躁狂癥

一位躁狂女性買貓糧，買護(hù)膚品，近一周花掉2000元。自述不買就想買，心里癢，買了又后悔，退了，又買。這是躁狂的猶豫不決，在情緒層面上想買，但在理智層面上又覺(jué)得不該買。情緒上來(lái)時(shí)，不問(wèn)三七二十一，就是要買；可是，動(dòng)動(dòng)小腳指頭想想就知道，不該買，故退貨?？墒牵?dāng)下一波情緒上來(lái)時(shí)，又禁不住地要買。當(dāng)躁狂期間，很容易與理智不協(xié)調(diào)，當(dāng)躁狂壓倒理智時(shí)，就義無(wú)反顧地做：暴食、性濫交、亂花錢、易激惹/攻擊，當(dāng)躁狂與理智在天平上晃來(lái)晃去時(shí)，就出現(xiàn)猶豫不決：暴食-后悔-暴食-后悔、性濫交-后悔-性濫交-后悔、亂花錢-后悔-亂花錢-后悔、易激惹/攻擊-后悔-易激惹/攻擊-后悔。當(dāng)理智壓倒躁狂時(shí)，就只剩下后悔。只有用藥衰減躁狂，才能使理智壓倒躁狂，而不能指望心理治療提高理性，去壓倒躁狂。當(dāng)抑郁期間，執(zhí)行力不足很容易與理智不協(xié)調(diào)，當(dāng)執(zhí)行力不足壓倒理智時(shí)，明知該洗澡，但就是懶得動(dòng)，明知該上學(xué)，但就是懶得去；當(dāng)執(zhí)行力不足與理智在天平上晃來(lái)晃去時(shí)，就出現(xiàn)猶豫不決：是洗呢還是不洗呢？是上學(xué)呢還是不上學(xué)呢？當(dāng)執(zhí)行力提高時(shí)，就會(huì)毫不猶豫地去洗澡，去上學(xué)。只有用藥才能提高執(zhí)行力，而不指望通過(guò)心理鼓勵(lì)或威逼去提高執(zhí)行力。

問(wèn)：以前有個(gè)雙相患者，服用丙戊酸鈉0.8g，病情穩(wěn)定下來(lái)了，就這樣維持治療了，可是幾個(gè)月后躁狂又發(fā)作了！這個(gè)時(shí)候有人說(shuō)是丙戊酸鈉劑量不夠?qū)е滤覆?？答：在維持治療基礎(chǔ)上復(fù)發(fā)躁狂，叫突破性躁狂發(fā)作。就是之前用藥已控制住躁狂，后來(lái)由于疾病的自身發(fā)展，突破藥物的控制，再次發(fā)躁狂。根本原因是疾病加重。此時(shí)丙戊酸鈉可以增量，也可以聯(lián)合碳酸鋰，還可以聯(lián)合利培酮。但上次丙戊酸鈉0.8g控制住了病情，就是當(dāng)時(shí)的用量是夠了，不能以現(xiàn)在需要加量，就譴責(zé)上次沒(méi)有用足量。我們假定：“躁狂又發(fā)作了就是藥量不足”這個(gè)邏輯是對(duì)的。那么假如之前丙戊酸鈉已經(jīng)用到1.5g/d，這次躁狂還是發(fā)作了，是不是該認(rèn)為丙戊酸鈉1.5g/d還是不夠，事先就該聯(lián)合碳酸鋰0.6g/d？那么假如之前已經(jīng)用了丙戊酸鈉1.5g/d聯(lián)合碳酸鋰0.6g/d，這次躁狂還是發(fā)作了，是不是該認(rèn)為之前藥量還是不夠，事先就該丙戊酸鈉1.5g/d聯(lián)合碳酸鋰1.2g/d，。。。。，那這樣追責(zé)還有完嗎？?問(wèn)：這次躁狂復(fù)發(fā)，不是說(shuō)明了這個(gè)維持劑量不夠么？答：這是事后諸葛亮的話。當(dāng)時(shí)0.8g能控制住，就是最佳劑量；后來(lái)復(fù)發(fā)是病情發(fā)展。病情發(fā)展了，劑量也要調(diào)整，不能倒過(guò)來(lái)追責(zé)當(dāng)時(shí)。就像是某市有200個(gè)公安干警，平時(shí)管理治安是足夠的，現(xiàn)在從外地流竄來(lái)一股悍匪，現(xiàn)有干警控制不住，向公安廳請(qǐng)求支援，難道公安廳會(huì)譴責(zé)大石橋之前的公安力量配置不足嗎？問(wèn)：領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)，就算是0.8的丙戊酸鈉當(dāng)時(shí)控制住病情，但是也應(yīng)該加到治療量答:這是不對(duì)的，對(duì)于處置的評(píng)價(jià)，要回到當(dāng)時(shí)的境遇去看。當(dāng)時(shí)如果0.4g能緩解，就0.4g維持。0.2緩解，就0.2維持。追求的就是這個(gè)最小有效劑量。就是在當(dāng)時(shí)治療過(guò)程中，癥狀一旦緩解，就停止增量，哪怕這個(gè)劑量沒(méi)有達(dá)到說(shuō)明書上要求的治療量，但對(duì)于該患者來(lái)說(shuō)，就是治療量。我們經(jīng)常用碳酸鋰治療躁狂，躁狂緩解了，一查血鋰濃度，不到0.4(0.4是維持有效濃度的下界），理論上該加量，但我們都不加，因?yàn)槭聦?shí)上這個(gè)劑量已經(jīng)控制住躁狂了。以事實(shí)說(shuō)話，不以教條說(shuō)話。

答：有。一位27歲雙相障礙女性，有時(shí)候入睡前心臟有一塊（如大元宵這么大）感到莫名愉悅，感覺(jué)笑著睡著甚至一直笑到醒，也有做噩夢(mèng)的。白天隨機(jī)出現(xiàn)這種心臟有大元宵這么大的區(qū)域莫名愉悅，只有幾分鐘就過(guò)去了，每天一到兩次，并無(wú)發(fā)作的時(shí)間規(guī)律。以前只知道焦慮有軀體癥狀，抑郁有軀體癥狀，現(xiàn)在躁狂也有軀體癥狀。心臟有大元宵這么大區(qū)域莫名的愉悅，與抑郁時(shí)心臟像壓著一塊石頭一樣，堵得慌，正好相反。廣義上講，躁狂那種身輕如燕，仿佛生活在云端里，也是一種躁狂軀體癥狀。與抑郁的身子像灌了鉛一樣的沉重，起不來(lái)身，正好相反。

躁狂病人為什么罕見出現(xiàn)說(shuō)話讓人聽不懂？答：因?yàn)榛旌闲栽昕竦呐d奮性超出了大腦能承受的界限，引起保護(hù)性抑制，抑制到大腦無(wú)法組織完整語(yǔ)言進(jìn)行表達(dá)，要么說(shuō)錯(cuò)，要么一句話內(nèi)漏字少字，讓人聽不懂。例如，病人跟醫(yī)生發(fā)信息時(shí)說(shuō)：“發(fā)心情時(shí)正在發(fā)作狀態(tài)”，就讓醫(yī)生聽不懂。實(shí)際上病人想說(shuō)的是“給您發(fā)信息時(shí)，我正在發(fā)作病態(tài)的狀態(tài)！”，把“發(fā)信息”寫作“發(fā)心情”，屬錯(cuò)語(yǔ)癥；“發(fā)作病態(tài)”漏掉“病態(tài)”二字，屬漏語(yǔ)癥。故讓人聽不懂。病人表達(dá)簡(jiǎn)單的意思，卻讓人聽不懂，這叫做詭辯性思維。氯硝西泮抑制了躁狂的興奮性，使大腦免于進(jìn)入保護(hù)性抑制，所以能改善詭辯性思維。

答：藥源性輕躁狂是用藥期間出現(xiàn)，其中用藥時(shí)間越短出現(xiàn)的輕躁狂，越說(shuō)明像藥源性輕躁狂，藥源性輕躁狂在停藥后5天內(nèi)應(yīng)消退，如果不消退，則是自發(fā)性輕躁狂；或者藥物繼續(xù)用，輕躁狂自發(fā)性消退，也不是藥源性躁狂，而是自發(fā)性輕躁狂。例如，33歲男性，單服舍曲林200mg/d，3個(gè)月轉(zhuǎn)輕躁，表現(xiàn)話多，興奮，需睡眠減少，精力充沛，思維奔逸，跟許久不聯(lián)系的人也聯(lián)系。停舍曲林后，沒(méi)服任何藥物，2個(gè)月左右時(shí)間，情緒還是高一點(diǎn)的。因?yàn)橥Ｉ崆趾筝p躁狂沒(méi)有在5天內(nèi)消失。故為自發(fā)性躁狂，又如，16歲女性，氟西汀增至40mg時(shí)轉(zhuǎn)躁，2天不睡覺(jué)、精力旺盛、話多，氟西汀繼續(xù)用，輕躁狂自發(fā)消退，這是自發(fā)性躁狂，盡管達(dá)不到病程標(biāo)準(zhǔn)。

答：有。一位21歲的快速循環(huán)女性。近2個(gè)月抑郁為主，每月一次持續(xù)一個(gè)晚上的躁狂，具體表現(xiàn)為想和人講話，然后嘰里咕嚕的，思維有點(diǎn)跳躍，，顏色很鮮艷，都是色塊，像填色游戲那種圖片，肌肉發(fā)緊，想破壞點(diǎn)什么東西，但又累，懶得動(dòng)，到睡前，又轉(zhuǎn)回到抑郁狀態(tài)。在躁狂發(fā)作時(shí)，伴有醉酒感，頭暈想吐，四肢不太受控制。精神恍惚，暈暈乎乎，周圍一切都不真實(shí)。覺(jué)得什么都很假，感受到外界的東西都是平面的。這其實(shí)就有意識(shí)障礙了，已超出了急性躁狂界限，但又不影響事后記憶，當(dāng)時(shí)也無(wú)妄想幻覺(jué)，所以又達(dá)不到譫妄，姑且杜撰為亞譫妄性躁狂。

躁狂病人對(duì)你的評(píng)價(jià)太高或太低，能當(dāng)真嗎？答：躁狂病人對(duì)你評(píng)價(jià)太高，是由于他的情感高漲，在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致認(rèn)知歪曲，形成夸大超價(jià)觀念所致。同樣，如果他憤怒，也會(huì)對(duì)你評(píng)價(jià)過(guò)低，把你罵的狗血噴頭，這又是貶低超價(jià)觀念所致。所以，我們只有對(duì)他們的評(píng)價(jià)反應(yīng)遲鈍，才不至于使自己的情感隨著他上下劇烈波動(dòng)。例如，一位躁狂男性最近對(duì)我評(píng)價(jià)超高：“我感覺(jué)你挺厲害挺低調(diào)，百度上搜你時(shí)，發(fā)現(xiàn)你在網(wǎng)上的照片都沒(méi)了，感覺(jué)您像是被“決策層”好好的保護(hù)得起來(lái)，很神秘，以前可以在百度上看到您的照片”，其實(shí)哪有他說(shuō)的那么復(fù)雜，我就不曾在百度上上傳過(guò)照片。

答：會(huì)。14歲雙相3型障礙女性，服阿立哌唑2.5mg/早，剛開始困倦變多，3天后動(dòng)力有所改善：開始收拾房間、自己做飯；同時(shí)，觀察到會(huì)突然罵臟話、跟家長(zhǎng)開過(guò)分的色情玩笑、易被別人的突然動(dòng)作嚇到，停阿立哌唑3天，輕躁狂緩解。說(shuō)明阿立哌唑即使低至2.5mg/早，也能誘發(fā)輕躁狂。所以，增加多巴胺不引起躁狂是相對(duì)于增加去甲腎上腺素和5-羥色胺而言的。