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陳四清主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 肝病中心(感染科) 流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱,是由流行性出血熱病毒引起的自然疫源性疾病,流行廣,病情危急,病死率高,危害極大。世界上人類病毒性出血熱共有13種,根據(jù)該病腎臟有無損害,分為有腎損及無腎損兩大類。在我國主要為腎綜合征出血熱(HFRS)。在病原體未解決前,在我國稱流行性出血熱(EHF);在朝鮮稱朝鮮出血熱(KHF);在俄羅斯稱出血性腎病腎炎(HNN);由于特異性血清學(xué)診斷的確立及病原學(xué)的解決,1982年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一定名為腎綜合征出血熱?,F(xiàn)我國仍沿用流行性出血熱的病名。一、癥狀特點:“高熱臉紅醉酒貌,頭痛眼痛像感冒,皮膚粘膜出血點,惡心嘔吐蛋白尿” 三痛(頭痛、腰痛、眼眶痛),三紅(臉部、頸部、上胸部紅腫充血)二、發(fā)熱期治療要點 主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細血管損害引起的癥狀。 大多突然畏寒發(fā)熱,體溫在1~2日內(nèi)可達39~40℃,熱型以弛張及稽留為多,一般持續(xù)3~7日。出現(xiàn)全身中毒癥狀,高度乏力,全身酸痛,頭痛和劇烈腰痛、眼眶痛,稱為“三痛”。頭痛可能與腦血管擴張充血有關(guān);腰痛與腎周圍充血、水腫有關(guān);眼眶痛可能為眼球周圍組織水腫所致。胃腸道癥狀也較為突出,常有食欲有振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。重者可有嗜睡、煩躁及譫語等。但熱度下降后全身中毒癥狀并未減輕或反而加重,是不同于其他熱性病的臨床特點。顏面、頸部及上胸部呈彌漫性潮紅,顏面和眼瞼略浮腫,眼結(jié)膜充血,可有出血點或瘀斑和球結(jié)合膜水腫,似酒醉貌。在起病后2~3日軟腭充血明顯,有多數(shù)細小出血點。兩腋下、上胸部、頸部、肩部等處皮膚有散在、簇狀或搔抓狀、索條樣的瘀點或瘀斑。重者的瘀點、瘀斑可遍及全身,且可發(fā)生鼻衄、咯血或腔道出血,表示病情較重,多由DIC所致。治療經(jīng)驗是:(1)可以用抗病毒藥物,但一般認(rèn)為遠水解不了近渴,意義不大;(2)大量激素短程用,激素使用有爭議;(3)不能退燒藥;(4)可用丹參活血經(jīng)瘀、用低右擴容防止低血壓休克三、低血壓期治療要點主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)。一般在發(fā)熱4~6日,體溫開始下降時或退熱后不久,患者出現(xiàn)低血壓,重者發(fā)生休克??扇IC、心力衰竭、水電解質(zhì)平衡失調(diào),臨床表現(xiàn)心率加快,肢端發(fā)涼,尿量減少,煩躁不安,意識不清,口唇及四肢末端發(fā)紺,呼吸短促,出血加重。本期一般持續(xù)1~3日,重癥可達6日以上。且常因心腎功能衰竭造成死亡,此期也可不明顯而迅速進入少尿或多尿期。持續(xù)低血壓2小時以上為頑固性低血壓。治療要點:(1)擴容:“先快后慢,先鹽后糖,見尿補鉀,膠晶結(jié)合”(2)糾酸:小蘇打(3)抗生素—一般宜選擇三代或四代頭孢霉素,不能用腎毒性藥物(4)血管活性藥物—多巴胺等四、少尿期治療要點 少尿期與低血壓期常無明顯界限,二者經(jīng)常重疊或接踵而來,也有無低血壓休克,由發(fā)熱期直接進入少尿期者。24小時尿少于400ml為少尿,少于50ml者為無尿。本期主要臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥,水電解質(zhì)平衡失調(diào)。也可因蓄積于組織間隙的液體大量回入血循環(huán),以致發(fā)生高血容量綜合征。 本期多始于6~8病日,血壓上升,尿量銳減甚至發(fā)生尿閉。重者尿內(nèi)出現(xiàn)膜狀物或血尿,此期常有不同程度的尿毒癥、酸中毒及電解質(zhì)紊亂(高鉀、低鈉及低鈣血癥等)的表現(xiàn)。伴有高血容量綜合征者,脈搏充實有力,靜脈怒張,有進行性高血壓及血液稀釋等。重者可伴發(fā)心衰、肺水腫及腦水腫。同時出血傾向加重,常見皮膚大片瘀斑及腔道出血等。本期一般持續(xù)2--5日,重者無尿長逾1周,本期輕重與少尿和氮質(zhì)血癥相平行。尿上出現(xiàn)大量膜狀物。 少尿期常與低血壓休克期重疊而無明顯界限。在低血壓中、后期即可出現(xiàn)少尿,也有人從發(fā)熱期直接進入少尿期,而表現(xiàn)發(fā)熱。低血壓和少尿期重疊常為重型病例。 1、少尿期的出現(xiàn)及持續(xù)時間 一般在病程的第5-8病日,早者第3病日,晚者第10病日,持續(xù)2-5天。 2、少尿強度 24h尿量<1000ml者為少尿傾向,<500ml者為少尿,<50ml者為無尿,有些病例少尿不明顯,但存在氮質(zhì)血癥,稱之為“無少尿型腎功衰竭”。 3、少尿期的臨床表現(xiàn)由于腎功衰竭,腎臟排泄功能障礙,體內(nèi)大量代謝物及液體潴留,電解質(zhì)平衡紊亂,出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和/或尿毒癥,酸中毒,高血容量綜合征,如厭食惡心,腹脹,頭暈頭痛,皮膚大片淤斑,呼吸深快,心肌收縮無力,血壓下降,高血容量時出現(xiàn)頭脹痛,體毒V充盈,脈洪大,血壓上升,心率上升,紅細胞,血紅蛋白,壓積下降。此期要謹(jǐn)防高血容量綜合癥(有致心衰、腦水腫、腦出血危險) 此期治療要點:“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透” 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境—每天查腎功能,注意熱卡的補充,注意水電角質(zhì)平衡,糾正酸中毒 促進排尿—利尿合劑,速尿加倍使用原則 導(dǎo)瀉—讓毒素從大便排出,可用中藥大承氣湯或小承氣湯 透析—腹膜透析,血液透析,直腸透析五、多尿期治療要點 腎臟組織損害逐漸修復(fù),但由于腎小管回吸收功能尚未完全恢復(fù),以致尿量顯著增多,24小時尿量達3000ml為多尿,多尿達4000~10,000ml以上。多尿初期,氮質(zhì)血癥、高血壓和高血容量仍可繼續(xù)存在,甚至加重。至尿量大量增加后,癥狀逐漸消失,血壓逐漸回降。若尿量多而未及時補充水和電解質(zhì),亦可發(fā)生電解平衡失調(diào)(低鉀、低鈉等)及第二次休克。本期易發(fā)生各種繼發(fā)感染,大多持續(xù)1~2周,少數(shù)長達數(shù)月。治療要點:大量補充液體,注意電解質(zhì)平衡,要防二次感染,二次腎衰的出現(xiàn)六、恢復(fù)期治療要點 隨著腎功能的逐漸恢復(fù),尿量減至3000ml以下時,,即進入恢復(fù)期。尿液稀釋與濃縮功能逐漸恢復(fù),精神及食欲逐漸好轉(zhuǎn),體力逐漸恢復(fù)。一般需經(jīng)1~3月恢復(fù)正常。 腎功能完全恢復(fù)要6 個月左右,6 個月內(nèi)慎用腎毒性藥物。七、出血處理要點:七天以前多為DIC,可用低右+肝素 七天以后多繼發(fā)纖溶亢進,用魚精蛋白,不用肝素不用凝血酶原復(fù)合物八、補液技巧:“平擴限平”—發(fā)熱期進出平衡,休克期要擴容增大補液,少尿期要限制補液,多尿期則仍進出平衡(但一般入量為出量的3分之2即可)2011年02月16日
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