顱內(nèi)血腫

圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從患者決定接受手術(shù)的手術(shù)治療開始,到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。圍手術(shù)期計(jì)劃包括術(shù)前的檢查和準(zhǔn)備、手術(shù)的計(jì)劃和執(zhí)行、術(shù)后的治療和康復(fù)等。神經(jīng)外科手術(shù)往往風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)生不僅要有嫻熟的手術(shù)技巧，還應(yīng)重視圍手術(shù)期的處理。系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理計(jì)劃是神經(jīng)外科手術(shù)成功的前提和保障。1.術(shù)前的檢查和準(zhǔn)備任何神經(jīng)外科手術(shù)都應(yīng)進(jìn)取可能的準(zhǔn)備和規(guī)劃。這其中涉及對患者全身情況的評估出、完善和疾病相關(guān)的影像學(xué)檢查、患者心理和生理的準(zhǔn)備、術(shù)前的醫(yī)患溝通、手術(shù)計(jì)劃的制定、手術(shù)器械和設(shè)備的準(zhǔn)備等。手術(shù)醫(yī)生也要對手術(shù)中可能需要的技術(shù)及潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分的考慮，這樣可以保證為患者提供更安全和有效的治療。1.1全身檢查 術(shù)前通過詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查對患者的全身情況進(jìn)行全面了解，以判定患者是否能夠耐受手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查（肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖等）、傳染病檢測（傳染性肝病、艾滋病、梅毒等）、出凝血功能測定、血型鑒定、交叉配合實(shí)驗(yàn)、以及胸片和心電圖，60歲以上的患者加做心臟彩超和肺功能檢查，鞍區(qū)腫瘤患者需檢查內(nèi)分泌功能。此外了解患者既往的疾病史、藥物敏感史等，并對患者相關(guān)的社會和家庭因素進(jìn)行必要的調(diào)查也有十分重要的意義。1.2專科檢查 通常情況下，神經(jīng)外科的患者都常規(guī)行頭顱CT檢查，根據(jù)病情選擇MRI檢查和血管造影等。脊髓疾病的患者需拍攝脊柱正、側(cè)位X片。其他檢查例如經(jīng)顱多普勒、電測聽、腦干誘發(fā)電位、腦電圖和正電子發(fā)射體層掃描（PET）等可視病情需要進(jìn)行檢查。1.3診斷與鑒別診斷手術(shù)前需明確病變的定位診斷（病變的部位）和定性診斷（病變的性質(zhì)）。術(shù)前診斷越明確對手術(shù)的效果越清晰1.4特殊情況的準(zhǔn)備經(jīng)過常規(guī)檢查和系統(tǒng)回顧，有些患者可能會暴露一些問題，如果患者伴有系統(tǒng)性疾病或重大并發(fā)癥，將會影響患者對手術(shù)的耐受，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在術(shù)前應(yīng)對這些情況進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。（1）營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良的患者往往伴有貧血，攜氧能力較差，抵抗力也較差，容易并發(fā)感染，其低蛋白狀態(tài)又會影響手術(shù)切口愈合。所以我們在術(shù)前應(yīng)當(dāng)盡量改善和優(yōu)化患者的營養(yǎng)狀況。如果患者術(shù)前血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平偏低,或者3個(gè)月內(nèi)體重下降超過10%,則需請營養(yǎng)師會診進(jìn)行營養(yǎng)支持，通過腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)改善其營養(yǎng)狀態(tài)。（2）凝血功能障礙 神經(jīng)外科手術(shù)對凝血的要求較高，因此如果術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血小板水平偏低，凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間和出血時(shí)間等異常，必須積極尋找原因并糾正。特別要指出的是，部分患者在術(shù)前使用抗凝藥物或者抗血小板聚集藥物治療其他疾病，為了消除這些藥物對手術(shù)的影響，需要在手術(shù)前1周停止服用。（3）心臟病 由于心臟疾病會增加神經(jīng)外科手術(shù)的死亡率，因此，對于有心臟疾病或者存在高危因素的患者，在術(shù)前必須由心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。除了心電圖，進(jìn)一步應(yīng)行運(yùn)動平板實(shí)驗(yàn)、心臟彩超、核醫(yī)學(xué)檢查或者冠脈造影檢查等，這都是評估心臟風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。（4）高血壓 血壓過高不僅會造成腦血管意外，也會給神經(jīng)外科術(shù)中的止血造成困難。如果是擇期手術(shù)，要求將血壓控制在160 /100mmHg以內(nèi)，并多次檢測后再行手術(shù)治療。（5）呼吸功能障礙 可能會給手術(shù)中的麻醉造成各種困難，多見于伴有哮喘或者慢性阻塞性肺疾病的患者，他們術(shù)后并發(fā)肺部感染、肺不張和低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，缺氧狀態(tài)也會造成顱內(nèi)壓力增高，不利于神經(jīng)外科疾病患者的恢復(fù)。如果發(fā)現(xiàn)呼吸功能不全，可行血?dú)夥治龊头喂δ軝z查來評判肺部疾病的嚴(yán)重程度，并與麻醉科和呼吸科醫(yī)生協(xié)商，在術(shù)前積極控制肺部感染，使用支氣管擴(kuò)張劑等。（6）糖尿病 糖尿病會引起機(jī)體代謝紊亂，患者抵抗力下降、容易發(fā)生感染、組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合。因此，術(shù)前應(yīng)控制血糖，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（7）其他 輕微的肝功能不全不影響患者的手術(shù)耐受力，但如果肝功能已經(jīng)失代償，應(yīng)在處理后再行擇期手術(shù)。腎功能不全患者停用有腎功能損害的藥物，包括滲透性利尿劑，必要時(shí)需要在透析的保護(hù)下再進(jìn)行手術(shù)。女性患者月經(jīng)來潮時(shí)應(yīng)延期手術(shù)。2手術(shù)的計(jì)劃和實(shí)施 患者入院后，根據(jù)手術(shù)的輕重緩急將手術(shù)分為：（1）急診手術(shù)：例如顱內(nèi)血腫清除、腦積水引流或形成腦疝的腦腫瘤切除術(shù)等，這些手術(shù)要求進(jìn)行必要的檢查后，在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)施手術(shù)，挽救生命；（2） 限期手術(shù)：例如一些惡性腫瘤的切除術(shù)，或其他一些進(jìn)展較快疾病的手術(shù)，需要在一定期限內(nèi)完善術(shù)前檢查，進(jìn)行手術(shù)干預(yù)；（3）擇期手術(shù)：例如一些進(jìn)展緩慢的良性腫瘤切除，或者顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)，可以在準(zhǔn)備充分的基礎(chǔ)上，選擇合適的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)。不論是何種手術(shù)，都應(yīng)當(dāng)在術(shù)前詳細(xì)詢問病史，全面又有針對性檢查，以求盡可能明確診斷，從而做出合理的手術(shù)計(jì)劃。3.術(shù)后的治療和注意事項(xiàng) 手術(shù)治療能否達(dá)到預(yù)期效果,除了實(shí)施正確的手術(shù)方案和精細(xì)的手術(shù)操作外，術(shù)后積極的治療和護(hù)理，妥善認(rèn)真的傷口管理，也是至關(guān)重要的。手術(shù)之后，病人要努力配合醫(yī)護(hù)人員，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和不良后果的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)第二版》主編周良輔

一般認(rèn)為：頭部受傷后3天以內(nèi)發(fā)生的顱內(nèi)血腫稱為急性血腫；急性硬膜外血腫>30 ml，顳部血腫>20 ml，需立刻開顱手術(shù)清除血腫。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，急性硬膜外血腫>30 ml，能否不用開顱而進(jìn)行微創(chuàng)治療呢？先看下面兩個(gè)病例：例1，患者男，17歲，頭部受傷16小時(shí)入院，神志清，CT顯示：右額部硬膜外血腫，血腫>30 m，l腦室額角明顯受壓。骨窗顯示未見明顯骨折入院后12小時(shí)CT復(fù)查血腫無明顯變化，行硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)及尿激酶注入。術(shù)后2天CT復(fù)查血腫明顯減少，術(shù)后4天CT復(fù)查血腫大部分消失，拔除引流。術(shù)后半月CT復(fù)查 血腫基本消失，患者康復(fù)出院。例2，男59歲，頭部受傷2天入院。神志清，CT顯示左顳頂部硬膜外血腫，血腫>30 ml，側(cè)腦室明顯受壓。骨窗顯示未見明顯骨折入院后3小時(shí)CT復(fù)查血腫無明顯變化，行硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)及尿激酶注入。術(shù)后2天CT復(fù)查血腫明顯減少，術(shù)后6天CT復(fù)查血腫大部分消失，拔除引流。術(shù)后2周CT復(fù)查 血腫基本消失，患者康復(fù)出院。 由上可見，急性硬膜外血腫是可以微創(chuàng)治療不用開顱的，與開顱相比它避免了頭皮大切口，避免了取下骨瓣，避免了全麻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合于老年人及發(fā)育生長期的兒童少年。什么情況下可以微創(chuàng)治療呢？個(gè)人認(rèn)為：1，受傷后24小時(shí)以上，神志清楚。2，連續(xù)2次以上CT復(fù)查血腫無明顯變化，骨窗顯示無明顯骨折。3.血腫區(qū)無知名的硬膜血管。4，當(dāng)然也要有必要時(shí)開顱的心理準(zhǔn)備及開顱的手術(shù)條件。

現(xiàn)實(shí)生活中許多老年人在頭部受到輕微傷后，尤其是前額部或者枕部受傷時(shí)，當(dāng)時(shí)無明顯的臨床癥狀，不予重視。然而在受傷后一個(gè)月左右會出現(xiàn)一系列癥狀，這時(shí)要警惕慢性硬膜下血腫的發(fā)生。慢性硬膜下血腫是頭部外傷后3周以上出現(xiàn)相關(guān)癥狀的顱內(nèi)遲發(fā)性血腫。好發(fā)于老年人，一般是一側(cè)多見，但雙側(cè)血腫的發(fā)生率也高達(dá)14%。積血量有時(shí)高達(dá)100ml左右。大都數(shù)血腫出血來源腦表面的血管，或者硬膜下積液受損出血引起。目前對于硬膜下血腫如何擴(kuò)大的具體原因尚不清楚，但是大都數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與下列因素有一定聯(lián)系：顱腦外傷，病人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血功能異常等。慢性硬膜下血腫主要癥狀及體征表現(xiàn)為：頭痛為主，精神障礙：癡呆、定向力障礙、記憶力下降，智力遲鈍等；肢體乏力，步態(tài)不穩(wěn)，嚴(yán)重者昏迷，偏癱；不能講話；癲癇發(fā)作等。因此，老年人有頭部外傷史，且漸漸出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，要警惕顱內(nèi)慢性血腫形成可能。為明確診斷，應(yīng)盡早做輔助檢查，如頭顱CT。然而，對于頭顱CT成等密度，或者雙側(cè)慢性硬膜下血腫，或者無顱內(nèi)占位效應(yīng)的積血或積液時(shí)，頭顱MRI檢查具有一定的鑒別診斷意義。慢性硬膜下血腫其主要危害表現(xiàn)為緩慢增加的顱內(nèi)壓，局部腦組織的壓迫，腦血液循環(huán)障礙等。由于本病臨床表現(xiàn)為慢性過程，如能及時(shí)明確診斷和手術(shù)，則療效滿意，如不能盡早診斷和及時(shí)治療極易致殘甚至引起死亡。其治療方法分為1.鉆孔外引流術(shù)，目前，主張微創(chuàng)鉆孔手術(shù)治療，其方式不僅創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快，并發(fā)癥少，療程短，費(fèi)用低。其手術(shù)適應(yīng)癥為：確診后有明顯的顱內(nèi)壓增高癥狀者，都應(yīng)積極手術(shù)治療。對于下列情況手術(shù)應(yīng)慎重：血腫量過小，病人無明顯臨床癥狀；血腫已形成厚壁甚至鈣化，且病人一般情況不佳的。2.骨瓣開顱硬膜下血腫清除術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)癥為：血腫腔內(nèi)有血凝塊；鉆孔引流復(fù)發(fā)者；鉆孔術(shù)后無改善或加重者；復(fù)查CT血腫腔無明顯縮小或明顯增大者；包膜肥厚或鈣化明顯者。目前，絕大數(shù)慢性硬膜下血腫的患者，都選擇微創(chuàng)治療。

慢性硬腦膜下血腫，顧名思義是一種慢性發(fā)生的情況，但是也可能急性發(fā)作而發(fā)生危險(xiǎn)。慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1、容易發(fā)生于老年人。老年人往往有腦萎縮的情況，硬腦膜下腔往往顯得比較寬。2、外傷史不明顯。一般認(rèn)為，慢性硬腦膜下血腫往往還是由于頭部外傷引起的，但這種外傷往往比較輕，或者患者和家屬根本就想不起在頭幾個(gè)月內(nèi)受過外傷。3、容易誤診。慢性硬腦膜下血腫的病人的癥狀往往也不典型，有的病人因?yàn)轭^昏、頭痛，以為是“感冒”；有的出現(xiàn)肢體活動不便，以為是腦梗塞。慢性硬腦膜下血腫診斷很容易，關(guān)鍵是做個(gè)頭部CT，一般都能明確診斷。治療首選局麻下鉆孔引流術(shù)，這種方法創(chuàng)傷較小，絕大多數(shù)病人都能夠成功解決問題。少部分病人需要全麻開顱清血腫，這種方法創(chuàng)傷相對較大。手術(shù)后注意要多躺一段時(shí)間，利于殘余血腫吸收，也可預(yù)防復(fù)發(fā)。

我上中學(xué)的時(shí)候，老師要求我們認(rèn)真鉆研，常給我們講數(shù)學(xué)家陳景潤的故事，他研究太用心了，連走路都在思考問題，頭碰到樹了，竟然還問誰碰了他。當(dāng)了腦病科大夫以后，我每年會接診很多“硬膜下血腫”的患者，才知道這些不起眼的頭部輕微外傷，就是這種腦出血疾病的元兇?；颊呷朐簳r(shí)的癥狀：頭痛，惡心，嘔吐，血壓高，反應(yīng)遲鈍，有的甚至出現(xiàn)了偏癱、昏迷才來就診。做頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱骨和腦子之間，有一個(gè)半月形的出血影，這就是醫(yī)學(xué)上所說的“硬膜下血腫”，根據(jù)時(shí)間長短，分為急性、亞急性和慢性三種。仔細(xì)追問患者病史，部分能回憶起頭部外傷史，有的比較重，當(dāng)時(shí)頭皮都出血了。有的很輕，如碰到了床頭、門框等，當(dāng)時(shí)根本不太痛，也沒引起注意，不提醒根本與腦出血聯(lián)系不起來。有的反復(fù)追問，也想不起來什么時(shí)候受過傷，最輕的外傷，是猛的轉(zhuǎn)頭就會引起本病，醫(yī)學(xué)上稱之為“甩鞭樣損傷”。從醫(yī)學(xué)上講，硬膜下血腫一般是由橋靜脈破裂引起的，橋靜脈破裂后不容易愈合，就如水龍頭沒關(guān)嚴(yán)，一點(diǎn)一點(diǎn)向外滲血，而且在所出的血里，含有一種不讓血液凝固的成份，如果不治療，血一般不會自己止住，單純應(yīng)用藥物治療，療效都不太好。介紹一種很好的治療方法——顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，就是用一個(gè)3毫米特治的針鉆，根據(jù)出血位置，打在血腫里面，將不凝固的血液成份清除，可以很快將疾病控制，效果奇跡般地好，來時(shí)昏迷的患者，有的手術(shù)后就清醒了，短短幾天就可以恢復(fù)如常了，更神奇的是，撥了針，幾天后根本找不到針眼，但也有少數(shù)病人會復(fù)發(fā)。硬膜下血腫是醫(yī)學(xué)上很常見的一種疾病，看到這，您就會知道了，頭部輕微外傷也不可忽視，鉆研學(xué)問固然重要，保護(hù)頭部不受傷更重要啊。

在日常的工作中會經(jīng)常遇到這樣特點(diǎn)的病人：1.高齡，一般在60歲以上。2.頭部外傷多不明顯，有的只是輕微的碰撞，比如起床時(shí)碰了一下床頭、出門時(shí)碰了一下大門等等。3.傷后沒有任何的癥狀，所以常忘記頭部外傷的經(jīng)歷。4.一般在一個(gè)月左右的時(shí)間，患者開始出現(xiàn)慢性頭疼、行走不穩(wěn)、小便失禁等等。5.進(jìn)行頭顱CT檢查，提示廣泛的硬膜下血腫，一般中線都有明顯的移位。

硬膜下出血是指發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的出血。它可以發(fā)生在意外的傷害（如車禍），也可以發(fā)生于非意外的傷害（例如劇烈的搖晃頭顱），當(dāng)然也可以發(fā)生于分娩過程中（如產(chǎn)道擠壓）。對于兒童來說，硬膜下出血常常是由于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血破入附近硬膜下腔，即硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的縫隙。通常在受傷的當(dāng)時(shí)，患兒就可能會出現(xiàn)昏迷。癲癇發(fā)作也迅速表現(xiàn)出來，但是神經(jīng)定位體征則較硬膜外出血少見。在頭顱CT上，急性硬膜下出血表現(xiàn)為貼近顱骨的“新月型”高密度影。由于不受顱縫限制，出血會覆蓋大部分甚至整個(gè)腦表面。出血刺激腦組織發(fā)生缺血、水腫，腦組織的灰質(zhì)和白質(zhì)分界變得不清晰。出血加上水腫就可以導(dǎo)致中線嚴(yán)重偏移。在CT上雖然只發(fā)現(xiàn)薄薄的一層出血，但是腦組織嚴(yán)重的損傷和水腫加重了中線偏移的程度。這類患兒容易出現(xiàn)危及生命的情況。急性硬膜下出血的治療，一方面需要減輕腦水腫，另一方面需要開顱手術(shù)清除血腫。對于出血厚度超過1cm的患兒，有難以控制的癲癇發(fā)作的患兒，顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高出現(xiàn)腦疝的患兒，或者有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失的患兒，都需要手術(shù)治療。急性硬膜下出血在吸收期常常出現(xiàn)硬膜下積液，而且有逐漸增加的趨勢，對于大量積液的患兒不得不選擇手術(shù)治療。

硬膜外血腫是指出血發(fā)生于硬腦膜與顱骨間的間隙。硬膜外血腫最多見的部位是顳頂部，但是在兒童還能見到后顱窩硬膜外血腫。隨著兒童年齡的增長，越來越容易出現(xiàn)由腦膜中動脈破裂出血導(dǎo)致的典型硬膜外血腫。大多數(shù)硬膜外血腫采用手術(shù)治療。一般來說，硬膜外血腫一經(jīng)確定通常需要手術(shù)清除。一旦患者出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或病情加重，必須立即手術(shù)清除硬膜外血腫。一些文獻(xiàn)報(bào)告有些硬膜外血腫能自發(fā)縮小而予以保守觀察治療。但醫(yī)生準(zhǔn)備對硬膜外血腫采取觀察治療的前提是，患者的格拉斯哥評分（GCS）必須達(dá)到15分且神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本正常?；颊呖赡艽嬖陬^痛，但是一旦出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)損害及病情加重征象，硬膜外血腫必須予以急診清除。只要患者出現(xiàn)任何不良征兆，即應(yīng)立即清除血腫。伴有中線結(jié)構(gòu)移位、昏迷和情況惡化的大型硬膜外血腫應(yīng)立即行開顱手術(shù)。

患者，男性，87歲，主因行走不穩(wěn)，精神委靡半月就診。患者因年事已高，冬天穿衣過多，導(dǎo)致行走不便。故在家中走動時(shí)不慎多次摔跤。最后一次在2周前，由于摔傷頭部較重，還出現(xiàn)短暫意識喪失。因?yàn)樾押髢H有頭皮少量出血，沒有頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、視力障礙，所以家屬未深究。后發(fā)現(xiàn)患者行走不穩(wěn)，精神委靡，進(jìn)食減少，才被家人送醫(yī)就診。在詢問中，患者思維尚清，坐輪椅，未見面舌癱，四肢活動正常。為保險(xiǎn)起見，給予患者預(yù)約MRI檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)顳葉和枕葉分別發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)和硬膜下血腫。醫(yī)師點(diǎn)評：慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見病，多見頭部外傷后出現(xiàn)，占腦外傷血腫的10～15％，老年人容易發(fā)生。因?yàn)槔夏耆朔磻?yīng)遲緩，加上有腦萎縮，血腫出現(xiàn)造成高顱壓的時(shí)間較晚，故家屬常把注意力放在頭皮外傷上。故凡是頭部有過摔傷的老人，盡管本人沒有特殊不適（因?yàn)榛颊叩谋磉_(dá)不準(zhǔn)確），家屬也應(yīng)該在第1個(gè)月給予重視，可以到醫(yī)院多次就診，根據(jù)需要檢查CT或MRI。把疾病發(fā)現(xiàn)在早期，防止血腫增大造成生命危險(xiǎn)。