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堯良清主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科腫瘤科 來源丨21新健康（Healthnews21）隨著現(xiàn)代女性生活、工作壓力的增加，婦科腫瘤正呈現(xiàn)年輕化的發(fā)病趨勢，以往好發(fā)于高齡女性的各種婦科腫瘤，現(xiàn)在也常見于未孕的年輕女性。作為一種常見的婦科腫瘤，在中國，卵巢腫瘤發(fā)生于任何年齡，是女性健康的“隱形炸彈”。根據臨床數(shù)據顯示，卵巢癌早期臨床癥狀不典型，缺乏特異性，且由于卵巢位于盆腔深部，早期腫瘤在盆腔檢查中難以察覺，早期診斷率低，多數(shù)患者確診時已為晚期。在臨床上，約70%的卵巢癌患者確診時已處于晚期，經標準化治療后復發(fā)風險較高，70%的患者在2~3年內復發(fā)，5年生存率僅約40%。近年來，中國卵巢癌患者5年生存率已有所提高，復發(fā)情況也有所改善。復旦大學附屬婦產科醫(yī)院婦瘤科主任堯良清對21世紀經濟報道等表示，卵巢癌是婦科死亡率最高的腫瘤，容易在肝臟脾臟等器官四處轉移。對于卵巢癌患者而言，跨越5年意味著跨過了一道重要的“坎”，有機會去實現(xiàn)更長生存并回歸生活。然而在過去，我們見到了太多晚期卵巢癌患者疲于同疾病展開“拉鋸戰(zhàn)”，因為她們不僅僅需要承擔治療過程中肉體上的痛苦，更要面臨極高的由復發(fā)及死亡率所帶來的精神負擔。“有相當一部分卵巢癌患者，在確診后往往存在恐懼、緊張、不安，甚至抗拒等多種心理反應。因此，一方面，臨床的婦瘤醫(yī)生，需要通過不斷學習、突破、探索如何更好地為患者提供專病化的醫(yī)療服務，并努力提升專業(yè)能力，以減輕患者的診療痛苦；另一方面，更重要的，是如何給予患者更多的關愛和心理支持，進行積極的溝通，鼓勵她們跨越5年生存期這道有著重要意義的‘坎’。我想，這兩者缺一不可，對患者都有著非同尋常的意義。”堯良清說。5年生存率僅40%卵巢癌被稱為“婦癌之王”、“沉默的隱形殺手”。這句話背后也同時意味著，要時刻警惕卵巢癌的高危因素和早期“信號”。據了解，卵巢癌的發(fā)病機制尚未明確，可能的高危因素主要包括：一是，家族史是卵巢癌最大的危險因素；二是，從未生育過或＞35歲懷孕或第一次生產；三是，使用促生殖藥；四是，絕經后使用激素替代治療；五是，肥胖。如果發(fā)現(xiàn)月經紊亂；腹部、盆腔疼痛；腹脹、水腫、持續(xù)脹氣惡心；便秘、尿頻等癥狀，需要及時前往醫(yī)院就診。對于諸多患者而言，卵巢癌是人生的一道“坎”。來自河南鄭州的王樂（化名）告訴21世紀經濟報道記者，自從一個月前被診斷出患有卵巢癌后，每天都活在極度恐懼中，膽小的她擔心下一秒就無法繼續(xù)自己的人生?！拔铱偢杏X自己體內藏著一顆定時炸彈，隨時會爆炸。”王樂時常在想，如果自己當初沒有參加公司體檢，不知道這顆炸彈的存在，是否會活得更久、活得更好，起碼不用時刻擔心自己不知不覺的死去。一個月前，王樂參加公司體檢后，被醫(yī)生嚴肅地告知：左側的盆腔出現(xiàn)了包塊。而進一步檢查后發(fā)現(xiàn)，卵巢腫瘤標志物CA125飆升超過1000U/L，醫(yī)生反復檢查，最終確診王樂患上了卵巢癌，并屬于卵巢癌中晚期患者。有華東地區(qū)臨床專家對21世紀經濟報道表示，大約70%-80%患者發(fā)現(xiàn)的時候已經是3到4期。且腫瘤分期越晚，預后越差，生存期、存活期就越差，所以卵巢癌通常也被稱為“沉默的殺手”?！奥殉苍谂缘呐枨簧畈?，位于深部的腫瘤早期癥狀非常不典型，只有腫瘤慢慢從深部侵襲，轉移到腹腔其它位置才會有一些典型癥狀，包括產生大量的腹水、腹脹，以及惡液質致消瘦等?！鄙鲜雠R床專家說，卵巢癌不像宮頸癌有一些癥狀，可以早期篩查，卵巢本身就很小，在盆腔的深處，無法直接窺視，給篩查帶來困難。全球75%以上的卵巢癌患者發(fā)現(xiàn)時，都已經是晚期，癌細胞已經擴散。自從確診后，王樂總是擔心不已?！昂ε率菦]有用的，不能讓自己一直處于強烈的復發(fā)恐懼之中。相信醫(yī)學和醫(yī)生，積極配合、堅持規(guī)范化的維持治療，未來的路還很長，而我們一定不會被輕易打??！”在“看見巢躍奇跡”卵巢癌患者關愛公益攝影展上，來自上海的卵巢癌患者代表萬女士（化名）說道。堯良清指出，在中國，卵巢癌雖然發(fā)病率在女性生殖道癌癥中居第三位，但死亡率是最高的。中國每年的發(fā)病接近6萬例，但每年死亡人數(shù)也接近5萬例，死亡率非常高。主要由于，一方面，卵巢位于女性盆腔深處，早期非常難診斷，大概有3/4的女性在診斷時已經是晚期。越晚期，治療的效果越差，這是造成患者死亡的重要原因；“一旦發(fā)生晚期，盆腹腔都是廣泛轉移，會轉移到肝、肺、頸部，轉移之后要求MDT團隊手術做到徹底，對醫(yī)生有著很大的挑戰(zhàn)性。在歐洲，醫(yī)學比較發(fā)達的地區(qū)統(tǒng)計，在三、四期能做干凈的比例不到50%，也就是說有一半患者手術達不到理想狀態(tài)?！眻蛄记逭f。另一方面，患者治療后的患者比較容易出現(xiàn)鉑耐藥。通常，臨床認為鉑是卵巢癌的一線用藥，有非常好的效果，但是卵巢癌的患者再次復發(fā)后，往往容易出現(xiàn)鉑耐藥。一旦出現(xiàn)鉑耐藥，二線化療藥總有效率往往小于20%。也就是說，有35%~50%的患者在用藥期間，二線化療藥治療下病情繼續(xù)進展。目前，精準靶向藥物出現(xiàn)后，已大幅度延長患者的無瘤生存期，為患者帶來了更多的生存獲益。而隨著患者的無瘤生存期越長，后續(xù)獲得治療的機會越大，治療方法選擇也就越多。急需規(guī)范化的維持治療但盡管如此，也有相當一部分卵巢癌患者會面臨復發(fā)的挑戰(zhàn)。這也使得，“5”,這一對于常人來說或許只是一個普通的數(shù)字，但對于卵巢癌患者和臨床醫(yī)生，確是一個具有特殊意義的時間節(jié)點，好比一道“生命之坎”。《2023中國卵巢癌診療現(xiàn)狀白皮書》顯示，我國每年約有5.5萬例新發(fā)患者，70%的患者會在初次治療后的兩三年內復發(fā)，并且隨著復發(fā)次數(shù)增加，患者面臨越來越短的緩解期，因此我國卵巢癌患者的5年生存率僅40%左右，低于“健康中國2030”規(guī)劃綱要的總體目標。卵巢癌治療作為一場持久戰(zhàn)，延緩復發(fā)是延長生存時間的關鍵。如何實現(xiàn)延長生存期的目標？近年來，隨著臨床研究的深入和規(guī)范化診療的全面踐行，基因檢測如BRCA及HRD檢測技術的日益普及，靶向治療藥物的應用推動卵巢癌邁入精準治療時代?！笆中g+化療+維持治療”三駕馬車的全程管理治療模式，使我國有越來越多的卵巢癌患者從中受益，已經有越來越多的患者在醫(yī)生的治療和家庭的支持下跨越5年生存，甚至實現(xiàn)了更長時間的生存奇跡。堯良清介紹，現(xiàn)在卵巢癌主流的治療方式是“手術+化療+靶向（PARP抑制劑）維持治療”，這也是卵巢癌目前最新、最合適的治療模式。但是在使用這一治療方案之前，推薦患者進行基因檢測。目前認為，上皮性的高級別漿液卵巢癌是卵巢癌最常見的病理類型，國際婦瘤科的共識認為這是一個基因突變的疾病，有很多種基因突變都會導致卵巢癌?！皣H指南都是建議對卵巢癌患者進行基因檢測，以發(fā)現(xiàn)不同類型的基因突變，從而推薦相應的靶向藥物（指導卵巢癌患者后續(xù)治療方案選擇及預后判斷，從而實現(xiàn)卵巢癌治療的個體化及精準化）。比如，目前卵巢癌上皮性高級別漿液癌，最常見的基因突變就是BRCA基因突變。如果是BRCA基因突變，患者前期做到滿意的手術（前期手術做到R0），再進行規(guī)范的化療，使用靶向藥治療使得患者生存期可以明顯延長?！眻蛄记鍙娬{，基于這樣的考量，建議卵巢癌患者做精準治療前，都應該做一個基因檢測?；驒z測是一級預防中的最優(yōu)選擇。在所有影響卵巢癌發(fā)病的因素中，遺傳基因的突變是目前已知的最為重要的危險因素。通常，高?；颊呷鐢y帶BRCA基因突變的患者應定期進行體檢篩查，在完成生育后可考慮預防性切除手術。而基因檢測能指導卵巢癌患者后續(xù)治療方案選擇及預后判斷，從而實現(xiàn)卵巢癌治療的個體化及精準化。BRCA基因突變的卵巢癌患者能從PARP抑制劑維持治療中獲益最大，其次是HRD陽性患者。上述臨床專家還強調，從臨床的角度來看，卵巢癌講究全程管理，具體是指從疾病診斷開始至患者死亡的整個疾病過程中全方位、全過程的管理。隨著腫瘤學的發(fā)展、基因檢測技術的進步、新藥物的不斷研發(fā)，卵巢癌治療由既往的手術+化療傳統(tǒng)模式逐漸優(yōu)化為手術+化療+PARP抑制劑維持治療的三段式管理模式，診療水平不斷提高，患者生存期越來越長?！搬t(yī)生需要從疾病診斷開始，到治療乃至術后隨診及維持治療整個環(huán)節(jié)中，進行全方位介入?！笔聦嵣希陙?，國家衛(wèi)健委積極推動卵巢癌診療規(guī)范化進程，制定《卵巢癌診療規(guī)范》、《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（2021年版）》、《中國卵巢上皮性癌維持治療指南（2022年版）》等一系列規(guī)范，發(fā)展“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項，以切實舉措落實卵巢癌患者臨床獲益?！爱斍?，卵巢癌治療已進入慢病化管理時代，把握最佳治療時機，在醫(yī)生的指導下進行規(guī)范治療是延長生存的關鍵。醫(yī)生和患者都要把卵巢癌當作一種慢性病，要放緩心態(tài)，學會和疾病相處。”上述臨床專家說道。2023年09月19日522
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2023年09月15日295
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沈芳榮主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 婦產科 和以往做的幾個盆腔廓清術不同的是，這次這位，同樣年輕，而且是卵巢癌。她在去年2.20號，和6.20號，的分別做了兩次手術。第二次是化療四次后在上海腫瘤醫(yī)院做的上海術后病理提示了卵巢癌宮頸轉移了，說明突破盆底了。由于，上海術前在老家，做了四次新輔助化療，所以，上海沒做卷地毯手術。因為肉眼幾乎看不到病灶了。問題出在，上海術后，沒有很好去隨訪（卵巢癌最關鍵在于管理隨訪了）。只做了兩次化療，以為腫瘤指標好了，就開始吃尼拉帕利（也不足量）。靶向藥物九個月后，指標上升了。上海專家認為靶向藥物耐藥了。建議停藥，讓她再次化療或者手術（petCT提示陰道上方病灶）。這個時候，陰道開始出血了，就來看我門診了。我做了檢查后，陰道上方腫瘤已經穿透陰道了，肉眼就能看到腫瘤了。五公分大小。好在活動度可以的。肛門上，五公分。也許可以保留肛門的。膀胱侵犯還不好說。做個磁共振，提示，盆底孤立病灶。多學科會診，認為要盆底廓清，困難重重??！會輸尿管和腸子。都要造口出來到肚臍周圍。生活有所不便。但，沒有轉移灶，值得做一次這個廓清?？赡軙娱L生命有好處吧?；颊弑救?。和家屬非常信任我和我的團隊。本周二，上午九點到下午三點。六個小時完成的這樣一個多學科攻堅難題！術后，恢復可以的。很棒！我覺得。值得辛苦做下來。努力吧！2023年08月30日202
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2023年08月07日46
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劉杰主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 腫瘤中心 嗯，這個朋友問的是卵巢高級別漿液性癌，如何治療比較好？ 呃，那實際上對于卵巢來說，目前來說是一個婦科的一個腫瘤啊，婦科腫瘤實際上對于我們整個的內科治療是非常敏感的。 但是呢，我們首先我們要進行卵巢的一個呃分期，也就是我們老百姓說的，你到底是早期還是中期還是晚期。 那中早期我們還是主張手術啊，如果早期的手術以后，我們可以不做術后的輔助化療，進行觀察，定期復查就可以了啊，甚至也可以應用這個內分泌治療啊，如果很早的，如果中期，那么手術之后我們可以要做術后的輔助化療啊，這是如果說晚期，那么可能就是我們內科治療的主要范疇啊，那么當然了，對于晚期的卵巢癌，那我們在適當?shù)那闆r下也可以進行減瘤術啊，減瘤手術啊，對于我們卵巢目前來說啊，嗯，最早的治療，那么主要是我們內科治療的化療，那么實際上卵巢癌對化療是非常非常敏感的。 啊，我們稱為卵巢晚期的卵巢癌單純化療有很多患者都活到五年甚至十年啊，這說明卵巢癌對化療非常敏感，而且對很多藥物敏感，包括我們的紫砂類的，包括我們的勃利的，包括我們的吉他賓長瑞賓多吉他賽啊，還有培培奇賽啊，環(huán)磷酰胺呃，表阿霉素等等，這些所有的黃連藥對于卵巢癌的治療都是有效2023年06月20日138
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閆國軍主治醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 腹膜腫瘤與癌性腸梗阻外科 患者65歲女性，主因“卵巢癌腹膜轉移術后發(fā)現(xiàn)CA125進行性升高1月”來院?；颊弑救藶橐晃黄胀饪浦魅?，已經退休，沒想到的是在2016年11月無明顯誘因出現(xiàn)腹脹不適，就診于當?shù)蒯t(yī)院，超聲提示腹腔積液。CT檢查提示卵巢占位并腹腔轉移。隨后患者進行了2周期化療：紫杉醇+順鉑（TC方案）。2017年1月行全子宮+雙側附件+大網膜+闌尾切除，并順鉑腹腔熱灌注化療。此時并未實現(xiàn)完全的腫瘤細胞減滅。術后病理提示為高級別漿液性癌。術后進行4周期TC方案化療。后患者每3月進行復查，未見腫瘤進展。2018年4月復查腫瘤標記物CA12555U/ml，較前明顯升高，2018年5月行PET-CT檢查提示：腹膜局限性增厚，較前進展可能。2018年6月就診于我院，完善檢查后行手術治療，術中探查發(fā)現(xiàn)，前次手術并未完整切除大網膜，殘余了大部分網膜，滿布腫瘤，手術切除了盆腔腹膜+膈肌腹膜+直腸切除術+大網膜切除+脾切除，術后病理提示為高級別漿液性癌。術后病理提示高級別漿液性癌，多發(fā)淋巴結轉移。術后給予5周期EP方案化療：順鉑+依托泊苷。后續(xù)因化療后骨髓抑制，給予減量。后患者規(guī)律復查，持續(xù)口服阿帕替尼+依托泊苷。2021年6月復查PET-CT檢查提示：左側腰大肌內側結節(jié)較前增大，PET顯示放射性濃聚程度較前減低，提示病灶仍存在較高活性；肝右葉下緣包膜區(qū)結節(jié)樣影，PET現(xiàn)象可見結節(jié)樣濃聚，提示代謝增高，可疑轉移；雙側輸尿管擴張。CA125?較前升高。于2021年6月29日行肝部分切除術+輸尿管病損修復術+腹壁疝修補術+腹腔熱灌注化療，術后病理提示為高級別漿液性癌。2021年8月給予卡瑞麗珠單抗行免疫治療，后患者改為口服尼拉帕利口服維持半年，CA125維持于100-200U/ml，半年后CA125較前升高，歲改為口服氟唑帕利進行治療，口服維持1年，間斷輸注貝發(fā)珠單抗進行治療，CA125維持于200左右。1月前CA125較前明顯升高，復查CT提示腹膜后淋巴結腫大。入院后完善檢查，于2023年4月14日行手術治療，術中探查腹腔內無明顯腹水，腹腔粘連較重（既往手術原因），但是沒有腫瘤結節(jié)，可見腹膜后下腔靜脈、腎血管周圍多發(fā)腫大淋巴結。手術完整切除腹膜后腫大淋巴結，包括腎血管后方淋巴結（手術難度極高），患者術后腫瘤標記明顯下降。手術效果明顯。從最初發(fā)病，患者生存期已經向7年邁進?！中g是治療實體腫瘤的基石，對于卵巢癌腹膜轉移，以手術為基礎的綜合治療措施是患者能夠治愈的唯一希望?；?、靶向治療、免疫治療等，多數(shù)情況下，只能延緩病情進展，耐藥后很快就會出現(xiàn)疾病的進展，而且一旦疾病進展后，多數(shù)患者可能就會喪失了手術機會?；颊咴且晃黄胀饪浦魅?，對整個治療過程非常積極配合，本身對腫瘤診治也是非常清楚，但是，經過積極的手術以及綜合治療措施，對于目前的效果，本人也是非常震驚的，曾對我感慨：如果當初第一次來我們團隊手術，后續(xù)可能也就不會再做那么多次了，可惜當初不知道我們團隊，如果不來我們團隊做及時的治療，可能連5年都活不到，很多婦科腫瘤的專家根本做不到這種程度。目前患者抗癌的路程正朝著7年邁進。事實證明了，卵巢癌經過積極的手術治療，是可以實現(xiàn)治愈甚至長期生存的?；颊叨啻问中g涉及多臟器的聯(lián)合切除，如果不是經驗豐富的腫瘤外科醫(yī)師，恐怕難以完成，婦科腫瘤醫(yī)師難以完成這樣的手術。將“匠人精神”發(fā)揮到極致，為卵巢癌腹膜轉移患者創(chuàng)造更好的未來。2023年06月18日627
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閆國軍主治醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 腹膜腫瘤與癌性腸梗阻外科 患者為一位63歲女性，2022年10月于山西某醫(yī)院行腹腔鏡探查+雙側附件切除+大網膜活檢術+腹膜活檢術+闌尾切除術+腸粘連松解術，術后病理提示：（左側附件）送檢組織全部取材，卵巢見白體及包涵囊腫，可見少血腺癌；（右附件）可見砂粒體樣改變；（大網膜）見腺癌伴砂粒體，結合免疫組化，符合高級別漿液性癌。2022年9月再次于當?shù)蒯t(yī)院性腹腔鏡探查+大網膜活檢+肝活檢術。病理結果仍為高級別漿液性癌。當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生給予口服澤普生+替吉奧治療（澤普生通常用于肝癌的治療，替吉奧通常用于胃癌的治療，患者已經明確診斷，不明白當?shù)蒯t(yī)院給予這樣的方案治療是出于什么樣的考慮；而且兩次手術探查的目的是什么呢？簡直讓人匪夷所思）。后患者定期于當?shù)蒯t(yī)院復查，醫(yī)生告訴她“病情穩(wěn)定”。2023年2月患者出現(xiàn)腹脹不適（卵巢癌腹膜轉移的常見癥狀），并且伴有排氣排便減少，進食量逐漸減少，再次就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮“腹腔積液”，給予口服利尿藥物處理，后患者腹脹癥狀進一步加重，待就診于我院時，已經1周無法進食，無排氣排便，出現(xiàn)了“腸梗阻”?；颊呒韧哐獕翰∈窋?shù)年。入院后即給予靜脈輸液支持治療，改善患者狀態(tài)，并完善各項檢查，伴有嚴重的電解質紊亂，營養(yǎng)狀態(tài)很差，經過積極的保守治療，患者腹脹得到緩解，患者肺功能較差，由于腹脹的原因，導致膈肌上抬，出現(xiàn)肺不張，經過積極的功能鍛煉，各臟器功能得到改善，與患者及家屬充分溝通病情后，決定行手術治療（患者經過保守治療，腹脹及腸梗阻雖有所好轉，但是沒有解決根本問題—就是腹腔腫瘤的問題，因為腸梗阻，其他的一些治療包括化療、靶向治療等均無法使用，所以最終似乎就是死胡同，只有手術一條路能夠解決問題）。腹腔探查：腹腔內大量淡黃色腹水，膈肌表面、大網膜、小網膜、胃壁、小腸表面、結腸表面、盆腔臟器表面滿布腫瘤結節(jié)，部分已經融合成片狀。手術切除了膈肌腹膜、大小網膜、右半結腸、直腸、子宮、壁層腹膜及盆底腹膜，并進行了腹膜后淋巴結清掃，徹底切除腫瘤，達到了完全腫瘤細胞減滅，并且術中進行了腹腔熱灌注化療。手術耗時近8小時?；颊哂捎谛姆喂δ茌^差，術后入ICU監(jiān)測病情變化，數(shù)天后返回我科，術后13天出院。病理結果提示為高級別漿液性癌。術后腫瘤標記物CA125呈幾何級數(shù)的下降，又術前的1894U/ml下降至14.7U/ml，由非常高的水平迅速降至正常水平。※※※該患者的就診經歷可能是多是患者都會經歷的一個過程，診斷不明→延誤治療?？赡芎芏噌t(yī)生對原發(fā)性腹膜癌或者是腹膜轉移性腫瘤的認識有限，導致整個治療過程讓人難以琢磨，第一次手術已經明確為高級別漿液性癌，第二次探查手術就真的沒有必要了。還好家屬及時尋求進一步的解決方案，不然腸梗阻以后，在當?shù)匾仓荒苤С种委熈?，也就是等著最后期限的到來。對于多?shù)繼發(fā)性腹膜癌，尤其是消化道腫瘤來源，比如胃癌、腸癌等，出現(xiàn)腹膜轉移，預后一般都比較差，而卵巢癌腹膜轉移，如果能夠達到滿意的腫瘤切除效果，預后非常好。做一個簡單的對比，胃癌在中國高發(fā)，在中國大多數(shù)地區(qū)以及醫(yī)院，進展期胃腸即使經過積極的手術治療，5年生存率超過50%很少，而卵巢癌出現(xiàn)腹膜轉移后，經過積極的手術治療，中位生存期超過60個月（超過5年），而且能夠做到無瘤生存。腫瘤細胞減滅術已經成為國際公認的最佳治療方式，但是在國內，很多地方的很多醫(yī)生對這一疾病的認識還局限于幾十年前，一些婦科腫瘤醫(yī)生甚至覺得手術切除沒有用，導致很多患者喪失了絕佳的手術機會。當然，一些婦科腫瘤醫(yī)生存在一些局限，手術方面只能做一些婦科臟器的切除，一旦涉及到胃腸道或上腹部，他們可能就無法完成，所以只能由腫瘤外科或者是普外科醫(yī)生來完成，由腫瘤外科醫(yī)師或者是普外科醫(yī)師進行初始診治和評估可能更有利于手術的施行。2023年06月12日159
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