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陳四清主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 肝病中心（感染科） 流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱，是由流行性出血熱病毒引起的自然疫源性疾病，流行廣，病情危急，病死率高，危害極大。世界上人類病毒性出血熱共有13種，根據(jù)該病腎臟有無損害，分為有腎損及無腎損兩大類。在我國主要為腎綜合征出血熱（HFRS）。在病原體未解決前，在我國稱流行性出血熱(EHF)；在朝鮮稱朝鮮出血熱(KHF)；在俄羅斯稱出血性腎病腎炎(HNN)；由于特異性血清學(xué)診斷的確立及病原學(xué)的解決，1982年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一定名為腎綜合征出血熱?，F(xiàn)我國仍沿用流行性出血熱的病名。一、癥狀特點：“高熱臉紅醉酒貌，頭痛眼痛像感冒，皮膚粘膜出血點，惡心嘔吐蛋白尿” 三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛），三紅（臉部、頸部、上胸部紅腫充血）二、發(fā)熱期治療要點 主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細(xì)血管損害引起的癥狀。 大多突然畏寒發(fā)熱，體溫在1～2日內(nèi)可達(dá)39～40℃，熱型以弛張及稽留為多，一般持續(xù)3～7日。出現(xiàn)全身中毒癥狀，高度乏力，全身酸痛，頭痛和劇烈腰痛、眼眶痛，稱為“三痛”。頭痛可能與腦血管擴(kuò)張充血有關(guān)；腰痛與腎周圍充血、水腫有關(guān)；眼眶痛可能為眼球周圍組織水腫所致。胃腸道癥狀也較為突出，常有食欲有振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。重者可有嗜睡、煩躁及譫語等。但熱度下降后全身中毒癥狀并未減輕或反而加重，是不同于其他熱性病的臨床特點。顏面、頸部及上胸部呈彌漫性潮紅，顏面和眼瞼略浮腫，眼結(jié)膜充血，可有出血點或瘀斑和球結(jié)合膜水腫，似酒醉貌。在起病后2～3日軟腭充血明顯，有多數(shù)細(xì)小出血點。兩腋下、上胸部、頸部、肩部等處皮膚有散在、簇狀或搔抓狀、索條樣的瘀點或瘀斑。重者的瘀點、瘀斑可遍及全身，且可發(fā)生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情較重，多由DIC所致。治療經(jīng)驗是：(1)可以用抗病毒藥物，但一般認(rèn)為遠(yuǎn)水解不了近渴，意義不大；(2)大量激素短程用，激素使用有爭議；(3)不能退燒藥；(4)可用丹參活血經(jīng)瘀、用低右擴(kuò)容防止低血壓休克三、低血壓期治療要點主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)。一般在發(fā)熱4～6日，體溫開始下降時或退熱后不久，患者出現(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克。可全并DIC、心力衰竭、水電解質(zhì)平衡失調(diào)，臨床表現(xiàn)心率加快，肢端發(fā)涼，尿量減少，煩躁不安，意識不清，口唇及四肢末端發(fā)紺，呼吸短促，出血加重。本期一般持續(xù)1～3日，重癥可達(dá)6日以上。且常因心腎功能衰竭造成死亡，此期也可不明顯而迅速進(jìn)入少尿或多尿期。持續(xù)低血壓2小時以上為頑固性低血壓。治療要點：(1)擴(kuò)容：“先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀，膠晶結(jié)合”(2)糾酸：小蘇打(3)抗生素—一般宜選擇三代或四代頭孢霉素，不能用腎毒性藥物(4)血管活性藥物—多巴胺等四、少尿期治療要點 少尿期與低血壓期常無明顯界限，二者經(jīng)常重疊或接踵而來，也有無低血壓休克，由發(fā)熱期直接進(jìn)入少尿期者。24小時尿少于400ml為少尿，少于50ml者為無尿。本期主要臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥，水電解質(zhì)平衡失調(diào)。也可因蓄積于組織間隙的液體大量回入血循環(huán)，以致發(fā)生高血容量綜合征。 本期多始于6～8病日，血壓上升，尿量銳減甚至發(fā)生尿閉。重者尿內(nèi)出現(xiàn)膜狀物或血尿，此期常有不同程度的尿毒癥、酸中毒及電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉及低鈣血癥等）的表現(xiàn)。伴有高血容量綜合征者，脈搏充實有力，靜脈怒張，有進(jìn)行性高血壓及血液稀釋等。重者可伴發(fā)心衰、肺水腫及腦水腫。同時出血傾向加重，常見皮膚大片瘀斑及腔道出血等。本期一般持續(xù)2--5日，重者無尿長逾1周，本期輕重與少尿和氮質(zhì)血癥相平行。尿上出現(xiàn)大量膜狀物。 少尿期常與低血壓休克期重疊而無明顯界限。在低血壓中、后期即可出現(xiàn)少尿，也有人從發(fā)熱期直接進(jìn)入少尿期，而表現(xiàn)發(fā)熱。低血壓和少尿期重疊常為重型病例。 1、少尿期的出現(xiàn)及持續(xù)時間 一般在病程的第5-8病日，早者第3病日，晚者第10病日，持續(xù)2-5天。 2、少尿強(qiáng)度 24h尿量＜1000ml者為少尿傾向，<500ml者為少尿，<50ml者為無尿，有些病例少尿不明顯，但存在氮質(zhì)血癥，稱之為“無少尿型腎功衰竭”。 3、少尿期的臨床表現(xiàn)由于腎功衰竭，腎臟排泄功能障礙，體內(nèi)大量代謝物及液體潴留，電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和/或尿毒癥，酸中毒，高血容量綜合征，如厭食惡心，腹脹，頭暈頭痛，皮膚大片淤斑，呼吸深快，心肌收縮無力，血壓下降，高血容量時出現(xiàn)頭脹痛，體毒V充盈，脈洪大，血壓上升，心率上升，紅細(xì)胞，血紅蛋白，壓積下降。此期要謹(jǐn)防高血容量綜合癥(有致心衰、腦水腫、腦出血危險) 此期治療要點：“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透” 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境—每天查腎功能，注意熱卡的補充，注意水電角質(zhì)平衡，糾正酸中毒 促進(jìn)排尿—利尿合劑，速尿加倍使用原則 導(dǎo)瀉—讓毒素從大便排出，可用中藥大承氣湯或小承氣湯 透析—腹膜透析，血液透析，直腸透析五、多尿期治療要點 腎臟組織損害逐漸修復(fù)，但由于腎小管回吸收功能尚未完全恢復(fù)，以致尿量顯著增多，24小時尿量達(dá)3000ml為多尿，多尿達(dá)4000～10，000ml以上。多尿初期，氮質(zhì)血癥、高血壓和高血容量仍可繼續(xù)存在，甚至加重。至尿量大量增加后，癥狀逐漸消失，血壓逐漸回降。若尿量多而未及時補充水和電解質(zhì)，亦可發(fā)生電解平衡失調(diào)（低鉀、低鈉等）及第二次休克。本期易發(fā)生各種繼發(fā)感染，大多持續(xù)1～2周，少數(shù)長達(dá)數(shù)月。治療要點：大量補充液體，注意電解質(zhì)平衡，要防二次感染，二次腎衰的出現(xiàn)六、恢復(fù)期治療要點 隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，尿量減至3000ml以下時，，即進(jìn)入恢復(fù)期。尿液稀釋與濃縮功能逐漸恢復(fù)，精神及食欲逐漸好轉(zhuǎn)，體力逐漸恢復(fù)。一般需經(jīng)1～3月恢復(fù)正常。 腎功能完全恢復(fù)要6 個月左右，6 個月內(nèi)慎用腎毒性藥物。七、出血處理要點：七天以前多為DIC，可用低右+肝素 七天以后多繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，用魚精蛋白，不用肝素不用凝血酶原復(fù)合物八、補液技巧：“平擴(kuò)限平”—發(fā)熱期進(jìn)出平衡，休克期要擴(kuò)容增大補液，少尿期要限制補液，多尿期則仍進(jìn)出平衡(但一般入量為出量的3分之2即可)2011年02月16日
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