脊柱畸形

門診經(jīng)常有一些患者拿著片子過來咨詢就診，患者曾因某種脊柱疾?。i椎疾患或者胸腰椎疾患）輾轉就診于多個醫(yī)院，問病情到底需不需要手術，能否保守治療，手術有沒有風險，手術會不會導致癱瘓？很多患者一聽說需要手術，產(chǎn)生了懼怕心里，不少患者認為“脊柱手術太危險了”，還有很多患者會舉例說：自己周圍的熟人或朋友因為頸椎或者胸腰椎手術效果不好，甚至術后出現(xiàn)癱瘓了?！笔锥坚t(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院骨科朱迪 其實，患者出現(xiàn)這樣的心理問題，可以理解，但緊張，甚至恐懼大可不必。脊柱手術需不需要做？到底什么樣的患者才需要手術？手術由誰來定？下面我將進行詳細的介紹。 當今社會，老齡化問題日益嚴重，脊柱疾患越來越復雜，頸椎，胸腰椎隨著年齡增長出現(xiàn)老化、退變，形成椎間盤突出、椎管狹窄、骨質增生等壓迫脊髓及神經(jīng)根，出現(xiàn)肢體的麻木，疼痛、無力、甚至癱瘓。一些中青年的患者，由于長期的不良生活工作習慣（長時間伏案久坐，使用電腦或手機過久，長時間開車或重體力勞動）使脊柱提早出現(xiàn)老化、脊柱退變；對于保守治療無效的嚴重病例，臨床上常需要手術切除退變的間盤及骨刺擴大椎管來解除神經(jīng)脊髓壓迫；另外，嚴重外傷及嚴重骨質疏松患者受傷會造成脊柱骨折，部分患者需要接受手術治療。還有一些脊柱畸形，腫瘤及感染的患者，也可能需要手術治療。隨著社會的發(fā)展，患者的知識越來越豐富，患者在決定自我命運的抉擇中，起到越來越重要的作用。實際生活中，需不需要手術及手術由誰來定可分為四種情況 第一種情況是緊迫或者救命的手術，手術的決定仍由醫(yī)生起主導作用，但患者及家屬有選擇權。例如脊柱惡性腫瘤，脊柱骨折脫位，脊髓損傷（外傷或脊柱病變、椎管內血腫壓迫所致），出現(xiàn)嚴重神經(jīng)壓迫損害癥狀（四肢癱瘓，截癱，足下垂，馬尾神經(jīng)損害—大小便排便障礙或肌肉無力，萎縮，癱瘓等等） 第二種需挽救神經(jīng)功能手術，程度雖不至于“緊急”但也需要限期盡快完成的手術(例如脊髓型頸椎病、非創(chuàng)傷性寰樞椎脫位、頸椎后縱韌帶骨化癥、胸椎間盤突出、胸椎管狹窄、高位腰椎間盤突出等)這些患者往往出現(xiàn)了脊髓或圓錐神經(jīng)功能壓迫損害的癥狀體征，會出現(xiàn)四肢無力，麻木疼痛，行走不穩(wěn)，手精細功能障礙等等癥狀，這些疾病往往保守治療無效，為避免神經(jīng)功能進一步惡化，需要限期進行手術治療 第三種就是改善功能性手術（例如神經(jīng)根性頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等）。患者的主要癥狀問題就是肢體的疼痛麻木等，這種癥狀不影響生命，但是影響患者的工作生活，出現(xiàn)生活質量下降，這時，從醫(yī)學角度講“嚴重影響工作生活，保守治療無效則手術”。如癥狀出現(xiàn)早并且不重，可以嘗試保守治療，如充分休息，理療，牽引，藥物等；如保守治療無效，癥狀反復發(fā)作，嚴重影響生活治療，建議手術治療。臨床上，一般建議保守治療3-6個月，如無效，建議手術，手術目的還是解除神經(jīng)壓迫，改善患者癥狀，重建脊柱穩(wěn)定性。 不推薦超過1-2年以上的保守治療，因為神經(jīng)比較脆弱，一旦受到壓迫損害，恢復就比較困難，如果神經(jīng)長時間受壓，有可能發(fā)生不可逆的損害，后期手術效果也會打折扣。第4種類是選擇性手術（不嚴重的畸形，良性靜止期的腫瘤），可做，可不做----完全由患者決定。 PS:一些脊柱畸形疾?。ㄈ缧杭扒嗌倌晗忍旒疤匕l(fā)脊柱畸形，成人脊柱畸形需要根據(jù)患者具體情況，與醫(yī)生共同溝通以決定是否需手術，是否需要盡快手術）另外，我們在臨床工作中常常發(fā)現(xiàn)：a. 有些患者片子上神經(jīng)壓迫很重，應該手術，而患者本人沒有任何不適。這個時候到底需不需要手術呢？如果手術，那么手術的性質是“預防性”—避免癥狀加重、避免癱瘓，但從癥狀改善角度，患者收益不大，另外手術也有風險。如果保守，也有可能出現(xiàn)癥狀加重甚至癱瘓的風險。這些都是患者和醫(yī)生共同面臨的問題，孰重孰輕，難以分辨，怎么選擇？這時醫(yī)生的職責是告知手術與否的利弊，由患者和家屬來決定。b. 臨床上還能夠經(jīng)?？吹剑煌颊叩钠由喜∏閲乐爻潭阮愃?，而癥狀表現(xiàn)上卻差異很大。例如，同樣程度的頸椎病，有的患者已經(jīng)很痛苦，也有的患者僅是稍有不適。此時也是患者憑著自己的感覺，判斷難受程度（只能本人說清，別人無法替代），決定手術還是保守。不是單純由片子決定是否手術。c.臨床上還能看到，片子上神經(jīng)壓迫很重，患者的“難受”程度相仿，但患者本人對于“難受”接受程度卻截然不同。例如同樣的腰椎管狹窄癥，同樣只能走500米，有的患者覺得還能生活自理，這就“夠了”，能湊合，選擇保守治療；有的患者對此不能接受，因為覺得生活質量嚴重受限，不能出游、逛街。也就是說，不同的人，生活態(tài)度不同、生活質量要求不同，如何治療是因人而異。手術的獲益就是解除神經(jīng)壓迫，改善生活質量；而保守治療沒有真正有效的辦法，只能延緩病情進展，但是最后面臨的問題是再過數(shù)年，神經(jīng)損害可能進行性加重，癥狀加重至無法忍受，到那時候無疑手術風險會更大一一因為年齡增加，身體機能老化+可能出現(xiàn)高血壓、糖尿病、心臟病等，此時治療的風險與效益，需要本人衡量，醫(yī)生提供信息參考。對于一些擇期手術（非緊急或救命的手術）術前需要明白的是：1.手術的決定權完全掌握在患者手里，需要做出最終的選擇。決定手術前需要充分權衡手術做與不做的優(yōu)缺點和可能面對的風險和利益，以及手術成功的概率，這些都非常的重要。2.在決定手術前，需要充分了解目前的病情和所推薦的手術的方式。需要和醫(yī)生溝通，以確保讓自己明白這個手術為什么需要做、將怎么做、術后恢復過程、預期效果及可能風險?？梢哉埥棠尼t(yī)生，看看他是否能給您提供任何的書面信息或者告訴您去看一些與手術有關的資料，以便幫您更清楚地了解您的病情和即將做的手術的情況。以頸椎病脊髓型為例。門診不少患者前來拿著頸椎MRI前來咨詢----片子報告提示：頸椎間盤突出，硬膜囊受壓，咨詢這種情況是否壓迫了脊髓神經(jīng)，是否需要手術？a) 脊髓型頸椎病診斷主要看癥狀（四肢是否存在麻木、無力、行走踩棉感、手精細動作不靈活）。如有上述癥狀，片子上也存在明顯脊髓壓迫，則診斷頸椎病脊髓型。如沒有癥狀則不能診斷脊髓型頸椎病，可以成為疾病早期或者高危人群。b)其次看核磁共振（MRI），如脊髓沒有受壓，“脊髓信號及形態(tài)正?！?，則脊髓型頸椎病診斷不成立，不用手術治療。如脊髓嚴重受壓或者脊髓信號改變，并且出現(xiàn)了之前提到的麻木無力的癥狀則建議手術；c)最后，是否手術還有爭議。有些患者片子上存在較為嚴重的脊髓壓迫、卻沒有任何癥狀（麻木、無力）的患者，國內有些大夫建議手術，預防性解除脊髓壓迫，理由是：頸部受到外傷時，有存在急性頸脊髓損傷致高位截癱癱的風險。但問題是，1）這種頸部外傷幾率及風險有多大，目前尚不清楚楚；2）如果手術，其實是用手術的風險預防生活中的風險 。我們的經(jīng)驗是：如脊髓壓迫的癥狀比較輕或者沒有，可以觀察，如癥狀逐漸加重，建議手術治療。另外，對于脊髓型頸椎病目前無有效的保守治療方法。對于頸椎手術，很多患者懼怕手術帶來的風險臨床上，頸椎的手術的主要風險(并發(fā)癥)包括但不限于麻醉意外、神經(jīng)或者脊髓損傷 癥狀加重、傷口感染、傷口不愈合、內固定松動、位置不佳、植骨不愈合?？偟膩碚f，手術并發(fā)癥的幾率1-3%，手術致癱的概率更低，達千分之一。大部分的脊柱外科手術其實被認為是安全的，雖然出現(xiàn)并發(fā)癥的概率比較低，但是仍然需要認真地跟您的醫(yī)生討論手術可能帶來的一些相關的風險。在您同意做任何的手術之前，請務必了解手術帶來的所有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。您需要“在風險與獲益之間權衡利弊”。當然，如果因為懼怕手術帶來的風險而拒絕手術的時候，也一定要考慮到如果不手術，可能要面對的風險，比如持續(xù)性的肢體疼痛麻木無力，神經(jīng)功能損害的進一步加重，甚至大小便障礙、癱瘓等導致終身殘疾等，而對于這些，要清楚地明白是什么影響了您的生活質量，而如果不做手術的話，這些又對您及家庭產(chǎn)生什么樣的影響。如果決定了手術，您需要準備：術前應該調整身體和心理狀態(tài)，如存在糖尿病、高血壓等合并癥應該積極控制好血壓血糖，如果長期服用波利維、利血平、阿司匹林等藥物需在醫(yī)師的指導下停用5-7天時間，更換降壓藥或抗凝藥，否則會影響手術與麻醉。如果吸煙的患者需要戒煙，鍛煉呼吸功能（有研究證實吸煙能影響脊柱手術療效）；女性需避開月經(jīng)期，否則會增加手術出血。如手術前存在皮膚軟組織感染、肺炎、牙齦炎、褥瘡、發(fā)熱等，需要先治療好，否則容易傷口感染。另外，需要克服緊張情緒，作息規(guī)律，避免勞累，將住院時間與住院的花費與醫(yī)生及家人充分協(xié)調溝通好，另外有外地醫(yī)保的患者，需要提前準備轉診手續(xù)及證明。關于手術后神經(jīng)功能恢復問題：術后恢復過程：多數(shù)脊柱手術術后效果滿意，尤其是術前存在肢體疼痛的患者術后恢復較為明顯，一般神經(jīng)功能恢復需要至少12個月，才平穩(wěn)下來，有些患者可能會存在殘留癥狀，比如殘存肢體麻木，無力，肌肉萎縮等等。如果癥狀恢復確實不滿意，一般需要復查MRI看看脊髓、神經(jīng)根情況。即使使用內固定金屬，也可做MRI。另外，對于一些脊柱脊髓損傷患者，如果術前神經(jīng)功能損害嚴重，術后可能恢復過程漫長，可能需要借助康復治療，甚至部分患者神經(jīng)功能損害無法逆轉恢復。術后能否百分之百恢復：一般不會達到百分百恢復。如果神經(jīng)受壓時間長、年紀大、脊髓變性，那么一般就恢復的差，恢復的慢。如果年輕人，病的時間短，一般就恢復的快，快復的好。最終需要12個月之后看最終恢復效果。 --(部分內容援引北醫(yī)三院姜亮教授）

脊柱畸形和脊柱側彎這是兩個概念，脊柱畸形是大概念，脊柱側彎是小的概念，大家從這個側位和這正位上，可以看到人的這個脊柱，從側后位后方看是一條直線，側方看是有S型的生理曲線，脊柱的畸形就是在脊柱的側方或者后方出現(xiàn)了這種，發(fā)育過程當中出現(xiàn)的這種向前，凸向后凸向側方凸這種或者是旋轉，這種就叫做出現(xiàn)的這種畸形叫做脊柱的畸形，脊柱的側彎就是大家從后方看或者是從前方看脊柱是一條直線，他脊柱的一個或者是幾個階段偏離了主的軸線出現(xiàn)的彎曲就叫做脊柱的側彎，脊柱側彎或者脊柱畸形早期，一般沒有什么太多的癥狀，往往就是從外觀上發(fā)現(xiàn)了這個，病人說比如雙肩不等高呀或者是下肢不等長這些情況，往往不會出現(xiàn)其他的疼痛這些癥狀。

脊柱畸形的原因有先天性、后天性、外傷性、腫瘤性、代謝性、特發(fā)性、老年性，因此具體病因具體分析。常見的以特發(fā)性的脊柱側彎為主，在青少年中較常見。比如父母給患兒洗澡時，發(fā)現(xiàn)患兒肩膀一側高一側低，彎腰后可發(fā)現(xiàn)背部不平整，一側背部像被刀剃過稱為剃刀背，這是脊柱側彎的早期體征，應積極就醫(yī)。老年性以退行性脊柱側彎為主，退行性脊柱畸形較常見，一般伴有脊柱椎體的旋轉、椎體滑脫、椎間盤退變，從而引起脊柱矢狀位、冠狀位的不平衡，導致相應的癥狀。脊柱畸形并發(fā)癥主要包含以下幾方面：1、脊柱外表畸形，對患者心理影響較大，往往不愿與他人進行正常交流，性格孤僻或自卑；2、嚴重脊柱側彎可減弱患者的心肺功能，甚至合并脊髓異常，產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙；3、影響胸廓及脊髓正常發(fā)育，出現(xiàn)大小便及四肢活動障礙，甚至造成下肢癱瘓、心肺功能衰竭及反復肺部感染等并發(fā)癥，嚴重者可致患兒死亡。

先天性脊柱后凸癥狀一般非常典型，就是通俗稱的羅鍋，后背突起，即胸背部向后方凸起，也是經(jīng)常見到的癥狀。有部分患者重度發(fā)展的時候，有可能會出現(xiàn)雙下肢癥狀和神經(jīng)癥狀。先天性脊柱側凸是由骨骼不對稱發(fā)育或者分節(jié)不全造成的，一般分為四型：1、單發(fā)椎體障礙；2、多發(fā)椎體形成障礙；3、混合型；4、分節(jié)不全。一般這幾種都可引起嚴重的脊柱側凸，沒有嚴格界限，都可引起不同程度的脊柱側凸。側凸的角度不同、發(fā)生的年齡不同，其進展程度也不同，都會引起嚴重的脊柱側凸。側凸會合并胸廓發(fā)育異常或者神經(jīng)功能發(fā)育異常，需要患者到醫(yī)院及時復查，通過醫(yī)生專業(yè)的查體看有無合并特殊體征、需不需要手術治療，或者需要外界干預。比如支具預防、降低發(fā)生其嚴重程度。

輕度的胸椎側彎首先在外形上可能會造成對患者的困擾。其次輕度腰椎側彎的患者可能容易出現(xiàn)腰背肌的疼痛，后背或者腰部酸脹、酸痛，容易疲乏，出現(xiàn)疼痛。輕度的胸椎側彎可能不需要手術治療，早期通過支具或者功能鍛煉，就可能恢復腰椎的生理的曲度，同時防止病情進一步的加重。如果是胸椎側彎比較嚴重的情況，可能同時造成胸廓的畸形、胸腔有效容量的減少，這種情況長此以往可能會造成心肺功能的受損。如果出現(xiàn)這種嚴重的胸椎側彎，需要通過手術進行矯正，以免長期造成心肺功能不可逆的損害。同時對外形也可以進行重建，獲得更健康的脊柱和體魄。