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周金華主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 晚期卵巢癌如何超越五年魔咒？一例IIIC期卵巢高級別漿液性腺癌治療思考卵巢癌（Ovariancancer，OC）病死率在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中位列榜首，目前尚缺乏有效的篩查及早期診斷措施，大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時已存在局部或遠處播散，5年生存率一直徘徊在40%左右。對于晚期患者，在可耐受且無嚴重內(nèi)科合并癥的前提下，最大限度的初始腫瘤細胞減滅術(shù)（PrimaryDebulkingSurgery，PDS）尤為重要。本期病例匯報了一例IIIC期卵巢高級別漿液性腺癌，聚焦于治療方案、術(shù)后化療及長期隨訪，旨在為卵巢癌的治療提供參考。病史介紹現(xiàn)病史患者女，62歲，因“胃脹三月余，下腹酸脹一月”于2019-01-02入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，5/30天，無痛經(jīng)。56歲絕經(jīng)?；颊咦栽V2017年8月社區(qū)體檢未見異常。2018-09-18開始無明顯誘因出現(xiàn)胃脹不適，伴惡心反酸、腹瀉5次，呈稀水樣便，自行口服藥物兩天癥狀好轉(zhuǎn)。2018-11-07日再次出現(xiàn)胃部不適，伴下腹部酸脹不適，且有寒戰(zhàn)不適，自訴大便費力，遂于2018-12-20日入住外院消化內(nèi)科，行相關(guān)檢查，胃鏡提示：慢性淺表性胃炎，胃黃色瘤，腸鏡提示慢性結(jié)腸炎，腫瘤指標：CA125＞1000u/ml，糖類抗原724＞300u/ml，AFP、CEA、CA199、SCC、CA50、CA153、NSE正常范圍，MRI（2018-12-27，外院）提示：右側(cè)附件區(qū)占位累及子宮直腸窩，考慮右側(cè)卵巢癌、伴腹膜種植轉(zhuǎn)移可能。患者為求進一步治療遂來我院住院治療。入院診斷：1.卵巢惡性腫瘤；2.胃黃色素瘤；3.慢性淺表性胃炎。既往史5歲傷寒病史，22歲闌尾炎保守治療，30歲患結(jié)核，已治愈，否認高血壓、糖尿病、腎病病史，否認肝炎等其他傳染病史。無外傷手術(shù)史。無輸血史。否認藥物、食物過敏史?；橛飞闆r：1-0-2-1。月經(jīng)史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，初潮15歲，5/30天，無痛經(jīng)。56歲絕經(jīng)。家族史：母親，姐姐，妹妹膽結(jié)石病史。父親“賁門癌”已逝世。入院后的檢查檢驗婦科檢查：外陰：已婚已產(chǎn)式；陰道：暢，黏膜正常，分泌物少；子宮：正常偏小，子宮后方與直腸之間捫及大小5cm包塊，活動度欠佳。經(jīng)腹部+陰道聯(lián)合超聲（2019-01-03，我院）：右側(cè)附件區(qū)可見一個混合回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲不均勻，大小約26×22×23，其內(nèi)可見點狀彩色血流信號，邊緣可見右卵巢回聲。左側(cè)附件區(qū)可見一個混合回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲不均勻，大小約29×18×23，其內(nèi)可見點狀彩色血流信號。盆腔掃查于子宮直腸窩見游離液性暗區(qū)10。盆腔掃查于盆腔腸間隙見游離液性暗區(qū)13。腫瘤指標（2019-01-03，我院）：甲胎蛋白：2.91μg/L，癌胚抗原1.55ng/mL，糖類抗原CA125：>1000.00U/mL，糖類抗原CA199：20.70U/mL，人附睪蛋白4：212.20pmol/L。手術(shù)方案卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)治療過程：術(shù)中探查見:腹水約500毫升，淡血性，肝膈面可及粟粒樣結(jié)節(jié)，約0.1-0.2cm，大網(wǎng)膜廣泛腫瘤轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，直徑0.2cm-3cm，胃大彎、脾臟表面未見明顯腫瘤累及，橫結(jié)腸肝曲可及腫瘤病灶大小約4cm，小腸系膜及腸表面未見明顯腫瘤累及，回盲部與腹部廣泛粘連，闌尾包裹于腹膜內(nèi)（闌尾膿腫病史），盆腔原貌消失，子宮體萎縮，子宮后壁與直腸前壁致密粘連封閉，雙側(cè)卵巢均被包裹，膀胱表面腹膜可見大小0.1-0.3cm散在病灶。左側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜見0.2-0.4cm散在病灶，腹主動脈旁及盆腔淋巴結(jié)未及明顯腫大。手術(shù)行盆腹腔廣泛粘連松解術(shù)+次廣泛全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腹腔腹膜病灶切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+右半結(jié)腸切除術(shù)+部分直腸切除術(shù)+腸管吻合術(shù)，術(shù)閉達滿意的R0。術(shù)中快速病理:卵巢高級別漿液性腺癌。術(shù)后常規(guī)病理:（右附件)卵巢卵巢高級別漿液性腺癌，輸卵管周見癌累及。免疫病理I19-00315：癌細胞CK7（+），PAX-8（+），CA125（+），WT1（+），ER（80%，3+），P53（散在+），Ki-67（+80%），PR（-），Vimentin（-），NapsinA（-），CK20（-），Calretinin（-）。子宮）漿膜下見癌累及，雙側(cè)宮旁組織見癌累及，萎縮性內(nèi)膜，宮頸慢性炎，陰道壁切端未見癌累及。（左附件）卵巢卵巢高級別漿液性腺癌，形態(tài)同右側(cè)卵巢，輸卵管慢性炎伴系膜囊腫。（后穹隆結(jié)節(jié)、膀胱表面結(jié)節(jié)、右側(cè)結(jié)腸表面病灶、乙狀結(jié)腸旁結(jié)節(jié)、右骶韌帶結(jié)節(jié)、闌尾系膜）見癌累及。（闌尾)闌尾周邊見癌累及，另見陳舊性血吸蟲卵沉積。（直腸）纖維膜、肌層見癌累及，切端未見癌累及。（右半結(jié)腸）漿膜面見癌累及，切端未見癌累及。?淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（9/16），另見癌結(jié)節(jié)數(shù)枚。術(shù)后診斷1.卵巢高級別漿液性腺癌IIIC期術(shù)后；2.胃黃色素瘤；3.慢性淺表性胃炎。術(shù)后治療化療方案：TC方案化療6療程腫瘤指標目前規(guī)律隨訪中，腫瘤指標及影像學(xué)檢查均控制滿意。延展討論卵巢癌的治療是一個漫長而復(fù)雜的過程，主要包括手術(shù)、鉑類化療、靶向治療、免疫治療等。手術(shù)治療作為基礎(chǔ)性干預(yù)措施，約97%患者需至少接受一次外科干預(yù)。并不是所有的卵巢癌患者一經(jīng)診斷都要立即進行手術(shù)治療，臨床決策需依據(jù)個體化原則進行手術(shù)時機選擇。有的患者合并一些內(nèi)科疾病需要改善一般情況后才能手術(shù)，以減少手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險。對于晚期患者，在可耐受且無嚴重內(nèi)科合并癥的前提下，最大限度的初始腫瘤細胞減滅術(shù)（PrimaryDebulkingSurgery，PDS）尤為重要。理想的PDS需系統(tǒng)完成全子宮雙附件切除、受累大網(wǎng)膜切除、雙側(cè)盆腔及主動脈旁腫大或可疑淋巴結(jié)切除，必要時聯(lián)合多臟器切除及腹膜剝除如：受累腸管、闌尾、部分膀胱或輸尿管、脾臟、遠端胰體尾、部分膈肌、膽囊、部分肝臟、部分胃等，盡可能剝除受累腹膜或?qū)λ诹愚D(zhuǎn)移灶進行消融。PDS的標準是術(shù)后癌灶殘留最大徑小于1cm（R1），而肉眼無殘留（R0）為其終極目標，達R0者PFS及OS均顯著高于R1者，該術(shù)式對術(shù)者經(jīng)驗要求極高，需要專業(yè)的婦科腫瘤醫(yī)生數(shù)十年如一日的辛勤付出與積累。該例患者術(shù)后僅行6次化療，因個人原因拒絕基因檢測及后續(xù)PARP抑制劑維持治療，術(shù)后6年隨訪至今腫瘤指標及影像學(xué)檢查均控制滿意，可見最大限度的PDS對晚期卵巢癌患者的重要性。針對晚期或復(fù)發(fā)卵巢癌，最理想的治療模式是多學(xué)科聯(lián)合診療（multi-disciplinaryteam，MDT）。我院成立婦科腫瘤多學(xué)科綜合門診，以病人為中心，充分考慮患者的身心狀況及疾病的發(fā)生發(fā)展特點，整合婦科腫瘤學(xué)、放射介入、腫瘤內(nèi)科等12個學(xué)科資源，通過每周聯(lián)合會診制度，為患者提供全方位、專業(yè)化、規(guī)范化的診療服務(wù)，力求患者得到最大獲益。值得一提的是，婦科腫瘤多學(xué)科門診不僅為患者帶來了優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，同時也促進了婦科腫瘤醫(yī)生的專業(yè)成長。經(jīng)驗豐富的婦科腫瘤醫(yī)師團隊通過MDT門診平臺，能夠為患者制定更為精準的個體化治療方案。這種專業(yè)團隊與MDT門診相互促進、共同發(fā)展的模式，已成為我院婦科腫瘤診療的特色和優(yōu)勢。近年來，隨著婦科腫瘤規(guī)范化、個體化診療的開展，晚期卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)水平的不斷提高，加上靶向藥物的合理使用，蘇大附一院婦科腫瘤團隊診治的晚期卵巢癌五年生存期超過50%，達國內(nèi)領(lǐng)先水平，標志著蘇大附一院婦科腫瘤診療水平邁上新臺階。??03月23日
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馮鳳芝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 對于卵巢癌患者而言，"手術(shù)能否完全切除腫瘤"是縈繞在心頭的重要問題。作為婦科腫瘤醫(yī)生，我們始終將"無肉眼殘留病灶"（R0切除）作為手術(shù)目標，但臨床實踐中，每位患者的治療結(jié)局都取決于個體化因素。本文將帶您客觀認識手術(shù)的可行性與局限性，幫助您以科學(xué)態(tài)度面對治療。一、手術(shù)完全切除：何時可以實現(xiàn)？當醫(yī)生評估手術(shù)可行性時，會從三個維度綜合判斷：1.腫瘤生物學(xué)特性??早期卵巢癌（I-II期）腫瘤局限在卵巢或盆腔，通過規(guī)范的全子宮+雙附件切除+大網(wǎng)膜切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃，完全切除率幾乎可達100%，這類患者術(shù)后5年生存率超過80%。2.解剖學(xué)可操作性??若腫瘤主要累及腹膜表面、腸系膜等可切除部位，即使存在多發(fā)轉(zhuǎn)移，有經(jīng)驗的腫瘤外科醫(yī)生仍可通過"卷地毯式"的腫瘤減滅術(shù)，逐層剝離腫瘤組織。3.多學(xué)科協(xié)作保障??復(fù)雜病例需聯(lián)合胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科等團隊，處理可能涉及的腸管切除、肝脾切除、輸尿管重建等操作。二、當完全切除無法實現(xiàn)：為何會發(fā)生？約30%的晚期卵巢癌患者初次手術(shù)難以徹底清除病灶，主要原因包括：1.廣泛腹膜播散??癌細胞像撒鹽般遍布膈肌、肝表面、腸系膜根部，尤其當膈肌、小腸壁或系膜根部存在>1cm的病灶時，強行切除可能引發(fā)嚴重并發(fā)癥。2.關(guān)鍵器官侵襲??當腫瘤包繞肝門血管、侵犯胰腺實質(zhì)或腸系膜上動脈時，根治性切除可能導(dǎo)致器官功能衰竭，此時需以患者安全為優(yōu)先。3.患者耐受度限制??合并嚴重心肺疾病、營養(yǎng)不良或高齡患者，可能無法承受長達6-8小時的超根治手術(shù)。此時"適度減瘤"比激進切除更符合治療倫理。三、無法完全切除≠失去希望：現(xiàn)代治療的破局之道即使達不到R0切除，科學(xué)的綜合治療仍能顯著延長生存期：1.新輔助化療的價值??對于無法直接手術(shù)的患者，3-4周期化療可使腫瘤縮小50%以上，約40%患者可轉(zhuǎn)化為可手術(shù)狀態(tài)。紫杉醇+卡鉑方案客觀緩解率可達80%。2.間歇性腫瘤細胞減滅術(shù)??在化療敏感的基礎(chǔ)上，二次手術(shù)可進一步減少腫瘤負荷。研究顯示，殘留灶<1cm的患者中位生存期可達45個月。3.靶向治療突破??PARP抑制劑（如奧拉帕利）使BRCA突變患者的5年無進展生存率提升至50%，抗血管生成藥物（貝伐珠單抗）聯(lián)合化療降低38%的進展風(fēng)險。4.維持治療新紀元??手術(shù)化療后采用PARP抑制劑、抗血管抑制藥物，部分患者聯(lián)合免疫檢查點抑制劑等進行維持治療，正在改寫晚期卵巢癌的治療格局。四、給患者的實用建議1.選擇有資質(zhì)的腫瘤中心??國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，在年手術(shù)量>50例的醫(yī)療機構(gòu)，滿意減瘤率（殘留灶<1cm）比低年資醫(yī)院高2.3倍。2.理性看待手術(shù)結(jié)局??醫(yī)生會根據(jù)術(shù)中冰凍病理實時調(diào)整方案，殘留病灶的多少將指導(dǎo)后續(xù)治療強度，并非"非黑即白"的選擇。3.重視營養(yǎng)與康復(fù)??術(shù)前血清白蛋白>35g/L的患者，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險降低40%。建議手術(shù)前后補充高蛋白飲食，必要時進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。4.保持治療連續(xù)性??即使初次手術(shù)未達理想狀態(tài)，規(guī)范的化療-手術(shù)-維持治療"三步走"策略，仍可使晚期患者中位生存期延長至5年以上。五、展望未來：精準醫(yī)學(xué)帶來新曙光液體活檢技術(shù)可提前3-6個月預(yù)警復(fù)發(fā)；人工智能手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)幫助醫(yī)生更徹底清除微小病灶。醫(yī)學(xué)的進步正在不斷突破傳統(tǒng)治療的邊界。作為醫(yī)生，我們始終堅信：每一次治療都是生命的接力賽。即使暫時無法完全切除腫瘤，科學(xué)制定的治療方案、醫(yī)患之間的充分信任、患者積極的心態(tài)，都將成為戰(zhàn)勝疾病的重要力量。讓我們攜手，在理性中堅守希望，在科學(xué)中創(chuàng)造可能。03月08日389
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02月26日33
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史丹醫(yī)師 溫縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 各位小姐妹們，卵巢癌是嚴重威脅我們女人健康的惡性腫瘤之一，死亡率居婦科惡性腫瘤的首位，早發(fā)現(xiàn)早治療很重要。早期治愈率較高，晚期晚期卵巢癌首次治療后，在不同時間段內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，致使其死亡率居高不下。臨床表現(xiàn)：多數(shù)卵巢癌沒有明確的癥狀。不容易引起警覺，往往在婦科檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)。卵巢癌主要因盆腔腫塊、腹腔積液或胸腔積液產(chǎn)生一些不典型的癥狀:(1)下腹不適或盆腔下墜感:納差，惡心，胃部不適等癥狀。(2)腹部膨脹感:腫瘤性腹腔積液引起腹脹，腫瘤生長若超出盆腔則腹部可以摸到腫塊。(3)壓迫癥狀:由于增大的腫瘤或腹腔積液，可使縱隔抬高，導(dǎo)致呼吸困難，不能平臥，心悸;并由于腹腔內(nèi)壓力增加，影響下肢靜脈回流，可引起腹壁或下肢水腫，如壓迫膀胱、直腸，可有排尿困難、肛門墜脹或便秘:壓迫輸尿管引起輸尿管梗阻，產(chǎn)生腰痛等;壓迫髂總血管，引起下肢水腫或疼痛。(4)疼痛:卵巢癌很少引起疼痛，少數(shù)患者因腫瘤破裂、出血、壞死或感染，可產(chǎn)生腹痛、腰痛等。(5)月經(jīng)紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)癥狀:對于能產(chǎn)生激素的卵巢腫瘤如性索間質(zhì)瘤，可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂或持續(xù)陰道流血，還常伴有子宮內(nèi)膜病變，如子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌。(6)因轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀:如胸膜轉(zhuǎn)移產(chǎn)生胸腔積液，引起呼吸困難;肺轉(zhuǎn)移產(chǎn)生干咳、咯血;腸道轉(zhuǎn)移可以產(chǎn)生便秘或腸梗阻癥狀，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)表現(xiàn);骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生轉(zhuǎn)移局部劇烈疼痛，局部有明顯的壓痛點，主要檢查：1.腹部檢查腫瘤增大時可見下腹部隆起，并于下腹部摸到腫物。腫物可活動，也可固定不動，質(zhì)地軟硬不一，有的會壓痛。自我感覺，發(fā)現(xiàn)問題技術(shù)就醫(yī)。2.婦科檢查影像學(xué)檢查細胞學(xué)檢查腹腔鏡檢查腫瘤標記物測定婦科醫(yī)生做檢查時可摸到子宮以外的包塊。如腫物為單側(cè)，表面光滑活動，囊性，則良性腫瘤或早期癌的可能性大。如為雙側(cè)，表面不規(guī)則，實性或囊實性，活動差，甚至后陷凹可觸及大小不等的實性結(jié)節(jié)，則惡性腫瘤的可能性大。影像學(xué)檢查B超、CT、MRI，陰道彩色血流多普勒超聲檢查，使診斷的準確率進一步提高。腹腔或后穹隆穿刺，以及術(shù)中取腹水或腹腔洗液行細胞學(xué)檢查，有助于卵巢惡性腫瘤的診斷、鑒別診斷和分期。利用腹腔鏡可直接窺視盆腹腔臟器，明確有無腫瘤及腫瘤的具體情況有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位，結(jié)合活檢組織病理檢查具有確診價值，并可臨床分期。腫瘤標記物測定如對CA125是卵巢上皮性癌的理想標記物，其陽性檢測率在漿液性癌可達70%~90%。卵巢黏液性囊腺癌患者中，50%左右血清中癌胚抗原(CEA)陽性。甲胎蛋白(AFP)在幾乎所有的內(nèi)胚竇瘤明顯升高，在部分未成熟畸胎瘤、混有卵黃囊成分的其他生殖細胞腫瘤也有升高。卵巢絨癌血HCG可升高。顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤可分泌雌激素，睪丸母細胞瘤可分泌性激素，激素水平檢查可發(fā)現(xiàn)升高。治療中護理和注意事項：卵巢癌首要的治療方法是手術(shù)治療，但僅限于卵巢早期，手術(shù)難以切凈，同時卵巢上皮癌化療敏感性腫瘤，與手術(shù)相輔相成，成為目前治療卵巢癌常用的治療方法，其次放射治療也對卵巢癌有很好的效果。這里我們就講一下化療的護理措施。常用的化療方案有紫杉醇+卡鉑、紫杉醇+順鉑、吉西他濱、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺等，也可采用腹腔化療。(1)紫杉醇使用時容易產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，使用前應(yīng)口服或靜脈注射地塞米松，微量泵控速，使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率及血壓的變化。(2)觀察患者用藥后的反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、血尿、便血、發(fā)熱等情況?；熎陂g注意觀察患者生命體征，注意觀察尿量，鼓勵患者多飲水，24h尿量應(yīng)大于3000mL。(3)如患者有呼吸困難、吞咽困難、喉頭痙攣等不適，立即給予吸氧,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、支氣管擴張劑及抗組胺藥。穩(wěn)定患者情緒，化療前指導(dǎo)患者避免進食冷食，溫水刷牙漱口。(4)骨髓抑制:早期可表現(xiàn)為白細胞尤其是總細胞減少，嚴重時血小板、紅細胞、血紅蛋白均可降低，同時患者還可有疲乏無力、抵抗力下降易感染、發(fā)熱、出血等表現(xiàn)，保持患者病室通風(fēng)、整潔，保持室內(nèi)相對濕度50%~60%，必要時每日房間消毒，遵醫(yī)囑給予升白藥物治療。以上內(nèi)容僅供參考，發(fā)現(xiàn)異常，及時就醫(yī)，遵醫(yī)囑進行治療。2024年12月17日156
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李晶主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院 婦科腫瘤科 透明細胞癌具有顯著人種差異，是典型的“亞洲癌”。該病難治、容易復(fù)發(fā)、對鉑類藥物不敏感，一旦復(fù)發(fā)幾乎無治愈希望。既往我們發(fā)現(xiàn)該病對抗HER2治療、免疫治療和抗血管生成治療具有良好的反應(yīng)（已有難治性患者出現(xiàn)完全緩解）。以此為基礎(chǔ)，我們發(fā)起了針對復(fù)發(fā)性卵巢透明細胞癌的DABOCCC研究，目前已有患者使用DAB方案2療程后就出現(xiàn)腫瘤幾乎完全緩解的表現(xiàn)，效果令人欣慰。我們鼓勵HER2陽性（≥1+）的耐藥性復(fù)發(fā)患者參與本研究（既往未使用免疫治療、有靶病灶）。如果入組，患者接受的開坦尼全部免費、維迪西妥單抗免費一半，并附送全外顯子檢測，患者全程評估和管理有本團隊跟進，顯著減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。卵巢癌是小眾腫瘤，透明則是小眾中的小眾，但是我們有信心幫到患者。希望能為耐藥性復(fù)發(fā)透明細胞癌患者找到一線曙光。歡迎通過好大夫客戶端聯(lián)系本人，也可線下就診（透明細胞癌均現(xiàn)場加號就診請務(wù)必攜帶影像學(xué)原片和病理切片HE散熱片和白片10張5-10um厚度掛膠）。本人門診時間：周一上午海珠區(qū)南洲北路中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院南院博愛樓前座三樓周一下午沿江西路中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院北院嶺南樓五樓。?2024年11月03日745
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馮鳳芝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 研究背景近年來，侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗在治療各類實體腫瘤方面顯示出良好的療效。在婦科腫瘤領(lǐng)域，該聯(lián)合療法已作為晚期/復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的二線治療被寫入臨床指南，成為治療常規(guī)。但在傳統(tǒng)的20mg侖伐替尼推薦劑量下，嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率及不良反應(yīng)所致停藥率均居高不下。既往研究表明，治療過程中侖伐替尼中斷時間較短的患者相比于中斷時間較長的患者，有更好的生存結(jié)局；在復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌中，侖伐替尼劑量減低組（＜20mg）對比推薦劑量組（20mg），其療效相當，但不良反應(yīng)發(fā)生率及停藥率大大降低。此外，卵巢癌作為致死率最高的婦科腫瘤，雖然一線治療（腫瘤細胞減滅術(shù)聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的化療）的療效多數(shù)滿意，但超過70%的患者最終會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，大多數(shù)患者最終會對鉑類藥物產(chǎn)生耐藥性。對于鉑耐藥卵巢癌，傳統(tǒng)的非鉑化療有效率僅為10%-15%，而且既往多線治療累積的毒性使得患者后續(xù)也無法繼續(xù)接受高毒性化療。目前，鉑耐藥卵巢癌的治療模式正在向“去化療”方向轉(zhuǎn)變。近年來，一些新興療法如抗血管生成藥物、免疫檢查點抑制劑、人表皮生長因子受體2抑制劑及抗體偶聯(lián)藥物索米妥昔單抗，對于鉑耐藥卵巢癌僅顯示出有限的反應(yīng)率，約為10-30%。有關(guān)侖伐替尼聯(lián)合PD-1抑制劑治療卵巢癌的報道有限，一些小型研究發(fā)現(xiàn)這種聯(lián)合療法對于復(fù)發(fā)/鉑耐藥卵巢癌初顯療效?；谝陨?，我們團隊開展了一項評價低劑量侖伐替尼聯(lián)合PD-1抑制劑治療既往治療過的復(fù)發(fā)卵巢癌的有效性及安全性的初步研究，旨在為這類患者提供新的治療選擇。研究設(shè)計在這項單臂、前瞻性、探索性研究中，既往接受過一線以上復(fù)發(fā)治療的復(fù)發(fā)卵巢癌患者被納入，接受低劑量侖伐替尼（根據(jù)患者體重，予8或12mg，每日一次）聯(lián)合PD-1抑制劑治療直到疾病進展或不可耐受毒性。研究的主要終點為客觀反應(yīng)率（ORR），次要終點為無進展生存期（PFS）、總生存期（OS）、疾病控制率（DCR）、反應(yīng)持續(xù)時間（DoR）及安全性。研究結(jié)果數(shù)據(jù)截止2023年12月31日，共15例卵巢癌患者，中位隨訪時間11個月。既往接受過治療的中位線數(shù)為3。80.9%的患者侖伐替尼起始劑量為8mg，其余患者為12mg；76.2%的患者接受的PD-1抑制劑為特瑞普利單抗（商品名：拓益）。ORR為46.7%（95%CI21.3%—73.4%），中位PFS及OS分別為4.1個月（95%CI2.6—5.6）和11.9個月（95%CI10.6—13.2）。安全性方面，總體入組人群無4、5級不良事件發(fā)生，38.1%的患者因不良反應(yīng)進行了侖伐替尼的減量，在減量的患者中，侖伐替尼最低的使用劑量為4mg，僅有1位患者因不良反應(yīng)停止治療。研究結(jié)論這是首個在婦科腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用低劑量侖伐替尼聯(lián)合PD-1抑制劑的前瞻性研究。研究表明，低劑量侖伐替尼聯(lián)合PD-1抑制劑治療既往接受過復(fù)發(fā)后治療的復(fù)發(fā)卵巢癌患者具有良好的療效及耐受性，研究結(jié)論值得在更大型的研究中進一步驗證。展望上述研究已于2024年4月在線發(fā)表于婦科腫瘤領(lǐng)域權(quán)威期刊InternationalJournalofGynecologicalCancer?；谠撗芯恐械蛣┝縼龇ヌ婺崧?lián)合PD-1抑制劑治療復(fù)發(fā)卵巢癌的亮眼數(shù)據(jù)，我們目前開展了一項前瞻性單臂II期臨床試驗，評估侖伐替尼（石藥集團）聯(lián)合特瑞普利單抗用于復(fù)發(fā)/鉑耐藥卵巢癌患者的有效性及安全性，該臨床試驗已于美國臨床試驗注冊網(wǎng)站進行了官方注冊（注冊號：NCT06241105），目前仍在招募患者中。該研究旨在為復(fù)發(fā)/鉑耐藥卵巢癌患者減輕經(jīng)濟負擔(dān)、降低不良反應(yīng)發(fā)生率的同時，提供一種新的“去化療”抗腫瘤治療選擇。2024年05月15日688
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 卵巢癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的病例較為罕見，目前統(tǒng)計的平均概率為1-3%左右。近年來卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率有上升的趨勢：一是可能因為影像學(xué)檢測的進步使得一些患者在未出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀時就發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)病灶；二是隨著卵巢癌超根治減滅術(shù)術(shù)式的全球推廣、化療藥物的規(guī)范使用、以及靶向藥物的廣泛應(yīng)用，患者的生存期得到了顯著延長，使隱匿的微小腦轉(zhuǎn)移灶有機會發(fā)展為具有臨床癥狀的腦轉(zhuǎn)移病灶；三是常規(guī)的化療藥物較少進入血腦屏障，因此對腦部轉(zhuǎn)移的腫瘤治療效果有限。多數(shù)患者在確診前的一些主要臨床癥狀包括：頭痛頭暈、惡心嘔吐、肢體無力、視物模糊、言語不清等；警惕需要與化療引起的惡性嘔吐鑒別；另外，需要與腸梗阻引起的嘔吐鑒別。且在確診腦轉(zhuǎn)移的同時發(fā)現(xiàn)CA125都有不同程度的升高，BRCA1/2突變患者腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險可能大于非突變患者。因此，無誘因的惡性嘔吐、頭痛建議及時就醫(yī)。平均出現(xiàn)時間為19-24月。目前報道關(guān)于卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的高度危險因素包括：①病理類型：出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的病理類型主要為漿液性癌；②與卵巢癌的FIGO分期及組織學(xué)分級也密切相關(guān)：FIGOIII-IV期和組織學(xué)2-3級的卵巢癌患者可能更易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移；③血清中CA125水平的持續(xù)升高，而影像學(xué)沒有新發(fā)病灶，則需警惕腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生，尤其是血清中CA125大于35U/ml。④鉑耐藥、鉑難治型患者更容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移病灶主要累及顳葉，其次為枕葉、頂葉、額葉，也有部分患者轉(zhuǎn)移至小腦，很少有累及腦膜。診斷腦轉(zhuǎn)移的最佳方式不是PET-CT，而是磁共振MRI，若出現(xiàn)癥狀，建議到腦外科或神經(jīng)內(nèi)科盡快住院對癥治療，完善影像學(xué)檢查后請多學(xué)科如放療科、婦瘤科等會商診療計劃。卵巢癌腦轉(zhuǎn)移灶的治療方案主要包括放療、手術(shù)及全身化療，對于單發(fā)孤立、身體狀態(tài)良好可以耐受手術(shù)的患者，切除腦轉(zhuǎn)移灶可以提高患者的生活質(zhì)量，全腦放療也是備選的方案。因此，卵巢癌的腦轉(zhuǎn)移患者需要根據(jù)具體情況：如轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目、位置、患者的一般情況等進行分類，可以行手術(shù)治療者行手術(shù)輔以術(shù)后全腦放療或者輔以放化療，不能手術(shù)者可以行立體放射治療等精確放療輔以全腦放療或放化療，都可以提高患者的生存質(zhì)量，卵巢癌的腦轉(zhuǎn)移比較棘手，需要多學(xué)科團隊聯(lián)合制定個體化治療方案。2024年04月30日326
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