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02月09日
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封康副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 眼科 當(dāng)我們的眼睛處于放松狀態(tài)時(shí)，平行光線（5米以外）經(jīng)過(guò)眼屈光系統(tǒng)聚焦于視網(wǎng)膜黃斑中心凹，稱之為正視；當(dāng)調(diào)節(jié)靜止下平行光線（5米以外）經(jīng)過(guò)眼屈光系統(tǒng)聚焦于視網(wǎng)膜之前時(shí)，就發(fā)生了我們所說(shuō)的近視。近視的主要原理就是“眼軸拉長(zhǎng)”，使得原本可以聚焦在視網(wǎng)膜上的成像只能聚焦在視網(wǎng)膜前，因而大腦反映出來(lái)的物體是模糊的。近視幾乎是不可逆的，一旦近視就會(huì)“終身攜帶”。我國(guó)是近視的高發(fā)國(guó)家，據(jù)統(tǒng)計(jì)到了高中有80%以上是近視，其中超過(guò)10%是高度近視。?防控近視要趁早，那怎樣才能做到及早預(yù)防呢？首先就是早發(fā)現(xiàn)！家長(zhǎng)對(duì)于孩子生活表現(xiàn)的觀察也十分重要。當(dāng)孩子出現(xiàn)以下情況時(shí)，要高度警惕孩子存在近視的可能。1.???看書時(shí)喜歡把書拿的很近或喜歡埋頭看書小朋友近視以后，尤其是度數(shù)比較高時(shí)，如4.00D近視的小朋友，需要將課本放到眼前25cm左右的位置才能看清楚，所以當(dāng)您發(fā)現(xiàn)孩子喜歡將頭埋得很低時(shí)，要高度懷疑孩子是否已經(jīng)近視，當(dāng)然，遠(yuǎn)視的小朋友更容易發(fā)生這種現(xiàn)象，所以一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要及時(shí)前往醫(yī)院眼科進(jìn)行全面檢查。2.???看遠(yuǎn)處物體喜歡瞇著眼睛看瞇著眼睛看東西是大家非常熟悉的近視表現(xiàn)，也是家長(zhǎng)首次發(fā)現(xiàn)孩子近視的主要癥狀。由于近視的小朋友視網(wǎng)膜成像是模糊的，瞇著眼睛可以增加焦深，使得圖像質(zhì)量有所改善，因此近視的小朋友會(huì)逐漸習(xí)慣瞇眼睛看東西來(lái)提高清晰度。3.???經(jīng)常揉眼睛在排除了眼部器質(zhì)性疾病及過(guò)敏等原因外，近視的小朋友由于視網(wǎng)膜成像質(zhì)量較差，眼睛經(jīng)常處于一種過(guò)度用力的狀態(tài)來(lái)努力看清楚，久而久之就會(huì)產(chǎn)生視覺疲勞癥狀，所以孩子愛揉眼睛很可能是已經(jīng)近視了。近視還會(huì)有很多表現(xiàn)，家長(zhǎng)也不用擔(dān)心自己記不住，及早帶孩子前往正規(guī)眼科醫(yī)院進(jìn)行檢查才是避免孩子發(fā)生近視的第一步！一般情況下，3歲以上的孩子（從上幼兒園開始）就需要開始特別的關(guān)注屈光狀態(tài)了，需要對(duì)孩子進(jìn)行定期的眼科檢查。初次檢查若未發(fā)現(xiàn)異常，可一年檢查一次，若發(fā)現(xiàn)孩子存在屈光不正，則需要根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行定期檢查，一般為半年，嚴(yán)重的可為三個(gè)月檢查一次。?很多人誤以為到了成年，近視就不再增長(zhǎng)了，那么這個(gè)理解是一個(gè)特別大的誤區(qū)。關(guān)于成年人近視度數(shù)的加深，在臨床上非常常見，特別是到了高度近視，很多人600度以上甚至700~800度，亦或是1000度以上的近視。如果不注意用眼，度數(shù)還會(huì)繼續(xù)加深。我們?cè)谂R床上經(jīng)常能夠見到2000~3000度的高度近視。因此，成年人的近視防控也要喚起廣大民眾的注意。但是，成年人的近視防控方法與兒童青少年我們經(jīng)常提及的那些防控手段不一樣，成年人每天都有繁重的工作，電腦、手機(jī)使用的比較多，工作節(jié)奏不可控。在此建議大家要合理分配電腦使用時(shí)間、少用手機(jī)、不要熬夜，要定期到醫(yī)院查眼底。因?yàn)槌赡耆说母叨冉?，很容易出現(xiàn)眼底的各種并發(fā)癥。這些并發(fā)癥包括：豹紋狀眼底，視網(wǎng)膜周邊變性，視網(wǎng)膜裂孔，黃斑區(qū)新生血管，視網(wǎng)膜劈裂，甚至黃斑裂孔和視網(wǎng)膜脫離。因此高度近視必須要定期到眼科就診，除了矯正視力以外，還要檢查眼底，以排除可能出現(xiàn)的眼底并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)了并發(fā)癥，也不用驚慌，眼科醫(yī)生會(huì)有相應(yīng)的措施予以治療。兒童的近視防控手段非常多，主要包括：生活方式的改善和各種防控手段。比如：用眼時(shí)間、讀寫姿勢(shì)、照明亮度、營(yíng)養(yǎng)均衡、戶外活動(dòng)，框架眼鏡、離焦眼鏡、OK鏡、阿托品、視覺訓(xùn)練等等。但如果到了高度近視，也就是600度以上的近視，單憑上述生活方式的改善和防控近視的各種手段，已經(jīng)無(wú)法滿足防控“高度”近視的要求了。另外，一旦出現(xiàn)了前文所述的視網(wǎng)膜病理改變，就是我們通常所說(shuō)的“病理性近視”了，這些病理性改變包括：豹紋狀眼底、視網(wǎng)膜周邊廣泛變性、視網(wǎng)膜劈裂、黃斑區(qū)新生血管、黃斑裂孔甚至視網(wǎng)膜脫離。為了延緩進(jìn)入“高度近視”的進(jìn)程、避免發(fā)展成“病理性近視”、避免未來(lái)可能出現(xiàn)的“超高度近視”（1000度，甚至2000-3000度），避免未來(lái)可能出現(xiàn)的因病理性近視而導(dǎo)致的黃斑區(qū)新生血管和視網(wǎng)膜劈裂或視網(wǎng)膜脫離等致盲性眼病，我們就需要考慮手術(shù)干預(yù)了。?在國(guó)際上，后鞏膜加固手術(shù)由來(lái)已久，手術(shù)方式前后出現(xiàn)10余種，手術(shù)所用材料不少于20余種，經(jīng)過(guò)近100年的沉淀，目前國(guó)內(nèi)外被認(rèn)可的手術(shù)方式僅剩幾種。隨著生物技術(shù)的進(jìn)步，后鞏膜加固手術(shù)所用的材料也逐漸增多。但無(wú)論何種術(shù)式，后鞏膜加固手術(shù)主要針對(duì)“持續(xù)延長(zhǎng)的眼軸”，在眼球后部植入材料以加強(qiáng)局部的“抗張力”。由于眼科醫(yī)生的理解不同，手術(shù)技術(shù)操作性的差別，目前國(guó)內(nèi)做后鞏膜加固手術(shù)的醫(yī)生都只是做一種自己熟悉的術(shù)式，但各種術(shù)式在適用條件、創(chuàng)傷大小存在差別。針對(duì)，國(guó)內(nèi)兒童近視、成人單純高度近視、以及成人病理性近視的人群，需要不同的手術(shù)方式和干預(yù)策略。在此，為了給各位孩子家長(zhǎng)和高度近視的朋友簡(jiǎn)單明了的理解后鞏膜加固手術(shù)，我將把我目前施行的三種術(shù)式及適用條件和可能存在的優(yōu)缺點(diǎn)詳細(xì)陳述如下：后鞏膜加固手術(shù)的原理就是通過(guò)植入一種對(duì)人體“沒有排斥”且“相容性”較好的材料，覆蓋于眼球后部“薄弱”的鞏膜區(qū)域，以起到加固（加厚）該薄弱區(qū)域的作用，使得因鞏膜薄弱而無(wú)限延長(zhǎng)和膨出的鞏膜“靜止”或延緩延長(zhǎng)和膨出的速度，進(jìn)而防止或延緩度數(shù)和眼軸的進(jìn)一步增長(zhǎng)，降低眼底“病理性”改變出現(xiàn)的可能性。目前，國(guó)內(nèi)后鞏膜加固術(shù)共有三種術(shù)式：（1）單片貼附式后鞏膜加固術(shù)，簡(jiǎn)稱：后鞏膜加固術(shù)，該術(shù)式是采用一橢圓形單片材料，最大直徑20mm，從顳側(cè)直肌止點(diǎn)后合適的位置縫合于鞏膜上，材料展平后遠(yuǎn)端可覆蓋包裹于黃斑區(qū)對(duì)應(yīng)的鞏膜薄弱區(qū)域，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間植入的材料與鞏膜融合在一起，起到加固（加厚）該薄弱區(qū)域的作用。該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小，適合眼軸在一定范圍內(nèi)的孩子高度近視防控，但對(duì)于眼軸較長(zhǎng)的成年人或某些眼軸較長(zhǎng)的孩子，植片可能無(wú)法覆蓋眼球后部的區(qū)域或覆蓋面積較小，而達(dá)不到預(yù)期的效果。（2）單條兜帶式后鞏膜加固術(shù)，簡(jiǎn)稱：后鞏膜兜帶術(shù)，該術(shù)式是將一事先計(jì)算好長(zhǎng)度的條帶形植入物，穿過(guò)眼球后部黃斑區(qū)對(duì)應(yīng)的鞏膜薄弱區(qū)域，將條帶兩端縫合于顳側(cè)和鼻側(cè)固定的鞏膜位置。該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于材料穩(wěn)定“跨過(guò)”眼球后部鞏膜薄弱區(qū)域，且條帶具有一定的“張力”，對(duì)眼球后部薄弱的鞏膜區(qū)域具有一定的“兜”的力量，但該術(shù)式創(chuàng)面較大，適合眼軸較長(zhǎng)的成年高度近視或具有一定病理性改變的患者。（3）黃斑扣帶式后鞏膜加固術(shù)，簡(jiǎn)稱：黃斑扣帶術(shù)，該術(shù)式是采用硬質(zhì)的材料，通過(guò)合適的鞏膜位置縫合固定，將眼球后鞏膜葡萄腫向前“推擠”，直接緩解后極部視網(wǎng)膜“被動(dòng)的牽拉力”，適用于已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的眼底病理性改變的高度近視患者，比如黃斑劈裂、黃斑裂孔甚至視網(wǎng)膜脫離。對(duì)于一些預(yù)防性治療的高度近視兒童或成人，則無(wú)須采用該術(shù)式。2024年12月15日596
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陳劍主治醫(yī)師 澧縣中醫(yī)醫(yī)院 眼科 （一）紅光治療的作用原理：紅光治療近視主要是利用特定波長(zhǎng)的紅光照射視網(wǎng)膜。視網(wǎng)膜中的線粒體可以吸收這種紅光，從而增加細(xì)胞代謝的能量，提升視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的活性。這會(huì)促進(jìn)視網(wǎng)膜中多巴胺的分泌，而多巴胺可以有效抑制眼軸的增長(zhǎng)。眼軸增長(zhǎng)是近視發(fā)生發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵因素，通過(guò)抑制眼軸增長(zhǎng)，進(jìn)而達(dá)到延緩近視發(fā)展的作用。（二）以下幾類人通常不適合近視防控紅光治療：一是眼部有器質(zhì)性病變的人，如患有視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變等視網(wǎng)膜疾病的患者。因?yàn)榧t光治療可能會(huì)加重眼部病變的程度。二是患有青光眼的人，特別是眼壓控制不佳的情況下。由于紅光刺激可能會(huì)對(duì)眼內(nèi)壓等產(chǎn)生影響，進(jìn)一步損害視神經(jīng)。三是對(duì)紅光過(guò)敏的人。這類人群接觸紅光后可能會(huì)出現(xiàn)眼部炎癥、紅腫等過(guò)敏反應(yīng)，因此不適合進(jìn)行紅光治療。（三）如果懷疑近視防控紅光治療損傷了黃斑視網(wǎng)膜，首先要立即停止使用紅光設(shè)備。然后及時(shí)去醫(yī)院眼科，進(jìn)行全面的眼部檢查，像眼底檢查、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）來(lái)確定損傷程度。醫(yī)生會(huì)根據(jù)損傷情況進(jìn)行針對(duì)性治療。如果只是輕微的損傷，可能會(huì)讓眼睛充分休息，一般大部分患者休息三個(gè)月左右就恢復(fù)正常了，也可用一些促進(jìn)視網(wǎng)膜修復(fù)的藥物，要是損傷比較嚴(yán)重，可能會(huì)采取更復(fù)雜的治療手段，例如根據(jù)具體病情進(jìn)行手術(shù)治療。紅光治療的患兒每三個(gè)月復(fù)查一次OCT是非常重要的，及時(shí)在OCT上面發(fā)現(xiàn)早期病變及時(shí)停用的話，一般都沒什么太大問(wèn)題，如果沒有定期復(fù)查出現(xiàn)問(wèn)題還繼續(xù)使用的話，可能會(huì)出現(xiàn)不可逆的黃斑損傷就好比激光筆損傷一樣，導(dǎo)致終身眼睛殘疾。以下情況停用紅光，可自行恢復(fù)（1）視網(wǎng)膜內(nèi)層小囊泡（2）裂隙樣改變（3）眼前持續(xù)異常光斑（4）抽動(dòng)癥加重（5）后像恢復(fù)時(shí)間超過(guò)6分鐘?以下情況暫停紅光，待恢復(fù)后繼續(xù)使用:（1）發(fā)燒的情況下，退燒后復(fù)用（2）角膜炎、結(jié)膜炎，有明顯的球結(jié)膜充血表現(xiàn)，充血消退后復(fù)用（3）散瞳，需要等待瞳孔恢復(fù)后復(fù)用（4）眼部受傷或者進(jìn)行眼部手術(shù)或者眼底光凝（眼瞼的不算），停三周后咨詢醫(yī)生可否復(fù)用<以上僅供參考，具體使用建議請(qǐng)遵循醫(yī)囑>2024年12月03日712
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陳劍主治醫(yī)師 澧縣中醫(yī)醫(yī)院 眼科 低濃度阿托品滴眼液在兒童青少年近視防控中的應(yīng)用專家共識(shí)（2022)推薦1.年齡為6歲至青春期(青春期一般是指14~16歲）的近視人群。2.近視度數(shù)在75度到600度之內(nèi)，當(dāng)近視度數(shù)年進(jìn)展≥50度或眼軸長(zhǎng)度年增長(zhǎng)量超過(guò)0.3mm時(shí)，需要近視控制進(jìn)展速度，如果伴有近視快速進(jìn)展危險(xiǎn)因素（如高度近視家族史、發(fā)病年齡早、近視初始屈光度高)的兒童可較早干預(yù)。3.能理解低濃度阿托品滴眼液的作用機(jī)制和實(shí)際效果，依從性好，能及時(shí)、定期按照要求前往指定機(jī)構(gòu)復(fù)診。2024年09月30日1187
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湯文權(quán)副主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 眼科 研究發(fā)現(xiàn)阿托品能夠一定程度防控近視，阿托品用在眼睛局部有兩個(gè)比較明確的作用：1、散瞳驗(yàn)光作用，因?yàn)榻逘罴”宦楸砸院?，瞳孔處于一個(gè)散大狀態(tài)。這樣驗(yàn)光師可以非常準(zhǔn)確的驗(yàn)證近視的度數(shù)。2、有一定防控近視的效果。阿托品用于防控近視是有一定效果的，但是在正常情況下日常工作、學(xué)習(xí)不需要散瞳，在散瞳的情況下看不清楚近處，不能夠閱讀。所以為了克服這種狀態(tài)，通過(guò)很多的研究，尋找到比較理想濃度的阿托品，可以把0.01％的低濃度阿托品眼藥水每天晚上滴用，用于預(yù)防近視的發(fā)展。晚上滴用以后因?yàn)闈舛确浅５?，散瞳作用并不是很明顯，所以可以用于實(shí)際的生活當(dāng)中。但是，學(xué)齡期兒童長(zhǎng)期近距離用眼，睫狀肌處于緊張狀態(tài)，很難麻痹放松。短期雙眼交替使用高濃度阿托品，可以有效讓其中一只眼睛處于休息放松狀態(tài)。這樣可以推遲配鏡的時(shí)間，緩解近視進(jìn)展。2024年09月28日235
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張欽副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 眼科 對(duì)適配性怎么樣，戴著舒服嗎？舒服點(diǎn)，舒服點(diǎn)是嗎？基本上不干嗎別的眨，別動(dòng)別動(dòng)，反而人可能你不論用什么方式都很難完全消除的，短時(shí)間內(nèi)遠(yuǎn)期我現(xiàn)在不敢說(shuō)，因?yàn)檫€有神經(jīng)性因素在，所以我不敢說(shuō)，從遠(yuǎn)前來(lái)講，它是神經(jīng)性因素個(gè)不能消除物質(zhì)性是神經(jīng)，當(dāng)然時(shí)間長(zhǎng)了，比如說(shuō)焦慮抑郁，這些都會(huì)有一些精神相關(guān)的一些其他的事兒，即使往往還是一個(gè)精神，這個(gè)就是就是神經(jīng)因素，你一定要把這個(gè)叫什么，我們就當(dāng)成一個(gè)，就是一個(gè)輔助你完成其他的看我有事情的一個(gè)輔助的手段啊，不要給他過(guò)高的預(yù)期，因?yàn)樗?，他沒有那么強(qiáng)大，說(shuō)帶著他的病都好，讓他感覺不可能。別忘了點(diǎn)贊關(guān)注我哦，轉(zhuǎn)發(fā)是對(duì)我最大的支持。2024年08月30日20
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湯文權(quán)副主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 眼科 離焦眼鏡，即功能性眼鏡，是一種框架眼鏡。設(shè)計(jì)原理：依據(jù)周邊近視離焦原理，通過(guò)把投射在周邊視網(wǎng)膜的焦點(diǎn)移到視網(wǎng)膜前方形成一種叫“近視離焦“的狀態(tài)。保證孩子既能看得清，長(zhǎng)期佩戴還能達(dá)到控制眼軸增長(zhǎng)的效果，是目前被臨床證實(shí)有效的控制近視加深的手段之一。離焦眼鏡適用范圍廣，年齡超過(guò)3歲、近視度數(shù)不超過(guò)800度、散光度數(shù)不超過(guò)400度、雙眼視功能正常的近視患者可以驗(yàn)配，成年人病理性近視，或成年后近視度數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)，可以嘗試?；蛘吣芘銸K鏡但是覺得OK鏡操作麻煩的都可以嘗試。對(duì)于輕度近視，但近視進(jìn)展快的小朋友也可以嘗試佩戴。OK鏡中央壓平相對(duì)較少，產(chǎn)生的周邊離焦量就會(huì)偏小，控制效果就有可能會(huì)相應(yīng)減弱。擁有一定離焦量的離焦鏡片，或許能起到更好的近視防控效果。目前市場(chǎng)上比較流行的周邊離焦鏡片主要有以下品牌1日本豪雅新樂(lè)學(xué)（官方延緩近視60%，出現(xiàn)早，較成熟）2法國(guó)依視路，星趣控（官方延緩近視67%，出現(xiàn)早，較成熟）3德國(guó)蔡司-小樂(lè)圓（微柱鏡設(shè)計(jì)）4還有專門走定制離焦眼鏡的品牌等。但很多家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，自家孩子的控制效果和別家孩子不一樣，有些孩子控制特別好，有些還有輕微的度數(shù)增長(zhǎng)。這跟佩戴的習(xí)慣、孩子的發(fā)育情況、是否有配合良好的用眼習(xí)慣都密切相關(guān)。2024年06月08日1336
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李文生主任醫(yī)師 上海愛爾眼科醫(yī)院 眼底病科室 近視是全球性高發(fā)的主要屈光不正，當(dāng)前全球近視患病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，預(yù)計(jì)至2050年全球?qū)⒂?7.58億近視人口，占總?cè)丝诘?9.8%。2021年中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布，2020年中國(guó)兒童青少年近視患病率為52.7%,其中小學(xué)生為35.6%，初中生為71.1%，高中生為80.5%。臨床上根據(jù)等效球鏡度數(shù)可將近視分為低度近視（-0.25D～-3.00D）、中度近視（-3.25D～-6.00D）、高度近視（-6.25D～-9.00D）和超高度近視（>-9.00D），即在高度近視眼中又把近視度數(shù)超過(guò)9.00D的稱之為超高度近視眼，其中近視眼度數(shù)大于9.00D的超高度近視眼約占近視眼總體發(fā)生率的5%～10%。由于超高度近視是病理性近視最重要的危險(xiǎn)因素，病理性近視引起的眼底并發(fā)癥是導(dǎo)致低視力和失明的主要原因。可見，近視眼已成為我們的“國(guó)病”，嚴(yán)重影響全生命周期視覺健康。因此，預(yù)防近視發(fā)生、延緩近視進(jìn)展、防止病理性近視發(fā)生刻不容緩。由于我自己是超高度近視眼手術(shù)治療專家（昨天還做了一臺(tái)3600度超高度近視眼手術(shù)，今天上午查房視力已經(jīng)恢復(fù)到了0.3），一直關(guān)注著有關(guān)低濃度阿托品治療近視眼的話題。雖然絕大多數(shù)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)表明0.01％硫酸阿托品滴眼液能夠延緩低、中度近視眼的進(jìn)展，但是同樣有極少數(shù)像2023年中國(guó)香港YamJC等人和2023年美國(guó)RepkaMX等人的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)表明0.01％硫酸阿托品滴眼液既沒有預(yù)防也沒有延緩低、中度近視眼的效果。尤其是2024年3月5日國(guó)家藥品監(jiān)督管理局官方正式批準(zhǔn)國(guó)內(nèi)某公司研發(fā)的0.01％硫酸阿托品滴眼液作為治療低、中度近視眼的藥品以來(lái)，好像近視眼已成為被攻克的眼科疾病之一，網(wǎng)絡(luò)上甚至把0.01％硫酸阿托品滴眼液貼上了防治近視“神藥”的標(biāo)簽。特別是當(dāng)我看到新加坡LiY等人于2024年1月1日發(fā)表在JAMAOphthalmol雜志上的結(jié)果表明，通過(guò)長(zhǎng)期觀察10到20年阿托品治療近視眼1和2兩個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（ATOM1和ATOM2，分別為兩個(gè)阿托品治療近視眼經(jīng)典臨床試驗(yàn)，又稱為ATLAS研究）原始受試者中大約四分之一患者，最終近視屈光度與安慰劑相比無(wú)明顯差異時(shí)，著實(shí)把我被嚇了一跳。因此，我認(rèn)為關(guān)于低濃度阿托品治療近視眼實(shí)際上仍然存在很多認(rèn)識(shí)誤區(qū)，我們必須本著實(shí)事求是的態(tài)度和科學(xué)的精神，盡可能客觀反映出低濃度阿托品治療近視眼的實(shí)際情況。由于影響近視發(fā)生發(fā)展的因素非常復(fù)雜，除遺傳和年齡等不可控因素之外，還與飲食、用眼習(xí)慣、電子產(chǎn)品使用和睡眠等有關(guān)。目前近視防控主要包括三個(gè)方面，一是行為干預(yù)，主要是指戶外運(yùn)動(dòng)；二是光學(xué)干預(yù)，主要是指配戴各種各樣的眼鏡；三是藥物干預(yù)，主要是指低濃度阿托品的應(yīng)用。另外還包括平衡飲食以及保持正確讀寫姿勢(shì)、減少電子產(chǎn)品使用、勞逸結(jié)合、充足睡眠等?；诖?，在今年全國(guó)愛眼周來(lái)臨之際，我將根據(jù)最新發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別研究證據(jù)（只納入Ⅰ、Ⅱ級(jí)證據(jù)且觀察時(shí)間超過(guò)一年及以上研究）來(lái)與大家重點(diǎn)聊一聊藥物干預(yù)方面即低濃度硫酸阿托品滴眼液治療近視眼的是是非非。首先我們來(lái)了解一下什么是低濃度阿托品和其治療近視眼的原理是什么？目前臨床上普遍將濃度低于0.1%阿托品稱為低濃度阿托品。阿托品是非選擇性的毒蕈堿型受體（M受體）拮抗劑，對(duì)M受體的5個(gè)亞型均有較高的親和力。M受體在哺乳動(dòng)物的眼球中分布廣泛，目前已經(jīng)在角膜、虹膜、睫狀體、睫狀肌、晶狀體上皮、視網(wǎng)膜、色素上皮細(xì)胞、脈絡(luò)膜和鞏膜等幾乎所有眼結(jié)構(gòu)中發(fā)現(xiàn)存在M受體。目前阿托品減緩近視發(fā)展的機(jī)制仍然未得到完全闡明。目前傾向于認(rèn)為阿托品通過(guò)作用于視網(wǎng)膜、鞏膜、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的受體而發(fā)揮作用。一、只要是近視眼都可以用低濃度阿托品滴眼液來(lái)治療嗎？根據(jù)其說(shuō)明書，0.01％硫酸阿托品滴眼液適用人群為球鏡度數(shù)為﹣1.00D至﹣4.00D（散光≤1.50D、屈光參差≤1.50D）的6至12歲兒童的近視進(jìn)展。這里有三個(gè)要點(diǎn)，一是年齡需要在6至12歲之間，二是近視球鏡度數(shù)為﹣1.00D至﹣4.00D（散光≤1.50D、屈光參差≤1.50D）之間。這也就是說(shuō)年齡比6歲小或者比12歲大，近視球鏡度數(shù)小于100度或者大于400度（散光大于150度或者兩眼度數(shù)相差超過(guò)150度），都不需要用0.01％硫酸阿托品滴眼液治療。三是僅針對(duì)不斷加深的近視，反過(guò)來(lái)說(shuō)就是即使年齡和近視球鏡度數(shù)符合上面的標(biāo)準(zhǔn)，但是近視是穩(wěn)定即不進(jìn)展（近視度數(shù)進(jìn)展不超過(guò)0.25D/年）的也不需要用藥治療，一句話，觀察即可。在這里需要注意的是，在單用低濃度阿托品的試驗(yàn)中，納入試驗(yàn)的兒童年齡范圍為4~17歲，而且《低濃度阿托品滴眼液在兒童青少年近視防控中的應(yīng)用專家共識(shí)（2022）》中也指出，4歲至青春期，伴或不伴散光、近視等效球鏡度數(shù)（SE）達(dá)到或超過(guò)-0.50D，或SE年增長(zhǎng)量達(dá)到或超過(guò)0.50D，或眼軸（AL）年增長(zhǎng)量超過(guò)0.3mm，且依從性好的近視人群為低濃度阿托品使用的適應(yīng)證。二、媒體在報(bào)道0.01％硫酸阿托品滴眼液正式獲批用了“治療”近視眼，其“治療”的意思是可以“控制”嗎？否。一方面在其說(shuō)明書中也明確是“延緩”近視進(jìn)展，而不是“控制”，更不上“根治”和“治愈”。順便說(shuō)一句，到目前為止，近視防控的其他兩個(gè)主要手段包括行為干預(yù)和光學(xué)干預(yù)也是只能達(dá)到“延緩”近視進(jìn)展的目的，做不到“控制”，更不上“根治”和“治愈”。三、0.01％硫酸阿托品滴眼液預(yù)防和治療低、中度近視眼都有效果嗎？大多數(shù)研究證明0.01％硫酸阿托品滴眼液確實(shí)可以延緩低、中度近視的進(jìn)展，實(shí)際上也就是達(dá)到了一定程度的預(yù)防和治療低、中度近視眼的效果。但是也有少數(shù)相反的研究結(jié)果需要引起我們的注意。2023年中國(guó)香港YamJC等人通過(guò)對(duì)4~9歲474（0.05%160例、0.01%159例和安慰劑155例）非近視眼患者即正常兒童觀察2年的結(jié)果表明：（1）0.05%阿托品組、0.01%阿托品組和安慰劑組的2年累計(jì)近視發(fā)生率分別為28.4%（33/116）、45.9%（56/122）和53.0%（61/115）；（2）與0.01%阿托品組相比，0.05%阿托品組的2年累積近視發(fā)生率（差異為17.5%[95%CI，5.2%-29.2%）顯著降低；（3）0.01%阿托品組和安慰劑組在2年累積近視發(fā)生率或快速近視轉(zhuǎn)移患者百分比方面沒有顯著差異，實(shí)際上就是認(rèn)為0.01%阿托品對(duì)近視眼的發(fā)展沒有預(yù)防作用，而0.05%阿托品對(duì)近視眼的發(fā)展有預(yù)防作用，該研究結(jié)果還入選2023年中國(guó)十大醫(yī)學(xué)進(jìn)展。同樣在2023年美國(guó)RepkaMX等人通過(guò)對(duì)5~12歲187（0.01%阿平托125例和安慰劑62例）-1.00D~-6.00D近視眼患者觀察2.5年的結(jié)果表明：在2.5年時(shí)，與基線相比，平均等效球鏡（SER）差異為-0.04D，平均眼軸增長(zhǎng)的差異為+0.09mm（95%CI，-0.115到0.134mm）；因此認(rèn)為每晚使用0.01%阿托品滴眼液與安慰劑相比，并不能減緩近視進(jìn)展或眼軸延長(zhǎng)，不支持在美國(guó)兒童中使用0.01%阿托品滴眼液來(lái)減緩近視進(jìn)展或眼軸延長(zhǎng)。但是同樣美國(guó)2023年Zadnik等人通過(guò)對(duì)3~17歲573例-.050D~-6.00D近視眼患者觀察3年以后的結(jié)果認(rèn)為不僅0.01%有效果，甚至比0.02%更有效果的結(jié)論。因此，根據(jù)2023年中國(guó)香港YamJC等人和2023年美國(guó)RepkaMX等人的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)表明0.01％硫酸阿托品滴眼液既沒有預(yù)防也沒有延緩低、中度近視眼的效果之前，尤其是新加坡LiY等人于2023年11月30日通過(guò)長(zhǎng)期觀察10到20年ATOM1和ATOM2原始受試者中大約四分之一患者，最終近視屈光度與安慰劑相比無(wú)明顯差異時(shí)之前時(shí)，我沒有查到高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)表明0.01％硫酸阿托品滴眼液無(wú)效的證據(jù)，可以說(shuō)是正確的，但是在這三個(gè)研究結(jié)果發(fā)表出來(lái)以后其結(jié)論就值得商榷了，只能說(shuō)多數(shù)情況下在不超過(guò)10年的時(shí)間內(nèi)有效。四、低濃度阿托品滴眼液用于控制近視進(jìn)展已經(jīng)有近百年歷史，是目前唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證能有效延緩近視進(jìn)展的藥物，已獲得國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)一致推薦。在2023年5月1日以前的確如此。Wells在十九世紀(jì)第一次報(bào)道阿托品可以治療近視眼，阿托品滴眼液于20世紀(jì)20年代首次用于治療近視。首先我們需要明確以上這些國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)主要是指2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼視光學(xué)組發(fā)表的“兒童屈光矯正專家共識(shí)”、2018年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)發(fā)表的“屈光不正及屈光手術(shù)臨床指南”、國(guó)際近視研究院（IMI）臨床近視管理指南報(bào)告、兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南、近視管理白皮書、“低濃度阿托品滴眼液在兒童青少年近視防控中的應(yīng)用專家共識(shí)（2022)等多個(gè)國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)，他們都是在2023年5月1日以前發(fā)表的。這些國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)主要結(jié)論認(rèn)為0.01%阿托品滴眼液和安慰劑相比具有一定延緩近視進(jìn)展作用，和更高濃度阿托品滴眼液相比不良反應(yīng)最小、反彈效應(yīng)最低，因此可能是現(xiàn)階段延緩兒童青少年近視進(jìn)展的合理濃度。但是我們需要注意的是在這些國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)發(fā)表之前的2023年5月1日，美國(guó)RepkaMX等人以及新加坡LiY等人在2023年二個(gè)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)均沒有發(fā)表，雖然中國(guó)香港YamJC等人一個(gè)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)在2023年2月14日發(fā)表，但是與2023年5月1日國(guó)際近視研究院（IMI）臨床近視管理指南報(bào)告發(fā)表時(shí)間來(lái)看也只相差了三個(gè)月，所以可以說(shuō)這些國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)都不可能納入以上三個(gè)研究的結(jié)果。我相信這些國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)更新時(shí)，應(yīng)該會(huì)吸收這三個(gè)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的精神。因此，在2023年中國(guó)香港YamJC等人和美國(guó)RepkaMX等人以及新加坡LiY等人三個(gè)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)發(fā)表以前，該論述正確，由于發(fā)表時(shí)間差的關(guān)系，當(dāng)時(shí)發(fā)表的這些國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)不可能納入一年以后才發(fā)表的研究結(jié)果完全可以理解。但是當(dāng)上面三個(gè)2023年三個(gè)最新高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)發(fā)表以后，現(xiàn)在要說(shuō)還完全正確就不符合目前的最新證據(jù)了，也不符合循證醫(yī)學(xué)要采用最新和最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策的精髓了。五、目前延緩低、中度近視眼的進(jìn)展，除了使用低濃度阿托品以外，是否可以與光學(xué)干預(yù)措施搭配使用？ATOM系列研究顯示，0.01％阿托品滴眼液可以顯著延緩近視進(jìn)展達(dá)60%。0.01％阿托品滴眼液與光學(xué)防控措施聯(lián)合使用，可發(fā)揮協(xié)同作用，近視防控效果更佳。0.01%阿托品滴眼液初始聯(lián)合OK鏡可以進(jìn)一步延緩眼軸增長(zhǎng)28%，0.01%阿托品滴眼液初始聯(lián)合特殊設(shè)計(jì)框架眼鏡可延緩眼軸增長(zhǎng)77%。六、由于長(zhǎng)期使用低濃度阿平托沒有明顯或者嚴(yán)重的副作用或者并發(fā)癥，因此可以放心使用？最近發(fā)表的新加坡阿托品治療近視眼1和2兩個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)遠(yuǎn)期安全性回訪的研究結(jié)果表明：兒童時(shí)期使用0.01％、0.1％、0.5％和1％阿托品滴眼液2-4年，在10-20年后回訪未發(fā)現(xiàn)與藥物治療相關(guān)的白內(nèi)障、可疑青光眼等眼部并發(fā)癥，提示0.01％阿托品滴眼液具有較好的遠(yuǎn)期安全性，也與既往眾多研究結(jié)果一致。例如，在歐洲和亞洲新加坡研究觀察了近視兒童連續(xù)5年使用0.01％阿托品滴眼液未觀察到不良反應(yīng)的發(fā)生。為了得到更符合客觀的結(jié)果，我還認(rèn)真復(fù)習(xí)研究了從2006年發(fā)表的第一篇ATOM1到2024年初發(fā)表的新加坡阿托品治療近視眼1和2兩個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)遠(yuǎn)期安全性回訪的研究等10篇關(guān)于阿托品治療近視眼的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)文獻(xiàn)（RCT），主要結(jié)果如下：一、納入年齡：4~12歲（不包括ATLAS研究）。4個(gè)研究在6~12歲，2個(gè)研究在5~12歲，2個(gè)研究在4~12歲，1個(gè)非近視眼患者即正常兒童研究在4~9歲。ATLAS研究納入年齡為24.5~30.5歲?？梢姵薃TLAS研究以外均為青少年。二、阿托品濃度（一個(gè)研究分組可以納入多個(gè)濃度）：0.01%~1%。1%1篇，0.5%2篇，0.1%2篇，0.05%3篇，0.025%2篇，0.01%8篇?？梢?.01%阿托品研究最多。三、納入屈光度（D）：-1.00~-6.00，散光等于或者小于-2.50?？梢娂{入屈光度為低、中度近視。四、觀察時(shí)間：1~5年（不包括ATLAS研究）。5個(gè)研究觀察時(shí)間為2年，2個(gè)研究觀察時(shí)間為1年，1個(gè)研究觀察時(shí)間為2.5年，1個(gè)研究觀察時(shí)間為5年，1個(gè)研究即ATLAS研究觀察時(shí)間為10~20年。可見大多數(shù)研究納入觀察時(shí)間僅僅為2年。五、安全性及有效性：由于局部阿托品眼藥水對(duì)兒童近視控制的臨床試驗(yàn)結(jié)果在不同的短期試驗(yàn)中表現(xiàn)不一致，確立其長(zhǎng)期安全性和效果至關(guān)重要。多數(shù)研究指出0.01%的阿托品與0.1%和0.5%的阿托品相比，副作用最小。有效性方面三個(gè)研究認(rèn)為，0.05%阿托品的療效比0.01%阿托品的療效好，其中一個(gè)研究認(rèn)為0.05%的濃度為最佳濃度；分別有一個(gè)研究認(rèn)為0.01％硫酸阿托品滴眼液既沒有預(yù)防也沒有延緩低、中度近視眼的效果?？傊?，根據(jù)以上分析，可以得出以下初步結(jié)論：一、低濃度阿托品主要適用人群為4～12歲低、中度近視進(jìn)展的青少年；二、0.01%阿托品在大多數(shù)1～5年的觀察時(shí)間內(nèi)有效。需要注意多數(shù)情況下只觀察了2年，但是經(jīng)過(guò)10～20年的觀察與對(duì)照組沒有差別，說(shuō)明阿托品可能最終無(wú)法改變近視眼的結(jié)局；三、經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期10～20年的觀察表明低濃度阿托品不會(huì)引起明顯的眼部與全身副作用；四、0.05%濃度的阿托品顯示出比較好的安全性與治療效果，可能是未來(lái)治療低、中度近視眼的備選方案之一；五、需要特別注意的低濃度阿托品只是干預(yù)近視眼不斷進(jìn)展的手段之一，除了阿托品以外，更要注意行為干預(yù)和光學(xué)干預(yù)以及它們之間的聯(lián)合應(yīng)用。以上這些結(jié)論并非定論，只是我根據(jù)目前能夠得到的國(guó)內(nèi)外最新高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所得出的結(jié)論，將來(lái)還有待于更多高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行不斷更新，最終經(jīng)得起臨床的檢驗(yàn)。參考文獻(xiàn)（省略）2024年06月06日233
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陳劍主治醫(yī)師 澧縣中醫(yī)醫(yī)院 眼科 根據(jù)新加坡的研究，0.01%阿托品滴眼液對(duì)于延緩兒童近視進(jìn)展的有效率達(dá)到60%，其余對(duì)阿托品滴眼液治療效果不明顯的患者具有以下特征。近視發(fā)生時(shí)間較早，錯(cuò)過(guò)最佳控制期；身體發(fā)育期眼軸增長(zhǎng)速度過(guò)快；遺傳性高度近視；不良用眼習(xí)慣等多種因素，導(dǎo)致控制近視效果不明顯。對(duì)此，眼科醫(yī)師建議使用0.01%阿托品滴眼液之前，先去醫(yī)院檢查眼軸變化；在用藥期間，觀察近視控制情況，增加用藥濃度及配合離焦眼鏡、OK鏡等光學(xué)治療模式。2024年05月29日270
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王凱主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 眼科 首先，阿托品控制近視發(fā)展的主要作用原理尚不明確，推測(cè)與M受體相關(guān)，具體通路尚不完整，但有效性和安全性已經(jīng)得到大量臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。孩子使用阿托品要根據(jù)具體的視力狀況而定，在使用阿托品之前需要做一系列相關(guān)檢查來(lái)看孩子是否符合使用阿托品。家長(zhǎng)們切記不要自行使用，要遵循醫(yī)囑使用。其次因?yàn)殛?yáng)光的關(guān)系，白天用的效果通常會(huì)比晚上更好一些，但有些孩子眼睛較為敏感，白天使用會(huì)影響正常生活用眼。如出現(xiàn)這種情況，可以調(diào)整到晚上使用。防控效果方面，大多數(shù)孩子在使用1-3個(gè)月左右，眼軸增長(zhǎng)會(huì)有放緩的跡象，可以根據(jù)每次復(fù)查的結(jié)果來(lái)判斷。但是每個(gè)孩子的眼部情況都不一樣，具體情況還是要具體判斷分析。2024年01月24日612
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