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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 常用的「脊髓損傷動物模型」構(gòu)建方法總結(jié)常用的「脊髓損傷動物模型」構(gòu)建方法總結(jié)脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷是一種致殘致死率較高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性損傷，能夠?qū)е虏煌潭鹊闹w癱瘓、感覺或自主功能喪失等一系列的并發(fā)癥，給患者帶來巨大痛苦的同時也給家庭、社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。關(guān)于脊髓損傷的治療，目前尚缺乏明確有效的手段。原因是，脊髓損傷后的病理生理變化機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚未能對其進(jìn)行全面、深入的了解及認(rèn)識。建立理想的動物模型是開展脊髓損傷相關(guān)研究的首要問題。在過去的幾十年里，脊髓損傷模型研究發(fā)展迅速。但鑒于人類脊髓損傷的復(fù)雜性，目前尚沒有一種模型可以完全模擬人類脊髓損傷。本文將帶大家一起了解目前實(shí)驗(yàn)研究中常用的一些脊髓損傷動物模型。實(shí)驗(yàn)動物的選擇目前用于脊髓損傷模型的動物種類包括大小鼠，非靈長類動物，兔，犬等。其中大鼠脊髓損傷模型應(yīng)用最普遍（大鼠價格相對低廉，容易獲取、喂養(yǎng)和護(hù)理，而且解剖操作方便、對疾病抵抗力強(qiáng)，在電生理和脊髓形態(tài)上與人類脊髓相似），應(yīng)用較多的是Sprague-Dawley大鼠和Wistar大鼠。但大鼠的椎管周徑小、脊髓較細(xì)，建模的手術(shù)難度較大，尤其是在缺少專用器械的情況下，易誤傷脊髓，影響實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性。小鼠與人類有著較高的基因同源性，加之損傷后的行為學(xué)評估方法較為成熟，尤其是小鼠具有獨(dú)特的轉(zhuǎn)基因優(yōu)勢，使其更適用于基因干預(yù)的實(shí)驗(yàn)研究。但小鼠體形小，脊髓較大鼠更細(xì)，不利于實(shí)驗(yàn)操作（壓迫過程中不能控制壓迫程度，且無法重復(fù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果）。靈長類動物的脊髓組織比嚙齒類動物更接近人類脊髓，其更適合于脊髓損傷的研究，但因較為稀少、成本較高且涉及倫理問題等原因，未能被普遍使用。兔的神經(jīng)系統(tǒng)較發(fā)達(dá)，價格相對便宜，容易獲得，且耐受損傷能力強(qiáng)，是目前應(yīng)用較多的慢性脊髓損傷（chronicspinalcordinjury，CSCI）模型動物。另外，豬或犬等大型動物也被選入作為實(shí)驗(yàn)動物建立實(shí)驗(yàn)性SCI模型，便于對實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。常見的脊髓損傷模型目前，國內(nèi)外已經(jīng)建立了脊髓打擊損傷型、壓迫損傷型、橫斷損傷型、缺血損傷型、牽張損傷型和光化學(xué)損傷型等多種脊髓損傷動物模型。一、脊髓打擊損傷脊髓打擊損傷型脊髓損傷是短暫的、急性脊髓損傷，損傷外力與脊髓接觸時間較短。重物墜擊法：即使用一定質(zhì)量的物體從一定高度自由降落，撞擊脊髓。早在1911年，Allen等就采用重物墜落法（Weightdropping，WD）撞擊脊髓背側(cè)，制作了經(jīng)典的脊髓損傷動物模型。其操作方法為：背部正中切開，切除椎板，露出脊髓硬膜。將一定重量的重物沿一個有刻度的套管垂直落下，打擊于脊髓上，致脊髓損傷。脊髓損傷程度可通過控制重物質(zhì)量和墜落高度來調(diào)節(jié)，因此，該方法能復(fù)制出不同程度的脊髓損傷模型。該方法應(yīng)用廣泛，效果顯著，被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)性脊髓挫傷損傷模型。但當(dāng)重物下落撞擊脊髓后，重物不能立即移開而繼續(xù)壓迫脊髓導(dǎo)致二次損傷，同時脊髓會偏轉(zhuǎn)或移動而造成損傷區(qū)域與損傷程度可能會有所不同，最終同樣的勢能造成的損傷程度往往相差較大。許多學(xué)者為了克服這些缺點(diǎn)而對經(jīng)典的WD法進(jìn)行改良，使其儀器化、計算機(jī)化、智能化，從而對損傷程度進(jìn)行既能定性又能定量的控制。（DOI:10.1002/jnr.25120）二、壓迫損傷型目前國內(nèi)外較為成熟的動物模型有動脈鉗夾傷型、球囊壓迫損傷型、絲線環(huán)扎/解壓損傷型、可膨脹材料壓迫損傷型等。（1）鉗夾傷：通過鉗夾脊髓制作脊髓鉗夾傷可根據(jù)動物模型的不同而改變鉗夾的力度，不同的鉗夾力和鉗夾時間導(dǎo)致不同的脊髓損傷程度。中洪博元新模型：大鼠脊髓鉗夾傷模型造模動物：健康SPF級SD大鼠（雌性，8周齡左右，體重190-240g）造模方法：脊髓T10節(jié)段鉗夾損傷造模■麻醉，背部剃毛備皮，消毒。■確定T10體表標(biāo)志點(diǎn)。取T10-T11段脊椎，沿脊椎中線切開皮膚和肌肉，角針穿3-0縫合線，鉤兩側(cè)肌肉暴露脊椎，咬骨鉗剪除一段脊椎背側(cè)椎板，然后使用顯微直鑷夾持脊髓T10段，持續(xù)5s，停止鉗夾，止血。然后縫合肌肉和皮膚切口，動物單籠飼養(yǎng)直至傷口恢復(fù)。■術(shù)后護(hù)理：大鼠術(shù)后恢復(fù)過程中，每天進(jìn)行2次輔助排尿，直到大鼠排尿反射能力恢復(fù)。術(shù)后3天給抗生素，防止尿路感染。模型驗(yàn)證數(shù)據(jù)展示：■BBB評分■HE染色結(jié)果有研究者通過動脈夾內(nèi)側(cè)壁置入厚度分別為1.4mm、1.6mm、1.8mm的墊片，確保動脈瘤夾釋放后仍可保留所夾脊髓橫徑的一半，該方法不但保持了硬脊膜的完整，而且與臨床上因骨折移位、椎間盤突出等對脊髓造成的擠壓傷非常類似。（2）球囊壓迫損傷：應(yīng)用經(jīng)皮穿刺技術(shù)向硬膜外置入可擴(kuò)張球囊導(dǎo)管建立急性脊髓壓迫性損傷。這種模型中脊髓損傷的程度主要取決于球囊提供的壓力大小和脊髓受壓時間的長短。球囊壓迫法可調(diào)控性較強(qiáng)，簡單易行，被廣泛應(yīng)用于脊髓損傷的實(shí)驗(yàn)研究中。但由于氣體或液體在椎管內(nèi)移動，造成脊髓不同部位、不同程度的損傷。另外，由于氣囊膨脹時囊內(nèi)壓力并非呈線性增加，且反復(fù)充氣對脊髓的反復(fù)刺激容易造成急性及亞急性損傷，難以完全模擬CSCI的病理進(jìn)程。（3）絲線環(huán)扎損傷該技術(shù)的優(yōu)勢在于，它是一種相對無創(chuàng)的方法，不需要椎板切除術(shù)或引起出血，存活率高（100%）。該方法提供對脊髓兩側(cè)的壓迫，而不僅僅是在背腹側(cè)或外側(cè)方向，并能夠產(chǎn)生分級的損傷模式。然而，損傷在精確部位和延伸處的一致性可重復(fù)性仍有待證實(shí)。（DOI:10.1038/sc.2014.91）（4）可膨脹材料壓迫損傷1989年，ARBIT等首次將一種遇水可膨脹材料（甲基纖維素-聚丙烯腈）植入動物硬脊膜外，制成CSCI模型。此后，這種造模方式在脊髓損傷的實(shí)驗(yàn)研究中多有應(yīng)用。可膨脹材料壓迫模型的優(yōu)點(diǎn)是：①手術(shù)操作簡單，一次手術(shù)就可完成造模操作；②感染率較低，動物成活率較高，樣本量丟失較少；③材料膨脹時可形成對脊髓的均勻壓迫，較為符合CSCI的病理特征。不同材料植入物遇水膨脹的速度以及持續(xù)時間差別較大，而且難以人為控制，因此這種造模方法也容易形成急性或亞急性脊髓損傷，影響實(shí)驗(yàn)效果。壓迫損傷型模型與脊髓打擊損傷型模型相比，區(qū)別在于脊髓存在長時間的擠壓。在臨床中，椎體骨折脫位、爆裂骨折等對脊髓的損傷往往是持續(xù)性壓迫所致，即慢性脊髓損傷（CSCI）。三、橫斷損傷型采用椎板切除術(shù)，以虹膜刀、眼科剪等銳器將脊髓選擇性進(jìn)行全橫斷、半橫斷、部分切斷或造成塊狀缺損來構(gòu)建該類模型。與脊髓挫傷、壓迫模型不同，脊髓橫斷損傷模型能夠盡可能排除損傷區(qū)域殘留的神經(jīng)纖維對實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成的影響，可以有效地觀察外源性因素對于脊髓損傷修復(fù)的調(diào)控作用。完全橫斷或部分橫斷脊髓損傷模型是脊髓損傷后的再生修復(fù)研究最常用的模型之一。該模型有利于評估軸突的再生能力和脊髓的功能恢復(fù)以及神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子等對這一過程的影響及作用。但是這種損傷的情況在臨床中十分罕見，并不能真正地反映脊髓損傷后的病理改變，與臨床相關(guān)性差，損傷硬脊膜，破壞了相對獨(dú)立的中樞環(huán)境，穩(wěn)定性差，死亡率較高。（DOI:10.1038/sc.2014.91）四、缺血損傷型該模型的方法主要有血管栓塞法、血管夾閉法、血流阻斷法、光化學(xué)法、電凝灼閉法等。該動物模型主要用于脊髓缺血再灌注損傷的研究，具有重復(fù)性好，鄰近組織損傷小，一致性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，但制備過程復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)要求高。五、牽拉損傷型牽拉損傷模型是通過牽拉脊髓來模擬脊髓損傷時脊髓所承受的張力。不同的牽拉可造成不同程度的損傷。該模型主要模擬脊柱外科手術(shù)醫(yī)源性的脊髓牽拉傷，能模擬臨床脊髓損傷的致傷原因及受傷機(jī)制，但是損傷程度不一致，操作復(fù)雜，重復(fù)性差。六、光化學(xué)損傷型光化學(xué)模型由Watson等發(fā)明，在過去20年里，這種模型被證明是脊髓損傷小鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭凶羁煽亢蛷?fù)制性最高的，已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用到研究小鼠神經(jīng)創(chuàng)傷中。光化學(xué)損傷主要是由于微血管阻塞所致，雖然該模型與人SCI時的高能損傷模型有很大不同，但它可用于研究創(chuàng)傷后繼發(fā)損傷，模擬創(chuàng)傷后的二級反應(yīng)。脊髓損傷模型的評價不同的脊髓損傷動物模型復(fù)制出不同類型的解剖結(jié)構(gòu)損傷以及相應(yīng)的行為學(xué)改變。（1）運(yùn)動功能評分損傷后的運(yùn)動功能評價既可直接衡量脊髓的再生、修復(fù)和神經(jīng)功能的重建，也是開展神經(jīng)保護(hù)藥物藥效學(xué)試驗(yàn)不可或缺的環(huán)節(jié)。目前評分方法主要有以下3種：①Tarlov評分：1953年Tarlov等首次描述開放場地試驗(yàn)，應(yīng)用于大鼠后肢功能評價，僅作為嚙齒類動物脊髓損傷程度的初步篩選。②BBB評分：該法分級較細(xì)致，將大鼠后肢運(yùn)動分為22個等級，幾乎包括了SCI后大鼠后肢恢復(fù)過程中所有行為學(xué)變化，且與脊髓損傷的程度高度相符。該法是目前許多研究者較為推崇的一種方法。③聯(lián)合行為評分：包括7個項目：后肢運(yùn)動、伸趾、回縮反射、斜板試驗(yàn)、熱板試驗(yàn)和游泳，該法彌補(bǔ)了單一運(yùn)動功能評價的不足。（2）行為檢測法，如步態(tài)分析、網(wǎng)格爬行、平衡木實(shí)驗(yàn)等。（3）電生理檢測，如運(yùn)動誘發(fā)電位檢測(MEP)、體感誘發(fā)電位檢測。2023年12月05日
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上官文峰主治醫(yī)師 洛陽市東方人民醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)外科 一、一般判定的標(biāo)準(zhǔn)各家意見不一，國內(nèi)曾按傷者的運(yùn)動、感覺及兩便功能，依據(jù)屬部分障礙或完全障礙的程度，分為６級。此種分法雖簡單易行，但難以確切反映出患者的致傷程度，有待進(jìn)一步改進(jìn)與完善。國外多采用Frank分類標(biāo)準(zhǔn)，共分五級，即：Ａ級 受損平面以下無感覺及運(yùn)動功能；Ｂ級 受損平面以下有感覺，但無運(yùn)動功能；Ｃ級 有肌肉運(yùn)動，但無功能；Ｄ級 存在有用之運(yùn)動功能，但不能對抗阻力；Ｅ級 運(yùn)動與感覺基本正常。亦有人主張將其分為：脊髓完全性損傷，Brown-Sequard綜合征，急性脊髓前部損傷及急性頸髓中央綜合征等四大類。二、完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無困難，見表2-16-1。三、對嚴(yán)重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別該鑒別在臨床上為一大難題，磁共振成像、脊髓造影等特殊檢查亦難以區(qū)分。筆者建議在臨床檢查時，以下幾點(diǎn)可能有助于兩者之鑒別。1.足趾有自主性微動者：表明屬不完全性脊髓傷（圖2-16-1）。2.馬鞍區(qū)有感覺者：屬不完全性脊髓傷（圖2-16-2）。3.縮肛反射存在者：急性期時多系不完全性脊髓傷（圖2-16-3）。4.有尿道球海綿體反射者：多屬不完全性脊髓傷（圖2-16-4）。5.足趾殘留位置感覺者：系不完全性脊髓傷。6.刺激足底、足趾有緩慢屈伸者：多系脊髓不完全性損傷。從大腦至馬尾，不同平面受損其受累范圍及特征各異，尤其是運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征更有利于對受累部位的判定，現(xiàn)歸納如下表（表2-16-2）。此外，每位臨床醫(yī)師亦應(yīng)對上神經(jīng)元及下神經(jīng)元受損所表現(xiàn)出的不同癱瘓?zhí)卣饔幸幻鞔_認(rèn)識，以便于鑒別（表2-16-3）。2022年11月25日421
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上官文峰主治醫(yī)師 洛陽市東方人民醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)外科 在當(dāng)前設(shè)備條件下，對任何類型的脊柱骨折的診斷應(yīng)多無困難。由于磁共振成像的出現(xiàn)，使脊髓損傷與脊髓休克的鑒別已有可能獲得解決。但無論如何，臨床診斷仍應(yīng)放在首位。因此，對每位受傷者均要求按正規(guī)的臨床檢查順序進(jìn)行檢查，在獲取初步印象后再去做更進(jìn)一步的特殊檢查，這樣更有利于診斷的準(zhǔn)確性和及時性。一、臨床檢查對傷后早期來診者，應(yīng)依序快速作出以下判定。1.外傷史：應(yīng)扼要、簡單詢問患者或陪送者有關(guān)患者致傷機(jī)轉(zhuǎn)、著地部位及傷后情況等，對全身情況不清者應(yīng)邊檢查邊收取病史。2.意識情況：意識不清者表示顱腦多合并損傷，且危及生命，應(yīng)優(yōu)先處理，同時迅速檢查雙眼瞳孔及對光反應(yīng)，并注意雙耳及鼻孔有無腦脊液樣物及鮮血流出。3.心肺功能：檢查有無胸部合并傷。對膈肌麻痹者，有可能系Ｃ４以上損傷所致；血壓升高者多伴有顱腦傷；血壓過低者，則多合并有內(nèi)臟、骨盆及嚴(yán)重之四肢傷，應(yīng)迅速找出原因。4.脊柱局部：包括局部壓痛，雙側(cè)骶棘肌緊張度，棘突向后方突出之部位及程度，以及傳導(dǎo)叩痛等均易于發(fā)現(xiàn)及確定診斷。檢查時切忌將患者任意翻動，以防加重?fù)p傷之程度。5.感覺與運(yùn)動：應(yīng)對上肢、軀干及下肢的感覺、主動運(yùn)動作一全面檢查，以推斷有無脊髓受損、受損平面及受損的程度等，對每例患者均不應(yīng)遺漏。會陰部和足趾的感覺、運(yùn)動及反射對脊髓受累者，尤其是嚴(yán)重型病例，均應(yīng)對肛門周圍的感覺及縮肛反射、足趾的感覺與運(yùn)動等作出判定。即使有少許功能殘留，而肢體的感覺運(yùn)動基本消失者，也仍屬不全性脊髓損傷。因此，對脊髓受損程度的判定及與完全性損傷的鑒別至關(guān)重要，切勿忽視。二、影像學(xué)檢查原則上以Ｘ線平片為主，再酌情輔以ＣＴ或ＭＲ。對每例脊柱損傷均應(yīng)進(jìn)行受損椎節(jié)的定位，尤應(yīng)注意脊髓受累節(jié)段的判定。一、椎骨的一般定位當(dāng)對患者完成臨床檢查后，依據(jù)椎骨的特點(diǎn)及其體表標(biāo)志，一般不難作出對受累椎節(jié)的定位。個別困難者可依據(jù)常規(guī)Ｘ線片或其他影像學(xué)檢查。二、脊髓受累節(jié)段的定位椎骨有外傷存在，與脊髓受累節(jié)段多相一致。但如波及脊髓的大根動脈時，則脊髓受累的實(shí)際節(jié)段明顯高于受傷平面。因此，臨床判定脊髓受累平面時，切忌僅憑Ｘ線平片來決定，以防片面?，F(xiàn)將脊髓受累不同平面的主要癥狀特點(diǎn)分述于后?！旧项i髓損傷】上頸段主指頸椎1、2節(jié)段者，為便于表達(dá)，現(xiàn)將頸髓分為C1-4及C5-8上下兩段。頸髓1-4之間受損時，病情多較危篤，且病死率高，約半數(shù)死于現(xiàn)場或搬運(yùn)途中。其主要表現(xiàn)為：1.呼吸障礙：多較明顯，尤以損傷在最高位時，常死于現(xiàn)場。視膈神經(jīng)受損之程度不同而表現(xiàn)為呃逆、嘔吐、呼吸困難或呼吸肌完全麻痹等。2.運(yùn)動障礙：指頭、頸及提肩胛等運(yùn)動受限，視脊髓受損程度不同而出現(xiàn)輕重不一的四肢癱瘓，肌張力多明顯增高。3.感覺障礙：受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部。在受損平面以下出現(xiàn)部分或完全性感覺異常，甚至消失。4.反射：深反射亢進(jìn)；淺反射，如腹壁反射、提睪反射或肛門反射多受波及，并可有病理反射出現(xiàn)，如霍夫曼征、巴彬斯基征及掌頜反射等均有臨床意義?！鞠骂i髓損傷】指C5-8段頸髓受累，在臨床上較為多見，且病情較嚴(yán)重。其主要表現(xiàn)如下：1.呼吸障礙：較輕，因胸部肋間肌受累而膈神經(jīng)正常之故。2.運(yùn)動障礙：主要范圍為肩部以下之軀干及四肢。受累局部呈下神經(jīng)元性癱瘓，而其下方則為上神經(jīng)元性。前臂及手部肌肉多呈萎縮狀。3.感覺障礙：根性痛多見于上臂以下部位，其遠(yuǎn)端視脊髓受累程度不同而表現(xiàn)為感覺異?；蛲耆А?.反射：肱二頭肌、肱三頭肌及橈反射多受波及而出現(xiàn)異常?！拘厮钃p傷】亦非少見，視其節(jié)段不同而表現(xiàn)受累范圍不同的運(yùn)動及感覺障礙。在通常情況下，受累范圍介于前者及后者之間?！拘匮位蜓虼蟛繐p傷】主要表現(xiàn)為腰髓膨大部或稍上方處的脊髓受累：1.運(yùn)動障礙：髖部以下多呈周圍性癱瘓征，視脊髓損傷程度而表現(xiàn)為完全性或不全性癱瘓，輕者肌力減弱影響步態(tài)，重者雙下肢呈軟癱狀。2.感覺障礙：指臀、髖部以下溫覺、痛覺等淺感覺障礙，脊髓完全性損傷者，則雙下肢感覺喪失。3.排尿障礙：因該節(jié)段位于排尿中樞以上，因此表現(xiàn)為中樞性排尿障礙，即呈間歇性尿失禁。膀胱在尿潴留情況下出現(xiàn)不隨意反射性排尿，此與周圍性排尿障礙有所差異?！緢A錐部脊髓損傷】該處位于脊髓之末端，呈錐狀，故名。由于T12-L1處易引起骨折，故此處脊髓損傷臨床上十分多見，在損傷時主要表現(xiàn)如下：1.運(yùn)動：多無影響。2.感覺障礙：表現(xiàn)為馬鞍區(qū)的麻木、過敏及感覺遲鈍或消失。３．排尿障礙因系排尿中樞所在地，如脊髓完全損傷，則因尿液無法在膀胱內(nèi)滯留而出現(xiàn)小便失禁。如系不完全性損傷，括約肌尚保留部分作用，當(dāng)膀胱充盈時出現(xiàn)尿液滴出現(xiàn)象，但在空虛時則無尿液滴出?！抉R尾受損】見于上腰椎骨折，臨床上亦多見。其主要表現(xiàn)如下：1.運(yùn)動障礙：指下肢周圍性軟癱征，其程度視神經(jīng)受累狀況差異較大，從肌力減弱到該支配肌肉的完全癱瘓。2.感覺障礙：其范圍及程度亦與運(yùn)動障礙一致，除感覺異常外，且常伴有難以忍受的根性痛。3.排尿障礙：亦屬周圍性排尿障礙。2022年11月25日375
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陳宇副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 ????近些年來經(jīng)常有新聞報道，女孩上舞蹈課下腰時，不慎損傷脊髓，繼發(fā)癱瘓，不少家長對此擔(dān)憂害怕。下腰是一個比較常見的舞蹈動作，健身操中也常會出現(xiàn)，這個動作為什么導(dǎo)致脊髓損傷？日常生活中還有哪些情況可以導(dǎo)致脊髓損傷？應(yīng)當(dāng)如何預(yù)防？本期我們將對外傷引起的脊髓損傷進(jìn)行探討。脊髓，作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的組成部分，與人體大腦相連，是大腦和軀干、四肢進(jìn)行感覺和運(yùn)動傳遞的重要橋梁。如果將四肢比喻為電燈，大腦比喻為開關(guān)，那脊髓就是連接電燈和開關(guān)的電線。電線出現(xiàn)了問題，電燈自然不能正常工作。當(dāng)脊髓受到暴力擠壓時，就有可能導(dǎo)致脊髓損傷，影響軀干和四肢的感覺和運(yùn)動，表現(xiàn)為損傷平面以下的感覺異常、無力、大小便功能障礙（不完全性脊髓損傷），嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)感覺完全喪失、癱瘓、大小便失禁（完全性脊髓損傷）。由于脊髓損傷的本質(zhì)是神經(jīng)損傷，所以，與其他神經(jīng)損傷一樣，脊髓損傷后往往難以恢復(fù)。對于不完全性脊髓損傷，仍有恢復(fù)到相對正常的可能性，而對于完全性脊髓損傷，則幾乎沒有恢復(fù)可能。很多脊髓損傷的病人因此留下了殘疾、癱瘓等后遺癥。????實(shí)際上，脊髓位于脊椎骨構(gòu)成的椎管內(nèi)，椎管和脊髓之間充滿了可以緩沖脊髓震蕩的腦脊液，同時脊柱周圍還附著豐富的肌肉群，因此，脊髓在正常的情況下受到良好的保護(hù)，不易損傷。而外傷性的脊髓損傷往往是由于脊髓在短時間內(nèi)受到暴力，超出了椎管、腦脊液及肌肉群的保護(hù)能力，繼發(fā)機(jī)械擠壓或原有機(jī)械擠壓加重所致。下腰引起的脊髓損傷多見于少年兒童，損傷的部位大多位于胸椎和腰椎的交界處。由于少年兒童的腰背部肌肉力量相對比較薄弱，對胸腰椎的支撐性較差，下腰時胸腰椎的活動范圍會增加，甚至超過正常活動范圍。此時若不慎扭傷，會使胸腰椎過度向后伸甚至造成脫位，繼發(fā)脊髓擠壓受損。當(dāng)然，也有一部分少年兒童自身存在脊髓動靜脈畸形等先天性疾患，在下腰的過程中可能會誘發(fā)動靜脈畸形破裂，形成局部血腫,壓迫脊髓形成損傷。????然而，脊髓損傷并非只見于下腰時，我們?nèi)粘Ｉ钪泻芏嘁馔舛伎梢詫?dǎo)致脊髓損傷。臨床上最常見的脊髓損傷卻是車禍外傷或高處墜落傷。這些高能量的暴力可以使人體的脊柱骨發(fā)生形變出現(xiàn)骨折，甚至脫位。不同的骨折類型造成脊髓損傷的機(jī)制有所不同，歸根結(jié)底取決于骨折對椎管的影響。單純的脊柱壓縮性骨折大多對椎管不造成侵占，所以一般不會對引起脊髓損傷。而嚴(yán)重的壓縮性骨折伴有骨折塊移位，向椎管內(nèi)侵占，對脊髓造成機(jī)械擠壓時，就會導(dǎo)致脊髓損傷，這種類型的骨折我們稱為爆裂骨折。更為嚴(yán)重的類型是骨折脫位，骨折處會發(fā)生椎管的不連續(xù)，繼發(fā)脊髓的擠壓從而造成損傷。另一種比較常見是無骨折脫位的脊髓損傷，多見于患有脊髓型頸椎或頸椎后縱韌帶骨化癥的患者。顧名思義，這一類型的脊髓損傷從影像學(xué)上沒有骨折或脫位的征象，其導(dǎo)致脊髓損傷的主要原因是既往存在的椎管內(nèi)脊髓致壓物（如突出的椎間盤、骨化的后縱韌帶等）。這些脊髓致壓物由于發(fā)展隱匿且緩慢，脊髓在一定程度上可以耐受，所以往往在日常生活中不表現(xiàn)出脊髓壓迫的癥狀。有些患者即使有癥狀，也僅僅表現(xiàn)為手指麻木，對正常生活不受影響，故沒有加以重視。但此時如果受到一些低能量外力的刺激（如不慎摔倒），脊髓在椎管內(nèi)得不到緩沖，就會導(dǎo)致脊髓擠壓加重造成損傷，很多患者在脊髓損傷后通過進(jìn)行核磁共振檢查才發(fā)現(xiàn)。當(dāng)脊柱有明確的外傷史，同時出現(xiàn)受傷部位的疼痛，伴有肢體麻木、無力，甚至癱瘓的時候，需要高度懷疑脊髓損傷的可能性，此時應(yīng)當(dāng)盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院救治。由于脊髓損傷的部位常常合并脊柱的損傷，因此在轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，不當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)方法可能會導(dǎo)致二次損傷，加重脊髓損傷的程度。轉(zhuǎn)運(yùn)時要求保持受傷部位的穩(wěn)定，上下?lián)艽不蚱杰嚂r盡量做到平起平落，避免受傷部位的屈曲或仰伸，尤其避免上半身和下半身“扭麻花”式的旋轉(zhuǎn)，所以搬動時盡可能多人配合。另外，轉(zhuǎn)運(yùn)時應(yīng)當(dāng)選用支撐性較好的擔(dān)架床或平車，床面太軟容易造成受傷部位的屈曲損傷。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可以佩戴頸托、腰圍等外固定支具，同時軀干使用固定帶固定于擔(dān)架上，但需注意避免受壓部位出現(xiàn)褥瘡。對于脊髓損傷的診斷除了根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)以外，影像學(xué)檢查也特別重要。當(dāng)懷疑脊髓損傷時，應(yīng)當(dāng)首先進(jìn)行X線和CT檢查。雖然X線和CT對脊髓等軟組織成像不敏感，但可從不同角度反映脊柱是否存在骨折脫位、椎管內(nèi)是否存在侵占、脊柱的穩(wěn)定性如何等，初步判斷是否與脊髓損傷相關(guān)。同時必須進(jìn)行MRI檢查，因?yàn)榧顾钃p傷后會出現(xiàn)水腫，MRI對水腫的軟組織成像尤為敏感，通過觀察脊髓水腫即可判斷是否存在脊髓損傷?？梢哉f，MRI是診斷脊髓損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。????脊髓損傷的治療通常分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的主要是解除脊髓壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性，為脊髓功能的恢復(fù)提供條件。比如頸椎病外傷后引起的脊髓損傷，可以通過前路手術(shù)去除壓迫脊髓的椎間盤，達(dá)到脊髓減壓的目的，同時需要植入內(nèi)固定以重建頸椎的穩(wěn)定性。手術(shù)的時機(jī)理論上是越早越好，因?yàn)榧顾枋軌旱臅r間越長，脊髓損傷的程度越嚴(yán)重，肢體功能丟失越多，恢復(fù)越差，但必須建立在患者生命體征平穩(wěn)的前提下。需要指出的是，目前的手術(shù)治療方案只能為脊髓功能恢復(fù)提供條件，對于損傷的脊髓本身尚無很好的手術(shù)方案，損傷的脊髓只能通過非手術(shù)治療來促使自身修復(fù)。非手術(shù)治療目前主要包括藥物治療、高壓氧治療及康復(fù)治療。脊髓損傷早期會出現(xiàn)脊髓水腫，水腫的脊髓會加重自身缺血缺氧，造成進(jìn)一步損傷。因此，在脊髓損傷早期可使用激素和脫水劑，以抑制和緩解脊髓水腫，減輕脊髓損傷。同時，還可以使用維生素B12等營養(yǎng)神經(jīng)藥物，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)盡早行高壓氧治療，改善損傷脊髓的氧代謝。脊髓損傷恢復(fù)期的患者則建議行康復(fù)治療，主要為肢體功能的鍛煉，包括被動鍛煉和主動鍛煉，輔以電刺激、針灸等治療效果更加。對于脊髓損傷癱瘓的患者，目前也有一些諸如干細(xì)胞治療、脊髓電極置入治療等新的治療方式，以幫助癱瘓患者重獲活動功能，但大多仍處于探索階段，尚未在臨床中廣泛應(yīng)用。由于脊髓損傷后神經(jīng)功能難以恢復(fù)，對個人、對家庭、對社會帶來災(zāi)難性的影響，所以我們應(yīng)盡可能做到避免脊柱脊髓損傷的發(fā)生。對于學(xué)習(xí)舞蹈的少年兒童，在訓(xùn)練下腰等有一定風(fēng)險的動作時，需在家長或老師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行；對于需要高空作業(yè)或從事駕駛工作的人員，應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)范，小心作業(yè)，做好安全防護(hù)；對于有頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥等脊髓壓迫的患者，可到脊柱外科?？圃u估自身病情?？傊?，我們應(yīng)當(dāng)在日常生活中做到保護(hù)脊柱，保護(hù)脊髓。2022年06月13日213
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2022年03月06日407
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王元副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 脊髓損傷如何檢查？脊髓損傷，如果說有脊髓損傷，我建議您呢，就是當(dāng)然核磁共振肯定是要做的，術(shù)前術(shù)后的磁共振都要拿來給我們醫(yī)生看一看，就是說看這個脊髓損傷到底嚴(yán)重程度，當(dāng)然了，對于如果說已經(jīng)出現(xiàn)了這種脊髓損傷，想評判一下他恢復(fù)的效果如何，那第一就是定期復(fù)查磁共振，通過磁共振看看這個脊髓損傷，它的功能是，呃，就是從影像學(xué)上看看它的這個變化有沒有，是不是在往好的，好的情況下變。 另一個情況呢，就是做肌電圖到好的醫(yī)院，像我們一般會推薦病人呢，去華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科做肌電圖。 通過肌電圖來分析一下你的脊髓損傷，這個功能是不是在改變，肌電圖，肌電圖告訴我們醫(yī)生呢，是告直接告訴的功能，磁共振呢，是告訴我們這個脊髓，讓我們?nèi)タ催@個形態(tài)，所以這兩個的這個切入點(diǎn)也不一樣，然后呢，兩個在一起能評判這個脊髓損傷到底是怎么樣一個情況，當(dāng)然了，我們醫(yī)生在門診給做的體檢也尤其重要，看看你的力量如何呀，看看你的這個肌肉有沒有萎縮啊，這個也很重要。 頸椎生理曲度變直。2022年12月30日342
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趙衛(wèi)良副主任醫(yī)師 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院 神經(jīng)外科 創(chuàng)傷性脊髓脊柱損傷（traumatic spinal cord injury，tSCI）是嚴(yán)重危害青壯年的一種災(zāi)難性疾病，往往導(dǎo)致重度神經(jīng)損傷和生命質(zhì)量的顯著下降，對于家庭和社會均造成沉重的負(fù)擔(dān)。主要傷因包括車禍、高空墜落、跌倒、跳水滑雪等意外傷害等。據(jù)統(tǒng)計，目前全球脊髓脊柱損傷人數(shù)為300萬例，其中中國為100萬例，中國每年新發(fā)傷者高達(dá)12萬例。在美國，tSCI的年發(fā)生率為40/100萬，其中約1/3的患者入院時受傷平面感覺或運(yùn)動完全喪失。對于頸部完全性脊髓損傷的患者，約80%遺留癱瘓，接近40%的患者需應(yīng)用呼吸機(jī)支持治療。2011年的一項數(shù)據(jù)顯示，全美tSCI的醫(yī)療費(fèi)用支出高達(dá)190億美元。tSCI包括脊柱損傷和脊髓損傷兩部分。脊柱和脊髓損傷的治療涉及多個臨床學(xué)科，在急性期各學(xué)科的合理分工，與患者的預(yù)后顯著相關(guān)。針對脊柱損傷后出現(xiàn)的骨折或脫位，骨科（矯形外科）醫(yī)生（歐美神經(jīng)外科醫(yī)生亦收治急癥脊髓脊柱損傷患者）對于復(fù)位矯形比較擅長；但對于椎管內(nèi)部的脊髓損傷，及其并發(fā)的截癱、四肢癱等神經(jīng)功能障礙，其治療方案的選擇需要神經(jīng)外科、骨科、康復(fù)醫(yī)學(xué)、神經(jīng)修復(fù)等多學(xué)科合作。一般來說，脊髓原發(fā)性損傷后多存在繼發(fā)性損傷和相應(yīng)的病理生理改變，因此早期階段的正確處置對于患者的預(yù)后至關(guān)重要?！皶r間就是脊髓”（time is spine），即對于脊髓內(nèi)高壓癥及脊髓損傷急性期的救治應(yīng)爭分奪秒，因其可致患者嚴(yán)重的殘疾甚至死亡，在臨床上的重視程度應(yīng)等同于顱內(nèi)高壓癥、腦疝等。雖然循證醫(yī)學(xué)時代強(qiáng)調(diào)總體的臨床證據(jù)，但因個體的遺傳和環(huán)境因素的差異，臨床需實(shí)施個體化的治療措施。隨著基因測序成本的下降、各種生物標(biāo)志物的出現(xiàn)以及影像融合技術(shù)水平的大幅提升，“個性化醫(yī)療”越來越成為可能。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是個系統(tǒng)工程，即將各種現(xiàn)代科技手段集成運(yùn)用于傳統(tǒng)醫(yī)療，包括組學(xué)技術(shù)、數(shù)字影像、系統(tǒng)生物學(xué)、信息科學(xué)、大數(shù)據(jù)等，通過現(xiàn)代科學(xué)手段和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的融合創(chuàng)新，最后成為精準(zhǔn)醫(yī)療的體系和范式。對于tSCI這種急性重大疾病，我們建議優(yōu)先推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)療，徹底改變以往只關(guān)注脊柱骨性復(fù)位與固定，而忽視脊髓的神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)修復(fù)等陳舊觀點(diǎn)和做法，努力提高神經(jīng)功能的恢復(fù)程度。近年來，隨著以下6個創(chuàng)新技術(shù)的推出，將對tSCI的早期精準(zhǔn)治療產(chǎn)生積極的推動作用，為其在臨床的早日應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。1. 生物標(biāo)志物監(jiān)測技術(shù)生物標(biāo)志物涉及神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等結(jié)構(gòu)成分，其分解產(chǎn)物和細(xì)胞因子的表達(dá)在損傷時增加。建立生物標(biāo)志物的可重復(fù)定量檢測方法，了解其損傷后的時間演變尤為重要。目前正在優(yōu)化采樣時間點(diǎn)，增加檢測的有效性和可行性。研究發(fā)現(xiàn)，完全性脊髓損傷患者的生物標(biāo)志物濃度高于不完全性脊髓損傷患者。當(dāng)前臨床上可以檢測的項目包括： （1）蛋白質(zhì)：包括神經(jīng)絲蛋白、膠質(zhì)纖維酸性蛋白、髓鞘堿性蛋白、S100b、Tau蛋白和血影蛋白分解產(chǎn)物； （2）炎性反應(yīng)相關(guān)細(xì)胞因子：包括白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8、單核細(xì)胞趨化蛋白1和腫瘤壞死因子α。研究表明，在創(chuàng)傷早期的24 h內(nèi)，根據(jù)S100b、膠質(zhì)纖維酸性蛋白和白介素8的水平即可預(yù)測美國脊髓損傷協(xié)會（American spinal injury association，ASIA）的評分等級，其陽性率達(dá)89%。最新發(fā)明的連續(xù)動態(tài)微量腦脊液檢測可動態(tài)檢測腦脊液中的基質(zhì)金屬蛋白酶8，為tSCI的治療提供實(shí)時有價值的信息。2. 脊柱成像技術(shù)脊髓出血、水腫程度、初始壓縮的嚴(yán)重程度是影響tSCI患者預(yù)后的3大基礎(chǔ)指標(biāo)，可通過影像學(xué)技術(shù)反映。目前，磁共振成像技術(shù)日新月異，如彌散張量成像（DTI）、磁化傳遞（MT）成像、磁共振波譜（MRS）、化學(xué)交換飽和轉(zhuǎn)移（CEST）技術(shù)、功能磁共振成像（fMRI）能更好地顯示脊髓的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能以及連接性和可塑性。脊髓CT血管成像（CTA）可以清晰地顯示脊髓血管的分布情況，其在可操作性方面明顯優(yōu)于數(shù)字減影血管造影（DSA）技術(shù)。3. 脊髓血流量監(jiān)測技術(shù)脊髓血流量可反映脊髓組織的代謝需求，具有自動調(diào)節(jié)能力。與腦缺血相似，脊髓對缺血很敏感，耐受性也非常差，其臨界血流量水平為18～20 ml·100g-1·min-1。在創(chuàng)傷后即刻，脊髓血流量的自動調(diào)節(jié)功能喪失，根據(jù)受傷的嚴(yán)重程度，可發(fā)生充血或血流量降低。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生的治療經(jīng)驗(yàn)是升高平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），使其維持在＞80/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），旨在防治脊髓缺血。但鑒于脊髓創(chuàng)傷后可能存在血腦屏障破壞，過高的血壓可加重?fù)p傷，故在臨床針對tSCI的治療方案中，需實(shí)時監(jiān)測脊髓血流量，從而將MAP控制在一個合理的安全范圍內(nèi)。從臨床生理和治療的角度來看，開發(fā)準(zhǔn)確的實(shí)時脊髓血流量監(jiān)測工具非常重要。然而，當(dāng)前尚缺乏在急性tSCI中測量脊髓血流量的可行性臨床技術(shù)。在基礎(chǔ)研究中，研究者已經(jīng)通過將小探針置于脊髓硬脊膜上，使用激光多普勒流量計來測量脊髓的血流量。但將其應(yīng)用于臨床仍然具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樾枰趖SCI急性期手術(shù)中插入探針，其風(fēng)險性較高。也有學(xué)者采用非侵入性方法——經(jīng)皮近紅外光譜儀測量脊髓的血氧飽和度，檢測tSCI豬模型中脊髓的缺血情況，但并未評估該技術(shù)檢測局部缺血改變的空間分辨率。4. 髓內(nèi)壓+脊髓灌注壓監(jiān)測技術(shù)在脊髓創(chuàng)傷早期階段，髓內(nèi)壓（intraspinal pressure，ISP）的測量具有重要意義?；贛AP和ISP之間的差值，可得出連續(xù)脊髓灌注壓（spinal cord perfusion pressure，SCPP）的測量值，有助于在tSCI早期這一關(guān)鍵階段提供最佳的治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，單純的椎板切除術(shù)尚不能降低ISP，因其無法有效降低硬脊膜對腫脹脊髓施加的壓力。因此，硬脊膜切開術(shù)或硬脊膜成形術(shù)可能是降低ISP的首選方法，尚有待于進(jìn)一步的驗(yàn)證。歐洲研究團(tuán)隊近幾年已經(jīng)將這項新技術(shù)應(yīng)用于臨床研究，并初步證實(shí)脊髓外傷后進(jìn)行早期椎板減壓+脊髓減壓+硬脊膜擴(kuò)大修補(bǔ)成形術(shù)可顯著提高患者的預(yù)后，降低致殘率。北美一項多中心前瞻性臨床試驗(yàn)研究探討了SCPP能否比MAP更好地預(yù)測神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，共納入92例急性tSCI患者。在傷后的第1周監(jiān)測MAP和腦脊液壓力（通過腰椎管鞘內(nèi)導(dǎo)管測量），在初始基線和傷后6個月評估神經(jīng)功能缺損情況，使用logistic回歸、相對風(fēng)險比和Cox比例風(fēng)險模型來分析與神經(jīng)功能缺損改善結(jié)果相對應(yīng)的血流動力學(xué)模式。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SCPP（OR=1.039，P=0.002）與神經(jīng)系統(tǒng)的正?；謴?fù)相關(guān)。當(dāng)SCPP低于50 mmHg時，神經(jīng)功能恢復(fù)的相對風(fēng)險增加。提示維持SCPP在50 mm Hg以上是脊髓損傷后改善神經(jīng)功能恢復(fù)的預(yù)測指標(biāo)，SCPP可能為tSCI患者的血液動力學(xué)管理提供有用的信息。5. 神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)體感誘發(fā)電位、運(yùn)動誘發(fā)電位、接觸性熱痛刺激誘發(fā)電位、皮節(jié)體感誘發(fā)電位、定量肌電圖、肋間運(yùn)動誘發(fā)電位、自主神經(jīng)檢測等組合檢測，對于精準(zhǔn)判斷脊髓灰質(zhì)損傷的動態(tài)變化非常重要。6. 基因檢測技術(shù)遺傳變異可能會影響tSCI后的病情嚴(yán)重程度和恢復(fù)程度。有研究評估了脊髓損傷患者和非脊髓損傷患者ALOX12、ApoE、BDNF和NINJ1基因多態(tài)性的頻率，發(fā)現(xiàn)ApoE等位基因中的單核苷酸多態(tài)性與脊髓損傷后運(yùn)動恢復(fù)的差異有關(guān)[8]。綜上所述，tSCI是嚴(yán)重影響人類健康的重大疾病，其后期的脊髓損傷是世界性難題，早期科學(xué)合理的干預(yù)對預(yù)后至關(guān)重要，也是目前研究的熱點(diǎn)。在國內(nèi)，骨科擅長脊柱骨性結(jié)構(gòu)的矯形復(fù)位固定，而神經(jīng)外科更精于神經(jīng)組織顯微鏡下的精細(xì)化手術(shù)。而對于脊柱和脊髓的復(fù)合損傷，兩大學(xué)科應(yīng)團(tuán)結(jié)協(xié)作，建立深度融合、雙贏發(fā)展的模式。2021年07月03日1184
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張弛副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是腰椎穿刺？腰椎穿刺系臨床常用的一種診療操作。可用于診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)各種炎癥性疾病、血管性疾病、脊髓病變、疑有顱內(nèi)占位病變、對診斷不明的神經(jīng)系統(tǒng)疾病及氣腦、椎管造影等；亦用于因腦脊液壓力過高的放液（減壓）和注入藥物治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 如何配合醫(yī)生操作？ 首先體位：頭部可墊一個小枕頭，以免得沒枕頭時頭向下位時使整個身體扭曲，影響操作成功。抱頭屈膝位，腰桿子盡量屈些，且要面與床面爭取垂直。如果沒法保證固定此體位，可有人協(xié)助，以免在麻醉和進(jìn)針過程中體位變化，使椎間隙變狹小，導(dǎo)致穿刺失敗。一旦腰穿針進(jìn)人體內(nèi)后，病人要盡量避免咳嗽和體位改變，以免腰穿針移位觸及脊椎旁神經(jīng)引起不適。 腰穿后臥位： 做完腰穿后，一般要平臥6小時左右。平臥的目的是為了防止腰穿后由于顱內(nèi)壓力的改變引起病人的頭痛，也預(yù)防腦脊髓膨出。腰穿后可以側(cè)臥位，但是盡量平臥4小時以上再側(cè)臥位，更不能過早墊枕頭入睡，4小時后側(cè)臥位更合適，不要過早起身活動，當(dāng)天不要洗澡，預(yù)防頭痛和腰痛等不適癥狀。 除此之外還需保持局部皮膚的清潔干燥，注意觀察穿刺口部位有無滲血滲液，穿刺口部位紗塊24小時后可以去除，防止穿刺處感染。2021年06月18日1304
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趙衛(wèi)良副主任醫(yī)師 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院 神經(jīng)外科 定義：無骨折脫位型脊髓損傷是一種特殊類型的脊髓損傷，又名無放射學(xué)影像異常的脊髓損傷（SCIWORA），是指創(chuàng)傷后X線檢查無骨折和脫位，但卻有明顯的脊髓損傷的臨床癥狀。病因和損傷機(jī)制:無骨折脫位型脊髓損傷受傷最常見直接損傷的原因多為交通事故、高處墜落、體育運(yùn)動、摔跤等。研究認(rèn)為運(yùn)動損傷是兒童損傷最常見的原因,在成人的損傷中主要是由于機(jī)動車事故造成的。有研究表明，兒童型無骨折脫位型脊髓損傷的潛在病因?yàn)榻K絲變性牽拉。當(dāng)受到輕微外傷如下腰摔倒、扭動后，這種外力作用很小但可使終絲進(jìn)一步牽拉脊髓，造成脊髓損傷。（大多分終絲牽拉的患兒體表存在異常標(biāo)志，如皮膚凹陷、色素沉著、血管瘤、瘢痕樣皮膚或異常毛發(fā)生長等，其中腰骶部皮膚凹陷最為常見。）影像學(xué)檢查：盡管在臨床上無骨折脫位型脊髓損傷有神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn),但是無論是X 線檢查還是CT 檢查都不會顯示患者存在無脫位及骨折。 MR 檢查具有良好的組織分辨能力,在診斷無骨折脫位頸髓揮鞭樣損傷中具有極其重要的作用,能夠比較清晰地顯示出椎間盤、前后縱韌帶、頸椎小關(guān)節(jié)囊及頸椎前后軟組織損傷程度和脊髓損傷后的不同信號改變。MRI 檢查發(fā)現(xiàn)92% 的患者脊髓損傷節(jié)段出現(xiàn)信號強(qiáng)度的變化, 這為脊髓的損傷提供了影像學(xué)依據(jù)。臨床表現(xiàn)：成人無骨折脫位型脊髓損傷可出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，包括偏癱、感覺異常、腱反射改變和腸道一場，其中最常見的是脊髓中央型損傷綜合征。兒童無骨折脫位型脊髓損傷多表現(xiàn)為大小便失禁、雙下肢癱瘓等中高位截癱癥狀。治療：保守治療：脊柱制動（在12周左右，這樣才能使損傷的韌帶愈合，避免脊髓病變的進(jìn)一步惡化）大劑量甲基強(qiáng)的松龍（預(yù)防或減少創(chuàng)傷性損傷后可能導(dǎo)致的脊髓水腫，改善損傷后脊髓血流和防治脊髓細(xì)胞凋亡等）手術(shù)治療：目的主要是使椎管充分減壓，受壓的脊髓完全松解，固定不穩(wěn)定的錐體，以利于脊髓損傷的恢復(fù)。如發(fā)現(xiàn)存在脊髓栓系表現(xiàn)，行終絲松解術(shù)可部分改善患者癥狀。預(yù)后：無骨折脫位型脊髓損傷的預(yù)后與損傷程度密切相關(guān)，嚴(yán)重的完全性脊髓損傷幾乎無好轉(zhuǎn)；嚴(yán)重的不完全損傷者可有所好轉(zhuǎn)，但不能完全恢復(fù)；輕度損傷者可能完全恢復(fù)。2021年05月05日2596
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董健主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科-脊柱外科 有一種頸椎外傷，普通X線和CT檢查常常無法發(fā)現(xiàn)異常，但卻有明顯的脊髓受傷癥狀，甚至導(dǎo)致截癱，就如同老百姓所說的“內(nèi)傷”。這種頸椎損傷雖然經(jīng)常在普通的X光片子上看不見，但也有一些特點(diǎn)，如果平時多加注意，受傷時提高警惕，就能將損害降到最低。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科-脊柱外科董健家住閔行的小陳一周前醉酒后在家不慎摔倒，臉撞到了地上的箱子，當(dāng)時臉上立馬就鼓出一個大血包、皮也擦破了，還出現(xiàn)了雙上肢麻木、抬不起手，雙手有明顯的刺痛感，同時伴行走困難。家人把小陳送往醫(yī)院醫(yī)院，查了頭顱和頸椎的CT均沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常。醫(yī)院給預(yù)約了頸椎磁共振，但是需要到2周后才能做，在急診觀察一晚后小陳癥狀沒有加重，于是在給頸椎做頸托固定后就先回家了。回家后小陳繼續(xù)口服營養(yǎng)神經(jīng)藥，也自己到中醫(yī)院做針灸，癥狀沒有緩解，手部刺痛加劇，每晚疼痛難熬，難以入睡。小陳經(jīng)人介紹，慕名前往復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院就診，脊柱外科主任董健教授了解了受傷和診療經(jīng)過，經(jīng)過仔細(xì)體格檢查，初步判斷小陳是發(fā)生了“頸椎過伸傷合并頸脊髓中央管綜合征”，立馬給聯(lián)系了當(dāng)天頸椎磁共振來明確診斷。和董教授的判斷一致，小陳原來有頸56的椎間盤突出，外傷后導(dǎo)致了脊髓的損傷。（如下圖所示）頸56椎間盤突出，后方脊髓內(nèi)有水腫信號診斷明確后，董教授為小陳施行了頸椎前路的椎間盤切除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后當(dāng)天小陳的上肢劇痛就明顯減輕，腳上力氣也大了不少。手術(shù)后3天，小陳就出院了。01 什么是頸椎過伸傷？頸椎過伸傷顧名思義就是頸椎在過伸狀態(tài)下引起的損傷，常見于車輛行駛中急踩剎車導(dǎo)致頭面部撞擊方向盤、追尾導(dǎo)致頸部向后過伸、各類意外跌倒后頭面部撞擊地面導(dǎo)致頸部過伸。因此很多人會合并頭面部皮膚擦傷。在追尾等情況下受傷時，頸部在經(jīng)歷短暫的后伸后會再次改為屈曲位，就稱為揮鞭傷，顧名思義，就是頸椎像鞭子揮出一樣甩動，從而造成損傷。（如下圖所示）頸椎過伸傷和頸椎揮鞭傷的受力機(jī)制頸椎過伸時脊髓被前方突出的椎間盤和后方的黃韌帶“前后夾擊”導(dǎo)致?lián)p傷（引自：坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)第13版）02 如何診斷頸椎過伸傷？頸椎過伸性損傷多有明確的外傷史，比如車禍、摔跤等，一些患者可能有頭面部特征性的擦傷，多發(fā)于老年人和頸椎本身存在椎間盤突出、后縱韌帶骨化等病變基礎(chǔ)的患者。首先部分患者會在外傷后出現(xiàn)比較明顯的頸部疼痛與頸部活動受限。如果合并脊髓損傷時，就會出現(xiàn)上下肢肌力減退，出現(xiàn)抬不起手、行走困難，同時出現(xiàn)上下肢的麻木、刺痛，一般上肢的癥狀會比下肢嚴(yán)重。X線以及CT檢查可能是陰性的結(jié)果，部分能發(fā)現(xiàn)椎間隙增寬或者上一椎節(jié)椎體的前下緣可有小骨片撕下，不仔細(xì)確認(rèn)甚至可能遺漏。少數(shù)情況下CT能發(fā)現(xiàn)后方椎板骨折。MRI是最重要的檢查手段，懷疑頸椎過伸傷時應(yīng)盡早行頸椎MRI檢查。頸椎MRI可以看到頸髓有沒有水腫變性、有沒有合并椎間盤突出、黃韌帶或前、后縱韌帶的骨化，這些都可以為診斷提供參考。03如何治療頸椎過伸傷？當(dāng)受傷后出現(xiàn)頸部疼痛、四肢疼痛麻木和無力等情況時，應(yīng)終止頸部活動，旁人也盡量不要隨意搬動傷者頸部，及時撥打急救電話，等待救援。沒有嚴(yán)重脊髓損傷的癥狀，可以考慮保守治療，局部予以封閉、戴頸托等。但是如果保守治療沒有緩解或者像小陳那樣有嚴(yán)重脊髓損傷，并且能發(fā)現(xiàn)明顯脊髓壓迫的，應(yīng)該考慮盡早手術(shù)。04如何預(yù)防頸椎過伸傷？（1） 小心行駛，注意安全。選擇合適的座椅靠枕。緩慢加減速，減速讓行。（2） 上下樓梯注意安全，平地行走注意地面濕滑，防止跌倒。（3） 頸部按摩需尋找正規(guī)技師，有頸部基礎(chǔ)疾病者如頸椎間盤突出、頸椎退變、頸前、后縱韌帶骨化癥等要尤其注意。（4） 老年人跌倒后不要急于起身，先判斷自己上下肢以及頸部有無異常感覺或者疼痛，如果有的話及時撥打120急救送往正規(guī)醫(yī)院就診，期間使用頸托固定。（5） 避免過度飲酒，以防酒后跌倒。作者：陸佳琪 李娟指導(dǎo)：董健單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所本文受以下項目資助：上海市科委科普項目（編號：20DZ2312000）上海市衛(wèi)健委優(yōu)秀學(xué)科帶頭人項目（編號：GWV-10.2-XD11）2021年04月07日1639
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