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王繼洲主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 普外科 大家好，今天跟大家聊一聊酒精相關(guān)性，肝病肝移植的一些問題。 長期大量的飲酒會導(dǎo)致肝臟的損傷，肝臟會出現(xiàn)脂肪變甚至硬化的表現(xiàn)。 非常嚴(yán)重的患者呢，可以出現(xiàn)肝癌肝衰竭，頑固性腹水，消化道出血，脾大脾功能亢進(jìn)等一系列的并發(fā)癥。 因此，這類人群呢，可能就需要進(jìn)行肝移植的治療。 實(shí)際上，肝移植治療酒精性相關(guān)肝病的效果呢，是非常好的。 但是對于酒精性相關(guān)肝病的肝移植呢，往往的評估呢，要相對慎重一點(diǎn)。 在數(shù)錢呢啊，外科醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)生要詳細(xì)的評估，這個(gè)患者首先它的酒精相關(guān)性肝病引起一系列的并發(fā)癥是需要進(jìn)行肝臟移植的第二點(diǎn)呢，要對這個(gè)患者對于這個(gè)患者的酒精依賴癥狀呢，要一個(gè)詳細(xì)的評估。 因?yàn)橛幸簧俨糠只颊咴谧鐾旮我浦仓竽?，又重新進(jìn)行大量的飲酒，導(dǎo)致移植物的損傷，甚至移植物的丟失。 因此，對于這類人群呢，往往需要他們戒酒六個(gè)月以上來評估一下患者的酒精依賴癥狀，并且同時(shí)呢，有一部分患者呢，在經(jīng)過一段時(shí)間的戒酒之后呢，它的臨床的一些其他癥狀呢，得到了明顯的緩解甚至不需要進(jìn)行肝移植的治療。 因此，對于酒精香精相關(guān)性的肝病呢，肝移植治療主要的問題呢，就是對于患者的一個(gè)詳細(xì)的評2020年11月23日
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徐長風(fēng)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 長期大量飲酒引起的人，常常會發(fā)生酒精性肝病，肝臟腫大是它的特點(diǎn)，怎么解決”？ 長期大量飲酒發(fā)生肝功能損害，肝細(xì)胞脂肪變——性脂肪肝——肝腫大； 臨床上，可出現(xiàn)腹脹、右上腹部不適、大便溏薄或者多次，嚴(yán)重的還有乏力、尿黃等等；好大夫工作室肝病科徐長風(fēng)好大夫工作室肝病科徐長風(fēng) 酒精性肝損害的治療原則：1、去除病因。如飲酒者應(yīng)戒酒；肥胖者減肥；糖尿病控制血糖；飲酒導(dǎo)致的營養(yǎng)不良應(yīng)該營養(yǎng)再平衡，特別是蛋白質(zhì)和維生素的攝入。 2、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。 提倡高蛋白質(zhì)、高維生素、低糖、低脂肪飲食。3、結(jié)合肝功能損害狀態(tài)，對癥應(yīng)用護(hù)肝藥物，制定個(gè)體化治療方案。 總之，去除病因非常有利于治愈酒精肝。2020年06月23日2125
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 很多人嗜酒如命，喝多了身體便會陷入麻木狀態(tài)，即使身體有所表現(xiàn)，也難以察覺。如今，酒精肝引發(fā)的肝硬化達(dá)到了全球范圍內(nèi)肝硬化病例的一半，每年引發(fā)約49萬名患者死亡。世界衛(wèi)生組織提出，歐洲是全球飲酒量最高的地區(qū)。在中國，由飲酒所致的酒精肝患者以男性居多，患病率亦呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，已經(jīng)成為不容忽視的隱形殺手。什么是酒精肝？所謂酒精肝，是一種酒精性肝臟的疾病，主要就是因?yàn)殚L期的喝酒，且每天喝酒的量都超出了健康的范圍之內(nèi)，從而誘發(fā)的一種病癥。初期表現(xiàn)為酒精性脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。通常情況下，男性發(fā)生酒精性脂肪肝的概率要大于女性，建議男性們控制每天的飲酒量，每天建議的酒精量為30g以下。相反，如果你不多加注意的話，脂肪肝也會容易找上你。另外，一項(xiàng)調(diào)查研究上發(fā)現(xiàn)，每天攝入的酒精量超過了80g或者是80g以上的人群，發(fā)生酒精性脂肪肝的概率要大。酒精肝的癥狀有哪些？酒精肝的癥狀并不明顯，很多人多都會認(rèn)為自己太累了才會有這些癥狀，所以很多時(shí)候都錯(cuò)過了酒精肝的最佳檢查時(shí)間。1.酒精性脂肪肝可出現(xiàn)乏力、倦怠、食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，還會有肥胖、肝臟腫大等體征。2.酒精性肝炎臨床表現(xiàn)除了有酒精性脂肪肝的癥狀外，常發(fā)生在近期，數(shù)周至數(shù)月大量飲酒后，出現(xiàn)全身不適、發(fā)熱、腹痛、腹瀉等，且有明顯的體重減輕?；颊呖沙霈F(xiàn)貧血和中性粒細(xì)胞增多、轉(zhuǎn)氨酶升高、血清膽紅素增高等表現(xiàn)。3.酒精性肝硬化早期無癥狀，中后期可出現(xiàn)體重減輕、食欲不振、腹痛、乏力、發(fā)熱、尿色深、齒齦出血等癥狀。肝硬化失代償期可出現(xiàn)黃疸、腹水、浮腫上消化道出血等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查可有貧血、白細(xì)胞和血小板下降、血清白蛋白降低、球蛋白增高表現(xiàn)。酒精性肝硬化可伴有慢性酒精中毒的表現(xiàn)如精神神經(jīng)癥狀、慢性胰腺炎等。酒精肝4大嚴(yán)重危害1.肝功能衰竭酒精肝嚴(yán)重的課導(dǎo)致肝功能的衰竭，常見的癥狀有上呼吸道出血、肝昏迷、腎功能衰竭等。因此經(jīng)常喝酒的一定要重視起來。2.上消化道出血酒精肝會導(dǎo)致上消化道出血，如果不及時(shí)處理，會導(dǎo)致患者休克的情況出血，危害生命健康，這種上消化道出血的情況死亡率還是很高的，患者一定要重視起來。3.乙醇性低糖癥在喝酒前飯量很少的人，在大量喝酒后，會出現(xiàn)血糖降低的情況，同時(shí)會出現(xiàn)心慌出汗、神志不清等情況，后果很嚴(yán)重。4.腹水與感染酒精肝因電解質(zhì)、滲透壓、營養(yǎng)等因素導(dǎo)致出現(xiàn)大量腹水，類似于肝硬化和肝癌病人的腹水，因此導(dǎo)致惡性循環(huán)容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂或者危機(jī)整個(gè)系統(tǒng)導(dǎo)致死亡。易患上酒精肝的4類人群1.經(jīng)常飲酒人群酒精肝是由于長期飲酒而導(dǎo)致的一種疾病，經(jīng)常飲酒的人群由于肝臟受損是很容易得酒精肝的，主要是由于乙醇對患者的肝臟有很大的毒性作用，會導(dǎo)致患者的肝臟受到嚴(yán)重的損傷，容易使患者出現(xiàn)酒精肝的發(fā)生。2.其他疾病的患者例如：高血壓、心腦血管病患，在飲酒之后就會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律不齊、血壓升高、心跳加速的癥狀，多時(shí)由于酒精具有使情緒激動、大腦興奮的作用，所以這類人群是很容易引起酒精肝的發(fā)生的。3.肝臟病患者由于肝臟疾病的患者，肝臟受到了一定程度的損傷，如果此時(shí)在大量飲酒是會導(dǎo)致肝臟的負(fù)擔(dān)加重，引發(fā)酒精肝的可能性是很大的，嚴(yán)重著還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)更為嚴(yán)重的現(xiàn)象。4.胃腸疾病及糖尿病人群這兩個(gè)人群也是引起酒精肝的高發(fā)人群，主要是由于患者的肝臟本身就受到了一定程度的影響，如果過量飲酒對機(jī)體的損傷是多系統(tǒng)、多器官的，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃炎、消化不良、酒精肝等現(xiàn)象，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致患者有胃出血現(xiàn)象。酒精肝如何調(diào)理？1.戒酒對于酒精肝患者，戒酒是首先要做到的最為重要的一點(diǎn)。輕度或中度酒精肝可獲得好轉(zhuǎn)，肝內(nèi)脂肪沉積一般在戒酒數(shù)周或數(shù)月內(nèi)消退，一般也不需要加用降血脂藥物，甚至可以完全恢復(fù)正常。即使對于那些酒精已經(jīng)導(dǎo)致纖維化及肝硬化患者也大有好處，遠(yuǎn)期存活率明顯提高。2.注意飲食酒精肝患者要合理飲食，日常生活中可以多吃一些高蛋白的食物，比如豆制品和奶制品；也要適當(dāng)補(bǔ)充各種維生素，可以多吃一些新鮮的水果和蔬菜；少吃脂肪含量高和含糖量高的食物。3.作息規(guī)律，保持充足睡眠酒精肝患者要作息規(guī)律，保證充足的睡眠，切忌熬夜。當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，也可以采用臥床休息的方法來避免勞累，從而可以使肝臟內(nèi)有足夠的血液流通。另外，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動也可以起到一定的輔助治療作用，患者可以針對自己的病情選擇適合自己的有氧運(yùn)動，比如可以散步，打太極、慢跑等等。4.及時(shí)治療在歐美國家，嗜酒一直就是脂肪肝和肝硬化最常見的原因，因此而繼發(fā)肝癌的也大有人在。在中國，近年來也有上升趨勢，而乙肝或丙肝感染者長期大量飲酒會增加酒精性肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如果酒精肝已經(jīng)比較嚴(yán)重了，還是應(yīng)及時(shí)到正規(guī)的肝病科診治。預(yù)防酒精肝的方法有哪些？酒精肝建議以預(yù)防為主，最主要的預(yù)防就是逐漸減少飲酒量或戒酒。日常生活中，該從哪些方面預(yù)防酒精肝？1.節(jié)制飲酒酒精含量=飲酒量（g）*酒精密度*濃度；正常情況下，肝臟能代謝13.6g酒精；成年男性一天飲用酒的酒精量不超過25g，相當(dāng)于：啤酒750mL；或葡萄酒250mL；或38度的白酒75g；或高度白酒50g。成年女性一天飲用酒的酒精量不超過15g，相當(dāng)于：啤酒450mL；或葡萄酒150mL；或38度的白酒50g。2.合理飲食應(yīng)以多食素食，谷類為主，粗細(xì)搭配，宜清淡，忌油膩，富營養(yǎng)，易消化為原則，多餐，禁忌生冷、甜膩、辛熱及生痰助濕之品。常吃奶類、豆類，清淡少鹽膳食，并注意補(bǔ)充含維生素B、C、K及葉酸類較多的食物，如新鮮的水果、蔬菜。3.鍛煉身體對于健康者而言，要注意鍛煉身體，平衡體內(nèi)脂肪，及時(shí)進(jìn)行合理的代謝，保持良好的心理狀態(tài)，以免因心理壓力和精神因素導(dǎo)致病情加重。4.定期體檢定期到醫(yī)院做肝功能以及體格的檢查，尤其是對于長期飲酒和素有肝臟或者消化系統(tǒng)疾病的人而言，更應(yīng)如此。2020年04月05日2980
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)： GanDanXiangZhao 肝膽相照平臺 1周前 酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病，臨床分為輕癥酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化，是我國常見的肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年有3百萬人死于酒精及相關(guān)疾病，48%的肝硬化由酒精所致。 那么，酒精對肝臟的作用機(jī)制是什么？酒精性肝病臨床癥狀如何？怎樣檢查？又應(yīng)該如何治療？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院徐有青教授作客“肝膽精英薈”直播間，帶來“酒精性肝病的進(jìn)展”精彩報(bào)告。相關(guān)視頻已在肝膽相照APP“精品課程”版塊上線，歡迎大家點(diǎn)擊觀看。小編特將精彩講座進(jìn)行整理，現(xiàn)分享如下。 酒精的損傷不止于肝臟 肝臟對酒精的代謝 酒精性肝損傷、肝纖維化的發(fā)病機(jī)制 酒精誘發(fā)內(nèi)毒素血癥 酒精性肝病臨床癥狀 臨床癥狀為非特異性，可無癥狀； 患者可有右上腹痛、食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等癥狀； 隨著病情的加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。 酒精性肝病的實(shí)驗(yàn)室檢查 ALT和AST升高，且AST>ALT； γ-GT及ALP升高； MCV升高； 乏唾液酸轉(zhuǎn)鐵蛋白/唾液酸轉(zhuǎn)鐵蛋白比值升高。 與ALD相關(guān)的癥狀和疾病 酒精性肝病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 長期飲酒史，一般超過5年； 折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d； 2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量>80g/d； 酒精量換算公式為：g=飲酒量(ml)x酒精含量(%)x0.8； 臨床癥狀為非特異性，可有右上腹痛、食欲不振、乏力、黃疸等； AST、ALT、GGT、MCV等指標(biāo)升高，AST/ALT>2有助于診斷； 肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)； 排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷。 酒精性肝病的臨床分型 輕癥酒精性肝?。焊闻K生化、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。 酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。 酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清總膽紅素升高。 酒精性肝纖維化：需病理活檢。 酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生化指標(biāo)的改變。 酒精性肝病的影像學(xué)診斷 B超診斷 肝臟近場回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場減低； 肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清； 肝臟輕度至中度腫大，邊緣圓頓。 CT診斷 彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1。肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。 酒精性肝病的治療原則 戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施。 營養(yǎng)支持：應(yīng)提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、C、K及葉酸。 藥物治療：糖皮質(zhì)激素、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑、水飛薊素等。 美他多辛防治酒精性肝損傷療效顯著 積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥。 嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3-6個(gè)月。2019年12月16日1890
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 酒精性肝病是由于長期大螢飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝衰竭。該病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)一步規(guī)范酒精性肝病的診斷與治療，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果和相關(guān)診療共識的基礎(chǔ)上，對2006年制訂的《酒精性肝病診療指南》進(jìn)行修改和補(bǔ)充。本次修訂仍然按照循證醫(yī)學(xué)的原則，對推薦意見所依據(jù)的證據(jù)等級共分為3個(gè)級別5個(gè)等次【1】在文中分別以括號內(nèi)羅馬數(shù)字和阿拉伯?dāng)?shù)字表示。本《酒精性肝病診療指南》旨在幫助臨床醫(yī)師對酒精性肝病診治做出正確決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師在針對某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。一、流行病學(xué)我國尚缺乏酒精性肝病的全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料，但地區(qū)性流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國飲酒人群數(shù)量和酒精性肝病的患病率有上升趨勢。華北地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從上世紀(jì)80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例從O．21％升至14．3％【2】；本世紀(jì)初，南方及中西部省份流行病學(xué)調(diào)查顯示，飲酒人群增至30．9％一43．4％【2-5】(Ⅲ)。飲酒人群中的嗜酒者或飲酒過量者可出現(xiàn)酒精相關(guān)健康問題，其中酒精性肝病是酒精所致的最常見的臟器損害。本世紀(jì)初，南方及中西部省份酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，成人群體中酒精性肝病患病率為4．3％一6．5％【3-5】(Ⅲ)。酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例也在不斷上升，從1991年的4．2％增至1996年的21．3％；酒精性肝硬化在肝硬化的病因構(gòu)成比從1999年的10．8％上升到2003年的24．O％【6-7】(Ⅲ)。由此可見，在我國，酒精所致的肝臟損害已經(jīng)成為一個(gè)不可忽視的問題。二、危險(xiǎn)因素影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素很多，目前國內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素主要包括：飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養(yǎng)狀況等。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所造成的肝損傷有閾值效應(yīng)，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，肝損害風(fēng)險(xiǎn)就會大大增加【8】(Ⅲ)。然而，由于個(gè)體差異較大，也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系并不十分明確【8-10】(Ⅲ)。酒精飲料品種較多，不同的酒精飲料對肝臟所造成的損害也有差異【11-12】(Ⅲ)。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個(gè)危險(xiǎn)因素，空腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式更易造成肝損傷¨【12】(Ⅲ)。女性對酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝病【13】(Ⅲ)。飲用同等量的酒精飲料，男女血液中酒精水平明顯有差異【14】(Ⅱ．2)。種族【15】(Ⅱ．2)、遺傳【16-17】(Ⅲ)以及個(gè)體差異【8】(Ⅲ)也是酒精性肝病的重要危險(xiǎn)因素。漢族人群中酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶(ADH)2、ADm和乙醛脫氫酶(ALDH)2的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，可能是中國嗜酒人群和酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國家的原因之一【16】。并不是所有的飲酒者都會出現(xiàn)酒精性肝病，這只是發(fā)生在一小部分人群中，表明同一地區(qū)群體之間還存在著個(gè)體差異【8】。酒精性肝病病死率的上升與營養(yǎng)不良的程度相關(guān)【18】(Ⅲ)。維生素A缺乏或維生素E水平的下降，也可能加重肝臟損害【19】(Ⅲ)。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促進(jìn)酒精性肝病的進(jìn)展，而飽和脂肪酸可對酒精性肝病起保護(hù)作用【20】(Ⅲ)。肥胖或超重可增加酒精性肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)【8】(Ⅲ)。肝炎病毒感染與酒精對肝臟損害起協(xié)同作用【21】(Ⅲ)，在肝炎病毒感染基礎(chǔ)上飲酒，或在酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或HCV感染，都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。三、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1．有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g／d，女性≥20 g／d，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量>80g／d【22】（Ⅲ）。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量(g)=飲酒量(1111)×乙醇含量(％)×O．8。2．臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)【22】(Ⅲ)。3．血清AST(Ⅱ-2)、ALT(Ⅲ)、1-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(a叩)(Ⅱo)、TBil(Ⅲ)、Pr(Ⅲ)、平均紅細(xì)胞容積(MCV)(Ⅱ-2)和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白(cDT)(Ⅱ．2)等指標(biāo)升高【22-25】。其中AST／ALT>2、GGT升高、McV升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，而CDT測定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常(但0GT恢復(fù)較慢)【26-27】(Ⅱ-2)，有助于診斷。4．肝臟超聲檢查或cT檢查有典型表現(xiàn)【28-31】(見本指南影像學(xué)診斷部分)(Ⅱ-2)。5．排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等【22】(Ⅲ)。符合第1—3項(xiàng)和第5項(xiàng)或第l、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷酒精性肝??；僅符合第l、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診酒精性肝病【22】。符合第1項(xiàng)，同時(shí)有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染證據(jù)者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AsT或GGT可輕微異常。酒精性肝炎：是短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征，可發(fā)生于有或無肝硬化的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為血清ALT、AsT升高和11Bil明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝衰竭的表現(xiàn)，如凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血生物化學(xué)指標(biāo)的改變。四、影像學(xué)診斷【28-31】影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，以及是否存在肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出<33％的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及cT密度值降低也可見于其他慢性肝病。1．超聲檢查診斷：具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的2項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：(1)肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)，回聲強(qiáng)于腎臟；(2)肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。2．CT檢查診斷：彌漫性肝臟密度降低，肝臟／脾臟的cT比值<1。彌漫性肝臟密度降低，肝臟／脾臟CT比值<1．O但>O．7者為輕度；肝肜脾臟cT比值≤0．7但>0．5者為中度；肝臟／脾臟C11比值≤O．5者為重度。五、組織病理學(xué)診斷【22】酒精性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為；單純性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。酒精性肝病的病理學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)包括肝脂肪變程度(FD一4)、炎癥程度(C0～4)、肝纖維化分級(So一4)。1．單純性脂肪肝：依據(jù)脂肪變性肝細(xì)胞占肝組織切片的比例，可將脂肪肝分為4度：FD：<5％肝細(xì)胞脂肪變；Fl：5％一33％肝細(xì)胞脂肪變；F2：33％一66％肝細(xì)胞脂肪變；乃：66％～75％肝細(xì)胞脂肪變；F4：>75％肝細(xì)胞脂肪變。2．酒精性肝炎和肝纖維化：酒精性肝炎時(shí)肝脂肪變程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(FD～4)，依據(jù)炎癥程度分為4級(G0—4)：c0：無炎癥；G1：腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死和中央靜脈周圍炎；G2：腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕至中度炎癥；G3：腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥伴和(或)門管區(qū)周圍炎癥；G4：融合性壞死和(或)橋接壞死。依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，將肝纖維化分為4期(So～4)：S0：無纖維化；s1：腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周／細(xì)胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化；s2：纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3：腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；s4：肝硬化。3．肝硬化：肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維問隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。六、酒精性肝病的治療(一)評估方法p2【32-34】(Ⅱ-2)有多種方法用于評價(jià)酒精性肝病的嚴(yán)重程度及近期存活率，主要包括C}lild-Pugh分級、凝血酶原時(shí)間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù))以及終末期肝病模型(MELD)積分等，其中Madd呵判別函數(shù)有較高價(jià)值，其計(jì)算公式為：4．6×frr(s)差值+’I'Bil(mg／d1)。(二)治療酒精性肝病的治療原則：戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度；改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥【35-36】。1．戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最重要的措施【37】(I)，戒酒過程中應(yīng)注意防治戒斷綜合征。2．營養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需要良好的營養(yǎng)支持，應(yīng)在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、維生素c、維生素K及葉酸【38】(Ⅱ-2)。3．藥物治療：(1)糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝炎(有腦病者或Maddrey指數(shù)>32)患者的生存率【39-40】(I)。(2)美他多辛可加速灑精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常”【41】(I)。(3)腺苷蛋氨酸治療可以改善酒精性肝病患者的臨床癥狀和生物化學(xué)指標(biāo)【42-43】(I)。多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢【44-45】(I)。甘草酸制劑、水飛薊素類、多烯磷脂酰膽堿和還原性谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生物化學(xué)指標(biāo)【44,46-47】(Ⅱ．2，Ⅱ-3)。雙環(huán)醇治療也可改善酒精性肝損傷【48】(Ⅱ-2)；但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)(Ⅲ)。(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，故應(yīng)重視抗肝纖維化治療(Ⅲ)。目前有多種抗肝纖維化中成藥或方劑，今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范(GCP)進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果。以客觀評估其療效和安全性。(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥(如門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等)【37】(Ⅲ)。(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3—6個(gè)月，并且無其他臟器的嚴(yán)重酒精性損害【49】(Ⅱ_2)。顧問組成員：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院上海市消化疾病研究所(曾民德)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心(賈繼東)；《中華肝臟病雜志》編輯部(袁平戈)寫作組成員：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(厲有名)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科(范建高)；中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(王炳元)；上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科(陸倫根)；浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第六醫(yī)院肝病科(施軍平)；吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科(?？∑?；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科(沈薇)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院消化內(nèi)科(徐有青) 酒精性肝病診療指南(2010年1月修訂)作者： 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組作者單位：刊名： 中華內(nèi)科雜志英文刊名： CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE年，卷(期)： 2010，49(4)被引用次數(shù)： 0次參考文獻(xiàn)(49條)1.Lok AS.McMahon BJ.Practice Guidelines Committee.American Association for the Study of LiverDiseases Chronic hepatitis B:update of recommendations 20042.酒依賴與肝病問題調(diào)查協(xié)作組 中國9個(gè)城市4種職業(yè)人群酒依賴協(xié)作研究(一)(二) 19923.厲有名.陳衛(wèi)星.虞朝輝.樂敏.劉有恃.徐根云.季峰.李舒丹 浙江省酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查概況[期刊論文]-中華肝臟病雜志 2003(11)4.魯曉嵐.陶明.羅金燕.耿燕.趙紅莉.趙平 飲酒與肝病流行病學(xué)調(diào)查[期刊論文]-中華肝臟病雜志 2002(6)5.黃順玲.戴水奇.張雪紅.喻友軍.譚妹蓮.易長庚 湖南省酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查概況[期刊論文]-中國醫(yī)師雜志2005(3)6.王輝.王江濱 肝炎病毒感染與酒精性肝硬化關(guān)系的研究(附182例酒精性肝病臨床病例報(bào)告) 19987.劉陽.遲寶榮 酒精性肝硬化237例臨床分析[期刊論文]-吉林醫(yī)學(xué)(綜合版) 2004(2)8.Shen Z.Li YM.Yu CH Risk factors for alcohol-related liver injury in the island population of China:a population-based case-control study 20089.Becket U.Deis A.Sφrenson TI Prediction of risk of liver disease by alcohol intake,sex,and age:aprospective 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于靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 每4名酒精肝患者中，就有一人可發(fā)展成為肝纖維化。1.5%-8%的酒精肝患者可發(fā)展為肝硬化。酒精肝早期一般無特異性癥狀和體征，只有隨著病情的繼續(xù)發(fā)展，繼而會出現(xiàn)酒精性肝炎、肝纖維化、以及肝硬化。老百姓有個(gè)說法“喝酒臉紅的人不傷肝，喝酒臉白的人才傷肝”，這是個(gè)很大的認(rèn)識誤區(qū)。專家指出，飲酒時(shí)臉色的變化并不是人體對酒精耐受程度與代謝能力的等同表現(xiàn)，酒精肝高危人群不可“看臉色喝酒”。因?yàn)榫凭伟l(fā)病隱蔽，很多酒精肝患者往往僅僅依賴保健品“解酒保肝”，忽略了酒精對肝臟的損害延誤治療時(shí)機(jī)。 肝臟里有一種叫做細(xì)胞色素P450的酒精代謝酶，這個(gè)酶的活性高低和整個(gè)人體代謝酒精能力有關(guān)系。當(dāng)人體大量飲酒時(shí)，會造成體內(nèi)P450酶供給不足，肝臟對酒精的代謝解毒能力下降，進(jìn)而造成肝細(xì)胞損傷。 酒后臉紅者肝損傷嚴(yán)重 喝酒臉紅，醫(yī)學(xué)上稱為潮紅，代表身體中的乙醇脫氫酶多，乙醛脫氫酶少，使得酒精的主要成分乙醇轉(zhuǎn)化為乙醛的速度非?？?，同時(shí)需要肝臟提供大量的P450酶把它們轉(zhuǎn)化為乙酸。飲酒過量，消耗肝臟P450酶多，對身體的損害極大，特別是本身患有肝臟疾病的人，會造成疾病加重或發(fā)作。 研究發(fā)現(xiàn)：喝酒上臉的人代謝受阻 從醫(yī)學(xué)上講，‘喝酒臉紅的人更能喝’的說法是錯(cuò)誤的！專家表示，任何食物進(jìn)入人體后都要進(jìn)行消化代謝。酒精代謝主要靠肝臟里的乙醛脫氫酶2（ALDH2）。酒量大的人，體內(nèi)的乙醛脫氫酶2相對夠用。而喝酒紅臉的人，說明肝臟內(nèi)的乙醛脫氫酶2偏少，酒精代謝會因此減慢、受阻，存留體內(nèi)的酒精刺激血管擴(kuò)張,導(dǎo)致臉色、及身體其它部位的皮膚發(fā)紅（如頸部），另外還會出現(xiàn)心跳加快、惡心等醉酒癥狀。 喝酒臉紅的人并不能喝酒，這種結(jié)論在國外研究界也已經(jīng)認(rèn)定。美國《PlosMedicine》雜志2009年第3期第6卷上，刊載了一篇名為《酒精性臉紅的反應(yīng)：來自于飲酒關(guān)于食管癌未知的風(fēng)險(xiǎn)因素》的論文，美國國家酗酒與酒精中毒研究所和日本久里濱酒精過敏研究中心的研究人員的聯(lián)合研究發(fā)現(xiàn)，對于體內(nèi)缺乏乙醛脫氫酶2或這種酶不能正常發(fā)揮作用的人群來說，患食道癌的風(fēng)險(xiǎn)隨酒精攝入量的增多而增大。這種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的幾率的可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于那些飲酒后“面不改色”的人群。 酒后臉白者切忌過量飲酒 人們通常都認(rèn)為：“喝酒臉紅的人酒量小，喝酒臉白的人酒量大，能喝。”其實(shí)，這是錯(cuò)誤的。 酒后臉白者，體內(nèi)高活性的乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶少，主要靠肝臟里的P450酶慢慢氧化，靠體液來稀釋酒精。一次大量飲酒易引起昏迷，同時(shí)發(fā)生急性酒精中毒。 飲酒后，加大了肝臟的負(fù)擔(dān)，同時(shí)，心臟的跳動也加快，負(fù)擔(dān)也在加重。為了給主要臟器提供足夠的血液，某些人表現(xiàn)出來的是臉白了。其實(shí)，這是人體自我保護(hù)的一種信號，或者叫做一種反應(yīng)。 人喝酒后，８％的乙醇被十二指腸和空腸吸收，其余由肝臟分解。但在過量飲酒后，血壓下降。機(jī)體為了維持正常的血壓，會使周身的血管和毛細(xì)血管收縮，從而保護(hù)了大腦和主要器官。這樣，勢必引起末梢血管血流減少，使臉色變得蒼白。在這種情況下，如果認(rèn)為自己量大還繼續(xù)喝下去，則如同火上澆油、雪上加霜，極易傷害身體。人的酒量大小，主要取決于肝臟分泌的乙醇脫氫酶的數(shù)量和活性的強(qiáng)弱。臉紅臉白絕不是能喝不能喝的標(biāo)志。 由此看來，說喝酒臉白的人就能喝酒的說法是沒有科學(xué)根據(jù)的，而且也是十分有害的。所以，喝酒臉白的人喝酒時(shí)要特別慎重，切不可倚仗臉白而貪杯，一定要維護(hù)自身的健康。 酒后臉青者應(yīng)滴酒不沾 少數(shù)飲酒后面色發(fā)青的人在乙醇吸收5～10分鐘內(nèi)，面部感到灼熱，同時(shí)面部或全身皮膚出現(xiàn)潮紅、搏動性頭痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、出汗、口渴、胸痛、低血壓、暈厥、視力模糊和神志紊亂等癥狀，醫(yī)學(xué)上叫做“乙醛綜合征”，這是乙醇氧化代謝引起顯著的血乙醛水平升高之故。酒后面色青者應(yīng)注意保肝肝臟，遠(yuǎn)離酒精。2010年12月16日19698
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趙亮副主任醫(yī)師 湛江市第一中醫(yī)院 中醫(yī)腫瘤研究所 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)一步規(guī)范酒精性肝病的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了本《指南》。其中推薦的意見所依據(jù)的證據(jù)等級共分為3個(gè)級別5個(gè)等次，見表l，文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。表 1 推 薦 意 見 的 證 據(jù) 分 級證據(jù)等級定義I隨機(jī)對照試驗(yàn)Ⅱ-1非隨機(jī)對照試驗(yàn)Ⅱ-2分組或病例對照分析研究Ⅱ-3多時(shí)間系列，明顯非對照實(shí)驗(yàn)Ⅲ專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述本《指南》旨在幫助醫(yī)生對酒精性肝病診斷與治療作出正確決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生在針對某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。一、流行病學(xué)我國尚缺乏酒精性肝病的全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料，但地區(qū)性的流行病學(xué)調(diào)查顯示我國飲酒人群和酒精性肝病的患病率有上升趨勢。華北地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從20世紀(jì)80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例從0.21%升至14.3%；本世紀(jì)初，南方及中西部省份流行病學(xué)調(diào)查顯示飲酒人群增至30.9%~43.4%（III）。飲酒人群中一部分嗜酒者或者飲酒過量的人群出現(xiàn)酒精相關(guān)健康問題，其中酒精性肝病是酒精所致的最常見的臟器損害。本世紀(jì)初，南方及中西部省份酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，成人群體酒精性肝病患病率為4.3%~6.5%（III）。酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例在不斷上升，從1991年的4.2%增至1996年的21.3%；酒精性肝硬化在肝硬化的病因構(gòu)成比從1999年的10.8%上升到2003年的24.0%（III）。酒精所致的肝臟損害已經(jīng)在中國成為一個(gè)不可忽視的問題。二、危險(xiǎn)因素影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素較多，目前國內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素主要包括：飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養(yǎng)狀況等。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所致的肝損傷是有閾值效應(yīng)的，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，就會大大增加肝損害風(fēng)險(xiǎn)（III）。然而，由于個(gè)體差異較大，也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系并不十分明顯（III）。酒精飲料品種較多，不同的酒精飲料對肝臟所造成的損害也有差異（III）。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個(gè)危險(xiǎn)因素，空腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式更易造成肝損傷（III）。女性對酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝?。↖II）。飲用同等量的酒精飲料，男女血液中酒精水平明顯有異常（II-2）。種族（II-2）、遺傳（III）以及個(gè)體差異（III）也是酒精性肝病的重要危險(xiǎn)因素。漢族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶（ADH）2、ADH3和乙醛脫氫酶（ALDH）2的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，可能是中國嗜酒人群和酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國家的原因之一。并不是所以得飲酒者都會出現(xiàn)酒精性肝病，只是發(fā)生在一小部分人群中，表明同一地區(qū)群體之間還存在著個(gè)體差異。酒精性肝病病死率的上升與營養(yǎng)不良的程度相關(guān)（III）。維生素A的缺乏或者維生素E水平的下降，也可能加重肝臟損害（III）。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進(jìn)展，而飽和脂肪酸對酒精性肝病起到保護(hù)作用（III）。肥胖或體質(zhì)量超重可增加酒精性肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（III）。肝炎病毒感染與酒精對肝損害起協(xié)同作用（III），在病毒性肝炎基礎(chǔ)上飲酒，或者酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或HCV感染，都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。三、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量（g）換算公式為=飲酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。2.臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等癥狀表現(xiàn)。3.血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)（II-2）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)（III）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) （II-2）、總膽紅素（TBil）（III）、凝血酶原時(shí)間(PT) （III）和平均紅細(xì)胞容積(MCV) （II-2）和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）（II-2）等指標(biāo)升高。其中AST/ALT>2，GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，而CDT測定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常（但GGT恢復(fù)較慢）（II-2），有助于診斷。4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等（III）。符合l、2、3項(xiàng)和5項(xiàng)或l、2、4項(xiàng)和5項(xiàng)可診斷酒精性肝?。粌H符合1、2項(xiàng)和5項(xiàng)可疑診酒精性肝病。符合第1項(xiàng)，同時(shí)有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：1.輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。3.酒精性肝炎：是短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合癥，可發(fā)生于有或者無肝硬化的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為血清ALT、AST升高和血清TBil明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。4.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。四、影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出＜33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及CT密度值降低也可見于其他慢性肝病。（一）超聲顯像診斷具備以下三項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：（1）肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)，回升強(qiáng)于腎臟；（2）肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；（3）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。（二）CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。五、組織病理學(xué)診斷酒情性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：單純性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。酒精性肝病的病理學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)包括肝脂肪變程度（F0-4）、炎癥程度（G0-4）、肝纖維化分級（S0-4）。(一)單純性脂肪肝依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占肝組織切片的比例，依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F0-4)：F02010年12月16日3263
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王艷主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 感染疾病科 酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) (一) 酒精性肝病1. 有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量>40g/d，女性略低；或2周內(nèi)有暴飲史。2. 禁酒后血清ALT和AST明顯下降，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，即在2倍正常上限值（ULN）以下。如禁酒前ALT和AST<2.5ULN者則禁酒后應(yīng)降至1.25ULN以下。3. 下列2項(xiàng)中至少1項(xiàng)陽性：(1)禁酒后腫大的肝臟1周內(nèi)明顯縮小，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常；(2)禁酒后GGT活性明顯下降，4周后降至1.5ULN以下，或小于禁酒前40%。4. 除外病毒感染、代謝異常和藥物等引起的肝損傷。酒精性肝病的治療酒精性肝病的治療原則主要是：①減輕酒精性肝病的嚴(yán)重度；②阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化；③改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良；④對酒精性肝硬化進(jìn)行治療。戒酒是首要方法，其療效與肝病的嚴(yán)重度有關(guān)。對于普通的酒精性肝病可使臨床和病理表現(xiàn)明顯改善；對嚴(yán)重的酒精性肝病,則不一定有效；對于酒精性脂肪肝，戒酒是唯一有效的治療方法。降血脂治療:對血脂升高的病人應(yīng)采用降血脂藥物治療。保肝降酶利膽藥物治療:可適當(dāng)選用一些保肝降酶利膽藥物，有助于肝功能恢復(fù)正常；對γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶較高的患者，選擇谷胱甘肽是有效的。抗肝纖維治療:一般以活血化瘀為主要的中藥治療，清淡飲食，易消化食物為主。臨床證明，上述治療對抗肝纖維化和防止肝硬化進(jìn)展有一定療效。支持療法:由于長期不平衡膳食的攝入，酒精性脂肪肝患者多伴有維生素缺乏和負(fù)氮平衡，所以飲食應(yīng)限制熱量，以低脂高蛋白飲食為主，并補(bǔ)充足夠的維生素和礦物質(zhì)，如維生素Ｂ1、Ｂ6、Ｂ12、葉酸、鋅、膽堿、蛋氨酸等。激素:對輕中型病例激素?zé)o明顯效果，而僅有嚴(yán)重病例才能從激素受益。激素能減輕肝內(nèi)急、慢性炎癥，但對早期或已確定的纖維化無肯定效果。因此,酒精性肝病時(shí)激素可能僅適用于少數(shù)不伴有肝硬化的重型病例。其他:秋水仙堿、丙基硫氧嘧啶、胰島素-胰血高血糖素、抗氧化劑、多不飽和卵磷脂/磷脂酰膽堿降脂藥、抗內(nèi)毒素劑、肝移植和中醫(yī)中藥等療法有一定效果，但并非對每一病例均有效，或者僅對某一方面如改善肝功能，降低病死率，減少肝硬化發(fā)生等有一定療效。肝移植術(shù)。戒酒綜合征戒酒綜合征（AWS）是由于長期飲酒而突然停止所引起的以神經(jīng)系統(tǒng)改變?yōu)橹鞯呐R床證候群。其產(chǎn)生機(jī)制為長期大量飲酒后，中樞神經(jīng)對乙醇產(chǎn)生依賴性。如果一旦沒有依賴物存在，便會出現(xiàn)生理功能的障礙，因此，依賴是屬于生物水平的干擾狀態(tài)。但它的發(fā)生常不被其家屬，同事以至醫(yī)護(hù)人員所認(rèn)識，而被遺棄，得不到及時(shí)治療。其治療主要為戒酒，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，鎮(zhèn)靜，服用戒酒硫等。1）輕度戒斷癥狀發(fā)生在戒斷6-36小時(shí)，表現(xiàn)為：震顫；輕度焦慮；頭疼；多汗；心悸；厭食；胃腸道不適；精神狀態(tài)正常。2）發(fā)作：發(fā)生在階段后6-48小時(shí)。表現(xiàn)為：短暫全身發(fā)作，強(qiáng)直陣攣發(fā)作。癲癇持續(xù)發(fā)作很少見。3）酒精性幻覺：發(fā)生在戒斷后12-48小時(shí)。表現(xiàn)為：幻視、幻聽、觸覺幻覺。定向力完整，生命征正常。4）震顫譫妄：最嚴(yán)重癥狀，發(fā)生在戒斷后48-96小時(shí)。表現(xiàn)為：譫妄、躁動、心動過速、高血壓、發(fā)熱、大汗Zieve綜合征 Zieve綜合征系指慢性酒精中毒病人出現(xiàn)黃疸、高脂血癥和溶血性黃疸三聯(lián)癥，故又名酒中毒、高脂血癥、溶血綜合征。Zieve綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。黃疸的產(chǎn)生可能與酒精中毒所致肝損害和不同程度淤疸有關(guān)，高脂血癥可能由于三酰甘油增加所致，溶血的產(chǎn)生則可能由于高脂血癥使紅細(xì)胞膜上膽固醇和磷脂沉積增多，紅細(xì)胞表面面積增加而變得僵硬，脆性增加，通過脾臟血竇時(shí)易被阻塞破壞所致，也有人提出可能與酗酒所致維生素E缺乏有關(guān)。1）臨床表現(xiàn)：除黃疽、溶血貧血外，多伴有惡心、嘔吐、食欲不振、上腹疼痛，肝臟急劇增大壓痛，脾臟多不腫大。2）治療：無特殊治療、終身戒酒、營養(yǎng)支持治療，包括氨基酸和葡萄糖輸注。2010年10月22日5611
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