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史建剛主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 骨科 門診經(jīng)常被問(wèn)到的問(wèn)題問(wèn)題1：史醫(yī)生，您好，我父親脊髓損傷后多久可以進(jìn)行康復(fù)性治療？肌力訓(xùn)練有哪些？回答：一般來(lái)說(shuō)，脊髓損傷后康復(fù)性治療越早進(jìn)行越好，臨床情況一旦穩(wěn)定就可以開(kāi)始了。肌力訓(xùn)練可分為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。急性期以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，預(yù)防臥床期間的肌力下降和肌肉萎縮。早期主要進(jìn)行下肢肌肉按摩，包括臀肌、大腿肌、小腿肌及屈趾肌。同時(shí)根據(jù)出現(xiàn)功能障礙的肌肉不同進(jìn)行有目的的被動(dòng)訓(xùn)練。恢復(fù)期以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，有助于患者重新獲得動(dòng)作功能。胸腰髓損傷者用鐵啞鈴等進(jìn)行上肢肌力強(qiáng)化訓(xùn)練和下肢主動(dòng)及助動(dòng)訓(xùn)練，頸髓損傷者用重錘、滑輪、橡皮帶或徒手阻力法進(jìn)行訓(xùn)練，更重要的方法有坐位訓(xùn)練及支撐動(dòng)作。除肌力訓(xùn)練外，還要保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防攣縮。損傷部位與恢復(fù)情況頸髓1~4：依賴膈肌起搏維持呼吸，可用聲控方式操縱某些活動(dòng)，完全依賴。頸髓4：使用電動(dòng)高靠背輪椅，有時(shí)需要輔助呼吸，高度依賴。頸髓5：手在平坦路面驅(qū)動(dòng)高靠背輪椅，需要上肢輔助具，大部分依賴。頸髓6：可用手驅(qū)動(dòng)輪椅，獨(dú)立穿上衣，可駕駛特殊改裝汽車，中度依賴。頸髓7~8：輪椅使用，可獨(dú)立完成床至輪椅/廁所/浴室轉(zhuǎn)移，大部分自理。胸髓1~6：輪椅獨(dú)立，用長(zhǎng)腿矯形器扶拐短距離步行，大部分自理。胸髓12：長(zhǎng)腿矯形器扶拐步行，長(zhǎng)距離行動(dòng)需要輪椅，基本自理。腰髓4：短腿矯形器扶手杖步行，不需要輪椅，基本自理。問(wèn)題2：那么飲食上要注意些什么呢？回答：脊髓損傷嚴(yán)重影響日常生活，科學(xué)的飲食方案對(duì)患者的生活質(zhì)量提高起到至關(guān)重要的作用。高纖維飲食水果、蔬菜、豆類、糙米、全麥等食物搭配食用，有助于患者通便，減少軟便劑的使用。蛋白質(zhì)、鈣劑補(bǔ)充牛奶提供蛋白質(zhì)、多種維生素及礦物質(zhì)，但不要超過(guò)600ml/天，否則易造成腎臟問(wèn)題。充足飲水每天保證飲水3000毫升，有助于患者膀胱定時(shí)排空、排便通暢，同時(shí)預(yù)防泌尿道感染，亦有助于糞便的柔軟。茶、咖啡或果汁可適量飲用。少量飲酒或戒酒酒精會(huì)增加排尿次數(shù)，過(guò)量飲酒會(huì)導(dǎo)致失水過(guò)多、腹瀉，或造成在轉(zhuǎn)位、上下輪椅時(shí)不夠穩(wěn)健而跌倒受傷。（以上文字內(nèi)容均摘自由我主編，科學(xué)出版社出版的《脊柱：結(jié)構(gòu)、功能與疾病》科普書(shū)，針對(duì)每一章節(jié)科普內(nèi)容，書(shū)籍采用了圖文并茂的形式，通俗易懂，感興趣的患者可以自行查詢購(gòu)買）2020年04月07日
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陳敏主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 自家間歇清潔導(dǎo)尿適應(yīng)癥、方法及注意事項(xiàng)： 1.請(qǐng)通過(guò)醫(yī)生診治，判斷您是否需要進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿。 清潔間歇導(dǎo)尿常用于脊髓損傷、盆腔手術(shù)后等多種因素導(dǎo)致的尿潴留。 使用清潔間歇導(dǎo)尿可保護(hù)腎功能，減少腎積水、尿路結(jié)石、尿路感染的發(fā)生率。 若您的膀胱、尿道仍保留部分功能，使用清潔間歇導(dǎo)尿可以幫助重新訓(xùn)練膀胱的功能，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。 清潔間歇導(dǎo)尿相對(duì)于長(zhǎng)期留置尿管和造瘺管，對(duì)生活的影響更小。 2.您是否完成了尿流動(dòng)力學(xué)檢查。請(qǐng)醫(yī)生填寫(xiě)您的最大膀胱容量： ml。 一般來(lái)說(shuō)，您需要在達(dá)到最大膀胱容量的 75左右，即達(dá)到相對(duì)安全膀胱容量前開(kāi)始排尿或?qū)?。?qǐng)醫(yī)生填寫(xiě)適合您開(kāi)始導(dǎo)尿的膀胱內(nèi)尿液容量： ml。 根據(jù)數(shù)據(jù)，成年男性最大膀胱容量為 400~550ml，成年女性最大膀胱容量為 350~550ml。若您未做過(guò)尿動(dòng)力檢查，建議每次排尿量加導(dǎo)尿量為 350ml 左右，不可超過(guò) 400ml。 若您膀胱內(nèi)尿量超過(guò)相對(duì)安全膀胱容量后再進(jìn)行排尿或?qū)?，將?huì)使尿液反流回腎臟，時(shí)間過(guò)久可能會(huì)引起腎積水。并增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。 3.飲水情況很重要。應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況制定飲水計(jì)劃。 飲水包括粥、湯、果汁等所有的流質(zhì)。不要飲用汽水、茶、含酒精飲品、糖水等。 您的每日飲水總量控制在 1500~1800ml，并均勻喝水?？偭坎怀^(guò) 2000ml，不要短時(shí)間內(nèi)飲大量水。 請(qǐng)您在晚上 8 點(diǎn)鐘后盡量不要飲水。 4.當(dāng)您剛開(kāi)始學(xué)習(xí)導(dǎo)尿時(shí)，請(qǐng)您記錄 3 日左右排尿日記，幫助您正確學(xué)習(xí)導(dǎo)尿間隔。 開(kāi)始導(dǎo)尿時(shí)，以 4~6 小時(shí)導(dǎo)尿一次較好。導(dǎo)尿時(shí)間可安排在您起床時(shí)、午餐前、睡前。 若您的膀胱、尿道仍保留部分功能，在導(dǎo)尿前可先嘗試自行排尿后開(kāi)始導(dǎo)尿。分別記錄排尿量與導(dǎo)尿量。 根據(jù)您記錄的排尿日記中的導(dǎo)尿時(shí)間、次數(shù)及單次尿量，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整飲水量和導(dǎo)尿時(shí)間間隔。請(qǐng)您按間隔時(shí)間導(dǎo)尿，千萬(wàn)不可等到膀胱有脹的感覺(jué)時(shí)再去導(dǎo)尿，此時(shí)可能已經(jīng)發(fā)生了尿液反流。請(qǐng)您牢記每次導(dǎo)尿量不要超過(guò)安全膀胱容量。 5.若您在導(dǎo)尿過(guò)程中若遇到以下問(wèn)題，請(qǐng)參考下面的處理方法。 血尿：若您在插尿管時(shí)偶爾有少量出血，可不必過(guò)慮。但如果是持續(xù)性出血，或出血量增多，請(qǐng)及時(shí)至醫(yī)院就診 插入尿管困難：請(qǐng)您插管前放松，充分潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，等待數(shù)分鐘后動(dòng)作輕柔地重復(fù)插管。若仍有插入苦難，需尋求專業(yè)人員的幫助。 尿液有惡臭味或明顯渾濁：請(qǐng)您至醫(yī)院檢查有無(wú)尿路感染。 排空膀胱后拔出導(dǎo)尿管時(shí)困難：可能是由于膀胱痙攣，請(qǐng)您放松一會(huì)兒后，再次嘗試拔管。 6.您在進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿時(shí)，定期至門診復(fù)診是重要的一環(huán)。 建議您定期至門診檢查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)一次。 在清潔間歇導(dǎo)尿的階段，尿常規(guī)中的白細(xì)胞升高屬于常見(jiàn)情況，請(qǐng)您自己不要隨意反復(fù)使用抗生素。當(dāng)您白細(xì)胞升高同時(shí)合并有高燒、腰痛等癥狀時(shí)，再根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果使用最合適的抗生素。 建議您3-6月復(fù)查泌尿系統(tǒng) B 超和殘余尿量。并留好資料。 建議您定期抽血檢查腎功能一次，每一年做一次尿流動(dòng)力學(xué)檢查。2019年11月16日6582
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李彥杰副主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 康復(fù)科 一．疾病知識(shí)：脊髓損傷是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能的障礙。脊髓損傷根據(jù)治病因素不同可以分為兩大類：外傷性、非外傷性脊髓損傷。外傷性主要原因：高處墜落傷或工傷、車禍、暴力、運(yùn)動(dòng)損傷等；非外傷性主要是因脊柱、脊髓的病變（腫瘤、結(jié)核、畸形等）所引起，約占脊髓損傷30%。到目前為止，各種研究和治療方法，都未能達(dá)到使脊髓的損傷效應(yīng)逆轉(zhuǎn)、脊髓再生、功能恢復(fù)的目的?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)的運(yùn)用，使脊髓損傷病人的功能障礙得到了明顯的改善和代償，提高生活質(zhì)量，使他們回歸家庭，重返社會(huì)變成了事實(shí)。二．臨床表現(xiàn)：1．感覺(jué)障礙：根據(jù)損傷部位不同表現(xiàn)為痛覺(jué)、溫度覺(jué)障礙；本體覺(jué)障礙；對(duì)側(cè)的痛覺(jué)、溫度覺(jué)障礙及同側(cè)的觸覺(jué)及深部感覺(jué)障礙。完全性截癱感覺(jué)障礙在損傷平面以下所有感覺(jué)消失。2．脊髓反射功能障礙：牽張反射和屈肌反射、血壓反射、膀胱反射、排糞反射以及陰莖起勃反射活動(dòng)消失。3．運(yùn)動(dòng)功能障礙：脊髓損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)功能障礙，運(yùn)動(dòng)消失；肌張力下降；肌腱反射減弱或消失；淺反射消失。脊髓休克期過(guò)后，會(huì)出現(xiàn)肌腱反射亢進(jìn)；肌張力增高；病理反射陽(yáng)性。4．排尿功能障礙；不同程度的造成膀胱功能障礙。1) 被動(dòng)性尿失禁可發(fā)生尿潴留。2 )反射性膀胱，一定程度的膀胱充盈可以引起反射，完成排尿。3 )自主性膀胱，造成膀胱壓力增大，尿液反流輸尿管及腎臟，引起其他并發(fā)癥5．循環(huán)系統(tǒng)障礙：病人可現(xiàn)心動(dòng)徐緩、脈壓差加大、血壓下降。6．呼吸系統(tǒng)障礙：高位脊髓損傷可引起呼吸動(dòng)力肌癱瘓，氣管、支氣管腔變窄，分泌物聚積；膈肌功能減退，導(dǎo)致病人呼吸動(dòng)力不足，肺活量下降。病人出現(xiàn)氣體交換不足。呼吸頻率加快，呼吸效率下降。7．大便派出困難；脊髓損傷后植物神經(jīng)機(jī)能紊亂，消化道蠕動(dòng)減慢，直腸松弛，大便儲(chǔ)留秘結(jié)。8．其他并發(fā)癥：壓瘡、尿路感染、疼痛、痙攣、深靜脈血栓等。三．心理指導(dǎo)：1．否定沮喪期：病人肢體突然喪失功能伴大小便失禁，其心理創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于機(jī)體創(chuàng)傷由于難接受這一事實(shí)，因而痛苦失望，甚至悲觀厭世。應(yīng)向家屬交代病人病情及可能的預(yù)后，使其親屬有思想準(zhǔn)備，協(xié)助康復(fù)人員做好病人心理疏導(dǎo)工作。及早發(fā)現(xiàn)病人情緒變化，主動(dòng)與其交談。關(guān)心及注意病人，即使溝通，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)、安慰、關(guān)懷、體貼，使病人減輕痛苦，保持良好的精神狀態(tài)。2．冷靜再認(rèn)期：癱瘓已成現(xiàn)實(shí)，此期對(duì)病人要進(jìn)行日常生活自理和職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。通過(guò)良好的語(yǔ)言、和藹可親的態(tài)度取得病人信任，同時(shí)了解病人家庭、社會(huì)背景及職業(yè)情況。使病人認(rèn)識(shí)到自我存在的價(jià)值，面對(duì)現(xiàn)實(shí)振作精神，主動(dòng)參與各種功能訓(xùn)練和職業(yè)康復(fù)，以減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。3．形象重塑期：次期是病人重新樹(shù)立新的意識(shí)、面對(duì)社會(huì)挑戰(zhàn)，解決職業(yè)、婚姻等一系列問(wèn)題。應(yīng)循序漸進(jìn)地向病人說(shuō)明病情及最好轉(zhuǎn)歸，讓病人對(duì)未來(lái)充滿希望，并想其介紹殘疾人自強(qiáng)自立的典型事例，鼓勵(lì)其與同類病人進(jìn)行相互交流，發(fā)揮病人殘存的功能，重新實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，達(dá)到生活自理或重返社會(huì)的目的。四．對(duì)癥康復(fù)指導(dǎo)：1．呼吸系統(tǒng)的康復(fù)：保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身、扣背等；痰液不易排出時(shí)，給予霧化吸入或化痰劑；呼吸困難可給予呼吸機(jī)或氣管插管；應(yīng)用抗生素，防止肺部感染。2．泌尿系統(tǒng)的康復(fù)治療：1早期留置導(dǎo)尿，4-6小時(shí)定期開(kāi)放。2間歇導(dǎo)尿：一晝夜每4-6小時(shí)導(dǎo)尿一次；限制入液量，早、中、晚餐各400毫升；上午10時(shí)、下午4時(shí)、晚上8時(shí)各200毫升，可改為每8小時(shí)導(dǎo)尿一次。達(dá)到平衡后，終止導(dǎo)尿。3刺激法：擠壓小腹部；牽拉陰毛；在恥骨聯(lián)合上進(jìn)行有節(jié)奏拍打，進(jìn)行電針刺激。4藥物應(yīng)用，控制感染：減少殘余尿；增加膀胱容量和延長(zhǎng)儲(chǔ)存時(shí)間。3．排便的處理：飲食應(yīng)高纖維素、高熱量和高營(yíng)養(yǎng)。排便困難者，可按結(jié)腸走向按摩，使用緩瀉劑或低壓灌腸。排便頻度以每2-3天一次為宜。4．下肢深靜脈血栓：指導(dǎo)病人雙下肢被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，定時(shí)加壓，促進(jìn)血液循環(huán)，服用抗凝藥物，紫外線照射等。5．痙攣的康復(fù)：抗痙攣體位的擺放，將肢體置于舒適、不受壓、方便的功能位置。定時(shí)翻身，主動(dòng)活動(dòng)，避免肢體長(zhǎng)期處于一種固定姿勢(shì)；手術(shù)治療；藥物治療；減少肌陣攣的強(qiáng)度，增強(qiáng)體力。6．骨質(zhì)疏松的防治：鍛煉和補(bǔ)充鈣劑。膳食中乳類含鈣豐富，經(jīng)常曬太陽(yáng)，適量補(bǔ)充維生素D豐富的事物。五．康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：1．斜床站立訓(xùn)練2．肌力訓(xùn)練3．墊上訓(xùn)練4．轉(zhuǎn)移訓(xùn)練5．平衡訓(xùn)練6．生活自理訓(xùn)練7．輪椅訓(xùn)練8．步行訓(xùn)練六．康復(fù)護(hù)理健康教育重點(diǎn)指導(dǎo)：1．病人功能訓(xùn)練必須醫(yī)護(hù)、家屬和病人三位一體參與整個(gè)訓(xùn)練計(jì)劃，家屬的介入為病人回歸家庭創(chuàng)造條件；教育家屬掌握康復(fù)知識(shí)和訓(xùn)練技能，可防止并發(fā)癥和二次殘疾。2．心理護(hù)理貫穿整個(gè)病程始終，指導(dǎo)家屬了解病人心理，給予心理支持，發(fā)揮病人潛力，提高訓(xùn)練水平，改善生活質(zhì)量。3．訓(xùn)練應(yīng)由易到難、循序漸進(jìn)、持之以恒，逐漸從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)，從替代護(hù)理過(guò)渡到自我護(hù)理的模式。4．飲食應(yīng)熱量足夠，多纖維素，及時(shí)補(bǔ)充訓(xùn)練時(shí)的能量消耗；多吃蔬菜水果，減少便秘；多吃酸想食物，多飲水；少吃高脂肪和堿性食物；防止長(zhǎng)骨脫鈣和尿路結(jié)石形成。5．需要輪椅生活的病人，回家后應(yīng)注意：安置坐便器、床高40-50厘米、室內(nèi)安置簡(jiǎn)易扶手等。6．壓瘡的預(yù)防：2小時(shí)更換一次體位。翻身困難者可用氣墊床、翻身床、沙床。觀察記錄壓瘡多發(fā)部位皮膚。翻身不可推拽。床面平整無(wú)雜物。保持皮膚清潔干燥?？捎密浾砑芸展峭徊课?，避免壓力集中。向家屬講解皮膚護(hù)理常識(shí)及要領(lǐng)。7．防止意外：訓(xùn)練時(shí)注意安全，防止意外損傷。體位性低血壓病人，應(yīng)加腰圍，增加腹壓。可用彈力繃帶包扎下肢，改善靜脈回流，增加回心血量。8．定期隨訪，注意全身情況，如有并發(fā)癥，盡早診斷和治療，定期去醫(yī)院復(fù)查。2011年04月13日4175
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