急性淋巴細胞白血病

急性淋巴細胞白血病的分子診斷和危險度分層2019年文獻---成人2王謙，陳蘇寧，阮長耿（蘇州大學附屬第一醫(yī)院血液內科＆江蘇省血液研究所，江蘇蘇州215006）臨床檢驗雜志2019年11月第37卷第11期

女性，34歲，確診急性淋巴細胞白血病，骨髓移植術后兩年，左側髖部疼痛一月?；颊咝g后左側髖部疼痛緩解，VAS評分術前5分，術后2分，即刻能下床活動，術后予水化堿化后出院，術后1-2周正常對接放化療，對整體治療影響很小。

全國大佬的集體授課，一定程度上代表了這個方向和專業(yè)的最高水平，個人愚見，大家可以掃碼自己聽聽，不懂的地方可以問我。參考文獻有需要的，可以聯(lián)系我，就不上傳了，有部分是外文，可能對患兒家長來說有點難度。有幾篇是中文，需要留言。

老年白血病應該怎么治？復發(fā)后不移植可以嗎？劉雙又主任、安麗紅醫(yī)生老年病例分享——今年65歲的汪奶奶（化名），2018年6月被確診為急性B淋巴細胞白血病（B急淋，B-ALL）伴BCR/ABL融合基因陽性，經過9個月的治療后，在2019年3月復查時發(fā)現白血病殘留水平復發(fā)，繼續(xù)治療無效，全面復發(fā)，腫瘤細胞快速增殖，反復高熱，被當地醫(yī)生建議放棄治療！幸運的是，2019年7月汪奶奶來到高博醫(yī)學（血液?。┍本┭芯恐行谋本└卟┎┤梳t(yī)院，經過化療聯(lián)合靶向治療，以及一個療程的CD19CAR-T治療后，達到分子學水平的深度緩解，之后靶向藥維持治療，隨訪至2021年10月12日仍為持續(xù)完全緩解狀態(tài)。兩年來，汪奶奶不僅狀態(tài)特別好，生活質量也很好，像同齡人一樣享受著應有的幸福和快樂?！罨颊卟±罴韧委熓罚夯颊撸?，65歲，既往有高血壓及糖尿病病史。2018年6月因“乏力及骨痛”就診于當地醫(yī)院，查血白細胞27.4×10^9/L，進一步行骨髓穿刺檢查：骨髓細胞形態(tài)見原始及幼稚淋巴細胞占87.5%，流式見83.74%異常表型幼稚B淋巴細胞，9種急性淋巴細胞白血病融合基因檢測：BCR/ABL陽性，染色體：46，XX[12]，FISH：t(9；22)(q34；q11.2)，14q擴增(IGH)。診斷為急性B淋巴細胞白血?。˙急淋，B-ALL）伴BCR/ABL融合基因陽性。2018年6月26日予以VDCP方案聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑（TKI）伊馬替尼（格列衛(wèi)）誘導治療，2018年7月24日復查骨髓細胞形態(tài)學完全緩解、流式轉陰、BCR/ABL融合基因仍為陽性，定量0.02%，繼續(xù)化療并聯(lián)合格列衛(wèi)靶向治療。2018年9月5日查骨髓BCR/ABL融合基因仍為陽性，定量0.05%。2018年11月6日骨髓BCR/ABL定量為0%。2019年3月患者復查時發(fā)現白血病殘留水平復發(fā)，骨髓流式見1.29%異常幼稚B淋巴細胞，BCR/ABL定量3.375%，ABL激酶區(qū)無突變，FISH：t(9；22)（q34；q11.2）。先后予以格列衛(wèi)、達沙替尼靶向治療（未化療），治療無效，復查骨髓形態(tài)學復發(fā)。2019年6月始聯(lián)合激素治療，仍無效，2019年7月2日查血白細胞53.46×10^9/L，當地醫(yī)生建議放棄治療。北京高博博仁醫(yī)院：2019年7月11日首次入北京博仁醫(yī)院，查血白細胞59.68×10^9/L，外周血涂片見74%幼稚細胞；骨髓檢查細胞形態(tài)見93.5%原始及幼稚淋巴細胞，流式見92.04%異常幼稚B淋巴細胞，表達CD19、CD22、CD10、CD38、CD81dim和CD58，部分表達HLA-DR和CD13+33；BCR/ABL激酶區(qū)突變基因檢測顯示T315I突變；染色體：46，XX，t(9；22)(q34；q11)[16]/47，idem，+7[2]/46，XX[2]。骨髓形態(tài)及流式檢查見下圖：（骨髓細胞形態(tài)檢查）（骨髓流式檢查）☆治療、維持及隨訪☆患者入北京博仁醫(yī)院后即給予化療聯(lián)合第三代酪氨酸激酶抑制劑普納替尼治療以降低白血病負荷，第5天查血白細胞降至3.81×10^9/L、外周血幼稚細胞降至6%，符合外周血淋巴細胞采集條件，行自體淋巴細胞采集，CD19CAR-T細胞培養(yǎng)及回輸。CAR-T細胞回輸后患者出現嚴重的細胞因子釋放綜合征（3級），給予激素、對癥支持及抗感染等治療后好轉。2019年8月5日評估，骨髓細胞形態(tài)完全緩解、流式轉陰、BCR/ABL融合基因定量0.00%、正常染色體核型，達到分子學水平的深度緩解。鑒于患者為老年難治/復發(fā)B急淋，不移植恐難達到長期無病生存，建議其CAR-T后橋接造血干細胞移植，但患者及家屬拒絕移植。我們及其他團隊的既往研究均表明，成人一次CAR-T緩解后多數會再次復發(fā)，故給予其小劑量TKI維持。CAR-T后一年內予以普納替尼15-30mg/d，CAR-T一年后予以普納替尼15mg/d聯(lián)合維奈托克10mg/d以減少TKI耐藥的可能。至2021年3月8日來院復查，患者骨髓細胞形態(tài)完全緩解、流式MRD陰性、BCR/ABL融合基因定量0.00%、正常染色體核型。隨訪至2021年10月12日仍為持續(xù)完全緩解?！铌P于病例的討論☆酪氨酸激酶抑制劑（TKI）抑制BCR-ABL表達，使得伴有BCR-ABL融合基因的白血病進入靶向治療新時代，但部分腫瘤細胞會通過基因突變的方式逃避TKI的殺滅，產生耐藥。BCR-ABL激酶區(qū)突變是導致TKI耐藥和治療失敗的最主要原因，目前已發(fā)現的突變類型較多，在臨床中常見的有T315I、M244V、G250E、Y253H、E255K、F317L、M351T等，其中T315I占TKI耐藥所有突變類型的4%~19%。T315I突變即ABL激酶域中315位蘇氨酸突變?yōu)楫惲涟彼幔瑢ΜF有的一、二代TKI泛耐藥，進而出現白血病進展復發(fā)，常規(guī)化療緩解率低、預后差。該患者2019年3月復發(fā)后在外院查ABL激酶區(qū)無突變，繼續(xù)采用一、二代TKI及激素治療持續(xù)不緩解，白血病迅速進展出現外周血高白細胞。分析原因，可能是外院檢測不準確或者基因突變發(fā)生在檢測之后，故如果TKI靶向藥治療效果不佳，需復查是否發(fā)生了新的基因突變?；颊呷氡本┎┤梳t(yī)院后發(fā)現其ABL激酶區(qū)存在T315I突變，給予第三代TKI普納替尼為主、小劑量化療為輔方案，迅速降低了白血病負荷，滿足了行自體細胞采集的條件，進而給予了CAR-T細胞治療，使其達到完全緩解。由于該患者為老年難治/復發(fā)B急淋，雖有BCR/ABL融合基因陽性但已發(fā)生一、二代TKI均耐藥的T315I基因突變，一般需做造血干細胞移植才有望獲得長期生存。但患者拒絕移植，我們即在其CAR-T治療緩解后予以小劑量三代TKI普納替尼維持，考慮到長期服用普納替尼也可能導致耐藥，而如果出現普納耐藥目前沒有其他進一步的替代靶向藥，故CAR-T治療1年后聯(lián)合使用小劑量BCL-2抑制劑維納托克以降低耐藥率。目前此例患者已經持續(xù)緩解26個月。除此患者外，我們中心還有多例BCR/ABL陽性的難治/復發(fā)B急淋經CAR-T治療后達2年以上無病生存的病人（最長者已超過3年半），提示部分患者復發(fā)時如果沒有多部位髓外病灶，不移植也有望獲得長期生存。但伴多部位髓外復發(fā)的患者預后仍然很差，我們仍會繼續(xù)努力，不懈探索，為患者朋友帶來更多的福音。

急性T淋巴細胞白血病（T-ALL）約占所有白血病類型的20%，是一種侵襲性極強的惡性血液腫瘤。因疾病進展迅速，患者復發(fā)率和死亡率都很高。目前，白血病的化療、靶向治療、造血干細胞移植等方面均取得了長足進步。但整體而言，白血病的生存率還是比較低。約50%的患者在接受一線治療后2年內會復發(fā)，而復發(fā)型T-ALL患者預后較差，治療選擇非常有限，5年生存率小于10%，亟需更好的療法。急性淋巴細胞白血病（ALL）是淋巴造血細胞的一種高侵襲性惡性疾病，表現在異常T/B原始淋巴細胞骨髓、外周血及髓外組織的克隆性增生。ALL較常見于兒童，成人發(fā)病率較低，但成人ALL治療效果差，復發(fā)率達40%，長期無瘤生存率僅為30%～40%。CD19作為常見的靶點之一，在急性淋巴細胞白血病（ALL）、慢性淋巴細胞白血?。–LL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）等B細胞系的腫瘤中持續(xù)表達，CD19-CART細胞治療B細胞血液腫瘤已經取得良好的效果。高博醫(yī)學（血液?。┍本┭芯恐行谋本└卟┎┤梳t(yī)院，運用鼠源CD19-CART細胞治療難治復發(fā)急性B淋巴細胞白血病，1次CART細胞治療的緩解率可達90%，而CD19抗原在少部分急性T淋巴細胞白血病患者中也有表達，我們在一例表達CD19的急性T淋巴細胞白血病患者治療中，應用CD19-CART細胞治療，1次治療，達到了完全緩解（CR），取得令人滿意的效果?！畈±Y料☆因“胸悶氣短”就醫(yī)，輾轉多個科室患者老年女性，2019-08因“胸悶氣短”就診當地醫(yī)院，查胸部CT示右側后上胸壁皮下、縱隔占位，心包、胸腔積液，就診北京某醫(yī)院縱隔穿刺病理結果未明確病變性質，經對癥治療效果欠佳。2019-10-28再次就診于當地醫(yī)院胸外科，頸胸部增強CT示縱隔內多發(fā)不規(guī)則軟組織密度影，融合、包繞升主動脈，心包多發(fā)結節(jié)樣增厚，心包積液，考慮惡性腫瘤。2019-11-04行胸腔鏡取病理活檢，術后第2日出現乳白色引流液，考慮乳糜胸，2019-11-20行胸腔鏡下胸導管結扎術；同時活檢病理送往北京另一知名醫(yī)院病理科會診考慮“反應性增生”。2019-11-25轉入風濕免疫科治療，予“激素、免疫抑制劑”等藥物治療以及引流處理后病情改善。2020-04-06再次因多種不適于風濕免疫科住院，超聲檢查示大量胸腔積液、心包積液，心包積液穿刺送流式細胞學檢測：可見20.64%的腫瘤細胞，該群細胞表達CD5、CD7，部分表達CD2、CD3。查骨髓穿刺示“淋巴瘤浸潤骨髓”，頸部淋巴結活檢示“非霍奇金淋巴瘤，傾向T淋巴母細胞淋巴瘤”，遂轉入血液科，查骨髓MICM細胞形態(tài)：原始淋巴細胞占81.5%；免疫分型：原始細胞占有核細胞總數約81.92%，該群細胞表達CD34、CD2、CD5、CD7、CD19、CD33、CD38，部分表達cCD3、TdT、HLA-DR；染色體：46XX[20]；淋系白血病常見融合基因均陰性；基因突變：JAK3、PHF6、PTEN突變?；熀?，復查骨髓緩解2020-04-30起予VDCLP方案化療，心包積液、胸腔積液予閉式引流術?；熎陂g出現感染、骨髓抑制，經對癥治療后均改善?；焏20復查骨髓細胞形態(tài)示6%淋巴瘤細胞，免疫殘留見約8.62%的異常T淋巴母細胞；胸部CT示縱隔內、頸部、腋窩多發(fā)腫大淋巴結較前變小，胸腔、心包積液較前吸收。2020-06-15復查骨髓達免疫學緩解，胸部CT示縱隔腫大淋巴結大小從前，予VICLP方案化療。2020-8-10復查骨髓免疫學緩解，予VTCLP方案化療。院外患者口服中藥治療（具體不詳）。2020-10-13、2020-11-12、2020-12-14復查骨髓疾病仍緩解。免疫殘留可見腫瘤細胞，疾病復發(fā)2021-01-10復查骨髓細胞形態(tài)緩解，免疫殘留可見1.27%腫瘤細胞，胸部CT示縱隔內腫大淋巴結較前增大，考慮病情復發(fā)，2021-01-13再次予VDCLP方案化療。2021-03-10骨髓免疫殘留0.25%異常T淋巴母細胞，予VTCLP方案化療。2021-05-15骨髓免疫殘留可見0.2%T淋巴母細胞，胸部CT示縱隔及左鎖骨多發(fā)腫大淋巴結部分較前略縮小。2021-05-19予HyperCVADB方案化療。2021-07-08骨髓免疫學緩解，2021-07-14予VDCLP方案化療。2021-10-15復查骨髓細胞形態(tài)未見異常，免疫殘留可見7.82%的殘留T淋巴母細胞，再次予HyperCVADB方案化療。2021-12-05復查骨髓細胞形態(tài)原始淋巴細胞占59%，疾病全面復發(fā)，外院建議其就診博仁行CD7-CART治療?！钊朐褐委煛钊朐焊黜棛z查狀況2021-12-13首次入我院后完善外周血涂片見13%幼稚淋巴細胞；骨髓MICM檢查細胞形態(tài)：原始及幼稚淋巴細胞占67.5%；免疫分型：異常幼稚T淋巴細胞占62.80%，表達TdT、CD34、CD5、CD7、CD38、CD19和CD33，胞漿染色表達cCD3，部分表達CD99、HLA-DR，不表達MPO；染色體：46，XX[20]；339種血液腫瘤基因突變：JAK3、PTEN、PHF6、WT1、MPL、FGFR1、EZH2、BRCA1；56種融合基因陰性。全身PET-CT示：雙側頸部、鎖骨上窩、縱隔及雙肺門區(qū)多發(fā)代謝增高淋巴結，結合病史考慮腫瘤活性病變（德維爾評分5分）；骨/骨髓葡萄糖代謝彌漫性增高；脾大，代謝彌漫性增高；均考慮彌漫性細胞浸潤表現；余未見髓外浸潤征像。頭顱MRI平掃+增強提示腦內散發(fā)腔隙性梗塞灶，顱骨異常強化。胸部CT提示縱隔多發(fā)腫大淋巴結，大者約1318mm，右肩背部皮下結節(jié)。心臟彩超示左室舒張功能減低、主動脈瓣鈣化、主動脈瓣少量反流。免疫、靶向、化療治療，骨髓緩解至今2021-12-14予地西他濱、維奈克拉、蘆可替尼口服；2021-12-15予達雷妥尤單抗輸注；2021--17起予地西他濱聯(lián)合西達苯胺、維奈克拉、蘆可替尼靶向治療。2021-12-22復查外周血腫瘤細胞未轉陰，加用地西他濱；2021-12-23予VLD化療，依據腫瘤細胞基因突變加用奧拉帕利。2021-12-29查外周血原幼淋占2%，骨髓細胞形態(tài)：原幼淋巴細胞占38.5%；免疫分型：異常幼稚T淋巴細胞占16.24%，表達CD19；繼續(xù)西達本胺、維奈克拉、蘆可替尼、奧拉帕利。2022-01-06外周血涂片未見異常細胞。2022-01-11起予氟達拉濱、阿糖胞苷、粒細胞集落刺激因子，01-17回輸鼠源CD19-CART，回輸后粒缺伴反復發(fā)熱、一過性指脈氧輕度低，給予抗感染、小劑量激素、吸氧等對癥支持治療后逐漸恢復正常。2022-01-30復查骨髓免疫學緩解。后繼續(xù)口服靶向藥物治療，監(jiān)測骨髓仍緩解。圖.CART前骨髓細胞形態(tài)圖.CART后骨髓細胞形態(tài)個性化治療方案討論雖然，目前CD19-CART細胞治療主要用于B細胞血液腫瘤，且已經取得良好的效果，但我們驚喜的發(fā)現，少部分T淋巴細胞白血病、急性髓系白血病也表達CD19抗原。CD19-CART細胞治療其實只針對CD19陽性的細胞，只要腫瘤細胞表達CD19，CD19-CART就可以殺傷此類腫瘤，并不拘泥于哪一類疾病，達到“異病同治”的效果。急性T淋巴細胞白血病，腫瘤細胞常表達CD4、CD5、CD7、CD1a，目前也有相應的CART細胞治療，仍在探索中。這例患者應用CD19-CART細胞治療取得良好的療效，說明在表達CD19的急性T淋巴細胞白血病應用CD19-CART細胞治療是安全可行的，為將來在T淋巴細胞白血病治療上提供新的治療思路。這例老年女性患者，以T淋巴母細胞淋巴瘤起病，發(fā)病時侵犯重要臟器，后診斷急性T淋巴細胞白血病，經多次化療緩解，多次復發(fā)，疾病高危復發(fā)難治，可行CD7-CART治療，CD7-CART治療后常引起長期免疫缺陷，后需橋接異基因移植術治療；但其不同意移植。之后選擇了行CD19-CART治療，成功使患者達到完全緩解，給她帶來新的希望，未來聯(lián)合靶向藥物治療，仍有治愈的可能。（本文僅針對該病例進行分享，不作為其他治療參考或指導。）■??專家介紹高博醫(yī)學（血液?。┍本┭芯恐行谋本└卟┎┤梳t(yī)院血液一科（普通血液病）九病區(qū)；副主任醫(yī)師；第二軍醫(yī)大學碩士。在原海軍總醫(yī)院從事血液內科臨床工作20多年，發(fā)表中英文論文10余篇。具有豐富的血液科臨床經驗，對于各種類型的貧血、急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等血液科常見疾病的診治和新進展方面有深入了解，對于難治復發(fā)白血病，淋巴瘤，中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤的診治具有自己獨到的見解。擅長白血病，淋巴瘤的診斷與治療，骨髓移植后并發(fā)癥的處理，以及惡性血液腫瘤的免疫治療。

嵌合抗原受體T細胞（CAR-T細胞）是腫瘤治療的新興技術，通過基因工程將針對腫瘤抗原的單鏈可變區(qū)與共刺激分子的基因片段（CAR）整合至T細胞基因組并在T細胞上表達，CAR蛋白的胞外結構特異識別腫瘤抗原，并啟動下游信號通路，使CAR-T細胞增殖、活化，發(fā)揮靶向腫瘤殺傷效應[1]。2017年8月，美國食品和藥物管理局批準全球首個商業(yè)化CAR-T細胞產品用于治療難治/復發(fā)急性B淋巴細胞白血?。╮/rB-ALL），兒童及年輕成人r/rB-ALL完全緩解（CR）率達85%，1年總體生存率及無病生存率分別達72%及51%[2]。截至2021年11月30日，國內醫(yī)療機構共開展209項CAR-T細胞治療r/rB-ALL的臨床研究，其中8項為國家藥品監(jiān)督管理局批準開展的新藥臨床研究，其余為研究者發(fā)起的臨床研究。目前CAR-T細胞在r/rB-ALL的常用靶點為CD19和CD22。鑒于國內已開展多項CAR-T臨床研究，并有2項CAR-T產品上市，但臨床工作者對CAR-T細胞治療的指征、細胞制備、療效評估、并發(fā)癥診斷與處理等缺乏系統(tǒng)認識。為此中華醫(yī)學會血液學分會白血病淋巴瘤學組、中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會造血干細胞移植與細胞治療學組組織相關專家編寫本項共識，旨在提高臨床醫(yī)護工作者對CAR-T細胞治療r/rB-ALL的實踐能力，為進一步開展臨床研究和治療提供指導意見。一、入選及排除標準本共識的入選與排除標準參考目前已上市的CD19CAR-T細胞治療ALL臨床應用說明[3]，鑒于國內外大部分工作尚處于臨床研究階段，本項共識也匯集了臨床研究目前常用的入排標準[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]。以下入排標準作為參考建議，研究者可根據臨床研究的目標進行調整。（一）入選標準1．根據中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會血液學分會白血病淋巴瘤學組制定的《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南（2021年版）》[17]診斷為r/rB-ALL。難治性白血病：誘導治療結束（一般指4周方案或Hyper-CVAD方案）未能取得CR/血細胞未完全恢復的CR（CRi）；白血病復發(fā)：已取得CR的患者外周血或骨髓又出現原始細胞比例>5%或出現髓外疾病。2．白血病細胞經免疫學檢測確診靶抗原陽性。3．血清總膽紅素、血肌酐≤正常值范圍上限2倍，血清ALT和AST≤正常值范圍上限3倍。4．超聲心動圖左心室射血分數（LVEF）≥45%。5．受試者無肺部活動性感染，非吸氧狀態(tài)下經皮動脈血氧飽和度≥92%。6．乙肝表面抗原陽性患者CAR-T治療處理參考《靶向B細胞和漿細胞的CAR-T細胞治療中防治乙型肝炎病毒再激活的中國專家共識（2021年版）》[18]。7．預估生存期在3個月以上。8．ECOG評分0~2分。（二）排除標準1．原發(fā)病廣泛累及胃腸道、呼吸道、心血管等空腔臟器導致功能障礙的患者。2．心電圖提示有QT間期延長，既往患有嚴重心律失常等嚴重心臟病者。3．嚴重的中樞神經系統(tǒng)（CNS）疾患，如頻繁的癲癇發(fā)作病史。4．伴有嚴重的活動性感染（單純性尿路感染、細菌性咽炎除外）。5．篩選前4周內有活疫苗接種。6．對細胞產品中任何一種成分有過敏史者。7．妊娠或哺乳期患者。二、淋巴細胞采集目前臨床治療和臨床研究主要采用患者自體淋巴細胞制備CAR-T細胞，但在患者因疾病原因無法接受淋巴細胞采集或自體淋巴細胞采集或制備失敗時，可考慮采用HLA相合或者半相合供者的淋巴細胞制備異基因來源CAR-T細胞[19]?；颊咦泽w淋巴細胞采集應滿足以下要求[20]：采集前12周內無其他異基因細胞治療史；采集前4周內無聚乙二醇-門冬酰胺酶或供者淋巴細胞輸注史；采集前2周內無抗移植物抗宿主?。℅VHD）治療、免疫調節(jié)藥物、長效G-CSF或長春堿類藥物應用史；采集前5d內無短效G-CSF應用史；采集前3d內無短效細胞毒藥物或系統(tǒng)性糖皮質激素應用史；采集前1d內行血常規(guī)檢測，淋巴細胞絕對計數>0.1×109/L（>0.5×109/L為佳）。一般應用血細胞分離機單采單個核細胞，目標細胞量應根據CAR-T細胞制備工藝而定，建議采集1×107以上T淋巴細胞。對于異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）后復發(fā)的患者，CAR-T細胞治療具有潛在的致GVHD風險。對于allo-HSCT后復發(fā)患者，大多采用原供者的淋巴細胞進行CAR-T細胞制備，如無法獲得原供者淋巴細胞，也可采用受者體內的淋巴細胞進行CAR-T細胞制備。國內外多個臨床研究報道allo-HSCT后復發(fā)患者接受CAR-T細胞治療后GVHD發(fā)生率不一，供者來源CAR-T細胞治療后GVHD發(fā)生率為4.7%~71.4%[19,21,22,23]，受者來源CAR-T細胞治療后GVHD發(fā)生率為18.2%~38.5%[22,23]；另有研究報道對于半相合移植后復發(fā)患者，供者來源CAR-T細胞治療后GVHD發(fā)生風險較受者來源高[23]。為避免CAR-T細胞治療誘發(fā)或加重GVHD，建議allo-HSCT后復發(fā)患者在GVHD得到控制的基礎上，接受CAR-T細胞治療，并在CAR-T細胞輸注后密切觀察GVHD的發(fā)生情況。對并發(fā)GVHD的患者，臨床處理參照《中國異基因造血干細胞移植治療血液系統(tǒng)疾病專家共識（Ⅲ）——急性移植物抗宿主病（2020年版）》[24]。三、CAR-T細胞治療前橋接化療與預處理方案對于部分疾病進展迅速的ALL患者需要在淋巴細胞采集術后與CAR-T細胞治療前進行橋接化療，橋接化療方案應充分考慮CAR-T細胞輸注時間，一般建議：CAR-T細胞輸注前4周內不用聚乙二醇-門冬酰胺酶；CAR-T細胞輸注前1周內不用長春堿類、6-巰基嘌呤、6-硫鳥嘌呤、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、門冬酰胺酶；CAR-T細胞輸注前3d內不用系統(tǒng)性糖皮質激素、羥基脲、酪氨酸激酶抑制劑[20]。CAR-T細胞回輸前淋巴細胞清除預處理方案：目前國內外常用預處理化療方案為氟達拉濱25~30mg·m-2·d-1×3d，環(huán)磷酰胺250~300mg·m-2·d-1×3d或30mg·kg-1·d-1×2d或500mg·m-2·d-1×2d或750mg·m-2·d-1×1d（可根據患者的情況適當調整），一般于化療結束第2~3天回輸CAR-T細胞[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]。如患者在接受預處理化療后合并活動性感染、新發(fā)GVHD或預處理化療相關的嚴重不良反應（如心肺功能不全、嚴重低血壓等），需暫緩輸注CAR-T細胞，待病情控制后再回輸，CAR-T細胞輸注時間至多推遲至預處理化療結束后第14天，如超過第14天應根據血象情況再次予以預處理方案化療[3]。四、CAR-T細胞輸注患者在輸注CAR-T細胞前應置入雙腔或三腔中心靜脈導管。為預防輸注時與二甲基亞砜等低溫保存劑有關的輸注反應，患者回輸低溫保存的CAR-T細胞前30~60min需使用對乙酰氨基酚或苯海拉明等藥物[25]。輸注CAR-T細胞前，應在患者床邊準備吸氧、吸痰等設備和包括腎上腺素在內的緊急搶救藥物。告知患者如有氣促、皮疹、畏寒、胸痛和背痛等任何不適時，需及時向醫(yī)護人員報告。CAR-T細胞輸注劑量根據不同的產品臨床研究推薦劑量，一般為0.5×106/kg~1×107/kg。輸注CAR-T細胞時避免使用藥液過濾器或白細胞過濾輸血器[25]。輸注不良反應包括惡心、嘔吐、腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，以及罕見的嚴重呼吸抑制、神經毒性和心律失常等。發(fā)生輸注不良反應后處理原則包括減慢或暫停輸注CAR-T細胞，再次核查細胞制劑信息。如患者輸注不良反應癥狀不能緩解或持續(xù)加重，應立即停止輸注，如臨床判斷上述輸注不良反應為過敏導致，應立即進行抗過敏治療和搶救，并同時檢測CAR-T細胞制劑和患者外周血病原微生物，對患者外周血超敏C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血常規(guī)、細胞因子等炎癥指標進行檢測。如考慮存在病原微生物污染的可能性時，應使用廣譜抗生素。有條件的單位在CAR-T細胞回輸后，應使用流式細胞術或PCR定期監(jiān)測體內CAR-T細胞動態(tài)變化，為早期判斷臨床療效、鑒別診斷CAR-T細胞相關不良反應提供依據。CAR-T細胞回輸后患者可能會發(fā)生細胞因子釋放綜合征（CRS）和其他相關并發(fā)癥，應定期監(jiān)測生命體征、24h出入量、血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質、乳酸脫氫酶（LDH）、CRP、鐵蛋白、細胞因子（IL-6、IFN-γ等）；建議有條件的單位將CAR-T細胞治療后出現嚴重血細胞減少患者轉入全環(huán)境保護的層流病床接受治療，嚴重粒細胞缺乏患者可使用喹諾酮類或含β內酰胺酶抑制劑的復合青霉素制劑和抗真菌藥物預防細菌與真菌感染；對既往有癲癇發(fā)作病史、白血病中樞神經系統(tǒng)浸潤或增強MRI提示腦膜T2信號強化的患者，應考慮進行左乙拉西坦抗癲癇預防性治療[26,27]。五、CAR-T細胞治療后并發(fā)癥評估與處理（一）CRS分級與處理CRS是CAR-T細胞輸注后最常見的并發(fā)癥，CAR-T細胞治療后細胞因子釋放導致發(fā)熱、低血壓、低氧血癥、心動過速、肝功能損害、腎功能損害、心功能損害、凝血功能障礙等一系列臨床癥狀。結合美國移植與細胞治療學會（ASBMT/ASTCT）有關CRS的分級標準[27,28]，提出以下建議：1．CRS1級：表現為發(fā)熱（體溫>38℃，伴或不伴其他體征），且排除其他發(fā)熱原因。臨床處理：非甾體抗炎藥控制體溫；排除可能的感染病原（血、尿、痰培養(yǎng)，肺部影像學等）；如合并粒細胞缺乏應用廣譜抗生素；如非甾體抗炎藥應用后體溫大于39℃超過10h或持續(xù)性發(fā)熱超過3d，可考慮應用IL-6受體拮抗劑托珠單抗（tocilizumab），體重30kg以下每次應用12mg/kg，體重30kg及以上每次應用8mg/kg，單次劑量不超過800mg，每8h可重復給藥，24h內給藥不超過3次。2．CRS2級：表現為發(fā)熱伴低血壓（不需應用升壓藥）和（或）低氧血癥（需要低流量吸氧）。臨床處理：在上述1級CRS臨床處理方案基礎上，應用生理鹽水10~20ml/kg加強補液治療，如有必要可重復補液以維持血壓；如低血壓經補液治療效果不佳，可考慮應用托珠單抗；低流量吸氧支持；如患者具有重度CRS高危因素（CAR-T細胞輸注3d內出現CRS表現、高腫瘤負荷、合并其他基礎疾?。┗虻脱獕航浲兄閱慰怪委熜Ч患鸦虻凸嘧Y狀進展迅速，應用地塞米松10mg每6h1次或甲潑尼龍1~2mg/kg每6~12h1次。3．CRS3級：表現為發(fā)熱伴低血壓（需要一種血管活性藥維持血壓）和（或）低氧血癥（需要高流量鼻導管、面罩吸氧，無需機械通氣）。臨床處理：在2級CRS臨床處理方案基礎上，應用血管活性藥物維持血壓并進行心臟超聲評估；應用托珠單抗聯(lián)合糖皮質激素治療，如療效不佳地塞米松可加量至20mg每6h1次；應用高流量吸氧。如果上述治療效果不佳，可考慮行血漿置換[29]。4．CRS4級：表現為發(fā)熱伴低血壓（需要多種升壓藥，但不包括血管加壓素）和（或）低氧血癥（需正壓機械通氣，包括CPAP、BiPAP和氣管插管）。臨床處理：患者應轉移至ICU加強監(jiān)護治療；繼續(xù)應用補液、托珠單抗、糖皮質激素、血管活性藥物治療，加強血流動力學監(jiān)測；可應用大劑量甲潑尼龍（1g/d）沖擊治療，如臨床癥狀好轉，迅速減量；應用正壓機械通氣維持呼吸功能。如果上述治療效果不佳，可考慮行血漿置換[29]。（二）免疫效應細胞相關神經毒性綜合征（ICANS）分級與處理ICANS是CAR-T細胞等免疫效應細胞引起的神經系統(tǒng)毒性，表現為神經及精神系統(tǒng)一系列臨床癥狀，包括精神狀態(tài)的改變、失語、不同程度的意識障礙、偏癱或癲癇等[28]。ICANS的診斷主要根據免疫效應細胞相關腦?。↖CE）評分（患者定向力、命名、指令執(zhí)行、書寫、計數能力），結合患者臨床癥狀和影像學改變，共分4級。根據ASTCT有關ICANS的分級標準[27,28]，提出以下建議，此建議主要適用于成人。1．ICE評分：由醫(yī)務人員在床邊對患者能力進行測定，滿分10分：①定向力（4分）：患者準確描述當前年、月，所在城市、醫(yī)院等4項；②命名（3分）：命名三個對象，如時鐘、筆、鈕扣等；③指令執(zhí)行（1分）：可執(zhí)行簡單指令（如展示2根手指、閉眼、伸舌等）；④書寫（1分）：寫一個標準句子；⑤計數能力（1分）：從100開始以10為單位倒數。2．ICANS1級：ICE7~9分，患者可自主蘇醒。臨床處理：防止誤吸，吸氧補液，暫禁食、禁飲；評估吞咽功能，若吞咽能力受損，將所有口服藥物和（或）營養(yǎng)物質轉換為靜脈注射；避免使用抑制中樞神經系統(tǒng)的藥物；對于煩躁不安的患者，可以使用低劑量的勞拉西泮或氟哌啶醇；眼底鏡檢查以評估視乳頭水腫程度；頭顱平掃/增強MRI；診斷性腰椎穿刺，測量腦脊液壓力；如患者有局灶性周圍神經功能缺損，則行相關椎體MRI；若無法行MRI檢查，可選擇CT；如果ICANS同時并發(fā)CRS，則考慮使用托珠單抗8mg/kg靜脈滴注進行抗IL-6治療；如有持續(xù)癲癇狀態(tài)請神經內科協(xié)同治療。3．ICANS2級：ICE3~6分，患者可通過聲音喚醒。臨床處理：在1級ICANS處理方案基礎上，可靜脈使用地塞米松10mg每6h1次，或靜脈使用甲潑尼龍1mg/kg每12h1次；若伴有≥2級的CRS，則考慮轉入ICU治療。4．ICANS3級：ICE0~2分，患者可通過疼痛刺激喚醒或癲癇發(fā)作經臨床治療可獲得控制或神經影像學表現為局灶性腦水腫。臨床處理：在2級ICANS處理方案基礎上，建議患者轉移至ICU；神經內外科會診協(xié)同診治；如患者ICANS持續(xù)≥3級，則考慮每2~3d重復神經影像學（MRI或CT）檢查。如患者伴有3級及以上視乳頭水腫，伴影像學腦水腫征象，或腦脊液壓力≥20mmHg（272mmH2O），需進行腦水腫對癥處理：應用大劑量糖皮質激素如地塞米松10mg每6h1次或甲潑尼龍1g/d；將患者床頭端抬高至30度；應用甘露醇或高滲鹽水進行脫水治療；如果患者裝有Ommaya囊，引流腦脊液至腦脊液壓力<20mmHg（272mmH2O）；每日行頭顱CT，并根據臨床情況調整用藥，以防止腦水腫復發(fā)。5．ICANS4級：ICE0分；患者不能喚醒或需要反復的疼痛刺激喚醒；危及生命的持續(xù)性癲癇發(fā)作；嚴重運動功能障礙，如偏癱或癱瘓；神經影像學上彌漫性腦水腫。臨床處理：在3級ICANS處理方案基礎上，可考慮機械通氣；如患者出現驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，在神經內科醫(yī)師指導下控制癲癇發(fā)作，可應用苯巴比妥、勞拉西泮等治療，持續(xù)腦電圖監(jiān)測。（三）血細胞減少與感染B-ALL患者接受靶向CD19CAR-T細胞治療后3~4級中性粒細胞減少發(fā)生率為53%~94.3%，3~4級貧血發(fā)生率為51.4%~68.0%，3~4級血小板減少發(fā)生率為41%~53%，其中3~4級中性粒細胞減少持續(xù)時間可長達14~19.5d[4,30,31,32]。1．預防性措施：接受CAR-T細胞治療的患者應做到全環(huán)境保護，有條件者建議在無菌層流設施中接受CAR-T細胞治療；注意保持口腔、消化道、生殖道清潔；同時避免劇烈運動。2．血制品輸注：患者貧血癥狀明顯、血紅蛋白<60g/L應及時輸注紅細胞。對血紅蛋白≥60g/L而體能狀況較弱、耐受性較差的患者也應根據臨床情況及時輸血。當血小板計數<20×109/L或有出血癥狀可輸注輻照血小板，當血小板輸注無效時應輸注HLA配型血小板。合并有凝血功能異常時應及時輸注凝血酶原復合物、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原或冷沉淀改善凝血功能。3．集落刺激因子：因考慮髓系集落刺激因子可能與CRS發(fā)生有關，CAR-T細胞回輸后兩周內或CRS癥狀緩解前慎用髓系集落刺激因子，避免應用粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子[3,33]。4．粒細胞缺乏伴發(fā)熱：對粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者應使用經驗性抗生素治療，并積極進行微生物學和影像學檢查，明確病原微生物和感染部位，根據病原微生物及藥敏結果調整抗生素方案；應至少每3d復查1次全血細胞計數、肝腎功能、電解質、PCT和CRP；具體參考《中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南（2020年版）》進行治療[34]。（四）B細胞缺陷由于CAR-T細胞靶向的CD19、CD22等抗原為B細胞特異且廣泛表達，CAR-T細胞靶向殺傷B-ALL細胞同時，還會清除表達CD19、CD22等的正常B細胞，從而導致B細胞免疫功能缺陷。建議CAR-T細胞治療后應定期復查B淋巴細胞數量和免疫球蛋白。每月至少1次靜脈注射丙種球蛋白10g，并將IgG維持在4mg/L以上。建議患者CAR-T細胞治療后連續(xù)3個月應用甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲唑（如果過敏可選擇噴他脒）和阿昔洛韋/伐昔洛韋分別預防肺孢子菌和單純皰疹病毒/水痘帶狀皰疹病毒[20]。目前關于CAR-T治療后如何進行免疫接種尚缺乏足夠證據[20,27,35]。歐洲血液與骨髓移植協(xié)會（EBMT）和ASTCT聯(lián)合發(fā)布的專家共識建議在患者接受CAR-T細胞治療后至少6個月再行預防接種。應優(yōu)先給患者接種滅活流感疫苗、13-價肺炎鏈球菌疫苗和流感嗜血桿菌疫苗[20]。（五）噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥/巨噬細胞活化綜合征（HLH/MAS）HLH/MAS是一組由于促炎性細胞因子大量釋放、巨噬細胞和淋巴細胞的過度活化、伴隨吞噬血細胞現象的綜合征。在CAR-T細胞治療過程中，HLH/MAS常繼發(fā)于中重度CRS，有研究者報道其發(fā)生率小于1%[27]。臨床表現為持續(xù)性發(fā)熱、肝脾大、全血細胞減少，以及骨髓、肝、脾、淋巴組織發(fā)現噬血現象等。傳統(tǒng)HLH/MAS診斷標準不完全適合CAR-T治療相關的HLH/MAS，國際上部分學者提出CAR-T細胞治療相關HLH/MAS往往有以下臨床表現：鐵蛋白水平>10000μg/L、肝功能不全（膽紅素、轉氨酶升高）、腎功能不全（尿量減少、血肌酐升高）、呼吸功能不全（影像學有肺水腫證據）以及骨髓穿刺/組織器官活檢提示組織細胞噬血現象[27]。CAR-T細胞治療相關HLH/MAS一線治療方案可按3級CRS處理方案，應用托珠單抗聯(lián)合糖皮質激素治療，根據病情，可考慮加用蘆可替尼5~10mg每日2次治療[36]，或行血漿置換，每次3000ml，連續(xù)3d[29]。初始治療48h后無改善者可加用依托泊苷75~100mg/m2，根據臨床表現和血清學檢查，4~7d后可重復使用。六、復發(fā)的預防與治療r/rB-ALL患者經CAR-T細胞治療后可取得近90%的CR率，但接近半數患者仍將復發(fā)。有多種因素與CAR-T細胞治療后復發(fā)有關：①患者CAR-T治療前疾病狀態(tài)：CAR-T治療前高腫瘤負荷、中樞神經系統(tǒng)白血病累及、髓外疾病、CAR-T治療后MRD持續(xù)陽性或轉陽、經CAR-T治療無效或復發(fā)、allo-HSCT治療后復發(fā)、高危細胞遺傳學及分子生物學異常（如TP53突變、KMT2A基因重排）。②CAR-T細胞制備質量與治療過程：CAR-T細胞制備轉染效率低、體外增殖能力差、應用異基因CAR-T細胞產品、CAR-T治療后患者體內CAR-T細胞擴增低下、CAR-T細胞耗竭標志表達升高[37]。目前預防復發(fā)有以下策略：①CAR-T治療后嚴密監(jiān)測MRD和B淋巴細胞，如MRD轉陽或持續(xù)升高，對有靶向藥物靶標的患者進行靶向治療，或進行聯(lián)合化療。②CAR-T細胞治療橋接allo-HSCT，CAR-T細胞治療后是否需要橋接allo-HSCT目前國際上尚無定論，國內多家醫(yī)療機構臨床研究表明，CAR-T細胞治療橋接allo-HSCT可以顯著減少CAR-T治療后復發(fā)，提高患者長期生存率。并且研究表明在CAR-T治療后MRD陰性階段橋接allo-HSCT更加有助于減少復發(fā)，CAR-T細胞治療不增加allo-HSCT相關并發(fā)癥[38,39,40]；另有國際專家共識建議對具有上述復發(fā)高危因素患者在CAR-T治療后3~6個月橋接allo-HSCT[37]。③國內多家醫(yī)療機構臨床研究表明，不同靶點CAR-T細胞序貫治療，如靶向CD19CAR-T細胞序貫靶向CD22CAR-T細胞治療顯著降低患者復發(fā)率，提高患者無病生存率[11,41]。七、CAR-T細胞治療療效評估與隨訪CAR-T治療后應根據《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南（2021年版）》[17]對患者骨髓、中樞神經系統(tǒng)、髓外疾病進行原發(fā)病療效評估。目前尚無前瞻性研究提供CAR-T治療后隨訪方案，建議：CAR-T治療后前半年每1~2個月、半年后每3~6個月復查骨髓，其中骨髓MRD監(jiān)測除了通過常規(guī)的流式細胞術，可通過更加敏感手段評估，如融合基因或特定基因突變的實時定量PCR、Ig高通量測序等[42]。每月檢測1次外周血B細胞（流式細胞術）、免疫球蛋白水平、全血細胞計數、肝腎功能和電解質。參考文獻[1]HuangR,LiX,HeY,etal.RecentadvancesinCAR-Tcellengineering[J].JHematolOncol,2020,13(1):86.DOI:10.1186/s13045-020-00910-5.[2]SchultzLM,BaggottC,PrabhuS,etal.DiseaseBurdenImpactsOutcomesinPediatricandYoungAdultB-CellAcuteLymphoblasticLeukemiaafterCommercialTisagenlecleucel:ResultsfromthePediatricRealWorldCARConsortium（PRWCC）[C].Blood,2020,136（Supplement1）:14-15.DOI:10.1182/blood-2020-134472.[3]PackageInsert-KYMRIAH.2020.https://www.fda.gov.[4]MaudeSL,LaetschTW,BuechnerJ,etal.TisagenlecleucelinChildrenandYoungAdultswithB-CellLymphoblasticLeukemia[J].NEnglJMed,2018,378(5):439-448.DOI:10.1056/NEJMoa1709866.[5]DaiH,ZhangW,LiX,etal.Toleranceandefficacyofautologousordonor-derivedTcellsexpressingCD19chimericantigenreceptorsinadultB-ALLwithextramedullaryleukemia[J].Oncoimmunology,2015,4(11):e1027469.DOI:10.1080/2162402X.2015.1027469.[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前言目前移植后復發(fā)仍是高危難治白血病異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)面臨的重大挑戰(zhàn)。不同于傳統(tǒng)化療后復發(fā)，allo-HSCT后白血病細胞的清除主要依賴于移植物抗白血?。℅VL）效應，即來源于供者的T細胞識別白血病細胞上不相容的人類白細胞抗原（HLA）分子表達的免疫原性多肽來清除殘留的白血病細胞[1]。主要組織相容性復合體（MHC）II類分子在人類中被稱為HLA-II類分子，其通過向CD4+T輔助細胞遞呈抗原肽，在觸發(fā)適應性免疫反應中起著關鍵作用[2]。移植后復發(fā)的機制之一是表觀遺傳學沉默所致HLA-Ⅱ類分子下調從而降低GVL效應[3,4]，其中不相容的HLA-II類分子作為GVL效應的優(yōu)先靶點[5,6]，CD4+T細胞在移植后白血病免疫監(jiān)視中發(fā)揮核心作用。目前移植后復發(fā)的治療手段主要包括化療、二次移植、供者淋巴細胞輸注（DLI）以及嵌合抗原受體Ｔ細胞治療等，其中DLI應用最為廣泛。然而，HLA-II類分子下調導致供體來源的T細胞對白血病細胞無法識別，使得DLI在急性髓系白血病（AML）移植后復發(fā)的治療中受到一定限制[3,4]，且3年總體生存期（OS）僅為10％-20％[7]。尤其DLI治療急性淋巴細胞白血?。ˋLL）移植后復發(fā)的效果并不理想，相比于棘手的復發(fā)后治療，預防復發(fā)顯得為重要。因此，亟待探討新的預防allo-HSCT后白血病復發(fā)的方案。HLA-II類分子在大多數急性早幼粒細胞白血病和部分AML中不表達[8]。大多數T-ALL患者會出現HLA-II類分子表達缺失[9],僅有5%~17%的T-ALL表達HLA-DR[10]。在T細胞白血病細胞株及原代細胞中，啟動子CIITA（MHC-II類分子基因轉錄的主要調控因子）的過甲基化導致的HLA-II表達下調可能是白血病細胞免疫逃逸的機制之一[10]。在B細胞淋巴瘤株中也觀察到HLA-II類分子表達缺失的相似機制[11]。因此，CIITA啟動子的去甲基化是增強HLA-II表達和移植后GVL效應的一種很有前途的方法。Trino等[12]對AML、ALL、霍奇金淋巴瘤移植后患者進行1年內DNA甲基化動態(tài)測序發(fā)現，與完全嵌合者相比，混合嵌合者骨髓造血干祖細胞的甲基化程度更高，提示造血干祖細胞的甲基化狀態(tài)可作為移植后復發(fā)的預測指標。地西他濱作為一種去甲基化劑（HMAS）已被批準用于治療高危骨髓增生異常綜合征(MDS)，慢性粒單核細胞白血病和AML。去甲基化藥物地西他濱和阿扎胞苷也已經被安全地應用于AML和MDS移植后維持治療[13-19]。Allo-HSCT后去甲基化治療的主要作用是預防AML復發(fā)同時減輕移植物抗宿主?。℅VHD），機制主要包括增加T調節(jié)（Treg）細胞的數量和誘導細胞毒性CD8+T細胞[20,21]。綜上，結合小劑量地西他濱用于AML/MDS移植維持治療時血液學毒性小，減少復發(fā)同時不影響GVHD的優(yōu)勢，我們將小劑量地西他濱用于34例ALL移植后維持治療，目前國內外尚無此類文獻報道。到目前為止，是例數最多的前瞻性研究。?討論盡管成人ALL的allo-HSCT的效果有了很大的進展，但移植后復發(fā)并沒有多少改善。DNA甲基化的異常在成人ALL中較為常見，且在ALL中也經常發(fā)生TP53過甲基化、而不是TP53突變[22]。已有不少研究表明抑癌基因的甲基化程度與ALL的亞型和預后密切相關[23]。Benton等人[24]在39名難治/復發(fā)ALL患者中單獨使用地西他濱或與Hyper-CVAD聯(lián)合使用顯示出安全性和臨床活性。崔等[25]對12例移植后復發(fā)的ALL患者給予地西他濱單藥，或聯(lián)合化療及供者干細胞輸注，10例達CR，1例達PR，提示地西他濱可安全有效地作為單一藥物或與其他療法相結合治療移植后ALL復發(fā)。本研究中ALL患者2年CIR低于以前的研究報道，2年的OS和DFS是令人滿意的。我們初步觀察到，應用地西他濱維持有利于預防成人急性淋巴細胞白血病移植后復發(fā)。啟動子CIITA過甲基化導致的HLA-II類分子表達下調是AML移植后白血病細胞免疫逃逸的機制之一[2,3]。HMAS通過去甲基化上調沉默的WT1腫瘤抗原及HLA-II類分子的表達，從而發(fā)揮GVL作用。綜上，從理論上支持使用HMAS作為預防ALL移植后復發(fā)的一種選擇。?LockhartS等[26]報道，一名Ph+ALL兒童在allo-HSCT后表現出混合嵌合體和持續(xù)BCR-ABL陽性，TKI治療無效,但經地西他濱治療后克隆性細胞遺傳學異常消失。上文提及的崔等[25]等的研究發(fā)現Ph+ALL患者的生存率高于Ph-ALL患者。然而，我們的研究顯示地西他濱維持治療對Ph+ALL患者的療效并不顯著，2年CIR明顯高于Ph-ALL患者。3例Ph+ALL復發(fā)患者中有2例在復發(fā)時發(fā)現T315I突變，1例患者拒絕突變檢測。這3名患者在移植后接受伊馬替尼聯(lián)合小劑量地西他濱維持治療。2號患者在自行停用地西他濱僅口服伊馬替尼兩個月后復發(fā)，復發(fā)時檢測到T315I突變，患者由于經濟原因無法接受第三代TKI。與正常胸腺T細胞比較,T-ALL甲基化程度明顯提高[27]。在人T細胞白血病-淋巴瘤病毒-1（HTLV-1）感染的T細胞中發(fā)現了22個因高甲基化而下調的基因，負向調控T細胞受體的信號轉導，其利于HTLV-1感染細胞優(yōu)勢生長，在T-ALL的發(fā)生中具有重要作用[28]。在HTLV-1感染細胞的小鼠異種移植模型中，地西他濱可抑制其生長[28]。有報道稱T-ALL中存在CpG島甲基化表型，并且該高甲基化譜與不良預后相關[29]。VanderMeulen等[30]也認為逆轉DNA高甲基化狀態(tài)可能是治療T-ALL的好方法。追蹤全基因組CpG甲基化的4種分類可監(jiān)測成人T-ALL的殘留、預測復發(fā)并指導治療[31]。Katagiri等[32]成功地應用阿扎胞苷在allo-HSCT后維持治療了一名被診斷為FGFR1(位于染色體8p11.2)重排的T-LBL/MPN患者。RahmatLT等[33]報道1例T-ALL患者在首次單倍體移植后復發(fā)，使用地西他濱聯(lián)合Venetoclax治療后達到CR并維持治療5個療程后成功進行二次移植。本研究中T-ALL/LBL患者的2年CIR僅為8.3%，而OS和DFS分別高達90%和81.5%。令人驚訝的是，在T-ALL患者中，沒有一個例復發(fā)。此外，早期T細胞前體ALL(ETP-ALL)是T-ALL的一個不同亞群。ETP-ALL的突變和整體轉錄特征與髓系腫瘤相似，與典型的T-ALL相比，ETP-ALL具有更高的緩解失敗率和隨后的復發(fā)率[34,35]。Meng等[34]報道了6例難治復發(fā)ETP-ALL患者接受地西他濱聯(lián)合CAG(阿克拉霉素、阿糖胞苷和G-CSF)方案治療，5例達到CR。本研究中1例ETP-ALL患者于移植后145天開始地西他濱維持治療，至隨訪日期已完成4療程且生存良好。HMAS可上調CD4+CD25-T細胞上FOXP3的表達，從而增加Treg細胞數量，減輕GVHD[36,37]。本研究中1例患者發(fā)生了IV級aGVHD，4例患者出現了嚴重的cGVHD。這些病例大多發(fā)生在減停免疫抑制劑或維持治療之前。僅3例患者因GVHD停止維持治療。遺憾的是，本研究中地西他濱并未使GVHD患者病情緩解。Pusic等[14]將24例AML/MDS移植后患者分為4組，每組均給予不同劑量的地西他濱維持治療，發(fā)現10mg/m2/d組的血液學不良反應較少且耐受性良好。該結果與我們的研究結果相似，進一步表明移植后使用小劑量地西他濱維持治療的血液學毒性低，耐受性好?？傊?，盡管本研究受到患者數量少、潛在偏倚和部分患者隨訪時間較短的限制，但這34例患者的總體結果是令人鼓舞的。提示小劑量地西他濱用于allo-HSCT后維持治療血液學毒性低，對GVHD無明顯影響，可作為成人ALL，尤其是T-ALL患者異基因移植后預防復發(fā)的一種治療選擇。為了進一步評估移植后地西他濱維持治療的效果，需要進行一項更大規(guī)模的隨機對照研究。

有不少人來信息、電話咨詢，聽說有種120萬一針的藥，可以治愈癌癥，真的嗎？120萬一針的藥是真的，治愈所有癌癥是假的。這種“天價”藥叫CAR-T，即ChimericalAntigenReceptorT-cellImmunotherapy的英文縮寫，中文稱為：“嵌合體抗原受體T細胞免疫療法”。是一種治療腫瘤的新型精準靶向療法，能夠精準、快速、高效，且有可能治愈癌癥的新型腫瘤免疫治療方法。尚處在臨床實驗階段。主要是應用于如下幾種淋巴細胞腫瘤：1.復發(fā)的急性B系淋巴細胞白血病，或者難治的急性B系淋巴細胞白血病。2.兩種或兩種以上方法治療失敗的大B細胞非霍奇金淋巴瘤。3.CD19陽性復發(fā)的、難治的惡性淋巴瘤。4.CD19陽性治療失敗的、CD22陽性的急性淋巴細胞白血病?？梢?，并非可以治愈所有癌癥，只是可以治療少數淋巴細胞腫瘤，也不是百分之百治愈，而是為這部分患者提供了有限的幫助，但還是讓這部分患者看到了希望，也給大夫振奮了精神、見到了光亮。CAR-T療法在其它腫瘤治療中，也有臨床相應的臨床實驗研究，但效果還不明確。

1例（男，22歲）急性淋巴細胞白血病（T-ALL）高危伴SIL/TAL1融合基因陽性-來自-恩施向某某（YM），男，22歲（出生時間：1999-11-17），平面設計師，恩施人TAL-1基因位于1號染色體短臂1p32。在急性T淋巴細胞白血?。═-ALL）中，25%的患者該基因5‘端發(fā)生丟失（約100kb),與SIL基因5‘端相融合，形成SIL-TAL-1融合基因。我們用筑巢式逆轉錄／多聚酶鏈反應（nestedRT/PCR)方法檢測SIL-TAL-1融合基因轉錄本。在17例T-ALL中4例檢測到該融合mRNA，并證明該轉錄本由SIL基因第1外顯子與TAL-1基因第3外顯子拼接而成。對該法的敏感度測定顯示，可從106個正常細胞中檢測出1個腫瘤細胞，并在2例緩解期標本中檢測到微量殘留白血病（MRD）。此外，對3例有融合轉錄本患者的DNA進行PCR檢測發(fā)現，其TAL-1基因5‘端丟失的位點相同，均為Taldl重組?？梢?，TAL-1基因的改變是T-ALL一個有用的克隆標志，為其診斷和殘留白血病檢測提供了十分重要的依據。放療計劃展示：放療計劃：：HFRTTMI+HP-CSI:8Gy/2F(BED=12Gy)脾臟，雙側頸部鎖骨上，雙腋窩，雙側腹股溝：DT12Gy(BED=20Gy)