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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 口腔鱗癌是口腔頜面部最常見(jiàn)的惡性腫瘤，預(yù)后較差，5年生存率僅50%~60%，臨床晚期（TNM臨床分期Ⅲ、Ⅳ期）口腔癌患者5年生存率更低。目前對(duì)于局部晚期口腔鱗癌的治療主要是以手術(shù)為主的綜合序列治療，特別是三聯(lián)療法，即手術(shù)+放療+化療，已經(jīng)被臨床醫(yī)師廣泛接受。NCCN頭頸癌治療指南（2013年版）當(dāng)中，對(duì)于早期口腔癌首先可選的治療方案為手術(shù)或放療，手術(shù)后有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、包膜外轉(zhuǎn)移、切緣陽(yáng)性或腫瘤侵犯神經(jīng)血管時(shí)才考慮聯(lián)合放療或化療，而放療若未完全控制腫瘤，仍然需要救治性手術(shù)干預(yù)；對(duì)于中晚期的口腔癌，首先可選的治療方式為手術(shù)治療或進(jìn)入臨床試驗(yàn)，手術(shù)治療的方案為原發(fā)病灶切除及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合放療或同步放化療。根據(jù)NCCN的方案，手術(shù)無(wú)論對(duì)于早期還是晚期口腔癌均至關(guān)重要，既是首選治療方式，也可是其他治療方式無(wú)效時(shí)的救治性手段。應(yīng)當(dāng)指出：因?yàn)槿魏我环N治療方法有其長(zhǎng)處及其不足。綜合治療可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互補(bǔ)充，達(dá)到提高療效的目的。但這一切必須建立在具體分析的基礎(chǔ)上。如手術(shù)可以切除原發(fā)病灶，但晚期口腔癌患者腫瘤較大，手術(shù)困難，可以先用化學(xué)藥物治療或放射治療使腫瘤縮小，為手術(shù)創(chuàng)造條件；手術(shù)可以解決局部病灶，但對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或預(yù)防復(fù)發(fā)則無(wú)能為力時(shí)，可聯(lián)合化學(xué)藥物治療或生物治療等；某些對(duì)放射治療不敏感的腫瘤，化學(xué)藥物治療可以提高對(duì)放射治療的敏感性，應(yīng)當(dāng)采用兩者相結(jié)合的聯(lián)合治療等。應(yīng)根據(jù)患者全身情況，有計(jì)劃和合理的利用現(xiàn)有治療手段，因人而異的制定出一個(gè)合理的個(gè)性化的治療方案，其特點(diǎn)不但是個(gè)體的、綜合的，而且還應(yīng)當(dāng)是治療方法排列有序的。2022年03月25日
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 口腔癌目前公認(rèn)的主流治療策略是以手術(shù)切口腔癌目前公認(rèn)的主流治療策略是以手術(shù)切除為主結(jié)合放化療的綜合治療。對(duì)于懷疑發(fā)生局部轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)切除癌癥病灶后通常會(huì)追加放療，通過(guò)X線照射患者病灶和頸部淋巴結(jié)，以期殺死殘余的癌細(xì)胞，達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。但不可否認(rèn)的是，放療并不能保證將患者體內(nèi)的癌細(xì)胞徹底消滅，殘留下來(lái)的癌細(xì)胞經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的生長(zhǎng)，可能會(huì)形成新的病灶，引起復(fù)發(fā)。同時(shí)，放療對(duì)機(jī)體的正常細(xì)胞也有致癌作用，有可能會(huì)發(fā)生相應(yīng)部位的第二原發(fā)癌。此外，放療還會(huì)造成局部皮膚變硬、局部組織層次粘連，如果出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，會(huì)對(duì)手術(shù)的實(shí)施造成一定干擾。放療后還經(jīng)常引起患者頜骨放射性壞死，若再次進(jìn)行累及頜骨的手術(shù)治療，可能出現(xiàn)長(zhǎng)期不愈的術(shù)后放射性頜骨骨髓炎。這些都給放療后復(fù)發(fā)的口腔癌的手術(shù)治療帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。雖然復(fù)發(fā)后二次手術(shù)的治愈率較首次手術(shù)明顯降低，但是口腔癌放療后復(fù)發(fā)并不是就無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療，關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)機(jī)。在患者沒(méi)有手術(shù)絕對(duì)禁忌癥且身體狀況能夠耐受手術(shù)的情況下，較早發(fā)現(xiàn)的口腔癌復(fù)發(fā)仍有治愈的機(jī)會(huì)。當(dāng)然，具體的治療方案需要醫(yī)生結(jié)合每個(gè)患者的病情制定。因此在口腔癌治療后，患者一方面要積極進(jìn)行康復(fù)治療，增強(qiáng)自身免疫力以及抵抗力，以期避免癌癥的復(fù)發(fā)。另一方面要定期復(fù)診，手術(shù)后兩年內(nèi)至少每3個(gè)月復(fù)診一次，同時(shí)密切關(guān)注手術(shù)周?chē)鷧^(qū)域有無(wú)明顯變化和不適，如手術(shù)周?chē)つせ虿弊由铣霈F(xiàn)硬塊、口腔黏膜上出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍，局部出現(xiàn)疼痛或麻木、張口困難等，一旦出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)立即就診，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)癌，避免延誤治療。除為主結(jié)合放化療的綜合治療。對(duì)于懷疑發(fā)生局部轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)切除癌癥病灶后通常會(huì)追加放療，通過(guò)X線照射患者病灶和頸部淋巴結(jié)，以期殺死殘余的癌細(xì)胞，達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。但不可否認(rèn)的是，放療并不能保證將患者體內(nèi)的癌細(xì)胞徹底消滅，殘留下來(lái)的癌細(xì)胞經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的生長(zhǎng)，可能會(huì)形成新的病灶，引起復(fù)發(fā)。同時(shí)，放療對(duì)機(jī)體的正常細(xì)胞也有致癌作用，有可能會(huì)發(fā)生相應(yīng)部位的第二原發(fā)癌。此外，放療還會(huì)造成局部皮膚變硬、局部組織層次粘連，如果出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，會(huì)對(duì)手術(shù)的實(shí)施造成一定干擾。放療后還經(jīng)常引起患者頜骨放射性壞死，若再次進(jìn)行累及頜骨的手術(shù)治療，可能出現(xiàn)長(zhǎng)期不愈的術(shù)后放射性頜骨骨髓炎。這些都給放療后復(fù)發(fā)的口腔癌的手術(shù)治療帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。雖然復(fù)發(fā)后二次手術(shù)的治愈率較首次手術(shù)明顯降低，但是口腔癌放療后復(fù)發(fā)并不是就無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療，關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)機(jī)。在患者沒(méi)有手術(shù)絕對(duì)禁忌癥且身體狀況能夠耐受手術(shù)的情況下，較早發(fā)現(xiàn)的口腔癌復(fù)發(fā)仍有治愈的機(jī)會(huì)。當(dāng)然，具體的治療方案需要醫(yī)生結(jié)合每個(gè)患者的病情制定。因此在口腔癌治療后，患者一方面要積極進(jìn)行康復(fù)治療，增強(qiáng)自身免疫力以及抵抗力，以期避免癌癥的復(fù)發(fā)。另一方面要定期復(fù)診，手術(shù)后兩年內(nèi)至少每3個(gè)月復(fù)診一次，同時(shí)密切關(guān)注手術(shù)周?chē)鷧^(qū)域有無(wú)明顯變化和不適，如手術(shù)周?chē)つせ虿弊由铣霈F(xiàn)硬塊、口腔黏膜上出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍，局部出現(xiàn)疼痛或麻木、張口困難等，一旦出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)立即就診，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)癌，避免延誤治療。2022年03月23日924
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 口腔包括唇、舌、齒齦、頰黏膜、口底、磨牙后三角、硬腭和牙槽嵴?？谇话┦且环N常見(jiàn)的黏膜上皮性腫瘤，發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的3.5%。口腔癌構(gòu)成中，鱗狀細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱(chēng)“鱗癌”）占90%以上。2005年，WHO在頭頸腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類(lèi)中將口腔鱗癌定義為：〝一種具有不同分化程度的侵襲性腫瘤，傾向于早期、廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要發(fā)生于40～70歲的煙酒嗜好者”。中國(guó)的發(fā)病情況，以2011年數(shù)據(jù)為例，來(lái)自28個(gè)省市177個(gè)癌癥注冊(cè)登記中心的數(shù)據(jù)顯示，2011全年新發(fā)口腔癌病例39450例，包括26160例男性患者和13290名的女性患者。估算的口腔癌粗略發(fā)病率為2.93/10萬(wàn)，按中國(guó)人口年齡標(biāo)準(zhǔn)化后估算的發(fā)病率為2.22/10萬(wàn)。登記報(bào)告的中國(guó)2011年的口腔癌死亡人數(shù)是16933例，整體粗略死亡率估算為1.26/10萬(wàn)，占所有癌癥死亡的0.80%。口腔癌的發(fā)病率和病死率隨著年齡增加而增加，具有男性顯著高于女性、城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)的特點(diǎn)?？谇话┦菒盒猿潭容^高的腫瘤，雖然經(jīng)腫瘤學(xué)家、外科醫(yī)師的不斷努力，在過(guò)去20年中口腔癌的病死率略有下降，但其5年生存率（OS）仍只有41.0%～79.5%?？谇话┲委熤校暖煙o(wú)論是單用或與外科手術(shù)綜合應(yīng)用均起重要作用。對(duì)早期病變?nèi)缒懿捎猛庹丈渑浜祥g質(zhì)插植治療，在一些報(bào)道中可獲得與手術(shù)治療同樣的效果，并使患者保持美容與正常咀嚼、吞咽及發(fā)音功能，提高了生存質(zhì)量。鐳針組織間插植治療在20世紀(jì)前半個(gè)世紀(jì)中廣泛應(yīng)用于臨床，并對(duì)舌癌、頰黏膜癌、口底癌等的治療取得了滿(mǎn)意的局部控制效果。隨著人工放射性核素192Ir、125I、198Au、137Cs等的出現(xiàn)及后裝技術(shù)的發(fā)展，鐳針治療已被192Ir后裝間質(zhì)治療所代替。后裝治療技術(shù)解決了醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)問(wèn)題，同時(shí)使用計(jì)算機(jī)計(jì)算放射源周?chē)牡攘烤€，能清楚顯示靶區(qū)劑量，使放療計(jì)劃得到保證。由于該技術(shù)需要專(zhuān)門(mén)的設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和物理師，并需要放療科與口腔外科、麻醉科的緊密配合，目前全國(guó)范圍內(nèi)能開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的單位已經(jīng)幾乎沒(méi)有。僅僅依賴(lài)單純外照射治療早期口腔癌的療效遠(yuǎn)不如手術(shù)治療，故不推薦作為治療選項(xiàng)?？谇击[癌早期容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響口腔鱗癌預(yù)后的重要因素之一?？谇话┗颊叱踉\時(shí)約60％為T(mén)1-2N0，其中有21％～39％存在隱匿轉(zhuǎn)移（occultmetastasis）。各種免疫組化檢測(cè)及分子檢測(cè)技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)在常規(guī)光學(xué)顯微鏡病理診斷為pN0的患者中，約有20%存在微轉(zhuǎn)移灶。N0淋巴分期的微轉(zhuǎn)移與腫瘤的原發(fā)部位及生物學(xué)行為有關(guān)，T1期的舌癌可達(dá)30%。一般口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率從高至低依次為舌、口、下牙齦、頰黏膜、上牙齦、硬腭及唇。一旦出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移灶，患者的5年生存率將下降50%左右。由于目前缺乏特異有效的檢查方法能夠在術(shù)前檢測(cè)頸部淋巴結(jié)內(nèi)微小的隱匿性轉(zhuǎn)移灶，導(dǎo)致臨床診斷和病理診斷符合率較低。如果對(duì)所有cN0患者實(shí)施選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（electiveneckdissection，END）后，約有70%患者的手術(shù)是多余的，故部分學(xué)者認(rèn)為無(wú)需為此切除患者大量功能組織，從而破壞了正常頸部淋巴組織的免疫防御功能，給患者帶來(lái)外形和功能性損傷，降低了術(shù)后的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有45%的患者術(shù)后不能恢復(fù)工作或正常生活，手術(shù)側(cè)頸部留有相當(dāng)?shù)暮筮z癥。但如果對(duì)cN0的患者采取觀察，當(dāng)出現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移征象時(shí)再行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(therapeuticneckdissection，TND）的密切隨訪策略，其治愈率往往又低于同期行聯(lián)合根治術(shù)者。據(jù)薈萃分析，頸部復(fù)發(fā)是影響早期舌癌預(yù)后的最顯著因素。復(fù)發(fā)患者的3年及5年生存率為40.7%及25,9%，未復(fù)發(fā)者3年及5年生存率為87.3%及80.3%，兩者有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，如何掌握cN0的患者行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征是臨床醫(yī)生面臨的難題。目前，尚無(wú)較好的方法能夠在術(shù)前準(zhǔn)確地判斷臨床Ⅰ～Ⅱ期口腔癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，因此對(duì)于臨床頸部淋巴結(jié)陰性（cN0）的口腔鱗癌患者的預(yù)部處理一直是口腔頜面頭頸腫瘤界最具爭(zhēng)議的話題之一?？谇击[癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)群是Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ區(qū)。但這只是一般規(guī)律，在舌癌患者中時(shí)常會(huì)出現(xiàn)第Ⅱ和Ⅲ區(qū)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移情況，稱(chēng)為“跳躍轉(zhuǎn)移”（skipmetastasis），Shah研究了192例口腔鱗癌的選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)有4.6%病例在第1、II、Ⅲ區(qū)沒(méi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況下出現(xiàn)第Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該現(xiàn)象較多發(fā)生于舌癌，其發(fā)生率可高達(dá)15.8%。由于目前對(duì)口腔鱗癌的隱匿性轉(zhuǎn)移和跳躍性轉(zhuǎn)移缺乏特異性診斷方法，早期患者的頸部處理存在過(guò)度與不足的矛盾。對(duì)于這個(gè)爭(zhēng)論問(wèn)題，目前仍沒(méi)有明確的治療指南。通?？梢圆捎门R床嚴(yán)密觀察隨訪，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（TND），或同期行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。美國(guó)的《NCCN指南》里同時(shí)采納了上述兩種頸部處理方式，但卻沒(méi)有具體指征，對(duì)于需要行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)者，術(shù)式的選擇也存在一定爭(zhēng)議。李思毅等通過(guò)對(duì)132例早期舌鱗癌患者的臨床回顧性研究認(rèn)為，對(duì)于Ⅰ期及＜3cm的高分化Ⅱ期患者可采取隨訪觀察方案，而對(duì)于其余Ⅱ期患者均選擇同期選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。Song等認(rèn)為，對(duì)于早期舌鱗癌患者需給予選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，只有當(dāng)頸部淋巴轉(zhuǎn)移率低于＜17%或術(shù)后挽救率＞73%時(shí)，采用隨訪觀察的策略會(huì)更好。由于早期口腔鱗癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶主要形成于Ⅰ～Ⅲ區(qū)，約占92.6%；對(duì)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的早期口腔癌患者，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)選擇為肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃，通常不支持行Ⅳ和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃。發(fā)表在2015年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的重磅研究，印度塔塔醫(yī)院的一項(xiàng)前瞻性Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)（NCT00193765），分析了T1N0M0期或T2N0M0期口腔鱗癌患者初次手術(shù)時(shí)行經(jīng)口END對(duì)比TND（淋巴結(jié)復(fù)發(fā)時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)）的優(yōu)勢(shì)，基于腫瘤大小、部位、性別及術(shù)前頸部超聲對(duì)患者進(jìn)行分層。主要終點(diǎn)為總生存期（OS），次要終點(diǎn)為無(wú)病生存期（DFS）。該試驗(yàn)計(jì)劃END比TND在OS上有10%的優(yōu)勢(shì)（單側(cè)a＝0.05，β＝0.2），假設(shè)TND組的5年OS為60%，計(jì)劃樣本為710例。2004年1月至2014年6月試驗(yàn)最終隨機(jī)入組596例，有500例可分析患者（TND255例．END245例），兩組間的腫瘤部位與分期無(wú)差異；其中427例舌癌，68例頰黏膜癌，5例口底癌；T1期221例，T2期279例。中位隨訪時(shí)間為39個(gè)月，TND組與END組的復(fù)發(fā)例數(shù)分別為146例與81例；END組的3年OS及DFS顯著高于TND組，OS（80.0%對(duì)比67.5%，HR＝0.63，95%Cl0.44～0.89．P＝0.01），DFS（69.5%對(duì)比45.9%，HR＝0.44，95%Cl0.34～0.58，P＜0.001）。使用Cox回歸對(duì)分層因子進(jìn)行校正后，END組在OS和DFS上仍較TND組有明顯優(yōu)勢(shì)。在TND組復(fù)發(fā)病例每增加15例，死亡病例將增加8例。早期口腔癌患者行選擇性頸部淋巴清掃術(shù)可以減少37%的死亡率，研究結(jié)論應(yīng)考慮將END作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。即便支持END的證據(jù)多一些，由于不同醫(yī)生有自已不同的選擇標(biāo)準(zhǔn)，印度研究的結(jié)論仍很難改變目前的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀。今后的研究重點(diǎn)將不再聚焦哪種頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)方式更好，而重點(diǎn)在于怎樣通過(guò)臨床、病理及分子生物標(biāo)記物篩選適合END的患者，不同預(yù)后分層的患者如何采取不同的頸部處理策略。頸部淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射也是早期cN0口腔癌頸部處理的一個(gè)選項(xiàng)，手術(shù)相對(duì)放療的優(yōu)勢(shì)在于并發(fā)癥少（大多采用肩胛舌骨肌上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)），能提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理診斷，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。相比單一的原發(fā)灶廣泛切除術(shù)和（或）單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，放療的優(yōu)勢(shì)在于可以遵循口腔癌隱匿性和跳躍性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)治療更廣泛的淋巴引流區(qū)，且臨床上易于操作。除了對(duì)原發(fā)灶的腫瘤床和手術(shù)床，預(yù)防照射范圍還可以方便地包括口底及雙側(cè)頸部淋巴引流區(qū)，并可將上述區(qū)域作為一個(gè)整體靶區(qū)進(jìn)行照射。由于是預(yù)防性照射，放療劑量可以控制在50～54Gy，并不會(huì)增加患者過(guò)多的急性或晚期的毒性反應(yīng)。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的主要不良反應(yīng)是給患者帶來(lái)一定的臂叢神經(jīng)功能障礙和一些手術(shù)并發(fā)癥，放療的不良反應(yīng)是口干和頸部軟組織的纖維化，兩者的不良反應(yīng)譜并不相同。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)與放療的療效對(duì)比，尚無(wú)樣本量足夠大的隨機(jī)對(duì)照研究顯示兩者的優(yōu)劣?；仡櫺匝芯匡@示，兩者在控制亞臨床轉(zhuǎn)移灶方面是一致的。放療的局部失敗率為0%～8%，手術(shù)為0%～11.2%，兩者的生存率基本一致。Shim的回顧性研究了57例T1-2N0-1早期舌癌，44例未行術(shù)后放療的患者有13例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而13例行術(shù)后放療的患者僅有2例發(fā)生區(qū)域失敗。雖然這個(gè)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但行頸部照射的患者確實(shí)較少發(fā)生頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，輔助放療在早期口腔癌局部區(qū)域控制方面的作用應(yīng)得到重視。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于早期口腔癌放療并不增加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后的療效；但對(duì)部分有不良預(yù)后因素(如舌癌原發(fā)灶侵及深度＞4mm）而且未行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，放療可以達(dá)到類(lèi)似頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的局部控制率。針這個(gè)觀點(diǎn)，并無(wú)前瞻性臨床資料能證實(shí)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院于2015年開(kāi)展了相關(guān)的臨床研究，旨在探索放療對(duì)早期舌癌（T1-2aN0M0）的療效，提倡根據(jù)患者的臨床病理特征選擇合適的頸部處理方式。具體臨床處置規(guī)范見(jiàn)圖-1。注：（1）病理不良預(yù)后因素包括病灶浸潤(rùn)深度≥4mm、浸潤(rùn)前緣、神經(jīng)/血管侵犯、切緣陽(yáng)性。（2）虛線：對(duì)于選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)現(xiàn)有隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN＋）的處理，并不是所有病例都適合做術(shù)后補(bǔ)充放療。對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目＞2個(gè)或有包膜外浸潤(rùn)的病例宜做術(shù)后補(bǔ)充放療。對(duì)中晚期口腔癌尤其是出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)單純放療療效較差，放療的主要作用是術(shù)后輔助治療。術(shù)后放療的目的在于控制或減少亞臨床灶的復(fù)發(fā)，降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，術(shù)后輔助放療通常根據(jù)手術(shù)切除的徹底程度（R0，R1，R2）、原發(fā)性腫瘤的體積范圍（＞T3）和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等術(shù)后病理檢查結(jié)果給予不同方案。如手術(shù)為根治性切除，對(duì)可能潛在病變區(qū)行預(yù)防性放療，劑量水平為54～60Gy/5～6周；對(duì)手術(shù)為姑息性切除者，對(duì)肉眼殘余病灶可通過(guò)縮野技術(shù)給病變區(qū)追加劑量，使總劑量達(dá)66～70Gy/6～7周。有學(xué)者報(bào)道口腔癌術(shù)后放療，療效除與病理分期、切緣陽(yáng)性等有關(guān)外，還與治療總時(shí)間（從手術(shù)至完成放療）有關(guān)，≤100天者局部控制率較高。術(shù)后放療的主要不利因素是：①由于手術(shù)后局部瘢痕形成，導(dǎo)致局部組織乏氧細(xì)胞較多，對(duì)放療的敏感性有所降低；②由于患者大多數(shù)年齡較大，手術(shù)切除范圍廣并需要修復(fù)重建，使患者術(shù)后恢復(fù)較慢，容易延遲術(shù)后放療開(kāi)始的時(shí)間。采用同期加量的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，聯(lián)合同期化療可以在一定程度上減少上述原因帶來(lái)的不利影響。相比其他頭頸部腫瘤，以中、高分化鱗癌為主要病理類(lèi)型的口腔癌對(duì)放療及放化療的敏感性和退縮效應(yīng)相差較大。最近的關(guān)于頭頸鱗癌放化療聯(lián)合的薈萃分析顯示，包含口腔在內(nèi)的頭頸部鱗癌，無(wú)論是根治性放療還是術(shù)后放療，聯(lián)合同期全身化療均可以顯著改善總生存率（overallsurvival，OS）和無(wú)腫瘤相關(guān)事件的生存率（eventfreesurvival，EFS），單藥順鉑（DDP）同期化療可以取得與多藥聯(lián)合相當(dāng)?shù)募s6.5％的5年生存獲益。在這種背景下，同期放化療是目前不能手術(shù)或術(shù)后伴有不良病理預(yù)后的特征（如R1或R0＜5mm切除，或淋巴結(jié)包膜外侵犯）患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。當(dāng)然，在臨床實(shí)踐中，這種聯(lián)合治療會(huì)產(chǎn)生一定的毒性反應(yīng)，需根據(jù)患者個(gè)體差異，靈活地運(yùn)用多學(xué)科治療策略。術(shù)后輔助治療的進(jìn)展在于進(jìn)一步改善具有高危因素患者的預(yù)后，RTOG-0234研究是一項(xiàng)Ⅱ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)設(shè)計(jì)為手術(shù)后順鉑聯(lián)合西妥昔單抗，或多西他賽聯(lián)合西妥昔單抗同期放療治療局部晚期頭頸部鱗癌。早期的試驗(yàn)結(jié)果與EORTC22931/RTOG9501的術(shù)后同期放化療組的結(jié)果相比，西妥昔單抗聯(lián)合輔助放、化療是可行的，且耐受性良好。無(wú)論對(duì)DFS還是OS，兩個(gè)研究組均有改善，其中多西他賽聯(lián)合西妥昔單抗組生存獲益更為顯著。正在進(jìn)行中的RTOG1216和RTOG0920臨床研究將進(jìn)一步評(píng)估抗EGFR的靶向治療在術(shù)后中、高危頭頸部鱗癌輔助治療中的價(jià)值。相比同期放、化療，誘導(dǎo)/新輔助化療通過(guò)全身性、系統(tǒng)性的細(xì)胞毒性作用，可以降低腫瘤負(fù)荷，提高手術(shù)的可切除率及切緣陰性率，同時(shí)又可以及時(shí)治療亞臨床轉(zhuǎn)移病灶，降低轉(zhuǎn)移率。Patil等報(bào)道，不可切除的晚期口腔癌行TPF或PF誘導(dǎo)化療方案后，TPF方案的可切除率為68％，PF為37.89％。但是，手術(shù)切除率的提高并不一定能轉(zhuǎn)化為生存獲益。主要的爭(zhēng)議在誘導(dǎo)化療是否降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，以及是否提高總生存率和無(wú)瘤生存率。但對(duì)口腔癌的誘導(dǎo)化療也有一些共識(shí)，如誘導(dǎo)化療可提高手術(shù)切除率，但未能降低局部區(qū)域的復(fù)發(fā)率，化療有效者的預(yù)后好于無(wú)效者，化療可提高無(wú)根治機(jī)會(huì)患者的生存率。值得提醒的是，在眾多有關(guān)頭頸部鱗癌誘導(dǎo)化療的研究報(bào)道中，口腔癌僅占很小的比例，而且大多數(shù)研究不涉及手術(shù)治療的作用，所以理解和運(yùn)用誘導(dǎo)化療時(shí)需要謹(jǐn)慎。僅有的兩個(gè)關(guān)于口腔癌誘導(dǎo)化療的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究。一個(gè)是195例局部晚期口腔癌術(shù)前隨機(jī)接受或不接受經(jīng)典的順鉑與氟尿嘧啶（5-Fu）雙藥聯(lián)合方案，術(shù)后有高危預(yù)后因素的患者（切緣陽(yáng)性或淋巴結(jié)包膜外侵犯）補(bǔ)充術(shù)后放療，兩組長(zhǎng)期隨訪的生存結(jié)果并沒(méi)有明顯不同，兩組的5年生存率均為55％，P＝0.767。另一個(gè)來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院鐘來(lái)平等人的研究，增加了紫杉類(lèi)藥物的TPF術(shù)前誘導(dǎo)化療方案也未能顯示明確的生存獲益，盡管上述兩個(gè)臨床試驗(yàn)在主要觀察終點(diǎn)總生存率沒(méi)取得進(jìn)展，但亞組分析中均顯示對(duì)誘導(dǎo)化療應(yīng)答好的患者，其預(yù)后較好。在其他腫瘤如乳腺癌和骨肉瘤的誘導(dǎo)化療中也觀察到此現(xiàn)象，這也提示誘導(dǎo)化療的應(yīng)答在一定程度上是預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。如何篩選對(duì)誘導(dǎo)化療敏感的患者，例如利用高通量分子基因檢測(cè)技術(shù)和選擇更好的化療藥物，應(yīng)該是未來(lái)治療的發(fā)展方向。誘導(dǎo)化療階段加入抗EGFR的靶向治療能否增加應(yīng)答率，進(jìn)而進(jìn)一步提高療效。筆者單位上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院正在進(jìn)行的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究已完成243例的入組，包括Ⅲ/Ⅳa期口腔癌、口咽鱗癌（扁桃體癌除外）術(shù)前隨機(jī)接受或不接受西妥昔單抗、多西他賽及順鉑的誘導(dǎo)化療聯(lián)合手術(shù)和術(shù)后放、化療，期待其最終結(jié)果帶來(lái)的提示。非手術(shù)治療策略在需要器官保留的部分，局部晚期的喉癌和下咽癌的多學(xué)科治療中取得了成功，無(wú)論是同期放、化療還是根據(jù)誘導(dǎo)化療后的腫瘤退縮情況決定是手術(shù)還是放療，都是臨床實(shí)踐可取的保喉方式，但上述策略能否有效地運(yùn)用在口腔癌治療中，還是個(gè)很大的挑戰(zhàn)。美國(guó)密執(zhí)根大學(xué)近期報(bào)道的一個(gè)Ⅱ期臨床試驗(yàn)，針對(duì)局部晚期的口腔癌，PF方案誘導(dǎo)化療后，應(yīng)答退縮良好的病例采用同期放、化療的非手術(shù)后續(xù)治療，應(yīng)答退縮不佳的患者則行挽救性手術(shù)。試驗(yàn)由于入組緩慢，且2組間療效相差過(guò)大，已提前終止。根據(jù)配對(duì)分析資料顯示，手術(shù)組療效明顯好于非手術(shù)組，2年局部控制率手術(shù)組72％，同步放、化療組26％，P＝0.001；疾病相關(guān)生存率（DSS）手術(shù)組65％，同步放、化療組32％，P＝0.03?；熋舾行圆⒉荒芎Y選適合非手術(shù)治療策略的患者。Gore等回顧性分析了局部晚期口腔癌采用非手術(shù)策略（包括同步放、化療或單純放療）的療效，結(jié)果顯示5年OS29％，5年DSS30％，放射性下頜骨壞死率36％，效果并不理想。另一些小樣本的研究同樣顯示，非手術(shù)治療的局部控制和生存預(yù)后仍不如多數(shù)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的結(jié)果。綜上所述，無(wú)論在同期放、化療階段還是在誘導(dǎo)化療階段，非手術(shù)治療策略（化療、靶向治療）仍不能取代手術(shù)和術(shù)后放療在口腔癌治療中的地位，手術(shù)仍是可切除口腔癌病例的首選治療。2022年03月10日931
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李思毅主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 目前口腔癌還是以外科為主的綜合治療，因此你的主刀醫(yī)生在整個(gè)治療過(guò)程中起主導(dǎo)作用，負(fù)責(zé)幫你制定總體治療計(jì)劃，協(xié)調(diào)各部門(mén)按計(jì)劃完成治療，并長(zhǎng)期隨訪，監(jiān)控腫瘤是否復(fù)發(fā)，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，提高生活質(zhì)量，回歸正常社會(huì)生活。主刀醫(yī)生制定治療計(jì)劃包括具體手術(shù)方案，必要的術(shù)前治療，比如誘導(dǎo)化療或放療，術(shù)后的預(yù)備輔助方案，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，圍術(shù)期管理等。 是否需要咨詢(xún)多名醫(yī)生獲得一致的治療意見(jiàn)？事實(shí)上，對(duì)于國(guó)內(nèi)外，醫(yī)療治療原則基本一樣，所有醫(yī)生的治療思路大體相同，但在細(xì)節(jié)方面則仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智，因?yàn)獒t(yī)療還是經(jīng)驗(yàn)屬性很明顯的一門(mén)學(xué)問(wèn)，個(gè)體千變?nèi)f化，很難設(shè)定一模一樣條件而獲得一致結(jié)果，醫(yī)療不是工廠生產(chǎn)工業(yè)品。在厚厚的專(zhuān)業(yè)外科教材里面，講解和討論的都是一些原則性知識(shí)。以口腔頜面外科學(xué)為例，具體描述手術(shù)怎么做也就一千多字左右，醫(yī)生在基本原則指導(dǎo)下，圍繞著那一千多字開(kāi)展工作，每位醫(yī)生對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)和手術(shù)手法會(huì)略有不同。因此，是否要咨詢(xún)很多醫(yī)生是件仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智事情，自己把握。客觀上，病人是治療過(guò)程的主體，所有決定權(quán)在病人本人，醫(yī)生或家人是幫助他的第三方。 定好計(jì)劃后，后續(xù)的治療就是程序化過(guò)程。在等待治療期間，不要坐等而浪費(fèi)寶貴時(shí)間，可以主動(dòng)做好準(zhǔn)備工作，比如有高血壓、糖尿病、心臟疾病者，應(yīng)提前看內(nèi)科。高血壓病人舒張壓盡可能控制在90mmHg以下，血壓避免波動(dòng)。如果服用利血平降壓藥，應(yīng)及時(shí)停藥，請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生換藥?？崭寡亲詈每刂圃?mmol/L以?xún)?nèi)，不出現(xiàn)低血糖。近期有心悶胸口疼者要及時(shí)看心內(nèi)科，預(yù)防心梗。如果心電圖發(fā)現(xiàn)心率異常，或之前有這樣病史，術(shù)前應(yīng)做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，根據(jù)情況請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生配藥控制。如果之前因心梗、腦梗、放置支架口服抗凝治療者，應(yīng)告知主刀醫(yī)生，術(shù)前做好短效抗凝藥橋接?？傊?，盡可能告知主刀醫(yī)生你之前病史，做好調(diào)控，避免到時(shí)因?yàn)檫@樣那樣問(wèn)題停手術(shù)，耽擱治療。術(shù)前的飲食沒(méi)什么特殊忌口，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，提高體能，增強(qiáng)耐受力，戒煙戒酒，保持口腔衛(wèi)生，用軟毛刷刷牙，不要只用漱口藥水。禁用參類(lèi)補(bǔ)品，或少用各種補(bǔ)品。在西醫(yī)領(lǐng)域，沒(méi)有“發(fā)物”之說(shuō)，正常食品無(wú)誘發(fā)或促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的作用，健康飲食和生活方式是最佳選擇。 不管是手術(shù)還是放化療，任何治療對(duì)機(jī)體都是有傷害的。手術(shù)是以根治腫瘤為目的的外科治療，需切除腫瘤細(xì)胞侵犯的所有組織結(jié)構(gòu)，屬破壞性手術(shù)，會(huì)造成機(jī)體外形和功能障礙?；煻酁榧?xì)胞周期性藥物，雖然對(duì)腫瘤細(xì)胞有效，但同樣對(duì)正常組織細(xì)胞也會(huì)損傷，而且多數(shù)藥物的療效呈劑量依賴(lài)型，劑量越大效果越明顯。化療結(jié)束后，化療對(duì)機(jī)體的影響仍會(huì)繼續(xù)一段時(shí)間，因此做術(shù)前誘導(dǎo)化療病人需恢復(fù)2周后才能手術(shù)。此時(shí)切勿心急，需耐心調(diào)養(yǎng)身體，改善睡眠，糾正因化療引起的各項(xiàng)指標(biāo)異常，等待手術(shù)。實(shí)踐證明，大劑量化療后接受手術(shù)治療，病人術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。有這么多問(wèn)題，術(shù)前化療可能獲得哪些好處呢？首先化療有效的病人腫瘤縮小，手術(shù)切除范圍多少會(huì)減小，術(shù)后功能和生活質(zhì)量對(duì)應(yīng)提高；其次，經(jīng)過(guò)化療可能達(dá)到腫瘤降級(jí)目的，由原來(lái)無(wú)法手術(shù)的病人獲得救治性手術(shù)的機(jī)會(huì)；再者，化療有效的病人可能生存期會(huì)略有延長(zhǎng)，但益處主要是前兩項(xiàng)。放療同樣是把雙刃劍，對(duì)正常組織的影響也非常明顯。化療的影響是短暫和可復(fù)的，但是，放療的影響是終身的。放療會(huì)破壞毛細(xì)血管，造成組織纖維化，修復(fù)和抗感染能力下降。如果導(dǎo)致咀嚼群纖維化，會(huì)出現(xiàn)張口受限、進(jìn)食困難。同時(shí)放療后口腔唾液腺受到破壞，引起長(zhǎng)期口干不適。由于唾液減少，口腔清潔性能下降，會(huì)導(dǎo)致牙齒廣泛蛀牙，蛀牙會(huì)引起牙根發(fā)炎，牙根發(fā)炎會(huì)導(dǎo)致頜骨骨髓炎，嚴(yán)重的骨髓炎會(huì)導(dǎo)致骨壞死，目前對(duì)骨壞死還沒(méi)有好的保守治療方法，一般要切除頜骨，并做骨移植。在放射區(qū)域做骨移植的難度和風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加，而且效果還不是很理想。因此，必須盡量預(yù)防放射性骨髓炎。在放療開(kāi)始之前要進(jìn)行評(píng)估，拔除沒(méi)有治療或保留價(jià)值的牙齒，預(yù)防性拔除阻生智齒。放療后需長(zhǎng)期做好口腔衛(wèi)生保健，預(yù)防蛀牙。每年看一到兩次牙醫(yī)，做到蛀牙早發(fā)現(xiàn)早治療。如果出現(xiàn)牙根反復(fù)感染，應(yīng)及時(shí)找主刀醫(yī)生復(fù)診，抗炎治療或根據(jù)情況拔除患牙。放療后拔牙的時(shí)機(jī)和方法不同與一般病人，最好找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行，如果拔牙創(chuàng)面沒(méi)長(zhǎng)好，反而會(huì)直接導(dǎo)致骨髓炎或骨壞死?？赡軙?huì)有醫(yī)生告誡你，放療區(qū)域的牙齒絕對(duì)不能拔。但是，如果牙根發(fā)炎無(wú)法保守治療并且反復(fù)感染，不處理的話會(huì)演變成放射性骨壞死，而且骨壞死范圍不小。放療除了可能造成骨壞死外，還會(huì)對(duì)組織細(xì)胞DNA造成損壞，造成基因突變，同時(shí)放療會(huì)改變口腔微環(huán)境，這些問(wèn)題長(zhǎng)期積累有可能造成新的腫瘤，稱(chēng)為放射癌或放射肉瘤。因此，做過(guò)放療病人要長(zhǎng)期的監(jiān)控。 進(jìn)入手術(shù)環(huán)節(jié)，這時(shí)應(yīng)該和主刀醫(yī)生溝通疾病診斷，初步臨床分期，總體治療計(jì)劃，溝通時(shí)建議抓重點(diǎn)，講核心問(wèn)題。有些人會(huì)更關(guān)心外形和功能，提一些美觀上要求。其實(shí)，這不可取，要求腫瘤根治、避免復(fù)發(fā)才是最重要目標(biāo)。根治與功能是矛盾的，一旦復(fù)發(fā)，可能還有機(jī)會(huì)治療，但治療難度加大、治愈概率下降。所以，機(jī)會(huì)是有限的，第一次手術(shù)至關(guān)重要，能一次性解決的問(wèn)題最好毫不猶豫地干掉，不要優(yōu)柔寡斷拖泥帶水。 術(shù)前醫(yī)生會(huì)跟你討論一些手術(shù)相關(guān)問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)，有些事項(xiàng)容易理解，有些問(wèn)題很難憑空想象，事先閱讀下面內(nèi)容有助于理解?？谇话┬g(shù)后不可避免會(huì)帶來(lái)外形和功能問(wèn)題，常見(jiàn)的表現(xiàn)為：面頸部手術(shù)疤痕、面部不對(duì)稱(chēng)、舌體活動(dòng)度下降、語(yǔ)音不清、吞咽困難、飲水嗆咳等。手術(shù)疤痕問(wèn)題，只要不是疤痕體質(zhì)的人，通常經(jīng)過(guò)精心設(shè)計(jì)手術(shù)切口、精細(xì)縫合、應(yīng)用新手術(shù)器械、加強(qiáng)術(shù)后疤痕管理等多種方法，手術(shù)疤痕不會(huì)很明顯，甚至1年后疤痕微乎其微。手術(shù)疤痕形成主要在術(shù)后半年，這段時(shí)間要做好疤痕管理，比如：傷口清潔，祛除痂皮，局部加壓包扎，使用祛疤軟膏和皮膚減張器，傷口低劑量放療，注射激素等。這些方法早期聯(lián)合應(yīng)用可以有效減少疤痕形成，建議術(shù)后就做起來(lái)?？谇话┦中g(shù)時(shí)為了安全，氣管會(huì)暫時(shí)性切開(kāi)，由于氣管切開(kāi)，氣不經(jīng)過(guò)喉嚨而直接由氣切口出來(lái)，因此不能發(fā)音，但這是暫時(shí)的，期間可以用書(shū)寫(xiě)交流。術(shù)后醫(yī)生會(huì)依據(jù)口腔通氣道情況擇期拔除氣套管，拔管后發(fā)音馬上恢復(fù)，而且氣切口通常1周之內(nèi)會(huì)愈合，無(wú)需擔(dān)心。為了確保氣切口及時(shí)愈合，病人在說(shuō)話或咳嗽時(shí)應(yīng)壓住氣切口，避免氣體漏出，這樣傷口長(zhǎng)得快。口腔癌因?yàn)槟[瘤切除，舌或頰或頜骨或咽部會(huì)有缺損，因此說(shuō)話、吞咽困難，抬肩障礙，這是必須面臨的問(wèn)題，但通過(guò)積極術(shù)后鍛煉，功能會(huì)得到改善，甚至恢復(fù)到術(shù)前水平。具體如何進(jìn)行功能鍛煉？建議向主刀醫(yī)生或康復(fù)科醫(yī)生咨詢(xún)。如果術(shù)后不能順利進(jìn)食怎么辦？簡(jiǎn)單的辦法是放置胃管，通過(guò)胃管進(jìn)食流質(zhì)，現(xiàn)在臨床上營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品種類(lèi)繁多，能適合各類(lèi)病人需要。各家醫(yī)院購(gòu)進(jìn)的胃管不同，選擇直徑小一點(diǎn)的硅膠胃管，舒適性耐受性會(huì)好得多。當(dāng)然，胃管只是個(gè)臨時(shí)的權(quán)宜之計(jì)，不適合長(zhǎng)期使用，術(shù)后1~2周鼓勵(lì)病人開(kāi)始鍛煉吞咽功能，不要依賴(lài)胃管。如果需要長(zhǎng)期用胃管，建議到消化科做胃造瘺，這樣進(jìn)食的量和種類(lèi)都會(huì)多得多，營(yíng)養(yǎng)得到改善，促進(jìn)體能恢復(fù)。關(guān)于術(shù)后口腔護(hù)理，建議術(shù)后就刷牙，非手術(shù)側(cè)可以放心刷，牙膏種類(lèi)沒(méi)有特殊要求。多飲水有助于改善口腔衛(wèi)生狀況。有些病人術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)會(huì)出現(xiàn)嗆咳，建議嘗試稠狀不易流動(dòng)的食物。術(shù)后病人還會(huì)出現(xiàn)面部腫脹，一般是術(shù)后淋巴回流障礙引起的，通常術(shù)后3個(gè)月后會(huì)自行緩解。手術(shù)后當(dāng)日，主刀醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情需要安排你進(jìn)ICU觀察一兩天。如果做了組織瓣移植修補(bǔ)，需要一周左右時(shí)間觀察移植皮瓣是否存活，這期間醫(yī)生可能會(huì)要求你平臥，減少頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)。在我國(guó)，普遍觀念會(huì)強(qiáng)調(diào)靜養(yǎng)不活動(dòng)，但事實(shí)上，絕對(duì)臥床容易產(chǎn)生血栓，造成很大風(fēng)險(xiǎn)。血栓一旦脫落，可能造成心?；蚍喂?，這是會(huì)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，即使相對(duì)臥床期間，建議主動(dòng)進(jìn)行肢體活動(dòng)，只要頭頸部少動(dòng)就是。平臥時(shí)每天都要做抬腿和手臂運(yùn)動(dòng)，即使在上下肢不能動(dòng)情況下，也可以繃緊腿部肌肉，放松，再繃緊，再放松，如此反復(fù)，這樣可以大大減少肌間深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？傊谟谶\(yùn)動(dòng)！ 術(shù)前談話簽字是必須的流程，會(huì)告知手術(shù)并發(fā)癥和存在的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)危及生命安全，聽(tīng)起來(lái)很?chē)樔耍l(fā)生率極低，不用過(guò)于恐懼。人體非常復(fù)雜，我們目前對(duì)人體機(jī)能和疾病的了解只是皮毛而已，還有大量未知和不可預(yù)測(cè)的東西。 術(shù)前有很多必要的檢查和準(zhǔn)備事項(xiàng)，包括空腹抽血項(xiàng)目，包含血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、傳染性疾病篩查等等，肺CT、心電圖、心肺功能等，也許結(jié)果出來(lái)會(huì)發(fā)現(xiàn)特殊異常，這需要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。有時(shí)檢查項(xiàng)目多，不要認(rèn)為這是醫(yī)院亂檢查，多收費(fèi)，這里沒(méi)有半毛錢(qián)關(guān)系。一旦遺漏潛在風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)危及情況，是得不償失的，要信任你的醫(yī)護(hù)人員，他們是專(zhuān)業(yè)的，他們辛辛苦苦工作是為了盡力把你的病看好。除了主刀團(tuán)隊(duì)的談話外，還有護(hù)理部門(mén)的術(shù)前宣教，讓你和家人清楚注意事項(xiàng)。麻醉師也會(huì)在術(shù)前到病房訪視病人，做麻醉評(píng)估，為安全地進(jìn)行手術(shù)做充分準(zhǔn)備。如果談話后你有什么不清楚的地方，可以再次找醫(yī)生咨詢(xún)。外科醫(yī)生很忙，從早到晚開(kāi)刀，找不到怎么辦？可以找床位責(zé)任護(hù)士詢(xún)問(wèn)，護(hù)士能幫你解答的會(huì)跟你講，無(wú)法解答的可以請(qǐng)護(hù)士幫你轉(zhuǎn)告，約時(shí)間與醫(yī)生見(jiàn)面。 手術(shù)后除了傷口恢復(fù)，大家應(yīng)該關(guān)注病理報(bào)告。通過(guò)病理報(bào)告，醫(yī)生可以知道腫瘤細(xì)胞生物學(xué)行為，侵襲性如何，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并結(jié)合手術(shù)情況，預(yù)判局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，決定后續(xù)輔助治療，以及隨訪期間著重關(guān)注的點(diǎn)。每個(gè)病人病情各不相同，不能期望主刀醫(yī)生把這些信息死死記在腦子里，所以，像病理報(bào)告、出院小結(jié)、各種影像報(bào)告等重要臨床資料，一定收集好，并按時(shí)間先后和主次順序用文件夾保存好，每次復(fù)查時(shí)遞呈給主刀看，確保醫(yī)生迅速捕捉到關(guān)鍵信息，并有目的地進(jìn)行檢查。醫(yī)生絕對(duì)喜歡把病例資料整理的井井有條的病人，并對(duì)你印象深刻，這對(duì)你最有利，何樂(lè)不為呢？ 腫瘤治療后定期隨訪很重要，任何病人都可能局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，雖然每個(gè)病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高低主刀心里會(huì)有個(gè)預(yù)期，但事實(shí)上誰(shuí)會(huì)發(fā)生，沒(méi)人能算得準(zhǔn)，最好的方法就是定期復(fù)查。腫瘤的基本原則就是早發(fā)現(xiàn)早治療，多數(shù)情況下剛出現(xiàn)的腫瘤非常容易控制，而且損傷小。建議終身隨訪，頭2年最好2月復(fù)查一次，除了基本臨床檢查，可以結(jié)合彩超，必要時(shí)拍增強(qiáng)CT或增強(qiáng)核磁，再次強(qiáng)調(diào)，一定是增強(qiáng)的！2年后復(fù)查間期可以適當(dāng)逐年延長(zhǎng)，臨床上經(jīng)過(guò)5年觀察，腫瘤沒(méi)復(fù)發(fā)的話可以認(rèn)為臨床治愈。但為什么還要終身隨訪？有極少數(shù)病人術(shù)后5年甚至10年再發(fā)第二腫瘤，長(zhǎng)期自我觀察或到醫(yī)院檢查是必要的。治療后需要長(zhǎng)期吃藥嗎？不需要，術(shù)后短時(shí)間（3個(gè)月內(nèi)）用藥增強(qiáng)免疫力可以接受。長(zhǎng)期用藥沒(méi)必要，首先，不能起到預(yù)防腫瘤或治療腫瘤的效果；其次，增加時(shí)間、經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。腫瘤治療后最好能回歸正常生活軌道，避免過(guò)多精神壓力。對(duì)于頸部淋巴結(jié)嚴(yán)密觀察病人，首選彩超，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移初期彩超比增強(qiáng)CT或MRI敏感，更容易發(fā)現(xiàn)異常。由于彩超評(píng)估淋巴結(jié)與B超醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切，因此建議找好的醫(yī)院固定醫(yī)生定期檢查。一旦臨床確認(rèn)或高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議及時(shí)手術(shù)，預(yù)后不會(huì)有大問(wèn)題。如果拖延導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶明顯增大甚至出現(xiàn)包膜外轉(zhuǎn)移，預(yù)后則明顯下降。晚期口腔癌綜合治療后除了可出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還要留意全身轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位包括肺、肝、骨骼等，肺部可以每半年做次肺平掃CT，肝部可以做空腹B超，骨骼在有局部骨頭定點(diǎn)疼痛情況下做ECT。萬(wàn)一確認(rèn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如果是孤立性轉(zhuǎn)移灶，外科能拿掉的話盡量拿掉再做化療或靶向或免疫治療，如果有多處遠(yuǎn)轉(zhuǎn)，局部的外科或放療不考慮，側(cè)重全身藥物治療。再次強(qiáng)調(diào)，隨訪的原則是定期復(fù)查，早發(fā)現(xiàn)早治療。 關(guān)于口腔診治還有很多事項(xiàng)，不可能盡述，羅列以上常見(jiàn)問(wèn)題，希望能幫助到大家。2022即將到來(lái)，預(yù)祝所有人新年健康平安，工作生活順利！2022年12月30日2768
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鄭磊主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 口腔癌通常指的是口腔里黏膜上皮發(fā)生的癌變，包括舌癌、牙齦癌、口底癌、頰癌、腭癌等，是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤。很多患有口腔癌的病友到了醫(yī)院后就會(huì)問(wèn)“醫(yī)生，我什么時(shí)候做手術(shù)？” 手術(shù)治療已經(jīng)被眾多的口腔癌患者當(dāng)做首要的治療方式，那么口腔癌的治療除了手術(shù)還有其他方法嗎？目前，口腔癌的治療有手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等。針對(duì)不同的口腔癌分期，會(huì)選擇不同的治療方案。那么什么是口腔癌的分期呢，通俗的講就是根據(jù)口腔癌局部病變的大小、頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況等進(jìn)行綜合分析得出目前病人的病情處在早期、中期還是晚期。對(duì)早期的患者來(lái)說(shuō)，單一根治手術(shù)治療是首選，不但預(yù)后好，并發(fā)癥少，諸如語(yǔ)音、咀嚼、吞咽等口腔功能也能有很好的保留；但對(duì)于全身情況較差的患者難以實(shí)施外科手術(shù)時(shí)，放射治療（簡(jiǎn)稱(chēng)放療）也是可以達(dá)到根治效果的，放療可能會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥：口干、軟組織纖維化、頜骨骨髓炎、二次原發(fā)癌等。盡管早期口腔癌手術(shù)和放療都能達(dá)到根治效果，但綜合考量首選手術(shù)治療。對(duì)于可手術(shù)的中晚期口腔癌患者的治療目前采取手術(shù)為主的綜合治療，中晚期口腔癌患者來(lái)說(shuō)外科根治手術(shù)，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)口腔及周?chē)M織器官的功能損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥也多，術(shù)后還要進(jìn)行放療等輔助治療。因此，對(duì)于中晚期口腔癌患者的常規(guī)治療是手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療或者放化療。除了這個(gè)常規(guī)的治療方案還有其他的方案嗎？答案是肯定的，目前，腫瘤免疫治療因效果確切、并發(fā)癥輕等優(yōu)勢(shì)被應(yīng)用到口腔癌的治療中，當(dāng)前腫瘤免疫治療是口腔癌臨床研究的熱點(diǎn)，免疫治療可以應(yīng)用于口腔癌的新輔助治療、輔助治療中。所謂的新輔助治療或者誘導(dǎo)治療通俗的講就是在手術(shù)前做得抗癌治療，包括新輔助化療、新輔助化療聯(lián)合靶向治療、新輔助化療聯(lián)合腫瘤免疫治療、新輔助腫瘤免疫治療、新輔助放療等。而腫瘤免疫治療作為新輔助治療的一部分是目前口腔癌新輔助治療研究的熱點(diǎn)之一。目前可用于口腔癌治療的腫瘤免疫治療藥物主要為PD1抑制劑，術(shù)前新輔助免疫治療可單獨(dú)應(yīng)用、也可聯(lián)合傳統(tǒng)的化療藥物、靶向藥物等，臨床的有效率能夠達(dá)到40%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的新輔助治療，誘導(dǎo)后局部腫瘤進(jìn)一步降級(jí)，也為后續(xù)的輔助放療等降階，患者有可能在總生存和無(wú)病生存率上獲益。對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)等不可切除的口腔癌患者，免疫治療的應(yīng)用也能改善預(yù)后。目前，我們病區(qū)(北大口腔醫(yī)院口腔頜面外科三病區(qū))已經(jīng)可以為廣大患者提供術(shù)前的免疫誘導(dǎo)治療、輔助免疫治療等。我們會(huì)以多學(xué)科協(xié)作討論等模式為口腔癌患者制定合適的診治方案，讓廣大患者獲得更長(zhǎng)的生存期和更好的生活質(zhì)量。2021年12月04日2369
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范松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，復(fù)發(fā)是一個(gè)相當(dāng)可怕的詞匯，約80%的腫瘤患者都是死于癌癥復(fù)發(fā)。在大多數(shù)情況下，接受某種治療比如放化療或者靶向藥之后，如果腫瘤出現(xiàn)耐藥，再次復(fù)發(fā)，就意味著這個(gè)療法失敗了，患者需要接受別的治療方式。比如使用靶向藥治療，如果患者在治療一段時(shí)間后腫瘤復(fù)發(fā)，那么很大可能就是腫瘤又進(jìn)展出新的方式來(lái)對(duì)抗靶向藥治療。而且，在最新《Cell》雜志上，還發(fā)現(xiàn)當(dāng)進(jìn)行化療的時(shí)候，腫瘤細(xì)胞可以像熊一樣進(jìn)行“冬眠”，這樣在化療的時(shí)候中腫瘤確實(shí)檢測(cè)不到，但是化療結(jié)束，腫瘤又像春風(fēng)吹不盡的野草一樣重新生長(zhǎng)了起來(lái)。文章標(biāo)題：Colorectal Cancer Cells Enter a Diapause-like DTP State to Survive Chemotherapy（圖片來(lái)源：《Cell》官網(wǎng)）無(wú)論是放化療還是靶向藥，腫瘤在治療后發(fā)生復(fù)發(fā)，大部分情況下都需要更換新的方法但是出人意外的就是：當(dāng)腫瘤逃脫免疫治療后，似乎再次使用免疫治療依舊有效。這個(gè)現(xiàn)象在使用PD-1/PD-L1抑制劑患者群體中就已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)。有一部分患者在使用PD-1/PD-L1抑制劑之后，因?yàn)榉N種原因停藥，不幸的是，停藥之后，患者的腫瘤再次復(fù)發(fā)。然而神奇的事情發(fā)生了，當(dāng)患者繼續(xù)使用PD-1/PD-L1抑制劑之后，腫瘤又得到了控制，而且這并不是個(gè)例。在此前CheckMate025的臨床試驗(yàn)中，一共有406位腎癌患者接受了PD-1抗體O藥治療，有31位患者之前用藥后腫瘤明顯縮小或許消失(PR/CR)，但是后來(lái)又進(jìn)展的患者在繼續(xù)使用O藥，結(jié)果依舊有28%的患者腫瘤得到控制；而在另一項(xiàng)PD-L1藥物T藥的研究中，PD-L1抗體耐藥之后，繼續(xù)用藥，結(jié)果有56%的患者腫瘤得到控制。圖片來(lái)源：上海細(xì)胞治療集團(tuán)當(dāng)然，除了PD-1/PD-L1抑制劑之外，其他的免疫療法治療后復(fù)發(fā)，繼續(xù)治療會(huì)有效嗎？CAR-T細(xì)胞療法在血液腫瘤中也有著很好的治療作用。接受CAR-T細(xì)胞療法的患者，往往都是晚期復(fù)發(fā)難治的血液腫瘤患者，但是CAR-T細(xì)胞療法依舊可以有很高的治療緩解率，整體的緩解率可以到80%~90%，在2020年的ASCO會(huì)議上，甚至有100%緩解的數(shù)據(jù)。T細(xì)胞攻擊癌細(xì)胞（圖片來(lái)源：上海細(xì)胞治療集團(tuán)）但是初始的緩解率并不代表患者一定能夠長(zhǎng)期生存，根據(jù)ASH會(huì)議上公布的最新的CAR-T細(xì)胞療法的長(zhǎng)期跟蹤數(shù)據(jù)顯示：接受CAR-T細(xì)胞治療后，患者的4年總生存率為44%，這個(gè)數(shù)據(jù)雖然在原有的治療數(shù)據(jù)上有了很大的提高，但是，也意味著4年內(nèi)依舊有很多患者復(fù)發(fā)。那么，復(fù)發(fā)后，患者再接受CAR-T細(xì)胞治療，會(huì)起效嗎？這個(gè)答案，近期發(fā)表在ASH旗下《Blood》雜志上的最新的一篇名為“Factors associated with outcomes after a second CD19-targeted CAR T-cell infusion for refractory B-cell malignancies”的文章也給了我們一個(gè)答案。圖片來(lái)源：《Blood》官網(wǎng)研究人員對(duì)44位首次治療無(wú)效或者復(fù)發(fā)的血液腫瘤患者進(jìn)行了二次治療，在CAR-T細(xì)胞療法輸注治療的時(shí)候，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使是復(fù)發(fā)的患者，在接受治療后依舊有效，并且完全緩解的患者占比可以達(dá)到20%，可以說(shuō)效果也相當(dāng)喜人。那么為什么和其他的療法不一樣，免疫療法耐受后，繼續(xù)接受免疫治療，依舊有可能會(huì)起效呢？這個(gè)問(wèn)題或許就需要從免疫治療的原理中尋找答案。和其他的療法不一樣，免疫療法并不是直接針對(duì)于腫瘤細(xì)胞，而是通過(guò)解除免疫細(xì)胞受到的抑制或增強(qiáng)免疫細(xì)胞來(lái)對(duì)抗腫瘤，其本身是借助于人體自身的免疫能力，而這就意味著腫瘤對(duì)免疫療法的“耐藥”并不像其他療法一樣，可以“一勞永逸”，因?yàn)槿梭w的免疫系統(tǒng)也在不斷地尋找消滅腫瘤的方法。圖片來(lái)源：Pixabay官網(wǎng)當(dāng)我們進(jìn)行免疫治療的時(shí)候，其實(shí)是在幫助免疫系統(tǒng)占據(jù)上風(fēng)，消滅癌細(xì)胞。因此，在和腫瘤對(duì)抗的時(shí)候，我們給免疫細(xì)胞添加的助力或許就可以幫助免疫系統(tǒng)戰(zhàn)勝癌癥，而勝利占據(jù)開(kāi)啟的鑰匙，或許就是再給免疫系統(tǒng)來(lái)一個(gè)助力。所以，不到最后不要輕易放棄，或許下一次的治療就可能重新點(diǎn)燃治愈的可能，希望免疫療法可以幫助更多的患者戰(zhàn)勝癌癥。2021年01月31日4609
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李勁松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 現(xiàn)在口腔癌國(guó)際公認(rèn)的都是以手術(shù)為主的綜合治療，當(dāng)然早期就是以手術(shù)切除，那么如果到中晚期的患者呢，那么可能要做綜合的治療，但是還是以手術(shù)為主的綜合治療。 那么當(dāng)然，我們?nèi)绻霈F(xiàn)口腔癌了，就像癌腫的治療原則都是一樣的，就擴(kuò)大切除。 首先要擴(kuò)大切除，但是頜面部是一個(gè)很很特殊的一個(gè)器官，舌也好，牙齦也好，顎部也好，那么它是一個(gè)很特殊的器官，這個(gè)時(shí)候如果切掉以后，往往要做修復(fù)重建，重建舌，重建牙槽，重建顎部啊，這往往需要重建，所以這個(gè)相對(duì)來(lái)說(shuō)是一個(gè)比較復(fù)雜的一個(gè)工作，所以手術(shù)治療還是目前就是擴(kuò)大切除加修復(fù)重建。 還有頸部的淋巴的清掃。 那么一旦出現(xiàn)了頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者局部口腔癌的范圍比較大，侵肌范圍比較廣，那么這個(gè)時(shí)候手術(shù)后還要進(jìn)行綜合治療，包括放療、化療，還有現(xiàn)在還有靶向治療，那么現(xiàn)在還有更新的有免疫治療，都是一個(gè)綜合治療的一些手段。 口腔癌總體來(lái)說(shuō)，它的五年生存率還是可以的，早期的口腔癌五年生存率可以達(dá)到60%-70%。 那么中晚期的口腔癌，大概是30%-40%左右的一個(gè)，現(xiàn)在國(guó)際上一個(gè)公認(rèn)的指標(biāo)是這樣子的一個(gè)情況。2020年11月23日2197
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李超主任醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 甲狀腺-口腔頜面頭頸外科 8月01日頭頸部腫瘤整理：腫瘤資訊來(lái)源：腫瘤資訊頭頸部腫瘤是全球第六大癌癥，占所有惡性腫瘤的 2.8%，主要的治療措施有手術(shù)、放療和化療，但是，這些治療往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。那么，現(xiàn)今頭頸部腫瘤治療的進(jìn)展有哪些？在降低毒副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量方面，又有哪些進(jìn)步？【腫瘤資訊】特邀四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科中心主任，博士生導(dǎo)師，李超教授為大家解讀。 李超教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師四川省腫瘤醫(yī)院（四川省癌癥防治中心）頭頸外科中心主任，門(mén)診一級(jí)專(zhuān)家，四川省有突出貢獻(xiàn)的優(yōu)秀專(zhuān)家省衛(wèi)健委領(lǐng)軍人才及學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人省海外高層次留學(xué)人才貴州省人民政府醫(yī)療援黔核心專(zhuān)家《腫瘤預(yù)防與治療雜志》副主編參與起草及參編國(guó)內(nèi)首部《分化型甲狀腺癌診治指南》、《持續(xù)/復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌診療指南》、《甲狀腺外科ERAS中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》及《局部晚期甲狀腺癌手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)》等。榮獲省級(jí)科技成果獎(jiǎng)勵(lì)7項(xiàng)（省政府特等獎(jiǎng)、一等獎(jiǎng)及二等獎(jiǎng)各一項(xiàng)），成都市科技成果獎(jiǎng)勵(lì)6項(xiàng)，獲得國(guó)家專(zhuān)利13項(xiàng)。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤整形專(zhuān)委會(huì)副主委中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專(zhuān)委會(huì)副主委中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科專(zhuān)委會(huì)頭頸組委員中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)及中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)CSCO甲狀腺癌專(zhuān)委會(huì)常委等什么是頭頸部腫瘤？頭頸部腫瘤是一個(gè)很廣的定義，頭頸部腫瘤類(lèi)型非常眾多，李超教授解釋?zhuān)骸鞍凑諏?zhuān)業(yè)的亞分類(lèi)，頭頸部腫瘤主要分為三大類(lèi)，其一，即是目前頭頸部腫瘤中最常見(jiàn)的甲狀腺腫瘤；其二，耳鼻喉腫瘤，耳鼻喉腫瘤包括發(fā)生在耳部、鼻部以及咽喉部的腫瘤。鼻部腫瘤再予以細(xì)分，既包括肉眼所見(jiàn)的外鼻腫瘤以及發(fā)生在上頜竇、蝶竇、額竇、篩竇等副鼻竇的腫瘤。咽部腫瘤包括鼻咽、口咽和喉咽的腫瘤。喉部腫瘤就是百姓常說(shuō)的喉癌，按照部位又分為聲門(mén)上型、聲門(mén)型和聲門(mén)下型等；其三，口腔頜面部腫瘤，主要包括口腔癌、腮腺腫瘤、頜下腺腫瘤、硬顎腫瘤以及下頜骨的腫瘤。”為什么會(huì)有頭頸部腫瘤？“總體而言，頭頸部腫瘤相對(duì)于全身其他部位腫瘤，發(fā)生率并不算高，但值得一提的是近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率逐步上升，大家需予以重視。”對(duì)于頭頸部腫瘤的預(yù)防，李超教授給予了鄭重的提醒。目前，在女性惡性腫瘤的發(fā)生率排位中，甲狀腺已居前列。由于解剖部位和器官功能的關(guān)系，各種頭頸部腫瘤的發(fā)病機(jī)制均存在差異。例如：口腔癌、口咽癌和喉咽癌與吸煙、飲酒及衛(wèi)生習(xí)慣不良等具備密切的關(guān)系；甲狀腺癌則與碘的攝入異常相關(guān)，不論高碘攝入或低碘攝入，都會(huì)誘發(fā)甲狀腺癌。相對(duì)而言，頭頸部腫瘤的病因當(dāng)中，具備共通性的因素包括肥胖、空氣污染、射線輻射、病毒感染等。如何預(yù)防頭頸部腫瘤在了解了頭頸部腫瘤的發(fā)病機(jī)制之后，就不得不談及頭頸部腫瘤的預(yù)防。李超教授認(rèn)為：“腫瘤的預(yù)防永遠(yuǎn)勝過(guò)治療，因?yàn)槟[瘤的預(yù)防可以使得腫瘤在早期即被發(fā)現(xiàn)，患者在治療后可以獲得較好的預(yù)后！早期頭頸腫瘤及時(shí)正規(guī)有效的治療，腫瘤完全是可以治愈的！”由于頭頸部腫瘤的發(fā)生，主要是內(nèi)部因素和外部因素兩個(gè)方面。內(nèi)部因素即基因突變。迄今為止，人類(lèi)醫(yī)學(xué)尚不能進(jìn)行基因突變的有效治療，因此，普通人主要注意頭頸部腫瘤的外部因素預(yù)防。外部因素主要是養(yǎng)成良好的生活行為，包括進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)和規(guī)律的生活習(xí)慣，例如：避免熬夜、適量運(yùn)動(dòng)、提升免疫力。此外，還需注意避免頭頸部腫瘤高危因素，即盡量避免吸煙、飲酒，還要控制體重和預(yù)防病毒感染。根據(jù)現(xiàn)有的研究表明，口咽癌和鼻咽癌都和EBV或HPV病毒感染存在較大關(guān)聯(lián)。因此，預(yù)防相關(guān)病毒感染，切斷傳播途徑，方能有效預(yù)防頭頸部腫瘤的發(fā)生。保護(hù)功能，兼顧美觀——頭頸部腫瘤的治療不斷探索“眾所周知，相對(duì)身體其他部位，頭頸部是能外顯的地方，若根治性治療對(duì)人的外表形態(tài)和功能將產(chǎn)生非常大的影響。”談及自身所在的領(lǐng)域，李超教授：“頭頸部區(qū)域，不論眼、耳、口、鼻、舌，功能都非常重要，若進(jìn)行根治性手術(shù)，將罹患腫瘤的部位切除，則會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的功能障礙和形態(tài)毀損。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代化外科技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，在手術(shù)中患者功能和外觀的保護(hù)得到了很好提升，即在手術(shù)過(guò)程中思考如何減少手術(shù)需要給患者帶來(lái)的功能、外觀的影響。”對(duì)于外觀保護(hù)，以甲狀腺癌手術(shù)為例，為了減少手術(shù)對(duì)女性美觀所帶來(lái)的影響，手術(shù)入路從過(guò)去應(yīng)用上百年的頸部常規(guī)切口更換至腋窩或口腔等更加隱蔽的地方進(jìn)行，如此既能切除腫瘤，又能保持患者基本的頸部外觀維持需求；修復(fù)重建方面，以舌部和頜面骨腫瘤為例，傳統(tǒng)手術(shù)在腫瘤切除后，患者可能出現(xiàn)顏面塌陷不能進(jìn)食等形態(tài)及功能毀損，此時(shí)，采取顯微外科自體組織瓣重建的方式可以較好的解決這一問(wèn)題，即將患者自身腿上或手上等的一小塊骨頭或軟組織，在頸部進(jìn)行小血管的吻合，形成血管化的骨瓣或軟骨瓣，重建患者的骨頭或舌頭。人身體其他部位的腫瘤，絕大多數(shù)具備代償或替代器官，一般不需要重建，這也是頭頸部手術(shù)和普通腫瘤手術(shù)非常重要的區(qū)別，也是技術(shù)難度的體現(xiàn)。頭頸腫瘤仍需要綜合治療，靶向、免疫帶來(lái)新的希望頭頸腫瘤，尤其是良性腫瘤以手術(shù)為主。對(duì)于晚期的頭頸部惡性腫瘤，則強(qiáng)調(diào)綜合治療。“近年來(lái)，在頭頸部腫瘤的綜合治療中，除了傳統(tǒng)的放化療，進(jìn)展最多、最快的即是靶向和免疫治療?！崩畛淌谝徽Z(yǔ)道破了頭頸部腫瘤領(lǐng)域的最新進(jìn)展情況。所謂靶向治療，即是針對(duì)頭頸部腫瘤中特異的靶點(diǎn)進(jìn)行治療，對(duì)周?chē)＝M織損傷小，達(dá)到低毒高效的治療目的。例如，在頭頸部腫瘤的治療指南中，推薦EGFR-TKI聯(lián)合化療，作為復(fù)發(fā)頭頸部腫瘤的一線治療方案。免疫治療是通過(guò)調(diào)動(dòng)自身的免疫系統(tǒng)攻克腫瘤。如今，既可以選擇單藥亦可以選擇免疫聯(lián)合化療。該種治療方式和既往治療方式的治療理念均不相同，由于藥物的作用是調(diào)動(dòng)自身的免疫系統(tǒng)，因此，進(jìn)一步的減少了患者的毒副作用。如今，免疫治療和靶向治療均已被列入復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移頭頸部腫瘤的一、二線治療的診療指南當(dāng)中。當(dāng)然未來(lái)，頭頸部腫瘤的綜合治療還將進(jìn)行更多的探索，例如免疫治療與靶向治療的聯(lián)合方案，會(huì)給頭頸部腫瘤的治療帶來(lái)更多選擇，也給這部分晚期病人帶來(lái)新的希望。2020年09月20日4487
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 當(dāng)代西醫(yī)方面所說(shuō)的癌，在我國(guó)古代稱(chēng)作徵瘕（zhǐ jiǎ）堆積。產(chǎn)生的關(guān)鍵緣故是因?yàn)闈裉?，積血和氣，互結(jié)而成，進(jìn)而導(dǎo)致部分經(jīng)脈阻礙堵塞，從而表現(xiàn)出部分病癥及其時(shí)間一長(zhǎng)而主要表現(xiàn)出的全身上下的虛損病癥。中醫(yī)學(xué)治療腫瘤常采用止咳化痰破瘀通脈的藥物之勞，同時(shí)將針灸或者砭石治療相結(jié)合，來(lái)幫助病人疏通經(jīng)氣，讓患者血液得以流通，有不錯(cuò)的療效。臨床上很多確診的口腔癌病人往往是口腔癌的中晚期，對(duì)治療和患者自身健康帶來(lái)極大困擾。治療的難度加大，很多病人由于長(zhǎng)期疾病的困擾，已經(jīng)無(wú)力接受手術(shù)、放化療等療法，對(duì)于晚期病人的治療主要是延長(zhǎng)病人的生存周期和提高生命質(zhì)量，因此中醫(yī)治療成了首選辦法。那很多手術(shù)患者術(shù)后會(huì)想中醫(yī)治療可以達(dá)到如此之神奇的治療效果，我能不能在手術(shù)后只做中醫(yī)調(diào)理呢？中醫(yī)基本理論認(rèn)為，口腔癌是熱毒聚集而致，舌上潰瘍，乃心經(jīng)之君火夾毒上炎而成，治療需要清心火，解熱毒。 口腔癌辨證時(shí)除了要考慮心經(jīng)，還要結(jié)合中醫(yī)的瘡瘍理論，因?yàn)榻K究是癌，還得以“毒”為治療重點(diǎn)，處方用藥時(shí)充分考慮到解毒的重要性，突出解毒這一重點(diǎn)。 不過(guò)，中醫(yī)目前主要是配合西醫(yī)增強(qiáng)療效，一般來(lái)說(shuō)單一的選擇中醫(yī)的方法治癌癥是不行的。除非患者到了晚期，或身體素質(zhì)較差已經(jīng)承受不了手術(shù)和放化療帶來(lái)的副作用，此時(shí)可以使用中藥進(jìn)行保守治療，以延長(zhǎng)患者的壽命?？梢赃M(jìn)行手術(shù)和放化療的患者，首選一定是手術(shù)，然后再進(jìn)行放化療。在此期間，患者可以利用中醫(yī)來(lái)改善臨床癥狀和體征，提高人體免疫力。同時(shí)，還可以幫助病人抑制或穩(wěn)定腫瘤發(fā)展，減少化療打來(lái)的毒副作用以及減輕放療造成的炎癥。據(jù)以上內(nèi)容我們能了解到，中醫(yī)是可以治癌癥的，但是中醫(yī)治療口腔癌只能起到輔助的效果，并不能單一的使用中醫(yī)治好癌癥。癌癥病人身體允許的情況下，還是應(yīng)該優(yōu)先選擇西醫(yī)治療（放化療），再配合中醫(yī)輔助治療。2020年09月14日2200
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 口腔癌是頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，多發(fā)于中老年男性，男女比例為4：1，而且發(fā)病率有上升趨勢(shì)，越來(lái)越年輕化。其發(fā)病與遺傳、飲食、生活習(xí)慣、電離輻射等密切相關(guān)，日常生活中需要特別警惕。由于口腔癌的發(fā)病對(duì)患者生命健康的危害較大，確診后的患者，一定要積極治療。目前常見(jiàn)的口腔癌治療手段：治療方式分為:手術(shù)切除、放射線治療、化學(xué)治療、中藥治療。放射治療和化學(xué)治療都口腔癌的主要治療手段之一。 放射治療是口腔癌治療的一種手段，它的適應(yīng)癥是T1、T2的口腔癌患者（T1腫瘤最大直徑≦2c、T2腫瘤最大直徑＞2cm，≦4cm）。對(duì)T3、T4（T3腫瘤最大直徑＞4cm,,T4：腫瘤侵犯口腔臨近結(jié)構(gòu)，如骨、頸部、軟組織、舌深部肌肉和上頜竇等）晚期病人，主要采用以手術(shù)治療為主，放射治療和化療的綜合序列治療?；熓强谇话┲委煹囊环N輔助手段：如何在綜合治療中增加化學(xué)治療仍然是目前臨床研究的課題，一些研究表明同時(shí)放化療的效果要優(yōu)于誘導(dǎo)化療的繼以局部治療。 目前臨床常用的化療方案是誘導(dǎo)化療，常用于局部晚期口腔癌的患者的治療方案，其總有效率達(dá)到 治療方60%-90%，50%患者可達(dá)到完全緩解，在口內(nèi)比較深的喉和咽下中晚期的患者，誘導(dǎo)化療方案可有效替代手術(shù)，使大比例的患者的器官得以保存而生存率未受影響。治療方式的選擇要根據(jù)患者具體情況比如分期，并結(jié)合患者意愿等綜合決定，有的采用單純放療或化療，有的單純手術(shù)，有的手術(shù)和放化療結(jié)合等，放療有根治性放療（早期病例，目的是根治），姑息性放療（不能手術(shù)的較晚期病例），輔助性放療（配合手術(shù)）。放療的優(yōu)勢(shì)是對(duì)面容的損傷小，能保存功能，當(dāng)然，放療也會(huì)有它的副作用。放療的副作用有疼痛感（放療后患者出現(xiàn)口腔、面部疼痛）、感覺(jué)異常（出現(xiàn)味覺(jué)感受異常、影響患者食欲、飲食治療）、后期反應(yīng)（常感覺(jué)口腔干燥）。而手術(shù)的副作用是功能的損傷并伴有面容的改變。不能手術(shù)的晚期病人，術(shù)前放射治療可以提高手術(shù)切除率，降低局部復(fù)發(fā)率。對(duì)于手術(shù)安全邊界不夠，頸部多發(fā)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)直徑較大的患者都可以進(jìn)行放射治療。對(duì)臨床上診斷頸部淋巴結(jié)陰性的病人，放射治療還可以代替預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。 外科手術(shù)結(jié)合放化療是口腔的重要治療策略之一?？谇坏闹委煵呗灾贫ê推渌鄶?shù)癌一樣，要根據(jù)分期等情況來(lái)定，有的單純放療就可以，有的要手術(shù)配合放療。 總的來(lái)說(shuō)，不管是化療還是放療，我們都應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，適應(yīng)患者的治療才是最好的。不能一味的說(shuō)那種治療效果好。2020年09月14日5095
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口腔粘膜癌相關(guān)科普號(hào)
于濤醫(yī)生的科普號(hào)
于濤 副主任醫(yī)師
四川省腫瘤醫(yī)院
甲狀腺-口腔頜面頭頸外科
1857粉絲3.9萬(wàn)閱讀
何義富醫(yī)生的科普號(hào)
何義富 主任醫(yī)師
中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院
腫瘤科
7077粉絲126.7萬(wàn)閱讀
單小峰醫(yī)生的科普號(hào)
單小峰 主任醫(yī)師
北京大學(xué)口腔醫(yī)院
口腔頜面外科
1.4萬(wàn)粉絲59萬(wàn)閱讀