良性十二指腸淤滯癥

十二指腸是消化道的“七寸”它是消化道中最關鍵的一段可想而知一旦十二指腸發(fā)生梗阻后果非常嚴重！進食障礙、惡心、嘔吐、無法進食等嚴重影響生活質量，甚至加速患者死亡??近日，我院消化科張蓉主任為一名因膽囊癌侵犯十二指腸引發(fā)的消化道梗阻患者實施了十二指腸支架置入術，成功打通十二指腸這條重要的“營養(yǎng)輸送通道”。???患者劉女士，65歲，以“確診膽囊癌3月，腹痛腹脹伴嘔吐3天”之主訴入院，入院后完善相關檢查診斷為“1.十二指腸梗阻；2.電解質紊亂；3.肝轉移癌介入術后”。???經(jīng)消化中心組織MDT討論后考慮為：患者系膽囊癌廣泛轉移導致的十二指腸梗阻，因患者年齡較大，體質差，已無手術根治機會，建議在內鏡下給予十二指腸支架置入術。消化內科張蓉主任查看病人后，在充分術前準備的前提下，在內鏡下成功為患者放置了十二指腸支架，迅速緩解了患者的梗阻癥狀，術后患者惡心嘔吐腹脹癥狀迅速緩解。???相對于傳統(tǒng)的手術方式，腸道支架置入術具有手術時間短、創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)勢，操作也更加方便精準。十二指腸梗阻患者常因無法自主進食而不得不求助于外科手術或長期的全腸外營養(yǎng)。但是，長期的靜脈營養(yǎng)不僅費用高、生活質量低，而且還要面臨長期靜脈置管所帶來的感染風險。?腸道支架的置入作為一項成熟的內鏡診療技術，就可以很好地解決這一難題。???近年來，我院消化科已為多例消化道梗阻患者施行了支架置入術，成功打通患者生命通道，緩解了消化道梗阻癥狀，為擇期手術以及晚期患者姑息治療贏得時間，更重要的是提高患者生活質量，恢復經(jīng)口飲食，為患者贏得尊嚴。溫馨提示：???如果出現(xiàn)腹部不適等情況，切記不可大意，一定要及時就醫(yī)，以免耽誤病情。日常也應該做好相應的體檢及常規(guī)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。張蓉，西安市胸科醫(yī)院消化內科副主任醫(yī)師空軍軍醫(yī)大學醫(yī)學碩士?擅長：消化系統(tǒng)常見疾病診治，包括消化道早癌的診斷與治療、炎癥性腸病、功能性胃腸病、HP感染與相關胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。臨床能力：熟練掌握胃鏡、腸鏡、超聲內鏡、膠囊內鏡及多種內鏡下治療技術，如1.內鏡下粘膜切除術（EMR）2.內鏡粘膜下剝離術（ESD）3.內鏡粘膜下挖除術（ESE）4.內鏡胃壁全層切除術（EFR）5.內鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術（STER）6.內鏡逆行性闌尾炎治療術（ERAT）7.內鏡下食管胃底靜脈曲張精準斷流術（ESVD）8、透明帽輔助內鏡下硬化術（CAES）9、消化道支架植入術等。學術任職：陜西省保健協(xié)會早癌篩查委員會消化專業(yè)秘書兼委員；陜西省抗癌協(xié)會腫瘤內鏡專業(yè)委員會早癌學組委員；陜西省醫(yī)師協(xié)會內鏡分會委員；陜西省醫(yī)師協(xié)會消化內鏡醫(yī)師分會委員；陜西省醫(yī)師協(xié)會肝病專委會委員；陜西省預防醫(yī)學會消化病預防專業(yè)委員會委員；陜西省國際交流促進會消化專業(yè)委員；陜西省抗癌協(xié)會第二屆腫瘤人工智能與機器人診療專業(yè)委員會委員；陜西省中西醫(yī)結合消化內鏡專委會委員；陜西省健康促進與教育協(xié)會第一屆消化專業(yè)委員會委員；陜西省醫(yī)學傳播學會消化內科專業(yè)委員會第一屆委員。

最近接二連三接診了3位腸系膜上動脈壓迫綜合癥術后，癥狀不改善的病人，都已經(jīng)術后兩年以上了，而且都是在國內的大城市的知名大醫(yī)院做的手術，不只是手術方案，是采用比較陳舊的老方法，就連手術步驟也顯得那么陳舊，在我看來，從開始，這些病人的術后就可能出現(xiàn)問題，因為他們使用的是書本上的老的手術方案，已經(jīng)在我們這里實踐證明了是不適合本病的治療的，就像我另外一篇文章里，那兩位腹壁回腸遠端造瘺的病人，在我的認識里，那就是一種誤診誤治，其給病人所帶來的不應該的痛苦和折磨，實在令人嘆息我們也確實吃過教科書的虧，我們現(xiàn)在使用的手術方案是根據(jù)病人病情，獨創(chuàng)研究的5種手術方案，效果明顯的比老的方案要好得多。而且我們從始至今就是使用腹腔鏡微創(chuàng)手術治療此類患者，在此也只能祈禱更少的病人走彎路吧。

復旦大學附屬兒科醫(yī)院外科近3年開展胃鏡下十二指腸隔膜切開擴張術，完美解決了十二指腸梗阻！目前我院已經(jīng)通過胃鏡下隔膜切開擴張術成功治療了十余例十二指腸梗阻的患兒，該方法直達病灶，針對病灶進行精準切開，安全有效、避免了傳統(tǒng)的開腹手術和腹腔鏡微創(chuàng)手術。避免了吻合口瘺、粘連性腸梗阻等手術并發(fā)癥。開創(chuàng)了無創(chuàng)治療十二指腸隔膜梗阻的新時代！

（因為我院門診采用自動掛號機，我的科室名稱由腹腔鏡微創(chuàng)外科改為肝膽胰六外科，門診掛號時請注意從肝膽胰6外科掛號，我們的治療工作內容不變）我經(jīng)過近30年的專門研究發(fā)現(xiàn)，腸系膜上動脈壓迫綜合癥一般的發(fā)病年齡都比較年輕，高發(fā)期在青春發(fā)育期10歲--15歲，（我們也接診過出生即發(fā)病的患兒）。發(fā)病的初期病情不嚴重，而且發(fā)作也是有自然間歇和自行緩解的，通?；颊叩牟∏槿探?jīng)過了以下三個病程階段：（一）完全緩解期（發(fā)病的初期，尚未出現(xiàn)組織臟器的病理改變，臨床上常表現(xiàn)為短期臨時性的腹痛，腹脹，嘔吐的發(fā)作，過后癥狀可以完全消失，前后兩次發(fā)作可以間隔半年至兩年）（二）不完全緩解期（此時為發(fā)病的中期，器官組織已經(jīng)發(fā)生了一定程度的病理改變，臨床上發(fā)作間期縮短，病情的嚴重程度逐漸加重，而且發(fā)作過后，癥狀不能夠完全消失，此時因為不易明確診斷，常被誤診為精神性疾病）（三）不緩解期（此時為發(fā)病的晚期，器官組織發(fā)生了明確的病理改變，初步的觀察發(fā)現(xiàn)胃的肌肉和支配肌肉的末梢神經(jīng)的變性，臨床發(fā)病更加頻繁，臨床癥狀持續(xù)不緩解，可表現(xiàn)為連續(xù)數(shù)周或者連續(xù)數(shù)月的持續(xù)飲食障礙，同時伴隨惡心嘔吐，腹脹腹痛。此時大部分病人伴隨有顯著的便秘和精神癥狀）三個階段的病情和組織病理改變由輕到重。大部分患者都是在中后期才明確此病的就診目的和確定診斷的，我們接診的患者30%有被當作神經(jīng)官能癥、抑郁癥，軀體運動功能性障礙等疾病誤診誤治的。上圖提示了腸系膜上動脈壓迫綜合癥的疾病各期，發(fā)病的年齡階段，就診的高峰期，誤診誤治，消化道器質病變的發(fā)生階段以及與手術效果的相關性。當患者的病情進入到器質性病變階段后常常會有腹脹，腹痛，嘔吐等直接的消化道癥狀，病人感覺到明顯的餐后不適，胃腸淤滿和消化不良，有一部分病人會有明顯的便秘伴隨，長期飲食不好的情況下會出現(xiàn)隱匿型的營養(yǎng)障礙，主要表現(xiàn)為體重的下降和持續(xù)的低體重，此時，化驗肝功和血常規(guī)可能是正常的，但是彩超能夠發(fā)現(xiàn)患者是有不同量級的腹水，女性病人可以出現(xiàn)月經(jīng)的不規(guī)律或者甚至閉經(jīng)的改變.患者的病情進入到器質性病變期以后隨著確診和保守治療的遲滯和拖延，其器質性病變本身也會越來越嚴重，患者除了出現(xiàn)營養(yǎng)不良的各種癥狀，還可以彩超檢查出腹水、胸水，甚至心包積液，越到病情發(fā)展的后期手術治療也越加困難，手術的效果也越發(fā)難以與病情早期就實施手術的患者相媲美。經(jīng)過我們的系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，此病一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就應該盡早手術治療，任何拖延只會使得手術治療的復雜性及術后恢復的困難增加??！!

67歲老年男性，十二指腸水平段完全橫斷，胃竇部離斷傷伴失血性休克。按照“損傷控制”行十二指腸端端吻合、十二指腸曠置術（胃竇部切除、胃空腸吻合；十二指腸置管減壓），“快速康復”理念行術后早期腸內營養(yǎng)支持。術后18天痊愈出院。

腸系膜上動脈在胰腺頸的下緣從腹主動脈發(fā)出向下行走與腹主動脈形成夾角，其內有十二指腸的第三段即水平部通過。正常人這個夾角約為25-60度，十二指腸在二者之間的寬度為10-28mm。當夾角角度<25度，十二指腸的寬度為8-10mm時會出現(xiàn)壓迫癥狀，稱為腸系膜上動脈綜合征，又稱良性十二指腸淤滯癥。 Rokitansky(1804-1878)首先描述了這個特征，David Wilkie(1882-1938)在1921年報道并提出了慢性十二指腸梗阻的概念，為了紀念他的貢獻，Grauer 在1948年提出了Wilkie 綜合征，Kaiser 等在1960年開始正式使用腸系膜上動脈綜合征這個診斷，一直沿用至今。腸系膜上動脈綜合征是一個比較少見的疾病，發(fā)病率約0.013%-0.3%。任何年齡均可發(fā)病，臨床上多見于青中年女性。主要臨床癥狀是嘔吐，嘔吐物為胃內容物，可含有膽汁，常發(fā)生在餐后數(shù)小時內，尤其是站立位或者坐位可誘發(fā)癥狀發(fā)作，取胸膝位、左側臥位或俯臥位癥狀可以緩解。患者體型多消瘦，發(fā)作期時查體可見腹部凹陷，有時可觀察到胃、腸型和蠕動波，癥狀嚴重的患者在左上腹有時可觸及富有彈性、表面光滑、界限清晰的擴張胃竇?；颊咴诰徑馄谕ǔo明顯體征，常常因為餐后不適、腹脹、嘔吐等多處就醫(yī)，胃鏡檢查未見異常，而且對各種抑酸藥、促胃腸動力藥和助消化藥等治療效果不佳，由于確診困難，經(jīng)常被診斷為頑固性功能性消化不良或抑郁焦慮狀態(tài)。腸系膜上動脈綜合征發(fā)生的原因很多。先天性因素有先天性動脈夾角過小、屈氏韌帶過短或先天性脊柱前凸導致腸系膜上動脈與腹主動脈之間夾角變小。腹腔各種手術引起十二指腸牽拉、石膏固定后脊柱過伸、十二指腸及空腸浸潤性疾病或炎癥、腹主動脈瘤以及外傷引起臨近器官解剖位置改變等是常見的后天因素。另外，各種原因引起的慢性疾病如神經(jīng)性厭食、甲亢等，可引起患者明顯消瘦，使內臟脂肪減少，特別是兩個動脈之間的脂肪減少，導致二者距離變小繼而壓迫十二指腸。胃鏡檢查可以排除器質性疾病，對于診斷本病幫助不大。消化道造影在診斷中占有比較重要的地位。典型征象有:(1)造影劑通過十二指腸水平或升段時受阻，可在該處觀察到“筆桿征”壓跡；(2)胃腔擴大，但幽門管通暢；(3)受阻部位以上的十二指腸擴張并出現(xiàn)反復強烈的逆蠕動波，或出現(xiàn)明顯的順逆蠕動交替存在的“鐘擺樣”運動征，對比劑可返流入胃內；(4)采取俯臥位或胸膝位，癥狀可緩解，對比劑易通過。由于吞服鋇劑可能會加重梗阻的癥狀，患者劇烈嘔吐無法配合，檢查時要慎重。腹部動脈血管CT成像準確率較高，可清晰顯示腸系膜上動脈、腹主動脈和十二指腸之間的立體結構關系，確定腸系膜上動脈對十二指腸的壓迫程度，并能同時排除其他疾病，比超聲和血管造影的診斷價值更高。理論上講，解剖變異選擇手術治療最理想。但由于病例少見，缺乏統(tǒng)一的手術術式的選擇，加上手術治療創(chuàng)傷大，可能產生術后并發(fā)癥，最終影響療效，因此對于不伴有腹部腫瘤、腹主動脈瘤或發(fā)生嚴重并發(fā)癥等的患者來說，優(yōu)先選擇營養(yǎng)治療。腸內營養(yǎng)通過增加腸系膜上動脈起始部位的脂肪組織和淋巴組織，可以增大動脈夾角來改善梗阻癥狀。對于輕癥患者可以選擇口服流食、腸內營養(yǎng)制劑，少食多餐，餐后取側臥位或胸膝位并取頭低腳高位。注意的是，由于患者吸收功能沒有受影響，可以使用整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑如安素、能全力等。對于不能耐受口服的或口服不能滿足正常營養(yǎng)需求的，應早期使用鼻空腸營養(yǎng)管。腸外營養(yǎng)可以作為臨時補充手段。經(jīng)皮內鏡下胃/空腸造口術既可以通過胃管引流出胃內容物，減輕患者嘔吐等癥狀，又可以通過腸管給予腸內營養(yǎng)，改善患者營養(yǎng)狀況，也是一個安全有效的治療手段。對于保守治療無效的要選擇外科手術治療。手術方式主要包括十二指腸空腸吻合術、屈氏韌帶松解術、十二指腸血管前移位術、胃大部切除、胃空腸吻合術和十二指腸環(huán)形引流術等。腸系膜上動脈綜合征雖然是良性疾病，診斷和治療都有一定的難度。關注患者的心理需求，增強其對治療的信心是治療成功的關鍵。對于有抑郁焦慮癥狀的，在心理疏導的基礎上，合理選用安全有效的抗抑郁藥物，可以提高治療的成功率。參考文獻：1.劉成遠.腸系膜上動脈壓迫綜合征的診斷和腹腔鏡手術治療。2017碩士論文。2.Superior mesenteric artery syndrome maybe overlooked in women with functional dyspepsia. Intern Med,2017,56:2549-2554.doi: 10.2169/internalmedicine.8647-16.3.superior mesenteric artery syndrome improved by enteral nutritional therapy: a retrospective case-series study in a single institution. Ann Nutr Metab, DOI:10.1159/000506620.4.Historical terminology and superior mesenteric artery syndrome. International Journal of Surgery Case Reports,2020,67:282-283.

有沒有結構異常，比如十二指腸瘀滯，又叫腸系膜上動脈壓迫綜合征，簡單來說，因為瘦，肚子里沒脂肪，撐不住腸系膜上動脈和腹主動脈的夾角，壓迫十二指腸，引起嘔吐腹脹，體重下降，營養(yǎng)不良，單純手術往往預后不佳，要慎重。放個空腸管，腸內營養(yǎng)把體重長起來，肚子里有脂肪了，慢慢的就好了。雖是少見病，在互聯(lián)網(wǎng)+時代更容易抱團取暖，幾個病友告訴我她們組建了QQ群……比如胃下垂，嘴里剛喝一口水，瞬間到達盆腔……另一種情況可能更少見，叫中弓韌帶壓迫綜合征，是因為韌帶壓迫血管，引起消化道癥狀，手術治療可能更首選。有機會咱們細聊。