與管理相關工作的知名專家，構建了由普通外科、血管外科、介入科、麻醉科和靜脈護理治療?？平M成的多學科共識寫作小組。寫作組通過對國內外指南、UpToDate、PubMed、萬方、知網(wǎng)檢索獲取相關文獻，通過多次線上、線下會議形式進行討論形成初稿，內容涵蓋靜脈輸液港植入和管理全部流程。寫作小組參考美國靜脈輸液護理學會（InfusionNursesSociety，INS）最新靜脈治療實踐標準（INS2021）[4]，根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)等級評估（GradingofRecommendations，Assessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）分級的指導原則來具體執(zhí)行證據(jù)分級，將證據(jù)質量分為高、中、低、極低4個等級，采用德爾菲法形成推薦意見，根據(jù)文章初稿建立調查問卷，通過對中心靜脈通路專家組全體成員進行問卷調查，綜合考慮證據(jù)質量、利弊關系、價值觀、資源利用的合理性進行評價，一致程度達到70%，認為達成專家共識列入推薦意見（表1）。最終通過線下會議討論在寫作小組的共同努力下完成了專家共識。1??人員資質?靜脈輸液港較其他中心靜脈導管的植入手術操作更加復雜，操作者的技術水平直接影響并發(fā)癥發(fā)生率。輸液港的操作者可由外科、介入科、麻醉科等多學科醫(yī)生擔任，或采用醫(yī)護合作模式。但操作者需要經(jīng)過嚴格的培訓和考核，合格后方能執(zhí)行輸液港植入操作（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強）。2??輸液港植入術術前準備?2.1?常規(guī)準備?⑴?術前檢查：完善術前常規(guī)化驗檢查（包括血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化全項、術前病毒檢查等）。⑵?知情同意：告知手術相關風險（包括患者病情、手術目的和方式）、術中術后注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及治療費用等，并簽署知情同意書。⑶?物品準備：輸液港產(chǎn)品組件、超聲、手術器械、無菌手術單及敷料、麻醉藥物（局麻或全麻藥物）、肝素鹽水，導管末端定位裝置（術中X線或腔內心電圖定位等），無需術前常規(guī)使用抗生素。⑷?患者準備：清潔術區(qū)皮膚，特殊患者如需要在全麻進行手術，操作術前8h需禁食水。?2.2?臨床評估 ?⑴?患者一般狀態(tài)的評估：因手術需保持平臥位或頭低腳高位，術前需評估患者能否耐受，合并心衰、胸水、腹水、慢性肺部疾病的患者應重點關注。手術部位的評估：INS在靜脈治療指南[4]中建議術前靜脈治療團隊需和患者一起評估和選擇輸液港植入位置。綜合考慮植入部位、穿刺血管條件和患者需求，評估后制定手術方案。首選胸壁、上臂作為輸液港放置的部位，特殊患者也可考慮下肢、腹壁作為放置輸液港的部位[5]。置港部位應選擇平坦不易受到擠壓、摩擦的地方，避開感染、接受過放療、腫瘤侵犯的皮膚及有淋巴結轉移的區(qū)域[6]。接受過腋窩淋巴結清掃術的上肢不宜進行手臂港植入。⑵?導管入路靜脈的評估：輸液港穿刺入路靜脈主要包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈、肱靜脈、股靜脈、頭靜脈等。術前需評估入路靜脈的位置、深度、走行、內徑、腔內有無血栓、周圍毗鄰結構（有無動脈騎跨、腫大淋巴結壓迫等）、靜脈壓縮性等。選擇血管時要注意避開解剖變異部位，局部有感染、放療、懷疑轉移或是安裝有其他血管內設備（如透析導管、起搏器）等情況時應謹慎評估植入部位[7]。3??輸液港的適應證和禁忌證?3.1?手術適應證 ?輸液港的適應證是需要長期間歇輸注藥物，主要包括發(fā)皰性、刺激性藥物、靜脈營養(yǎng)藥物，或者需要長期間歇輸注非刺激性藥物，同時存在穿刺困難的患者；有研究[8]顯示治療周期超過4個月時，靜脈輸液港比PICC在衛(wèi)生經(jīng)濟學方面更有優(yōu)勢，但考慮各地存在經(jīng)濟學差異、手術可能存在的風險和患者價值觀，大多數(shù)指南考慮預計治療時間超過6個月推薦使用靜脈輸液港（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強）。?3.2?手術禁忌證 3.2.1?凝血功能異常 中度凝血功能障礙是輸液港植入的相對禁忌證，血小板計數(shù)>50×109/L和國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）<1.8時，活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）<正常值1.3倍，無須進行預處理逆轉[9]。血小板計數(shù)<50×109/L和INR>1.8時，APTT>正常值1.3倍，應于術前糾正凝血功能障礙。無法糾正的重度凝血障礙可能造成無法控制的出血，是手術的絕對禁忌證（證據(jù)等級：低級；推薦意見：強）。?高凝狀態(tài)可能會增加術后導管相關血栓的風險（catheterrelatedthrombosis，CRT），但一般不將其作為手術禁忌證。術前需要考慮的常見危險因素包括以下情況[10-11]：深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）病史或家族史；導致高凝狀態(tài)的慢性疾病，比如惡性腫瘤、腎病綜合征、慢性阻塞性肺病等；存在凝血異常基因，如凝血因子V異?；蚰冈蛲蛔?；懷孕或者口服避孕藥者。?3.2.2?血管入路異?！⊙苋肼泛喜⒓毙匝赡茉诖┐讨霉苓^程中出現(xiàn)血栓脫落，引起肺栓塞，造成嚴重后果，是手術的絕對禁忌證。對于胸壁港、上臂港，合并上腔頸靜脈梗阻，是手術的絕對禁忌證。血管入路存在慢性血栓、狹窄病變或其他植入物是靜脈輸液港植入的相對禁忌證，可能會增加植入后發(fā)生導管相關靜脈血栓形成風險，有多次置入中心靜脈通路裝置（centralvenousaccessdevice，CVAD）的病史，尤其是困難或者損傷性置入史者，可能增加手術難度和血管損傷風險。已經(jīng)在其他血管內置入裝置（比如起搏器），建議將對側作為首選入路。?3.2.3?感染 手術部位、入路靜脈感染、全身感染可能導致術后皮膚、隧道、囊袋及港體內發(fā)生感染，嚴重影響輸液港使用、增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔，是植入手術的絕對禁忌，在感染控制前不建議進行輸液港手術。?3.2.4?過敏 已知對輸液港的使用的相關材料過敏是植入手術的絕對禁忌證。4??手術操作要點?4.1?輸液港植入操作流程 ?最常用的靜脈輸液港是胸壁港和手臂港，多數(shù)指南中推薦胸壁港作為首選治療方式，手臂港作為胸壁港的可選替代方案[12-18]（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強）。?有研究[12]認為手臂港可能出現(xiàn)更多導管相關性血栓，但避免了術中氣胸、血胸等風險，綜合血栓、感染、移位等并發(fā)癥后，整體手術相關并發(fā)癥二者無明顯差異。上腔靜脈壓迫綜合征的患者可選擇股靜脈入路輸液港。下面以胸壁港和上臂港為例，介紹操作流程。?胸壁港植入流程：⑴?平臥位，體表標記，消毒鋪巾；⑵?局麻穿刺頸內靜脈或鎖骨下靜脈，置入導絲；⑶?交換可撕脫鞘管，置入導管；⑷?局麻于胸壁鎖骨下方2cm處建立深度1cm左右的皮下囊袋；⑸?使用隧道器將導管經(jīng)頸部切口引導至胸壁切口內（隧道應注意角度避免銳角）；⑹?根據(jù)X線或腔內心電圖調整導管長度（導管長度15~25cm，導管長度個體差異大），連接導管和輸液港；⑺?縫合手術切口（根據(jù)情況，縫合固定輸液港港體）；⑻?5~10mL100IU/mL肝素鹽水封管（圖1）。上臂港植入流程：⑴?平臥位，手臂外展，消毒鋪巾并進行最大范圍防護；⑵?根據(jù)區(qū)域置入法（zoneinsertionmethod，ZIM）原則于上臂上1/3范圍內穿刺靜脈（首選貴要靜脈、腋靜脈），置入導絲；⑶?交換可撕脫鞘管，置入輸液港導管；⑷?導管通過頸鎖關節(jié)時，讓患者低頭轉向同側可壓迫頸內靜脈輔助導管進入上腔靜脈；⑸?根據(jù)透視或腔內心電圖調整導管長度；⑹?于上臂內側中1/3皮下建立囊袋；⑺?建立短皮下隧道將導管引導至皮下囊袋；⑻?連接導管將港體置入囊袋內；⑼?縫合或粘合手術切口；⑽?100IU/mL肝素鹽水封管（圖2）。開放直視經(jīng)頭靜脈胸壁港植入流程：⑴?平臥位，常規(guī)消毒鋪巾；⑵?取肩部胸三角肌間溝體表位置切口3cm，切開皮膚及皮下組織，游離頭靜脈后于近遠端絲線控制（條件允許建議超聲定位頭靜脈）；⑶?絲線提起頭靜脈，剪刀切開頭靜脈，靜脈拉鉤牽開，直視下送入導管；⑷?建議透視下將導管頭端送至腔房交界處，同時造影明確上腔靜脈血流通暢，記錄導管長度；⑸?經(jīng)切口制作囊袋。鈍性分離皮下脂肪，制作合適港體囊袋，并充分止血；⑹?確認導管長度并截斷，導管與輸液港體連接，將港體埋于囊袋內并縫合固定港體；⑺?透視下再次確定導管尖端位置，可適當調整，造影明確導管及上腔靜脈通暢；⑻?充分止血后縫合切口，無菌敷料覆蓋傷口（圖3）。4.2?導管直徑的選擇?導管和靜脈的直徑比>0.45[19-21]會降低血流速度，增加血栓發(fā)生率。對于頸靜脈入路和鎖骨下靜脈入路，在滿足治療要求的前提下推薦選擇較小直徑的導管，以降低導管相關血栓的風險（證據(jù)等級：中級；推薦意見：強）。?4.3?超聲引導下穿刺 ?根據(jù)體表標記穿刺深靜脈易引起氣胸、血腫、神經(jīng)損傷及夾閉綜合征等并發(fā)癥，推薦使用實時超聲導引下穿刺，能夠減少穿刺次數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高成功率[6]（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強）。?4.4?港體放置技巧 ?胸壁港一般放置于鎖骨中線下方2指以下肌間溝的內側，相對平坦的部位；港體深度應距離真皮0.5~1cm，保留足夠脂肪組織可以減少組織炎癥反應，降低術后港體外漏概率，但埋置過深可能造成穿刺困難，多次穿刺可能增加感染風險、增加患者的痛苦。港體還應該距離切口1cm以上，可減少切口張力，降低切口裂開、感染風險。皮下隧道同樣應位于皮下脂肪層減少異物反應，避免成角影響導管使用。上臂港港體置于上臂偏內側，囊袋切口距離肘關節(jié)肱骨內上髁7cm以上，根據(jù)ZIM原則應該將港體放置于上臂的中1/3[22]。?4.5?導管尖端定位方式的方法及標準 ?術后導管功能不良、血栓形成、心律失常都與導管尖端位置有關，上臂港、胸壁港的導管尖端的理想位置范圍是上腔靜脈的中下1/3段至上腔靜脈右心房交界（superiorvenacava-rightatriumjunction，CAJ）之間（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強）。下肢或腹壁靜脈港導管尖端的理想位置范圍存在爭議，大多數(shù)專家同意將導管放置于下腔靜脈，爭議點在于導管是否應該超過腎靜脈甚至膈肌水平，因病例數(shù)量少無法形成推薦意見。?建議在術中使用可靠的導管定位方法，推薦使用術中X線作為導管尖端定位的金標準（圖4），腔內心電定位方法可作為無法進行X線的替代方案[6,23-24]（圖5）（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強）。以往X線定位以椎體、肋骨作為解剖參考，易受投照角度、吸氣狀態(tài)影響，一致性稍差，推薦以氣管隆突下2個椎體高度，氣管與右側心影的交界處或上腔靜脈輪廓與突出心影輪廓的交匯處作為定位腔房交界的參考解剖位置[25]（證據(jù)等級：低級；推薦意見：強）。5??術中并發(fā)癥?輸液港植入過程中可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，正確預防和診治這些并發(fā)癥，對于植入手術的成功、患者的安全和滿意度有重要意義。?5.1?氣胸 ?在穿刺靜脈時可能會損傷肺、胸膜組織，造成氣體從肺組織進入胸膜腔內出現(xiàn)氣胸。這是一種嚴重的穿刺相關并發(fā)癥，可危及患者生命，發(fā)生率約為1%，與操作者的經(jīng)驗、穿刺的靜脈以及有無超聲引導等因素有關[26]。應在術后常規(guī)復查胸片，當患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難時應及時再次進行胸片的檢查。胸片上肺壓縮<30%、且穩(wěn)定無進展的或無癥狀性氣胸，可先予以觀察、吸氧、復查胸片。癥狀嚴重者或持續(xù)加重，則需進行胸膜腔穿刺抽氣法和胸腔閉式引流術。?5.2?誤穿動脈 ?在深靜脈穿刺過程中，誤穿動脈是常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%左右，超聲引導下穿刺能夠顯著降低發(fā)生率[26]。誤穿動脈后的出血多數(shù)具有自限性，可以壓迫止血，少數(shù)可發(fā)展為巨大血腫導致壓迫氣道、形成假性動脈瘤壓迫臂叢神經(jīng)或造成動靜脈瘺。?誤穿動脈后如果發(fā)現(xiàn)及時，應撤針并充分壓迫止血，如果已經(jīng)置入導管或撕脫鞘，應保留鞘管或導管，評估導管的直徑、患者的凝血功能和一般狀態(tài)，優(yōu)先聯(lián)系介入、血管外科、心胸外科，擇期手術取出導管并修補動脈（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?在臨床工作有中心嘗試保留導管2周后直接拔除，但因缺乏病歷數(shù)量、存在導管動脈血栓風險，不作推薦。?5.3?空氣栓塞 ?在輸液港植入過程中，空氣栓塞十分罕見，但是一旦發(fā)生可引起嚴重后果。在穿刺置管過程中，空氣可經(jīng)過開放的穿刺針或者導管進入血管內，尤其當患者緊張呼吸急速時[27]?；颊呖杀憩F(xiàn)為氧飽和度降低，突發(fā)性呼吸困難和恐懼感，嚴重時可能心血管泵循環(huán)中斷或死亡。?最關鍵的干預措施是快速發(fā)現(xiàn)、及時終止空氣繼續(xù)進入血管內。高流量吸氧可以防止肺血管塌陷，有利于氣栓吸收。應予患者左側臥、頭低腳高位，盡量讓氣栓停留在右心室內[27]。?最主要的預防措施包括兩點，一是操作過程中術者及時封堵穿刺針或導管鞘，避免空氣進入靜脈；二是盡量使靶靜脈內呈正壓狀態(tài)，如鎖骨下靜脈或者頸內靜脈操作時，讓患者呈頭低腳高體位，讓患者按操作者的指令做Valsalva呼吸，可增加靜脈壓力。?5.4?心律失?！?在靜脈輸液港植入過程中，導絲或導管可進入心臟，機械性刺激可引起心律失常，常見的表現(xiàn)為房性早搏和室性早搏，如果導絲長時間位于竇房結和心室內，可能引起嚴重的心律失常和心搏驟停。因此，在置管過程中應使用心電監(jiān)護并注意導絲的置入深度。?5.5?神經(jīng)損傷 ?穿刺置管引起的神經(jīng)損傷發(fā)生率很低，有個案報道如在頸內靜脈穿刺中引起膈神經(jīng)的損傷[28]，鎖骨下靜脈穿刺引起臂叢神經(jīng)損傷[29]，上臂靜脈穿刺引起正中神經(jīng)損傷[30]。一部分與穿刺過程多次嘗試造成直接神經(jīng)損傷有關，一部分與術后血腫或導管壓迫有關。因此在穿刺過程中疑似觸碰到神經(jīng)時應及時拔針，調整穿刺角度或部位后再次穿刺，避免盲目多次穿刺。6??術后早期并發(fā)癥?輸液港植入術后常見早期并發(fā)癥包括出血、囊袋血腫、切口愈合不良、港體翻轉等。早期并發(fā)癥癥狀急、發(fā)展快，需要通過密切觀察、細心體檢并結合有效的檢查方法明確診斷，必要時采用手術等措施及時干預。?6.1?囊袋血腫 ?輸液港植入術中鈍性分離皮下或筋膜后方組織，會出現(xiàn)毛細血管或小動靜脈撕裂出血的情況，如果未仔細止血，可能造成術后囊袋血腫，查體可見囊袋周圍皮膚腫脹，伴有瘀斑向周圍延伸。血腫較小且沒有持續(xù)進展的，可通過加壓包扎、切口引流，需要注意的是非手術治療存在積血清除不徹底的風險，為繼發(fā)感染埋下隱患。如果血腫較大或持續(xù)進展，需要進行清創(chuàng)止血。清創(chuàng)手術需嚴格遵循無菌操作，沿原手術切口進入引流積血后，探查囊袋出血情況。手術后需要適當推遲輸液港使用的時間，局部加壓包扎，確定沒有再次出血后再開始使用。?6.2?切口裂開 ?靜脈輸液港手術切口較小，手術后切口裂開的發(fā)生率低，文獻報道上臂港的發(fā)生率為0.9%[31]，胸壁港發(fā)生率為4.2%[32]。術后發(fā)生切口裂開的原因可分為機械性和功能性。前者與縫合方法、港體對切口摩擦，以及患者術后過早進行上肢拉伸動作有關；后者與患者伴隨疾病相關，例如腫瘤患者免疫功能低下、營養(yǎng)不良、藥物干擾傷口愈合，手術區(qū)域皮膚接受過放射治療或乳房切除并接受鎖骨下淋巴結清掃手術者，局部皮瓣薄、血供差等因素也會影響到傷口的愈合。另有研究[31]發(fā)現(xiàn)，28d內接受過抗血管生成因子（VEGF）抗體治療的患者，術后出現(xiàn)傷口裂開的風險明顯增高。我們認為傷口裂開是多因素綜合的結果，專家組建議接受過抗VEGF抗體治療的患者可在使用2~3周后進行手術（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?出現(xiàn)切口裂開時應綜合撕裂情況、傷口和港體污染的程度評估再次縫合的可行性。早期因機械性因素導致的傷口裂開，具有誘因明確、癥狀明顯、污染不嚴重等特點，可以保留港體進行二次手術縫合。若合并切口或港體污染，直接二次縫合繼發(fā)感染的風險高，需要先取出港體和導管，清創(chuàng)縫合傷口，待傷口愈合后再考慮重新植入。?6.3?港體翻轉 ?港體翻轉在輸液港植入術后早期并發(fā)癥中比較少見，原因主要包括囊袋過大、港體固定不充分、術后患者過早進行大幅度牽拉運動等。一些有特殊觸摸標記的港體可通過觸診明確診斷，借助X線側位片能夠發(fā)現(xiàn)各種港體翻轉。港體翻轉治療前需判斷導管是否從港體分離脫落或有折疊扭轉的情況。如導管脫落或破損時，應盡快手術治療，并評估是否需要更換新的輸液港；如導管未脫落或破損后，可先嘗試手法復位，約2/3的患者能夠復位成功，手法復位成功的患者，建議局部進行加固包扎，為港體底座通過增生的纖維組織固定于囊袋內提供輔助支持。無法手法復位時手術切開復位是最有效的治療方式，術后應對囊袋再塑形并加固港體于周圍組織上，防止港體再次翻轉。?預防港體翻轉的方法，除了囊袋制作的大小適中，還可以術后即刻將蝶翼針插入港體固定，術者縫合固定港座的方法一定程度上增加取港時的困難，現(xiàn)已少用。7??術后遠期并發(fā)癥?輸液港植入術后的遠期并發(fā)癥主要包括導管相關性與港體相關性并發(fā)癥及感染等其他并發(fā)癥，一旦發(fā)生，需要及時對癥處理或更換設備。?7.1?導管相關性并發(fā)癥 ?7.1.1?導管阻塞 導管阻塞根據(jù)阻塞物質不同分為非血栓性阻塞和血栓性阻塞。非血栓性阻塞主要是由機械性因素或藥物沉積導致，約占導管阻塞的42%[33]。機械性阻塞主要因導管縫線過緊、打折、盤繞、扭結、移位或夾閉引起，需根據(jù)情況決定調整或重新放置輸液港。藥物沉積也常引起堵塞，如輸注脂肪乳、血制品或藥物不配伍時均可引起阻塞。血栓性阻塞主要是由各種原因引起的血液反流而致的管腔內血栓形成。對于導管阻塞的診斷與處理詳見下文。?夾閉綜合征（pinch-offsyndrome）是指導管經(jīng)第一肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙進入鎖骨下靜脈時，由于此空間較小，易受第一肋骨和鎖骨擠壓，而產(chǎn)生狹窄或持續(xù)夾閉，嚴重時可導管破損或斷裂。其發(fā)生率約為0.8%~1%，但其致導管斷裂的發(fā)生率高達40%[34]。除解剖因素外，如手臂或肩頸部的大幅活動、局部炎癥或血腫均有可能是引起夾閉綜合征的誘因。據(jù)導管受壓的不同程度，可出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)。如懷疑存在夾閉綜合征，應早期行影像學檢查，胸片及胸部CT可明確診斷導管夾閉綜合征。根據(jù)導管受壓情況，臨床上分為4級[35]：0級，影像學導管無壓迫，臨床無任何癥狀，無需特殊處理，做好輸液港維護；1級，導管有受壓表現(xiàn)，不伴有管腔狹窄，應每隔1~3個月復查；2級，導管有受壓表現(xiàn)伴有管腔狹窄，輸液時阻力會增大甚至無法進行輸液治療，回抽、沖洗、注射困難，應考慮是否需要拔管；3級，導管破損或斷裂，應立即拔管，拔管過程中可能出現(xiàn)導管移位栓塞、栓子脫落、心室穿孔、嚴重心律失常等風險，應做好應急準備。?管腔藥物沉積：管腔藥物沉淀引起的阻塞多表現(xiàn)為抽血困難、沖管或輸液時阻力過大，無其他特殊癥狀。如患者有特定液體輸注史，在排除其他原因引起的阻塞后可考慮管腔藥物沉積。管腔藥物沉淀的治療根據(jù)輸注液體選擇不同藥物。如使用70%乙醇溶解脂肪沉積，0.1mol/L鹽酸清除磷酸鈣晶體或酸性藥物顆粒沉積，用0.1mol/L氫氧化鈉或1mol/L碳酸氫鈉清除堿性藥物沉積[36]。專家組建議藥物沉積引起的阻塞應用中難以診斷，現(xiàn)有指南、共識中描述的藥物實際工作中很少應用，建議輸注特殊黏稠液體，應該在輸注前、輸注后，甚至輸注期間，增加沖管次數(shù)（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?血栓性阻塞：血栓性阻塞可能是由于纖維蛋白或血栓形成造成的導管內阻塞，也可能是纖維蛋白鞘或附壁血栓引起的導管外阻塞。建議根據(jù)阻塞前注射的藥物，回抽、推注液體的性狀綜合判斷有無血栓性阻塞。當出現(xiàn)血栓性阻塞時，應使用溶栓性藥物治療，國內常用的溶栓藥物為尿激酶，當出現(xiàn)流速減慢時可推注尿激酶（尿激酶5000IU/mL），劑量為港體體積+導管體積的1.2倍，15min后回抽藥物再次評估。如阻塞嚴重無法推注，可采用三通連接負壓注射的方法注射少量尿激酶，保留30min后再次評估[4,37]（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。?7.1.2?導管相關性血栓形成 導管相關性血栓（catheterrelatedthrombosis，CRT）形成是靜脈血栓栓塞癥的一種特殊類型，根據(jù)表現(xiàn)不同，可分為4類：⑴?無癥狀深淺靜脈血栓；⑵?有癥狀的深靜脈血栓，典型癥狀為置入輸液港同側手臂、肩頸、面部腫脹及疼痛，伴有皮膚顏色、溫度的改變；⑶?淺靜脈炎，典型癥狀為沿靜脈血管走行區(qū)域的紅腫疼痛；⑷?導管尖端血栓或纖維鞘，典型表現(xiàn)為輸液速度減慢或導管阻塞。?導管相關性血栓發(fā)生率為2%~6%[38]，血栓的形成受多種因素影響，如血管內皮損傷、血流速減慢、血液高凝狀態(tài)、長期臥床、抗腫瘤藥物的刺激等，此外導管位置及導管材質等均可增加導管相關血栓形成風險，腫瘤患者更是導管相關血栓的高危人群[39-40]。?當懷疑存在導管相關性血栓形成時可使用超聲或靜脈造影進行診斷[41]，同時血清D-二聚體也是有效的診斷指標。根據(jù)我國相關專家共識[42]，對于無癥狀性血栓建議觀察治療，淺靜脈血栓對癥治療，對于有癥狀的深靜脈血栓，應按照血栓栓塞癥給予抗凝治療，治療至導管拔除3個月（證據(jù)等級：中等；推薦強度：弱）。?對于導管相關性血栓的預防性治療目前仍有爭議。有研究發(fā)現(xiàn)預防性使用肝素和華法林分別可以減少有癥狀和無癥狀的導管外血栓發(fā)生率，但也有RCT研究報道了在腫瘤人群中預防性使用華法林或肝素并未降低導管相關血栓的發(fā)生率[43]。因此不推薦預防性使用抗凝藥物（證據(jù)等級：中級；推薦強度：強）。?7.1.3?導管移位 輸液港導管尖端的理想位置應當位于上腔靜脈中下1/3與右心房的交界之間，導管位于除此之外的位置稱為移位，常見移位部位至頸內靜脈及鎖骨下靜脈，其發(fā)生率0.2%~1.7%[44]。常見于肩頸部及上臂劇烈運動牽拉、反復咳嗽和嘔吐所致的胸腔或腹腔內壓力的改變或皮下港體移位牽拉等引起。?多數(shù)導管移位患者無明顯癥狀，可能出現(xiàn)輸注藥物后局部疼痛或藥物推注不暢，也可出現(xiàn)咳嗽、心悸或注射座周圍區(qū)域由于液體外滲引起腫脹。導管移位可誘發(fā)血栓、纖維蛋白鞘、血管狹窄等并發(fā)癥，需及時處理。常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)導管移位，一旦發(fā)現(xiàn)需暫停所有高滲性、刺激性藥物的輸注，可采用X線透視輔助下復位，若復位不成功者，可重置輸液港。建議帶港患者每年復查胸片評估導管情況（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?7.1.4?導管斷裂或脫落 導管斷裂或脫落是輸液港最嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.1%~2.1%[39]。常見誘發(fā)原因有夾閉綜合征，放置導管或輸液座與導管連接的技術不當，導管材質原因所致的老化，抗牽拉能力減低導致斷裂，還包括一些外力因素如劇烈運動、反復咳嗽、嘔吐所致胸腹壓增高等，不適當?shù)淖⑸洳僮鞯取?血管外導管部分發(fā)生斷裂的典型表現(xiàn)是輸液后液體外滲，表現(xiàn)為局部腫脹和波動感、皮膚紅斑、局部疼痛和壓痛，并出現(xiàn)瘀斑或血腫。胸片是診斷導管斷裂的常用方法，如懷疑導管破損則需要行血管造影。導管斷裂或脫落確診后，除存在危重情況無法耐受治療，否則均應盡快采取介入或手術治療。?7.2?港體相關性并發(fā)癥 ?港體相關并發(fā)癥較為少見，港體破裂主要表現(xiàn)為輸液時液體外滲，通過DSA造影可明確診斷，如遇到此情況，應盡快拔出輸液港。?7.3?感染 ?輸液港感染多發(fā)生于置港早期，是導致輸液港早期拔除的主要原因[45]，發(fā)生率約為5.6%~8%[46]，危險因素包括植入過程操作不規(guī)范、患者中性粒細胞減少、惡性腫瘤病史、?長期使用糖皮質激素藥物等。晚期感染多由于使用不當或使用頻次過多導致。從病原學上看，最常見的病原菌有凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌（腸桿菌科）、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和念珠菌。凝固酶陰性葡萄球菌通常出現(xiàn)在皮膚上，一般在輸液港植入時被帶入體內，而腸桿菌科和念珠菌導致的感染，多是患者免疫力低下時引起的機會性血行感染。在植入過程中及日常使用中嚴格遵守無菌原則是預防感染最有效的措施，對于需要長期輸液的患者，定期進行輸液接頭更換及港體周圍皮膚消毒也是十分重要的預防手段。?輸液港感染分為局部感染和導管相關血流感染，臨床表現(xiàn)不同。局部感染表現(xiàn)為輸液港周圍皮膚紅腫熱痛，穿刺時可能伴有分泌物。導管相關血流感染表現(xiàn)為發(fā)熱，輕癥僅表現(xiàn)在輸液港使用過程中出現(xiàn)發(fā)熱，重癥患者可能出現(xiàn)持續(xù)寒戰(zhàn)、高熱、感染性休克、彌散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）和多器官功能衰竭。通過輸液港和外周靜脈留取血培養(yǎng)是診斷和治療的關鍵檢查，一般認為兩處的培養(yǎng)結果一致，且從導管方面獲得菌落數(shù)>15CFU或者培養(yǎng)結果陽性提前2h，即可認為導管相關性血流感染[4]。?對于輸液港感染的治療存在爭議。對于癥狀較輕的患者，應停用輸液港，治療可以依據(jù)經(jīng)驗選擇常用抗生素，同時需要使用高濃度的抗生素對輸液港進行封管，一般每天封管時間>12h，治療周期一般為7~10d，治療期間監(jiān)測血培養(yǎng)結果，2次陰性可認為感染治療有效。如果患者癥狀較重，如出現(xiàn)器官衰竭、心內膜炎、骨髓炎、化膿性血栓性靜脈炎時或者培養(yǎng)結果出現(xiàn)金黃色葡萄球菌、白色念珠菌，應盡快摘除輸液港，并根據(jù)培養(yǎng)結果給予相應的抗生素治療?？紤]到導管相關性血流感染的嚴重性，我們建議積極拔除確診感染的輸液港（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。8??輸液港的使用與維護?8.1?穿刺 ?穿刺前評估港體周圍皮膚有無紅腫，皮疹及滲出等。穿刺時應嚴格執(zhí)行無菌操作[4]，并由具有相關資質的人員進行操作[4,6]。穿刺時必須使用無損傷針[47]，如需進行高壓注射，必須確保輸液港為耐高壓型并使用耐高壓無損傷針。根據(jù)插針用途、輸液性質、港體放置的深度、港體型號和患者體型等選擇適合規(guī)格的無損傷針。在能滿足患者治療需求的情況下，選擇最小規(guī)格的無損傷針[4]（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。用非主力手的拇指、食指及中指固定港體，主力手持無損傷針從港體中心垂直插入。無損傷針的針頭斜面應背離輸液港注射座的導管接口處[4,48]（證據(jù)等級：極低級；推薦強度：強）。每次穿刺都要更換新的無損傷針[47]。連續(xù)輸液時，無損傷針應每7d更換1次[4,49]。穿刺針進入港體時有落空感，此時要及時收力，防止穿刺針用力頂在港體底部，造成針尖變彎，而在拔除時損害硅膠。?8.2?消毒 ?靜脈輸液港輸液插針或維護應首選>0.5%氯己定乙醇溶液消毒皮膚（證據(jù)等級：高級；推薦強度），如有過敏可選擇2%碘酊溶液或有效碘濃度1%的碘伏及75%酒精[4,48,50]（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。消毒面積應大于敷料面積，并充分待干。輸液港每次連接輸液前應使用75%酒精、碘伏或含量>0.5%的洗必泰溶液，采用機械法、多方位用力擦拭無針輸液接頭或肝素帽，擦拭時間>15s并待干[4,51]。?8.3?沖封管 ?治療間歇期應每4周進行1次沖封管[4,52]。在化療結束后，輸液港維護的間隔可延長，臨床應用發(fā)現(xiàn)沒有顯著增加導管堵塞風險，但缺乏循證證據(jù)，專家組建議維護間隔不超過12周（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。在每次輸液前應進行導管沖洗。先抽回血以評估導管的功能[4]。如果遇到阻力或無回血，則應先排除可能導致輸液港堵塞的外部因素（如無損傷針上的夾子是否夾閉，無損傷針頭是否未完全進入港體或針頭斜面緊貼港壁上等），再通過X線胸片或彩色多普勒超聲等檢查判斷輸液港堵塞的內部因素（如導管異位、夾閉綜合征或血栓形成等）[51]（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?治療期間如抽血或輸注高黏滯性液體（如血制品、TPN、脂肪乳劑等）應立刻沖管，禁止以重力輸注的方法代替沖管，且需要更大的沖洗量，如20mL[4]。同時注意藥物之間的配伍禁忌，必要時2種藥物之間用生理鹽水間隔沖洗。如果藥物的溶媒是葡萄糖液體時，應先用葡萄糖液沖洗導管再用生理鹽水沖管，避免出現(xiàn)導管相關性感染。在每次輸液之后，應沖洗輸液港以清除導管內殘余的藥物[4]。?導管沖洗應選擇10mL及以上注射器抽取生理鹽水[51]或預充式導管沖洗器（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強），以脈沖式方式?jīng)_洗導管來達到有效沖刷儲液槽內血液及藥液的目的[4]。應使用導管加延長管容積2倍的生理鹽水或100U/mL的肝素鹽水進行封管[4,53]。使用正壓封管技術，減少血液回流導致的輸液港堵塞[4]（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?8.4?固定及敷料更換? 治療期間應選擇無菌透明敷料固定無損傷針[4,54]，無菌透明敷料每7d更換1次，紗布敷料每2d更換1次，如穿刺點出現(xiàn)滲血滲液，無菌敷料發(fā)生松動、污染時，應立即更換[4,55]。無菌透明敷料下使用紗布墊于無損傷針翼下，如果沒有妨礙觀察穿刺部位，則更換頻率與無菌透明敷料相同[4]（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?需要更換敷料時，應先從四周以“零”角度方法撕松無菌透明敷料，再以180°揭除敷料。操作中要注意固定無損傷針以免被敷料帶出，同時也要避免出現(xiàn)因重力按壓所導致的無損傷針出現(xiàn)倒鉤現(xiàn)象，防止損傷輸液港。9??輸液港取出?輸液港取出的適應證：⑴?臨床治療已經(jīng)結束或無需繼續(xù)使用時應及時予以取出；⑵?出現(xiàn)臨床無法處理的導管及港體相關并發(fā)癥時應予以取出；⑶?因置港部位其他疾病等無法繼續(xù)留置者應適時予以取出。?輸液港取出流程：⑴?評估患者凝血功能、血常規(guī)，獲得知情同意；⑵?平臥位，消毒鋪巾；⑶?局部麻醉，原切口切開，首先暴露輸液港港體，然后分離導管港體連接處，最后切開港體周圍纖維黏連點；⑷?完整取出導管及港體，導管隧道“8”字縫合；⑸?仔細檢查港體及導管完成性；⑹?清除囊袋內纖維包膜組織，嚴密止血后縫合切口。10??患者健康教育?靜脈輸液港植入術后傷口敷料需保持干燥，切勿自行打開。注意觀察局部敷料有無滲血滲液，如有出血或潮濕，需要及時更換敷料術后。術后24h內減少置港側肢體活動。術后1~2周內，避免局部壓迫或拉扯傷口。術后可能手術部位出現(xiàn)疼痛感，一般1~3d后逐漸緩解。港體和皮下隧道部分可能出現(xiàn)青紫，約1~3周后逐步消退。治療期間靜脈輸液港應每4周維護1次，必須在有資質進行靜脈輸液港護理的醫(yī)院，由專業(yè)護士進行導管維護。進行導管維護時需攜帶輸液港識別卡或有輸液港相關信息的維護手冊。輸液過程中出現(xiàn)輸液速度發(fā)生變化，穿刺部位有疼痛、燒灼感、腫脹不適、滲血滲液等情況時，及時告知護士。治療期間避免碰撞、摩擦、壓迫港體，港體側肢體不要進行劇烈的運動，防止針頭移動、針頭脫出或藥物外滲等發(fā)生。治療間歇期應保持局部皮膚干潔，避免重力撞擊港體部位，避免引體向上、舉啞鈴等劇烈運動。手臂港患者避免打羽毛球、網(wǎng)球等手臂運動幅度大的運動。手臂港患者不可在置港上臂測血壓。當發(fā)生以下情況，需立即告知醫(yī)務人員或就診：港體部位出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、燒灼感、疼痛；不明原因寒戰(zhàn)、發(fā)熱（體溫>38℃）或低血壓等；肩頸部及置管側上肢出現(xiàn)腫脹或疼痛等不適。11??小 結?本共識綜合了近年來靜脈輸液港的相關研究結果，由多學科專家組成的寫作小組共同討論修訂，闡述了靜脈輸液港植入和管理的技術要點，對于臨床工作的開展具有切實指導作用。目前提高相關工作者對靜脈輸液港的認識程度和技術水平是推廣該項技術的重點，該技術還受到導管相關血栓、感染的困擾，未來需要更多工作進一步降低并發(fā)癥發(fā)生率，帶來更好的預防方案和治療手段。共識相關建議小結如下：?建議1：輸液港的操作者可由外科、介入科、麻醉科等多學科醫(yī)生擔任，或采用醫(yī)護合作模式。操作者需要經(jīng)過嚴格的培訓和考核，合格后方能執(zhí)行輸液港植入操作（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?建議2：靜脈長期間歇性輸注藥物，主要包括發(fā)皰性、刺激性藥物、靜脈營養(yǎng)藥物，或者需要長期輸注非刺激性藥物而外周靜脈穿刺困難，治療時間大于6個月推薦使用靜脈輸液港（證據(jù)等級：高級：推薦強度：強）。?建議3：無法糾正的凝血障礙可能造成無法控制的出血，是手術的絕對禁忌證。一般認為血小板>50×109/L，PT-INR<1.8，APTT<正常上限1.3，可安全進行靜脈輸液港植入手術（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。?建議4：入路靜脈合并急性血栓可能引起血栓脫落，引起肺栓塞，造成嚴重后果，是手術的絕對禁忌證（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?建議5：手術部位、入路靜脈感染、全身感染可能導致術后皮膚、隧道、囊袋及港體內發(fā)生感染，嚴重影響輸液港使用、增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔，感染未控制是植入手術的絕對禁忌（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?建議6：靜脈輸液港一般將胸壁港作為首選，手臂港作為胸壁港的補充。選擇手術方式應參考患者個體差異及選擇意愿（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?建議7：滿足治療要求下建議選擇小直徑導管以降低導管相關血栓的風險（證據(jù)等級：中級；推薦強度：強）。?建議8：靜脈輸液港植入術推薦使用實時超聲引導下穿刺，可以減少并發(fā)癥發(fā)生、提高穿刺成功率（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?建議9：上臂、胸壁靜脈輸液港的導管尖端應在上腔靜脈的中下1/3至腔房交界之間，避免將導管放置于無名靜脈、鎖骨下靜脈、頸靜脈（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?建議10：推薦術中X線或腔內心電圖作為導管尖端定位的必須手段（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?建議11：根據(jù)X線定位導管尖端時應依據(jù)氣管隆突、支氣管和胸椎作為定位參考，上腔靜脈的中下1/3到腔房交界對應氣管隆突至其下方2椎體（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。?建議12：術中穿刺針誤穿動脈可及時拔除并予以壓迫，多數(shù)無嚴重并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)導管或鞘管誤入動脈，應留置導管或鞘管，聯(lián)系介入科、血管外科、心胸外科處理（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?建議13：傷口裂開是多因素綜合的結果，建議接受過抗VEGF抗體治療的患者可在使用2~3周后進行手術（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?建議14：當出現(xiàn)血栓性阻塞時，應使用溶栓性藥物進行治療，國內常用的溶栓藥物為尿激酶，當出現(xiàn)流速減慢時可推注尿激酶（尿激酶5000IU/mL），用量為港體容積+導管容積的1.2倍（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。?建議15：藥物沉積引起的阻塞臨床工作中難以診斷，建議輸注特殊黏稠液體，應該在輸注之前、之后，甚至之間，增加沖管次數(shù)（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?建議16：無癥狀性導管相關血栓建議觀察治療，淺靜脈血栓建議根據(jù)癥狀對癥治療，對于有癥狀的深靜脈血栓，應按照血栓栓塞癥給予抗凝治療（證據(jù)等級：中級；推薦強度：弱）。?建議17：目前尚無足夠證據(jù)證明預防性使用抗凝藥物能夠減少導管相關性血栓的風險，不推薦預防性使用抗凝藥物（證據(jù)等級：中級；推薦強度：強）。?建議18：確診靜脈輸液港導管相關性血流感染，推薦盡快拔除輸液港，根據(jù)培養(yǎng)結果進行抗生素治療（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。?建議19：常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)導管移位，一旦發(fā)現(xiàn)需暫停所有高滲性、刺激性藥物的輸注，可采用X線透視輔助下復位，若復位不成功者，可重置輸液港。建議帶港患者每年復查胸片評估導管位置（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?建議20：在能滿足患者治療需求的情況下，選擇最小規(guī)格的無損傷針（證據(jù)等級：極低級；推薦強度：強），無損傷針的針頭斜面應背離輸液港注射座的導管接口處（證據(jù)等級：極低級；推薦強度：強）。?建議21：靜脈輸液港輸液插針或維護應首選>0.5%氯己定乙醇溶液消毒皮膚（證據(jù)等級：高級；推薦強度），如有過敏可選擇2%碘酊溶液或有效碘濃度1%的碘伏及75%酒精（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。?建議22：腫瘤治療周期結束后的帶港患者，可延長維護間隔，建議維護間隔不超過12周（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?建議23：導管沖洗應選擇10mL及以上注射器抽取生理鹽水或預充式導管沖洗器（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。?建議24：在每次輸液前應進行導管沖洗。先抽回血以評估導管的功能。如果遇到阻力或無回血，則應先排除可能導致輸液港堵塞的外部因素（如無損傷針上的夾子是否夾閉，無損傷針頭是否未完全進入港體或針頭斜面緊貼港壁上等），再通過X線胸片或彩色多普勒超聲等檢查判斷輸液港堵塞的內部因素（如導管異位、夾閉綜合征或血栓形成等）（證據(jù)等級：低級；推薦強度：弱）。?建議25：導管沖洗應選擇10mL及以上注射器抽取生理鹽水或預充式導管沖洗器（證據(jù)等級：低級；推薦強度：強）。使用正壓封管技術，減少血液回流導致的輸液港堵塞（證據(jù)等級：高級；推薦強度：強）。?參考文獻略?本文引用：中國中西醫(yī)結合學會外周血管疾病委員會中心靜脈通路專家組.靜脈輸液港植入與管理多學科專家共識（2023版）[J].中國普通外科雜志,2023,32(6):799-814.doi：10.7659/j.issn.1005-6947.2023.06.0012023年07月21日1500
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鐘若雷副主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 血管外科 鐘主任，我的靜脈曲張能保守治療嗎？啊，從外科醫(yī)生的角度來看，保守治療是不治療啊，不是的，保守治療也是治療，首先你做正確的健康的運動鍛煉，對靜脈血是有益處的啊。保守治療分兩塊，第一個就是彈力化的治療啊，我們叫壓力治療啊，第二個就是藥物治療啊，藥物治療的主要目的是減輕你酸脹瘙癢啊和這個潰瘍的一些癥狀，但是這個藥物對你靜脈曲張本身的外形上的改變沒有絲毫的作用，它是會讓你主觀上好一點啊。薄治療最適合那種，第一個就是靜脈曲張啊，確實很輕的，比如一級二級的啊，我們對外觀也沒有太大的要求啊，你就選擇壓力治療，不需要選擇藥物治療。第二類患者就是對于深靜脈狀態(tài)非常不好的啊，因為我的每個患者在診次來，我首先要評估他深靜脈的狀態(tài)，靜脈狀態(tài)太差的O。 不建議他就說這個外部治療，那你只能選擇保守治療，有問題請點擊下百度健康咨詢我。2023年06月21日49
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任師顏主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 血管外科 有不少診所在采取輸液的方法治療下肢靜脈曲張，很多病人問大夫輸液輸?shù)氖鞘裁礀|西？大夫也不給講。那么輸液到底能不能治好靜脈曲張？輸液輸?shù)牡降资鞘裁闯煞?？實際上多少基層醫(yī)院、私人醫(yī)院，他們輸液治療靜脈曲張輸?shù)亩鄶?shù)是臭氧。相信不少人會知道，天空中的臭氧層在雷雨交加過后，空氣中總能夠聞到一種特殊的新鮮的味道，有一種清新的、淡淡的仙草的味道，這就是臭氧的特殊氣味。臭氧比我們平時呼吸的氧氣中多了一個氧原子，所以也叫三氧或臭氧。臭氧在常溫下是一種有特殊臭味的淡藍色氣體，自然界中主要存在于天空的臭氧層中，它和氧氣一樣，都是由氧原子構成的。臭氧溶易溶于水，具有很強的氧化作用。臭氧。 也不穩(wěn)定，很容易分解。臭氧到底能否治療下肢靜脈曲張呢？當前國內國外的醫(yī)學數(shù)據(jù)檢測結果顯示，目前沒有發(fā)現(xiàn)與臭氧注射治療下肢靜脈張的文獻報道，僅有少數(shù)文獻報道使用臭氧與聯(lián)合其他方法治療下肢潰瘍，但并不是治療下肢靜脈曲張，并且效果也一般，沒有很強的循證醫(yī)學證據(jù)。臭氧具有很強的氧化作用，如果直接把臭氧注射到人體血管內，會損傷血管壁，從而造成靜脈炎、靜脈血栓，嚴重的時候會發(fā)生氣體栓塞或肺栓塞，有一定的生命危險。而把臭氧混到生理延遲當2023年06月05日59
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