口腔頜面部腫瘤

手術(shù)治療是治療口腔頜面部腫瘤主要和有效方法,適用于良性腫瘤和惡性腫瘤。對可能有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤,還應(yīng)施行頸淋巴清掃術(shù)?？谇活M面部惡性腫瘤手術(shù)失敗的主要原因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此,在手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守“無瘤”操作原則：（1）切除腫瘤手術(shù)在正常組織內(nèi)進(jìn)行；（2）避免切破腫瘤,污染手術(shù)野；（3）防止擠壓瘤體,以免播散；（4）應(yīng)行整體切除,不宜分塊挖除；（5）對腫瘤外露部分應(yīng)以紗布覆蓋、縫包；（6）表面潰瘍者,可采用電灼或化學(xué)藥物處理,避免手術(shù)過程中污染種植；（7）縫合前應(yīng)用大量低滲鹽水及化學(xué)藥物(5%mg氨芥)做沖洗濕敷；（8）創(chuàng)口縫合時必須更換手套及器城；（9）為了防止腫瘤擴(kuò)散,還可采用電刀,也可于術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用靜脈或區(qū)域性動脈注射化學(xué)藥物。

治療前患者70多歲老年女性，發(fā)現(xiàn)唇部腫物1年余，1月來增長迅速來診，以唇部腫物收入我科，入院后完善術(shù)前檢查，根據(jù)外形及生長特性不排除惡性腫瘤可能，但患者高血壓病，心臟病多年，難以耐受全麻擴(kuò)大手術(shù)，考慮給患者局麻下行微創(chuàng)唇部腫物切除術(shù)+口腔內(nèi)黏膜斑轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)治療中局麻下沿腫物周圍5MM處切除腫物，沿腫物外側(cè)做“V”形切口，減少唇部切口直徑，從口內(nèi)下唇黏膜橫形做“u”行皮瓣轉(zhuǎn)移至口唇缺損處，邊緣進(jìn)行縫合后，松解口腔內(nèi)黏膜，對位縫合口內(nèi)切口治療后治療后即刻術(shù)后恢復(fù)良好，自然狀態(tài)下唇外形滿意，閉口不露齒，按時拆線病理回示為良性

論著《內(nèi)鏡下顳下窩良性腫物手術(shù)切除的臨床療效和安全性分析》首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院鼻科黃振校，等探討了內(nèi)鏡下手術(shù)治療顳下窩腫物的療效和安全性，以及手術(shù)適應(yīng)證。研究納入29例顳下窩腫物患者，包含神經(jīng)鞘瘤22例、囊腫3例、神經(jīng)纖維瘤2例、多形性腺瘤1例、基底細(xì)胞腺瘤1例。術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫物周圍界限清晰，術(shù)后組織病理學(xué)檢查均提示為良性病變。28例患者采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路，1例采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)口入路，腫物全部切除率為100%。平均隨訪時間38個月（7~168個月），均未見腫物復(fù)發(fā)。

治療前上頜前部腫瘤，需手術(shù)切除，遺留上頜前部牙齒及頜骨缺損，對患者面型及功能造成破壞。治療中術(shù)中制備血管化髂骨瓣嵌合肌筋膜瓣，修復(fù)上頜前部頜骨缺損，為面中部軟組織提供骨支撐，及后續(xù)種植及義齒修復(fù)提供條件。術(shù)中口內(nèi)完成血管吻合。治療后治療后6月患者面部外型恢復(fù)良好，正面觀和側(cè)面觀滿意。口內(nèi)軟硬組織條件良好。

????淋巴系統(tǒng)是人體內(nèi)重要的防御系統(tǒng)，它遍布在全身各處，可產(chǎn)生殺傷因子和直接殺滅細(xì)菌、病毒甚至癌細(xì)胞。當(dāng)人體組織有癌細(xì)胞時，淋巴細(xì)胞會聚集在癌細(xì)胞周圍，吞噬殺傷癌細(xì)胞。但是由于癌細(xì)胞的異質(zhì)性，有著頑強(qiáng)的生命力，即使被淋巴細(xì)胞吞噬了也依舊能存活。而淋巴細(xì)胞有時像血細(xì)胞一樣在淋巴系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)。這樣，本來是殺傷癌細(xì)胞的淋巴細(xì)胞，反而成了幫助癌細(xì)胞擴(kuò)散的便利通道。????口腔癌是頰癌、口底癌、舌癌、牙齦癌、磨牙后區(qū)癌及硬腭癌等的統(tǒng)稱，其中舌癌最多見，約占口腔癌的1/3?？谇击[狀細(xì)胞癌是口腔癌中病理類型最多見的一種，約占口腔癌的95%。因其血供和淋巴豐富，頸淋巴轉(zhuǎn)移是口腔癌轉(zhuǎn)移的主要方式，亦是影響口腔癌患者預(yù)后的重要因素。所以，淋巴組織作為較常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位，在手術(shù)中進(jìn)行清掃也是無可非議的，可以盡早的發(fā)現(xiàn)散落的癌細(xì)胞，這樣有助于盡快的預(yù)防轉(zhuǎn)移。把淋巴結(jié)清掃干凈，才能最大限度的降低癌細(xì)胞的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)清掃的目的，就是徹底清除癌細(xì)胞可能潛伏的哨點(diǎn)。????頸淋巴清掃術(shù)分有不同的方式，涉及口腔癌手術(shù)的主要包括根治性頸部淋巴清掃術(shù)、功能性（改良式）頸部淋巴清掃術(shù)、區(qū)域性頸淋巴清掃術(shù)。頸淋巴清掃手術(shù)在一些早期口腔癌患者中被認(rèn)為是過度治療，而且可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥-副神經(jīng)損傷致肩部功能障礙。擇區(qū)性頸清掃和治療性頸清掃兩種術(shù)式常用于早期口腔癌，擇區(qū)性頸清掃即在行原發(fā)灶擴(kuò)大切除的同時進(jìn)行相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃;治療性頸清掃是在行原發(fā)灶擴(kuò)大切除后對頸部暫不做處理，術(shù)后觀察隨訪，術(shù)后若發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)，研究表明擇區(qū)性頸清掃能獲得更高的總生存率及無病生存率。????頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是判斷口腔鱗癌患者預(yù)后的最主要因素，有60%的口腔癌及舌癌患者會發(fā)生術(shù)后淋巴結(jié)頸部轉(zhuǎn)移，此外淋巴結(jié)頸轉(zhuǎn)移會使生存率降低50%。因此，對于口腔癌及舌癌的治療，頸部淋巴結(jié)的處理和原發(fā)灶處理同樣重要。cT1N0的口腔及舌癌患者，在切除原發(fā)灶后密切觀察淋巴結(jié)情況，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)則行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；對于處于臨床分期為cT2N0的口腔及舌癌患者，可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑僅作I區(qū)、Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；而對于口腔及舌癌處于臨床分期為cT3N0或cT4N0的患者，需要進(jìn)行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。2004年7月全國頸部淋巴轉(zhuǎn)移病變處理策略研討會認(rèn)為，cN0的頭頸鱗癌患者中20%～35%存在潛在轉(zhuǎn)移，因此建議對cN0的口腔鱗癌及舌癌患者包括T1～4期行I～Ⅲ區(qū)或I～Ⅳ區(qū)的頸淋巴結(jié)清掃。

適應(yīng)癥：1.腫物無破潰、無粘連；2.非面積廣泛、無邊界腫物；3.良性腫物，無需擴(kuò)大切除者。早發(fā)現(xiàn)、早治療。一旦腫物破潰、感染、粘連，就只能采取開放手術(shù)，相關(guān)內(nèi)容可查看下面文章：臉上、脖子上那些煩人的瘺臉上長包要不要處理？

有朋友因?yàn)殛P(guān)心化療的副作用大，詢問能否進(jìn)行“動脈灌注化療”。動脈灌注化療，又叫做“介入化療”，或“區(qū)域性動脈化療”。是根據(jù)腫瘤所在解剖位置，選擇性地動脈內(nèi)插管將化療藥物直接注入腫瘤的一支或多只供血動脈，提高腫瘤內(nèi)的藥物濃度，最大限度地殺傷腫瘤細(xì)胞。1950年KLOPP等首先報道了對晚期惡性腫瘤病人局部灌注氮芥進(jìn)行治療。1959年SULLIVAN等報道了動脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤治療惡性腫瘤。1963年張錫澤等在國內(nèi)首次報道了區(qū)域性動脈化療治療晚期口腔頜面部癌的經(jīng)驗(yàn)，療效雖不突出，但當(dāng)時對開展綜合治療起到了一定推動作用。隨后李樹玲、王大章等的臨床應(yīng)用取得一定療效，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對于中晚期頭頸部腫瘤的患者進(jìn)行化療藥物的聯(lián)合動脈灌注，在緩解患者的疼痛癥狀，改善吞咽功能方面是有效的。但是，仍無法取代手術(shù)治療。"介入動脈化療"是治療口腔頜面部鱗狀細(xì)胞癌的有效手段之一，可以作為綜合序列治療的重要組成部分。藥物選擇方面，以指南為標(biāo)準(zhǔn)，以順鉑、卡鉑為代表的鉑類藥物其局部濃度越高，細(xì)胞毒作用越強(qiáng)，特別是它們對G0期細(xì)胞亦有殺傷作用，因此更適合局部動脈灌注。選擇性動脈介入化療雖是治療實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤的重要方法，但存在灌注藥物從給藥器官快速代謝、排泄，及不能顯著降低全身正常組織細(xì)胞副作用等缺點(diǎn)。同時，也有研究表明，結(jié)合放療，可增加治療效果?？傮w而言，動脈介入化療在頭頸癌中運(yùn)用效果得到證實(shí)。但并非主流治療手段，在改善患者功能和緩解疼痛方面具有一定作用。無法作為根治性手段推廣。但部分患者可以通過灌注化療，達(dá)到腫瘤降期，進(jìn)行功能保存性手術(shù)。

1例（男/67歲）口腔癌（中分化鱗癌）根治性同步放化療-TOMO放療-來自-岳陽姚某某（ZL），男，67歲（出生時間：1955-12-09），湖南省岳陽市人cT4a（侵犯口底）N0M0,stageⅣA放療前處置：口腔科處理拔去病牙，留置鼻胃管。治理策略：TOMO放療+同步化療（單藥白紫）+抗血管生成治療（恩度）+免疫治療（PD-L1）1.治療方案選擇：相比其他頭頸部腫瘤,以中、高分化鱗癌為主要病理類型的口腔癌對放療及放化療的敏感性和退縮效應(yīng)相差較大。最近的關(guān)于頭頸鱗癌放化療聯(lián)合的薈萃分析顯示，包含口腔在內(nèi)的頭頸部鱗癌無論是根治性放療還是術(shù)后放療,聯(lián)合同期全身化療均可以顯著改善總生存率(overallsurvivalOS)和無腫瘤相關(guān)事件的生存率(eventfreesurvival，EFS),單藥順鉑(DDP)同期化療可以取得與多藥聯(lián)合相當(dāng)?shù)募s6.5%的5年生存獲益。在這種背景下，同期放化療是目前不能手術(shù)或術(shù)后伴有不良病理預(yù)后的特征(如R1或RO＜5mm切除，或淋巴結(jié)包膜外侵犯)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。當(dāng)然，在臨床實(shí)踐中，這種聯(lián)合治療會產(chǎn)生一定的毒性反應(yīng)，需根據(jù)患者個體差異,靈活地運(yùn)用多學(xué)科治療策略。2.放療劑量：根治性照射劑量:Dt70Gy/(35次·7周)，對于腫瘤與正常組織的邊界比較清楚的變，在平行相對野照射50Gy/5w后，加用組織間插植近距離治療，原發(fā)灶外照射劑量:20~30Gy(1~2F·1~2w)預(yù)防性照射劑量:Dt50Gy/(25次·5周)術(shù)前放療劑量:Dt50Gy/(25次·5周)，術(shù)后放療劑量:Dt60Gy/(30次·6周)，臨床或病理陽性區(qū)66-70Gy/6.5~7w(應(yīng)注意脊髓的耐受劑量）.2015年在北京參加歐洲放療學(xué)會/ESTRO與醫(yī)腫放療科聯(lián)合舉辦-頭頸腫瘤多學(xué)科管理-培訓(xùn)班-曾輝口腔癌-放療視角口腔癌患者放療的健康指導(dǎo)2016年參加首屆鼻咽癌培訓(xùn)班-中山腫瘤放療科-曾輝1例（男/33歲）右側(cè)舌腹黏膜鱗癌（G3）術(shù)后同步放化療（PET/MR與CTsim融合）-TOMOPET/MR＆PET／CT概述與腫瘤放療計劃/RTP曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療肺栓塞（pulmonaryembolism/PE）的診療-腫瘤科醫(yī)生必備腫瘤患者靜脈血栓栓塞（VTE）的預(yù)防頸部淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射也是早期cN0口腔癌頸部處理的一個選項(xiàng)，手術(shù)相對放療的優(yōu)勢在于并發(fā)癥少（大多采用肩胛舌骨肌上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)），能提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理診斷，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。相比單一的原發(fā)灶廣泛切除術(shù)和（或）單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，放療的優(yōu)勢在于可以遵循口腔癌隱匿性和跳躍性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)治療更廣泛的淋巴引流區(qū)，且臨床上易于操作。除了對原發(fā)灶的腫瘤床和手術(shù)床，預(yù)防照射范圍還可以方便地包括口底及雙側(cè)頸部淋巴引流區(qū)，并可將上述區(qū)域作為一個整體靶區(qū)進(jìn)行照射。由于是預(yù)防性照射，放療劑量可以控制在50～54Gy，并不會增加患者過多的急性或晚期的毒性反應(yīng)。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的主要不良反應(yīng)是給患者帶來一定的臂叢神經(jīng)功能障礙和一些手術(shù)并發(fā)癥，放療的不良反應(yīng)是口干和頸部軟組織的纖維化，兩者的不良反應(yīng)譜并不相同。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)與放療的療效對比，尚無樣本量足夠大的隨機(jī)對照研究顯示兩者的優(yōu)劣?；仡櫺匝芯匡@示，兩者在控制亞臨床轉(zhuǎn)移灶方面是一致的。放療的局部失敗率為0%～8%，手術(shù)為0%～11.2%，兩者的生存率基本一致。Shim的回顧性研究了57例T1-2N0-1早期舌癌，44例未行術(shù)后放療的患者有13例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而13例行術(shù)后放療的患者僅有2例發(fā)生區(qū)域失敗。雖然這個結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，但行頸部照射的患者確實(shí)較少發(fā)生頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，輔助放療在早期口腔癌局部區(qū)域控制方面的作用應(yīng)得到重視。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于早期口腔癌放療并不增加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后的療效；但對部分有不良預(yù)后因素(如舌癌原發(fā)灶侵及深度＞4mm）而且未行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，放療可以達(dá)到類似頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的局部控制率。針這個觀點(diǎn)，并無前瞻性臨床資料能證實(shí)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院于2015年開展了相關(guān)的臨床研究，旨在探索放療對早期舌癌（T1-2aN0M0）的療效，提倡根據(jù)患者的臨床病理特征選擇合適的頸部處理方式。具體臨床處置規(guī)范見圖-1。所有影像檢查（PET/CT＆頜面部增強(qiáng)MR＆CTsim）及治療時(TOMO放療)都使用口含器擬PET/CT與增強(qiáng)MR圖像（先做增強(qiáng)MR再做PET/CT）和CTsim（平掃+增強(qiáng)/多模態(tài)圖像融合）融合下進(jìn)行靶區(qū)勾畫2023-09-22成年男子前列腺的大小是4cm3cm2cmOR3.5cm2.5cm2.5cm大小左右。只要不超過4cm一般都算是正常，一般男性朋友在超過40歲之后，前列腺都會發(fā)生生理性的增大，男性根據(jù)不同的身高以及體型，前列腺的大小和體積，有一定的生理性變異。前列腺形似栗子,由纖維組織、腺體、肌肉組成,成人前列腺重量約20g。前列腺位于膀胱頸和尿生殖隔之間,前列腺底上接膀胱頸,前列腺尖的兩側(cè)有前列腺提肌繞過。前列腺體的前面有恥骨前列腺韌帶,連接前列腺鞘與恥骨盆面;后面借直腸膀胱隔與直腸壺腹相鄰直腸指檢時,向前可捫及前列腺。該患者，小便正常，平時沒有起夜習(xí)慣CTsim(2023-09-22):放療靶區(qū)及劑量：1.原發(fā)灶GTV70Gy/33F2.PCTV1：66Gy/33F3.PCTV2：56.1Gy/33F計劃展示：肺炎還有肺部廣泛轉(zhuǎn)移，屬于一邊治療一邊進(jìn)展的預(yù)后非常差的情況

患者年輕男性，診斷左側(cè)下頜骨良性腫瘤，之前當(dāng)?shù)毓沃涡Ч芳?，前來就診，應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)，術(shù)前精準(zhǔn)設(shè)計模擬，進(jìn)行3D打印，術(shù)中利用截骨導(dǎo)板復(fù)位導(dǎo)板等精準(zhǔn)切除腫瘤并制取血管化腓骨肌皮瓣，精準(zhǔn)重建下頜骨，為后期的種植修復(fù)打下基礎(chǔ)，取得了功能及外形俱佳的修復(fù)效果！