脊柱裂

1.峽部裂定義腰椎峽部裂是青少年及兒童人群中引起腰痛的常見原因之一，青少年腰痛患者中有近13%-47%由峽部裂所致。那么什么是峽部裂？峽部的位置具體在哪里？如下圖所示，在腰椎椎體的后方，上下關(guān)節(jié)突和椎板相交的部分就是峽部，英文為isthmus，原意是指連接兩塊大陸的狹長(zhǎng)地帶，兩側(cè)為海洋。引申過(guò)來(lái)，腰椎的峽部就是指連接椎板和前方椎弓根及椎體的結(jié)構(gòu)。峽部裂即指腰椎峽部斷裂，或稱為峽部不連。如果雙側(cè)峽部斷裂，則導(dǎo)致腰椎后方的椎板與椎體連接中斷，使后方的穩(wěn)定性喪失，容易導(dǎo)致腰椎滑脫。2.峽部裂的發(fā)病率及易患人群腰椎峽部裂的發(fā)病率隨年齡增加而增長(zhǎng)，嬰幼兒及不能行走的人群中幾乎不存在峽部裂，青少年及兒童的發(fā)病率為約為5%，成年人群發(fā)病率為5%-7%。病理因素有多種，包括發(fā)育因素、站立行走、負(fù)重、體育活動(dòng)、家族因素等。反復(fù)伸展和旋轉(zhuǎn)腰部的活動(dòng)是峽部裂的重要誘因之一，例如體操運(yùn)動(dòng)員、舉重運(yùn)動(dòng)員、軍隊(duì)士兵、跳水運(yùn)動(dòng)員、板球投手等相對(duì)高發(fā)，在一些專業(yè)運(yùn)動(dòng)員中其發(fā)病率可高達(dá)47%。峽部裂多發(fā)生在第四節(jié)和第五節(jié)腰椎，占90%以上。3.峽部裂的癥狀青少年及兒童的腰椎峽部裂起病比較隱匿，多數(shù)表現(xiàn)為活動(dòng)后腰痛及腰活動(dòng)受限，這些人可能經(jīng)常參與高沖擊力和體能要求較高的運(yùn)動(dòng)，與慢性反復(fù)損傷或者急性外傷可能有關(guān)。出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的情況比較少見，當(dāng)峽部裂導(dǎo)致腰椎滑脫較明顯引起神經(jīng)壓迫時(shí)可以伴隨下肢放射痛麻木等。也有部分峽部裂伴有腰椎滑脫患者表現(xiàn)為脊柱側(cè)彎，側(cè)彎程度往往不重，可能與肌肉痙攣或者不對(duì)稱滑脫有關(guān)。因臨床上導(dǎo)致腰痛的因素很多，當(dāng)以腰痛為主訴就診且檢查發(fā)現(xiàn)峽部裂時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)鑒別有無(wú)其他因素導(dǎo)致的腰痛，如腰肌勞損、腰椎間盤突出、腰椎滑脫等。具體應(yīng)咨詢?？漆t(yī)師。4.峽部裂該如何治療？對(duì)于沒(méi)有癥狀的峽部裂無(wú)需特殊治療，定期觀察即可。對(duì)于伴有腰痛等癥狀的峽部裂，首選保守治療?？傮w而言，80%-85%以上可以保守治療成功。治療措施包括：暫停引起腰痛的體育活動(dòng)、適當(dāng)休息、應(yīng)用消炎止痛藥物、必要時(shí)也可以佩戴特制的防止軀干伸展和旋轉(zhuǎn)的支具等，等癥狀緩解后逐步康復(fù)鍛煉，包括強(qiáng)化核心肌群、屈髖肌群和腘繩肌拉伸等。值得注意的是，經(jīng)過(guò)適當(dāng)保守治療后，有相當(dāng)一部分患者雖腰痛緩解，但峽部沒(méi)有骨性愈合，此時(shí)也不必?fù)?dān)心，因峽部缺損可能通過(guò)纖維瘢痕連接實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定，大多無(wú)需進(jìn)一步治療。5.腰椎峽部裂什么時(shí)候應(yīng)該手術(shù)治療？多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保守治療3-6個(gè)月以上無(wú)效者可以考慮手術(shù)治療，但不絕對(duì)，有時(shí)需要綜合考慮患者職業(yè)特點(diǎn)（例如是否與體育特長(zhǎng)、職業(yè)生涯等有關(guān)）、社會(huì)因素等來(lái)確定。主要的手術(shù)方式為直接峽部裂修補(bǔ)手術(shù)，能夠保留節(jié)段的活動(dòng)度。北醫(yī)三院骨科腰椎專業(yè)組選擇做峽部裂修補(bǔ)的標(biāo)準(zhǔn)一般是：椎間盤無(wú)明顯退變（PfirrmannI級(jí)、II級(jí)），年齡＜35歲，滑脫I度以內(nèi)且進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)明顯的椎間不穩(wěn)定。修補(bǔ)方法一般為椎弓根螺釘-椎板鉤固定+峽部清理植骨。對(duì)于間盤退變嚴(yán)重、存在不穩(wěn)定或者滑脫迅速進(jìn)展者建議行腰椎融合手術(shù)。小結(jié)：腰椎峽部裂是引起青少年及兒童腰痛的常見因素之一，需要反復(fù)伸展和旋轉(zhuǎn)腰部的運(yùn)動(dòng)是峽部裂的重要誘因之一，因此在某些運(yùn)動(dòng)人群中相對(duì)高發(fā)，當(dāng)有難以緩解的腰痛時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查予以排除。絕大多數(shù)腰椎峽部裂患者經(jīng)適當(dāng)保守治療成功，對(duì)于保守治療3-6個(gè)月以上無(wú)效者可以考慮手術(shù)治療。（郭新虎北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科）參考資料：1.CrawfordCH3rd,etal.Currentevidenceregardingtheetiology,prevalence,naturalhistory,andprognosisofpediatriclumbarspondylolysis:areportfromthescoliosisresearchsocietyevidence-basedmedicinecommittee.SpineDeform,2015,3(1):12-292.BridwellandDeWald’sTextbookofSpinalSurgery,Chapter60.3.AO脊柱外科學(xué)：脊柱外科手術(shù)精粹：17章腰椎峽部裂和滑脫（郭新虎李危石譯）4.http://orthopaedicprinciples.com/2015/10/spondylolysis-spondylolisthesis/5.BeutlerWJ,etal.Thenaturalhistoryofspondylolysisandspondylolisthesis:45-yearfollow-upevaluation.