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陳疾忤主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 這個(gè)朋友問(wèn)的。 關(guān)長(zhǎng)說(shuō)的，在子宮內(nèi)一側(cè)看到是線形色，另外一側(cè)唇面呈現(xiàn)三角形，那三角形是更嚴(yán)重的看不懂，迷惑，你不需要看懂啊，它這個(gè)其實(shí)這種磁共振它并不是特別的準(zhǔn)確，它只是說(shuō)。 沒(méi)有什么撕裂是三角形的這種說(shuō)法啊，所有的愚唇本身從存在面上，它就是三角形的撕裂，它都是這種一撕裂嘛，它就是一個(gè)縫嘛，對(duì)吧，很容易理解，但也有可能它是這種片狀，也可能整個(gè)這樣，所以你需要做的是。 如果說(shuō)你有癥狀。 你可以選擇手術(shù)。 如果你選擇手術(shù)，選擇你有。 癥狀更明顯的內(nèi)側(cè)。 或者選擇相對(duì)來(lái)說(shuō)，髖關(guān)節(jié)退行性變比較明，已經(jīng)出現(xiàn)這種老化現(xiàn)象的內(nèi)側(cè)，如果兩個(gè)差不多，那么我建議你選擇相對(duì)來(lái)說(shuō)。 癥狀發(fā)生病史時(shí)間長(zhǎng)的那一側(cè)，如果你沒(méi)有明顯的癥狀，你只是說(shuō)偶爾有些不舒服，然后做了磁臥的各種檢查，然后醫(yī)生告訴你寬狀，然后又是什么魚唇撕裂，但是你覺(jué)得你都開(kāi)正常生活，甚至運(yùn)動(dòng)都沒(méi)有什么特別的影響，只是偶爾有些不舒服，那我建議你就是觀察，所以其實(shí)沒(méi)必要你看得懂。2022年12月11日
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 髖關(guān)節(jié)外科診療中心 編者按：髖關(guān)節(jié)的一些常見(jiàn)疾病，如股髖撞擊征、盂唇損傷及髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)等依賴影像進(jìn)行診斷常常存在困難，作為骨科醫(yī)生基本功的體格檢查在確診過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，為便于掌握這些知識(shí)，我科室組織翻譯了以下文獻(xiàn)，并補(bǔ)充動(dòng)態(tài)圖像資料以饗讀者。原作者：StephanieE.Wong，美國(guó)加利福尼亞大學(xué)舊金山分校骨科譯者：溫陽(yáng)陽(yáng)????演示：溫陽(yáng)陽(yáng)????模特：武云審校：陳獻(xiàn)韜摘要目的：確診髖部疼痛的病因可能具有一定的挑戰(zhàn)性，體格檢查是明確診斷的基本功。本綜述對(duì)最新的髖關(guān)節(jié)體格檢查，尤其是與股髖撞擊綜合征（femoroacetabularimpingementsyndrome,FAIS）、盂唇損傷（labralinjury）及髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)（hipmicroinstability）診斷相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)。最新發(fā)現(xiàn)：FAIS患者一般會(huì)出現(xiàn)仰臥位髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋減少和屈曲-內(nèi)收-內(nèi)旋陽(yáng)性。盂唇撕裂傷則可以通過(guò)盂唇?jīng)_刷試驗(yàn)（Scour試驗(yàn)）進(jìn)行印證。研究表明，F(xiàn)AIS患者在行走和下蹲等活動(dòng)過(guò)程中，髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)發(fā)生了改變。FAIS患者有較慢的下蹲速度、較慢的坐立動(dòng)作轉(zhuǎn)換（sit-to-standtests），行走時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲力矩增加。髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，甚至可以發(fā)生在髖關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)后。同時(shí)出現(xiàn)3種陽(yáng)性試驗(yàn)（前方恐懼、外展-后伸-外旋和俯臥外旋）時(shí)與髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)有95%的可能性，在手術(shù)麻醉時(shí)可以檢查證實(shí)?？偨Y(jié)：全面的髖關(guān)節(jié)體檢需要通過(guò)多個(gè)姿勢(shì)評(píng)估髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、強(qiáng)度，以及進(jìn)行疼痛激惹測(cè)試?；趥€(gè)體敏感性和特異性的各不相同，為了準(zhǔn)確判斷FAIS和盂唇病理，結(jié)合體檢檢查是必要的。診斷髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)需要提高對(duì)患者的懷疑水平，但對(duì)微不穩(wěn)的激惹試驗(yàn)有高度特異性。關(guān)鍵詞：髖部體格檢查、股骨髖臼撞擊綜合征、髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)、髖關(guān)節(jié)鏡檢查、激惹性測(cè)試引言雖然多種病理可以影響髖關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)，但體格檢查仍然是醫(yī)生用來(lái)診斷疾病最有價(jià)值的工具之一。我們對(duì)髖關(guān)節(jié)解剖學(xué)、生物力學(xué)和生理學(xué)理解的進(jìn)步，派生出了各種髖關(guān)節(jié)特定的操作，增強(qiáng)了臨床醫(yī)生的檢查水平。本文綜述了髖關(guān)節(jié)體格檢查的應(yīng)用，包括站立位和仰臥位檢查、激惹性測(cè)試和對(duì)髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的討論。站立位檢查站立位體檢能提供髖關(guān)節(jié)的一些關(guān)鍵信息，如對(duì)髖關(guān)節(jié)整體姿勢(shì)和步態(tài)的評(píng)估。站立位可以觀察髖關(guān)節(jié)和鄰近關(guān)節(jié)的姿態(tài)，特別是腰椎和膝關(guān)節(jié)。應(yīng)特別注意腰椎變直或腰椎過(guò)度前屈。受累的髖關(guān)節(jié)及同側(cè)膝關(guān)節(jié)輕微屈曲可能提示髖關(guān)節(jié)激惹[1]。由于疼痛的原因，患者盡可能保持髖關(guān)節(jié)屈曲以降低關(guān)節(jié)面負(fù)重。髖關(guān)節(jié)屈曲位也使關(guān)節(jié)囊內(nèi)體積最大化，這在髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎病理中可以體現(xiàn)。單腿站立姿勢(shì)需要髖關(guān)節(jié)外展肌的參與，可以檢測(cè)臀部肌肉的異常，如臀肌腱撕裂（臀中肌和/或臀小?。??；颊邌瓮日玖?，若外展肌無(wú)力則會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)骨盆下降，Trendelenburg試驗(yàn)陽(yáng)性[2]。身體軀干通常會(huì)偏向患側(cè)代償以保持平衡。進(jìn)行這項(xiàng)檢查時(shí)站在患者身后，用雙手拇指觸診（按壓）髂后上棘，余四指置于髂嵴周圍。然后要求患者單腳站立至少30秒。如果出現(xiàn)對(duì)側(cè)半骨盆下降低于站立側(cè)骨盆，則提示Trendelenburg征陽(yáng)性（如圖1）。如果骨盆能保持水平，則提示正常[3]。1985年，德國(guó)外科醫(yī)生FriedrichTrendelenburg首次提出Trendelenburg步態(tài)。它是由于髖關(guān)節(jié)外展肌無(wú)力導(dǎo)致的病理步態(tài)，主要涉及臀中肌和臀小肌[2]，主要病見(jiàn)先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)脫位、Perthes疾?。▋和晒穷^壞死）、臀肌肌腱撕裂，或者其他導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)外展肌功能受損的疾病。Trendelenburg步態(tài)常常與Trendelenburg征相關(guān)聯(lián)，行走過(guò)程中患肢著地時(shí)則對(duì)側(cè)骨盆下降。出現(xiàn)雙側(cè)病理征的患者將出現(xiàn)搖擺式（鴨步）步態(tài)，在行走的每一步出現(xiàn)對(duì)側(cè)骨盆的下降。痛性步態(tài)應(yīng)與Trendelenburg步態(tài)相鑒別。痛性步態(tài)發(fā)生時(shí)患者站立相短縮，髖關(guān)節(jié)屈曲增加、伸髖受限[1]。值得注意的是，在痛性步態(tài)中，雙側(cè)骨盆仍保持水平。因此應(yīng)讓所有患者在走廊上行走，以便于從正面和側(cè)面正確評(píng)估其步態(tài)是否呈對(duì)稱性。FAIS患者的髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)發(fā)生了改變，尤其在行走、下蹲和爬樓梯時(shí)[5-9]。對(duì)于能夠獨(dú)立行走的患者，雙腿下蹲展示下肢的動(dòng)態(tài)力量和平衡。要求患者在沒(méi)有太多額外幫助的情況下進(jìn)行雙腿下蹲，觀察下蹲的姿勢(shì)、形態(tài)和穩(wěn)定性。注意下蹲深度、膝關(guān)節(jié)外翻畸形或任何冠狀面的軀干移位。最近的一項(xiàng)生物力學(xué)研究表明，與對(duì)照組相比，F(xiàn)AIS患者在術(shù)前雙腿下蹲時(shí)上升和下降的過(guò)程速度較慢[10]。Samaan等人的研究表明，與對(duì)照組相比，F(xiàn)AIS患者的髖關(guān)節(jié)屈曲負(fù)荷力矩增加，行走時(shí)的髖關(guān)節(jié)伸展期縮短[6，11]。與雙腿深蹲相比，單腿深蹲更具挑戰(zhàn)性（圖2）。對(duì)于那些可以輕松進(jìn)行雙腿深蹲的患者，單腿深蹲可以顯示左右側(cè)的差異。一項(xiàng)比較雙腿深蹲和單腿深蹲時(shí)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)的研究顯示，F(xiàn)AIS患者在單腿深蹲時(shí)的生物力學(xué)差異更大，下蹲速度較慢，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收峰值較少，髖關(guān)節(jié)外展和后伸力矩較低。與雙腿深蹲相似，人們應(yīng)該在冠狀面和矢狀面評(píng)估深蹲，注意形態(tài)、穩(wěn)定性和深度。仰臥位檢查仰臥位檢查可以在站立位檢查之前或之后進(jìn)行。大多數(shù)檢查者更傾向于從仰臥位檢查開(kāi)始，它被稱為髖關(guān)節(jié)病最具體的檢查方式之一。下肢輕輕地來(lái)回滾動(dòng)，使股骨頭在髖臼內(nèi)移動(dòng)，如果患者有疼痛感，則為陽(yáng)性，提示關(guān)節(jié)內(nèi)病變。檢查者的手最好放在患者大腿上進(jìn)行滾動(dòng)測(cè)試，以避免將此測(cè)試與任何膝關(guān)節(jié)病理相混淆。該檢查可以避免受到髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量或位移的影響，因此，對(duì)于任何髖關(guān)節(jié)疼痛的患者都是一個(gè)很合適的初始檢查。髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲檢查是指檢查者向患者胸部屈曲患者髖、膝關(guān)節(jié)，測(cè)量獲得的髖關(guān)節(jié)屈曲度，正常的髖關(guān)節(jié)屈曲約為120°。然而，無(wú)撞擊的髖關(guān)節(jié)屈曲可能會(huì)比這更小。在一項(xiàng)針對(duì)無(wú)癥狀的年輕成年女性的髖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)超聲研究中發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)屈曲72°時(shí)盂唇開(kāi)始偏移，101°時(shí)發(fā)生骨性撞擊[12]。值得注意的是，髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)度直接受到股骨前傾角的影響。髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋可在仰臥或俯臥時(shí)進(jìn)行測(cè)量。仰臥位和俯臥位的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)測(cè)量結(jié)果相似，具有良好的觀察者間重復(fù)性[13]。在仰臥位評(píng)估髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)時(shí)，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲至90°。一項(xiàng)對(duì)無(wú)癥狀志愿者的研究表明，髖關(guān)節(jié)屈曲和仰臥位髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋評(píng)估者之間的可靠性良好。仰臥位髖關(guān)節(jié)外旋和仰臥位髖關(guān)節(jié)外展是最不可靠的測(cè)量方法[14]。當(dāng)被動(dòng)屈髖并外旋時(shí)，可發(fā)生股骨頭外旋，提示髖關(guān)節(jié)內(nèi)激惹，見(jiàn)于股骨骨骺滑脫、股骨髖臼撞擊和髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋減少可見(jiàn)于FAIS患者，與內(nèi)旋小于10°；的年輕運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變有關(guān)[15]。側(cè)臥位，患者膝關(guān)節(jié)彎曲至90°，醫(yī)者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)后伸檢查，測(cè)量髖關(guān)節(jié)后伸角度，通常為5~10°。對(duì)于FAIS患者來(lái)說(shuō)，觸診通常不能發(fā)現(xiàn)疼痛的原因，但可以幫助識(shí)別來(lái)自其他部位疼痛的原因，包括脊柱、髖關(guān)節(jié)外側(cè)和恥骨聯(lián)合[1]。仰臥位可觸診的結(jié)構(gòu)包括前方屈髖肌群（髂腰肌、股直肌、闊筋膜張肌、縫匠肌）。屈髖肌壓痛表現(xiàn)為腹股溝疼痛，原因可能因屈髖肌損傷、或激惹、肌腱炎；但關(guān)節(jié)內(nèi)原因?qū)е碌母构蓽咸弁赐ǔＪ遣豢捎|及的。可觸診到的骨性標(biāo)志包括恥骨聯(lián)合、大轉(zhuǎn)子和髂前上棘。髖關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)也可以從仰臥位觸診，包括大轉(zhuǎn)子滑囊和髂脛束。髖關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)度可以在仰臥位進(jìn)行評(píng)估，要求患者直腿抬高?？棺枇y(cè)試：膝關(guān)節(jié)伸直、髖關(guān)節(jié)屈曲30°位，檢查者用手下壓腳踝，要求患者積極抵抗。此髖關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)度測(cè)試與本章后面討論的Stinchfield試驗(yàn)相似。髖關(guān)節(jié)外展和內(nèi)收肌力可以在仰臥位進(jìn)行測(cè)試，屈膝90°，雙腳平放在檢查臺(tái)上。測(cè)試髖關(guān)節(jié)外展肌力時(shí)，檢查者將雙手放雙膝外側(cè)，要求患者用力向外推。測(cè)試髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌力時(shí)，檢查者將雙手放在患者雙膝內(nèi)側(cè)，并指示患者用力向內(nèi)合攏。激惹性測(cè)試(ProvocativeManeuvers)各種激惹性動(dòng)作對(duì)于全面評(píng)估髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外病變很重要的。值得注意的是，這些不同方法的描述和臨床應(yīng)用有廣泛的差異，其對(duì)于FAIS診斷的有效性和準(zhǔn)確性是很少的[16]。因此，2016年Warwick國(guó)際共識(shí)聲明（Warwickinternationalconsensusstatement）建議要結(jié)合相應(yīng)癥狀、臨床體征和影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)確診FAIS綜合征[17]。FAIS和盂唇損傷檢查屈曲-內(nèi)收-內(nèi)旋試驗(yàn)(Flexion-Adduction-InternalRotation,FADDIR)這個(gè)激惹性方法用來(lái)評(píng)估FAIS和盂唇損傷（表1）。這種現(xiàn)象最早是由ReinholdGanz在FAIS的早期描述中提到的[18]。其主要闡述了在仰臥和健側(cè)臥位的檢查。檢查者被動(dòng)屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋患者的髖關(guān)節(jié)（圖4）。整個(gè)過(guò)程中患者反復(fù)疼痛則認(rèn)為是陽(yáng)性體征并明確FAIS診斷[16，19，20]。一項(xiàng)對(duì)有癥狀髖關(guān)節(jié)疼痛患者的研究評(píng)估了前方撞擊試驗(yàn)和FADDIR試驗(yàn)的有效性，兩項(xiàng)試驗(yàn)有效性均為80%，然而，它們的診斷特異性較低，分別為26%和24%[21]。通常在整個(gè)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行一系列組合動(dòng)作的體格檢查是最好的方法，在屈髖內(nèi)收內(nèi)旋檢查時(shí)施以壓力，以引發(fā)潛在的不適癥狀。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲90°；進(jìn)行這些特殊檢查時(shí)，這種方法有時(shí)被稱為前方撞擊試驗(yàn)[16，22]。前方撞擊試驗(yàn)檢查FAIS的靈敏度在60%~100%之間，檢查者的一致性優(yōu)于96%[14，16，23，24]。盂唇?jīng)_刷/擠壓試驗(yàn)(ScourTest,LabralStressTest)ScourTest是一種動(dòng)態(tài)檢查方法，目的檢查盂唇是否受損。檢查時(shí)健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)從屈曲內(nèi)旋位轉(zhuǎn)為髖關(guān)節(jié)外展后伸位，同時(shí)髖關(guān)節(jié)施加軸向擠壓力。該方法由于盂唇與髖臼緣擠壓，可能會(huì)誘發(fā)或重現(xiàn)盂唇前方撕裂時(shí)的疼痛或機(jī)械性癥狀。這種檢查方法類似于膝關(guān)節(jié)回旋擠壓試驗(yàn)（McMurrayTest,麥?zhǔn)险鳎┑臋z查。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ScourTest的敏感性在50%到100%之間[16，25]。要注意疼痛明顯時(shí)的關(guān)節(jié)屈曲度，這可能提示盂唇病變的位置。內(nèi)旋擠壓試驗(yàn)(InternalRotationOverPressure,IROP)內(nèi)旋擠壓同樣用來(lái)檢查FAIS和盂唇損傷?；颊咛幱谘雠P位，患肢屈曲、內(nèi)旋，同時(shí)軸向施壓，反復(fù)疼痛提示陽(yáng)性。據(jù)報(bào)道，該檢查敏感度為75-89%[25，26]。Maslowski等研究者比較了IROP、Scour試驗(yàn)、FABER試驗(yàn)和Stinchfield試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)IROP對(duì)髖關(guān)節(jié)內(nèi)部病變具有最高的參考價(jià)值[25]。后方撞擊試驗(yàn)(PosteriorImpingementTest)這一方法用于檢查髖關(guān)節(jié)盂唇后方是否存在撞擊損傷，通常是髖臼過(guò)度覆蓋的結(jié)果。檢查時(shí)患髖最大程度保持后伸、外展、外旋位（圖5）。當(dāng)患者髖關(guān)節(jié)后部疼痛時(shí)，提示陽(yáng)性[27]。據(jù)報(bào)道這種檢查的敏感性為21%[28]，事實(shí)上髖關(guān)節(jié)后方撞擊在體格檢查中是很難診斷的。通常患者臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)外側(cè)、臀部、大腿或腰椎疼痛，診斷常依賴于體格檢查和MRI的結(jié)合[29]。4字試驗(yàn)/屈曲外展外旋試驗(yàn)(Flexion-Abduction-ExternalRotation,FABER/PatrickSign)該檢查用于評(píng)估FAIS、盂唇、骶髂關(guān)節(jié)病變。患者于仰臥位進(jìn)行檢查，患髖關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲、外展和外旋，使踝關(guān)節(jié)置于對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)附近（圖6）。保持患側(cè)髂前上棘（ASIS）穩(wěn)定，朝下方按壓膝關(guān)節(jié)。與對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)相比，出現(xiàn)明顯疼痛感覺(jué)或活動(dòng)范圍減?。ㄏ蛳掳磯合リP(guān)節(jié)能否觸及床面）為陽(yáng)性表現(xiàn)。一項(xiàng)對(duì)髖關(guān)節(jié)體格檢查診斷準(zhǔn)確率的回顧性研究表明，F(xiàn)ABER的敏感性41%~97%，特異性18%~100%[16]，另一項(xiàng)對(duì)無(wú)癥狀志愿者的研究表明，檢查者對(duì)該操作的一致性為98%[14]。此項(xiàng)檢查中，重要的是要定位患者疼痛的準(zhǔn)確位置。因?yàn)闄z查時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)后方疼痛可能提示骶髂關(guān)節(jié)病變（SI），而同側(cè)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)前側(cè)或腹股溝疼痛，則可能提示關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如盂唇損傷[30]。其他關(guān)節(jié)外檢查方法直腿抬高對(duì)抗試驗(yàn)(StinchfieldTest)這個(gè)試驗(yàn)用來(lái)評(píng)估由于直接的肌腱損傷或滑囊炎導(dǎo)致的髖屈肌和腰大肌抑制作用，因?yàn)檠蠹≡趯?duì)抗髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)壓迫髖關(guān)節(jié)囊[30]。該檢查在仰臥位進(jìn)行，要求患者伸直膝關(guān)節(jié)并抬腿至45°（圖7）。陽(yáng)性體征表現(xiàn)為患者抬起過(guò)程中出現(xiàn)疼痛或者無(wú)力抬起。該方法對(duì)診斷FAIS或盂唇損傷的敏感度較低，有文獻(xiàn)報(bào)道為6%-75%之間[24，25，28]。該檢查對(duì)腰大肌病理評(píng)估的敏感性和特異性也很有限，分別為62%和25%[31]。這種非特異性方法用于評(píng)估多種髖關(guān)節(jié)疾病，包括退行性病變和創(chuàng)傷，文獻(xiàn)顯示特異性范圍為38%至100%[16]。ThomasTest該檢查主要用于評(píng)估髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。同時(shí)，有報(bào)道稱它也有助于盂唇損傷的診斷。檢查時(shí)患者仰臥雙髖伸直，當(dāng)健側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，受累髖關(guān)節(jié)離開(kāi)檢查床，或有疼痛感，或聽(tīng)到關(guān)節(jié)內(nèi)異響為陽(yáng)性（圖8），提示有盂唇損傷[26]。此外，當(dāng)患髖不能伸直放平至檢查臺(tái)，則提示此髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。ThomasTest診斷盂唇撕裂損傷的敏感性為89%，特異性為92%[32]。髖關(guān)節(jié)繃緊度（松緊度）也可以通過(guò)Ober測(cè)試在側(cè)臥位進(jìn)行評(píng)估：髖關(guān)節(jié)從后伸和外展位置緩慢內(nèi)收，直到運(yùn)動(dòng)受限。該檢查評(píng)估大腿外側(cè)髂脛束的松緊度[1]。我們也可以通過(guò)從屈曲-外展-外旋位變換到伸直-內(nèi)收-內(nèi)旋轉(zhuǎn)位置來(lái)評(píng)估髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)彈響（內(nèi)咬髖）。當(dāng)髂腰肌肌腱在髂恥隆起或股骨頭上撕傷/斷裂時(shí)，這種活躍的運(yùn)動(dòng)范圍會(huì)引起斷裂感[33]。患者通常將這種感覺(jué)描述為髖關(guān)節(jié)前部發(fā)出咔嗒聲或卡滯感。此外，我們可以評(píng)估髂脛束在大轉(zhuǎn)子上的彈響情況：髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲，然后在側(cè)位進(jìn)行被動(dòng)伸直、外展?；蛘?，我們可以做呼啦圈試驗(yàn)：患者站直，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，然后進(jìn)行反復(fù)旋轉(zhuǎn)，它可以重現(xiàn)髂脛束在大轉(zhuǎn)子上的跳躍[34]。變速桿征(GearStickSign)這種方法用于診斷與大轉(zhuǎn)子撞擊有關(guān)的疼痛，這是較少見(jiàn)的，當(dāng)大轉(zhuǎn)子撞擊坐骨時(shí)會(huì)發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子后方疼痛。測(cè)試是在患者側(cè)臥位進(jìn)行，患側(cè)朝上。保持膝關(guān)節(jié)伸直和髖關(guān)節(jié)后伸，當(dāng)髖關(guān)節(jié)最大程度外展時(shí)引起髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，則提示陽(yáng)性[30]。其他試驗(yàn)也可以用來(lái)模擬較大的股骨轉(zhuǎn)子撞擊。一項(xiàng)對(duì)23具骨骼標(biāo)本的解剖研究發(fā)現(xiàn)，96%的標(biāo)本存在FABER體位的撞擊，評(píng)估者內(nèi)部和評(píng)估者間的可靠性為100%[35]。髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)(Microinstability)髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的定義是指由于生理范圍內(nèi)的髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)引起疼痛或不適，或者沒(méi)有明確的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性表現(xiàn)。它被認(rèn)為是由軟組織損傷、骨缺損、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、結(jié)締組織疾病、創(chuàng)傷、特發(fā)性原因、醫(yī)源性原因等引起的[36]。另一組易發(fā)生微不穩(wěn)定的患者是那些可能伴有盂唇肥大的臨界性發(fā)育不良患者[37]。最相關(guān)的醫(yī)源性原因之一是進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡檢查之后，因髖關(guān)節(jié)囊縫合不嚴(yán)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定[38]。髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，醫(yī)學(xué)靜態(tài)影像不易診斷，因此體格檢查是理解了解微不穩(wěn)定過(guò)程的關(guān)鍵。髖關(guān)節(jié)超聲檢查在診斷髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)方面具有可靠、價(jià)廉方面的優(yōu)勢(shì)[39，40]。對(duì)疑似髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的患者，應(yīng)進(jìn)行的體格檢查與其他髖關(guān)節(jié)病的檢查沒(méi)有特殊不同，包括本文之前提到的所有檢查方法。如Beighton征[41]檢查所示，應(yīng)特別注意過(guò)度活動(dòng)范圍（內(nèi)旋或外旋大于60°）和韌帶松弛。Beijton評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)度為9分制:每個(gè)小指掌指關(guān)節(jié)被動(dòng)過(guò)伸超過(guò)90°為1分；每個(gè)拇指被動(dòng)與前臂掌側(cè)對(duì)合為1分；每個(gè)肘關(guān)節(jié)過(guò)伸超過(guò)10°為1分；每個(gè)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸超過(guò)10°為1分；雙膝完全伸直軀干前屈，可以將雙手手掌平放在腳前的地板上，則為1分。對(duì)于Beighton評(píng)分的臨界值并沒(méi)有普遍的共識(shí)。評(píng)分臨界值各不相同，通常被描述為9分中超過(guò)5或6分則符合關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)度[42]。除了標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)檢查外，還有一些激惹性檢查來(lái)評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和穩(wěn)定性。前方恐懼試驗(yàn)（過(guò)伸、外旋檢查）(AnteriorApprehensionTest)檢查方法：患者仰臥位在檢查臺(tái)的末端邊緣，對(duì)側(cè)由患者抱膝屈髖，患側(cè)髖關(guān)節(jié)過(guò)伸，檢查者外旋患髖，使關(guān)節(jié)囊前部拉伸（圖9），如果該動(dòng)作引起髖關(guān)節(jié)前方疼痛，則為陽(yáng)性[43]。值得注意的是，在這個(gè)檢查動(dòng)作中如果出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后方疼痛，可能意味著髖關(guān)節(jié)后側(cè)撞擊。該檢查對(duì)髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)定的診斷敏感性為71%，特異性為85%，陽(yáng)性體征有效性為86%[44]。后方恐懼試驗(yàn)(PosteriorApprehensionTest)雖然由于醫(yī)源性原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)微不穩(wěn)中，髖關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定更常見(jiàn)；但在有既往創(chuàng)傷史的情況下，考慮后方不穩(wěn)定也是很重要的[46]?；颊哐雠P位，檢查者將患髖屈曲至90°，內(nèi)收內(nèi)旋，然后對(duì)從膝關(guān)節(jié)向髖關(guān)節(jié)施加向后的壓力，引起髖關(guān)節(jié)后方疼痛或不穩(wěn)定感則為陽(yáng)性[43]。外展-后伸-外旋檢查(Abduction-Extension-ExternalRotation)側(cè)臥位進(jìn)行檢查，患髖在上，髖關(guān)節(jié)后伸，外展30°及外旋。然后檢查者從后方大轉(zhuǎn)子施加一向前的力（圖10）。如引起疼痛或不穩(wěn)定感，則為陽(yáng)性[43]。該檢查對(duì)髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的診斷具有81%的敏感性和89%的特異性，陽(yáng)性體征有效性為91%[44]。俯臥位外旋(ProneExternalRotation)俯臥位進(jìn)行檢查，髖關(guān)節(jié)中立位，屈曲90°，檢查者將髖關(guān)節(jié)外旋，同時(shí)從大轉(zhuǎn)子后側(cè)向前施壓（圖11）。如果引起疼痛或不穩(wěn)定感，則為陽(yáng)性[43]。該檢查的敏感性為33%，特異性為98%。為了提高診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)患者進(jìn)行多種不同的檢查顯得尤為重要。Hoppe等人證實(shí)，如果前方恐懼試驗(yàn)、外展-后伸-外旋試驗(yàn)和俯臥位外旋試驗(yàn)均為陽(yáng)性，那么95%可以確診為髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)[44]。滾動(dòng)試驗(yàn)(LogRollTest)該檢查在患者仰臥位、膝關(guān)節(jié)完全伸直情況下進(jìn)行。檢查者一手放在患者大腿中部，一手通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)腳踝被動(dòng)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)患者的髖關(guān)節(jié)。如果在軸向平面上腳和檢查臺(tái)之間的夾角小于20°[43]，則提示陽(yáng)性。在這個(gè)測(cè)試中要注意病人靜息狀態(tài)下股骨頸的旋轉(zhuǎn)，因?yàn)榍皟A角的減少將導(dǎo)致休息位外旋增加[45]。軸向牽引試驗(yàn)(AxialDistractionTest)仰臥位檢查，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲約30°，對(duì)患髖施以軸向牽引力。如檢查感到套鎖感，或引起患者疼痛，則為陽(yáng)性[43，47]。目前尚未對(duì)此檢查的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估。結(jié)論隨著我們對(duì)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)的理解不斷加深，體格檢查仍然是準(zhǔn)確診斷疾病的關(guān)鍵。由于各項(xiàng)檢查操作的敏感性和特異性各不相同，在了解患者病史前提下對(duì)其進(jìn)行具體檢查非常重要。隨著對(duì)關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的理解越來(lái)越深入，會(huì)有更精確的檢查方法確診此病。2022年06月18日2110
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王慶主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 骨外科 髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征又稱為股骨髖臼撞擊綜合征（femoral acetabular impingement, FAI），是股骨近端和髖臼盂緣間解剖異?；虺秶顒?dòng)，股骨頭頸與髖臼緣發(fā)生碰撞，反復(fù)撞擊導(dǎo)致盂唇損傷和軟骨退變，引起髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，最終發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎。 臨床表現(xiàn)：①腹股溝區(qū)慢性間歇性疼痛、②髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)活動(dòng)受限、③劇烈活動(dòng)或久坐（車內(nèi)或低矮沙發(fā)）可加重癥狀、④盂唇撕裂者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)絞鎖、彈響和不穩(wěn)感。查體：①活動(dòng)度：髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)外旋、外展受限；②前方撞擊試驗(yàn)：患者仰臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲至90°，同時(shí)內(nèi)收、內(nèi)旋；或屈髖曲90°外展、外旋，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)或腹股溝區(qū)疼痛或卡壓癥狀。③后方撞擊試驗(yàn)：髖關(guān)節(jié)向后過(guò)度伸展同時(shí)外旋，出現(xiàn)疼痛為后撞擊征陽(yáng)性。 髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)影像學(xué)檢查：X線：①骨盆正位：股骨頭頸槍柄狀畸形，髖臼CE角>25；②髖關(guān)節(jié)45Dunn位：髖關(guān)節(jié)屈曲45、外展20，足部中立。③骨盆蛙式位；CT平掃三維重建：磁共振：?jiǎn)误y磁共振，加掃單髖斜冠狀位、斜矢狀位；明確是否合并盂唇損傷、滑膜囊疝等病變治療方法：保守治療：1. 調(diào)整髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方式：避免過(guò)度屈曲髖關(guān)節(jié)、減少運(yùn)動(dòng)量、減輕髖關(guān)節(jié)撞擊；2.服用NSAIDS藥物（塞來(lái)昔布）；3.物理治療。手術(shù)治療：髖關(guān)節(jié)鏡下股骨頭頸成形、盂唇縫合術(shù) 能去除股骨和髖臼的異常骨性結(jié)構(gòu)，解除撞擊，增加髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，修復(fù)損傷的盂唇本文部分圖片來(lái)自本人發(fā)表于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》的文章，[1]王慶,黃華揚(yáng),李憑躍,張濤,沈洪園,區(qū)永亮.髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療不同分型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的近期療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2020,22(08):721-725.2021年09月12日9387
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2020年08月18日1147
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黃添隆主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 大家好，說(shuō)關(guān)節(jié)到關(guān)節(jié)，不如聽(tīng)天龍醫(yī)生來(lái)給你講講關(guān)節(jié)那些事。那么很多病人問(wèn)我，王醫(yī)生，為什么診斷一個(gè)髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，我們要做那么多檢查，X片、CT、磁共振全部都要做，而且還要做那些特殊體位的X片，那么我告訴大家，這就是尺有所短，寸有所長(zhǎng)，因?yàn)閄片看的是整體的骨形結(jié)構(gòu)，CT看的是細(xì)微的骨形結(jié)構(gòu)，而磁共振看的是軟組織，比如說(shuō)淤唇的情況，只有這些全面我們都看到了，我們才能給你下定決心去做手術(shù)，因?yàn)楹妥鍪中g(shù)相比的話，做一些檢查對(duì)您來(lái)講是無(wú)創(chuàng)的，費(fèi)用也少得多，避免我們做完手術(shù)之后才發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，那個(gè)時(shí)候不論是醫(yī)生我還是病人，你自己都會(huì)后悔手術(shù)前沒(méi)做這些相關(guān)的檢查，您說(shuō)是嗎？謝謝大家。2020年08月05日1423
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趙謙副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡科 “大胯疼痛”，醫(yī)學(xué)上稱之為“髖關(guān)節(jié)疼痛”，生活中比較常見(jiàn)，但臨床上診斷相對(duì)困難，究其原因，其一與髖關(guān)節(jié)位置較深，周圍肌肉豐富，不能被觸及，疼痛定位模糊等有關(guān)，其二，臨床有多種疾病可以引起髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，包括大家熟知的股骨頭壞死、髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等。近十余年來(lái)，隨著髖關(guān)節(jié)領(lǐng)域研究的深入，提出了幾種新的疾病及理論。目前很多醫(yī)生對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足。本文將給大家簡(jiǎn)單介紹導(dǎo)致成人髖關(guān)節(jié)慢性疼痛的十二種疾病，方便大家診斷及鑒別診斷，防止漏診、誤診2020年03月23日8452
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侯輝歌副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心 很多人出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)疼痛，去醫(yī)院拍片發(fā)現(xiàn)不是股骨頭壞死，就會(huì)覺(jué)得沒(méi)事了，就連很多醫(yī)生都會(huì)認(rèn)為問(wèn)題不大，可能就是滑膜炎。其實(shí)不然！?。∮邢喈?dāng)一部分的髖關(guān)節(jié)疼痛，原因是“髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥”造成的。“髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥”這個(gè)病，近些年來(lái)才對(duì)它有深入地研究，和先進(jìn)地微創(chuàng)治療方法，所以很多醫(yī)生都會(huì)漏診這種疾病。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥也稱股骨髖臼撞擊綜合癥（femoro-acetabular impingement，F(xiàn)AI），由Ganz等于1999年和2003年報(bào)道并正式提出，是一組以髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致股骨近端和髖臼邊緣間的撞擊，損害髖臼的盂唇和相鄰的軟骨，引起髖關(guān)節(jié)慢性疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限特別是屈曲加內(nèi)旋受限，如果不加以控制，最終發(fā)展為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。據(jù)統(tǒng)計(jì)，髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥在普通人中的發(fā)病率達(dá)到10%—15%，在運(yùn)動(dòng)員中高達(dá)24%，髖關(guān)節(jié)疼痛的中青年人有60%是由于髖關(guān)節(jié)撞擊引起的。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥有哪些癥狀特點(diǎn)呢？1、腹股溝區(qū)或臀部深處無(wú)規(guī)律的間歇性疼痛。2、劇烈活動(dòng)、久坐會(huì)加重癥狀。3、蜷腿旋轉(zhuǎn)會(huì)有彈響或疼痛，尤其屈髖內(nèi)收內(nèi)旋。4、出現(xiàn)"死腿征"，即在改變體位（如久坐站立或轉(zhuǎn)身）時(shí)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)較重的疼痛或絞鎖，但活動(dòng)片刻后恢復(fù)正常。5、時(shí)間久、病情重的可發(fā)展到髖關(guān)節(jié)僵硬、乏力和活動(dòng)度下降，腰背部，骶髂關(guān)節(jié)，臀部或股骨大粗隆處疼痛，但膝關(guān)節(jié)以下沒(méi)有疼痛。6、無(wú)明顯外傷史，好發(fā)于中青年人。診斷是不是髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥需要找哪方面的醫(yī)生看？專業(yè)的關(guān)節(jié)科醫(yī)生或運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生一般都不會(huì)漏診誤診，比如暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心，一般通過(guò)幾個(gè)簡(jiǎn)單的查體就能初步診斷像不像髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的問(wèn)題了。因?yàn)轶y關(guān)節(jié)撞擊綜合癥還需要與腰椎疾病、各種關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或腫瘤等等其他疾病相鑒別。診斷是不是髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥，醫(yī)生一般會(huì)開(kāi)兩個(gè)檢查？1、髖關(guān)節(jié)磁共振（注意是單側(cè)，有斜矢狀位、斜冠狀位、360°放射狀的薄層單髖核磁）2、拍X光片（包括髖關(guān)節(jié)正位、蛙式位、Dunn位、穿桌位）san髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥要怎么治療？1、保守治療：大多數(shù)經(jīng)過(guò)科學(xué)且正規(guī)的保守治療均可一定程度緩解癥狀，包括：①改善生活方式，減少運(yùn)動(dòng)量，避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，從而減少撞擊機(jī)會(huì)。②適當(dāng)選用消炎鎮(zhèn)痛藥物，如口服、貼膏、藥膏等。③選用合適的理療方案，如超聲波、沖擊波等。④如果保守治療3個(gè)月癥狀無(wú)緩解，可進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)液壓擴(kuò)張消炎試驗(yàn)，為關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的效果提供依據(jù)。2、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療：當(dāng)診斷明確，采用手術(shù)解除髖關(guān)節(jié)撞擊的解剖因素，修復(fù)撞擊繼發(fā)造成的盂唇損傷，效果是立竿見(jiàn)影的。如今最常規(guī)做的手術(shù)就是髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快！2019年10月24日3089
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