急性淋巴細胞白血病
(又稱:急淋、急性淋巴白血病)就診科室: 血液科

精選內(nèi)容
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復(fù)發(fā)兒童急性淋巴細胞白血病的知識
很不幸,有一部分的兒童急淋通過化療以后是會復(fù)發(fā)的,對于這部分患兒,2022的CSCO有專門的章節(jié)做了化療相關(guān)的闡述,當然,如果條件容許,也可以做細胞免疫治療,或者異基因造血干細胞移植,但三種方法都不能保證100%的解決問題;摘錄下來各位家長仔細閱讀,希望對您有幫助。雖然對于專業(yè)人員來說,下面的可能是小白知識,但是對于患兒家屬來講,我把2022的CSCO、近期的二篇文章,還有就是人民衛(wèi)生出版社的書籍摘錄到一起,可能你有一定的幫助。有個參考。大致的方向選擇有個基本的參考。
鄧偉醫(yī)生的科普號2022年08月31日467
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CAR-T是什么?
夏亮醫(yī)生的科普號2022年08月30日450
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CD19單抗治療復(fù)發(fā)/難治性急性B淋巴細胞白血病的病例觀察
復(fù)發(fā)/難治性急性B淋巴細胞白血?。≧elapsed/refractoryB-cellacutelymphoblasticleukemia,R/RB-ALL)預(yù)后差,單藥化療的完全緩解率僅為5%~12%,5年生存率約為10%,因此,需要探索更加有效的方案來改善R/RB-ALL患者的預(yù)后[1-3]。CD19是一種跨膜蛋白,表達于大部分B-ALL細胞,因而成為了B-ALL治療的理想靶點[4,5]倍利妥是一種具有獨特抗腫瘤效果的CD19/CD3雙特異性T細胞結(jié)合蛋白,可連接CD3+T細胞與CD19+B細胞,介導(dǎo)細胞毒性免疫反應(yīng),從而誘導(dǎo)CD19+B細胞定向裂解,已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準治療兒童和成人R/RB-ALL[6]。目前,國外已有文獻報道倍利妥對兒童和成人R/RB-ALL安全有效[1,2],而國內(nèi)相關(guān)報道較少。我們在此報告了7例接受倍利妥治療的R/RB-ALL患者,旨在觀察倍利妥在中國R/RB-ALL患者中的療效。1.對象與方法1.1研究對象收集并分析從2021年10月到2022年4月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受倍利妥單藥或聯(lián)合治療的7例R/RB-ALL患者的臨床資料,診斷根據(jù)WHO2016前體淋巴細胞腫瘤分類,R/RB-ALL患者的診斷標準參見文獻[7,8]。本研究符合《赫爾辛基宣言》。通過查閱門診或住院病歷進行電話隨訪,隨訪截止時間為2022年6月30日。1.2給藥方案倍利妥單藥或聯(lián)合誘導(dǎo)緩解治療時,第一周先給予較低的劑量(體重不超過45kg的患者,給予5ug/m2,最大不超過9ug/d;體重超過45kg的患者,給予9ug/d),在隨后的周期中給予較高的劑量(體重不超過45kg的患者,給予15ug/m2,最大不超過28ug/d;體重超過45kg的患者,給予28ug/d)。對于完全緩解(completeremission,CR)后微小殘留?。╩inimalresidualdisease,MRD)陽性的患者,倍利妥單藥治療的給藥劑量為15ug/m2(最大不超過28ug/d)。給藥前均給予靜脈糖皮質(zhì)激素預(yù)防輸注反應(yīng)。給藥期間根據(jù)患者有無輸注反應(yīng)來調(diào)整輸注速率或給藥劑量,如出現(xiàn)常見不良反應(yīng)術(shù)語評定標準(CTCAE5.0版)3級及以上則停藥。1.3療效評價倍利妥治療后第7天或治療結(jié)束時通過外周血形態(tài)分類或骨髓穿刺來評估療效。療效評價標準參照沈悌等主編的《血液病診斷及療效標準》[8]。其中MRD是指存在顯微鏡檢測不到的白血病細胞,其通過敏感度為10-4(即0.01%)的流式細胞術(shù)和/或?qū)崟r定量聚合酶鏈反應(yīng)(RT-qPCR)來檢測。研究終點是CR和MRD反應(yīng)。2.結(jié)果2.1患者的基線特征共有7例R/RB-ALL患者納入分析,患者的基線特征見表1。患者中位年齡為4歲(1-33歲),其中4例為男性,3例為女性;復(fù)發(fā)患者6例,難治患者1例;Ph陽性患者1例,復(fù)雜核型患者1例,正常核型患者5例;1例患者BCR-ABL融合基因陽性,1例患者MLL-AF6融合基因陽性,5患者融合基因陰性;5患者可測出基因突變,其中包括TP53、KRAS、NRAS、CRLF2、P2RY8EP300-ZNF384以及CREBBP,2例患者未檢測出基因突變。使用倍利妥前中位化療次數(shù)是5次(4-14次),骨髓原始細胞百分比中位數(shù)為30%(1.2%-95%)。5例患者倍利妥單藥治療,1例患者倍利妥聯(lián)合化療,1例患者倍利妥聯(lián)合化療及酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療。7例患者中,1例患者(例6)治療過程中因感染加重停用倍利妥,后患者因重癥肺炎、呼吸衰竭而死亡,該患者未復(fù)查骨髓無法評估療效,有6例患者可評估療效。1例難治患者(例5)倍利妥治療前復(fù)查骨髓原始、幼稚淋巴細胞占1.2%,流式細胞術(shù)測得MRD陽性,治療后復(fù)查MRD轉(zhuǎn)陰。1例患者(例7)化療后骨髓復(fù)發(fā),多次挽救性化療不緩解,倍利妥單藥治療后評估療效達CR。1例(例3)患者倍利妥單藥治療8天后因經(jīng)濟原因停藥,患者停藥后復(fù)查骨髓原始、幼稚淋巴細胞比例<5%,但患者中性粒細胞計數(shù)為0.7×109/L,評估療效為CR伴血細胞不完全恢復(fù)(CRi)。1例患者(例1)倍利妥聯(lián)合化療及TKI,治療前骨髓原始、幼稚淋巴細胞為34.8%,治療后復(fù)查骨髓原始、幼稚淋巴細胞比例為6%,較治療前下降82.8%,評估療效達PR。2例患者倍利妥單藥治療后評估療效為PD,其中1例患者(例2)起病時合并TP53突變,倍利妥治療后疾病進展,經(jīng)地西他濱、維奈克拉聯(lián)合化療,復(fù)查骨髓原始、幼稚淋巴細胞<5%,評估療效達CR,1例患者(例4)倍利妥治療前查外周血中原始、幼稚淋巴細胞占29.35%,骨髓中原始、幼稚淋巴細胞為95%,治療后復(fù)查外周血中原始、幼稚淋巴細胞占92.35%,患者用藥后因感染加重、疾病進展而死亡。2.2異基因造血干細胞移植共有3例患者接受異基因造血干細胞移植(allogeneichematopoieticstemcelltransplantation,allo-HSCT),其中2例患者(例1、例2)倍利妥治療后未達CR,經(jīng)強化療達CR后接受了全相合供者的allo-HSCT;1例患者(例7)倍利妥治療達CR,并接受了單倍體供者的移植,該患者移植后1月內(nèi)出現(xiàn)移植相關(guān)血栓性微血管?。╤ematopoieticstemcelltransplantationassociated-thromboticmicroangiopathy,TA-TMA)停用環(huán)孢素及西羅莫司,加用尿激酶、糖皮質(zhì)激素、蘆可替尼治療后TA-TMA緩解。3.討論R/RB-ALL預(yù)后差,目前尚無統(tǒng)一的治療方案。強化療雖然能使部分患者達到CR,但治療相關(guān)死亡率也會隨之升高,因此,需要探索更加高效、安全的療法來改善R/RB-ALL患者的預(yù)后。與化療相比,倍利妥可提高兒童和成人R/RB-ALL患者的CR率,延長總生存期(OS)[1,2]。Nicola等人[9]分析了113例倍利妥治療的R/RB-ALL患者,發(fā)現(xiàn)在1個周期治療后大部分人測得MRD陰性。研究發(fā)現(xiàn),腫瘤負荷較低的患者對倍利妥治療的反應(yīng)更好,OS更長[9-11],這與本研究的研究結(jié)果一致。在本研究中,因為經(jīng)濟條件等原因,患者倍利妥用量小于標準劑量,即使如此,在6例可評估療效的患者中,亦有3例患者(50%)達CR或CRi。倍利妥在上述患者中顯示出了較好的療效,我們推測這可能與其腫瘤負荷較低且病程較短,未經(jīng)多線挽救治療有關(guān)。本研究中,1例Ph+ALL患者(例1)倍利妥單藥治療后達PR。Ph+ALL預(yù)后不良,TKI的出現(xiàn)使得Ph+ALL的預(yù)后得到了顯著的改善。然而,BCR-ABL1激酶結(jié)構(gòu)域(KD)內(nèi)的點突變,導(dǎo)致了TKI耐藥性的出現(xiàn),影響了TKI治療的效果[12]。而T315I和E255K突變是TKI耐藥性的主要決定因素,特別是T315I,對大多數(shù)TKI具有抵抗力[12,13]。Cortes等人[14]的研究表明,普納替尼在Ph+ALL患者中具有顯著的抗白血病活性,可改善T315I突變患者的預(yù)后。在本研究中,該患者倍利妥治療前存在T315I及E255K/V突變,對大多數(shù)TKI耐藥,而普納替尼價格較貴且在國內(nèi)尚未上市,因此未使用普納替尼治療,該患者經(jīng)倍利妥聯(lián)合Hyper-CVAD方案治療后未達CR,后續(xù)經(jīng)改良Bu/Cy方案預(yù)處理,接受allo-HSCT后復(fù)查骨穿達CR。這提示對于存在耐藥突變的Ph+ALL,倍利妥聯(lián)合傳統(tǒng)化療方案的效果欠佳,還需要探索更加高效的方案。同時,在本研究中,有2例患倍利妥單藥治療后評估療效為疾病進展(PD),其中1例(例2)治療前存在TP53突變。TP53是一種抑癌基因,能編碼P53蛋白,參與細胞周期阻滯、DNA修復(fù)和細胞凋亡的調(diào)控等[15]。與新診斷的兒童ALL相比,TP53突變在復(fù)發(fā)患者中發(fā)生率更高,且與不良預(yù)后有關(guān),并預(yù)示著對化療的耐藥性[16-19]。該患者后經(jīng)地西他濱、維奈克拉聯(lián)合化療,評估療效達CR。這提示對于TP53突變的R/RB-ALL患者,倍利妥單藥治療效果欠佳,聯(lián)合地西他濱、維奈克拉等藥物或許可提高此類患者的反應(yīng)率,改善其預(yù)后。已有研究表明,倍利妥單藥治療對于骨髓原始、幼稚淋巴細胞比例高的R/RB-ALL患者效果欠佳[2,11],而在本研究的2例療效為PD患者中,另一例患者(例4)病史2年余,經(jīng)多次挽救性化療,我們推測經(jīng)多次化療后腫瘤負荷高可能是其倍利妥單藥治療效果不佳的原因。回顧性研究表明,只有CR后橋接allo-HSCT的R/RALL患者才能獲得長期緩解[20]。與化療相比,倍利妥治療的患者CR率更高,可使更多患者接受allo-HSCT[1]。然而,在7例接受倍利妥治療的患者中,僅有3例患者達CR或CRi,倍利妥對部分患者效果不佳,這些患者還需探索更加高效的方案以提高CR率。同時國內(nèi)TA-TMA的發(fā)生率為4%,而倍利妥治療后3例橋接allo-HSCT的患者中,1例患者出現(xiàn)了TA-TMA,該藥是否會增加患者TA-TMA的風(fēng)險還需進一步觀察[21]。安全性評估顯示,與化療相比,倍利妥的不良反應(yīng)更少[1,2]。在本研究中,有3例患者出現(xiàn)3級不良反應(yīng),均為感染。其中2例患者治療前存在感染,腫瘤負荷高,一般情況較差,倍利妥治療后感染進一步加重,出現(xiàn)膿毒血癥、重癥肺炎、呼吸衰竭而死亡,另一例患者(例5)倍利妥治療前無感染,腫瘤負荷低,一般情況好,倍利妥治療后出肺部感染,經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。因此,對于一般情況較差,腫瘤負荷高,治療前存在感染的病人,我們可能需要更加重視對感染的治療,以免倍利妥用藥后感染加重。綜上所述,R/RB-ALL預(yù)后不良,是治療的難點,本文評估了倍利妥在中國患者中的療效以及不良反應(yīng),初步發(fā)現(xiàn)倍利妥可誘導(dǎo)R/RB-ALL患者達CR,作為R/RB-ALL患者挽救治療的一個選擇。但對于Ph+ALL以及TP53突變的患者,倍利妥單藥治療效果欠佳,還需探索更加高效的方案。然而,我們的研究還存在以下局限性:首先,本研究為單中心、回顧性研究,納入的樣本量較少,個體差異較大,混雜因素較多,Ph+、TP53突變、復(fù)雜核型的R/RB-ALL患者數(shù)量太少;同時,由于經(jīng)濟原因等,患者倍利妥未用到標準劑量,部分患者療效欠佳,尚不清楚標準劑量治療后是否可以進一步改善其預(yù)后;其次,倍利妥是否會增加患者TA-TMA的風(fēng)險還需進一步觀察。因此,未來還需要大型、多中心的對照研究,來進一步證實倍利妥在中國患者中的療效和安全性。
郭榮醫(yī)生的科普號2022年08月21日998
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一例成人急性淋巴細胞白血病的獲救
中西醫(yī)之爭,從未得出也無法得出一個令人信服的結(jié)論。其實,中醫(yī)、西醫(yī)就像中餐和西餐,提供大眾所喜歡的營養(yǎng)和口味,中醫(yī)不是西醫(yī),西醫(yī)也不是中醫(yī),就像中餐不是西餐,西餐也不是中餐,中餐比西餐不科學(xué),不合口味,不營養(yǎng)嗎?中醫(yī)、西醫(yī)兩種思維模式完全不同的科學(xué),是否應(yīng)該橋歸橋、路歸路?經(jīng)過臨床摸索數(shù)十載,經(jīng)歷九九八十一道曲折,初見病患之苦,再見病患之心,終見“恍兮惚兮,其中有物”。子曰,“朝聞道夕死,可已”;王陽明說,“知行合一”。教員說,“學(xué)習(xí)、堅持、勝利”。記得當年老師教育我,學(xué)習(xí)中醫(yī)要,“止作雙持,解行并重”,要吃苦行苦,才可能得到那個大樂。當時聽了不懂,大概生性愚鈍,其實現(xiàn)在也還是不懂。在內(nèi)科疾病中,白血病是一個棘手的疾病,尤其是成人急性淋巴細胞白血病,很難見到成功案例。這個急淋病人,在身體極度虛弱,家庭經(jīng)濟無法支持繼續(xù)治療的情況下,選擇了中醫(yī)治療,目前隨訪病情穩(wěn)定,生活基本能夠治理。一.病例特點1.患者,女性,56歲。2.2019年1月確診急性淋巴細胞白血病,當時乏力頭暈,臉色蒼白,腹部皮膚可及散在瘀斑。2019年某市人民醫(yī)院骨髓檢查:骨髓片以原始及幼稚淋巴細胞為主(原始和幼稚淋巴細胞占85%),考慮為急性淋巴細胞白血??;骨髓活檢病理(病理號19-00386?):髓腔內(nèi)見大片幼稚淋巴細胞樣細胞分布,首先考慮急性淋巴細胞白血病骨髓像。到省某醫(yī)院行五療程化療及鞘內(nèi)化療。3.2019年8月26日患者因發(fā)熱就診某市人民醫(yī)院,診斷為急性淋巴細胞白血病化療后骨髓抑制,粒細胞缺乏。經(jīng)抗感染及輸血治療后,由于患者家庭經(jīng)濟無法承受,2019年9月13日患者要求出院。二.中醫(yī)治療經(jīng)過2019年9月14日初診:急性淋巴細胞白血病,化療后骨髓抑制,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病,低蛋白血癥,神疲乏力,步履蹣跚,伴發(fā)熱就診,口不渴,畏寒,四肢冷,大便一天一次,尿少,舌質(zhì)淡胖苔白膩,脈沉細。予溫腎健脾,活血解毒。脈證合參:患者正氣虧虛,溫?zé)嵝岸境颂摱?,化療后五臟虛損,濕毒內(nèi)蘊,氣血大傷。方藥:四君子湯和小建中湯加減處方:黃芪、澤瀉、半枝蓮、茯苓?生白術(shù)、牡丹皮、白芍、桂枝……等。中藥10劑,日一劑,分早晚兩次服用。2019年9月24日二診:(2019年9月22日某市中醫(yī)院檢查)白細胞?11.27×109/L,血小板?123×109/L?患者精神明顯好轉(zhuǎn),飲食增加,下肢冰冷稍好轉(zhuǎn),腰腿痛,舌質(zhì)淡胖苔白膩,脈沉細。改補氣建中,活血通絡(luò)治療。前方加鬼箭羽?10g?徐長卿?10g??煅牡蠣(先煎)20g2019年10月8日三診:本院血常規(guī)白細胞?5.1×109/L,血紅蛋白113G/L,血小板201×109/L?白細胞形態(tài)手工分類正常。癥狀好轉(zhuǎn)明顯,舌質(zhì)淡胖苔白,脈沉細。繼續(xù)補氣建中,活血通絡(luò)治療。處方:前方去鬼箭羽?10g?加土鱉蟲10g,中藥10劑,日一劑,分早晚兩次服用。2019年10月23日四診:?(2019年10月22日某鎮(zhèn)衛(wèi)生院)血紅蛋白110G/L癥狀好轉(zhuǎn)明顯,臀部疼痛明顯,下肢腫脹,舌質(zhì)淡胖苔白,脈沉細。繼續(xù)改活血化瘀,通經(jīng)利水治療。處方:?黃芪、澤瀉、半枝蓮、茯苓?生白術(shù)、牡丹皮、白芍、桂枝……等。中藥14劑,日煎一劑,分早晚兩次服用。2019年11月6日五診:(2019-11-05某鎮(zhèn)衛(wèi)生院)白細胞5.1×109/L,血紅蛋白105G/L,血小板255×109/L?患者血象基本穩(wěn)定,臀部疼痛明顯,下肢腫脹,舌質(zhì)淡胖苔白,脈沉細。改為補氣養(yǎng)血,活血通絡(luò)治療。???前方加茜草10g?中藥14劑,日煎一劑,分早晚兩次服用。中藥14劑,日煎一劑,分早晚兩次服用。2019年11月20日六診:?腰部疼痛(腰穿點),雙腳不知放何處舒服,(2019-11-19東鎮(zhèn)衛(wèi)生院)??白細胞?5.42×109/L,血紅蛋白?114G/L,血小板262×10L?,舌淡胖苔白,脈細。繼續(xù)補氣養(yǎng)血,活血通絡(luò)治療。加生姜衣6g、?皂角刺?15g,中藥14劑,日煎一劑,分早晚兩次服用。??2019年12月04?七診:腰痛,舌淡胖苔白,脈細。改為溫腎健脾,活血通絡(luò)治療。處方:黃芪、澤瀉、半枝蓮、茯苓?生白術(shù)、牡丹皮、白芍、桂枝……等。中藥14劑,日煎一劑,分早晚兩次服用。2019月12月18日八診:腰痛,舌淡胖苔白,脈細。繼續(xù)溫腎健脾,活血通絡(luò)治療繼續(xù)前方治療,中藥14劑,日煎一劑,分早晚兩次服用。2019年12月31日九診:(2019-12-30?某鎮(zhèn)衛(wèi)生院)白細胞6.89×109/L,血紅蛋白:117G/L,血小板271×109/L??腰腿痛明顯,舌淡胖苔白,脈細。繼續(xù)溫腎健脾血,活血通絡(luò)治療。?????處方:黃芪、澤瀉、半枝蓮、茯苓?生白術(shù)、牡丹皮、白芍、桂枝……等。中藥14劑,日煎一劑,分早晚兩次服用。2020年1月15日十診:?(2020-01-10某鎮(zhèn)衛(wèi)生院)??白細胞?5.9×109/L,血紅蛋白119G/L,血小板255×109/L;2020年1月13日東陽市中醫(yī)院骨盆DR片:骨盆平片未見明顯X線異常。骨盆MRI掃描:?左側(cè)股骨頭頸部、左股骨近段、右側(cè)股骨頭骨髓水腫、考慮雙髖關(guān)節(jié)缺血性壞死(左側(cè)為主),伴左側(cè)髖關(guān)節(jié)少量積液。左髖關(guān)節(jié)周圍軟組織影腫脹。舌質(zhì)暗紅苔薄,脈弦。改為益氣養(yǎng)血,溫經(jīng)通絡(luò)治療處方:黃芪、澤瀉、半枝蓮、茯苓?生白術(shù)、牡丹皮、白芍、桂枝……等。?中藥14劑,日煎一劑,分早晚兩次服用。??????疫情期間,交通管制,按前方在當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)中藥治療2020年3月4日十一診:腰痛明顯,服用中藥能緩解,?(2020-3-03某鎮(zhèn)衛(wèi)生院)?白細胞?6.64×109/L,血紅蛋白?112G/L,血小板273×109/L?腰痛(腰穿點),不能耐受,雙足不知置于何處,舌質(zhì)淡苔白,脈沉細。改為補腎壯腰,活血止痛治療處方:桂枝、?白芍、黃芪、半枝蓮、牡丹皮、補骨脂、仙靈脾、川芎?、川牛膝、海風(fēng)藤、?青風(fēng)藤……?等。中藥14劑,日煎一劑,分早晚兩次服用?;颊哂捎诩彝ソ?jīng)濟困難,一直在當?shù)刈ニ幏弥兴?,平時做手工針織活賺錢,最近定了個小目標,如果能存活5年,計劃做髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。三.按語1.?這個病例能夠取得一個比較好的結(jié)果,實屬僥幸。面對這種病情危重、經(jīng)濟困難白血病患者,醫(yī)者的壓力是巨大的,經(jīng)過醫(yī)患雙方共同的努力,這個案例獲得了成功。。2.中西醫(yī)是兩種不同的醫(yī)學(xué)體系,應(yīng)當認識到各有所長,中西醫(yī)的實質(zhì)精神是一致的,中西醫(yī)取長補短,可為治療疾病創(chuàng)造良好條件。3.由于在化療過程中使用大量使用激素,導(dǎo)致患者股骨頭壞死,后期中藥治療效果不明顯,這是一個遺憾。4.中醫(yī)是理論,更是實踐。隨著醫(yī)療實踐不斷深入,沉浸于“踏破鐵鞋無覓處,得來全不費功夫”的殫盡思竭,漫步于“山窮水盡疑無路,柳暗花明又一村”的中醫(yī)診治畫卷。
嚴正松醫(yī)生的科普號2022年08月12日1142
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兒童急性淋巴細胞白血病化療--總療程表
2023年1月1日,回訪了一部分患兒家長,還是沒有看完全看懂,我又仔細看了一遍,有幾個地方?jīng)]有說很清楚,我把原來的刪除了,這里備注一下,這個是2版解釋。仔細閱讀,具有一定的幫助和參考價值不明白的地方可以聯(lián)系我,閑了我會回復(fù)。
鄧偉醫(yī)生的科普號2022年07月17日510
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1例高危急性淋巴細胞白血病-B-ALL(7歲,男)移植前清髓治療(TMI+CSI)-來自- 恩施
1例高危急性淋巴細胞白血病-B-ALL(7歲,男)移植前清髓治療(TMI+CSI)-來自-恩施1例(女/5歲/M2)髓系白血病/肉瘤-全骨髓+全中樞+全淋巴結(jié)+瘤床+卵巢保護-TOMO放療http://btabogados.com/neirong/wenzhang/9388549203.htmlhttp://btabogados.com/neirong/wenzhang/9388707669.html鐘某某(EC),男,7歲(出生時間:2014-05-19),恩施人我們的治療方案(2022-06-01-六一兒童節(jié)入院,2022-06-06芒種做放療,2022-06-07出院進移植倉):處方劑量:全身髓+全中樞(TMI+CSI):8Gy/2F(BED12Gy)間隔>6h,一天內(nèi)完成治療。
曾輝醫(yī)生的科普號2022年06月01日177
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CART治療疾病緩解后如何維持?
CAR-T細胞療法是是近十年來腫瘤治療領(lǐng)域的重大突破,也是當今最火熱的腫瘤免疫治療之一。多項臨床研究數(shù)據(jù)表明CAR-T細胞治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤療效顯著??笴D19抗原的CAR-T細胞治療難治復(fù)發(fā)急性淋巴細胞白血病和非霍奇金淋巴瘤分別可以達到85%-90%和60%以上的患者獲得緩解,抗BCMA抗原的CAR-T細胞治療多發(fā)性骨髓瘤則可以達到75%-80%以上的患者獲得緩解。 那么,在CAR-T治療獲得緩解后該如何維持療效呢?由于不同的疾病在CAR-T細胞治療后緩解持續(xù)時間會有所不同,因而,維持療效的方式需要考慮不同的疾病進行不同的考量。 01 急性淋巴白血病 雖然大多數(shù)急性淋巴細胞白血病的患者在CAR-T治療后獲得完全緩解,但這些患者在1年之內(nèi)的復(fù)發(fā)率非常高,因此,若有合適供者并具備移植條件的話,建議在CAR-T治療患者后盡快行造血干細胞移植。 02 淋巴瘤 雖然說淋巴瘤的CAR-T療效低于急性淋巴細胞白血病,但幸運的是,若是在CAR-T細胞輸注后3個月還能處于完全緩解狀態(tài)的話,則有80%以上的可能性獲得長期的疾病持續(xù)緩解,所以說這部分的患者是可以選擇等待觀察的,不一定需要其他的治療。 03 多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤的CAR-T療效目前也是非常不錯,但也是存在容易復(fù)發(fā)的問題。從目前的數(shù)據(jù)來看,大約一半的患者可能會在1年之內(nèi)復(fù)發(fā),尤其是在CAR-T治療前存在髓外浸潤的患者則更容易復(fù)發(fā),因此對這部分患者也是建議在獲得緩解后盡早行造血干細胞移植??紤]到很多骨髓瘤的患者年齡偏大,往往不具備后續(xù)行移植的條件,那么通過一些藥物等維持療效也是值得嘗試的。 注:以上建議是基于目前多項抗CD19-CART和抗BCMA-CART臨床研究的數(shù)據(jù)提出來的,隨著CART細胞療法不斷改進和更多臨床數(shù)據(jù)的不斷積累,結(jié)論也會隨之不同。以上建議僅供參考
CART 小李醫(yī)師2021年10月12日2530
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CART目前能治療哪些腫瘤?
更多資訊請關(guān)注“CART小李醫(yī)師”微信公眾號!腫瘤免疫療法癌癥的傳統(tǒng)治療手段有放射治療、外科手術(shù)、化療等方式,但是仍有一些腫瘤患者對化療原發(fā)耐藥(難治)或者在治療后出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。腫瘤免疫療法是利用免疫系統(tǒng)自身的特異能力來識別并摧毀腫瘤細胞,是對抗癌癥的一種新方法,是當前腫瘤治療領(lǐng)域最具前景研究方向之一,也是繼外科手術(shù)、放療和化療之后成為第4類抗腫瘤的治療方法。近幾年,腫瘤免疫療法可以說是百花齊放,包括CART療法、TCR-T療法、抗體偶聯(lián)藥物、雙抗及PD-1/PD-L阻斷劑等,在治療多種類型的難治復(fù)發(fā)腫瘤中獲得了神奇的療效,在部分患者身上達到了“起死回生”的驚人效果。越來越多的腫瘤患者把免疫治療藥物稱為“抗癌神藥”。CAR-T治療CAR-T療法是當今最火熱的免疫治療之一,也是近十年來免疫醫(yī)學(xué)的重大突破。它是通過對患者自身的免疫細胞T進行基因改造,從而使被改造過的T淋巴細胞能夠精準對抗患者體內(nèi)癌細胞的一種細胞免疫治療。CAR-T細胞療法目前針對的主要是血液惡性腫瘤,包括急性B淋巴細胞白血病,B細胞淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤等。盡管CART療法在治療實體瘤上也有個別成功病例的報道,但總體療效不盡如人意, 其中一大障礙就是因為實體瘤的腫瘤微環(huán)境抑制了CAR-T的功能,從而使CAR-T喪失了對腫瘤細胞的殺傷能力。目前眾多科研工作者致力于CAR-T的改造和優(yōu)化,希望通過尋找最佳腫瘤靶向、保持T細胞的體內(nèi)持久性和抵抗腫瘤微環(huán)境的免疫抑制等途徑以提高其療效。我們相信在不久的將來這一療法在實體瘤上會取得突破性的進展。目前在國外上市兩款CAR-T產(chǎn)品分別是諾華公司的Kymaiah和KitePharma公司的Yescarta,用于治療青少年急性B淋巴細胞白血病和大B細胞淋巴瘤,在國內(nèi)也以及有兩款上市的產(chǎn)品,并且有大量的臨床試驗正在開展,其中治療范圍集中在以下領(lǐng)域:1. 一線或二線治療失敗的B細胞非霍奇金淋巴瘤,包括彌漫大B細胞淋巴瘤,套細胞淋巴瘤和濾泡淋巴瘤等。2. 難治復(fù)發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤。3. 難治復(fù)發(fā)(包括移植后復(fù)發(fā))的急性B系淋巴細胞白血病。
CART 小李醫(yī)師2021年10月09日3934
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CART治療疾病緩解后如何維持?
CAR-T細胞療法是是近十年來腫瘤治療領(lǐng)域的重大突破,也是當今最火熱的腫瘤免疫治療之一。多項臨床研究數(shù)據(jù)表明CAR-T細胞治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤療效顯著??笴D19抗原的CAR-T細胞治療難治復(fù)發(fā)急性淋巴細胞白血病和非霍奇金淋巴瘤分別可以達到85%-90%和60%以上的患者獲得緩解,抗BCMA抗原的CAR-T細胞治療多發(fā)性骨髓瘤則可以達到75%-80%以上的患者獲得緩解。那么,在CAR-T治療獲得緩解后該如何維持療效呢?由于不同的疾病在CAR-T細胞治療后緩解持續(xù)時間會有所不同,因而,維持療效的方式需要考慮不同的疾病進行不同的考量。01 急性淋巴白血病雖然大多數(shù)急性淋巴細胞白血病的患者在CAR-T治療后獲得完全緩解,但這些患者在1年之內(nèi)的復(fù)發(fā)率非常高,因此,若有合適供者并具備移植條件的話,建議在CAR-T治療患者后盡快行造血干細胞移植。02 淋巴瘤雖然說淋巴瘤的CAR-T療效低于急性淋巴細胞白血病,但幸運的是,若是在CAR-T細胞輸注后3個月還能處于完全緩解狀態(tài)的話,則有80%以上的可能性獲得長期的疾病持續(xù)緩解,所以說這部分的患者是可以選擇等待觀察的,不一定需要其他的治療。03 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤的CAR-T療效目前也是非常不錯,但也是存在容易復(fù)發(fā)的問題。從目前的數(shù)據(jù)來看,大約一半的患者可能會在1年之內(nèi)復(fù)發(fā),尤其是在CAR-T治療前存在髓外浸潤的患者則更容易復(fù)發(fā),因此對這部分患者也是建議在獲得緩解后盡早行造血干細胞移植??紤]到很多骨髓瘤的患者年齡偏大,往往不具備后續(xù)行移植的條件,那么通過一些藥物等維持療效也是值得嘗試的。
CART 小李醫(yī)師2021年10月09日3751
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血液病患者是否可接種新冠疫苗?
作者:楊曉陽 免疫力低下/紊亂、血小板減少、多發(fā)性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗,之前科普有介紹,請查看之前科普介紹,此處不重復(fù)。本文重點闡述之前未介紹的血液疾病是否能打新冠疫苗。 美國滅活疫苗最常見的不良反應(yīng)是注射部位的疼痛(高達60%),發(fā)燒(高達50%),頭痛(高達42%),疲勞(高達28%),關(guān)節(jié)痛(高達24%),肌肉疼痛和惡心。 但FDA僅報導(dǎo)3例重度過敏反應(yīng)。 此外,有些不良反應(yīng),例如血栓栓塞事件、癲癇發(fā)作和耳鳴,是否與疫苗有關(guān)尚待考證。 疫苗與血液病概括為:不接種活疫苗、滅活疫苗相對安全、可能治療患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊,尚未有數(shù)據(jù)支持和反對,根據(jù)數(shù)據(jù)指南會不斷調(diào)整。 非霍奇金淋巴瘤(惰性/惡性)患者是否應(yīng)接種新冠疫苗(5.0版;最新更新于2021年2月5日) 對于侵襲性淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全和適當?shù)?。尚無有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言,建議患有侵襲性淋巴瘤的患者應(yīng)接種新冠疫苗,盡管患者可能不能闡述有效的免疫應(yīng)答。 對于接受含利妥昔單抗治療方案的患者,有關(guān)疫苗接種時間的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率,患者的自我隔離能力以及其家人和看護者的自我隔離能力,預(yù)期的治療時間來個性化,以及疫苗的供應(yīng)情況。利妥昔單抗會鈍化或完全消除對疫苗的體液反應(yīng),至少停用3-4個月內(nèi)無效。但是,T細胞反應(yīng)可提供一定程度的保護或降低感染的嚴重程度,從而證明在治療過程中或治療完成后進行疫苗接種是合理的。 急性淋巴細胞白血?。ò姹?.1;最后更新于2021年1月22日) 只要不是活的減毒病毒疫苗,被認為是安全且適當?shù)摹a槍π鹿?,尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。建議所有患有接受新冠疫苗(非活疫苗),盡管化療時可能未產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答,但仍在等待試驗結(jié)果。 兒童急性淋巴細胞白血病(版本3.0;最后更新于2021年1月29日) 只要不是活的減毒疫苗,就被認為是安全且適當?shù)?。尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。年齡較大的兒童建議接種。 但對培門冬或天冬酰胺酶過敏的患者,不要接種。在完成包含天冬酰胺酶的治療階段和其他強化治療階段之前,不應(yīng)為老年患者接種輝瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治療前,最好不要接種新冠疫苗。 急性髓系白血?。ò姹?.5;最后更新于2021年1月22日) 只要不是活的減毒病毒疫苗,就可接種疫苗。針對新冠,尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。盡管化療時可能不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答,但仍在等待試驗結(jié)果 慢性淋巴細胞白血病 (版本4.1;最后更新于2021年2月2日) 應(yīng)根據(jù)報告的副作用和患者的合并癥,逐例評估每位患者的疫苗安全性,但一般而言,我們建議將其用于患者。BTKis(依魯替尼等)可能移植新冠病毒,但亦會抑制患者免疫。 慢性髓系白血病(版本2.0;最后更新于2021年1月4日) 患者被認為適合接種新冠疫苗。盡管可能存在罕見的特殊情況,但大多數(shù)患者,無論是早期治療,持續(xù)緩解,深度緩解還是尋求“無治療緩解”的非治療方法,都可能是適當?shù)?,?yīng)在可能的情況下進行疫苗接種。通常,對于CML患者,既沒有副作用的過度風(fēng)險,也沒有對有效性的擔(dān)憂。 霍奇金淋巴瘤(版本5.0;最后更新于2021年2月5日) 通常,對于霍奇金淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全且適當?shù)?。尚無有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言,我們建議霍奇金淋巴瘤患者應(yīng)接種新冠疫苗,盡管可能未產(chǎn)生強大的免疫應(yīng)答。關(guān)于疫苗接種時機的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率,患者的自我隔離能力以及其家人和看護者的自我隔離能力,預(yù)期的治療時間和疫苗的可用性來個性化。 骨髓增生異常綜合癥(版本4.1;最后更新于2021年1月22日) 接種疫苗是安全且適當?shù)?。尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。作為一般性聲明,我們支持MDS患者接受新冠疫苗(非活疫苗),盡管他們可能未產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng),但仍在等待試驗結(jié)果。 慢性骨髓增值性腫瘤(版本6.0;最后更新于2021年1月25日) 疫苗可能不會給患者帶來額外的風(fēng)險,但干擾素等會降低疫苗效果。全身性肥大細胞增多癥/ MPN重疊綜合征等患者不能接種。 再生障礙性貧血(版本2.0;最新更新為2020年11月30日) 有病例報道疫苗接種后出現(xiàn)再障,以及在接種疫苗后再障復(fù)發(fā)。但在新冠大流行的情況下,利大于弊,尤其是在有其他嚴重新冠疾病風(fēng)險(例如,年齡,肥胖,與風(fēng)險增加相關(guān)的其他合并癥)的患者中。在開始使用ATG /環(huán)孢菌素后6個月內(nèi)的患者不太可能對疫苗產(chǎn)生免疫反應(yīng),如果必須免疫的話,可以考慮采用被動抗體療法或輸注感染治愈者血漿。在ATG治療后,環(huán)孢素維持治療的患者可能新冠疫苗有反應(yīng),但肯定產(chǎn)生抗體低,尚無研究數(shù)據(jù)。異基因移植后6個月內(nèi)或GVHD發(fā)生時,患者不太可能對疫苗產(chǎn)生反應(yīng)。移植后患者應(yīng)遵循標準的移植后指導(dǎo)方針進行疫苗接種。 地中海貧血(版本2.0;最新評論為2020年9月22日) 地貧無接種禁忌。 地貧理論會感染率高,但患新冠的比預(yù)期要少,可能是更早和更警惕的自我隔離。 脾切除術(shù)不會增加病毒感染或嚴重病毒性疾病的風(fēng)險,但尚無新冠的具體數(shù)據(jù)。 目前,沒有數(shù)據(jù)表明新冠病毒可以通過獻血傳播(但是否可以傳播尚無證據(jù)),輸血計劃不要延遲。 沒有關(guān)于祛鐵和對新冠的敏感性或感染嚴重性的數(shù)據(jù)。如果患者暴露但無癥狀,則沒有理由中斷祛鐵。如果患者出現(xiàn)癥狀,特別是中度至重度疾病,則建議中斷祛鐵,并在治療醫(yī)師和血液科醫(yī)生之間進行持續(xù)溝通。 在新冠大流行期間對地中海貧血的干細胞移植或基因治療有何建議? 由于在醫(yī)院中感染的風(fēng)險很高,并且有發(fā)生再障危象的風(fēng)險,因此大多數(shù)異基因干細胞移植和基因療法在新冠大流行初期就被推遲了。在新冠住院人數(shù)下降的地區(qū),患者及其醫(yī)生可以開始討論按計劃進行的程序,特別是對于已經(jīng)準備好基因治療或異基因供者的患者。沒有證據(jù)表明新冠可通過造血干細胞移植物傳播。 疫苗誘導(dǎo)的免疫性血栓性血小板減少癥(VITT)。此為新發(fā)現(xiàn)的疾病,臨床醫(yī)生需關(guān)注 診斷標準: 1、4至30天前接種 2、血栓形成(通常是腦部或腹部) 3、血小板減少* 4、陽性PF4“ HIT”(肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥)ELISA 非常罕見,但有以下癥狀需考慮: 嚴重頭痛 視覺變化 腹痛 惡心和嘔吐 背痛 氣促 腿痛或腫脹 瘀斑,或容易瘀傷 如懷疑:立刻查血常規(guī)、出凝血、外周血分析、PF4,治療同肝素誘導(dǎo)性血小板減少性紫癜類似。 參考文獻:美國血液病協(xié)會。
程鵬醫(yī)生的科普號2021年05月01日16793
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