口腔頜面部腫瘤

論著《內(nèi)鏡下顳下窩良性腫物手術(shù)切除的臨床療效和安全性分析》首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院鼻科黃振校，等探討了內(nèi)鏡下手術(shù)治療顳下窩腫物的療效和安全性，以及手術(shù)適應證。研究納入29例顳下窩腫物患者，包含神經(jīng)鞘瘤22例、囊腫3例、神經(jīng)纖維瘤2例、多形性腺瘤1例、基底細胞腺瘤1例。術(shù)前影像學檢查提示腫物周圍界限清晰，術(shù)后組織病理學檢查均提示為良性病變。28例患者采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路，1例采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)口入路，腫物全部切除率為100%。平均隨訪時間38個月（7~168個月），均未見腫物復發(fā)。

????淋巴系統(tǒng)是人體內(nèi)重要的防御系統(tǒng)，它遍布在全身各處，可產(chǎn)生殺傷因子和直接殺滅細菌、病毒甚至癌細胞。當人體組織有癌細胞時，淋巴細胞會聚集在癌細胞周圍，吞噬殺傷癌細胞。但是由于癌細胞的異質(zhì)性，有著頑強的生命力，即使被淋巴細胞吞噬了也依舊能存活。而淋巴細胞有時像血細胞一樣在淋巴系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)。這樣，本來是殺傷癌細胞的淋巴細胞，反而成了幫助癌細胞擴散的便利通道。????口腔癌是頰癌、口底癌、舌癌、牙齦癌、磨牙后區(qū)癌及硬腭癌等的統(tǒng)稱，其中舌癌最多見，約占口腔癌的1/3?？谇击[狀細胞癌是口腔癌中病理類型最多見的一種，約占口腔癌的95%。因其血供和淋巴豐富，頸淋巴轉(zhuǎn)移是口腔癌轉(zhuǎn)移的主要方式，亦是影響口腔癌患者預后的重要因素。所以，淋巴組織作為較常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位，在手術(shù)中進行清掃也是無可非議的，可以盡早的發(fā)現(xiàn)散落的癌細胞，這樣有助于盡快的預防轉(zhuǎn)移。把淋巴結(jié)清掃干凈，才能最大限度的降低癌細胞的復發(fā)和轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)清掃的目的，就是徹底清除癌細胞可能潛伏的哨點。????頸淋巴清掃術(shù)分有不同的方式，涉及口腔癌手術(shù)的主要包括根治性頸部淋巴清掃術(shù)、功能性（改良式）頸部淋巴清掃術(shù)、區(qū)域性頸淋巴清掃術(shù)。頸淋巴清掃手術(shù)在一些早期口腔癌患者中被認為是過度治療，而且可能引起嚴重并發(fā)癥-副神經(jīng)損傷致肩部功能障礙。擇區(qū)性頸清掃和治療性頸清掃兩種術(shù)式常用于早期口腔癌，擇區(qū)性頸清掃即在行原發(fā)灶擴大切除的同時進行相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃;治療性頸清掃是在行原發(fā)灶擴大切除后對頸部暫不做處理，術(shù)后觀察隨訪，術(shù)后若發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次進行頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)，研究表明擇區(qū)性頸清掃能獲得更高的總生存率及無病生存率。????頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是判斷口腔鱗癌患者預后的最主要因素，有60%的口腔癌及舌癌患者會發(fā)生術(shù)后淋巴結(jié)頸部轉(zhuǎn)移，此外淋巴結(jié)頸轉(zhuǎn)移會使生存率降低50%。因此，對于口腔癌及舌癌的治療，頸部淋巴結(jié)的處理和原發(fā)灶處理同樣重要。cT1N0的口腔及舌癌患者，在切除原發(fā)灶后密切觀察淋巴結(jié)情況，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)則行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；對于處于臨床分期為cT2N0的口腔及舌癌患者，可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑僅作I區(qū)、Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；而對于口腔及舌癌處于臨床分期為cT3N0或cT4N0的患者，需要進行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。2004年7月全國頸部淋巴轉(zhuǎn)移病變處理策略研討會認為，cN0的頭頸鱗癌患者中20%～35%存在潛在轉(zhuǎn)移，因此建議對cN0的口腔鱗癌及舌癌患者包括T1～4期行I～Ⅲ區(qū)或I～Ⅳ區(qū)的頸淋巴結(jié)清掃。

適應癥：1.腫物無破潰、無粘連；2.非面積廣泛、無邊界腫物；3.良性腫物，無需擴大切除者。早發(fā)現(xiàn)、早治療。一旦腫物破潰、感染、粘連，就只能采取開放手術(shù)，相關(guān)內(nèi)容可查看下面文章：臉上、脖子上那些煩人的瘺臉上長包要不要處理？

調(diào)強放療大概30-35次，每周一到周五，共6-7周時間，注意事項如下：(1)全身反應：乏力、食欲下降、惡心、嘔吐。鼓勵進食！(2)骨髓抑制：白細胞、血紅蛋白、血小板減少。處理：每周查血常規(guī)1次，每2-3周復查肝腎功（或根據(jù)情況進行）。(3)急性腮腺區(qū)腫脹疼痛：放療開始第1-3天，放療后2-4小時出現(xiàn)。處理：清淡飲食、勤漱口，放療3-4次自行消退。若局部紅腫、發(fā)熱、膿性分泌物，需暫停放療并抗炎治療。(4)口干、味覺改變：放療7-8次出現(xiàn)，13-14次癥狀明顯，味覺改變一般暫時且部分可逆，放療后2-4個月恢復。口干長期存在，恢復情況因人而異，多喝水，金銀花、菊花等泡水喝，蜂蜜水，放療結(jié)束黏膜修復后可含維C，或適當酸度的水果，刺激唾液腺分泌。注：進食是任務，而非享受，必須進食！(5)口腔、口咽黏膜反應：放療7-8次出現(xiàn)，13-14次明顯，可有充血、水腫、潰瘍，進食及吞咽時疼痛加重。處理：勤漱口，必須選擇超軟牙刷，自放療開始每次放療后含冰/果汁，康復新含漱，潰瘍軟膏（齊魯醫(yī)院自購），開進食前減癥藥物，必要時輸液減癥，菜肉蛋打成糊進食，甚至鼻飼管進食、胃造瘺術(shù)。另，部分患者因靶區(qū)位置影響，鼻腔黏膜可出現(xiàn)干燥、出血，可自備紅霉素眼膏涂抹、云南白藥口服。注：黏膜反應系必會出現(xiàn)的，調(diào)整心態(tài)，鼓勵進食，越能正常進食，黏膜修復越快，疼痛減輕越快。另外，放療后應進食饅頭等適當擴張咽部及食管，改善吞咽功能，若出現(xiàn)營養(yǎng)不良及貧血，放療效果相對較差。(6)頸部皮膚反應：放療10次左右出現(xiàn)，若出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫升高、皮疹、刺癢、水泡、疼痛，及時與主管大夫溝通。處理：純棉、大領(lǐng)衣物，勿摩擦，勿搓洗，勿抓撓，勿自行涂抹藥物，否則放療后可出現(xiàn)花斑樣改變，皮膚反應較重者必要時輸液減癥。放療后色素沉著為正常反應，慢慢會恢復。(7)出血：放療中病變退縮，血管裸露，可出現(xiàn)出血。處理：若出現(xiàn)帶唾液帶血，立即找主管大夫開止血藥，必要時輸液止血。(8)放射性齲齒及放射性骨壞死：放療前拔除壞牙，放療中注意口腔衛(wèi)生，超軟牙刷刷牙，放療后3年不能拔牙，否則易出現(xiàn)頜骨壞死，甚至骨髓炎、敗血癥。(9)張口困難、面頸部僵硬：頸部放療可導致軟組織纖維化。處理：放療中、放療后長期張口、轉(zhuǎn)脖功能鍛煉即可避免或減輕，否則硬化后無法進食、轉(zhuǎn)脖。(10)口咽及面頸部水腫：放療后半年內(nèi)出現(xiàn)，可能呼吸、吞咽不適，可逆。處理：進食饅頭、轉(zhuǎn)脖等功能鍛煉。放療結(jié)束后多功能鍛煉，張口、轉(zhuǎn)脖、彈舌、扣齒、鼓腮、吞咽（至少500次/天）。(11)嗆咳：部分患者因會厭受量較高，放療后出現(xiàn)飲水、稀飯嗆咳，少數(shù)偶有嗆咳后咽部大出血發(fā)生，需注意！這是治療代價，注意慢慢適應，避免大口飲水等，以免嗆咳、窒息。(12)感染：咳嗽、咳黃痰，需對癥用藥，必要時抗炎治療。日間放療的患者，每周至少3次找主管醫(yī)師溝通病情，觀察黏膜反應情況，且放療期間有任何不良反應，請盡快與主管大夫溝通，及時處理！另，對患者的陪護至關(guān)重要，家屬要多關(guān)心，多鼓勵，做好護理和照顧。患者治療過程反應較大，較痛苦，因吞咽疼痛，進食少，體重減輕明顯，但，沒有堅持不下來的，希望患者做好心理準備，樂觀面對，積極處理，努力進食，請遵從醫(yī)囑和上述各注意事項，以保證能順利完成治療，盡快康復！山東省腫瘤醫(yī)院頭頸放二病區(qū)丁秀平

1例（男/67歲）口腔癌（中分化鱗癌）根治性同步放化療-TOMO放療-來自-岳陽姚某某（ZL），男，67歲（出生時間：1955-12-09），湖南省岳陽市人cT4a（侵犯口底）N0M0,stageⅣA放療前處置：口腔科處理拔去病牙，留置鼻胃管。治理策略：TOMO放療+同步化療（單藥白紫）+抗血管生成治療（恩度）+免疫治療（PD-L1）1.治療方案選擇：相比其他頭頸部腫瘤,以中、高分化鱗癌為主要病理類型的口腔癌對放療及放化療的敏感性和退縮效應相差較大。最近的關(guān)于頭頸鱗癌放化療聯(lián)合的薈萃分析顯示，包含口腔在內(nèi)的頭頸部鱗癌無論是根治性放療還是術(shù)后放療,聯(lián)合同期全身化療均可以顯著改善總生存率(overallsurvivalOS)和無腫瘤相關(guān)事件的生存率(eventfreesurvival，EFS),單藥順鉑(DDP)同期化療可以取得與多藥聯(lián)合相當?shù)募s6.5%的5年生存獲益。在這種背景下，同期放化療是目前不能手術(shù)或術(shù)后伴有不良病理預后的特征(如R1或RO＜5mm切除，或淋巴結(jié)包膜外侵犯)患者的標準治療。當然，在臨床實踐中，這種聯(lián)合治療會產(chǎn)生一定的毒性反應，需根據(jù)患者個體差異,靈活地運用多學科治療策略。2.放療劑量：根治性照射劑量:Dt70Gy/(35次·7周)，對于腫瘤與正常組織的邊界比較清楚的變，在平行相對野照射50Gy/5w后，加用組織間插植近距離治療，原發(fā)灶外照射劑量:20~30Gy(1~2F·1~2w)預防性照射劑量:Dt50Gy/(25次·5周)術(shù)前放療劑量:Dt50Gy/(25次·5周)，術(shù)后放療劑量:Dt60Gy/(30次·6周)，臨床或病理陽性區(qū)66-70Gy/6.5~7w(應注意脊髓的耐受劑量）.2015年在北京參加歐洲放療學會/ESTRO與醫(yī)腫放療科聯(lián)合舉辦-頭頸腫瘤多學科管理-培訓班-曾輝口腔癌-放療視角口腔癌患者放療的健康指導2016年參加首屆鼻咽癌培訓班-中山腫瘤放療科-曾輝1例（男/33歲）右側(cè)舌腹黏膜鱗癌（G3）術(shù)后同步放化療（PET/MR與CTsim融合）-TOMOPET/MR＆PET／CT概述與腫瘤放療計劃/RTP曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓熱療與放射生物學/熱療與放療肺栓塞（pulmonaryembolism/PE）的診療-腫瘤科醫(yī)生必備腫瘤患者靜脈血栓栓塞（VTE）的預防頸部淋巴引流區(qū)的預防性照射也是早期cN0口腔癌頸部處理的一個選項，手術(shù)相對放療的優(yōu)勢在于并發(fā)癥少（大多采用肩胛舌骨肌上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)），能提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理診斷，為進一步治療提供依據(jù)。相比單一的原發(fā)灶廣泛切除術(shù)和（或）單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，放療的優(yōu)勢在于可以遵循口腔癌隱匿性和跳躍性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點治療更廣泛的淋巴引流區(qū)，且臨床上易于操作。除了對原發(fā)灶的腫瘤床和手術(shù)床，預防照射范圍還可以方便地包括口底及雙側(cè)頸部淋巴引流區(qū)，并可將上述區(qū)域作為一個整體靶區(qū)進行照射。由于是預防性照射，放療劑量可以控制在50～54Gy，并不會增加患者過多的急性或晚期的毒性反應。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的主要不良反應是給患者帶來一定的臂叢神經(jīng)功能障礙和一些手術(shù)并發(fā)癥，放療的不良反應是口干和頸部軟組織的纖維化，兩者的不良反應譜并不相同。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)與放療的療效對比，尚無樣本量足夠大的隨機對照研究顯示兩者的優(yōu)劣?；仡櫺匝芯匡@示，兩者在控制亞臨床轉(zhuǎn)移灶方面是一致的。放療的局部失敗率為0%～8%，手術(shù)為0%～11.2%，兩者的生存率基本一致。Shim的回顧性研究了57例T1-2N0-1早期舌癌，44例未行術(shù)后放療的患者有13例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而13例行術(shù)后放療的患者僅有2例發(fā)生區(qū)域失敗。雖然這個結(jié)果無統(tǒng)計學意義，但行頸部照射的患者確實較少發(fā)生頸部淋巴結(jié)的復發(fā)，輔助放療在早期口腔癌局部區(qū)域控制方面的作用應得到重視。目前，大多數(shù)學者認為對于早期口腔癌放療并不增加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后的療效；但對部分有不良預后因素(如舌癌原發(fā)灶侵及深度＞4mm）而且未行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，放療可以達到類似頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的局部控制率。針這個觀點，并無前瞻性臨床資料能證實。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院于2015年開展了相關(guān)的臨床研究，旨在探索放療對早期舌癌（T1-2aN0M0）的療效，提倡根據(jù)患者的臨床病理特征選擇合適的頸部處理方式。具體臨床處置規(guī)范見圖-1。所有影像檢查（PET/CT＆頜面部增強MR＆CTsim）及治療時(TOMO放療)都使用口含器擬PET/CT與增強MR圖像（先做增強MR再做PET/CT）和CTsim（平掃+增強/多模態(tài)圖像融合）融合下進行靶區(qū)勾畫2023-09-22成年男子前列腺的大小是4cm3cm2cmOR3.5cm2.5cm2.5cm大小左右。只要不超過4cm一般都算是正常，一般男性朋友在超過40歲之后，前列腺都會發(fā)生生理性的增大，男性根據(jù)不同的身高以及體型，前列腺的大小和體積，有一定的生理性變異。前列腺形似栗子,由纖維組織、腺體、肌肉組成,成人前列腺重量約20g。前列腺位于膀胱頸和尿生殖隔之間,前列腺底上接膀胱頸,前列腺尖的兩側(cè)有前列腺提肌繞過。前列腺體的前面有恥骨前列腺韌帶,連接前列腺鞘與恥骨盆面;后面借直腸膀胱隔與直腸壺腹相鄰直腸指檢時,向前可捫及前列腺。該患者，小便正常，平時沒有起夜習慣CTsim(2023-09-22):放療靶區(qū)及劑量：1.原發(fā)灶GTV70Gy/33F2.PCTV1：66Gy/33F3.PCTV2：56.1Gy/33F計劃展示：肺炎還有肺部廣泛轉(zhuǎn)移，屬于一邊治療一邊進展的預后非常差的情況

患者年輕男性，診斷左側(cè)下頜骨良性腫瘤，之前當?shù)毓沃涡Ч芳眩皝砭驮\，應用數(shù)字化技術(shù)，術(shù)前精準設計模擬，進行3D打印，術(shù)中利用截骨導板復位導板等精準切除腫瘤并制取血管化腓骨肌皮瓣，精準重建下頜骨，為后期的種植修復打下基礎，取得了功能及外形俱佳的修復效果！

李天客主任團隊目前陸續(xù)開展以下項目1.口腔癌綜合治療平臺建立，為所有口腔腫瘤醫(yī)生提供最好治療方案，達到治療同質(zhì)化2.頭頸部缺損皮瓣修復高級修復3.放射性粒入治療4.腫瘤全程化管理，利好患者，服務患者，提升MDT5.口腔及頜面部惡性腫瘤術(shù)后精確放療6.頜骨頜下腺腮腺手術(shù)術(shù)后快速康復出院流程建議7.唾液腺惡性腫瘤全程化治療8.唾液腺良性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)治療9..口腔及頜面部惡性腫瘤術(shù)后輔助治療用藥10.口腔黏膜病變免費篩查及多元化治療

“醫(yī)生，做最近洗臉發(fā)現(xiàn)我下巴下面有個腫塊，是淋巴結(jié)腫了嗎，我是不是得了惡性腫瘤了？”。在門診上，我們經(jīng)常會遇到這樣的患者，發(fā)現(xiàn)頜下腫塊后胡思亂想，那么，我們今天就聊一聊頜下腫塊，讓您就診做到心中有數(shù)。那么都有哪些病會引起頜下腫塊呢？1.淋巴結(jié)炎癥性的腫塊：因為頸部淋巴結(jié)非常豐富，接收頭、面、頸部區(qū)域的淋巴回流，感染部位可以來自牙齒及口腔、頭面部、上呼吸道及扁桃體等等。這就是為什么我們發(fā)扁桃體炎或者甚至是口腔潰瘍，也會感覺頜下疼痛的原因了。炎癥性腫塊的一般特點就是發(fā)展比較快，可有原發(fā)感染灶，局部有紅腫熱痛的表現(xiàn)。2.頜下腺炎：在我們頜下除了有豐富的淋巴結(jié)，還隱藏著我們?nèi)梭w第二大唾液腺——頜下腺。頜下腺通過導管與我們口腔相通，因為頜下腺導管長而彎曲，容易引起導管內(nèi)結(jié)石，結(jié)石會阻塞在導管狹窄部位而導致頜下腺的炎癥。炎癥長時間不治療會引起頜下腺纖維化而失去分泌唾液的作用。如果保守治療無效，那就要手術(shù)切除了。3.頜下腺的腫瘤：頜下腺除了可以發(fā)生炎癥外，還會發(fā)生腫瘤。一般良性的有多形性腺瘤、纖維瘤等。良性腫瘤一般生長緩慢，表面光滑，邊界清楚。其中多形性腺瘤有惡變可能，尤其在短期內(nèi)突然增大，要警惕惡變可能。另外，頜下腺腫瘤中有40%左右是惡性腫瘤，像腺癌、腺樣囊性癌，如果是腫瘤的話就要早期進行手術(shù)了。4.頜下區(qū)的惡性腫瘤：除了上面的疾病，頜下區(qū)還會發(fā)生淋巴瘤、其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至頜下區(qū)、肉瘤等等。一般生長速度快，B超報告提示邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，就要警惕惡性的可能，治療通常選擇手術(shù)切除，有時還需要輔助放化療及免疫治療?？傊?，提醒大家如果發(fā)現(xiàn)頜下不明原因腫物時，尤其是腫塊突然增大，一定要及時就診，排除惡性腫瘤，以免延誤治療。

臨床診治過程中，我們會見到一類患者，就診時即在顏面部、頸部出現(xiàn)極大腫瘤，表面可伴有破潰出血，部分患者伴有張口受限、進食障礙或甚至伴有嚴重呼吸困難等來院就診，而就診時也常不知道去哪個科室就診？在就診過程中，又常被醫(yī)生告知，已過了疾病最佳治療時機，現(xiàn)在治療要么療效欠佳，要么治療后生活質(zhì)量極低、生不如死，或者兩者兼而有之。這就是我們今天討論的頭頸部癌，很多患者甚至部分醫(yī)務人員覺得比較陌生。頭頸部癌是一類疾病的統(tǒng)稱，因其解剖結(jié)構(gòu)鄰近，生長方式、治療方法等具有相似性，在學術(shù)界常歸為一類來討論。由于國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)設置的關(guān)系，頭頸部癌患者常首選綜合醫(yī)院耳鼻咽喉科和口腔頜面外科或腫瘤專科醫(yī)院頭頸外科就診，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻竇癌、喉、下咽癌和口腔頜面外科的口腔癌（按解剖部位可進一步分為舌癌、牙齦癌、口底癌、頰粘膜癌）和口咽癌等；還包含一些少見類型的腫瘤如外耳、中耳癌等。而具有我國地方特色的鼻咽癌在首診時常以放射治療為主，我們在討論頭頸部癌時常并未納入鼻咽癌。為引起社會對頭頸部腫瘤的關(guān)注，國際頭頸腫瘤協(xié)會聯(lián)盟將每年7月27日定為世界頭頸癌癥日。頭頸部癌種類眾多，各單病種患者絕對數(shù)量并不突出，導致廣大患者甚至部分醫(yī)務人員對其診治并不駕輕就熟。事實上，頭頸部癌也屬十大惡性腫瘤之一，常占據(jù)惡性腫瘤發(fā)病和死亡順位的第6-9位，較為常見的發(fā)病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理類型上也十分繁雜，其中最常見的類型是鱗狀細胞癌，常超過90%，本文我們也主要以鱗狀細胞癌和大家進行討論。大家都知道，頭頸部具有重要的生理功能（言語、吞咽、呼吸和感覺等），并承擔外觀、情感和表達等社交功能，頭頸部癌本身和現(xiàn)有治療方法可能導致患者外觀和功能上的缺損，導致治療困難甚至難以回歸社會，極大影響生活質(zhì)量。雖然部分區(qū)域位置較為表淺，但由于健康意識的欠缺、部分深在部位早期常無特殊癥狀，超過2/3患者在就診時以為局部晚期或者晚期病變。這些晚期病變不僅導致治療上的困難和療效存疑，還會在嚴重影響患者外觀和功能。而且相當部分腫瘤同時侵及耳鼻咽喉和口腔頜面外科區(qū)域，常也存在學科交叉合作的問題，導致晚期患者整體治療療效不佳、生活質(zhì)量不高的不利現(xiàn)狀。但晚期頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌具有比較顯著的特點，更多表現(xiàn)為治療后局部反復復發(fā)，而全身轉(zhuǎn)移的比例一般在20%以內(nèi)，這也預示，規(guī)劃且執(zhí)行良好的局部治療手段有望改善相當部分患者的預后，而全身治療手段的豐富和改進有望進一步降低復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險，進一步改善預后。近年來，我們也欣喜的看到，局部治療方式的改進、全身治療手段的增多和多學科協(xié)作模式的推廣，已經(jīng)展現(xiàn)出頭頸部癌預后向好的趨勢。以往許多認為不可根治腫瘤獲得根治治療機會，以往許多嚴重影響生活質(zhì)量的疾病在經(jīng)過治療后也可很好回歸社會。因此如果不幸被診斷為晚期頭頸部癌，我們也要予以患者更多生活的信息和希望，不放棄，生命就可能有奇跡。下面我們就一起來盤點，當前哪些進展可能改善了頭頸部癌的預后和生活質(zhì)量。1多學科聯(lián)合診療模式，讓患者得到最優(yōu)診療方案早期的頭頸部癌常選擇手術(shù)治療，大多數(shù)患者可治愈，部分不適合手術(shù)的患者，可選擇放射治療作為根治性治療手段，療效與手術(shù)治療相當。復發(fā)轉(zhuǎn)移患者當前以內(nèi)科治療為主，常規(guī)化療療效有限，以西妥昔單抗為代表的靶向治療改善了部分晚期患者的預后，近年來，免疫治療尤其是PD-1抑制劑的推廣應用，展現(xiàn)出較好的治療效果，已成為PD-L1高表達復發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者的一線治療手段，部分藥物在此類晚期患者五年總生存率已達20%左右，極大改善了患者預后，而且，越來越多的免疫檢測點抑制劑、免疫調(diào)節(jié)藥物、腫瘤瘤苗和治療靶點在基礎和初步臨床試驗中展現(xiàn)出價值，有望進一步改善晚期患者的預后。局部晚期頭頸部癌患者在首診和復發(fā)后比例較高，這類患者治療難度大，療效也存在較大的個人差異和治療差別。常需要現(xiàn)有多種治療手段聯(lián)合，包括手術(shù)治療、放射治療等，目前的標準治療是手術(shù)治療及術(shù)后輔助放療，部分具有復發(fā)高危因素的患者行同步放化療或同步靶向聯(lián)合放療。由于患者年齡、一般狀況、腫瘤部位、治療意愿等存在一定差異，一刀切的治療方案并不適合所有患者，此外，還需要兼顧患者營養(yǎng)、康復等治療過程，所以包含外科、放療、內(nèi)科、病理、影像、營養(yǎng)、護理、麻醉、心血管等科室人員組成的多學科診療團隊在治療決策的制定和執(zhí)行方面就顯得尤為必要。多學科聯(lián)合診療模式，將全面考慮患者疾病因素、個人意愿和醫(yī)療現(xiàn)狀，有助于制定方案最優(yōu)、執(zhí)行力最強的診療方案，避免治療不足或過度，近幾十年的臨床實踐，我們也認識到晚期患者的治療不是單一治療，并不是一來就要立刻手術(shù)切除，而是需要多學科聯(lián)合施治，這一模式帶來的治療獲益優(yōu)勢，并在國內(nèi)各大醫(yī)療機構(gòu)推廣普及。其中有代表性的老年局部晚期頭頸部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女對健康的關(guān)注不夠等原因，很多在就診時即為晚期病變，而老年患者自身基礎疾病較多，常常還伴有嚴重的營養(yǎng)功能障礙，制約治療的因素較多，往往導致治療不足或過度，在正常治療治療過程中也常存在治療中斷等不利因素，嚴重影響了最終的治療效果。結(jié)合老年患者特點、治療意愿等，采用多學科聯(lián)合診療模式，制定確實可行的診療方案就顯得尤為重要。2外科是局部晚期頭頸部癌患者根治的保證，也是功能保留和重建的基石當前頭頸部癌的治療進展很多，但外科仍是局部晚期患者治療的重要保障。由于局部晚期患者會侵犯較多的鄰近部位，且可能侵及頸部大血管，外科整體完整切除變得困難；而且頭頸部腫瘤涵蓋了鼻腔鼻竇、口腔頜面和喉下咽等部位，各部位治療又具有不同側(cè)重點，如鼻腔鼻竇腫瘤位置隱蔽，容易隨著竇腔間隙和顱底骨質(zhì)等侵犯，當前又涉及到鼻內(nèi)鏡手術(shù)等新興手術(shù)技術(shù)；口腔頜面手術(shù)除了手術(shù)需要保證切緣干凈，當前間室外科理論的實施，對于徹底切除腫瘤降低復發(fā)具有明確意義；喉下咽手術(shù)又涉及到保留喉功能、與患者呼吸及術(shù)后言語、吞咽功能關(guān)系密切，更嚴重的是部分病變會相互侵犯，如口腔頜面腫瘤向上可侵及鼻腔鼻竇，向下可侵及口咽、下咽和喉，導致治療難度進一步增加，對于頭頸腫瘤外科醫(yī)師來講，掌握不同部位腫瘤的手術(shù)技巧并拓展自身專業(yè)知識對于保證腫瘤安全徹底切除具有重要意義。頭頸部腫瘤手術(shù)后常會導致軟組織和/或骨組織缺損，對外觀、功能產(chǎn)生嚴重影響，這也是以往患者不能接受手術(shù)的重要原因。近30年來，頭頸修復手術(shù)逐步完善、修復的理念和技術(shù)也得以不斷改進，采用局部帶蒂組織瓣如頦下島狀瓣、鎖骨上動脈島狀瓣、鼻中隔粘膜瓣、顳肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和遠隔部位的游離組織瓣如股前外側(cè)穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修復重建手段已在臨床上逐步推廣普及，越來越多的醫(yī)院掌握了該技術(shù)手段，由于修復手段的普及，讓外科醫(yī)生在切除時減少如何關(guān)閉創(chuàng)面的顧忌，也很好保證患者術(shù)后的外形和功能，造福了更多的患者。近年來，更多新的修復技術(shù)和理念在頭頸部腫瘤術(shù)后缺損修復中嶄露頭角，如數(shù)字外科技術(shù)、3D打印技術(shù)、新型納米分子材料技術(shù)、微創(chuàng)微血管外科技術(shù)和理念等，讓修復更為精準，外形和功能進一步提升，許多復雜缺損得以修復，而且對外形、功能的影響越來越小，讓更多晚期患者更樂意接受根治性外科治療。3免疫治療，為晚期頭頸部癌患者治療帶來新希望腫瘤免疫治療的概念由來已久，但直到10年前，以免疫檢測點抑制劑為代表的免疫治療問世，迅速登頂為當年十大科技進展之首。在短短十年內(nèi)，腫瘤免疫治療已在許多腫瘤治療中展現(xiàn)出優(yōu)勢，極大改善了大量晚期患者的預后。頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌與免疫逃逸密切相關(guān)，具有很好的免疫治療基礎。相關(guān)臨床研究也證實了免疫治療在晚期頭頸部鱗癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，該研究奠定了PD-1抑制劑帕博利珠單抗（K藥）在復發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的一線治療地位，展現(xiàn)出有效率高、治療緩解時間長、耐受性好和長期生存的優(yōu)勢，近幾年國內(nèi)免疫治療藥物也扎堆上市，部分在頭頸部鱗癌的治療中也取得了較好的療效。但我們也要清醒的認識到，免疫治療還存在局限性，一是除了PD-L1表達水平，還缺乏其他有效預測療效的指標，二是有效的人群也有限。目前探討預測免疫治療療效的生物標記物是各類研究的熱點。為進一步提升免疫治療的療效，免疫治療聯(lián)合傳統(tǒng)化療、傳統(tǒng)靶向藥物和新的分子靶點的臨床研究已可見報道或正在進行中。具體的聯(lián)合方案包括免疫治療單藥、雙免疫治療、聯(lián)合紫衫類藥物化療、傳統(tǒng)EGFR單抗西妥昔單抗、抗血管生成TKI如安羅替尼、阿帕替尼、侖伐替尼等、mTOR抑制劑依維莫司、HDAC抑制劑伏立諾他、ATR抑制劑elimusertib、CIMAvax重組人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制劑ipatasertib、布魯頓酪氨酸激酶(BTK)抑制劑阿卡替尼、PARP抑制劑奧拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶點靶向藥，靶點包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬細胞、調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）、骨髓來源的抑制性細胞(MDSC)并增加樹突狀細胞(DC)的抗原呈遞能力，與PD-1單抗聯(lián)用有望逆轉(zhuǎn)傳統(tǒng)免疫治療耐藥的問題，其研究結(jié)果值得期待。Wee1抑制劑adavosertib在卵巢癌等展現(xiàn)出治療前景，動物實驗中展示出可增強順鉑療效；adavosertib聯(lián)合PD-L1抑制劑在一線治療既往未接受免疫治療的人群、adavosertib聯(lián)合化療在既往一線免疫治療失敗的二線治療人群的臨床研究也正在招募中。正是由于免疫治療在復發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌中的療效，目前關(guān)于免疫治療在局部晚期患者新輔助治療中的價值也受到了大家的關(guān)注。當前發(fā)布的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，免疫單藥、免疫聯(lián)合化療均展現(xiàn)出極好的腫瘤緩解、治療耐受性、疾病控制和短期無進展生存和總生存優(yōu)勢。與以往的單純誘導化療等治療方案相比，極大改善了患者預后，讓大家對治療局部晚期患者更優(yōu)信心。而且基于免疫新輔助治療的原理和基礎研究結(jié)果，認為新輔助治療可以激活更多T細胞應答，對于控制腫瘤、降低轉(zhuǎn)移和復發(fā)具有輔助治療無可比擬的優(yōu)勢，更多臨床研究關(guān)注于局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療領(lǐng)域。當前開展的臨床研究包括免疫單藥、雙免治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合靶向等多種不同組合。上述在晚期頭頸部癌臨床研究中證實有效的聯(lián)合方案，也均有望復制在局部晚期新輔助治療中，為進一步改進局晚期患者的療效、功能保留提供更優(yōu)更好的治療選擇。mTOR抑制劑依維莫司聯(lián)合每周方案紫衫+卡鉑化療作為局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療方案，展現(xiàn)出較好的治療反應，而且觀察到外周血中免疫原性細胞因子釋放(Th1細胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)釋放，預示其聯(lián)合免疫治療可能取得更好的治療效果。TP53突變是最常見的HPV陰性的突變類型，占50-85%，預示預后差；靶向激活野生型TP53或抑制突變型TP53復合物與免疫治療聯(lián)用也是當前研究的熱點，目前美國成立專門的全國性研究團隊，致力于探討免疫治療聯(lián)合特定靶向藥物在TP53突變的晚期和局晚期頭頸部鱗癌的一線治療、二線治療、輔助治療和新輔助治療中的療效、分子預測標記物預測和治療靶標，有望在今后數(shù)年內(nèi)為這類腫瘤的治療提供更優(yōu)選擇。頭頸部癌屬于交叉學科范疇，當前治療難度較大，但是經(jīng)過學界的共同努力，相當一部分晚期患者的預后已得到顯著改善。對于晚期和局晚期頭頸部癌患者來說，也要樹立信心，在外科和放療技術(shù)日新月異的今天、在免疫和靶向藥物迭代升級的當下，治療選擇和受益越來越肯定，相當一部分患者經(jīng)過多學科聯(lián)合診療的統(tǒng)一規(guī)劃和多學科團隊的準確施治，已不再是治療無門、醫(yī)治無果的黑暗時代，和許多其他對人類健康威脅極大的肺癌、乳腺癌等一樣，療效可期，不僅有望活的長久，還活的有尊嚴。