急性闌尾炎

接診一個特殊的腹痛患者：女性，32歲，右下腹、右腰部疼痛2天，伴有惡心、嘔吐，現(xiàn)有低熱。查體:如同，劃線部位壓痛、反跳痛，超聲定位闌尾區(qū)超聲檢查結(jié)果:診斷：1.妊娠期急性闌尾炎2.孕29周、單胎妊娠期間的腹痛，如果診斷急性闌尾炎，根據(jù)經(jīng)驗和診療指南，首選手術(shù)切除闌尾，這樣降低早產(chǎn)兒；手術(shù)指針:1.腹痛2天，進(jìn)行性加重;2.有發(fā)熱;3.右下腹有固定壓痛、反跳痛;4.白細(xì)胞很高;5.經(jīng)驗是妊娠期闌尾炎，積極手術(shù)恢復(fù)更好，對胎兒影響更小;6.患者及家屬選擇并同意手術(shù)。如果這個時候早產(chǎn)，早產(chǎn)兒得花費近30萬；患者和家屬，積極配合治療；手術(shù)切口設(shè)計：紅線部位手術(shù)發(fā)現(xiàn)闌尾壞疽，惡臭，手術(shù)過程順利，術(shù)后第二天腹痛完全緩解，也沒有發(fā)熱，第五天順利出現(xiàn)；病理急性壞疽性闌尾炎伴闌尾周圍炎，是闌尾最嚴(yán)重的炎癥謝天謝地：大人好，小孩好，我也好；這個患者是晚期妊娠，如果是早中期，我就建議選擇腹腔鏡微創(chuàng)切除闌尾了，恢復(fù)更快！工作十四年，只遇到一個懷孕期間急性闌尾炎流產(chǎn)的：患者腹痛，上午就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)保，診斷急性闌尾炎，患者和家屬拒絕，下午疼痛加重難忍，就診當(dāng)時我所在醫(yī)院，患者和家屬簽字后果自負(fù)，繼續(xù)拒絕手術(shù)，到晚上十點鐘同意手術(shù)，簽手術(shù)同意術(shù)后，還沒進(jìn)手術(shù)室，已經(jīng)流產(chǎn)了……關(guān)于妊娠合并急性闌尾炎的幾個問題：急性闌尾炎是是妊娠期常見的外科合并癥之一，在妊娠各個階段皆可發(fā)生，以妊娠早中期多見，首選腹腔鏡微創(chuàng)切除，得根據(jù)所就診醫(yī)院的診療技術(shù)而定；妊娠合并急性闌尾炎一旦確診，一般不主張保守治療。在積極抗感染的同時，立即手術(shù)切除闌尾是首選的治療辦法。如果不及時治療，會造成闌尾穿孔，引起彌漫性腹膜炎，使炎癥擴(kuò)散、病情惡化而危及母嬰安全。通過積極治療，預(yù)后一般良好。您認(rèn)為呢？

急性闌尾炎的早期診斷早期治療是避免許多并發(fā)癥的關(guān)鍵，一般來說對于從腹痛癥狀開始發(fā)作到醫(yī)生確診為急性闌尾炎時間越短越好，對于外科醫(yī)生來說如果從發(fā)病到確診為急性闌尾炎時間不超過72小時的情況下，切除闌尾相對手術(shù)難度小一些，更容易手術(shù)徹底切除，但是一旦超過此時間闌尾就會與周圍的腸管以及壁層腹膜、大網(wǎng)膜粘連在一起形成炎性包塊而難以手術(shù)切除，同時如果闌尾已經(jīng)化膿甚至穿孔更容易形成闌尾膿腫和急性彌漫性腹膜炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)中毒性休克等更加嚴(yán)重的后果和危險。 對于發(fā)病時間超過72小時的患者目前多主張先抗感染治療，使炎癥得到控制以后達(dá)到闌尾和周圍腸管等組織形成的粘連逐漸松解的目的，一般三個月以后再行闌尾切除的手術(shù)治療。但是如果在抗感染治療以后患者腹痛、發(fā)熱等癥狀仍無好轉(zhuǎn)，血象甚至越來越高的情況下就必須急診手術(shù)了，此時的手術(shù)很難切除闌尾，因為大多數(shù)闌尾已經(jīng)和周圍組織形成致密的粘連從而無法分開游離切除掉，最后只能做闌尾周圍膿腫的切開排膿手術(shù)了，在常規(guī)放置腹腔引流管以后，術(shù)后進(jìn)行抗感染治療，真正的闌尾切除手術(shù)必須等三個月以后才能進(jìn)行。 所以如果一期可以手術(shù)切除闌尾，就可以避免更多的麻煩和并發(fā)癥。當(dāng)然，也許許多闌尾炎患者并不是由于自身原因?qū)е虏〕坛^72小時的，但是我所強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)生已經(jīng)確診（或者主要考慮為急性闌尾炎）為急性闌尾炎而由于自身原因（比如害怕開刀、家里有老人或者孩子沒有人照顧、工作或者學(xué)習(xí)太忙、對闌尾炎的危害性了解不夠等等原因）不愿手術(shù)的患者。 很多人帶有僥幸心理，認(rèn)為打吊水也行、肚子不疼了沒有什么了不起，但絕大多數(shù)患者再次復(fù)發(fā)闌尾炎甚至以后出現(xiàn)腹痛癥狀再次發(fā)作闌尾急性穿孔的可能性極大。我在臨床上見過很多此類病人在出現(xiàn)并發(fā)癥以后后悔不迭的。但是還是不吃后悔藥的好。

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥，發(fā)病急、進(jìn)展快。個人終生患病率為7%～8%。診斷主要依據(jù)病史中轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛及血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)增高等。B超及CT檢查是重要的輔助診斷方法。對于異位的闌尾炎診斷幫助巨大。 1.急性闌尾炎一旦診斷明確，可選擇抗生素治療，治療可能有效，也可能出現(xiàn)腹痛加重或發(fā)熱等提示感染進(jìn)一步加重的情況。 2.急性闌尾炎一旦診斷明確，可直接選擇闌尾切除手術(shù)。闌尾切除術(shù)仍然是急性闌尾炎最有效的治療方法，腔鏡闌尾切除術(shù)是當(dāng)前首選術(shù)式。 3.急性闌尾炎發(fā)作持續(xù)，可能導(dǎo)致闌尾穿孔，需急診手術(shù)治療。 4.如果出現(xiàn)闌尾周圍膿腫等情況，手術(shù)治療存在風(fēng)險，可行抗生素治療，必要時行膿腫穿刺引流術(shù)。 5.妊娠期的闌尾炎患者，應(yīng)及時手術(shù)治療。 6.年齡大于65歲的老年人，懷疑闌尾炎患者需排除闌尾癌可能性均應(yīng)行CT檢查。 7.對于兒童、妊娠期女性患者，MRI檢查具有無創(chuàng)、無輻射特點，對于有要求的患者可作為CT檢查的替代檢查手段。8.老年人群不能僅依靠癥狀和血常規(guī)檢查排除或診斷急性闌尾炎，腹部超聲和CT必不可少。 9.慢性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作，建議手術(shù)治療。

闌尾炎是常見的急腹癥，占小兒急腹癥的15%~20%，闌尾炎發(fā)病率隨年齡增長逐漸增多，10歲左右達(dá)到高峰，5歲以內(nèi)的闌尾炎很少見，但誤診率高，穿孔率可達(dá)40%。 所以小兒急性闌尾炎一旦確診，建議盡快手術(shù)，手術(shù)方式分為傳統(tǒng)的開放手術(shù)和現(xiàn)在主流的腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)因視野廣，可伸達(dá)盆腹腔任何部位觀察，在一定程度上較傳統(tǒng)開放手術(shù)探查范圍更廣，更方便?，F(xiàn)在已成為急性闌尾炎首選的手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)也分為傳統(tǒng)的3~4個孔的腹腔鏡手術(shù)和單孔腹腔鏡手術(shù)。 單孔腹腔鏡手術(shù)是在臍部打孔做為手術(shù)通路進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后切口瘢痕隱蔽，美容效果好。部分急腹癥患兒，特別是三歲以下患兒，癥狀不典型，肥胖、腹脹等因素會影響手術(shù)前查體及影像學(xué)檢查結(jié)果，腹腔鏡手術(shù)可以全面探查腹腔，更適用于有手術(shù)指征，診斷不明確的患兒。

春節(jié)臨近，最高興的莫過于孩子們了，好吃好喝好玩的，還有紅包可收，開心的都合不攏嘴了！在孩子的單純世界里，“吃喝玩樂”是過年期間最為形象的代名詞。無論是走親訪友還是人來客往，無形中每天都會多出一些“大吃大喝”的機(jī)會。不過有孩子的家長都知道，過年最怕的就是孩子生??！過年看病真的不容易！所以春節(jié)期間孩子們好吃好喝的同時，也有很多需要注意的事情，在此普外二科列舉幾種過年期間我們常收的兒童腹部急診，大部分都是因為吃喝不當(dāng)引起的。一、急性闌尾炎每年春節(jié)期間我們普外科病房收治的患兒中近一半都是急性闌尾炎患兒，過節(jié)期間孩子大吃大喝再加上過度玩耍，抵抗力相對降低，容易得急性闌尾炎。那急性闌尾炎都有哪些表現(xiàn)呢？

腹痛，是小兒非常常見的一種癥狀，急性闌尾炎是兒童常見的急腹癥，病勢較成人嚴(yán)重，如治療不及時可并發(fā)腹膜炎，甚至致死。因此，闌尾炎的診斷和正確治療很重要。闌尾炎可發(fā)生在小兒的任何年齡，較大兒童的發(fā)生率高，隨著年齡的增長而逐漸增多，6～12歲達(dá)到高峰。闌尾，正常位于人體右下腹部1、急性闌尾炎的病因是什么？闌尾炎發(fā)病的主要原因是由于闌尾腔堵塞和病原菌的感染。① 因闌尾管腔窄小，一但有細(xì)菌經(jīng)闌尾的粘膜破損處侵入闌尾壁，將利于細(xì)菌的生長繁殖，而促使闌尾腔內(nèi)的細(xì)菌感染，引起炎癥。② 身體其他部位的病可通過血液、淋巴系統(tǒng)到達(dá)闌尾，因為闌尾壁內(nèi)的淋巴組織豐富，使細(xì)菌停留于闌尾壁的淋巴組織內(nèi)引起炎癥。③ 胃腸道功能紊亂時，由于神經(jīng)反射作用，脆弱闌尾壁肌肉和血管發(fā)生反射性痙攣，造成闌尾梗阻和血循環(huán)障礙，使闌尾粘膜受損而引起感染。④ 也有人認(rèn)為患上呼吸道感染、麻疹、及急性扁桃腺炎的病兒，可經(jīng)血行感染而并發(fā)闌尾炎。2.急性闌尾炎有什么表現(xiàn)？1.胃腸道癥狀①腹痛：是急性闌尾炎最常見、最明顯、最早出現(xiàn)的癥狀 ，腹痛從心窩部或臍部開始，由輕到重為陣發(fā)性，數(shù)小時后疼痛漸轉(zhuǎn)移至右下腹的闌尾部位，表現(xiàn)為右下腹固定壓痛。當(dāng)闌尾腔有阻塞時可表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，闌尾發(fā)生穿孔形成彌漫性腹膜炎時，則全腹都有持續(xù)性的腹痛。病兒喜歡臥于右側(cè)，雙腿稍曲，并盡力保持該體位以減少疼痛。②惡心、嘔吐：急性闌尾炎時惡心、嘔吐及食欲減退是比較常見的癥狀，嘔吐常發(fā)生在腹痛開始后的數(shù)小時，也有的病兒先出現(xiàn)嘔吐。③腹瀉、便秘：如闌尾病變侵及盆腔，炎癥刺激乙狀結(jié)腸促使排便次數(shù)增加。也有急性闌尾炎時，由于腸蠕動減弱，及發(fā)熱、嘔吐致體液丟失，少數(shù)又可表現(xiàn)為便秘。2.全身癥狀①發(fā)熱：體溫在38℃左右，大多為先腹痛后發(fā)熱，并且隨著病情加重而逐漸升高，如早期就有高熱和腹痛的病兒，應(yīng)注意是否有全身的感染。體溫呈持續(xù)性不斷升高，提示闌尾可能有穿孔。②精神異常：由于腹痛和感染的刺激作用，很多病兒都表現(xiàn)為大腦皮層的抑制現(xiàn)象，多呈嗜睡狀、活動減少、無力、反應(yīng)遲鈍、腹肌緊張減輕等。也有的表現(xiàn)為煩躁不安、哭鬧者。3.懷疑急性闌尾炎時，需要做什么檢查？①血液檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，白細(xì)胞總數(shù)可升高到 1～1.2萬/mm3;化膿性闌尾炎可高達(dá)1.2～1.4萬/mm2;有膿腫形成或彌漫性腹膜炎時則在2萬/mm3以上。CRP明顯升高。②B超檢查：B超下正常闌尾無影像顯示，當(dāng)闌尾炎時可見闌尾顯影，由于闌尾的炎癥，使闌尾的直徑有不同程度的增大，超過≥6mm 則可以確定闌尾炎診斷，闌尾腔的寬度增加，顯示出闌尾周圍膿腫的大小。4.急性闌尾炎需要和哪些疾病鑒別？①.急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多與上呼吸道感染同時存在，本病可有體溫升高，胃腸道癥狀不明顯，右下腹雖有輕微壓痛。白細(xì)胞計數(shù)略有升高，病程發(fā)展緩慢，腹痛無陣發(fā)性加劇。經(jīng)臥床休息、輸液和抗生素治療，數(shù)小時后即可明顯減輕癥狀。②.急性胃腸炎：多因不潔飲食引起，開始有發(fā)熱、痙攣性腹痛和多次腹瀉，腹痛多無固定部位。白細(xì)胞計數(shù)無明顯升高，便常規(guī)檢查可見白細(xì)胞和膿球。③.梅克爾憩室炎：梅克爾憩室的位置與闌尾接近，但靠近臍部，腹部疼痛的性質(zhì)與闌尾炎相似，略輕微，當(dāng)憩室炎有合并出血、腸梗阻、穿孔時術(shù)前與急性闌尾炎不易區(qū)別，僅在術(shù)中探查闌尾無明顯病變或病變較輕時，行常規(guī)檢查距回盲瓣 100cm以內(nèi)的回腸末端，檢查有無梅克爾憩室炎存在。④.過敏性紫癜：早期有腹痛出現(xiàn)，但不局限在右下腹，隨即出現(xiàn)散在的斑點，關(guān)節(jié)腫脹，有時便血。⑤．卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：右側(cè)的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可引起右下腹疼痛，癥狀與闌尾炎相似，易誤診為闌尾炎。該癥雖然腹部體征比較明顯，但白細(xì)胞總數(shù)不如闌尾炎時增高明顯。做腹部直腸雙合診可觸及到球形包塊，彩超可以協(xié)助診斷。5.急性闌尾炎診斷明確的，該如何治療？不論何種類型的急性闌尾炎原則上均行早期手術(shù)治療，基本上采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。有下列情況可試行保守治療∶①發(fā)病超過三天，病情比較穩(wěn)定，局部有炎性包塊，有闌尾膿腫形成者，炎癥消退后3個月再行闌尾切除術(shù);②腹膜炎有局限趨勢，下腹部壓痛及右下腹炎性浸潤已有減輕者。在治療的過程中，如體溫升高，膿腫包塊漸大，腹部壓痛加重，白細(xì)胞明顯升高，則應(yīng)考慮行手術(shù)引流。6.急性闌尾炎術(shù)后，飲食上需要注意什么？①.單純性闌尾炎于術(shù)后6～8 小時可以飲水，第二天進(jìn)半流食，并鼓勵病兒下床活動。②.有腹膜炎病兒術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓，麻醉清醒后即可采取半臥位，使腹腔內(nèi)殘留的膿液積聚于盆腔內(nèi)。給予靜脈輸液及電解質(zhì)，周身抗生素治療。病情好轉(zhuǎn)后要鼓勵病兒離床活動，腸蠕動恢復(fù)后可進(jìn)流質(zhì)飲食，2～3 天后進(jìn)半流質(zhì)飲食。7.闌尾炎術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？①.術(shù)后出血②.切口感染 ③.腹腔內(nèi)殘余膿腫：（1）盆腔膿腫（2）膈下膿腫（3）腸間膿腫

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，就是大家俗稱的急性盲腸炎，當(dāng)然，其實這種表述并不非常準(zhǔn)確，在專業(yè)上還是有相當(dāng)大得區(qū)別的。 闌尾為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開口于盲腸。急性闌尾炎是多種因素可導(dǎo)致闌尾急性炎癥，如闌尾管腔阻塞、細(xì)菌入侵等。闌尾相當(dāng)于是從盲腸這條主干道發(fā)出的一條斷頭路，闌尾發(fā)炎，并不代表盲腸也發(fā)炎，大部分輕癥的闌尾炎，其炎癥并不會波及盲腸，而嚴(yán)重的闌尾炎，則常常會播散到盲腸，造成手術(shù)難度加大。 闌尾炎典型的腹痛開始時多在臍周或上腹，偶爾為陣發(fā)性的，經(jīng)過幾小時至十幾小時，腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹闌尾所在部位，約70%~80%的患者具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，也有患者會在發(fā)病初起時就出現(xiàn)右下腹痛。 闌尾炎診斷上，主要通過典型的臨床表現(xiàn)，腹部的查體，即右下腹麥?zhǔn)宵c固定壓痛。查血白細(xì)胞升高，以及B超檢查發(fā)現(xiàn)右下腹“指狀”低回聲，即可明確診斷。但有些闌尾位置較深，或者患者肥胖，B超無法顯示。特別是有些人癥狀不典型，則需要靠CT檢查明確。 在治療上，急性闌尾炎優(yōu)先選擇盡早手術(shù)切除闌尾，避免進(jìn)展到闌尾化膿、壞疽或穿孔。 當(dāng)然，某些患者癥狀較輕，體征不重，血白細(xì)胞升高也并不明顯，則可以考慮抗感染補液治療。藥物治療可以使急性炎癥消退，但約有40%的患者會復(fù)發(fā)，最終需要手術(shù)切除。 目前闌尾炎手術(shù)以腹腔鏡為主，可顯現(xiàn)出巨大優(yōu)勢，比如可以進(jìn)行腹腔內(nèi)廣大探查，比如大大降低傷口感染幾率等，值得優(yōu)先選擇。

急性闌尾炎是普通外科常見病、多發(fā)病，居各種急腹癥的首位。 典型癥狀 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、常伴惡心、嘔吐，持續(xù)性陣發(fā)性加劇。 常見癥狀 1.腹痛 典型的急性闌尾炎初期有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時后腹痛逐漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。但，無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛并不能除外急性闌尾炎，有些闌尾炎發(fā)病初期就表現(xiàn)為右下腹疼痛。 2.胃腸道癥狀 早期單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出，可能由于反射性胃痙攣而有惡心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可有排便次數(shù)增多。 3.發(fā)熱 一般只有低熱，無寒戰(zhàn)，化膿性闌尾炎一般亦不超過38℃。高熱多見于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。伴有寒戰(zhàn)和黃疸，則提示可能并發(fā)化膿性門靜脈炎。 4.壓痛和反跳痛 腹部壓痛是壁腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。闌尾壓痛點通常位于麥?zhǔn)宵c，即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。隨闌尾解剖位置的變異，壓痛點可相應(yīng)改變，但關(guān)鍵是右下腹有一固定的壓痛點。 5.腹肌緊張 闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時腹肌緊張尤為顯著。 急性闌尾炎按病情進(jìn)展一般可分四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。 既往開腹手術(shù)切除闌尾，切口大，痛苦大，易留瘢痕，住院時間長。 隨著腹腔鏡技術(shù)的普及與提高，目前主要行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點！