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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 卵巢癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的病例較為罕見，目前統(tǒng)計(jì)的平均概率為1-3%左右。近年來卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率有上升的趨勢：一是可能因?yàn)橛跋駥W(xué)檢測的進(jìn)步使得一些患者在未出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀時就發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)病灶；二是隨著卵巢癌超根治減滅術(shù)術(shù)式的全球推廣、化療藥物的規(guī)范使用、以及靶向藥物的廣泛應(yīng)用，患者的生存期得到了顯著延長，使隱匿的微小腦轉(zhuǎn)移灶有機(jī)會發(fā)展為具有臨床癥狀的腦轉(zhuǎn)移病灶；三是常規(guī)的化療藥物較少進(jìn)入血腦屏障，因此對腦部轉(zhuǎn)移的腫瘤治療效果有限。多數(shù)患者在確診前的一些主要臨床癥狀包括：頭痛頭暈、惡心嘔吐、肢體無力、視物模糊、言語不清等；警惕需要與化療引起的惡性嘔吐鑒別；另外，需要與腸梗阻引起的嘔吐鑒別。且在確診腦轉(zhuǎn)移的同時發(fā)現(xiàn)CA125都有不同程度的升高，BRCA1/2突變患者腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)可能大于非突變患者。因此，無誘因的惡性嘔吐、頭痛建議及時就醫(yī)。平均出現(xiàn)時間為19-24月。目前報(bào)道關(guān)于卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的高度危險(xiǎn)因素包括：①病理類型：出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的病理類型主要為漿液性癌；②與卵巢癌的FIGO分期及組織學(xué)分級也密切相關(guān)：FIGOIII-IV期和組織學(xué)2-3級的卵巢癌患者可能更易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移；③血清中CA125水平的持續(xù)升高，而影像學(xué)沒有新發(fā)病灶，則需警惕腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生，尤其是血清中CA125大于35U/ml。④鉑耐藥、鉑難治型患者更容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移病灶主要累及顳葉，其次為枕葉、頂葉、額葉，也有部分患者轉(zhuǎn)移至小腦，很少有累及腦膜。診斷腦轉(zhuǎn)移的最佳方式不是PET-CT，而是磁共振MRI，若出現(xiàn)癥狀，建議到腦外科或神經(jīng)內(nèi)科盡快住院對癥治療，完善影像學(xué)檢查后請多學(xué)科如放療科、婦瘤科等會商診療計(jì)劃。卵巢癌腦轉(zhuǎn)移灶的治療方案主要包括放療、手術(shù)及全身化療，對于單發(fā)孤立、身體狀態(tài)良好可以耐受手術(shù)的患者，切除腦轉(zhuǎn)移灶可以提高患者的生活質(zhì)量，全腦放療也是備選的方案。因此，卵巢癌的腦轉(zhuǎn)移患者需要根據(jù)具體情況：如轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目、位置、患者的一般情況等進(jìn)行分類，可以行手術(shù)治療者行手術(shù)輔以術(shù)后全腦放療或者輔以放化療，不能手術(shù)者可以行立體放射治療等精確放療輔以全腦放療或放化療，都可以提高患者的生存質(zhì)量，卵巢癌的腦轉(zhuǎn)移比較棘手，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合制定個體化治療方案。2024年04月30日
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 一、早期卵巢癌淋巴結(jié)清掃術(shù)關(guān)于早期卵巢癌患者是否有必要進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的問題一直在探索中。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)評估了早期卵巢癌系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)的價值，結(jié)果顯示：淋巴結(jié)切除組的54%患者為腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，21%患者為盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，25%患者為盆腔和主動脈淋巴結(jié)同時轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)切除術(shù)組和淋巴結(jié)取樣組相比，5年OS率分別為84.0%和81.6%，5年P(guān)FS率分別為78.3%和73.4%，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性差異。雖然系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃手術(shù)可以檢出更多陽性淋巴結(jié)，但也導(dǎo)致了手術(shù)時間延長以及失血量增多，患者生存并無改善。一項(xiàng)由中山大學(xué)腫瘤防治中心劉繼紅教授發(fā)起的，針對早期卵巢癌淋巴結(jié)切除術(shù)的臨床試驗(yàn)（LOVE研究）正在進(jìn)行，旨在評估不行淋巴結(jié)切除術(shù)的全面分期手術(shù)對早期卵巢癌患者生存率和生活質(zhì)量的影響。研究團(tuán)隊(duì)預(yù)測，完全不切除淋巴結(jié)組患者的預(yù)后與做系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃患者的預(yù)后很可能趨于一致。目前LOVE研究仍正在進(jìn)行中，也期待更多高質(zhì)量前瞻性臨床研究開展，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療。總之，對于臨床早期卵巢癌患者，行淋巴結(jié)系統(tǒng)切除對疾病分期有重要價值，但是對于是否改善預(yù)后仍有待進(jìn)一步明確。未來隨著技術(shù)的進(jìn)步，影像學(xué)亦或前哨淋巴結(jié)評估是否可以代替有創(chuàng)性的手術(shù)分期，仍然值得探索。二、晚期卵巢癌淋巴結(jié)清掃術(shù)LION研究證實(shí)了達(dá)到R0切除的患者，臨床陰性淋巴結(jié)無需系統(tǒng)切除。那么對于手術(shù)未達(dá)到R0的患者，進(jìn)行淋巴結(jié)切除是否有生存獲益呢？一項(xiàng)研究納入了3048例FIGOⅢC-IV期的卵巢癌患者，其中1904例接受了淋巴結(jié)切除，1355（71.2%）例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究結(jié)果顯示：對于達(dá)到R0切除的患者，淋巴結(jié)切除可顯著延長患者的腫瘤相關(guān)生存時間，并且淋巴結(jié)切除數(shù)量大于10個的患者預(yù)后更佳；對于未達(dá)到R0的患者，淋巴結(jié)切除無生存獲益。淋巴結(jié)切除術(shù)與晚期卵巢癌患者更好的生存預(yù)后顯著相關(guān)，但其積極作用隨著殘余腫瘤大小的增加而減弱。另外一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，比較腹主動脈旁和盆腔淋巴結(jié)清掃與僅切除腫大淋巴結(jié)相比，能否改善患者的無進(jìn)展生存期和總生存期。結(jié)果顯示：系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃雖然可改善晚期卵巢癌患者的無進(jìn)展生存期，但不能改善總生存期。對于新輔助化療患者，淋巴結(jié)如何切除仍沒有明確結(jié)論?！吨袊鴭D科腫瘤臨床實(shí)踐指南（2023年版）》建議，在進(jìn)行IDS時應(yīng)切除可疑和/或腫大的淋巴結(jié)，在初診時發(fā)現(xiàn)有潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)，即使目前沒有可疑或增大，也應(yīng)該切除。因此，在進(jìn)行IDS時，如何精準(zhǔn)定位可疑淋巴結(jié)并切除顯得尤其重要，但是目前尚沒有精準(zhǔn)定位的有效方法，IDS淋巴結(jié)切除的范圍也尚未明確。一項(xiàng)回顧性分析顯示，雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差，但是在多因素分析中，殘留病灶是影響OS的唯一危險(xiǎn)因素（HR=4.14，95%CI2.39~7.16），即IDS時系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)可預(yù)測患者預(yù)后，但其治療價值不明確。綜上所述，對于能達(dá)到R0切除的晚期卵巢癌患者，建議切除術(shù)前影像學(xué)或手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)的可疑和/或增大淋巴結(jié)，而不需要切除臨床陰性淋巴結(jié)；對于非R0患者，系統(tǒng)切除的價值受殘留病灶大小影響（證據(jù)少），建議切除臨床陽性淋巴結(jié)。對于接受新輔助化療的患者，應(yīng)切除可疑和/或增大淋巴結(jié)，對于初診時發(fā)現(xiàn)有潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)，即使目前沒有可疑或增大，也應(yīng)進(jìn)行切除，但系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的意義，目前尚不明確。CT為斷層掃描，具有較高的時空分辨率，在對淋巴結(jié)進(jìn)行定性和定位方面具有較高的價值，在卵巢癌術(shù)前評估中較為常用。該檢查方法主要基于淋巴結(jié)大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)來進(jìn)行轉(zhuǎn)移評估，比如是否出現(xiàn)淋巴結(jié)的中心性壞死、環(huán)狀的邊緣強(qiáng)化、是否出現(xiàn)多個淋巴結(jié)融合、聚集等。一般建議CT測量中短軸直徑10mm以上的淋巴結(jié)考慮為轉(zhuǎn)移。有研究認(rèn)為CT在檢測卵巢癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為40.7%，但特異性卻較高，為89.1%。另一項(xiàng)對195例晚期卵巢癌患者的大型前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)CT對腎下主動脈旁淋巴結(jié)的評估具有顯著的預(yù)測能力，準(zhǔn)確率為81.9%?？傮w而言，CT鑒別淋巴結(jié)良惡性的敏感性及準(zhǔn)確性較低，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及化療后轉(zhuǎn)移等易出現(xiàn)漏診。MRI由于其軟組織分辨率高，在卵巢良、惡性腫瘤的鑒別中具有較為重要的應(yīng)用，一般用于評估卵巢癌患者盆腔及腹膜后病灶情況。一項(xiàng)前瞻性研究中，32例患者在術(shù)前接受WB-DWI/MRI、18FDG-PET/CT和CT，以比較不同影像學(xué)效能，研究發(fā)現(xiàn)，WB-DWI/MRI在評估原發(fā)腫瘤/腹膜/遠(yuǎn)處分期方面具有很高的準(zhǔn)確性，定性DWI標(biāo)準(zhǔn)的腹膜后/頸胸淋巴結(jié)分期準(zhǔn)確度高，即新型WB-DWI等技術(shù)提高了淋巴結(jié)識別準(zhǔn)確性，5T，7TMRI前景廣大。PET/CT有助于檢測盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（作者：宋坤山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）2024年04月29日177
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 卵巢癌是死亡率最高的婦科惡性腫瘤。2023年，卵巢癌研究聯(lián)盟（OCRA）發(fā)表《卵巢癌篩查和癥狀認(rèn)識共識聲明》，建議所有女性，無論卵巢癌患病風(fēng)險(xiǎn)如何，都應(yīng)在完成生育后考慮進(jìn)行其他盆腔手術(shù)的同時預(yù)防性切除輸卵管（機(jī)會性輸管切除術(shù)）。事實(shí)上，這一理念已提出十余年。然而，對于高危人群，預(yù)防性手術(shù)并未得到廣泛應(yīng)用?！痘谥袊巳旱腂RCA胚系突變篩查專家共識（2024年版）》正式發(fā)布，是中國第一部基于表型健康人群的BRCA基因突變篩查專家共識。對于卵巢癌：（1）完成生育后35-40歲，BRCA2陽性可稍晚進(jìn)行降低風(fēng)險(xiǎn)的輸卵管卵巢切除術(shù)（riskreducingsalpingo-oophorectomy,RRSO）；（2）未選擇RRSO的個體在30-35歲后進(jìn)行經(jīng)陰道超聲（transvaginalofultrasound,TVUS）檢查和CA125檢查，每年一次。NCCN指南（2024年更新）推薦BRCA突變?nèi)巳哼M(jìn)行RRSO：（1）基于卵巢/輸卵管癌的年齡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：BRCA1突變建議在35-40歲間進(jìn)行RRSO，因?yàn)锽RCA2突變的卵巢癌發(fā)病時間比BRCA1平均晚8-10年，因此BRCA2變異將卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)管理的RRSO延遲至40-45歲是合理的。（2）建議術(shù)前行CA125和盆腔超聲檢查。（3）在絕經(jīng)前個體中，卵巢癌切除術(shù)可能會降低患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但其程度尚不確定，并且可能是基因特異性的。（4）激素替代治療通常沒有禁忌癥，因此應(yīng)與沒有乳腺癌個人史的絕經(jīng)前患者進(jìn)行討論。對BRCA1和BRCA2突變攜帶者的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行咨詢時，需要考慮的問題有：篩查的時機(jī)和價值、藥物預(yù)防、RRSO的時機(jī)和方法、RRSO后的激素替代治療（HRT）、RRSO后的隨訪及生育問題等。RRSO的不同指南比較如下圖：盡管在實(shí)施RRSO的年齡上存在差異，但對實(shí)施RRSO的建議已達(dá)成共識。RRSO主要適用于以下3類人群：（1）BRCA突變攜帶者，BRCA1（35-40歲），BRCA2（40-45歲）；（2）Lynch綜合征患者，卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為3%~11%，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為12%~48%，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會依據(jù)基因突變的具體情況不同，因此，對于Lynch綜合征患者可考慮行RRSO+預(yù)防性子宮切除術(shù)；（3）BRCA或Lynch綜合征以外的BRIP1、RAD51C和RAD51D基因突變的患者，其卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)也會增加。2024年04月17日245
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劉國臣副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 婦科 北京時間3月20日凌晨，?中山大學(xué)腫瘤防治中心劉繼紅教授?領(lǐng)銜的?安尼研究（ANNIEStudy,NCT04376073）?登上SGO會議ScientificPlenary口頭報(bào)告的講臺，為我們打開了鉑耐藥卵巢癌治療的又一扇窗。美國婦科腫瘤（SGO）年會是一年一度的國際學(xué)術(shù)盛會，來自美國、歐洲和世界各地的婦科腫瘤領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)和研究人員共同聚焦婦科腫瘤進(jìn)行全面而前沿的交流，近年來，來自中國醫(yī)生的聲音也越來越多。長期以來，鉑耐藥卵巢癌是臨床治療中棘手的難題。目前，臨床上對鉑耐藥卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是非鉑化療，包括紫杉醇周療、多柔比星脂質(zhì)體、托泊替康等單藥或聯(lián)合貝伐珠單抗。但鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者化療的有效率較低，僅為10%~15%，且有效時間較短，僅為3~4個月。并且，化療藥物毒性大，患者耐受不佳，已經(jīng)成為復(fù)發(fā)性卵巢癌治療中的困境和挑戰(zhàn)。?近年來，PARP抑制劑的問世極大地改變了卵巢癌的一線維持和鉑敏感復(fù)發(fā)維持治療，使卵巢癌患者的無進(jìn)展生存期大為延長。安尼研究（NCT04376073）是由劉繼紅教授發(fā)起的一項(xiàng)開放、多中心、前瞻性、單臂II期研究，旨在研究尼拉帕利聯(lián)合安羅替尼治療鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢癌的療效和安全性，為鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢癌尋找新的治療解決方案，提高腫瘤對治療的應(yīng)答，改善患者的生活質(zhì)量。該研究的入組對象為接受過一線或以上鉑類藥物化療，且化療耐藥的上皮性卵巢癌患者，其中約70%的患者已接受過抗血管生成藥物的治療，中位化療線數(shù)為5線，大多數(shù)病例是經(jīng)歷了多重治療的復(fù)發(fā)卵巢癌患者。此次登上SGO大會的講臺，劉國臣醫(yī)生代表劉繼紅教授團(tuán)隊(duì)公布了安尼研究的最終療效和安全性數(shù)據(jù)：客觀緩解率為50%（95%CI33.8%~66.2%），以2021年12月31日為數(shù)據(jù)截至日期的中位無進(jìn)展生存期為8.3月。與治療相關(guān)的不良事件未表現(xiàn)出與兩種藥物此前不同的信號，約10%的患者不能耐受聯(lián)合治療。該研究近期已經(jīng)進(jìn)行了最終的數(shù)據(jù)庫鎖庫，研究數(shù)據(jù)會有進(jìn)一步更新。在SGO大會口頭報(bào)告后的點(diǎn)評環(huán)節(jié)，來自著名的MDAnderson癌癥中心的婦科腫瘤專家ShannonWestin教授對安尼研究進(jìn)行了點(diǎn)評，Westin教授表示，抗血管生成藥物所引致的HRDness狀態(tài)可能是增敏PARP抑制劑，提高其療效的重要原因，尼拉帕利和安羅替尼的這一治療組合的效果令人印象深刻，安尼研究在2021年ESMO上所報(bào)道的數(shù)據(jù)也和這次在SGO報(bào)告的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出了高度一致性，對于缺乏有效治療手段的鉑耐藥卵巢癌來說，“ANNIEworks”，這非常重要！柳葉刀子刊eClinicalMedicine（IF:17.033）在線發(fā)表了“尼拉帕利聯(lián)合安羅替尼用于鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢癌治療的療效與安全性研究(ANNIE研究)”，劉繼紅教授為通訊作者，劉國臣醫(yī)生為第一作者。尼拉帕利聯(lián)合安羅替尼組合療法在鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者中顯示出良好的抗腫瘤活性和可耐受的毒性。這種口服、去化療的聯(lián)合治療可能代表鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者一種潛在的新治療選擇。安尼組合已作為晚期鉑耐藥卵巢癌患者治療推薦寫入《中國卵巢癌PARP抑制劑臨床應(yīng)用指南(2022版)》。2024年03月27日122
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在晚期卵巢癌患者中的發(fā)生率達(dá)10%~62%。盡管心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在晚期卵巢癌患者中常見，但是并不是所有的患者都適合進(jìn)行心膈角淋巴結(jié)切除術(shù)。目前也沒有指南，對心膈角淋巴結(jié)切除的適應(yīng)證給出具體推薦。對于轉(zhuǎn)移心膈角淋巴結(jié)是否切除，目前是有爭議的。首先是，如何判定心膈角淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移？對卵巢癌患者，術(shù)前通常用CT/MRI影像學(xué)檢查進(jìn)行評估。目前關(guān)于心膈角淋巴結(jié)短軸，最長多少是可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，它的截?cái)嘀翟?~10mm。不過，不同的指南中有不同的推薦。歐洲泌尿生殖協(xié)會推薦心膈角淋巴結(jié)短軸＞5mm，認(rèn)為是可疑心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；RESIST指南則推薦以心膈角淋巴結(jié)短軸＞10mm作為截?cái)嘀?；其他的研究還有以8mm為截?cái)嘀档?。目前哪一種截?cái)嘀蹈哂性\斷價值還不明確。術(shù)前進(jìn)行增強(qiáng)PET-CT檢查，可以提供更好的判斷。其次是，除了心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之外，還有沒有其他不可切除的病灶，也就是盆腹腔病灶切除能不能達(dá)到R0，腹腔外的其他病灶能不能也切除，達(dá)到全身病灶R0切除的狀態(tài)？如果不能滿足這些條件，手術(shù)仍后會有病灶殘留，那么單獨(dú)切除心膈角轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，就沒有意義。不能為切除心膈角淋巴結(jié)而切除，醫(yī)生還是要以患者的利益作為重。第三是，要考慮患者的手術(shù)耐受程度，術(shù)前做好評估。無法耐受手術(shù)患者，建議新輔助化療后再考慮是否行手術(shù)治療。綜上所述，對于卵巢癌可疑心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)前要做好充分的評估，如果預(yù)計(jì)能夠達(dá)到全身病灶R0切除，則可以制定切除心膈角淋巴結(jié)的手術(shù)計(jì)劃，患者方有可能從中獲益。源自公眾號“婦產(chǎn)科在線”。2024年03月18日341
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 近日，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《2024NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實(shí)踐指南（第1版）》。新版指南在卵巢癌化療、靶向治療、基因檢測等方面有重要更新。一、初治局限于卵巢或盆腔（評估為ⅠA～ⅡA期）的浸潤性上皮性卵巢癌手術(shù)步驟?盡最大努力切除盆腔所有腫瘤組織并評估上腹部或腹膜后的隱匿性病灶。（1）進(jìn)入腹腔后，抽吸腹水或腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查。（2）對腹膜表面進(jìn)行全面診視，可能潛在轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要切除或病理活檢；如果沒有可疑病灶，則行腹膜隨機(jī)活檢并至少包括雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下（也可使用細(xì)胞刮片進(jìn)行膈下細(xì)胞學(xué)取樣和病理學(xué)檢查）。（3）切除子宮和雙附件，盡力完整切除腫瘤并避免腫瘤破裂。（4）期望并符合保留生育功能指征的患者，可考慮行單側(cè)附件切除術(shù)或切除雙側(cè)附件保留子宮。（5）切除大網(wǎng)膜。（6）系統(tǒng)切除下腔靜脈和腹主動脈表面及兩側(cè)的主動脈旁淋巴結(jié)，上界至少達(dá)到腸系膜下動脈水平，最好達(dá)到腎血管水平。（7）切除盆腔淋巴結(jié)時最好包括髂內(nèi)、髂外、髂總血管表面和內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)和閉孔神經(jīng)上方的淋巴結(jié)。（8）術(shù)中冰凍確認(rèn)的黏液性癌，如無可疑增大的淋巴結(jié)，可考慮不切除淋巴結(jié)。二、初治累及盆腔和上腹部（評估≥ⅡB期）浸潤性上皮性卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（PDS）手術(shù)步驟?盡最大努力切除所有盆腔、腹部和腹膜后腫瘤病灶。滿意減瘤術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為殘余腫瘤病灶直徑＜1cm，盡量達(dá)到無肉眼殘留病灶。（1）取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。（2）切除腫瘤累及的所有大網(wǎng)膜。（3）切除能夠切除的術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的腫大或者可疑淋巴結(jié)；臨床陰性淋巴結(jié)不需要切除。（4）為達(dá)到滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜。（5）減瘤術(shù)后殘余小病灶的上皮性卵巢癌或腹膜癌患者是腹腔化療的適應(yīng)證，可以考慮在初次手術(shù)時放置腹腔化療輸液港。三、侵襲性上皮性卵巢癌新輔助化療后中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（IDS）?間歇性減瘤術(shù)也須盡最大努力達(dá)到最大的減瘤效果，盡力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可見病灶。（1）對化療反應(yīng)良好或者疾病穩(wěn)定者，新輔助化療3～4療程后可行間歇性減瘤術(shù)。手術(shù)時機(jī)并沒有前瞻性證據(jù)，可根據(jù)患者個體化因素而定。（2）Ⅲ期患者接受間歇性減瘤術(shù)后可以考慮使用順鉑（100mg/m2）腹腔熱灌注化療；在腹腔熱灌注開始時使用硫代硫酸鈉持續(xù)靜滴以保護(hù)腎功能。（3）探查所有腹膜表面，任何可疑潛在轉(zhuǎn)移的腹膜表面或粘連都必須選擇性的切除或活檢。（4）切除大網(wǎng)膜。（5）切除可以切除的可疑和（或）增大的淋巴結(jié)。初次診斷時疑有潛在轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié)也必須切除，即使術(shù)中探查無可疑或增大。（6）為達(dá)滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、剝除膈肌、其他腹膜、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管和（或）遠(yuǎn)端胰腺。四、保留生育功能手術(shù)?希望保留生育功能的早期患者或者低風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤（早期上皮性卵巢癌、低度惡性潛能腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤或惡性性索間質(zhì)細(xì)胞瘤）可行保留生育功能手術(shù)，即行單側(cè)附件切除術(shù)或雙側(cè)附件切除術(shù)保留子宮。有保留生育功能指征者建議轉(zhuǎn)診至生殖內(nèi)分泌專家進(jìn)行咨詢評估。需進(jìn)行全面的手術(shù)分期以排除更晚期疾病。兒童/青少年/年輕成人（≤25歲）、臨床明確的早期生殖細(xì)胞腫瘤可以不切除淋巴結(jié)。五、黏液性腫瘤?原發(fā)卵巢浸潤性黏液腫瘤并不常見。必須對上下消化道進(jìn)行全面評估以排除消化道轉(zhuǎn)移癌。懷疑或確診黏液性癌的患者需切除外觀異常的闌尾。外觀正常闌尾不須切除。術(shù)中冰凍確診者，如無可疑或增大的淋巴結(jié)，可以不切除淋巴結(jié)。六、卵巢交界性腫瘤（LMP）?淋巴結(jié)切除術(shù)可能提高分期，但并不影響總體生存率。大網(wǎng)膜切除和腹膜多點(diǎn)活檢可使近30%患者提高分期并可能影響預(yù)后。七、復(fù)發(fā)患者二次減瘤術(shù)?初次化療結(jié)束后＞6個月、一般情況良好、無腹水、病灶孤立可以完整切除者，可考慮二次減瘤術(shù)?？梢允褂糜行У脑u分方法評估是否進(jìn)行二次減瘤術(shù)。除了通過影像學(xué)，也可以采用腹腔鏡評估能否完整切除病灶。二次減瘤術(shù)可選擇開腹或微創(chuàng)方式進(jìn)行。八、輔助性姑息手術(shù)?對接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下輔助性手術(shù)：腹腔穿刺術(shù)/留置腹膜透析導(dǎo)管、胸腔穿刺術(shù)/胸膜融合術(shù)/胸腔鏡下留置胸腔導(dǎo)管、放置輸尿管支架/腎造瘺術(shù)、胃造瘺術(shù)/放置腸道支架/手術(shù)緩解腸梗阻。九、腫瘤分子檢測更新（1）首診（up-frontsetting）時，體細(xì)胞檢測至少包含可以提供明確有效干預(yù)措施的項(xiàng)目，包括BRCA1/2、雜合性丟失（LOH）或無胚系BRCA突變的同源重組修復(fù)狀態(tài)。（2）復(fù)發(fā)時，至少檢測以前未檢測的對腫瘤特異性或泛癌靶向治療存在潛在獲益的項(xiàng)目，包括但不限于：BRCA1/2、HR狀態(tài)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）、腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、錯配修復(fù)（MMR）、HER-2、FR-α、RET、BRAF和NTRK。更全面的檢測對缺少有效治療措施的少見的病理組織類型尤為重要。（3）分子檢測最好采用最新獲得的組織標(biāo)本或血液標(biāo)本。（4）如不能獲得組織進(jìn)行檢測，推薦進(jìn)行循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA或液體活檢）檢測。（5）分子檢測應(yīng)在經(jīng)過CLIA批準(zhǔn)驗(yàn)證的機(jī)構(gòu)進(jìn)行。十、PARP抑制劑維持治療原則初始治療后維持治療（一線維持治療）?部分新診斷的Ⅱ～Ⅳ期高級別漿液性癌、G2/3子宮內(nèi)膜樣癌，或BRCA1/2突變的透明細(xì)胞癌和癌肉瘤在手術(shù)和以鉑為基礎(chǔ)的一線治療后達(dá)到CR或部分緩解（PR），接受PARP抑制劑維持治療可能獲益。Ⅱ期患者和少見病理類型患者初始治療后使用PARP抑制劑維持治療的數(shù)據(jù)有限，Ⅱ期治療后CR患者可以選擇觀察。復(fù)發(fā)治療后維持治療?部分復(fù)發(fā)患者以前沒用過PARP抑制劑或經(jīng)過以鉑為基礎(chǔ)的化療達(dá)到CR和PR后使用PARP抑制劑維持治療可能獲益。必須嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)、腎功能和肝功能。十一、復(fù)發(fā)緩解后的維持治療?復(fù)發(fā)治療后緩解者，化療聯(lián)合貝伐珠單抗者?；熀罂衫^續(xù)使用貝伐珠單抗進(jìn)行維持治療，如果使用PARP抑制劑維持治療，可以在使用PARP抑制劑前停用貝伐珠單抗。對于鉑敏感復(fù)發(fā)完成≥二線含鉑化療、有BRCA突變者，以前沒用過PARP抑制劑者可使用尼拉帕利、奧拉帕利、盧卡帕利維持治療。鑒于Study-19，NOVA，ARIEL-3等臨床研究的總生存時間（OS）數(shù)據(jù)，在BRCAwt隊(duì)列中使用PARP抑制劑并無OS獲益，因此，指南不再推薦奧拉帕利、尼拉帕利和盧卡帕利用于BRCAwt鉑敏感復(fù)發(fā)患者的維持治療。使用PARP抑制劑維持時間超過24個月時應(yīng)謹(jǐn)慎。PARP抑制劑復(fù)發(fā)后的再次應(yīng)用，新版指南推薦若患者有BRCA突變、之前使用PARP抑制劑維持治療期間疾病無進(jìn)展，復(fù)發(fā)時含鉑化療后緩解者仍可使用PARP抑制劑維持治療。十二、特殊類型腫瘤治療癌肉瘤?預(yù)后很差，不適合保留生育功能。全面手術(shù)分期后所有患者術(shù)后必須接受化療。首選紫杉醇/卡鉑靜脈化療，或者用其他上皮性卵巢癌化療方案。初始治療后達(dá)到CR或PR者，如有BRCA1/2突變，可以考慮使用PARP抑制劑維持治療。治療后的監(jiān)測和隨訪與上皮性卵巢癌相同。透明細(xì)胞癌?透明細(xì)胞癌被認(rèn)為是高級別腫瘤，多數(shù)透明細(xì)胞癌WT-1和雌激素受體陰性。初始治療包括全面的手術(shù)分期加術(shù)后化療。ⅠA～ⅠC1期術(shù)后可選擇以鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療或觀察。ⅠC2～ⅠC3期選擇以鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療。Ⅱ～Ⅳ期全身系統(tǒng)性治療。初始治療后達(dá)到CR或PR并合并BRCA1/2突變者，可以考慮使用PARP抑制劑維持治療。黏液性癌?通常能早期診斷而且預(yù)后良好。5年生存率約80%～90%。黏液性癌好發(fā)于20～40歲，腫瘤體積通常很大，可以占滿整個盆腹腔。PAX8免疫組化染色對鑒別卵巢原發(fā)或轉(zhuǎn)移性黏液性癌可能有幫助。Ⅰ期黏液性癌可以保留生育功能。初始治療包括全面手術(shù)分期和術(shù)后治療，術(shù)中冰凍確診者，如無可疑或增大的淋巴結(jié)，可以不切除淋巴結(jié)。闌尾外觀有異常需切除。ⅠA～ⅠB期術(shù)后可觀察，ⅠC期術(shù)后可以選擇觀察或化療，Ⅱ～Ⅳ期術(shù)后需全身系統(tǒng)性治療。G1卵巢子宮內(nèi)膜樣癌?卵巢子宮內(nèi)膜樣癌可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，免疫組化染色CK7，PAX8、CA125和雌激素受體陽性，其外觀與性索間質(zhì)細(xì)胞瘤十分相似。ⅠA～ⅠB期術(shù)后可觀察。ⅠC期可選擇觀察（2B類）或化療或激素治療（2B類）。Ⅱ～Ⅳ期術(shù)后可以選擇化療或激素治療（2B類）。ⅠC～Ⅳ期選擇化療患者，化療后可觀察或來曲唑（2A類）或其他激素維持治療（2B類）。低級別漿液性癌?好發(fā)于年輕患者，通常表現(xiàn)為晚期疾病，但是侵襲性不強(qiáng)，免疫染色WT-1和雌激素受體陽性。因?yàn)閷煵幻舾?，不適合行新輔助化療。初始治療包括全面分期手術(shù)，術(shù)后處理和G1卵巢子宮內(nèi)膜樣癌相同。ⅠC期選化療的患者，化療后可觀察或來曲唑（2A類）或其他激素維持治療（2B類）。Ⅱ～Ⅳ期選化療的患者，化療結(jié)束后推薦來曲唑或其他激素維持治療。低級別漿液性癌治療后監(jiān)測和繼續(xù)治療的流程，包括治療后監(jiān)測：（1）首2年每2～4個月隨訪1次，第3～5年每3～6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次；體格檢查包括盆腔檢查；既往未行分子檢測的行腫瘤分子檢測；有臨床指征行影像學(xué)檢查；有指征行全血細(xì)胞分析以及生化指標(biāo)檢測；定期復(fù)查CA125或初發(fā)時升高的腫瘤標(biāo)志物；之前未做遺傳風(fēng)險(xiǎn)評估者補(bǔ)做遺傳風(fēng)險(xiǎn)評估；長期健康護(hù)理。（2）復(fù)發(fā)后治療：可選擇參與臨床試驗(yàn)，或曲美替尼、比美替尼（binimetinib）（2B類）、激素治療，未化療的患者可化療，或參照上皮癌鉑敏感、鉑耐藥復(fù)發(fā)推薦處理。交界性上皮性卵巢腫瘤?交界性腫瘤對化療不敏感。完全切除腫瘤無浸潤性種植者，術(shù)后可觀察。有浸潤性種植者，按低級別漿液癌治療。不全分期手術(shù)者，后續(xù)治療需結(jié)合有無殘留病灶。無殘留病灶者可觀察。疑有殘留病灶者，再次手術(shù)切除子宮和對側(cè)附件和殘留病灶；有生育要求者，行保留生育功能的手術(shù)和切除殘留病灶，生育后再切除子宮和對側(cè)附件；殘留病灶不能切除或身體條件不適合手術(shù)，則直接按低級別和高級別漿液性癌的輔助治療。出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)時，合適者可行手術(shù)探查和減瘤術(shù)。術(shù)后病理無浸潤性種植者仍可隨訪。浸潤性種植或低級別漿液性上皮性卵巢癌按低級別上皮性卵巢癌處理，高級別浸潤性種植者按上皮性卵巢癌處理。惡性性索間質(zhì)腫瘤?卵巢惡性間質(zhì)腫瘤很少見，包括粒層細(xì)胞瘤（最常見），預(yù)后較好。希望保留生育功能、腫瘤局限于卵巢者可行保留生育功能的全面分期手術(shù)（可不切除淋巴結(jié)），術(shù)后可用超聲隨訪監(jiān)測，完成生育后考慮接受根治性手術(shù)（2B類）。其他所有患者建議行全面分期手術(shù)（可不切除淋巴結(jié)）。Ⅰ期低?；颊咝g(shù)后可觀察。Ⅰ期高危（腫瘤破裂、ⅠC期、分化差）或Ⅰ期中危（有異源成分）可選擇觀察或以鉑為基礎(chǔ)的化療（均為2B類）。Ⅱ～Ⅳ期患者可選擇以鉑為基礎(chǔ)的化療，或?qū)窒扌圆≡钸M(jìn)行放射治療（均為2B類）?；熓走x紫杉醇+卡鉑方案，或EP（VP-16/順鉑）、BEP（2B類）。粒層細(xì)胞瘤可發(fā)生晚期復(fù)發(fā)（如30年后發(fā)生復(fù)發(fā)），建議延長這些患者的隨訪時間。治療前抑制素（inhibin）升高的患者，隨訪時必須監(jiān)測抑制素水平（2B類）。發(fā)生臨床復(fù)發(fā)可選擇參加臨床試驗(yàn)、或考慮再次減瘤術(shù)、或按照復(fù)發(fā)方案進(jìn)行治療，也可考慮姑息性局部放療。惡性生殖細(xì)胞腫瘤?包括無性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）。好發(fā)于年輕女性，確診的中位年齡是16～20歲，診斷時多為Ⅰ期。預(yù)后較好。接受規(guī)范化治療后，5年生存率＞85%。發(fā)現(xiàn)盆腔腫物的患者，若年齡＜35歲需要檢測AFP。如果考慮使用博來霉素，惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者接受的輔助檢查中應(yīng)包括肺功能檢測。有生育要求者，子宮和對側(cè)附件正常者可行保留生育功能的全面分期手術(shù)，術(shù)后可用超聲隨訪監(jiān)測，完成生育后可考慮接受根治性手術(shù)（2B類）。無生育要求者行全面分期手術(shù)。兒童、青少年和年輕成人（≤25歲）患者的手術(shù)范圍與成人不同，早期患者不需切除淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜僅需活檢。不全分期手術(shù)者，行影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢查后分別處理：（1）無性細(xì)胞瘤或G1未成熟畸胎瘤：影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陽性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手術(shù)，不希望保留生育者行全面分期手術(shù)；影像學(xué)陰性、腫瘤標(biāo)志物陽性，可考慮密切觀察至腫瘤標(biāo)志物正常（2B類）；影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陰性，考慮觀察（2B類）。（2）胚胎癌、卵黃囊瘤、G2～3未成熟畸胎瘤、非妊娠性絨癌或混合組織類型癌：影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陽性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手術(shù)，不希望保留生育者行全面分期手術(shù)或減瘤術(shù)或直接化療；影像學(xué)陰性、腫瘤標(biāo)志物陽性或陰性者，按下述輔助治療。Ⅰ期的無性細(xì)胞瘤、Ⅰ期G1未成熟畸胎瘤術(shù)后可隨訪。兒童和青少年ⅠA期和ⅠB期無性細(xì)胞瘤、ⅠA期G1未成熟畸胎瘤、ⅠA期胚胎癌和ⅠA期卵黃囊瘤可選擇化療或觀察。任何期別的胚胎癌和卵黃囊瘤、Ⅱ～Ⅳ期的無性細(xì)胞瘤、Ⅰ期G2～3和Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤、任何期別的非妊娠性絨癌術(shù)后均需化療：（1）化療后CR者觀察。（2）影像學(xué)有殘留病灶、腫瘤標(biāo)志物陰性：考慮手術(shù)切除或觀察，切除組織為壞死組織可觀察、為良性畸胎瘤可隨訪、為惡性組織可TIP方案或大劑量化療加造血干細(xì)胞移植。（3）有明確的殘留病灶、腫瘤標(biāo)志物持續(xù)陽性：TIP方案或大劑量化療加造血干細(xì)胞移植，建議患者轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療中心接受有可能治愈的治療。治療后隨訪可參照上皮性卵巢癌隨訪方式，但最初2年非無性細(xì)胞瘤患者的隨訪間隔應(yīng)縮短為2個月。來源于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2024,40(2)：187-1972024年02月26日1239
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林蓓主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 婦科 ???卵巢癌因其難以早期發(fā)現(xiàn)，化療耐藥等原因使其病死率高，預(yù)后差。手術(shù)是治療卵巢癌的主要方式，滿意的初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（殘留腫瘤最大直徑＜1cm或達(dá)R0切除）是影響卵巢癌預(yù)后的重要因素，但對于晚期患者，發(fā)現(xiàn)時常伴隨腹膜、大網(wǎng)膜、腸管、肝臟、脾臟、膈肌、淋巴結(jié)等多部位轉(zhuǎn)移，特別對于年齡較大、身體耐受力差、伴隨較多合并癥狀（如低蛋白、嚴(yán)重的內(nèi)科疾?。┑幕颊咧苯舆M(jìn)行初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（primarydebulkingsurgery，PDS）的手術(shù)難度大，即使術(shù)中做到R0，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著增加。因此，對于此類患者，為改善手術(shù)條件，有效地達(dá)到滿意的減瘤術(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，可施行術(shù)前3～4個療程新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy，NACT）聯(lián)合間歇性腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)（intervaldebulkingsurgery，IDS）。對化療反應(yīng)良好、腫瘤負(fù)荷改善或者疾病穩(wěn)定者，IDS之后的輔助化療應(yīng)至少為3療程，總療程數(shù)應(yīng)不少于6療程；但若在NACT期間出現(xiàn)了疾病進(jìn)展者，則不適合IDS。雖然NACT提高了卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的滿意度及手術(shù)R0比例，降低了術(shù)后并發(fā)癥，但可能并未提高患者預(yù)后，而且有可能促進(jìn)了化療耐藥。本文就NACT對卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的結(jié)局的影響這一臨床熱點(diǎn)問題展開討論。1NACT的適應(yīng)證無論是PDS還是IDS，卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)所追求的終極目標(biāo)是手術(shù)徹底并達(dá)到無肉眼可見殘余病變，即R0，這對于改善患者的預(yù)后有重要的臨床意義。對于早期卵巢癌，應(yīng)行全面分期手術(shù)（comprehensivestaging）；而對于晚期卵巢癌，可行PDS或NACT后的IDS（即NACT-IDS）。目前國內(nèi)外臨床實(shí)踐指南及專家共識多建議，NACT推薦應(yīng)用于國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期Ⅲ～Ⅳ期、體能狀態(tài)差無法耐受手術(shù)者（如腫瘤消耗狀態(tài)、合并大量胸腹水和合并多種慢性疾病等），PDS難以達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，并且組織病理學(xué)類型為高級別漿液性癌或者子宮內(nèi)膜樣癌患者，特別是轉(zhuǎn)移瘤直徑＞45mm的ⅢC和Ⅳ期的卵巢癌患者。2篩選適宜于NACT的晚期卵巢癌患者的評估方法晚期卵巢癌患者初始治療的選擇以PDS是否能夠達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)為主要評估標(biāo)準(zhǔn)，評估手段包括詳細(xì)的病史采集、婦科檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)評估、病理學(xué)檢查及有創(chuàng)性檢查等。2.1???原發(fā)性腫瘤病理類型的判斷???原發(fā)腫瘤的組織病理學(xué)類型是決定是否適宜NACT的第一重要因素，故對擬給予NACT的疑診卵巢癌的患者，治療前應(yīng)通過穿刺活檢、腹腔鏡探查等方法取得組織病理學(xué)診斷。相對于卵巢高級別漿液性腺癌而言，低級別漿液性癌、黏液性癌、透明細(xì)胞癌、交界性腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤等組織學(xué)類型對化療的反應(yīng)率低，能否應(yīng)用NACT存在很大爭議，應(yīng)盡量避免對這些患者進(jìn)行NACT。當(dāng)獲取組織學(xué)證據(jù)困難、患者因身體原因不能耐受組織穿刺活檢或腹腔鏡手術(shù)探查時，可應(yīng)用腹水細(xì)胞沉淀包埋聯(lián)合免疫組織化學(xué)判定細(xì)胞病理類型，腹水細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)合癌抗原125（CA125）與癌胚抗原（CEA）比值＞25也可替代組織學(xué)活檢；腹水細(xì)胞學(xué)陽性而CA125/CEA≤25時，推薦進(jìn)一步排除其他器官轉(zhuǎn)移性腫瘤或非上皮性輸卵管-卵巢癌和原發(fā)性腹膜癌，行鋇灌腸、結(jié)腸鏡、胃鏡和乳腺X線檢查等。2.2???評估圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)???詳細(xì)的病史采集了解患者的現(xiàn)病史、既往史、家族史，衡量患者是否能夠耐受手術(shù)；對于中老年、合并內(nèi)科合并癥的卵巢癌患者，由于手術(shù)范圍大、技術(shù)要求高且通常涉及到多器官多部位切除，包括婦科腫瘤、外科、放射影像科、介入診斷、病理科、麻醉和鎮(zhèn)痛、輸血科、重癥監(jiān)護(hù)、相關(guān)內(nèi)科等專業(yè)在內(nèi)的專家組成的多學(xué)科協(xié)作（MDT）團(tuán)隊(duì)能為手術(shù)決策的制定提供幫助；另外，2016年美國婦科腫瘤學(xué)會（SGO）臨床指南明確指出，不應(yīng)該根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷是否可以手術(shù)，而應(yīng)該嚴(yán)格按照美國東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）體能狀況評分標(biāo)準(zhǔn)（PS）和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiologist，ASA）身體狀況評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，晚期卵巢癌患者圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與高齡、體質(zhì)虛弱、合并慢性疾病、營養(yǎng)狀況差及低白蛋白血癥、腹水、新診斷的靜脈血栓栓塞癥等密切相關(guān)。NACT更適合于體能狀態(tài)較差、圍手術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn)（ASA身體狀況評分＞3～4分）患者。2012年，美國梅奧診所在臨床實(shí)踐中提出了梅奧三聯(lián)征算法，即如下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽性，則判定為高風(fēng)險(xiǎn)組，需要先進(jìn)行NACT：（1）血清白蛋白＜35g/L。（2）年齡≥80歲。（3）年齡在75～79歲之間并且伴有如下3項(xiàng)中的1項(xiàng)：①ASA3～4分；②FIGOⅣ期；③超過全子宮雙附件及大網(wǎng)膜切除術(shù)的復(fù)雜外科手術(shù)。此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施以來，晚期卵巢癌患者手術(shù)后3年總生存率（OS）從53%提升到了66%。2023年該團(tuán)隊(duì)的最新研究提示，納入該臨床評估標(biāo)準(zhǔn)后，高危組患者的90d死亡率比低危組高3倍（6.3%vs.2.0%）。2.3???影像學(xué)及胃腸鏡檢查???常用的全腹增強(qiáng)CT聯(lián)合胸部增強(qiáng)CT適用于評估卵巢腫瘤的分期、轉(zhuǎn)移情況，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）對累及膈下和小腸漿膜面的腫瘤檢測準(zhǔn)確性更高，全身磁共振成像（MRI）彌散加權(quán)序列能夠較為準(zhǔn)確地判斷腹膜受累。目前普遍認(rèn)可增強(qiáng)CT檢查在晚期卵巢癌決策評估中的價值，而超聲、PET-CT及MRI的指導(dǎo)價值尚需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。必要時結(jié)合胃腸鏡檢査確定胃腸道受累程度或明確腫瘤來源，排除其他器官轉(zhuǎn)移性腫瘤。2.4???風(fēng)險(xiǎn)評估模型???將與PDS能否達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)密切相關(guān)的評估因素進(jìn)行歸納，建立風(fēng)險(xiǎn)評估模型，可供臨床抉擇。國內(nèi)外已有較多的預(yù)測模型可供參考。見表1。?目前被廣泛采用的是無創(chuàng)的SuidanCT評分模型和有創(chuàng)的Fagotti腹腔鏡評分模型，但需注意到，這些評分系統(tǒng)雖然有一定的價值，但未經(jīng)過多中心臨床研究驗(yàn)證，仍需進(jìn)一步完善。3?晚期卵巢癌患者實(shí)施NACT對手術(shù)結(jié)局的影響NACT的爭議主要體現(xiàn)在其對手術(shù)治療的結(jié)局有利有弊，有以下觀點(diǎn)。3.1???IDS的優(yōu)勢及不足???NACT后，可明顯縮小腫瘤體積，減少腫瘤組織與周圍臟器粘連，減少腫瘤對周圍組織器官的損傷，提高腫瘤活動度，降低腫瘤負(fù)荷，大大提升卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的滿意完成度。同時，可降低手術(shù)原本難度，達(dá)到滿意的R0，縮短手術(shù)時間，減少出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥如腸瘺、低蛋白血癥等的發(fā)生率，并縮短住院時間等。NACT后IDS的優(yōu)勢明確，但同時也需要注意其不足之處，如：NACT后部分病灶消失，干擾了圍手術(shù)期術(shù)者對腫瘤擴(kuò)散的視覺評估；術(shù)中無法準(zhǔn)確切除原有病灶區(qū)域，導(dǎo)致實(shí)際手術(shù)切除范圍不足，呈現(xiàn)“虛高”的R0切除。目前尚無針對NACT后IDS手術(shù)具體切除范圍的前瞻性研究，但一般認(rèn)為還是以傳統(tǒng)的卵巢癌全面系統(tǒng)的減瘤術(shù)為主，雖然基于2019年發(fā)表的LION臨床試驗(yàn)結(jié)論，即對已經(jīng)完全切除肉眼可見病灶且術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中探查均未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)的ⅡB～Ⅳ期卵巢癌晚期患者進(jìn)行系統(tǒng)的盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)并未提高患者的OS及無進(jìn)展生存期（PFS），美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南對淋巴結(jié)切除術(shù)應(yīng)用指證進(jìn)行了調(diào)整，推薦IDS與PDS術(shù)中對淋巴結(jié)的處理方式明顯不同。IDS術(shù)中需要切除可以切除的可疑和（或）增大的淋巴結(jié)，即使術(shù)中探查無可疑或增大，而初次診斷時疑有潛在轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié)也必須切除。同時，IDS術(shù)中更應(yīng)仔細(xì)探查所有腹膜表面，任何可疑潛在轉(zhuǎn)移的腹膜表面或粘連都必須選擇性地切除或活檢。近期有研究表明，NACT后IDS患者高達(dá)46%存在轉(zhuǎn)移灶周圍、外觀正常的腹膜有鏡下轉(zhuǎn)移，34%患者存在無肉眼可見病灶的腹膜有鏡下轉(zhuǎn)移，這提示可以對適宜的患者實(shí)施廣泛性壁層腹膜切除術(shù)（TPP），即“卷地毯式”腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和傳統(tǒng)卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)類似，但其安全性及有效性仍待進(jìn)一步研究。3.2???NACT可能增加手術(shù)后鉑耐藥和腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)??NACT可能導(dǎo)致繼發(fā)耐藥，術(shù)后化療敏感性降低，腫瘤更早復(fù)發(fā)。已有研究顯示，NACT組的鉑類耐藥明顯高于PDS組（40.3%vs.23.1%），在復(fù)發(fā)再次治療人群中，多因素回歸分析提示NACT是導(dǎo)致鉑耐藥的惟一因素，NACT會顯著縮短患者首次進(jìn)展到鉑耐藥的時間（PDS組平均80.8個月vs.NACT組平均39.3個月），也會顯著提高患者的鉑耐藥率（中位隨訪55個月后，PDS組36.0%vs.NACT組45.6%）。2019年的一項(xiàng)研究提示，NACT后的滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)患者多會在原發(fā)病灶部位復(fù)發(fā)，NACT會縮短患者的PFS。同時，更多周期的NACT可能在誘導(dǎo)鉑耐藥復(fù)發(fā)中起作用，NACT增多可能與更差的OS相關(guān)，該發(fā)現(xiàn)雖尚未得到公認(rèn)，但我們不應(yīng)忽視此風(fēng)險(xiǎn)。NACT誘導(dǎo)鉑類耐藥的可能機(jī)制包括IDS容易忽視NACT后的殘余癌細(xì)胞，而后者成為將來耐藥復(fù)發(fā)的來源；NACT增強(qiáng)卵巢癌細(xì)胞的干性（stemness）從而導(dǎo)致鉑耐藥；NACT誘導(dǎo)耐藥相關(guān)基因產(chǎn)生突變。但遺憾的是，迄今為止關(guān)于NACT與鉑耐藥并未開展前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究。3.3???NACT患者的生存率可能并不明顯獲益???2010年以來發(fā)表的4項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，對于ⅢC或Ⅳ期卵巢癌患者PDS與NACT-IDS相比，兩者的PFS和OS無顯著性差異（表2）。而對EORTC55971和CHORUS匯總分析提示，NACT對Ⅳ期或ⅢC期高腫瘤負(fù)荷的患者可能帶來生存獲益，其中Ⅳ期患者NACT組的預(yù)后優(yōu)于PDS組（中位OS：24.3個月vs.21.2個月，中位PFS：10.6個月vs.9.7個月），而這一結(jié)論可能與納入病例年齡及腫瘤負(fù)荷較高有關(guān)；另一項(xiàng)研究提示，對比于老年及腫瘤負(fù)荷高的患者而言，年輕的Ⅲ期和腫瘤負(fù)荷較低的患者選擇PDS可能具有更高的生存率。但由于已完成的研究中，腫瘤的完全切除率都較低，因此以上結(jié)論也遭受質(zhì)疑。基于此，2019年開展了一項(xiàng)TRUST研究，擬對納入的772例ⅢB～ⅣB期患者進(jìn)行對比研究，所有患者都要做到完全切除腫瘤，該項(xiàng)研究預(yù)計(jì)將于2024年完成。另一項(xiàng)是由我國臧榮余教授牽頭的SGOGSUNNY（SOC-2）研究，擬對納入456例ⅢC～Ⅳ期患者進(jìn)行最大可能減瘤術(shù)后對比研究，將于2023年底前得到隨訪結(jié)果。?3.4???NACT增加了微創(chuàng)手術(shù)的可能性???傳統(tǒng)的IDS一般是開腹實(shí)施，而由于NACT后腫瘤降級，這增加了完成滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的可能性，從而為包括腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)在內(nèi)的微創(chuàng)手術(shù)（minimallyinvasivesurgery，MIS）的開展增加了可能。但盡管微創(chuàng)IDS的接受度越來越高，目前尚無有力的研究結(jié)果證實(shí)此種手術(shù)路徑的益處。2022年最新的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究分析比較了FIGOⅢ～Ⅳ期卵巢漿液性癌患者NACT+MIS或傳統(tǒng)開腹IDS，發(fā)現(xiàn)二者的中位OS和中位PFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而經(jīng)過納入傾向性評分匹配分析后，NACT+MIS組患者術(shù)后并發(fā)癥減少，住院時間縮短，有更長的OS。而目前尚無1級證據(jù)支持MIS-IDS的安全性。而稍早些，2020年美國的一項(xiàng)全國性研究對比了1820例接受NACT的晚期卵巢癌患者，其中75例接受了MIS-IDS，大多數(shù)是在機(jī)器人輔助下完成的手術(shù)（66.7%），該研究表明，目前在美國對于晚期卵巢癌NACT后的IDS，開腹實(shí)施者明顯多于MIS，MIS-IDS更適合于手術(shù)僅限于常規(guī)卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的范圍，而不涉及此外的胃腸道或者肝臟切除者。類似的結(jié)論在2022年的一項(xiàng)研究中得到進(jìn)一步證實(shí)?？傊琈IS-IDS已經(jīng)開始在晚期卵巢癌NACT后應(yīng)用，但缺乏患者長期隨訪的預(yù)后資料，仍需要高質(zhì)量的數(shù)據(jù)來明確MIS-IDS在晚期卵巢癌NACT后實(shí)施的安全性。4結(jié)語基于現(xiàn)有的研究結(jié)論，對卵巢癌患者進(jìn)行包括病理學(xué)、臨床指標(biāo)及影像學(xué)等在內(nèi)的有效評估，能為晚期、體能狀態(tài)差無法耐受手術(shù)的患者采用NACT-IDS，從而有著不低于PDS的療效，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)滿意度，增加了微創(chuàng)手術(shù)的可能。但并未獲益的生存率及可能提高了鉑耐藥及腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，都提示臨床決策者要審慎選擇NACT，必要時多學(xué)科會診，以期達(dá)到最佳的治療效果。（參考文獻(xiàn)略）?2024年02月22日187
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張鐵權(quán)副主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 腫瘤科 這位網(wǎng)友的問題呢，也是一個比較普遍的一個問題啊，這是一個卵巢癌4B期，有什么好的治療方案嗎？ 呃，中醫(yī)治療是否還有希望？首先呢，我們說呃卵巢癌4B7呢，確實(shí)是呃，稍微晚了一點(diǎn)。 但是這個好的治療方案呢，那是仁者見仁，智者見智。 因?yàn)槊總€人的狀況不太一樣，所以呢，呃有的呃給病人用的這個化療方案呢，并不是所有人都適用的，有的人呢，呃挺好，有的人效果呢也比較差。 那么中醫(yī)治療是否還有希望？呃，應(yīng)該說是有很大希望的，那么中醫(yī)呢，它可以讓你這個能夠。 嗯，減輕很多身體不適的一些表現(xiàn)，包括乏力呀，或者是這個血象低下呀，啊，甚至是你有腹水呀什么的，中醫(yī)都是能夠。 改善的這些，呃，不舒服的表現(xiàn)。 讓你活的有尊嚴(yán)。 有生一定的生活質(zhì)量。2024年01月30日41
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