脊柱腫瘤

經(jīng)朋友介紹，一患者家屬撥通了我的電話：蔡醫(yī)生，我父親在家不小心摔了一跤，兩條腿不能動了，現(xiàn)在只有左腳的腳趾頭還能動一點，大小便沒了感覺。剛在我們這邊醫(yī)院做了檢查，醫(yī)生說是脊柱腫瘤導(dǎo)致的癱瘓，建議我們盡快去上海長征醫(yī)院找你們做手術(shù)。家屬：請問脊柱上也長腫瘤啊？能治療嗎？我：脊柱當(dāng)然也會長腫瘤的，只不過是發(fā)病率相對比較低而已。以前的醫(yī)療技術(shù)跟不上，即使發(fā)現(xiàn)了脊柱腫瘤也往往無法治療，導(dǎo)致大家對脊柱腫瘤的關(guān)注度不高。大部分老百姓包括很多醫(yī)務(wù)工作者到現(xiàn)在依然認為脊柱腫瘤不可治。最近十幾年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，脊柱腫瘤已不再那么讓人望而生畏了。我國的診療水平已經(jīng)位居世界前列，在肖建如主任的帶領(lǐng)下，長征醫(yī)院骨腫瘤病區(qū)已經(jīng)成長為全亞洲乃至全球最大的脊柱腫瘤治療中心，許多突破性的手術(shù)在這里得以完成。家屬：“那真是太好了，看樣子我們找對人了。我已經(jīng)把檢查的片子和報告發(fā)給到您手機上了，麻煩幫我看看我父親現(xiàn)在病情怎樣了。”胸椎CT顯示：胸10椎體塌陷，椎體及右側(cè)椎弓根骨質(zhì)明顯破壞伴軟組織形成，脊髓明顯受壓，考慮胸椎轉(zhuǎn)移瘤可能。、我：“片子我看過了，確實是脊柱腫瘤，胸10腫瘤壓迫脊髓導(dǎo)致了下肢癱瘓，首先考慮脊柱轉(zhuǎn)移瘤可能?！奔覍伲喊?？脊柱轉(zhuǎn)移瘤是什么意思啊？一會脊柱腫瘤，一會脊柱轉(zhuǎn)移瘤，它們之間有啥區(qū)別嗎？我有點懵。我：顧名思義，脊柱腫瘤就是指生長于脊柱骨頭上的腫瘤，廣義上脊柱椎旁腫瘤、椎管內(nèi)腫瘤也可列為脊柱腫瘤的范疇。脊柱腫瘤可分為原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤，脊柱原發(fā)性腫瘤指的是從脊柱上起源的腫瘤，比如骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨巨細胞瘤、脊索瘤、骨母細胞瘤、血管瘤等。而由起源于其他器官的腫瘤轉(zhuǎn)移到脊柱就叫脊柱繼發(fā)性腫瘤，也叫脊柱轉(zhuǎn)移瘤，大體可分為兩大類：第一類是由肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌、腸癌、胃癌、肝癌等癌癥轉(zhuǎn)移到脊柱所致，也可以稱為脊柱轉(zhuǎn)移癌，或者叫癌癥脊柱轉(zhuǎn)移也行，占80%以上；第二類是由起源于骨本身或者肌肉軟組織的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱所致，比如骨肉瘤、滑膜肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤、惡性黑色素瘤等。家屬：哦，我大概明白一些了。但我爸沒有你所說的那些癌癥或者惡性腫瘤啊，怎么會脊柱轉(zhuǎn)移呢？那我父親是屬于哪種轉(zhuǎn)移瘤呢？我的問題有點多啊，不好意思。我：因為不少癌癥起病隱匿而不易被察覺,還有部分惡性腫瘤早期就發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，所以，很多脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者首先出現(xiàn)癥狀的部位是脊柱，而原發(fā)腫瘤的部位，比如肺、甲狀腺、乳腺、前列腺等器官無明顯癥狀。目前只是基于CT的表現(xiàn)而作出脊柱轉(zhuǎn)移瘤的初步推斷，至于是否是轉(zhuǎn)移瘤，是哪種癌癥轉(zhuǎn)移所致還有待于進一步檢查才能確定。家屬：哦，那我冒昧地問一下，胸椎到底指哪個位置？脊柱與胸椎又是什么關(guān)系？又是脊柱，又是胸椎的，我也繞不清楚。我答道：脊柱就是后背中間，很容易摸到的那一列骨頭，從頸部到臀部，呈長長的一條，彎腰、低頭的時候突出得更明顯。它由很多塊不規(guī)則的脊椎骨像竹節(jié)一樣連接在一起，像根柱子一樣，所以叫脊柱。它是軀體的承重結(jié)構(gòu)，我們能夠昂首挺胸、挺起腰桿都得靠它。所以呢，也常被老百姓稱之為脊梁骨，人們常說挺起脊梁的脊梁就是指它，也有龍骨的稱謂。脊柱從頭到尾上可分為4段，即頸椎、胸椎、腰椎、骶尾椎，脊柱中間有脊髓穿過。胸椎是脊柱的其中一段，有12塊，胸10的大概位置就在后背的中間水平。頸椎病變可以導(dǎo)致抬不起頭，胸椎病變導(dǎo)致挺不起胸，腰椎病變導(dǎo)致直不起腰，脊髓受壓導(dǎo)致癱瘓。家屬：哦，對了，我剛好想請教一下您什么叫脊髓受壓，我父親CT報告上就寫著脊髓明顯受壓。為什么脊髓一受壓就導(dǎo)致癱瘓了呢？我：大家都知道大腦是人的生命控制中樞，其實脊髓也是中樞。脊髓和大腦合稱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大腦位于顱骨內(nèi)，也就是頭骨內(nèi)，脊髓穿行于脊柱的椎管內(nèi)，兩者在頭頸交界的地方相連。大腦是人的控制中心，脊髓就是傳送大腦命令的中樞；如果說大腦是總供電站，脊髓就是特高壓輸電線。脊髓的功能非常重要，一旦受壓就導(dǎo)致大腦的指令無法準確下達，電力輸送受影響，后果就是相應(yīng)的支配區(qū)域失控，嚴重時導(dǎo)致癱瘓。比如著名體操運動員桑蘭和原上海男排遠動員湯淼就是因為頸椎外傷導(dǎo)致了高位癱瘓。家屬：什么叫高位癱瘓？我父親也是高位癱瘓嗎？我：你父親不是高位癱瘓。打個比方吧，從結(jié)構(gòu)上看，中樞神經(jīng)系統(tǒng)就像一顆倒著生長的樹，大腦相當(dāng)于樹根；脊髓相當(dāng)于樹干，樹干上每間隔一段距離就對稱性的向兩側(cè)發(fā)出樹枝，稱之為神經(jīng)根；脊髓的末端還有相當(dāng)于樹梢的馬尾神經(jīng)根。這些樹干上和樹梢上發(fā)出的神經(jīng)根再分支最終分布到身體的終末端，大腦就是依賴這個樹形的神經(jīng)系統(tǒng)控制、指揮著生命活動的正常運轉(zhuǎn)。作為樹干的脊髓主要位于頸椎和胸椎椎管內(nèi)，相應(yīng)的稱為頸髓和胸髓，作為樹梢的馬尾神經(jīng)根位于腰椎和骶椎椎管內(nèi)。脊髓壓迫的危害性取決于壓迫的部位及壓迫程度，其特點如同砍樹，越靠近樹根的位置破壞性就越大，影響范圍越廣。大體來說，靠近樹根即頸部脊髓的壓迫影響頸部以下的上肢、胸腹部及下肢的功能甚至呼吸功能，頸椎及胸2以上脊髓損傷導(dǎo)致的癱瘓稱之為高位癱瘓；胸部脊髓的壓迫影響胸腹部及下肢。你父親脊髓壓迫的位置靠近樹梢，位置相對較低，主要影響下肢的運動、感覺以及大小便、性功能，而上肢的功能是好的。家屬：哦！我總算大概明白了，但我想不明白的是為什么摔一跤就癱瘓了呢？我：冰凍三尺非一日之寒，這一切是有預(yù)兆的，你老爺子應(yīng)該有背痛等癥狀的，而且持續(xù)一段時間了，老人家可能不想麻煩子女，自己熬著沒告訴你們而已。這個所謂突然癱瘓也是有前因的，骨頭早就被腫瘤破壞了，今天只不過剛好到了駱駝被壓垮的時間而已。癱瘓的發(fā)生也經(jīng)常是有誘因的，比如摔倒，用力搬東西等導(dǎo)致本來就破壞的骨頭病理性骨折，你老爺子就是因為摔倒導(dǎo)致的。家屬：這么說就對上了，他去年就說過后背痛了，自己貼了膏藥、吃了止疼藥好一些了，也沒告訴我們。最近痛的比以前嚴重了，止痛藥已不太管用了，后背到右側(cè)肚皮那還經(jīng)常有像過電一樣的疼痛，走路也有明顯異樣。但老頭子倔強得很，說自己一輩子都沒得過什么病，說什么也不肯去醫(yī)院看，我們也沒轍。哎！那我現(xiàn)在該怎么辦呢？能不能保守治療？不手術(shù)會有什么后果？我：病情發(fā)展到這個階段，手術(shù)是最佳選擇，建議盡快手術(shù)，除非患者本身的身體狀況不允許手術(shù)。手術(shù)能夠直接緩解脊髓的壓迫，挽救脊髓神經(jīng)功能，同時重建脊柱的穩(wěn)定，此外還能明確腫瘤的病理，為下一步腫瘤的全身化療、靶向等治療提供依據(jù)。不做手術(shù)癱瘓沒有恢復(fù)的可能，時間拖得越久恢復(fù)的可能性就越小，以后只能長期臥床，容易合并肺部感染等并發(fā)癥而加速死亡。家屬：這么嚴重！其實我們也有手術(shù)的想法，但又擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險，我們親戚都說脊柱上是不能做手術(shù)的，做了就要癱瘓的。年紀都這么大了，已經(jīng)癱瘓了，又是腫瘤，都勸我們別做手術(shù)了。我：這存在一定的認識誤區(qū)，雖然脊柱手術(shù)尤其是脊柱腫瘤手術(shù)確實是高風(fēng)險手術(shù)，但風(fēng)險是相對可控的，否則我們醫(yī)院也不會一年開一萬余臺脊柱手術(shù)。除了手術(shù)技巧之外，癱瘓之后的手術(shù)效果還與兩個重要因素有關(guān)：一是手術(shù)時機，越早手術(shù)效果越好；二是脊髓損傷的程度，一般來說，脊柱腫瘤導(dǎo)致的癱瘓，其手術(shù)效果相對較好，我們有不少癱瘓2周了才手術(shù)的病例，術(shù)后效果依然很滿意。你父親目前左腳趾頭還能動，說明還有部分脊髓功能殘留，如果手術(shù)及時的話，效果應(yīng)該不錯，有重新站起來的希望。就算不能完全恢復(fù)行走功能，至少也能確保坐輪椅，大幅改善生活質(zhì)量。家屬：這么說我就放心了，那麻煩趕緊幫我父親安排床位吧，我們請求盡快手術(shù)。很幸運，老先生的后續(xù)檢查結(jié)果顯示：周圍型肺癌伴T10轉(zhuǎn)移，腦部及其他內(nèi)臟未見轉(zhuǎn)移。我們成功地及時為老先生施行了手術(shù)，手術(shù)的第三天下肢就能抬離床面，一個月后就在康復(fù)醫(yī)院下地康復(fù)了，5個月就基本恢復(fù)了正常。術(shù)后病理提示：肺腺癌骨轉(zhuǎn)移，基因測序也篩查到了敏感的靶向藥?，F(xiàn)在已經(jīng)術(shù)后1年多了，老先生一個人神采奕奕的來復(fù)查了。TakeHome：（1）脊柱也長腫瘤，可以自己長腫瘤，也可以由其他地方轉(zhuǎn)移到脊柱。廣義上講，脊柱腫瘤還包括椎管內(nèi)腫瘤、椎旁腫瘤。（2）一旦患有脊柱腫瘤，不僅可能導(dǎo)致脊柱疼痛，抬不起頭，挺不起胸，直不起腰，脊髓受壓嚴重時導(dǎo)致癱瘓甚至死亡。（3）脊柱腫瘤可手術(shù)治療，即使是轉(zhuǎn)移性腫瘤。

脊柱骨腫瘤通常可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤，其中以轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤為常見。由于脊柱腫瘤特殊的解剖位置，其侵襲性生長及引起的病理性骨折，可造成患者進行性神經(jīng)功能障礙，甚至導(dǎo)致癱瘓、死亡，嚴重影響患者的生存期和生存質(zhì)量。?脊柱原發(fā)性骨腫瘤原發(fā)性脊柱腫瘤相對較為少見，占所有腫瘤發(fā)病率的0.4％。其中累及胸腰椎較為常見，頸椎較少見。脊柱原發(fā)性腫瘤的類型與四肢腫瘤并不一致，在四肢多見的骨軟骨瘤、內(nèi)生骨瘤、骨肉瘤及尤因肉瘤等，在脊柱的發(fā)病率低。我國脊柱腫瘤中原發(fā)良性腫瘤主要包括骨軟骨瘤、骨血管瘤、骨母細胞瘤、軟骨瘤、神經(jīng)纖維瘤、骨樣骨瘤、軟骨母細胞瘤、神經(jīng)鞘瘤等；主要的瘤樣病變?yōu)槭人嵝匀庋磕[、動脈瘤樣骨囊腫、纖維異樣增殖癥、孤立性骨囊腫；主要的原發(fā)惡性腫瘤為骨巨細胞瘤、脊索瘤、骨髓瘤、惡性淋巴瘤、軟骨肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤和骨肉瘤等。一、良性腫瘤1.骨樣骨瘤?脊柱骨樣骨瘤發(fā)病率低，多見于腰椎，在脊柱腫瘤中的發(fā)病率占7.5%，約?13%的骨樣骨瘤發(fā)生于脊柱。好發(fā)于兒童及青年人，多為5~30歲（平均14.5歲），90%患者年齡在?30歲以內(nèi)。男性居多，男性與女性之比為2:1。2.骨母細胞瘤?也曾稱為成骨性纖維瘤及巨大骨樣骨瘤，目前認為骨母細胞瘤是一種良性或局部侵襲性腫瘤。脊柱骨母細胞瘤一般均起源于脊柱后柱結(jié)構(gòu)，僅累及椎體的極為少見，在脊柱腫瘤中占11%左右。33％的骨母細胞瘤發(fā)生于脊柱，一般以腰椎、胸椎為多見。該瘤好發(fā)于?10~25?歲的青少年，男性與女性之比為?2:1。3.血管瘤?血管瘤在脊柱良性腫瘤中比較常見，占?10％~12%。女性的發(fā)病率略高于男性，其發(fā)病率有隨年齡增加而增高的趨勢。在脊柱中好發(fā)部位依次為胸椎、腰椎、頸椎和骶椎。4.嗜酸性肉芽腫?骨嗜酸性肉芽腫一般是指局限于骨的組織細胞增殖癥，可為單發(fā)或多發(fā)，本病多起自于兒童，但可發(fā)生于任何年齡，以30歲以下男性多見，約1/3?見于4?歲以下的幼兒，3/4?見于20歲以下的青少年，平均發(fā)病年齡為?10歲。在脊柱腫瘤中約占?4%，以腰椎較常見。5.動脈瘤樣骨囊腫?脊柱動脈瘤樣骨囊腫是一種可以獨立發(fā)病，也可以在其他病變的基礎(chǔ)上并發(fā)的瘤樣病變。腫瘤向骨外膨脹生長，有特殊的X線表現(xiàn)。其內(nèi)容物為充滿血液的囊腔血竇，以纖維組織為間隔，內(nèi)有多核巨細胞聚集，并有骨化存在。動脈瘤樣骨囊腫約占脊椎原發(fā)性腫瘤的10%。本病好發(fā)于?10~20歲，男女發(fā)病率均等。約2/3?病例同時累及椎體與椎弓，約1/4?的病例僅累及椎弓。6.軟骨瘤?屬于良性腫瘤，占脊椎腫瘤的?2%左右。該腫瘤主要發(fā)生于脊柱后結(jié)構(gòu)，生長緩慢。臨床上較少發(fā)生脊髓壓迫和根性痛。二、惡性腫瘤1.骨巨細胞瘤?是常見的原發(fā)性骨腫瘤之一，又稱為破骨細胞瘤。發(fā)病年齡多在?20～40歲，20?歲以下及55歲以上發(fā)病率較低，女性稍多。約占脊柱腫瘤的?15%。頸、胸、腰、骶椎均可受累，但以胸椎和骶椎發(fā)生率較高。多見于椎體，隨著腫瘤的發(fā)展，可侵犯椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突和棘突；可突破皮質(zhì)，侵犯椎間孔，或包圍硬膜，或侵犯鄰近肌肉。2.骨髓瘤?是最常見的惡性原發(fā)性骨腫瘤，占所有原發(fā)性骨腫瘤的?45%。本病多見于?40歲以上的男性，主要發(fā)生于50~70歲。脊柱為好發(fā)部位，其中腰椎更為常見，其他部位如胸骨、髂骨等也常發(fā)現(xiàn)。骨髓瘤主要侵犯骨髓，但也可在骨外形成浸潤灶，如發(fā)生于肝、脾、腎、淋巴結(jié)等，后者大多見于本病的晚期階段。初期骨髓瘤多發(fā)生于椎體。本病應(yīng)與骨轉(zhuǎn)移癌進行鑒別。3.脊索瘤?可發(fā)生于任何年齡，由脊索組織殘留的衍生物演變?yōu)榱鲶w，但由于演變過程緩慢，因此好發(fā)年齡大多數(shù)在?40~50歲，男性多于女性。殘留部位以骶尾部最為多見，占?60%左右，其次為顱底蝶骨，個別的見于胸腰椎，一般為單發(fā)。4.骨肉瘤?是一種腫瘤細胞直接形成骨或骨樣組織的惡性腫瘤，占所有原發(fā)性惡性骨腫瘤的?1/4~1/3。骨肉瘤在脊柱的發(fā)病率較低，脊柱原發(fā)骨肉瘤占脊柱原發(fā)性腫瘤的?3.6%~14.5%，占骨肉瘤的?0.85%～3.0％。枕頸部發(fā)病極為罕見，迄今報道病例均發(fā)生于樞椎。5.軟骨肉瘤?為惡性軟骨源性腫瘤，在軟骨組織腫瘤中占?19.08%，僅次于成骨肉瘤。按發(fā)生部位可分為中心型、周邊型和骨膜型；按發(fā)病過程可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。軟骨肉瘤在脊柱的發(fā)病率約為?6%，在各節(jié)段之間無明顯分布差異。發(fā)病年齡11~60歲，以30~60?歲為多見。兒童的軟骨肉瘤預(yù)后差。男女性別比為?1.8:1。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤遠較原發(fā)性脊柱腫瘤常見，其發(fā)病率是原發(fā)性腫瘤的?35～40?倍，其中以胸腰椎為多見，其次為頸椎。轉(zhuǎn)移至脊柱的惡性腫瘤僅次于肺和肝臟，居第3位。研究表明死于惡性腫瘤的病人約有?40%以上發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤是指原發(fā)于骨外的惡性腫瘤，通過血行、淋巴等途徑轉(zhuǎn)移至脊柱，并繼續(xù)生長。由脊柱鄰近的軟組織腫瘤直接侵犯脊柱而發(fā)生繼發(fā)性骨損害者，不屬于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤。最容易產(chǎn)生脊柱轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤依次為：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌、胃腸道腫瘤、婦科腫瘤和黑色素瘤，其中乳腺癌、肺癌、前列腺癌最為多見。椎管內(nèi)腫瘤研究顯示，平均每年每10萬人中約有1.3人發(fā)生椎管內(nèi)腫瘤。椎管內(nèi)腫瘤按發(fā)病部位可分為硬膜外、髓外硬膜內(nèi)和髓內(nèi)腫瘤。硬膜外腫瘤主要為發(fā)生于椎體的腫瘤，包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤，以轉(zhuǎn)移性為多見。髓外硬膜內(nèi)腫瘤主要為脊膜瘤、神經(jīng)纖維瘤和轉(zhuǎn)移瘤等，其中大多數(shù)是脊膜瘤和神經(jīng)鞘瘤。髓內(nèi)腫瘤主要包括膠質(zhì)瘤、室管膜瘤等。在原發(fā)性的髓內(nèi)腫瘤中，星形細胞瘤最為多見，其次為室管膜瘤和血管母細胞瘤，較少見的是非膠質(zhì)源性腫瘤、胚胎源性腫瘤和髓內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。神經(jīng)鞘瘤是起源于施萬鞘的良性腫瘤，起病緩慢，多在中年時發(fā)現(xiàn)，占所有脊柱腫瘤的?25%，以胸段最多見，其次為頸段和腰段。脊膜瘤為最常見的一種脊柱腫瘤，約占椎管內(nèi)腫瘤的?26％，女性多于男性，以30~60歲最為多見，多發(fā)生于胸段，其次為頸段和腰骶段。

???一、首先，脊柱轉(zhuǎn)移瘤可診、可治。隨著腫瘤診治水平的不斷提高，靶向等精準治療的臨床獲益，無論脊柱轉(zhuǎn)移，還是長骨與骨盆轉(zhuǎn)移，大多數(shù)患者都有機會獲得好的療效和很高的生活質(zhì)量！???二、脊柱轉(zhuǎn)移瘤的主要治療手段首選不是外科手術(shù)干預(yù)，而是全身治療和放射治療。目前確診骨轉(zhuǎn)移后，靶向在內(nèi)的內(nèi)科治療、放射治療、以及骨保護藥物的使用，是解決骨痛、治療骨轉(zhuǎn)移強有力的手段！????三、外科在脊柱轉(zhuǎn)移方面解決什么問題呢？1.上述所說，脊柱在內(nèi)的骨轉(zhuǎn)移，伴隨有脊柱穩(wěn)定性異常、或者治療后不能恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，就有可能需要外科手術(shù)干預(yù)。醫(yī)生會通過?？频脑u分系統(tǒng)，綜合癥狀、體征、患者的全身狀況、各項相關(guān)指標做出評估，制定外科方案！???四、外科選擇維持、增強脊柱穩(wěn)定性的方式有：椎體骨水泥成形增強手術(shù)和脊柱內(nèi)固定（前路或者后路）！1.對于單純存在脊柱機械不穩(wěn)定、沒有明確的硬膜外壓迫和沒有神經(jīng)根癥狀、體征的患者，可僅行脊柱穩(wěn)定手術(shù)，不需要減壓。2.無硬膜壓迫、椎體后緣骨質(zhì)完整、后部附件未受累積的患者，可選擇球囊后凸成形術(shù)或椎體成形術(shù)！3.此外，腫瘤累積椎管、硬膜、附件廣泛受侵的機械不穩(wěn)定患者，選擇減壓聯(lián)合內(nèi)固定、內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥成形等分離手術(shù)，以及雜交分離手術(shù)，進行外科干預(yù)治療。在接受了增強穩(wěn)定和內(nèi)固定術(shù)后，常規(guī)放需要射治療。???五、外科手術(shù)干預(yù)達到的目的：1.改善患者的生活質(zhì)量；2.為患者進行后續(xù)的全身治療、放療創(chuàng)造更好的條件和機會；3.最大盡可能的達到長期生存；4.更為重要的，防止進一步進展出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)受損，導(dǎo)致癱瘓、大小便功能受損、以及相關(guān)截癱并發(fā)癥等。??