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2024年11月01日
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趙煒副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 眼科 眼軸這可是一個非常敏感的話題。從眼科以及視光學(xué)專業(yè)問世以來，所有的教科書以及學(xué)術(shù)屆都矢志不渝地認為，人類眼軸是不可以縮短的。最常用的解釋就是，人的眼軸，就像人的身高一樣，成年之后，不會改變。你見過人的身高會變矮嗎？估計眼科醫(yī)生用來懟近視孩子的家長一句常用的話就是，你家孩子身高180，會變成170嗎？其實如果較真的話，人的身高還真是可以變化的。比如，正常直立行走的人類一般早起會比晚上睡覺時身高高一公分左右，或者說，晚上會比晨起矮上一公分左右。人在年紀大了以后，身高也會比成年時要矮上一點點。原因就是，一天之內(nèi)的身高差異是由于脊椎的重力壓縮導(dǎo)致的。睡一晚上，肌肉、韌帶放松，導(dǎo)致脊椎之間的間隙增加，從而升高增長一公分。站立一整天，直立的脊椎會壓縮間隙，從而身高變低。而老人身高變矮，大多數(shù)是由于全身骨骼、肌肉萎縮，以及年老佝僂導(dǎo)致。因此，從這個角度講，身高這個例子真不靠譜啊。所以，如果較真一點來說，眼軸也是會變化的。雖然不利于向孩子家長宣教，但是確實存在的。近年來，隨著各種新型近視防控手段的大量涌現(xiàn)，眼軸縮短已經(jīng)屢見不鮮。說實話，這確實打了廣大的學(xué)術(shù)派眼科工作者的臉。好比，信奉了這么多年的教義，突然被推翻了。因為，老師的老師也是這么教的啊，眼軸像身高一樣不能縮短，因此近視無法逆轉(zhuǎn)。如果說眼軸可以縮短，近視可以逆轉(zhuǎn)，那不就跟哥白尼一樣。堅信日心說的哥白尼那為什么老師的老師們認為眼軸是不可能縮短的呢？正統(tǒng)的科班出身的眼科醫(yī)生，所學(xué)習(xí)的知識都來自于傳統(tǒng)的教科書。而最早的眼科檢查設(shè)備應(yīng)該說相當古老了，而現(xiàn)在的檢查設(shè)備以及檢查條件可以說日新月異，現(xiàn)在的檢查精度已經(jīng)早從早期的毫米級進步到了微米級別。我們要知道，老師的老師的那個時代，是沒有IOLMASTER的。那個時代，也是沒有可以精確測量脈絡(luò)膜厚度的OCT的。那個時代的眼軸是通過超聲測量的，比如A超以及B超，而這種檢查技術(shù)，需要人為的用肉眼在屏幕上測量。因此，這種依靠超聲的測量方式精確到毫米級還可以，微米級就不行了。超聲測量眼軸也就是說，通過超聲測量，你無法察覺那種微米級的眼軸變化。時至今日，這種眼軸測量的方式早已經(jīng)淘汰不用了，取而代之的是各種先進的光學(xué)生物測量儀，比如IOLMASTER或者LENSTAR等。而這些檢查手段，可以將測量精度提高到微米級別。光學(xué)原理測量的生物測量儀而采用OCT等光學(xué)相干設(shè)備，甚至可以測量更加精細的眼球壁各層的厚度，比如視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜以及鞏膜。而正是因為這些劃時代新設(shè)備、新技術(shù)的出現(xiàn)，讓我們?nèi)徱曃覀冞^去曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)的一些奇怪的問題。比如，近視的孩子，并不是所有人都進展的很快。有的一直不戴眼鏡，度數(shù)也沒有增長迅速。同樣都是戴眼鏡，盡管有的孩子度數(shù)不斷增長，頻繁更換眼鏡，但是有一些孩子近視度數(shù)就控制得很好，盡管那時候還沒有像現(xiàn)在一樣那么多的近視防控方法。為什么有的人上學(xué)的時候是低度近視，后來工作以后，竟然發(fā)現(xiàn)自己不近視了？奇怪的問題，畢竟是少數(shù)。因此，這些問題也就被傳統(tǒng)的眼科學(xué)認知所抹殺了。人類的近視是不可逆的，因為眼軸無法縮短。個案，個案永遠只是個案，也許是測量錯誤吧？因此，正統(tǒng)眼科學(xué)，視光學(xué)科，都堅定不移地維持著這樣的認知。但是，人類探究科學(xué)的腳步是無止境的。正如近視的發(fā)生發(fā)展機制，近視的矯正、防控以及治療，一直都在進行著，沒有停歇。曾經(jīng)有人說，如果誰攻克了近視這個難題，那一定可以獲得諾貝爾獎。大量的動物實驗，臨床實驗，以及流行病調(diào)查都在進行。人們驚喜地發(fā)現(xiàn)，雞，豚鼠以及靈長類動物的實驗中，它們的眼軸竟然是可以縮短的。離焦實驗證明，遠視離焦可以讓實驗動物眼軸拉長，而近視離焦可以讓眼軸縮短。近視動物模型也就是說，你給不近視的猴子帶個凹透鏡，它的眼軸會拉長，你給猴子帶個凸視鏡，它的眼軸可以縮短。很奇怪吧。更奇怪的是，人類眼球除外。但是真得除外嗎？如今各種近視防控手術(shù)的涌現(xiàn)，加上現(xiàn)代先進精密測量儀器的出現(xiàn)，我們欣喜地發(fā)現(xiàn)，人類的眼軸竟然可以縮短。離焦鏡片、角膜塑形鏡、離焦軟鏡、低濃度阿托品、哺光儀等等多種近視防控手段的應(yīng)用，以及戶外活動，拉遠設(shè)備的組合使用，都讓我們看到了人類眼軸縮短的可能。我們看到了幾微米，幾十微米甚至幾百微米的縮短。有的孩子通過佩戴功能性眼鏡，近視度數(shù)得到了控制，眼軸拉長的速度減慢甚至停止。離焦鏡片和功能性眼鏡有的孩子通過角膜塑形鏡或離焦軟鏡，維持了較低的度數(shù)，從而可以在年滿18周歲的時候，順利地進行近視手術(shù)。角膜塑形鏡以及離焦軟鏡有的孩子通過聯(lián)合低濃度阿托品，或者哺光儀等，甚至還實現(xiàn)了眼軸的縮短，度數(shù)的降低。低濃度阿托品各式各樣的哺光儀甚至有的單純采用拉遠設(shè)備的使用，也讓眼軸的拉長得到了控制。拉遠鏡和遠像光屏這是一個近視防控百花齊放的時代。眼軸神奇地縮短了！這是一個神奇的現(xiàn)象。這也證明了，人類畢竟是靈長類的智能生物。低等動物可以，我們也可以。那，眼軸縮短背后的機制是什么呢？光照，離焦，望遠，更深層次的調(diào)節(jié)，脈絡(luò)膜供血，神經(jīng)營養(yǎng)機制等等。錯綜復(fù)雜，至今為止，我們依然還沒有一個非常明確的答案。但是有一點是可以明確的：既然走進室內(nèi)，看近多了會讓我們?nèi)祟愖兂山曆郏敲捶雌涞蓝?，走到戶外，多看遠方，也能讓我們保持良好的視力，預(yù)防近視。而且，這是最簡單、容易實施和經(jīng)濟有效的方法。關(guān)注我，了解更多近視防控及近視手術(shù)知識。2024年10月24日571
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湯錫強主治醫(yī)師 診所 眼科 這是網(wǎng)友的提問。我的回答如下:這不是標準的眼科描述方式。有可能是哪種體檢時的通用描述。例如體檢中要求最佳矯正視力要高于4.8、近視度數(shù)不超過800度。那么體檢結(jié)果中記錄了你提到的這句話就意味著符合體檢的視力和屈光度正常值標準下限。也不排除體檢機構(gòu)沒有更專業(yè)細致的驗光工具，只有屈光度參數(shù)跨度很大排鏡用來做粗篩，才有這種記錄方式。其中，4.8就是小數(shù)視力的0.6，國際共識的正常視力標準一般是5.0（小數(shù)法的1.0）。0.6這個視力不算高，但屬于比較清晰的視覺能力，能滿足絕大部分日常生活用眼視清需求。以近視眼為例，800度也就是+8.0DS屬于高度近視（＞600就屬于高度近視）。高度近視者，隨著近視度的增加，出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜萎縮等并發(fā)癥的幾率會增加。希望這個解讀能幫到你。2024年10月05日233
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李曉明副主任醫(yī)師 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科 眼軸長度（AL）和眼軸/角膜曲率比（AC/CR）可判斷是否已發(fā)生或?qū)l(fā)生近視。總結(jié)了以下主要問題：我國3-18歲未近視人群正常眼軸長度參考值是多少？不同年齡段每年眼軸增加參考值是多少？我國3-18歲人群眼軸長/角膜曲率比（AC/CR)）篩查近視臨界值是多少？我國3-18歲未近視人群眼軸每年增長安全中位數(shù)是多少？我國3-18歲已近視人群眼軸每年增長安全中位數(shù)是多少？我國6-10歲兒童青少年每年AL安全增長范圍的界值是多少（眼軸每年增長不超過多少相對安全）？我國6-16歲兒童青少年眼軸每增長1mm近視度數(shù)增加多少度（屈光度數(shù)變化多少度）?一、AL的定義與測量眼軸是指從角膜頂點到視網(wǎng)膜中軸線的距離長度，即眼球從前到后的長度。眼軸長度（AL）不受調(diào)節(jié)影響，是衡量兒童青少年眼球發(fā)育情況的主要參數(shù)之一。通過AL所處相應(yīng)年齡人群中百分位可預(yù)測未來近視的發(fā)生風(fēng)險，通過一次測量數(shù)據(jù)和計算眼軸/角膜曲率比（AL/CR）可判斷是否已發(fā)生或?qū)l(fā)生近視。測量AL時應(yīng)至少連續(xù)測量3次并取平均值，2次測量值的差異超過0.05mm時需重新測量。二、兒童青少年AL生長發(fā)育特征嬰幼兒期的AL快速增長，新生兒時約16.5mm，至3歲時約增長5mm，6歲時約為22.46mm，隨后每年平均以0.09mm的速度增長，7~8歲時增長幅度最為明顯（0.22mm），15歲時約為23.39mm。6歲時眼軸長度的參考區(qū)間為20.93~23.98mm，其跨度超過3mm；15歲時眼軸長度的參考區(qū)間為22.10~24.68mm，跨度為2.58mm。若AL增長過快，軸性近視發(fā)生的風(fēng)險大為增加。研究表明，近視兒童在近視發(fā)生的前2年到近視發(fā)生后的5年AL增長明顯，且在近視發(fā)生前1年AL增長最快。據(jù)《中國學(xué)齡兒童眼球遠視儲備、眼軸長度、角膜曲率參考區(qū)間及相關(guān)遺傳因素專家共識(2022年)》顯示的數(shù)據(jù)，15歲仍未近視兒童6歲階段AL中位數(shù)為22.53mm、10歲時為23.13mm、15歲時為23.39mm(未分男女)[26]，與本共識中未近視兒童青少年AL中位數(shù)參考值(6歲男：22.76mm，女：22.30mm；10歲男：23.42mm，女：22.92mm；15歲男：23.82mm，女：23.38mm)呈現(xiàn)的結(jié)果和變化趨勢基本一致。三、AL/CR在人群橫斷面篩查中的應(yīng)用AL/CR是AL與平均角膜曲率半徑的比值，AL/CR與屈光度數(shù)相關(guān)性高于單獨AL與屈光度數(shù)相關(guān)性，AL/CR判斷近視的準確性優(yōu)于AL。本專家組推薦大規(guī)模兒童青少年近視篩查建檔應(yīng)采用AL/CR指標，而不僅僅是單獨AL值。上海3～18歲兒童青少年AL/CR篩查近視的判斷界值見上表，6～18歲不同性別兒童青少年AL/CR篩查近視的準確性均較高。診斷界值隨著年齡的增長逐漸升高，女生從6歲時的2.93逐漸升高至18歲時的3.07，男生從2.96逐漸升高至3.07，男生診斷界值略大于同年齡段女生。大于診斷界值則提示近視風(fēng)險較大，疑似遠視儲備量耗盡，12歲以下兒童應(yīng)進行睫狀肌麻痹驗光確證。在3～5歲兒童中，AL/CR用于篩檢近視的準確性欠佳，聯(lián)合應(yīng)用AL/CR、視力、非睫狀肌麻痹電腦驗光結(jié)果等多個參數(shù)可能具有更好的近視篩檢效果。一項研究推薦9歲兒童AL/CR＞3.00作為判斷近視界值，與上表中相應(yīng)年齡所示界值基本一致。四、AL在近視防控動態(tài)管理中的應(yīng)用AL的增長存在一定的安全容許范圍，在該范圍內(nèi)的增長不會帶來屈光度數(shù)的顯著變化。AL增長引起的屈光度數(shù)變化可被晶狀體屈光力代償，當眼軸增長的幅度和晶狀體發(fā)育引起的屈光力改變正好匹配時，全眼的屈光狀態(tài)保持不變，此時的眼軸延長可被認為是安全范圍內(nèi)的變化。由于晶狀體屈光力與年齡呈負相關(guān)，因此AL安全增長量值隨年齡的增長呈下降趨勢。在計算AL安全增長量時，考慮到電腦驗光儀的測量誤差一般為0.25D（25度），若每年屈光度數(shù)變化量絕對值不超過0.25D，對應(yīng)的AL增長量可認為是安全年增長值?；谏虾５貐^(qū)對采用環(huán)噴托酯（中效快速散瞳滴眼液——賽飛杰滴眼液）散瞳后獲得的屈光度數(shù)和AL測量數(shù)據(jù)分析，未近視兒童青少年中，3～5歲AL安全增長值中位數(shù)為0.25mm/年，6～12歲為0.18mm/年，13～17歲為0.04mm/年。在已近視人群中，3～5歲、6～12歲、13～17歲AL安全年增長值中位數(shù)分別為0.30mm/年、0.26mm/年、0.08mm/年，大于同年齡段未近視人群。對于隨訪至15歲仍未近視的對象，估計其在7～10歲階段AL平均進展約為0.2mm/年，10歲后AL增長速度減緩，至14歲約為0.02mm/年。建議將小于0.20mm/年的增長量作為6～10歲兒童青少年AL安全增長范圍的界值，小于6歲兒童AL的安全增長范圍應(yīng)高于此界值，10歲以上者AL安全年增長應(yīng)低于此界值。由于兒童青少年可通過晶狀體屈光力的下降部分代償AL增長引起的屈光度數(shù)變化，而且代償能力的大小與年齡和屈光狀態(tài)相關(guān)，因此兒童青少年眼軸每增長1mm對應(yīng)屈光度數(shù)的變化通常小于3.00D。上表列出，在不同年齡及屈光狀態(tài)的兒童青少年中，AL每增長1mm對應(yīng)的屈光變化量隨著年齡的增長而增加。近視人群ΔSE/ΔAL值從6歲時均值2.06D/mm逐漸增大至16歲時均值2.59D/mm，未近視人群從6歲時均值1.65D/mm逐漸增大至16歲時均值2.18D/mm。相比新發(fā)近視和未近視者，已近視者的ΔSE/ΔAL更大，且ΔSE/ΔAL也隨年齡的增加而增大。近視防控中可參考上表中屈光度變化和AL變化對應(yīng)的數(shù)值關(guān)系，就測量得到的AL變化量進行屈光度數(shù)變化量換算，但需注意此表不適用長期隨訪周期下的兩者對應(yīng)關(guān)系換算。五、AL聯(lián)合其他參數(shù)對屈光度和近視的預(yù)測效果AL聯(lián)合相關(guān)參數(shù)可提高近視篩查和量化屈光度數(shù)的準確性。AL/CR聯(lián)合未散瞳電腦驗光后，判斷是否近視的ROC曲線下面積(AUC)可從0.954提高至0.987。安陽眼病研究發(fā)現(xiàn)，AL判斷是否近視AUC為0.85，聯(lián)合非睫狀肌麻痹電腦驗光或裸眼遠視力后可提高至0.91和0.96。深圳市研究發(fā)現(xiàn)AL/CR比值判斷近視的AUC為0.937，聯(lián)合父母近視情況后可提升至0.976?？N云市研究發(fā)現(xiàn)，AL及AL/CR聯(lián)合非睫狀肌麻痹屈光度數(shù)、未矯正視力、眼壓等判斷睫狀肌麻痹后等效球鏡的決定系數(shù)(R2)為0.93，在非睫狀肌麻痹情況下可較為準確量化睫狀肌麻痹后屈光度數(shù)。因此兒童青少年常規(guī)測量眼軸長度、角膜曲率、查裸眼視力、電腦驗光、散瞳驗光、矯正視力比較重要。六、生物測量儀準確性評估我國醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)定，光學(xué)生物測量儀需進行測量允差和重復(fù)性的評估驗證，避免錯誤測量AL，要求測量設(shè)備的AL測量允差±100μm，測量重復(fù)性≤33μm。本共識明確3～18歲兒童青少年AL及AL/CR可作為篩查近視及預(yù)測近視風(fēng)險的應(yīng)用指標，6歲及以上兒童青少年AL/CR高于2.90應(yīng)及時進行睫狀肌麻痹下驗光，明確屈光度數(shù)；本共識給出了不同年齡段的AL安全增長參考值，其中6～10歲兒童青少年眼軸增長較快，安全增長量小于0.20mm/年。本共識還給出了6～16歲兒童青少年AL每變化1mm與睫狀肌麻痹下屈光度數(shù)的換算關(guān)系。2024年02月05日1625
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湯錫強主治醫(yī)師 診所 眼科 前段時間我發(fā)過一篇《散瞳和不散瞳，看這張圖就明白了》，那個孩子好像是5歲，散瞳前是輕度遠視、散瞳后是高度遠視，散瞳前后相差700度左右。今天給大家看的這個4歲孩子散瞳前后的驗光結(jié)果——散瞳前后都是近視眼，散瞳前近視700多度，散瞳后近視是300度左右。常識是：小孩散瞳后，遠視度會增加，近視度會減小。輕度近視或者輕度遠視孩子散瞳后遠視度大幅度增加的情況很常見。但近視眼散瞳后度數(shù)大幅度減小的并不多見，尤其是散瞳前后相差四五百度的情況。這與近視眼接受到的調(diào)節(jié)刺激小有關(guān)系。另外，大角度外隱斜或間歇性外斜孩子散瞳前后近視度出入也比較大。這與他們集合性調(diào)節(jié)值偏高有關(guān)。還要說一點，4歲孩子出現(xiàn)高度近視跟14歲孩子出現(xiàn)高度近視是有本質(zhì)差別的——前者有可能是基因缺陷導(dǎo)致的，成年后近視度也會不斷加深，更容易導(dǎo)致眼底病理性損害；后者有可能是單純性近視，成年后近視度穩(wěn)定，眼底損害也相對較輕。2023年12月02日97
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陳劍主治醫(yī)師 澧縣中醫(yī)醫(yī)院 眼科 先舉一個例子：有兩個小學(xué)三年級小朋友，不擴瞳電腦驗光都是125度近視，擴瞳后：第一個小朋友沒有近視度數(shù)了，第二個小朋友仍有125度近視。說明第一個小朋友是假性近視，第二個小朋友是真性近視。擴瞳主要是為了區(qū)分是真性近視還是假性近視。散瞳就是用一種眼藥（睫狀肌麻痹劑），使得控制瞳孔收縮的肌肉麻痹，從而使瞳孔散大。因為擴瞳眼藥水表面上是擴大瞳孔，本質(zhì)上是放松睫狀肌，繼而放松兒童的調(diào)節(jié)。假性近視是調(diào)節(jié)過強造成的。由于孩子的調(diào)節(jié)力很強，如果不進行散瞳的話，測出的屈光度數(shù)有很大一部分是調(diào)節(jié)引起的，也就是我們所說的假性近視，而經(jīng)過散瞳以后，瞳孔肌肉麻痹了，調(diào)節(jié)力不起作用了，測得的度數(shù)才是真正的度數(shù)。2023年11月30日118
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王凱主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 眼科 兒童青少年建立屈光發(fā)育檔案的最小的這個年齡啊，應(yīng)該從三歲就開始了，那么很多家長呢，不重視，比如說到了這個小學(xué)階段，六七歲的時候，或者七八歲的時候，孩子看不見了，才帶他去這個醫(yī)院檢查，往往錯過了最佳的一個發(fā)術(shù)的時機，有些甚至在剛一發(fā)現(xiàn)的時候就變成了一個三四百度的一個近視眼，所以定期的給這個眼睛量身高啊，非常的重要，這個身高就是我們通常所說的眼軸，當然了你可能要配合一下這個電腦熒光條去解讀他這個眼軸的一個生長的一個過程，如果孩子沒有問題呢，我建議呢，每三個月或者四個月要帶孩子去這個眼周或者眼視光中心做一下相關(guān)的這種檢查，跟蹤他的一個眼軸的生長速度，還有他的屈光度的一個變化，不要等到六七歲了，說很多年都沒有查過這個眼睛，一發(fā)現(xiàn)就是一個兩三百度的一個高度近視眼，那么這種情況的話，就錯過了最佳的一個預(yù)防的一個時機。2023年11月02日63
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湯錫強主治醫(yī)師 診所 眼科 這篇將幫家長們看清“遠視儲備”，不再盲目焦慮。如果你感覺有用，希望別吝嗇你的贊。上一期我寫了《兒童視力篩查和屈光篩查有什么區(qū)別？》，可見屈光篩查的好處顯而易見——更早、更準確的篩查出中高度近視、遠視、散光和屈光參差。屈光篩查的副作用也來了：1、認知挑戰(zhàn)。家長們對視力并不陌生。孩子查出的視力好不好，家長是可以簡單辨別的。屈光篩查的報告單，好一點的有比較詳細的檢查結(jié)果解讀和建議；多數(shù)就只是一張充滿英文字符、看不懂的專業(yè)術(shù)語和各種數(shù)值的紙條或小程序表格。2、“遠視儲備焦慮”。這是我今天要重點說的。視力篩查年代，只要孩子是5.0（小數(shù)法1.0）、5.1（1.2），家長就高枕無憂了——“還好還好，還沒近視”。之后視力檢查單就可以到廢紙筐休息了。就在最近幾年，“遠視儲備”概念逐漸深入人心。家長們多少都了解了“遠視儲備”就是眼睛的“不近視余額”——沒有“遠視儲備”，就意味著快要近視了。孩子屈光篩查報告單上還有一兩百度遠視的家長們高枕無憂了。孩子屈光報告上一點遠視度都沒有、甚至有25~50度近視的家長們開始凌亂了——尤其有些專業(yè)認知欠缺的醫(yī)生會告訴家長這種情況是“孩子沒有遠視儲備了”。關(guān)于“遠視儲備”，我想告訴大家以下幾點：①只有充分阿托品慢散之后查出的等效遠視度（球鏡和散光度等效總和），才叫做遠視儲備。沒散瞳的屈光篩查、快散驗光查出的等效遠視度，都算不上“遠視儲備”。②絕大多數(shù)“屈光報告上一點遠視度都沒有、甚至有25~50度近視”的孩子，慢散后都會是輕度遠視，是有“遠視儲備”的，尤其視力是4.9~5.0時。但不能完全排除這里面有些孩子確實沒有遠視儲備、或者25~50度近視是“真性近視”。③屈光報告上有一兩百度遠視的孩子，未必都是好事，這些孩子也有可能有弱視問題——尤其是視力偏低的情況。④原本視力很好，這次視力下降明顯，同時篩查出輕度近視，家長要重視起來——因為這是眼睛的警告信號，近視已經(jīng)加速趕來了。⑤小瞳判斷遠視儲備就像“開盲盒”。沒有慢散，僅憑小瞳體檢屈光篩查，誰也說不準“遠視儲備”，當然包括我在內(nèi)。散瞳，或者順便測一下眼生物測量是目前唯一的“盲盒”打開方式，如果這件事確實讓你焦慮，Justdoit!……做個視光檔案起點也蠻好的。相信不久的將來，眼生物測量也會列入“兒童體檢全家桶”！#遠視儲備#視力篩查#兒童體檢#弱視篩查#兒童近視?2023年11月01日144
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