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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 卵巢癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的病例較為罕見(jiàn)，目前統(tǒng)計(jì)的平均概率為1-3%左右。近年來(lái)卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率有上升的趨勢(shì)：一是可能因?yàn)橛跋駥W(xué)檢測(cè)的進(jìn)步使得一些患者在未出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀時(shí)就發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)病灶；二是隨著卵巢癌超根治減滅術(shù)術(shù)式的全球推廣、化療藥物的規(guī)范使用、以及靶向藥物的廣泛應(yīng)用，患者的生存期得到了顯著延長(zhǎng)，使隱匿的微小腦轉(zhuǎn)移灶有機(jī)會(huì)發(fā)展為具有臨床癥狀的腦轉(zhuǎn)移病灶；三是常規(guī)的化療藥物較少進(jìn)入血腦屏障，因此對(duì)腦部轉(zhuǎn)移的腫瘤治療效果有限。多數(shù)患者在確診前的一些主要臨床癥狀包括：頭痛頭暈、惡心嘔吐、肢體無(wú)力、視物模糊、言語(yǔ)不清等；警惕需要與化療引起的惡性嘔吐鑒別；另外，需要與腸梗阻引起的嘔吐鑒別。且在確診腦轉(zhuǎn)移的同時(shí)發(fā)現(xiàn)CA125都有不同程度的升高，BRCA1/2突變患者腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)可能大于非突變患者。因此，無(wú)誘因的惡性嘔吐、頭痛建議及時(shí)就醫(yī)。平均出現(xiàn)時(shí)間為19-24月。目前報(bào)道關(guān)于卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的高度危險(xiǎn)因素包括：①病理類(lèi)型：出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的病理類(lèi)型主要為漿液性癌；②與卵巢癌的FIGO分期及組織學(xué)分級(jí)也密切相關(guān)：FIGOIII-IV期和組織學(xué)2-3級(jí)的卵巢癌患者可能更易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移；③血清中CA125水平的持續(xù)升高，而影像學(xué)沒(méi)有新發(fā)病灶，則需警惕腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生，尤其是血清中CA125大于35U/ml。④鉑耐藥、鉑難治型患者更容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移病灶主要累及顳葉，其次為枕葉、頂葉、額葉，也有部分患者轉(zhuǎn)移至小腦，很少有累及腦膜。診斷腦轉(zhuǎn)移的最佳方式不是PET-CT，而是磁共振MRI，若出現(xiàn)癥狀，建議到腦外科或神經(jīng)內(nèi)科盡快住院對(duì)癥治療，完善影像學(xué)檢查后請(qǐng)多學(xué)科如放療科、婦瘤科等會(huì)商診療計(jì)劃。卵巢癌腦轉(zhuǎn)移灶的治療方案主要包括放療、手術(shù)及全身化療，對(duì)于單發(fā)孤立、身體狀態(tài)良好可以耐受手術(shù)的患者，切除腦轉(zhuǎn)移灶可以提高患者的生活質(zhì)量，全腦放療也是備選的方案。因此，卵巢癌的腦轉(zhuǎn)移患者需要根據(jù)具體情況：如轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目、位置、患者的一般情況等進(jìn)行分類(lèi)，可以行手術(shù)治療者行手術(shù)輔以術(shù)后全腦放療或者輔以放化療，不能手術(shù)者可以行立體放射治療等精確放療輔以全腦放療或放化療，都可以提高患者的生存質(zhì)量，卵巢癌的腦轉(zhuǎn)移比較棘手，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合制定個(gè)體化治療方案。2024年04月30日
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 一、早期卵巢癌淋巴結(jié)清掃術(shù)關(guān)于早期卵巢癌患者是否有必要進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的問(wèn)題一直在探索中。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了早期卵巢癌系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)的價(jià)值，結(jié)果顯示：淋巴結(jié)切除組的54%患者為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，21%患者為盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，25%患者為盆腔和主動(dòng)脈淋巴結(jié)同時(shí)轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)切除術(shù)組和淋巴結(jié)取樣組相比，5年OS率分別為84.0%和81.6%，5年P(guān)FS率分別為78.3%和73.4%，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異。雖然系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃手術(shù)可以檢出更多陽(yáng)性淋巴結(jié)，但也導(dǎo)致了手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)以及失血量增多，患者生存并無(wú)改善。一項(xiàng)由中山大學(xué)腫瘤防治中心劉繼紅教授發(fā)起的，針對(duì)早期卵巢癌淋巴結(jié)切除術(shù)的臨床試驗(yàn)（LOVE研究）正在進(jìn)行，旨在評(píng)估不行淋巴結(jié)切除術(shù)的全面分期手術(shù)對(duì)早期卵巢癌患者生存率和生活質(zhì)量的影響。研究團(tuán)隊(duì)預(yù)測(cè)，完全不切除淋巴結(jié)組患者的預(yù)后與做系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃患者的預(yù)后很可能趨于一致。目前LOVE研究仍正在進(jìn)行中，也期待更多高質(zhì)量前瞻性臨床研究開(kāi)展，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療?？傊瑢?duì)于臨床早期卵巢癌患者，行淋巴結(jié)系統(tǒng)切除對(duì)疾病分期有重要價(jià)值，但是對(duì)于是否改善預(yù)后仍有待進(jìn)一步明確。未來(lái)隨著技術(shù)的進(jìn)步，影像學(xué)亦或前哨淋巴結(jié)評(píng)估是否可以代替有創(chuàng)性的手術(shù)分期，仍然值得探索。二、晚期卵巢癌淋巴結(jié)清掃術(shù)LION研究證實(shí)了達(dá)到R0切除的患者，臨床陰性淋巴結(jié)無(wú)需系統(tǒng)切除。那么對(duì)于手術(shù)未達(dá)到R0的患者，進(jìn)行淋巴結(jié)切除是否有生存獲益呢？一項(xiàng)研究納入了3048例FIGOⅢC-IV期的卵巢癌患者，其中1904例接受了淋巴結(jié)切除，1355（71.2%）例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究結(jié)果顯示：對(duì)于達(dá)到R0切除的患者，淋巴結(jié)切除可顯著延長(zhǎng)患者的腫瘤相關(guān)生存時(shí)間，并且淋巴結(jié)切除數(shù)量大于10個(gè)的患者預(yù)后更佳；對(duì)于未達(dá)到R0的患者，淋巴結(jié)切除無(wú)生存獲益。淋巴結(jié)切除術(shù)與晚期卵巢癌患者更好的生存預(yù)后顯著相關(guān)，但其積極作用隨著殘余腫瘤大小的增加而減弱。另外一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，比較腹主動(dòng)脈旁和盆腔淋巴結(jié)清掃與僅切除腫大淋巴結(jié)相比，能否改善患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。結(jié)果顯示：系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃雖然可改善晚期卵巢癌患者的無(wú)進(jìn)展生存期，但不能改善總生存期。對(duì)于新輔助化療患者，淋巴結(jié)如何切除仍沒(méi)有明確結(jié)論。《中國(guó)婦科腫瘤臨床實(shí)踐指南（2023年版）》建議，在進(jìn)行IDS時(shí)應(yīng)切除可疑和/或腫大的淋巴結(jié)，在初診時(shí)發(fā)現(xiàn)有潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)，即使目前沒(méi)有可疑或增大，也應(yīng)該切除。因此，在進(jìn)行IDS時(shí)，如何精準(zhǔn)定位可疑淋巴結(jié)并切除顯得尤其重要，但是目前尚沒(méi)有精準(zhǔn)定位的有效方法，IDS淋巴結(jié)切除的范圍也尚未明確。一項(xiàng)回顧性分析顯示，雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差，但是在多因素分析中，殘留病灶是影響OS的唯一危險(xiǎn)因素（HR=4.14，95%CI2.39~7.16），即IDS時(shí)系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)可預(yù)測(cè)患者預(yù)后，但其治療價(jià)值不明確。綜上所述，對(duì)于能達(dá)到R0切除的晚期卵巢癌患者，建議切除術(shù)前影像學(xué)或手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)的可疑和/或增大淋巴結(jié)，而不需要切除臨床陰性淋巴結(jié)；對(duì)于非R0患者，系統(tǒng)切除的價(jià)值受殘留病灶大小影響（證據(jù)少），建議切除臨床陽(yáng)性淋巴結(jié)。對(duì)于接受新輔助化療的患者，應(yīng)切除可疑和/或增大淋巴結(jié)，對(duì)于初診時(shí)發(fā)現(xiàn)有潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)，即使目前沒(méi)有可疑或增大，也應(yīng)進(jìn)行切除，但系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的意義，目前尚不明確。CT為斷層掃描，具有較高的時(shí)空分辨率，在對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行定性和定位方面具有較高的價(jià)值，在卵巢癌術(shù)前評(píng)估中較為常用。該檢查方法主要基于淋巴結(jié)大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)來(lái)進(jìn)行轉(zhuǎn)移評(píng)估，比如是否出現(xiàn)淋巴結(jié)的中心性壞死、環(huán)狀的邊緣強(qiáng)化、是否出現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)融合、聚集等。一般建議CT測(cè)量中短軸直徑10mm以上的淋巴結(jié)考慮為轉(zhuǎn)移。有研究認(rèn)為CT在檢測(cè)卵巢癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為40.7%，但特異性卻較高，為89.1%。另一項(xiàng)對(duì)195例晚期卵巢癌患者的大型前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)CT對(duì)腎下主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的評(píng)估具有顯著的預(yù)測(cè)能力，準(zhǔn)確率為81.9%。總體而言，CT鑒別淋巴結(jié)良惡性的敏感性及準(zhǔn)確性較低，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及化療后轉(zhuǎn)移等易出現(xiàn)漏診。MRI由于其軟組織分辨率高，在卵巢良、惡性腫瘤的鑒別中具有較為重要的應(yīng)用，一般用于評(píng)估卵巢癌患者盆腔及腹膜后病灶情況。一項(xiàng)前瞻性研究中，32例患者在術(shù)前接受WB-DWI/MRI、18FDG-PET/CT和CT，以比較不同影像學(xué)效能，研究發(fā)現(xiàn)，WB-DWI/MRI在評(píng)估原發(fā)腫瘤/腹膜/遠(yuǎn)處分期方面具有很高的準(zhǔn)確性，定性DWI標(biāo)準(zhǔn)的腹膜后/頸胸淋巴結(jié)分期準(zhǔn)確度高，即新型WB-DWI等技術(shù)提高了淋巴結(jié)識(shí)別準(zhǔn)確性，5T，7TMRI前景廣大。PET/CT有助于檢測(cè)盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（作者：宋坤山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）2024年04月29日178
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 卵巢癌是死亡率最高的婦科惡性腫瘤。2023年，卵巢癌研究聯(lián)盟（OCRA）發(fā)表《卵巢癌篩查和癥狀認(rèn)識(shí)共識(shí)聲明》，建議所有女性，無(wú)論卵巢癌患病風(fēng)險(xiǎn)如何，都應(yīng)在完成生育后考慮進(jìn)行其他盆腔手術(shù)的同時(shí)預(yù)防性切除輸卵管（機(jī)會(huì)性輸管切除術(shù)）。事實(shí)上，這一理念已提出十余年。然而，對(duì)于高危人群，預(yù)防性手術(shù)并未得到廣泛應(yīng)用?！痘谥袊?guó)人群的BRCA胚系突變篩查專(zhuān)家共識(shí)（2024年版）》正式發(fā)布，是中國(guó)第一部基于表型健康人群的BRCA基因突變篩查專(zhuān)家共識(shí)。對(duì)于卵巢癌：（1）完成生育后35-40歲，BRCA2陽(yáng)性可稍晚進(jìn)行降低風(fēng)險(xiǎn)的輸卵管卵巢切除術(shù)（riskreducingsalpingo-oophorectomy,RRSO）；（2）未選擇RRSO的個(gè)體在30-35歲后進(jìn)行經(jīng)陰道超聲（transvaginalofultrasound,TVUS）檢查和CA125檢查，每年一次。NCCN指南（2024年更新）推薦BRCA突變?nèi)巳哼M(jìn)行RRSO：（1）基于卵巢/輸卵管癌的年齡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：BRCA1突變建議在35-40歲間進(jìn)行RRSO，因?yàn)锽RCA2突變的卵巢癌發(fā)病時(shí)間比BRCA1平均晚8-10年，因此BRCA2變異將卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)管理的RRSO延遲至40-45歲是合理的。（2）建議術(shù)前行CA125和盆腔超聲檢查。（3）在絕經(jīng)前個(gè)體中，卵巢癌切除術(shù)可能會(huì)降低患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但其程度尚不確定，并且可能是基因特異性的。（4）激素替代治療通常沒(méi)有禁忌癥，因此應(yīng)與沒(méi)有乳腺癌個(gè)人史的絕經(jīng)前患者進(jìn)行討論。對(duì)BRCA1和BRCA2突變攜帶者的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行咨詢(xún)時(shí)，需要考慮的問(wèn)題有：篩查的時(shí)機(jī)和價(jià)值、藥物預(yù)防、RRSO的時(shí)機(jī)和方法、RRSO后的激素替代治療（HRT）、RRSO后的隨訪及生育問(wèn)題等。RRSO的不同指南比較如下圖：盡管在實(shí)施RRSO的年齡上存在差異，但對(duì)實(shí)施RRSO的建議已達(dá)成共識(shí)。RRSO主要適用于以下3類(lèi)人群：（1）BRCA突變攜帶者，BRCA1（35-40歲），BRCA2（40-45歲）；（2）Lynch綜合征患者，卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為3%~11%，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為12%~48%，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)依據(jù)基因突變的具體情況不同，因此，對(duì)于Lynch綜合征患者可考慮行RRSO+預(yù)防性子宮切除術(shù)；（3）BRCA或Lynch綜合征以外的BRIP1、RAD51C和RAD51D基因突變的患者，其卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。2024年04月17日245
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劉國(guó)臣副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 婦科 北京時(shí)間3月20日凌晨，?中山大學(xué)腫瘤防治中心劉繼紅教授?領(lǐng)銜的?安尼研究（ANNIEStudy,NCT04376073）?登上SGO會(huì)議ScientificPlenary口頭報(bào)告的講臺(tái)，為我們打開(kāi)了鉑耐藥卵巢癌治療的又一扇窗。美國(guó)婦科腫瘤（SGO）年會(huì)是一年一度的國(guó)際學(xué)術(shù)盛會(huì)，來(lái)自美國(guó)、歐洲和世界各地的婦科腫瘤領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)和研究人員共同聚焦婦科腫瘤進(jìn)行全面而前沿的交流，近年來(lái)，來(lái)自中國(guó)醫(yī)生的聲音也越來(lái)越多。長(zhǎng)期以來(lái)，鉑耐藥卵巢癌是臨床治療中棘手的難題。目前，臨床上對(duì)鉑耐藥卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是非鉑化療，包括紫杉醇周療、多柔比星脂質(zhì)體、托泊替康等單藥或聯(lián)合貝伐珠單抗。但鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者化療的有效率較低，僅為10%~15%，且有效時(shí)間較短，僅為3~4個(gè)月。并且，化療藥物毒性大，患者耐受不佳，已經(jīng)成為復(fù)發(fā)性卵巢癌治療中的困境和挑戰(zhàn)。?近年來(lái)，PARP抑制劑的問(wèn)世極大地改變了卵巢癌的一線維持和鉑敏感復(fù)發(fā)維持治療，使卵巢癌患者的無(wú)進(jìn)展生存期大為延長(zhǎng)。安尼研究（NCT04376073）是由劉繼紅教授發(fā)起的一項(xiàng)開(kāi)放、多中心、前瞻性、單臂II期研究，旨在研究尼拉帕利聯(lián)合安羅替尼治療鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢癌的療效和安全性，為鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢癌尋找新的治療解決方案，提高腫瘤對(duì)治療的應(yīng)答，改善患者的生活質(zhì)量。該研究的入組對(duì)象為接受過(guò)一線或以上鉑類(lèi)藥物化療，且化療耐藥的上皮性卵巢癌患者，其中約70%的患者已接受過(guò)抗血管生成藥物的治療，中位化療線數(shù)為5線，大多數(shù)病例是經(jīng)歷了多重治療的復(fù)發(fā)卵巢癌患者。此次登上SGO大會(huì)的講臺(tái)，劉國(guó)臣醫(yī)生代表劉繼紅教授團(tuán)隊(duì)公布了安尼研究的最終療效和安全性數(shù)據(jù)：客觀緩解率為50%（95%CI33.8%~66.2%），以2021年12月31日為數(shù)據(jù)截至日期的中位無(wú)進(jìn)展生存期為8.3月。與治療相關(guān)的不良事件未表現(xiàn)出與兩種藥物此前不同的信號(hào)，約10%的患者不能耐受聯(lián)合治療。該研究近期已經(jīng)進(jìn)行了最終的數(shù)據(jù)庫(kù)鎖庫(kù)，研究數(shù)據(jù)會(huì)有進(jìn)一步更新。在SGO大會(huì)口頭報(bào)告后的點(diǎn)評(píng)環(huán)節(jié)，來(lái)自著名的MDAnderson癌癥中心的婦科腫瘤專(zhuān)家ShannonWestin教授對(duì)安尼研究進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)，Westin教授表示，抗血管生成藥物所引致的HRDness狀態(tài)可能是增敏PARP抑制劑，提高其療效的重要原因，尼拉帕利和安羅替尼的這一治療組合的效果令人印象深刻，安尼研究在2021年ESMO上所報(bào)道的數(shù)據(jù)也和這次在SGO報(bào)告的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出了高度一致性，對(duì)于缺乏有效治療手段的鉑耐藥卵巢癌來(lái)說(shuō)，“ANNIEworks”，這非常重要！柳葉刀子刊eClinicalMedicine（IF:17.033）在線發(fā)表了“尼拉帕利聯(lián)合安羅替尼用于鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢癌治療的療效與安全性研究(ANNIE研究)”，劉繼紅教授為通訊作者，劉國(guó)臣醫(yī)生為第一作者。尼拉帕利聯(lián)合安羅替尼組合療法在鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者中顯示出良好的抗腫瘤活性和可耐受的毒性。這種口服、去化療的聯(lián)合治療可能代表鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者一種潛在的新治療選擇。安尼組合已作為晚期鉑耐藥卵巢癌患者治療推薦寫(xiě)入《中國(guó)卵巢癌PARP抑制劑臨床應(yīng)用指南(2022版)》。2024年03月27日122
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在晚期卵巢癌患者中的發(fā)生率達(dá)10%~62%。盡管心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在晚期卵巢癌患者中常見(jiàn)，但是并不是所有的患者都適合進(jìn)行心膈角淋巴結(jié)切除術(shù)。目前也沒(méi)有指南，對(duì)心膈角淋巴結(jié)切除的適應(yīng)證給出具體推薦。對(duì)于轉(zhuǎn)移心膈角淋巴結(jié)是否切除，目前是有爭(zhēng)議的。首先是，如何判定心膈角淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移？對(duì)卵巢癌患者，術(shù)前通常用CT/MRI影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估。目前關(guān)于心膈角淋巴結(jié)短軸，最長(zhǎng)多少是可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，它的截?cái)嘀翟?~10mm。不過(guò)，不同的指南中有不同的推薦。歐洲泌尿生殖協(xié)會(huì)推薦心膈角淋巴結(jié)短軸＞5mm，認(rèn)為是可疑心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；RESIST指南則推薦以心膈角淋巴結(jié)短軸＞10mm作為截?cái)嘀?；其他的研究還有以8mm為截?cái)嘀档?。目前哪一種截?cái)嘀蹈哂性\斷價(jià)值還不明確。術(shù)前進(jìn)行增強(qiáng)PET-CT檢查，可以提供更好的判斷。其次是，除了心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之外，還有沒(méi)有其他不可切除的病灶，也就是盆腹腔病灶切除能不能達(dá)到R0，腹腔外的其他病灶能不能也切除，達(dá)到全身病灶R0切除的狀態(tài)？如果不能滿(mǎn)足這些條件，手術(shù)仍后會(huì)有病灶殘留，那么單獨(dú)切除心膈角轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，就沒(méi)有意義。不能為切除心膈角淋巴結(jié)而切除，醫(yī)生還是要以患者的利益作為重。第三是，要考慮患者的手術(shù)耐受程度，術(shù)前做好評(píng)估。無(wú)法耐受手術(shù)患者，建議新輔助化療后再考慮是否行手術(shù)治療。綜上所述，對(duì)于卵巢癌可疑心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)前要做好充分的評(píng)估，如果預(yù)計(jì)能夠達(dá)到全身病灶R0切除，則可以制定切除心膈角淋巴結(jié)的手術(shù)計(jì)劃，患者方有可能從中獲益。源自公眾號(hào)“婦產(chǎn)科在線”。2024年03月18日341
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 近日，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《2024NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實(shí)踐指南（第1版）》。新版指南在卵巢癌化療、靶向治療、基因檢測(cè)等方面有重要更新。一、初治局限于卵巢或盆腔（評(píng)估為ⅠA～ⅡA期）的浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌手術(shù)步驟?盡最大努力切除盆腔所有腫瘤組織并評(píng)估上腹部或腹膜后的隱匿性病灶。（1）進(jìn)入腹腔后，抽吸腹水或腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查。（2）對(duì)腹膜表面進(jìn)行全面診視，可能潛在轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要切除或病理活檢；如果沒(méi)有可疑病灶，則行腹膜隨機(jī)活檢并至少包括雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下（也可使用細(xì)胞刮片進(jìn)行膈下細(xì)胞學(xué)取樣和病理學(xué)檢查）。（3）切除子宮和雙附件，盡力完整切除腫瘤并避免腫瘤破裂。（4）期望并符合保留生育功能指征的患者，可考慮行單側(cè)附件切除術(shù)或切除雙側(cè)附件保留子宮。（5）切除大網(wǎng)膜。（6）系統(tǒng)切除下腔靜脈和腹主動(dòng)脈表面及兩側(cè)的主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，上界至少達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈水平，最好達(dá)到腎血管水平。（7）切除盆腔淋巴結(jié)時(shí)最好包括髂內(nèi)、髂外、髂總血管表面和內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)和閉孔神經(jīng)上方的淋巴結(jié)。（8）術(shù)中冰凍確認(rèn)的黏液性癌，如無(wú)可疑增大的淋巴結(jié)，可考慮不切除淋巴結(jié)。二、初治累及盆腔和上腹部（評(píng)估≥ⅡB期）浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（PDS）手術(shù)步驟?盡最大努力切除所有盆腔、腹部和腹膜后腫瘤病灶。滿(mǎn)意減瘤術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為殘余腫瘤病灶直徑＜1cm，盡量達(dá)到無(wú)肉眼殘留病灶。（1）取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。（2）切除腫瘤累及的所有大網(wǎng)膜。（3）切除能夠切除的術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的腫大或者可疑淋巴結(jié)；臨床陰性淋巴結(jié)不需要切除。（4）為達(dá)到滿(mǎn)意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜。（5）減瘤術(shù)后殘余小病灶的上皮性卵巢癌或腹膜癌患者是腹腔化療的適應(yīng)證，可以考慮在初次手術(shù)時(shí)放置腹腔化療輸液港。三、侵襲性上皮性卵巢癌新輔助化療后中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（IDS）?間歇性減瘤術(shù)也須盡最大努力達(dá)到最大的減瘤效果，盡力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可見(jiàn)病灶。（1）對(duì)化療反應(yīng)良好或者疾病穩(wěn)定者，新輔助化療3～4療程后可行間歇性減瘤術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)并沒(méi)有前瞻性證據(jù)，可根據(jù)患者個(gè)體化因素而定。（2）Ⅲ期患者接受間歇性減瘤術(shù)后可以考慮使用順鉑（100mg/m2）腹腔熱灌注化療；在腹腔熱灌注開(kāi)始時(shí)使用硫代硫酸鈉持續(xù)靜滴以保護(hù)腎功能。（3）探查所有腹膜表面，任何可疑潛在轉(zhuǎn)移的腹膜表面或粘連都必須選擇性的切除或活檢。（4）切除大網(wǎng)膜。（5）切除可以切除的可疑和（或）增大的淋巴結(jié)。初次診斷時(shí)疑有潛在轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié)也必須切除，即使術(shù)中探查無(wú)可疑或增大。（6）為達(dá)滿(mǎn)意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、剝除膈肌、其他腹膜、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管和（或）遠(yuǎn)端胰腺。四、保留生育功能手術(shù)?希望保留生育功能的早期患者或者低風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤（早期上皮性卵巢癌、低度惡性潛能腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤或惡性性索間質(zhì)細(xì)胞瘤）可行保留生育功能手術(shù)，即行單側(cè)附件切除術(shù)或雙側(cè)附件切除術(shù)保留子宮。有保留生育功能指征者建議轉(zhuǎn)診至生殖內(nèi)分泌專(zhuān)家進(jìn)行咨詢(xún)?cè)u(píng)估。需進(jìn)行全面的手術(shù)分期以排除更晚期疾病。兒童/青少年/年輕成人（≤25歲）、臨床明確的早期生殖細(xì)胞腫瘤可以不切除淋巴結(jié)。五、黏液性腫瘤?原發(fā)卵巢浸潤(rùn)性黏液腫瘤并不常見(jiàn)。必須對(duì)上下消化道進(jìn)行全面評(píng)估以排除消化道轉(zhuǎn)移癌。懷疑或確診黏液性癌的患者需切除外觀異常的闌尾。外觀正常闌尾不須切除。術(shù)中冰凍確診者，如無(wú)可疑或增大的淋巴結(jié)，可以不切除淋巴結(jié)。六、卵巢交界性腫瘤（LMP）?淋巴結(jié)切除術(shù)可能提高分期，但并不影響總體生存率。大網(wǎng)膜切除和腹膜多點(diǎn)活檢可使近30%患者提高分期并可能影響預(yù)后。七、復(fù)發(fā)患者二次減瘤術(shù)?初次化療結(jié)束后＞6個(gè)月、一般情況良好、無(wú)腹水、病灶孤立可以完整切除者，可考慮二次減瘤術(shù)?？梢允褂糜行У脑u(píng)分方法評(píng)估是否進(jìn)行二次減瘤術(shù)。除了通過(guò)影像學(xué)，也可以采用腹腔鏡評(píng)估能否完整切除病灶。二次減瘤術(shù)可選擇開(kāi)腹或微創(chuàng)方式進(jìn)行。八、輔助性姑息手術(shù)?對(duì)接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下輔助性手術(shù)：腹腔穿刺術(shù)/留置腹膜透析導(dǎo)管、胸腔穿刺術(shù)/胸膜融合術(shù)/胸腔鏡下留置胸腔導(dǎo)管、放置輸尿管支架/腎造瘺術(shù)、胃造瘺術(shù)/放置腸道支架/手術(shù)緩解腸梗阻。九、腫瘤分子檢測(cè)更新（1）首診（up-frontsetting）時(shí)，體細(xì)胞檢測(cè)至少包含可以提供明確有效干預(yù)措施的項(xiàng)目，包括BRCA1/2、雜合性丟失（LOH）或無(wú)胚系BRCA突變的同源重組修復(fù)狀態(tài)。（2）復(fù)發(fā)時(shí)，至少檢測(cè)以前未檢測(cè)的對(duì)腫瘤特異性或泛癌靶向治療存在潛在獲益的項(xiàng)目，包括但不限于：BRCA1/2、HR狀態(tài)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）、腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、錯(cuò)配修復(fù)（MMR）、HER-2、FR-α、RET、BRAF和NTRK。更全面的檢測(cè)對(duì)缺少有效治療措施的少見(jiàn)的病理組織類(lèi)型尤為重要。（3）分子檢測(cè)最好采用最新獲得的組織標(biāo)本或血液標(biāo)本。（4）如不能獲得組織進(jìn)行檢測(cè)，推薦進(jìn)行循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA或液體活檢）檢測(cè)。（5）分子檢測(cè)應(yīng)在經(jīng)過(guò)CLIA批準(zhǔn)驗(yàn)證的機(jī)構(gòu)進(jìn)行。十、PARP抑制劑維持治療原則初始治療后維持治療（一線維持治療）?部分新診斷的Ⅱ～Ⅳ期高級(jí)別漿液性癌、G2/3子宮內(nèi)膜樣癌，或BRCA1/2突變的透明細(xì)胞癌和癌肉瘤在手術(shù)和以鉑為基礎(chǔ)的一線治療后達(dá)到CR或部分緩解（PR），接受PARP抑制劑維持治療可能獲益。Ⅱ期患者和少見(jiàn)病理類(lèi)型患者初始治療后使用PARP抑制劑維持治療的數(shù)據(jù)有限，Ⅱ期治療后CR患者可以選擇觀察。復(fù)發(fā)治療后維持治療?部分復(fù)發(fā)患者以前沒(méi)用過(guò)PARP抑制劑或經(jīng)過(guò)以鉑為基礎(chǔ)的化療達(dá)到CR和PR后使用PARP抑制劑維持治療可能獲益。必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎功能和肝功能。十一、復(fù)發(fā)緩解后的維持治療?復(fù)發(fā)治療后緩解者，化療聯(lián)合貝伐珠單抗者?；熀罂衫^續(xù)使用貝伐珠單抗進(jìn)行維持治療，如果使用PARP抑制劑維持治療，可以在使用PARP抑制劑前停用貝伐珠單抗。對(duì)于鉑敏感復(fù)發(fā)完成≥二線含鉑化療、有BRCA突變者，以前沒(méi)用過(guò)PARP抑制劑者可使用尼拉帕利、奧拉帕利、盧卡帕利維持治療。鑒于Study-19，NOVA，ARIEL-3等臨床研究的總生存時(shí)間（OS）數(shù)據(jù)，在BRCAwt隊(duì)列中使用PARP抑制劑并無(wú)OS獲益，因此，指南不再推薦奧拉帕利、尼拉帕利和盧卡帕利用于BRCAwt鉑敏感復(fù)發(fā)患者的維持治療。使用PARP抑制劑維持時(shí)間超過(guò)24個(gè)月時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。PARP抑制劑復(fù)發(fā)后的再次應(yīng)用，新版指南推薦若患者有BRCA突變、之前使用PARP抑制劑維持治療期間疾病無(wú)進(jìn)展，復(fù)發(fā)時(shí)含鉑化療后緩解者仍可使用PARP抑制劑維持治療。十二、特殊類(lèi)型腫瘤治療癌肉瘤?預(yù)后很差，不適合保留生育功能。全面手術(shù)分期后所有患者術(shù)后必須接受化療。首選紫杉醇/卡鉑靜脈化療，或者用其他上皮性卵巢癌化療方案。初始治療后達(dá)到CR或PR者，如有BRCA1/2突變，可以考慮使用PARP抑制劑維持治療。治療后的監(jiān)測(cè)和隨訪與上皮性卵巢癌相同。透明細(xì)胞癌?透明細(xì)胞癌被認(rèn)為是高級(jí)別腫瘤，多數(shù)透明細(xì)胞癌WT-1和雌激素受體陰性。初始治療包括全面的手術(shù)分期加術(shù)后化療。ⅠA～ⅠC1期術(shù)后可選擇以鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療或觀察。ⅠC2～ⅠC3期選擇以鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療。Ⅱ～Ⅳ期全身系統(tǒng)性治療。初始治療后達(dá)到CR或PR并合并BRCA1/2突變者，可以考慮使用PARP抑制劑維持治療。黏液性癌?通常能早期診斷而且預(yù)后良好。5年生存率約80%～90%。黏液性癌好發(fā)于20～40歲，腫瘤體積通常很大，可以占滿(mǎn)整個(gè)盆腹腔。PAX8免疫組化染色對(duì)鑒別卵巢原發(fā)或轉(zhuǎn)移性黏液性癌可能有幫助。Ⅰ期黏液性癌可以保留生育功能。初始治療包括全面手術(shù)分期和術(shù)后治療，術(shù)中冰凍確診者，如無(wú)可疑或增大的淋巴結(jié)，可以不切除淋巴結(jié)。闌尾外觀有異常需切除。ⅠA～ⅠB期術(shù)后可觀察，ⅠC期術(shù)后可以選擇觀察或化療，Ⅱ～Ⅳ期術(shù)后需全身系統(tǒng)性治療。G1卵巢子宮內(nèi)膜樣癌?卵巢子宮內(nèi)膜樣癌可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，免疫組化染色CK7，PAX8、CA125和雌激素受體陽(yáng)性，其外觀與性索間質(zhì)細(xì)胞瘤十分相似。ⅠA～ⅠB期術(shù)后可觀察。ⅠC期可選擇觀察（2B類(lèi)）或化療或激素治療（2B類(lèi)）。Ⅱ～Ⅳ期術(shù)后可以選擇化療或激素治療（2B類(lèi)）。ⅠC～Ⅳ期選擇化療患者，化療后可觀察或來(lái)曲唑（2A類(lèi)）或其他激素維持治療（2B類(lèi)）。低級(jí)別漿液性癌?好發(fā)于年輕患者，通常表現(xiàn)為晚期疾病，但是侵襲性不強(qiáng)，免疫染色WT-1和雌激素受體陽(yáng)性。因?yàn)閷?duì)化療不敏感，不適合行新輔助化療。初始治療包括全面分期手術(shù)，術(shù)后處理和G1卵巢子宮內(nèi)膜樣癌相同。ⅠC期選化療的患者，化療后可觀察或來(lái)曲唑（2A類(lèi)）或其他激素維持治療（2B類(lèi)）。Ⅱ～Ⅳ期選化療的患者，化療結(jié)束后推薦來(lái)曲唑或其他激素維持治療。低級(jí)別漿液性癌治療后監(jiān)測(cè)和繼續(xù)治療的流程，包括治療后監(jiān)測(cè)：（1）首2年每2～4個(gè)月隨訪1次，第3～5年每3～6個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次；體格檢查包括盆腔檢查；既往未行分子檢測(cè)的行腫瘤分子檢測(cè)；有臨床指征行影像學(xué)檢查；有指征行全血細(xì)胞分析以及生化指標(biāo)檢測(cè)；定期復(fù)查CA125或初發(fā)時(shí)升高的腫瘤標(biāo)志物；之前未做遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估者補(bǔ)做遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；長(zhǎng)期健康護(hù)理。（2）復(fù)發(fā)后治療：可選擇參與臨床試驗(yàn)，或曲美替尼、比美替尼（binimetinib）（2B類(lèi)）、激素治療，未化療的患者可化療，或參照上皮癌鉑敏感、鉑耐藥復(fù)發(fā)推薦處理。交界性上皮性卵巢腫瘤?交界性腫瘤對(duì)化療不敏感。完全切除腫瘤無(wú)浸潤(rùn)性種植者，術(shù)后可觀察。有浸潤(rùn)性種植者，按低級(jí)別漿液癌治療。不全分期手術(shù)者，后續(xù)治療需結(jié)合有無(wú)殘留病灶。無(wú)殘留病灶者可觀察。疑有殘留病灶者，再次手術(shù)切除子宮和對(duì)側(cè)附件和殘留病灶；有生育要求者，行保留生育功能的手術(shù)和切除殘留病灶，生育后再切除子宮和對(duì)側(cè)附件；殘留病灶不能切除或身體條件不適合手術(shù)，則直接按低級(jí)別和高級(jí)別漿液性癌的輔助治療。出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)時(shí)，合適者可行手術(shù)探查和減瘤術(shù)。術(shù)后病理無(wú)浸潤(rùn)性種植者仍可隨訪。浸潤(rùn)性種植或低級(jí)別漿液性上皮性卵巢癌按低級(jí)別上皮性卵巢癌處理，高級(jí)別浸潤(rùn)性種植者按上皮性卵巢癌處理。惡性性索間質(zhì)腫瘤?卵巢惡性間質(zhì)腫瘤很少見(jiàn)，包括粒層細(xì)胞瘤（最常見(jiàn)），預(yù)后較好。希望保留生育功能、腫瘤局限于卵巢者可行保留生育功能的全面分期手術(shù)（可不切除淋巴結(jié)），術(shù)后可用超聲隨訪監(jiān)測(cè)，完成生育后考慮接受根治性手術(shù)（2B類(lèi)）。其他所有患者建議行全面分期手術(shù)（可不切除淋巴結(jié)）。Ⅰ期低?；颊咝g(shù)后可觀察。Ⅰ期高危（腫瘤破裂、ⅠC期、分化差）或Ⅰ期中危（有異源成分）可選擇觀察或以鉑為基礎(chǔ)的化療（均為2B類(lèi)）。Ⅱ～Ⅳ期患者可選擇以鉑為基礎(chǔ)的化療，或?qū)窒扌圆≡钸M(jìn)行放射治療（均為2B類(lèi)）?；熓走x紫杉醇+卡鉑方案，或EP（VP-16/順鉑）、BEP（2B類(lèi)）。粒層細(xì)胞瘤可發(fā)生晚期復(fù)發(fā)（如30年后發(fā)生復(fù)發(fā)），建議延長(zhǎng)這些患者的隨訪時(shí)間。治療前抑制素（inhibin）升高的患者，隨訪時(shí)必須監(jiān)測(cè)抑制素水平（2B類(lèi)）。發(fā)生臨床復(fù)發(fā)可選擇參加臨床試驗(yàn)、或考慮再次減瘤術(shù)、或按照復(fù)發(fā)方案進(jìn)行治療，也可考慮姑息性局部放療。惡性生殖細(xì)胞腫瘤?包括無(wú)性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）。好發(fā)于年輕女性，確診的中位年齡是16～20歲，診斷時(shí)多為Ⅰ期。預(yù)后較好。接受規(guī)范化治療后，5年生存率＞85%。發(fā)現(xiàn)盆腔腫物的患者，若年齡＜35歲需要檢測(cè)AFP。如果考慮使用博來(lái)霉素，惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者接受的輔助檢查中應(yīng)包括肺功能檢測(cè)。有生育要求者，子宮和對(duì)側(cè)附件正常者可行保留生育功能的全面分期手術(shù)，術(shù)后可用超聲隨訪監(jiān)測(cè)，完成生育后可考慮接受根治性手術(shù)（2B類(lèi)）。無(wú)生育要求者行全面分期手術(shù)。兒童、青少年和年輕成人（≤25歲）患者的手術(shù)范圍與成人不同，早期患者不需切除淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜僅需活檢。不全分期手術(shù)者，行影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢查后分別處理：（1）無(wú)性細(xì)胞瘤或G1未成熟畸胎瘤：影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陽(yáng)性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手術(shù)，不希望保留生育者行全面分期手術(shù)；影像學(xué)陰性、腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性，可考慮密切觀察至腫瘤標(biāo)志物正常（2B類(lèi)）；影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陰性，考慮觀察（2B類(lèi)）。（2）胚胎癌、卵黃囊瘤、G2～3未成熟畸胎瘤、非妊娠性絨癌或混合組織類(lèi)型癌：影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陽(yáng)性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手術(shù)，不希望保留生育者行全面分期手術(shù)或減瘤術(shù)或直接化療；影像學(xué)陰性、腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性或陰性者，按下述輔助治療。Ⅰ期的無(wú)性細(xì)胞瘤、Ⅰ期G1未成熟畸胎瘤術(shù)后可隨訪。兒童和青少年ⅠA期和ⅠB期無(wú)性細(xì)胞瘤、ⅠA期G1未成熟畸胎瘤、ⅠA期胚胎癌和ⅠA期卵黃囊瘤可選擇化療或觀察。任何期別的胚胎癌和卵黃囊瘤、Ⅱ～Ⅳ期的無(wú)性細(xì)胞瘤、Ⅰ期G2～3和Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤、任何期別的非妊娠性絨癌術(shù)后均需化療：（1）化療后CR者觀察。（2）影像學(xué)有殘留病灶、腫瘤標(biāo)志物陰性：考慮手術(shù)切除或觀察，切除組織為壞死組織可觀察、為良性畸胎瘤可隨訪、為惡性組織可TIP方案或大劑量化療加造血干細(xì)胞移植。（3）有明確的殘留病灶、腫瘤標(biāo)志物持續(xù)陽(yáng)性：TIP方案或大劑量化療加造血干細(xì)胞移植，建議患者轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療中心接受有可能治愈的治療。治療后隨訪可參照上皮性卵巢癌隨訪方式，但最初2年非無(wú)性細(xì)胞瘤患者的隨訪間隔應(yīng)縮短為2個(gè)月。來(lái)源于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2024,40(2)：187-1972024年02月26日1244
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林蓓主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 婦科 ???卵巢癌因其難以早期發(fā)現(xiàn)，化療耐藥等原因使其病死率高，預(yù)后差。手術(shù)是治療卵巢癌的主要方式，滿(mǎn)意的初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（殘留腫瘤最大直徑＜1cm或達(dá)R0切除）是影響卵巢癌預(yù)后的重要因素，但對(duì)于晚期患者，發(fā)現(xiàn)時(shí)常伴隨腹膜、大網(wǎng)膜、腸管、肝臟、脾臟、膈肌、淋巴結(jié)等多部位轉(zhuǎn)移，特別對(duì)于年齡較大、身體耐受力差、伴隨較多合并癥狀（如低蛋白、嚴(yán)重的內(nèi)科疾?。┑幕颊咧苯舆M(jìn)行初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（primarydebulkingsurgery，PDS）的手術(shù)難度大，即使術(shù)中做到R0，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著增加。因此，對(duì)于此類(lèi)患者，為改善手術(shù)條件，有效地達(dá)到滿(mǎn)意的減瘤術(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，可施行術(shù)前3～4個(gè)療程新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy，NACT）聯(lián)合間歇性腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)（intervaldebulkingsurgery，IDS）。對(duì)化療反應(yīng)良好、腫瘤負(fù)荷改善或者疾病穩(wěn)定者，IDS之后的輔助化療應(yīng)至少為3療程，總療程數(shù)應(yīng)不少于6療程；但若在NACT期間出現(xiàn)了疾病進(jìn)展者，則不適合IDS。雖然NACT提高了卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的滿(mǎn)意度及手術(shù)R0比例，降低了術(shù)后并發(fā)癥，但可能并未提高患者預(yù)后，而且有可能促進(jìn)了化療耐藥。本文就NACT對(duì)卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的結(jié)局的影響這一臨床熱點(diǎn)問(wèn)題展開(kāi)討論。1NACT的適應(yīng)證無(wú)論是PDS還是IDS，卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)所追求的終極目標(biāo)是手術(shù)徹底并達(dá)到無(wú)肉眼可見(jiàn)殘余病變，即R0，這對(duì)于改善患者的預(yù)后有重要的臨床意義。對(duì)于早期卵巢癌，應(yīng)行全面分期手術(shù)（comprehensivestaging）；而對(duì)于晚期卵巢癌，可行PDS或NACT后的IDS（即NACT-IDS）。目前國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐指南及專(zhuān)家共識(shí)多建議，NACT推薦應(yīng)用于國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期Ⅲ～Ⅳ期、體能狀態(tài)差無(wú)法耐受手術(shù)者（如腫瘤消耗狀態(tài)、合并大量胸腹水和合并多種慢性疾病等），PDS難以達(dá)到滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，并且組織病理學(xué)類(lèi)型為高級(jí)別漿液性癌或者子宮內(nèi)膜樣癌患者，特別是轉(zhuǎn)移瘤直徑＞45mm的ⅢC和Ⅳ期的卵巢癌患者。2篩選適宜于NACT的晚期卵巢癌患者的評(píng)估方法晚期卵巢癌患者初始治療的選擇以PDS是否能夠達(dá)到滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)為主要評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估手段包括詳細(xì)的病史采集、婦科檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)評(píng)估、病理學(xué)檢查及有創(chuàng)性檢查等。2.1???原發(fā)性腫瘤病理類(lèi)型的判斷???原發(fā)腫瘤的組織病理學(xué)類(lèi)型是決定是否適宜NACT的第一重要因素，故對(duì)擬給予NACT的疑診卵巢癌的患者，治療前應(yīng)通過(guò)穿刺活檢、腹腔鏡探查等方法取得組織病理學(xué)診斷。相對(duì)于卵巢高級(jí)別漿液性腺癌而言，低級(jí)別漿液性癌、黏液性癌、透明細(xì)胞癌、交界性腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤等組織學(xué)類(lèi)型對(duì)化療的反應(yīng)率低，能否應(yīng)用NACT存在很大爭(zhēng)議，應(yīng)盡量避免對(duì)這些患者進(jìn)行NACT。當(dāng)獲取組織學(xué)證據(jù)困難、患者因身體原因不能耐受組織穿刺活檢或腹腔鏡手術(shù)探查時(shí)，可應(yīng)用腹水細(xì)胞沉淀包埋聯(lián)合免疫組織化學(xué)判定細(xì)胞病理類(lèi)型，腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性結(jié)合癌抗原125（CA125）與癌胚抗原（CEA）比值＞25也可替代組織學(xué)活檢；腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而CA125/CEA≤25時(shí)，推薦進(jìn)一步排除其他器官轉(zhuǎn)移性腫瘤或非上皮性輸卵管-卵巢癌和原發(fā)性腹膜癌，行鋇灌腸、結(jié)腸鏡、胃鏡和乳腺X線檢查等。2.2???評(píng)估圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)???詳細(xì)的病史采集了解患者的現(xiàn)病史、既往史、家族史，衡量患者是否能夠耐受手術(shù)；對(duì)于中老年、合并內(nèi)科合并癥的卵巢癌患者，由于手術(shù)范圍大、技術(shù)要求高且通常涉及到多器官多部位切除，包括婦科腫瘤、外科、放射影像科、介入診斷、病理科、麻醉和鎮(zhèn)痛、輸血科、重癥監(jiān)護(hù)、相關(guān)內(nèi)科等專(zhuān)業(yè)在內(nèi)的專(zhuān)家組成的多學(xué)科協(xié)作（MDT）團(tuán)隊(duì)能為手術(shù)決策的制定提供幫助；另外，2016年美國(guó)婦科腫瘤學(xué)會(huì)（SGO）臨床指南明確指出，不應(yīng)該根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷是否可以手術(shù)，而應(yīng)該嚴(yán)格按照美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）體能狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（PS）和美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofAnesthesiologist，ASA）身體狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，晚期卵巢癌患者圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與高齡、體質(zhì)虛弱、合并慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況差及低白蛋白血癥、腹水、新診斷的靜脈血栓栓塞癥等密切相關(guān)。NACT更適合于體能狀態(tài)較差、圍手術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn)（ASA身體狀況評(píng)分＞3～4分）患者。2012年，美國(guó)梅奧診所在臨床實(shí)踐中提出了梅奧三聯(lián)征算法，即如下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽(yáng)性，則判定為高風(fēng)險(xiǎn)組，需要先進(jìn)行NACT：（1）血清白蛋白＜35g/L。（2）年齡≥80歲。（3）年齡在75～79歲之間并且伴有如下3項(xiàng)中的1項(xiàng)：①ASA3～4分；②FIGOⅣ期；③超過(guò)全子宮雙附件及大網(wǎng)膜切除術(shù)的復(fù)雜外科手術(shù)。此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施以來(lái)，晚期卵巢癌患者手術(shù)后3年總生存率（OS）從53%提升到了66%。2023年該團(tuán)隊(duì)的最新研究提示，納入該臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)后，高危組患者的90d死亡率比低危組高3倍（6.3%vs.2.0%）。2.3???影像學(xué)及胃腸鏡檢查???常用的全腹增強(qiáng)CT聯(lián)合胸部增強(qiáng)CT適用于評(píng)估卵巢腫瘤的分期、轉(zhuǎn)移情況，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）對(duì)累及膈下和小腸漿膜面的腫瘤檢測(cè)準(zhǔn)確性更高，全身磁共振成像（MRI）彌散加權(quán)序列能夠較為準(zhǔn)確地判斷腹膜受累。目前普遍認(rèn)可增強(qiáng)CT檢查在晚期卵巢癌決策評(píng)估中的價(jià)值，而超聲、PET-CT及MRI的指導(dǎo)價(jià)值尚需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。必要時(shí)結(jié)合胃腸鏡檢査確定胃腸道受累程度或明確腫瘤來(lái)源，排除其他器官轉(zhuǎn)移性腫瘤。2.4???風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型???將與PDS能否達(dá)到滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)密切相關(guān)的評(píng)估因素進(jìn)行歸納，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，可供臨床抉擇。國(guó)內(nèi)外已有較多的預(yù)測(cè)模型可供參考。見(jiàn)表1。?目前被廣泛采用的是無(wú)創(chuàng)的SuidanCT評(píng)分模型和有創(chuàng)的Fagotti腹腔鏡評(píng)分模型，但需注意到，這些評(píng)分系統(tǒng)雖然有一定的價(jià)值，但未經(jīng)過(guò)多中心臨床研究驗(yàn)證，仍需進(jìn)一步完善。3?晚期卵巢癌患者實(shí)施NACT對(duì)手術(shù)結(jié)局的影響NACT的爭(zhēng)議主要體現(xiàn)在其對(duì)手術(shù)治療的結(jié)局有利有弊，有以下觀點(diǎn)。3.1???IDS的優(yōu)勢(shì)及不足???NACT后，可明顯縮小腫瘤體積，減少腫瘤組織與周?chē)K器粘連，減少腫瘤對(duì)周?chē)M織器官的損傷，提高腫瘤活動(dòng)度，降低腫瘤負(fù)荷，大大提升卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的滿(mǎn)意完成度。同時(shí)，可降低手術(shù)原本難度，達(dá)到滿(mǎn)意的R0，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥如腸瘺、低蛋白血癥等的發(fā)生率，并縮短住院時(shí)間等。NACT后IDS的優(yōu)勢(shì)明確，但同時(shí)也需要注意其不足之處，如：NACT后部分病灶消失，干擾了圍手術(shù)期術(shù)者對(duì)腫瘤擴(kuò)散的視覺(jué)評(píng)估；術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確切除原有病灶區(qū)域，導(dǎo)致實(shí)際手術(shù)切除范圍不足，呈現(xiàn)“虛高”的R0切除。目前尚無(wú)針對(duì)NACT后IDS手術(shù)具體切除范圍的前瞻性研究，但一般認(rèn)為還是以傳統(tǒng)的卵巢癌全面系統(tǒng)的減瘤術(shù)為主，雖然基于2019年發(fā)表的LION臨床試驗(yàn)結(jié)論，即對(duì)已經(jīng)完全切除肉眼可見(jiàn)病灶且術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中探查均未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)的ⅡB～Ⅳ期卵巢癌晚期患者進(jìn)行系統(tǒng)的盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)并未提高患者的OS及無(wú)進(jìn)展生存期（PFS），美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南對(duì)淋巴結(jié)切除術(shù)應(yīng)用指證進(jìn)行了調(diào)整，推薦IDS與PDS術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)的處理方式明顯不同。IDS術(shù)中需要切除可以切除的可疑和（或）增大的淋巴結(jié)，即使術(shù)中探查無(wú)可疑或增大，而初次診斷時(shí)疑有潛在轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié)也必須切除。同時(shí)，IDS術(shù)中更應(yīng)仔細(xì)探查所有腹膜表面，任何可疑潛在轉(zhuǎn)移的腹膜表面或粘連都必須選擇性地切除或活檢。近期有研究表明，NACT后IDS患者高達(dá)46%存在轉(zhuǎn)移灶周?chē)⑼庥^正常的腹膜有鏡下轉(zhuǎn)移，34%患者存在無(wú)肉眼可見(jiàn)病灶的腹膜有鏡下轉(zhuǎn)移，這提示可以對(duì)適宜的患者實(shí)施廣泛性壁層腹膜切除術(shù)（TPP），即“卷地毯式”腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和傳統(tǒng)卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)類(lèi)似，但其安全性及有效性仍待進(jìn)一步研究。3.2???NACT可能增加手術(shù)后鉑耐藥和腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)??NACT可能導(dǎo)致繼發(fā)耐藥，術(shù)后化療敏感性降低，腫瘤更早復(fù)發(fā)。已有研究顯示，NACT組的鉑類(lèi)耐藥明顯高于PDS組（40.3%vs.23.1%），在復(fù)發(fā)再次治療人群中，多因素回歸分析提示NACT是導(dǎo)致鉑耐藥的惟一因素，NACT會(huì)顯著縮短患者首次進(jìn)展到鉑耐藥的時(shí)間（PDS組平均80.8個(gè)月vs.NACT組平均39.3個(gè)月），也會(huì)顯著提高患者的鉑耐藥率（中位隨訪55個(gè)月后，PDS組36.0%vs.NACT組45.6%）。2019年的一項(xiàng)研究提示，NACT后的滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)患者多會(huì)在原發(fā)病灶部位復(fù)發(fā)，NACT會(huì)縮短患者的PFS。同時(shí)，更多周期的NACT可能在誘導(dǎo)鉑耐藥復(fù)發(fā)中起作用，NACT增多可能與更差的OS相關(guān)，該發(fā)現(xiàn)雖尚未得到公認(rèn)，但我們不應(yīng)忽視此風(fēng)險(xiǎn)。NACT誘導(dǎo)鉑類(lèi)耐藥的可能機(jī)制包括IDS容易忽視NACT后的殘余癌細(xì)胞，而后者成為將來(lái)耐藥復(fù)發(fā)的來(lái)源；NACT增強(qiáng)卵巢癌細(xì)胞的干性（stemness）從而導(dǎo)致鉑耐藥；NACT誘導(dǎo)耐藥相關(guān)基因產(chǎn)生突變。但遺憾的是，迄今為止關(guān)于NACT與鉑耐藥并未開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究。3.3???NACT患者的生存率可能并不明顯獲益???2010年以來(lái)發(fā)表的4項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，對(duì)于ⅢC或Ⅳ期卵巢癌患者PDS與NACT-IDS相比，兩者的PFS和OS無(wú)顯著性差異（表2）。而對(duì)EORTC55971和CHORUS匯總分析提示，NACT對(duì)Ⅳ期或ⅢC期高腫瘤負(fù)荷的患者可能帶來(lái)生存獲益，其中Ⅳ期患者NACT組的預(yù)后優(yōu)于PDS組（中位OS：24.3個(gè)月vs.21.2個(gè)月，中位PFS：10.6個(gè)月vs.9.7個(gè)月），而這一結(jié)論可能與納入病例年齡及腫瘤負(fù)荷較高有關(guān)；另一項(xiàng)研究提示，對(duì)比于老年及腫瘤負(fù)荷高的患者而言，年輕的Ⅲ期和腫瘤負(fù)荷較低的患者選擇PDS可能具有更高的生存率。但由于已完成的研究中，腫瘤的完全切除率都較低，因此以上結(jié)論也遭受質(zhì)疑?；诖耍?019年開(kāi)展了一項(xiàng)TRUST研究，擬對(duì)納入的772例ⅢB～ⅣB期患者進(jìn)行對(duì)比研究，所有患者都要做到完全切除腫瘤，該項(xiàng)研究預(yù)計(jì)將于2024年完成。另一項(xiàng)是由我國(guó)臧榮余教授牽頭的SGOGSUNNY（SOC-2）研究，擬對(duì)納入456例ⅢC～Ⅳ期患者進(jìn)行最大可能減瘤術(shù)后對(duì)比研究，將于2023年底前得到隨訪結(jié)果。?3.4???NACT增加了微創(chuàng)手術(shù)的可能性???傳統(tǒng)的IDS一般是開(kāi)腹實(shí)施，而由于NACT后腫瘤降級(jí)，這增加了完成滿(mǎn)意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的可能性，從而為包括腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)在內(nèi)的微創(chuàng)手術(shù)（minimallyinvasivesurgery，MIS）的開(kāi)展增加了可能。但盡管微創(chuàng)IDS的接受度越來(lái)越高，目前尚無(wú)有力的研究結(jié)果證實(shí)此種手術(shù)路徑的益處。2022年最新的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究分析比較了FIGOⅢ～Ⅳ期卵巢漿液性癌患者NACT+MIS或傳統(tǒng)開(kāi)腹IDS，發(fā)現(xiàn)二者的中位OS和中位PFS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而經(jīng)過(guò)納入傾向性評(píng)分匹配分析后，NACT+MIS組患者術(shù)后并發(fā)癥減少，住院時(shí)間縮短，有更長(zhǎng)的OS。而目前尚無(wú)1級(jí)證據(jù)支持MIS-IDS的安全性。而稍早些，2020年美國(guó)的一項(xiàng)全國(guó)性研究對(duì)比了1820例接受NACT的晚期卵巢癌患者，其中75例接受了MIS-IDS，大多數(shù)是在機(jī)器人輔助下完成的手術(shù)（66.7%），該研究表明，目前在美國(guó)對(duì)于晚期卵巢癌NACT后的IDS，開(kāi)腹實(shí)施者明顯多于MIS，MIS-IDS更適合于手術(shù)僅限于常規(guī)卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的范圍，而不涉及此外的胃腸道或者肝臟切除者。類(lèi)似的結(jié)論在2022年的一項(xiàng)研究中得到進(jìn)一步證實(shí)?？傊?，MIS-IDS已經(jīng)開(kāi)始在晚期卵巢癌NACT后應(yīng)用，但缺乏患者長(zhǎng)期隨訪的預(yù)后資料，仍需要高質(zhì)量的數(shù)據(jù)來(lái)明確MIS-IDS在晚期卵巢癌NACT后實(shí)施的安全性。4結(jié)語(yǔ)基于現(xiàn)有的研究結(jié)論，對(duì)卵巢癌患者進(jìn)行包括病理學(xué)、臨床指標(biāo)及影像學(xué)等在內(nèi)的有效評(píng)估，能為晚期、體能狀態(tài)差無(wú)法耐受手術(shù)的患者采用NACT-IDS，從而有著不低于PDS的療效，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)滿(mǎn)意度，增加了微創(chuàng)手術(shù)的可能。但并未獲益的生存率及可能提高了鉑耐藥及腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，都提示臨床決策者要審慎選擇NACT，必要時(shí)多學(xué)科會(huì)診，以期達(dá)到最佳的治療效果。（參考文獻(xiàn)略）?2024年02月22日190
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張鐵權(quán)副主任醫(yī)師 廣安門(mén)醫(yī)院 腫瘤科 這位網(wǎng)友的問(wèn)題呢，也是一個(gè)比較普遍的一個(gè)問(wèn)題啊，這是一個(gè)卵巢癌4B期，有什么好的治療方案嗎？ 呃，中醫(yī)治療是否還有希望？首先呢，我們說(shuō)呃卵巢癌4B7呢，確實(shí)是呃，稍微晚了一點(diǎn)。 但是這個(gè)好的治療方案呢，那是仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。 因?yàn)槊總€(gè)人的狀況不太一樣，所以呢，呃有的呃給病人用的這個(gè)化療方案呢，并不是所有人都適用的，有的人呢，呃挺好，有的人效果呢也比較差。 那么中醫(yī)治療是否還有希望？呃，應(yīng)該說(shuō)是有很大希望的，那么中醫(yī)呢，它可以讓你這個(gè)能夠。 嗯，減輕很多身體不適的一些表現(xiàn)，包括乏力呀，或者是這個(gè)血象低下呀，啊，甚至是你有腹水呀什么的，中醫(yī)都是能夠。 改善的這些，呃，不舒服的表現(xiàn)。 讓你活的有尊嚴(yán)。 有生一定的生活質(zhì)量。2024年01月30日41
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王保祥 主治醫(yī)師
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