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葉雙副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 啊，親愛(ài)的各位朋友大家好，我叫葉霜，是名婦科腫瘤醫(yī)生啊啊靈機(jī)一動(dòng)，想著說(shuō)用一張圖來(lái)跟大家解釋?zhuān)驗(yàn)樵陂T(mén)診的時(shí)候經(jīng)常給我們的患者和家屬畫(huà)了圖，這樣能夠幫助我們這個(gè)理解啊，那么原諒我的畫(huà)圖水平有限啊，今天的意圖系列之啊講解，我們要跟大家聊一聊這個(gè)卵巢癌的一個(gè)分析啊，卵巢癌呢，我們稱(chēng)為沉默的殺手，是我們婦科惡性腫瘤里面惡性最高的腫瘤啊，為什么這么說(shuō)，因?yàn)樗谠\斷的時(shí)候有四個(gè)人里面有三個(gè)人，也就是說(shuō)75%的患者啊，他已經(jīng)是晚期了，什么叫晚期，我們腫瘤分為一期、兩期，三期和四期啊，那么我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)怎么分，那么卵巢呢，我們大家看到在這里，它其實(shí)子宮卵巢在我們的盆腔啊，在盆腔里面，如果卵巢癌只有在卵巢上有其他地方。 都沒(méi)有，我們這個(gè)叫一期，也就是說(shuō)待在他原來(lái)待的地方，這個(gè)就是一期，那什么叫兩期呢？已經(jīng)抽出卵巢了，在盆腔里其他地方有，比如說(shuō)啊，直腸表面有，但是直腸沒(méi)有緊透，全程啊，這種我們就說(shuō)兩期，只要在盆腔里有，但是上腹部，就是我們的腹腔沒(méi)有腫瘤，這個(gè)叫兩期啊，那么什么叫三期呢？也就是說(shuō)腫瘤啊。 從卵巢啊，超出盆腔啊，擴(kuò)散到上腹部，這就是三七了，也就是說(shuō)腹腔里面有，那我們看到肝臟、脾臟，大網(wǎng)01月02日142
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史丹醫(yī)師 溫縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 通常意義上的卵巢癌主要是指上皮性卵巢癌。非上皮性卵巢惡性腫瘤占10%~15%，來(lái)自生殖細(xì)胞、性索-間質(zhì)細(xì)胞、肉瘤輸卵管癌等。上皮性卵巢癌是研究卵巢癌發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療的主要載體,多見(jiàn)于中老年婦女,高發(fā)年齡段為55~60歲,低度惡性腫瘤多見(jiàn)于中青年婦女,發(fā)病年齡在40~45歲,近年來(lái),年輕女性該病發(fā)病率并不少見(jiàn)。在卵巢惡性腫瘤中,早期常無(wú)癥狀,主要因盆腔腫塊、腹腔積液或胸腔積液產(chǎn)生一些不典型的癥狀,如果出現(xiàn)下腹部不適或盆腔下墜感,納差,惡心,胃部不適等癥狀,或見(jiàn)腹部膨脹感,或壓迫癥狀,或疼痛,或月經(jīng)紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)癥狀,或因轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀。我們一定重視，及時(shí)到醫(yī)院檢查。2024年12月05日185
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 最近，有位病人，5年前，因良性病變，行子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，行分期手術(shù)治療，術(shù)后病理組織學(xué)檢查是：卵巢高級(jí)別漿液性腺癌（IIb期）。病人有疑問(wèn)，為什么5年手術(shù)時(shí)，沒(méi)有將雙側(cè)卵巢切除？如果切除了，不就不會(huì)得卵巢癌了??？要回答第一部分問(wèn)題，就要搞清楚預(yù)防性卵巢切除的指征。一般來(lái)說(shuō)，有卵巢癌家族性遺傳史者，一級(jí)親屬在35歲以后，且完成生育功能者，可以選擇預(yù)防性雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)（BSO）。同時(shí)，受術(shù)者也應(yīng)當(dāng)清楚，絕經(jīng)前婦女（尤其是年輕的絕經(jīng)前婦女）接受BSO后，會(huì)導(dǎo)致過(guò)早絕經(jīng)和激素大幅變化，進(jìn)而影響生活質(zhì)量、性功能、骨骼健康和罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。那么，什么是卵巢癌遺傳性家族史呢？是指遺傳物質(zhì)發(fā)生變化，或由致病基因控制的疾病，遺傳給子代的現(xiàn)象。如攜帶BRCA1、BRCA2基因，或其他已知易感基因胚系致病性變異女性，罹患卵巢癌（和乳腺癌）的風(fēng)險(xiǎn)極高。攜帶BRCA1基因突變女性一生中患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)為44%~61%，而攜帶BRCA2基因突變的風(fēng)險(xiǎn)為17%~24%，其中大多數(shù)為高級(jí)別漿液性卵巢癌。在患有高級(jí)別漿液性卵巢癌的婦女中，胚系致病性變異的發(fā)生率要高很多（20%~25%）。因此，識(shí)別出攜帶致病性變異的高級(jí)別漿液性卵巢癌女性患者，并對(duì)其親屬進(jìn)行檢測(cè)，這些攜帶者可以考慮采取預(yù)防性干預(yù)措施。盡管該患者5年前47歲，且完成了生育功能，但是，尚未絕經(jīng)，且沒(méi)有家族史，不符合BSO指征，所以，未行卵巢切除術(shù)，僅行輸卵管切除術(shù)。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)，目前建議，對(duì)所有確診為上皮性卵巢癌的婦女，在診斷時(shí)，進(jìn)行胚系檢測(cè)（對(duì)不攜帶胚系致病性變異的婦女進(jìn)行體細(xì)胞檢測(cè)），為其治療提供依據(jù)，并對(duì)發(fā)現(xiàn)變異婦女的親屬進(jìn)行后續(xù)咨詢(xún)和檢測(cè)。此外，還通過(guò)“回溯“計(jì)劃對(duì)以前診斷為卵巢癌但當(dāng)時(shí)未接受檢測(cè)的婦女進(jìn)行回溯檢測(cè)。盡管這些胚系基因突變?cè)谄胀ㄈ巳褐蟹浅：币?jiàn)（合計(jì)小于1%），但在高風(fēng)險(xiǎn)人群之外，有關(guān)此類(lèi)篩查計(jì)劃的風(fēng)險(xiǎn)和益處的數(shù)據(jù)非常有限，所以，普通人群相關(guān)基因篩查是一個(gè)值得探討的方略，已有學(xué)者呼吁進(jìn)行人群基因檢測(cè)。要回答第二部分問(wèn)題很簡(jiǎn)單。歷史上，BSO一直被視為降低攜帶胚系致病性BRCA突變女性風(fēng)險(xiǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)。這不僅能將卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)降低80%~90%，還能將乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)減半，但是要搞清楚預(yù)防的概念。由于大部分高級(jí)別漿液性卵巢癌起源于輸卵管，輸卵管切除術(shù)可能會(huì)減少這些不良影響。越來(lái)越多的證據(jù)也表明，僅行輸卵管切除術(shù)也能顯著降低卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸卵管切除術(shù)可將普通人群罹患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)減半，隨后大多數(shù)研究的數(shù)據(jù)也支持這一發(fā)現(xiàn)。在遺傳風(fēng)險(xiǎn)較高的女性中，單純輸卵管切除術(shù)也可能降低患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)關(guān)于根治性輸卵管切除術(shù)（切除輸卵管及其相連部分卵巢）的小型試驗(yàn)，納入121名絕經(jīng)前、年齡≥35歲、遺傳風(fēng)險(xiǎn)高的女性，其中40%女性繼續(xù)接受雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，中位隨訪7.3年后發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有人被診斷出新發(fā)婦科惡性腫瘤?？梢?jiàn)，預(yù)防是降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，減少發(fā)病率，而非完全避免相應(yīng)疾病的發(fā)生。不幸的是，這位病人，盡管切除了雙側(cè)輸卵管，也沒(méi)有避免罹患卵巢癌。綜上所述，攜帶BRCA1、BRCA2基因，或其他已知易感基因胚系致病性變異女性，在35歲、完成生育功能以后，有必要接受預(yù)防性雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)（BSO），其子代應(yīng)常規(guī)做基因篩查，并遵循上述原則。而普通人群女性，在行子宮切除術(shù)時(shí)，應(yīng)常規(guī)接受預(yù)防性雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。2024年06月10日381
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 卵巢產(chǎn)生的淋巴，匯集到卵巢門(mén)淋巴管，并通過(guò)卵巢門(mén)淋巴管，向三個(gè)方向流動(dòng)，一是流向腰淋巴結(jié)，二是流向髂總淋巴結(jié)，三是流向腹股溝淋巴結(jié)，下面進(jìn)行分述。1.自卵巢門(mén)發(fā)出6-8支淋巴管，沿卵巢懸韌帶（骨盆漏斗韌帶）與卵巢血管伴行上升，到第一、二腰椎水平的高位腹主動(dòng)脈旁和腎靜脈區(qū)域的腰淋巴結(jié)，是卵巢淋巴的主要走向。2.自卵巢門(mén)發(fā)出的另一部分淋巴管行走于宮旁，在闊韌帶內(nèi)與子宮血管的卵巢支伴行，通往盆腔，到達(dá)髂內(nèi)、髂外及髂總淋巴結(jié)。當(dāng)主要淋巴通路受阻時(shí)，淋巴液可沿此通道到達(dá)盆腔淋巴結(jié)。3.卵巢淋巴管，僅有極少數(shù)可沿圓韌帶到達(dá)腹股溝淋巴結(jié)。4.而卵巢癌，除了通過(guò)上述淋巴走向轉(zhuǎn)移外，也可以通過(guò)體表向淋巴（如腹股溝淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移，還有其它少見(jiàn)的淋巴轉(zhuǎn)移，比如孤立性闌尾轉(zhuǎn)移（右側(cè)卵巢與盲腸、闌尾存在淋巴管吻合，早期即可發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移）、腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（經(jīng)腹膜途徑植入小腸漿膜，也可通過(guò)腹膜后淋巴管和腸系膜根部的淋巴管相交通）、體表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（腹腔腫瘤細(xì)胞進(jìn)入乳糜池和胸導(dǎo)管，至橫膈上淋巴結(jié)，進(jìn)入左側(cè)鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)）、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（通過(guò)腹膜后淋巴結(jié)或經(jīng)橫膈由腹膜后淋巴網(wǎng)進(jìn)一步達(dá)胸膜表面）、橫膈下通路轉(zhuǎn)移（晚期腹水腫瘤細(xì)胞與橫膈接觸并種植轉(zhuǎn)移，累及橫膈引流相關(guān)淋巴結(jié)）等。2024年05月10日220
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 上皮性卵巢癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式是腹腔種植轉(zhuǎn)移，也通過(guò)淋巴和血行轉(zhuǎn)移。隨著外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和新型抗癌藥物的應(yīng)用，卵巢癌患者獲得了長(zhǎng)期生存，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也有升高的趨勢(shì)。卵巢癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，理論上可以發(fā)生在任何部位，如胸膜、肝臟、肺臟、皮膚、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脾臟和乳房等。2018年，DengK等學(xué)者以美國(guó)國(guó)家癌癥研究所2010-2014年的SEER數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，篩選了1481名卵巢癌患者進(jìn)行分析，并鑒定出了1819個(gè)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移灶。按轉(zhuǎn)移幾率較高的五個(gè)來(lái)排序，依次為：Cheng等分析了665例患者，其中胸膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．75%、肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為1．05%、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．45%;Cormio等報(bào)道上皮性卵巢癌胸膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為6．6%、肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為4．6%、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．45%。肺、胸膜及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移目前多采用放化療治療，近年來(lái)胸腔鏡手術(shù)逐漸被用于晚期卵巢癌診斷和治療，胸腔鏡檢查有助于判斷胸膜腔的受累情況并使部分患者實(shí)現(xiàn)胸腔內(nèi)病灶的減滅，手術(shù)切除胸腔內(nèi)復(fù)發(fā)病灶目前還存有爭(zhēng)議。Cormio等報(bào)道肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為12．6%。Gasparri等報(bào)道肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在15%～18%，通過(guò)血行轉(zhuǎn)移到肝實(shí)質(zhì)，對(duì)于肝臟轉(zhuǎn)移的患者依據(jù)復(fù)發(fā)部位可采取肝段、肝葉或楔形切除等術(shù)式有助于延長(zhǎng)患者生存期，肝復(fù)發(fā)病灶切除術(shù)后的中位生存期范圍為12～39個(gè)月;初次手術(shù)的術(shù)后殘留病灶是影響預(yù)后的重要因素。對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的肝臟病灶可采取放射性粒子植入、肝動(dòng)脈栓塞、射頻消融及全身化療治療。Cormio等報(bào)道上皮性卵巢癌脾臟轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為3%。Meiling等報(bào)道脾臟惡性腫瘤的發(fā)生率是0．6%，其中來(lái)自于卵巢癌轉(zhuǎn)移的脾臟腫瘤占2%～4%，脾臟是免疫器官，發(fā)生脾臟轉(zhuǎn)移通常是晚期預(yù)后較差的表現(xiàn)。對(duì)于晚期及復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，為達(dá)到滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，脾臟切除是有必要的，可以提高患者的生存質(zhì)量及生存率，圍手術(shù)期應(yīng)用足量的抗生素可以預(yù)防術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的發(fā)生，對(duì)于達(dá)不到滿(mǎn)意手術(shù)范圍的患者，可行姑息性手術(shù)，術(shù)后輔助化療提高患者的生存率。對(duì)于不能耐受手術(shù)的患者可行脾動(dòng)脈栓塞、射頻消融及全身化療治療。由于血腦屏障的存在，卵巢癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)，腦轉(zhuǎn)移多繼發(fā)于肺、骨、淋巴結(jié)和肝等臟器之后。Walter等報(bào)道卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．5%～3%，最常見(jiàn)的癥狀包括:頭痛(57%)、精神狀態(tài)改變(23%)、共濟(jì)失調(diào)(17%)、全身乏力(17%)、中風(fēng)(14%)、癲癇(11%)、惡心嘔吐(9%)、視力變化(3%);有癥狀的患者建議使用糖皮質(zhì)激素治療改善患者癥狀，推薦使用地塞米松，初始時(shí)為4～8mg/天，當(dāng)有顱內(nèi)壓增高時(shí)增至16mg/天。腦轉(zhuǎn)移的治療有全身化療、全腦放射治療、立體定向放射治療、伽馬刀及手術(shù)治療;由于血腦屏障的存在，絕大多數(shù)水溶性藥物無(wú)法在腦內(nèi)達(dá)到有效濃度從而發(fā)揮抗腫瘤作用，所以腦轉(zhuǎn)移是否需要化療目前存在爭(zhēng)議。腦轉(zhuǎn)移的診斷多在上皮性卵巢癌確診后的8～17個(gè)月，腦轉(zhuǎn)移的中位生存時(shí)間是4.5個(gè)月(范圍0.1～25.9個(gè)月)。上皮性卵巢癌皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為1．9%～5．1%，卵巢癌是繼腎癌、肺癌和乳腺癌之后的第四個(gè)在女性中容易發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)制可能是腫瘤細(xì)胞的直接傳播及潛在增長(zhǎng)，與手術(shù)相關(guān)的意外植入或腫瘤細(xì)胞通過(guò)淋巴或造血系統(tǒng)的傳播有關(guān)，沒(méi)有腹部皮膚損傷的患者可能是由于腫瘤栓子通過(guò)淋巴或造血系統(tǒng)的傳播。皮膚轉(zhuǎn)移的部位包括手術(shù)瘢痕、引流口或穿刺口瘢痕、胸壁、腹壁及四肢等。對(duì)于單發(fā)的皮膚轉(zhuǎn)移病灶最佳選擇應(yīng)是手術(shù)切除，對(duì)于不適合手術(shù)切除的病灶可以采用電凝法、電子束治療、光動(dòng)力療法及放療，在一定程度上能夠緩解患者局部的疼痛及預(yù)防出血和感染的發(fā)生。卵巢癌骨轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，卵巢癌骨轉(zhuǎn)移多因嚴(yán)重的疼痛、病理性骨折及截癱等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。Callery等報(bào)道骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0．1%～0．12%，中位生存期為7．5個(gè)月(范圍6～39個(gè)月)。Tiwari等報(bào)道骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0．82%，骨轉(zhuǎn)移多繼發(fā)于肺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，骨盆和脊柱是卵巢癌骨轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位，治療多采用放化療、放射性核素治療、抑制骨質(zhì)吸收藥物及止痛藥物等綜合治療，可以不同程度提高患者的生存質(zhì)量及生存時(shí)間。約有14%～70%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局限于骨盆和主動(dòng)脈區(qū)域的，腹腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5%～44%，其中腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為3%～5%。對(duì)于發(fā)生在腹股溝、頸部、鎖骨上/下及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采取手術(shù)切除、局部放療及全身化療等綜合治療，發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后差。Chen等報(bào)道上皮性卵巢癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間是43．3個(gè)月(范圍5～117個(gè)月)，中位生存期為12個(gè)月，并指出在確診卵巢癌時(shí)即發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的預(yù)后優(yōu)于復(fù)發(fā)時(shí)診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在疾病確診時(shí)，也可以發(fā)生在疾病的進(jìn)展期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以是單個(gè)部位的也可能是多個(gè)部位同時(shí)或相繼發(fā)生。上皮性卵巢癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生可能與發(fā)病時(shí)年齡、KPS評(píng)分、腫瘤病理類(lèi)型、腫瘤分化程度、初次化療敏感性、臨床分期(FIGO)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)情況的因素有關(guān)，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移目前無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，最主要的治療是控制原發(fā)病，治療方案的選擇需要充分評(píng)估患者病情，多學(xué)科聯(lián)合治療模式可以不同程度提高患者的生存質(zhì)量及生存時(shí)間。2024年04月30日248
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 卵巢癌是死亡率最高的婦科惡性腫瘤。2023年，卵巢癌研究聯(lián)盟（OCRA）發(fā)表《卵巢癌篩查和癥狀認(rèn)識(shí)共識(shí)聲明》，建議所有女性，無(wú)論卵巢癌患病風(fēng)險(xiǎn)如何，都應(yīng)在完成生育后考慮進(jìn)行其他盆腔手術(shù)的同時(shí)預(yù)防性切除輸卵管（機(jī)會(huì)性輸管切除術(shù)）。事實(shí)上，這一理念已提出十余年。然而，對(duì)于高危人群，預(yù)防性手術(shù)并未得到廣泛應(yīng)用。《基于中國(guó)人群的BRCA胚系突變篩查專(zhuān)家共識(shí)（2024年版）》正式發(fā)布，是中國(guó)第一部基于表型健康人群的BRCA基因突變篩查專(zhuān)家共識(shí)。對(duì)于卵巢癌：（1）完成生育后35-40歲，BRCA2陽(yáng)性可稍晚進(jìn)行降低風(fēng)險(xiǎn)的輸卵管卵巢切除術(shù)（riskreducingsalpingo-oophorectomy,RRSO）；（2）未選擇RRSO的個(gè)體在30-35歲后進(jìn)行經(jīng)陰道超聲（transvaginalofultrasound,TVUS）檢查和CA125檢查，每年一次。NCCN指南（2024年更新）推薦BRCA突變?nèi)巳哼M(jìn)行RRSO：（1）基于卵巢/輸卵管癌的年齡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：BRCA1突變建議在35-40歲間進(jìn)行RRSO，因?yàn)锽RCA2突變的卵巢癌發(fā)病時(shí)間比BRCA1平均晚8-10年，因此BRCA2變異將卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)管理的RRSO延遲至40-45歲是合理的。（2）建議術(shù)前行CA125和盆腔超聲檢查。（3）在絕經(jīng)前個(gè)體中，卵巢癌切除術(shù)可能會(huì)降低患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但其程度尚不確定，并且可能是基因特異性的。（4）激素替代治療通常沒(méi)有禁忌癥，因此應(yīng)與沒(méi)有乳腺癌個(gè)人史的絕經(jīng)前患者進(jìn)行討論。對(duì)BRCA1和BRCA2突變攜帶者的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行咨詢(xún)時(shí)，需要考慮的問(wèn)題有：篩查的時(shí)機(jī)和價(jià)值、藥物預(yù)防、RRSO的時(shí)機(jī)和方法、RRSO后的激素替代治療（HRT）、RRSO后的隨訪及生育問(wèn)題等。RRSO的不同指南比較如下圖：盡管在實(shí)施RRSO的年齡上存在差異，但對(duì)實(shí)施RRSO的建議已達(dá)成共識(shí)。RRSO主要適用于以下3類(lèi)人群：（1）BRCA突變攜帶者，BRCA1（35-40歲），BRCA2（40-45歲）；（2）Lynch綜合征患者，卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為3%~11%，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為12%~48%，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)依據(jù)基因突變的具體情況不同，因此，對(duì)于Lynch綜合征患者可考慮行RRSO+預(yù)防性子宮切除術(shù)；（3）BRCA或Lynch綜合征以外的BRIP1、RAD51C和RAD51D基因突變的患者，其卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。2024年04月17日245
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在晚期卵巢癌患者中的發(fā)生率達(dá)10%~62%。盡管心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在晚期卵巢癌患者中常見(jiàn)，但是并不是所有的患者都適合進(jìn)行心膈角淋巴結(jié)切除術(shù)。目前也沒(méi)有指南，對(duì)心膈角淋巴結(jié)切除的適應(yīng)證給出具體推薦。對(duì)于轉(zhuǎn)移心膈角淋巴結(jié)是否切除，目前是有爭(zhēng)議的。首先是，如何判定心膈角淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移？對(duì)卵巢癌患者，術(shù)前通常用CT/MRI影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估。目前關(guān)于心膈角淋巴結(jié)短軸，最長(zhǎng)多少是可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，它的截?cái)嘀翟?~10mm。不過(guò)，不同的指南中有不同的推薦。歐洲泌尿生殖協(xié)會(huì)推薦心膈角淋巴結(jié)短軸＞5mm，認(rèn)為是可疑心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；RESIST指南則推薦以心膈角淋巴結(jié)短軸＞10mm作為截?cái)嘀?；其他的研究還有以8mm為截?cái)嘀档?。目前哪一種截?cái)嘀蹈哂性\斷價(jià)值還不明確。術(shù)前進(jìn)行增強(qiáng)PET-CT檢查，可以提供更好的判斷。其次是，除了心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之外，還有沒(méi)有其他不可切除的病灶，也就是盆腹腔病灶切除能不能達(dá)到R0，腹腔外的其他病灶能不能也切除，達(dá)到全身病灶R0切除的狀態(tài)？如果不能滿(mǎn)足這些條件，手術(shù)仍后會(huì)有病灶殘留，那么單獨(dú)切除心膈角轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，就沒(méi)有意義。不能為切除心膈角淋巴結(jié)而切除，醫(yī)生還是要以患者的利益作為重。第三是，要考慮患者的手術(shù)耐受程度，術(shù)前做好評(píng)估。無(wú)法耐受手術(shù)患者，建議新輔助化療后再考慮是否行手術(shù)治療。綜上所述，對(duì)于卵巢癌可疑心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)前要做好充分的評(píng)估，如果預(yù)計(jì)能夠達(dá)到全身病灶R0切除，則可以制定切除心膈角淋巴結(jié)的手術(shù)計(jì)劃，患者方有可能從中獲益。源自公眾號(hào)“婦產(chǎn)科在線”。2024年03月18日338
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褚兆蘋(píng)副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 70%的卵巢癌患者診斷時(shí)為Ⅲ期，被稱(chēng)為"沉默的殺手",為啥不能早發(fā)現(xiàn)呢？原因有三卵巢位于盆腔深處，它不像乳腺癌可以通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，早期卵巢癌患者往往沒(méi)啥不舒服即使晚期也只有腹脹、食欲差，這很難讓患者想到卵巢癌，所以臨床很多卵巢癌患者是通過(guò)看消化科，轉(zhuǎn)到婦科來(lái)的。卵巢癌目前尚無(wú)有效的篩查策略。不像宮頸癌可以婦科定期查體、規(guī)范篩查，卵巢位于盆腔深處，取不到細(xì)胞，也沒(méi)有特異性高的腫瘤標(biāo)志物。一般宮頸癌從感染到發(fā)病要十幾年時(shí)間，有很多的機(jī)會(huì)可以篩查發(fā)現(xiàn)，但是卵巢癌發(fā)展迅速，有可能從發(fā)現(xiàn)到晚期僅數(shù)月或1年的病史。2023年12月27日475
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葉雙副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 為什么想到和各位病友聊聊這個(gè)極為少見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤？源自門(mén)診的一位病人。對(duì)該病人的印象深刻，是因?yàn)樗膬鹤印３醮危窃诨ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)遠(yuǎn)程咨詢(xún)我，之后，來(lái)到了我的門(mén)診。在見(jiàn)到患者本人前，我見(jiàn)了他兒子至少2次，每次都從寧波匆匆趕來(lái)。其實(shí)，我覺(jué)得有些事情，可能無(wú)需跑一趟；但是，這個(gè)男孩子很執(zhí)著，每次都會(huì)帶著問(wèn)題而來(lái)。對(duì)于外院手術(shù)，來(lái)我院化療的患者，我們都會(huì)建議病理會(huì)診（把手術(shù)病理切片送到我們醫(yī)院病理科，再會(huì)診，出個(gè)結(jié)論），因?yàn)?，病理非常重要。病理?bào)告，相當(dāng)于給腫瘤定個(gè)性，它是溫和的腫瘤，還是兇險(xiǎn)的腫瘤，該怎么治，完全取決于病理。當(dāng)然，現(xiàn)在的病理，除了一紙病理報(bào)告，還有分子檢測(cè)，包括基因檢測(cè)，免疫組化，等等。該患者的病理，等了很久，我也有些不好的預(yù)感。等得久，往往說(shuō)明病理比較疑難，需要做免疫組化，或者病理科醫(yī)生討論。每次，我都會(huì)叮囑，下次門(mén)診要提醒我，病理報(bào)告出來(lái)沒(méi)。周四上午，患者兒子再次來(lái)到門(mén)診。我還有點(diǎn)驚訝，周三才看過(guò)門(mén)診，怎么今天來(lái)了？他告訴我，病理報(bào)告出來(lái)了，我一看，果不其然，卵巢癌肉瘤……這到底是一種怎樣的腫瘤？1.罕見(jiàn)（非常非常少見(jiàn)）：卵巢癌肉瘤，是卵巢癌的一種，占所有卵巢癌的1-4%，所以非常罕見(jiàn)。2.很兇險(xiǎn)，預(yù)后極差：大多在初始結(jié)束1年內(nèi)復(fù)發(fā)，中位生存時(shí)間8-26個(gè)月，5年生存率28%3.名字的由來(lái)：癌肉瘤＝上皮成分+肉瘤間葉成分（同源性／異源性）。惡性腫瘤，有癌（是上皮來(lái)源的腫瘤），有肉瘤（間葉成分）。癌肉瘤同時(shí)有這兩種不同來(lái)源的成分。4.化療方案：因?yàn)榘┤饬龊苌僖?jiàn)，它的治療方案還是參考卵巢癌的方案，鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的方案仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。5.靶向治療：研究很少！因?yàn)槟[瘤極為少見(jiàn)，因此研究很少；正因?yàn)檠芯可?，所以靶向治療不成熟，僅僅是個(gè)例報(bào)道。什么是個(gè)例報(bào)道？比如卵巢癌肉瘤患者，做了基因檢測(cè)，可能有BRCA突變，那我們就經(jīng)驗(yàn)性的給與PARP抑制劑；再比如，如果有HER2過(guò)表達(dá)（免疫組化），我們就經(jīng)驗(yàn)性的抗HER2治療。這類(lèi)經(jīng)驗(yàn)性的治療，都是沒(méi)有批準(zhǔn)的適應(yīng)癥，是根據(jù)個(gè)體的個(gè)體化治療。6.基因檢測(cè)：從第4/5條可以看出，對(duì)于這類(lèi)極為少見(jiàn)的惡性腫瘤，確實(shí)建議做基因檢測(cè)，尤其覆蓋面廣的基因檢測(cè)，但是，覆蓋面越廣，往往意味著花費(fèi)更貴，可能能找到靶向治療的線索，也很有可能竹籃子打水一場(chǎng)空。在一些極為兇險(xiǎn)的腫瘤面前，醫(yī)生也束手無(wú)策。我想到這樣一句話，醫(yī)學(xué)是一個(gè)不完美的科學(xué)但是醫(yī)學(xué)是有溫度的。但愿，我們能給這些罕見(jiàn)而又兇險(xiǎn)腫瘤的患者和家屬帶去些許幫助。參考文獻(xiàn)：GynecologicOncology142(2016)248-2542023年12月23日863
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