急性心肌梗死

11月20日 心肌梗死救助日-了解急性心肌梗死 心肌梗死是什么 急性心肌梗死是指急性心肌損傷標(biāo)志物血清肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限，同時有急性心肌缺血的“五大臨床證據(jù)”，包括： （1）急性心肌缺血癥狀； （2）新的缺血性心電圖改變； （3）新發(fā)病理性Q波； （4）新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動異常的影像學(xué)證據(jù)； （5）冠狀動脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢證實(shí)冠狀動脈血栓。 心肌梗死分型為5個類型: 其中1型由冠狀動脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕，冠狀動脈血栓性阻塞，引起心肌缺血、損傷或壞死（典型的心肌梗死）。 2型為心肌供氧和需氧之間失平衡所致。 病人典型表現(xiàn)：胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛（通常超過10~20 min），可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射； 其它表現(xiàn)：常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難、皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等，部分患者可發(fā)生暈厥。含服硝酸甘油不能完全緩解。 如何判斷高危心肌梗死： （1）高齡：尤其是老年女性； （2）有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。喝缣悄虿　⑿墓δ懿蝗?、腎功能不全、腦血管病、既往心肌梗死或心房顫動等； （3）重要臟器出血病史：腦出血或消化道出血等； （4）大面積心肌梗死：廣泛前壁心肌梗死、下壁合并右心室和/或正后壁心肌梗死、反復(fù)再發(fā)心肌梗死； （5）合并嚴(yán)重并發(fā)癥：惡性心律失常[室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）或室顫]、急性心力衰竭、心原性休克和機(jī)械并發(fā)癥等； （6）院外心臟驟停。 需要和哪些疾病鑒別： 主動脈夾層：兇險，表現(xiàn)向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥。 急性心包炎：發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，部分患者可聞及心包摩擦音。 急性肺動脈栓塞：輕重不一，重者呼吸困難、血壓降低和低氧血癥、暈厥等。 氣胸：急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。 消化道疾病：消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便，急性胃腸穿孔表現(xiàn)為急腹癥、板狀腹；急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。急性胰腺炎左上腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克；其它如反流性食管炎需要鑒別。 這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特征和演變規(guī)律。 院前及院內(nèi)急救 及時撥打120急救電話, 把握黃金救治120分鐘 參考文獻(xiàn)： Thygesen K, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651. doi: 10.1161/CIR.0000000000000617. Runge MS, Ohman E. M 著，胡大一，王吉云主譯，Netter's Cardiology，P12. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會。急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）.中華心血管病雜志 2019，47(10): 766-783

心肌梗死是心肌缺血性壞死,為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血,從而導(dǎo)致心肌壞死。有果必有因，急性心肌梗死發(fā)生主要原因與“吸煙、熬夜、高血壓、高脂血癥、高血糖及生活不規(guī)律、冠心病家族基因存在等因素”密切有關(guān)。因此，要減少急性心肌梗死的發(fā)生，就要做到：不吸煙、不熬夜、控制好血壓、血脂、血糖，規(guī)律生活。

急性心肌梗死是冠心病的一種突發(fā)情況,可見于平時表面非常健康的，但多見于吸煙、熬夜以及各種三高的人群，那么那些人容易發(fā)生急性心梗呢?1.中老年人,40歲以上的男性或絕經(jīng)期后的女性,有吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂、早發(fā)性心血管病家族史的人群發(fā)病率相對高，主要是由于血管內(nèi)斑塊破裂，引起繼發(fā)急性血栓，堵塞血管；2.經(jīng)常熬夜、緊張性生活的人，由于激動、緊張、焦慮、生活不規(guī)律，心臟冠脈血管容易發(fā)生痙攣，冠脈血管突然堵塞；3.劇烈運(yùn)動過程中，考慮可能劇烈運(yùn)動，脫水，血管發(fā)生痙攣或者本身小斑塊由于機(jī)械力作用破裂誘發(fā)急性血栓形成，易導(dǎo)致猝死。

1.心臟破裂 多發(fā)生在心梗后的1-2周內(nèi)。心臟破裂是最為嚴(yán)重的機(jī)械并發(fā)癥，心臟破裂后心腔內(nèi)血液流入心包，形成心包填塞造成猝死。除此以外，還存在室間隔破裂、瓣膜腱鎖斷裂等情況，引發(fā)心源性休克和急性心衰。 2.惡性心律失常 多發(fā)生在急性心梗早期，但在1-2周內(nèi)也可發(fā)生。嚴(yán)重者諸如室速、室顫、心臟驟停甚至猝死。 3.栓塞 多見于發(fā)病后1-2周。出現(xiàn)于左心室心肌壞死處的附壁血栓，一旦脫落會引起腦、腎等重要臟器的動脈栓塞；出現(xiàn)于下肢靜脈的血栓，如果脫落會造成肺栓塞、甚至猝死。

1.為什么都說心梗危險期是1周？ 發(fā)生急性心肌梗死后，心肌極其脆弱，發(fā)生心源性休克、惡性心律失常、心臟驟停甚至破裂的風(fēng)險極高，因此患者需要絕對臥床，減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低并發(fā)癥出現(xiàn)概率。 過去，絕對臥床的時間為1周，隨著急診支架介入治療的開展，患者生存率大大增加，臥床時間縮短為3天。但是，大家仍按習(xí)慣將發(fā)病后1周稱為“危險期”。 2.急性心肌梗死并沒有嚴(yán)格的危險期一說 實(shí)際上，心梗后致死性并發(fā)癥出現(xiàn)的可能將伴隨整個修復(fù)期。 由于心肌細(xì)胞是不可再生的細(xì)胞，心臟的修復(fù)是靠形成瘢痕組織來完成。在瘢痕組織修復(fù)之前，如果心臟負(fù)荷明顯增加，心臟都有破裂的風(fēng)險，而瘢痕形成的時間可以長達(dá)6周。

急性心梗以后，能不能只抽吸血栓，不放支架？答案是示病變的殘余狹窄程度而定，對于某些病變，血栓祛除以后殘余狹窄不重，不放支架是可以的，加強(qiáng)抗栓降脂治療即可；而對于某些基礎(chǔ)上狹窄就比較嚴(yán)重的病變，僅僅抽吸血栓是不夠的，不能解決固定狹窄的問題，還是需要支架。

流行病學(xué)再灌注治療的應(yīng)用明顯減少了左心室血栓形成的發(fā)生率。前溶栓時代，急性前壁心肌梗死后左心室附壁血栓發(fā)生率高達(dá)60%。溶栓時代，2維超聲心動圖發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后患者17%有左心室血栓，前壁心肌梗死可達(dá)34-57%，大面積心肌梗死更容易發(fā)生。八十年代急診PCI時代，發(fā)生率報道區(qū)別很大，可能是因?yàn)榻馄?、心肌梗死后干預(yù)的時間、采用的影像學(xué)方法、檢查的時間等因素造成。2016年一項(xiàng)STEMI薈萃分析（超過10萬例患者）顯示，左心室血栓（超聲心動圖診斷）發(fā)生率2.7%，前壁STEMI 9.1%。2018年一項(xiàng)對STEMI后1個月內(nèi)CMR檢測到左心室附壁血栓超過2千例患者的薈萃分析顯示總發(fā)生率6.3%，前壁STEMI 12.2%，前壁STEMI伴LVEF

IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏泵）是一種心臟輔助裝置，是心血管內(nèi)外科醫(yī)生常用的治療設(shè)備。也是心血管疾病治療里程碑式的設(shè)備！它可以理解為心臟工作的拐棍兒。其主要工作原理，是在人體的主動脈內(nèi)置入一個可充放氣的球囊，探測裝置根據(jù)人體的心臟或脈搏搏動，在心臟跳動的舒張期（心臟每次搏動分為收縮期-用來射出血液和舒張期-用來將心腔內(nèi)血液填滿）進(jìn)行球囊內(nèi)充氣。這樣可將主動脈內(nèi)部分血液，在舒張期加壓供給給心臟的冠狀動脈，增加心臟供血、供氧。通過球囊反搏輔助裝置的工作，可增加心肌的養(yǎng)供并減輕心臟射血的后負(fù)荷，從而幫助心臟恢復(fù)，給心臟更多的時間和幫助進(jìn)行恢復(fù)。當(dāng)心臟功能逐步恢復(fù)，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到可以脫離輔助的標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)生就會將其從體內(nèi)撤除，不會永久性的留在身體里。安貞醫(yī)院幾乎每天都有患者接受IABP的治療，全球約20萬例/年的患者在其幫助下“起死回生”。因此IABP（主動脈球囊反搏），在冠心病、急性心肌梗塞、部分心衰患者的生命維持中，可起到比傳統(tǒng)藥物更加強(qiáng)悍的作用。是目前心血管內(nèi)外科必備的設(shè)備。但凡事必有其兩面性，如同藥物一樣，主動脈球囊反搏除了作用外，也有副作用。其放置屬于有創(chuàng)性操作，也可以說是個小手術(shù)，需要進(jìn)行動脈穿刺，增加了動脈損傷和穿刺以遠(yuǎn)的肢體缺血風(fēng)險（我經(jīng)歷的患者，即有因?yàn)橄轮毖獕乃缹?dǎo)致截肢的）；同時異物置入并反復(fù)的搏動，可能導(dǎo)致動脈斑塊脫落或血栓的形成，造成栓塞的風(fēng)險，因此應(yīng)用時必須要用藥物進(jìn)行血液抗凝，這有增加了出血的風(fēng)險；再有，長時間的異物置入，也會增加本就危重的患者的感染風(fēng)險等等。同時主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈夾層和降主動脈縮窄的患者，是嚴(yán)格禁忌置入IABP的，一旦應(yīng)用會給患者帶來致死性風(fēng)險。血壓偏低時，醫(yī)生所要做的工作是通過各種線索（病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果），分析患者的病因，根據(jù)病因予以針對性的治療。IABP只是醫(yī)生采用的其中一種治療方法而已，不是所有的患者都適合應(yīng)用。醫(yī)生要根據(jù)其適應(yīng)證、禁忌癥為患者選擇使用，并事前征得患者或家屬的同意。最后還要說一句，IABP不是什么神奇設(shè)備，在心臟輔助裝置中，它只能算是較弱的輔助設(shè)備，不能包治百病，也不是應(yīng)用后就包好。比如我曾經(jīng)救治過的患者，在應(yīng)用IABP后，一度病情穩(wěn)定，但由于心肌梗塞過于嚴(yán)重，即使經(jīng)過冠狀動脈搭橋手術(shù)心臟供血恢復(fù)，其心臟功能也無法好轉(zhuǎn)，長時間的應(yīng)用IABP其副作用已逐步顯現(xiàn)，最終只能撤除，而患者也遺憾離世。醫(yī)生不是神仙，任何醫(yī)療設(shè)備也不是什么神兵利器，但我們一直在努力，醫(yī)學(xué)科學(xué)在不斷發(fā)展，診療規(guī)范不斷完善，相信未來，會有更多的像IABP這樣的醫(yī)療設(shè)備可以為人類帶來更多的福音！