硬腦膜下血腫

前些天，因?yàn)橐卣刮业囊粋€(gè)真實(shí)世界研究的病例收集，我聯(lián)系了許久未謀面的潘偉生教授（WaiSangPoon）。潘教授是原香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，還是香港外科學(xué)院院士。由于他接受的完全英式教育，又是杰出神經(jīng)外科醫(yī)生，因此，他的國際交流頻繁而密切，在國際神經(jīng)外科界上享有很高地位，他曾經(jīng)被提名擔(dān)任WFNS的神經(jīng)外科學(xué)會(huì)主席，但他自己推辭不干，說是要把更多時(shí)間留給病人和科研。他是對(duì)大陸神經(jīng)外科非常友好和總是給予真誠幫助的港人教授中的教授，我們都非常尊敬他。潘教授早在2014年，就開始幫助我和建寧教授做臨床研究，我們2018年那篇在國際知名期刊發(fā)表的關(guān)于阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的臨床研究論著的發(fā)表，就有他的貢獻(xiàn)。他在我們提出阿托伐他汀鈣治療作用后，指導(dǎo)他的學(xué)生發(fā)表了關(guān)于慢性硬膜下血腫術(shù)后應(yīng)用阿托伐他汀鈣可以有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)的論著，有力支持了我們的研究。我個(gè)人去香港短暫開會(huì)以及我的公子到香港短暫學(xué)訪，他都專門安排關(guān)照，讓我很感動(dòng)。2018年我們啟動(dòng)他汀加地塞米松治療慢性硬膜下血腫的臨床研究后，他于2019年左右啟動(dòng)了在香港和東南亞進(jìn)行的阿托伐他汀鈣與安慰劑治療慢性硬膜下血腫的真實(shí)世界研究，我?guī)椭谱靼参縿?。記得?dāng)時(shí)因?yàn)榇箨懞拖愀鄣膯挝婚g支付問題，我們?cè)谔旖蛘业陌参縿┥a(chǎn)無法如期產(chǎn)出產(chǎn)品，我做了一些協(xié)調(diào)工作最終促成該事。因此，我們的聯(lián)系變得更多。也因此，我們見面時(shí)就會(huì)聊他汀治療慢性硬膜下血腫。今年年初，在大陸某次大會(huì)上遇到了潘教授。他笑著說，他那個(gè)原本希望在香港和東南亞實(shí)施的慢性硬膜下血腫他汀治療研究無法進(jìn)行，因?yàn)椴∪俗约悍盟〉奶嗔?，變得無法入組。他說這也正說明他汀的作用，好在他的數(shù)據(jù)還是可以用的，也在準(zhǔn)備發(fā)表中。我這是第一次準(zhǔn)確知道，阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫在香港已經(jīng)“流行”。因此頗為寬慰?；氐狡?，因?yàn)檫@次需要拓展病例的事，我們?cè)俅瘟钠鹪摨煼?。我抱怨現(xiàn)在只有大陸的醫(yī)生在普遍接受該方案，西方國家的醫(yī)生好像對(duì)此完全漠視，潘教授用英文寬慰我“Theyareawareofit”，并告訴我現(xiàn)在香港至少50%患者自己會(huì)自購他汀治療慢性硬膜下血腫。潘教授真是我的海外知己。劉建民教授和毛穎教授最近發(fā)表在NEJM的著名論著中竟然有高達(dá)96.4%的試驗(yàn)組患者和97.0%的對(duì)照組患者應(yīng)用了他汀?？梢娫趨⑴c該實(shí)驗(yàn)的31家三甲醫(yī)院的神經(jīng)外科中應(yīng)用阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫已經(jīng)成為常規(guī)，他汀的治療得到了我國絕大部分神經(jīng)外科醫(yī)生，包括香港醫(yī)生的認(rèn)可。這是我和建寧教授，以及如潘教授這樣的海內(nèi)外知名同道們的共同成功。但是，我還需要真實(shí)世界的證據(jù)來支持我的研究。因?yàn)?，我曾?jīng)遇到海外慢性硬膜下血腫患者，他們的主管醫(yī)生大多對(duì)這個(gè)療法持有偏見，國內(nèi)至今還有醫(yī)生不認(rèn)識(shí)這個(gè)療法，或者雖然認(rèn)識(shí)，但不相信它是有效的。?回顧自己以他汀治療慢性硬膜下血腫的過程：在2014年之前，我治療患者主要是單藥應(yīng)用輝瑞公司的立普妥，2014年以后因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)單用他汀治療確實(shí)有部分患者效果不佳，因此，又從文獻(xiàn)中挖掘新療法，以歷史最悠久的地塞米松治療慢性硬膜下血腫為基礎(chǔ)，探索如何改變成他汀加地塞米松治療，果斷降低了地塞米松的劑量，使它變得安全，于2020年指導(dǎo)年輕醫(yī)生發(fā)表了第一篇概念驗(yàn)證研究來證實(shí)該療法，進(jìn)一步提高了療效。但是，這么多年過去了，單用他汀就治愈的患者都散落在各個(gè)醫(yī)院，我自己在門診遇到的這類對(duì)他汀較為敏感的患者較少。這類患者較少來我門診的原因可能是來找我的患者多數(shù)是術(shù)后復(fù)發(fā)已經(jīng)服用他汀或者在其他醫(yī)生那里接受過他汀治療無效的患者。至于那些少數(shù)通過自服他汀就治愈的患者，他也沒有必要再來我這里診療。但是，12月5日門診，我竟然一次就見到3例單用他汀就顯示出巨大療效的慢性硬膜下血腫患者，我還是小小的得意了一會(huì)兒。那種心情，就像是小時(shí)候從大人那里領(lǐng)了任務(wù)去剛剛收割完的麥田里撿麥穗，雖然知道肯定會(huì)撿到一些，卻突然意外發(fā)現(xiàn)一支碩大的躺在那里讓我撿到一樣……患者病例病例1是C先生，今年49歲，沒有任何外傷，明確10月初有一次用力抬東西后眩暈感歷史。1周后他頭疼頭暈明顯，到北京某醫(yī)院就診，確診為慢性硬膜下血腫并接受了手術(shù)。11月26日復(fù)查確診術(shù)后復(fù)發(fā)。醫(yī)生建議他再做一次手術(shù)，他非常猶豫。多方咨詢后，他的朋友向他推薦了我。我見他刀口處畸形愈合，頭皮凹陷，知道他是疤痕體質(zhì)，確實(shí)不適合再次開刀。藥物治療當(dāng)然可行，但是，他的最近復(fù)查距離我門診已經(jīng)差不多半個(gè)月，因此建議他復(fù)查頭磁共振。結(jié)果顯示，他的血腫已經(jīng)開始吸收。追問病史得知，他在10月接受手術(shù)后，醫(yī)生給他用了阿托伐他汀鈣（立普妥），我對(duì)比他兩次影像給他看，確認(rèn)血腫縮小，而且癥狀明顯減輕。他十分激動(dòng)。他是個(gè)至少1米八的堂堂西北漢子，卻站起來連續(xù)給我鞠躬。說他因?yàn)榻谑I(yè)，沒有醫(yī)保，這次看病花了很多錢，而我的治療有望讓他只花很少的錢就解決問題，非常感謝我。圖1病例2是H先生，74歲。他在10月初發(fā)生嚴(yán)重外傷，診斷為腦挫裂傷，顱內(nèi)積氣，左側(cè)硬膜下血腫。因意識(shí)尚可，北京某醫(yī)院沒有給他做手術(shù)，11月09日復(fù)查見血腫液化，但癥狀逐步加重，出現(xiàn)走路不穩(wěn)、嗅覺異常和全身異常感覺。非常焦慮。家人陪他到我門診，他話很少，是家人代敘。因?yàn)榫嚯x他最近檢查的頭CT已經(jīng)接近1個(gè)月沒有復(fù)查了，我說服他去做個(gè)頭部磁共振。2小時(shí)后我看到片子（圖2），高興地恭喜他已經(jīng)痊愈。我還告訴他和他的家人，腦外科已經(jīng)無需治療。追問病史，才得知，他也是在醫(yī)生建議下自服阿托伐他汀鈣，而且服用了43天。得知不必再治療的消息后，他們開始簡(jiǎn)直不敢相信，當(dāng)再次確認(rèn)后，一家人高興地帶著患者離開，不說話的這位患者，臨走時(shí)居然也笑著開口向我表達(dá)致謝了。圖2病例3是Z女士，62歲，今年6月頭部被硬物砸傷，然后就在當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議下開始口服阿托伐他汀鈣，但到10月底自覺頭暈頭悶，在當(dāng)?shù)卮_診為慢性硬膜下血腫?；颊呓箲]，由兒子陪著從幾百里外的河北某地趕到北京找我求診。同樣是因?yàn)樗淖詈笥跋駥W(xué)資料距離門診日太過久遠(yuǎn)，我建議她接受新的檢查。快下班時(shí)拿到她的最新影像學(xué)檢查結(jié)果，顯示老人家的血腫已經(jīng)大部消失、僅剩一點(diǎn)點(diǎn)殘余（圖3）。我告訴她，她可以吃藥也可以不吃藥，已經(jīng)接近痊愈了?；颊吆退膬鹤勇犃撕笠彩且荒樸露_認(rèn)后高興不已，連連向我致謝，說他們也是慕名求診到我門診。圖3我覺得12月5日的門診能連續(xù)見到三位單藥服用他汀的患者治療顯效，對(duì)我而言是十分少見的幸運(yùn)。對(duì)患者而言，由于我消除他們及其家人的巨大焦慮，也節(jié)省了很多費(fèi)用，受益非常明顯。我們真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患雙贏。慢性硬膜下血腫是一個(gè)常見病，但并非多發(fā)病。我因?yàn)檠芯窟@個(gè)疾病時(shí)間很長，被一些患者熟知或者檢索到，然后輾轉(zhuǎn)來找我治療，也因此治好了大約千余例患者。但是，由于該病并非多發(fā)病，許多醫(yī)生甚至患者并不知道我能如此簡(jiǎn)約地治療這個(gè)疾病。這可能就是研究非多發(fā)病的必然結(jié)果。我今天早晨參加一個(gè)學(xué)術(shù)會(huì)議，那個(gè)餐廳的主食是方便面，我和多位教授一樣，也選擇了方便面，然后談起了慢性硬膜下血腫。我非常有感觸地說，您看大家都覺得方便面好吃，但是有誰記得方便面是誰發(fā)明的嗎？他說他不知道。我告訴他是一位日本人發(fā)明的，名字我也忘記了。我接著說，這很正常，就像慢性硬膜下血腫他汀治療，現(xiàn)在國人包括香港醫(yī)生都在廣泛使用了，但是可能沒有幾個(gè)人知道這個(gè)療法是我和張建寧教授發(fā)明的。我還說，只要大家知道這個(gè)療法是中國人發(fā)明的，我們就感到很欣慰。專家介紹?江榮才教授首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院?教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會(huì)副主任委員中國老年保健協(xié)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會(huì)首任會(huì)長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%

由于工作變化，我8月份停了天津的門診。不少患者找不到我很著急。但還是有患者通過不同途徑找我求醫(yī)成功。在我成功獲得北京行醫(yī)資格后，更有北京患者直接獲益。由于床位緊張，有合適到天津治療的患者，我就推薦他們到天津我的學(xué)生那里治療，也獲得了成功。在8月至今的這段時(shí)間，我先后在線下接診了22例慢性硬膜下血腫患者，線上接診了28例慢硬患者，除了1例湖南長沙的患者咨詢后在當(dāng)?shù)刈隽耸中g(shù)，1例北京患者入院第二天血腫增加急診做了手術(shù)，其他患者只要按我規(guī)定時(shí)間隨訪的全部有效，且多例患者已經(jīng)成功治愈。部分治愈患者得知自己治愈時(shí)完全是出乎他自己意料，因此格外激動(dòng)；還有患者因?yàn)榉派淇漆t(yī)生的“非語文老師教的語文”引起了誤解，我解釋后完全釋然，這些都給我平靜的醫(yī)療生涯增添了足以讓我久久回味的樂趣?；颊遆女士，今年64歲，頭部受傷后1月后發(fā)現(xiàn)右側(cè)硬膜下血腫，左側(cè)肢體力量下降、行走也受到影響。她是北京房山人，她兒子非常著急，在北京多家醫(yī)院輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，療效不明顯，多家醫(yī)院醫(yī)生都建議她接受手術(shù)。她兒子不肯放棄，到處尋找可治愈他母親的信息，結(jié)果于9月19日找到我門診，我確定老人原來是一個(gè)亞急性硬膜下血腫，但9月18日已經(jīng)成功轉(zhuǎn)換為慢性硬膜下血腫，血腫量不算大，因此給予她阿托伐他汀鈣加地塞米松的3周治療方案。然后正趕上一個(gè)國慶長假，假后第一個(gè)上班日他再次求診，結(jié)果顯示血腫接近完全吸收（圖1）。我確認(rèn)他母親已經(jīng)沒有癥狀與血腫變化相符，這個(gè)困擾了他母子整整一個(gè)多月的硬膜下血腫好像是瞬間消失了……這位兒子更是有種“踏破鐵鞋無覓處，得來從不費(fèi)功夫”的出乎意料的感覺，連聲向我道謝，連眼圈都紅了。圖1患者Q先生今年與我同歲，從西北某省會(huì)來。上回已經(jīng)說到他是術(shù)后血腫復(fù)發(fā)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生還期待這個(gè)血腫再增大一些后再給他手術(shù)。結(jié)果患者非常恐懼，輾轉(zhuǎn)到北京求診。針對(duì)他有股骨頭壞死的基礎(chǔ)病，我果斷采取新的治療方案給他治療。10月9日我剛好到他所在省會(huì)講學(xué)，又趕上他的復(fù)查日，因此聯(lián)系他做了義務(wù)面診，結(jié)果確認(rèn)這個(gè)困擾他近2個(gè)月的血腫已經(jīng)明顯減少（圖2），而患者并沒有增加新的癥狀，為這種不能應(yīng)用激素的患者提供了新的治療方案，醫(yī)患皆歡。圖2患者L先生今年才49歲，他的治療可謂一波三折。他于今年3月慕名從北京來天津找我治療，因血腫巨大，行走已經(jīng)受到影響。他在北京相關(guān)醫(yī)院治療了1周左右，沒有進(jìn)展，而他對(duì)鉆孔引流手術(shù)又很抵觸，因此住院接受了我的他汀加激素治療。從3月19日住院，到3月26日復(fù)查，他的癥狀明顯緩解，也已經(jīng)見到血腫減少（圖3），因此，他充滿信心回到北京繼續(xù)服藥治療。我非常關(guān)注這個(gè)巨大血腫的中年患者，指示醫(yī)生定期隨訪，結(jié)果5月6日復(fù)查結(jié)果顯示，血腫反而增大了。從這次磁共振上看，他的血腫突然變得信號(hào)混雜，我推測(cè)他一定因其他因素導(dǎo)致再次出血了。果然，患者因?yàn)閹椭赣H搬動(dòng)一個(gè)30公斤的物件導(dǎo)致突然頭痛，影像學(xué)上顯示了血腫的增大。圖3他非常沮喪地再次來到天津找我?guī)椭f愿意再接受一個(gè)療程的他汀加激素治療，如果無效，也愿意接受手術(shù)治療。我們?cè)谧龊檬中g(shù)準(zhǔn)備同時(shí)，給他實(shí)施第二輪他汀加地塞米松治療，同樣是一周后復(fù)查，看到血腫再次減少。他又充滿信心出院了。然后他開始間斷聯(lián)系給他治療的我的住院醫(yī)生，而我因?yàn)楣ぷ髯儎?dòng)，讓他無處尋找我。10月17日，他終于找到我在北京的門診，很忐忑地把影像學(xué)資料給我，然后看著我，問他的血腫怎么樣了。當(dāng)我告訴他他的血腫已經(jīng)完全消失（圖4），他再也無需吃藥時(shí)，這個(gè)東北漢子似乎一下反應(yīng)不過來了，接連問我兩句，真的好了？再也不用吃藥了？被血腫反復(fù)折騰快8個(gè)月，一度以為無望卻一朝治愈，這種“山重水復(fù)疑無路，柳暗花明又一村”的心情讓他頓時(shí)紅了眼圈，他對(duì)著我鄭重鞠了三個(gè)躬，然后輕快離開診室。圖4患者L先生今年才42歲，平時(shí)愛喝兩口，因?yàn)楹榷嗔瞬恍⌒念^部受傷，3個(gè)月后頭痛，這才發(fā)現(xiàn)右側(cè)硬膜下血腫，血腫體積可以算是巨大。他在當(dāng)?shù)厥?huì)一家著名醫(yī)院神經(jīng)外科治療，毫無意外，這樣的血腫神經(jīng)外科醫(yī)生通常都要給他做手術(shù)?？伤祟^痛，其他癥狀幾乎沒有，于是自己在線上找到我，又于8月18日親自趕到北京找我治療。我覺得他特別適合在他汀加地塞米松治療之外增加頭頸淋巴按摩治療，因此，我推薦他去天津找我學(xué)生，因?yàn)槲遗c天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院影像科合作，為這類患者提供2次免費(fèi)的磁共振檢查。L先生有點(diǎn)焦慮，很擔(dān)心自己好不了；但對(duì)我非常信賴，立即從北京趕赴天津，找我學(xué)生去了。我密切關(guān)注他的每次復(fù)查。結(jié)果，驚奇發(fā)現(xiàn)僅僅治療2周，他的血腫已經(jīng)明顯縮小?？墒?，他的轉(zhuǎn)氨酶卻是正常值的8倍左右。顯然，他已經(jīng)不合適接受他汀治療。我立即電話告知他需要口服保肝藥，同時(shí)啟動(dòng)了備用方案，過2周后再次隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的血腫繼續(xù)減少，轉(zhuǎn)氨酶也在不斷轉(zhuǎn)向正常，他充滿了信心。今天，是我們約好的第三次復(fù)查時(shí)間，他一早就給我發(fā)來愁緒滿腸的信息，說這次影像學(xué)報(bào)告顯示血腫吸收不好，他正往醫(yī)院去取膠片，然后發(fā)給我看看，他已不知如何是好。我查看該著名醫(yī)院的影像學(xué)報(bào)告，寫的是“原2024-09-17MRI(2881603)所示左側(cè)額頂顳部硬膜下血腫，此次吸收未見顯示，請(qǐng)結(jié)合臨床協(xié)診”。我不禁啞然失笑，這個(gè)醫(yī)生想表達(dá)的應(yīng)該是“左側(cè)額頂顳部硬膜下血腫，此次吸收，未見顯示”這種“非語文老師教出來的語文”，在表達(dá)上極其模棱兩可，也讓患者徒增了許多憂愁?？磥砦覀冡t(yī)生還是要增強(qiáng)一下語文修養(yǎng)。而我因?yàn)槭煜み@樣的“醫(yī)生語言”，在還沒有看到膠片時(shí)，就果斷告訴他，他的血腫應(yīng)該是完全吸收了，不必?fù)?dān)心。由于患者與我多次交流，已經(jīng)熟稔血腫辨別，他拿到膠片后第一句話就是“江醫(yī)生你太神了”，果然，他的血腫已經(jīng)完全吸收（圖5）。圖5我覺得他當(dāng)時(shí)的心情一定是“眾里尋治愈千百度，驀然回首，那血腫吸收已在燈火闌珊處”。這也是我今年以來療效最好，血腫吸收最快的患者之一。另外，他的肝功能復(fù)查也已幾乎完全正常，他的治療圓滿結(jié)束。他非常感激我的幫助，讓他避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、節(jié)約了治療費(fèi)用，當(dāng)了解到他已經(jīng)可以正常生活時(shí)，就要我兌現(xiàn)當(dāng)初承諾跟他喝酒的諾言。實(shí)際上，我當(dāng)時(shí)是為了讓他遵從醫(yī)囑，怕他喝烈性酒導(dǎo)致凝血異常（只是經(jīng)驗(yàn)，卻沒有酒與凝血異常相關(guān)的直接證據(jù)），因此讓他暫時(shí)戒酒，等他治愈后我跟他喝……看到如此巨大血腫在我治療下無創(chuàng)而愈，我的喜悅并不亞于患者本人，我越發(fā)堅(jiān)信，對(duì)于這樣一種疾病，我的道路是正確的，絕大多數(shù)的慢性硬膜下血腫患者可能并不需要手術(shù)治療。坦誠地說，我在微信朋友圈中公布的患者故事只是我成功治愈的千余例慢性硬膜下血腫中的少數(shù)典型，還有更多患者故事等待我有時(shí)間再整理匯報(bào)給大家。而近3年來，我每次參加神經(jīng)外科大型學(xué)術(shù)會(huì)議，都有不同的神經(jīng)外科醫(yī)生，甚至神經(jīng)外科名家把我拉到一邊，悄悄告訴我，他用我的方案治愈了n個(gè)患者；還有年輕神經(jīng)外科醫(yī)生跑來告訴我，他們主任現(xiàn)在常規(guī)給每個(gè)術(shù)后的慢性硬膜下血腫患者口服阿托伐他汀鈣了……我對(duì)無條件信賴我的慢性硬膜下血腫患者滿懷感情，對(duì)于全國同道的鼓勵(lì)和幫助充滿感恩，但卻也一度猶豫我盡力推廣無創(chuàng)治療慢性硬膜下血腫會(huì)不會(huì)陷入”猶有報(bào)恩方寸在,不知通塞竟何如”的境地……只是看到我的患者恢復(fù)得這么好，我還是忍不住希望更多的患者能從我的治療方案中獲益，避免不必要的手術(shù)和折騰。至少，我要首先讓京津兩地的慢性硬膜下血腫患者更多受益。專家介紹江榮才?教授首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)副主任委員??國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會(huì)副主任委員中國老年保健協(xié)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會(huì)首任會(huì)長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1300名，總治愈率約90

前幾天，我接收到了一位患者幾乎痊愈的復(fù)查頭CT影像。他就是那位我曾經(jīng)在9月公眾號(hào)中科普過的術(shù)后精神興奮被誤診為意識(shí)障礙，從而進(jìn)入ICU，被氣管插管、上呼吸機(jī)的71歲老者，我僅僅用了不到3個(gè)月，讓他幾乎完全恢復(fù)正常（圖1）。其實(shí)，在這位老先生所在的城市，我還曾成功治愈一位走著去醫(yī)院、手術(shù)后卻一度被認(rèn)為不能蘇醒的73歲女性慢性硬膜下血腫患者，是我的幫助讓她的術(shù)后殘余血腫完全消失，而且在眾多專家都認(rèn)為她再也不能蘇醒的前提下，我通過臨床癥狀體征判斷患者一定能蘇醒，然后采取簡(jiǎn)單的右正中電刺激和康復(fù)療法讓患者完全蘇醒。我曾經(jīng)在公眾號(hào)中科普過她的慢性硬膜下血腫的治療，但是還沒有來得及告訴公眾，這位患者今年8月份已經(jīng)完全蘇醒且生活基本自理?？梢哉f，慢性硬膜下血腫鉆孔引流手術(shù)對(duì)他們的傷害，患者或許因?yàn)榧膊《z忘，但會(huì)讓這兩家人終身難忘。從今年3月份以來，外地投奔我或者緊急呼喚我去會(huì)診的慢性硬膜下血腫術(shù)后失敗或者治療無進(jìn)展的患者至少有10幾個(gè)，我也因此成為該疾病當(dāng)之無愧的“救火隊(duì)員”。其中有幾位患者讓我印象尤為深刻。例如，H先生，今年36歲，帥氣陽光，事業(yè)有成。因磕碰頭部不幸患了左側(cè)硬膜下血腫。當(dāng)?shù)厥〕亲畲蟮纳窠?jīng)外科醫(yī)生為他做了鉆孔引流術(shù)。但是術(shù)后患者血腫沒有完全消失，且間斷發(fā)作頭暈，從坐位站起或者稍有動(dòng)作就更明顯。有醫(yī)生分析他的病情，告知他這點(diǎn)血腫不至于頭暈，頭暈應(yīng)該是耳石癥引起。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生也參照我們的治療方案讓他口服阿托伐他汀鈣治療，又建議他去耳鼻喉科做耳石癥糾正，折騰了3個(gè)多月，他的癥狀一點(diǎn)都沒有好轉(zhuǎn)，血腫牢牢地占據(jù)在他的左側(cè)額葉不大不小，他幾乎陷入抑郁。2024年7月15日，他在一位北京著名神經(jīng)外科教授推薦下從南方來找我，我第一時(shí)間否定了他有耳石癥，確定他的頭暈就是這個(gè)殘余血腫引起。然后給予他汀加激素加頭頸淋巴按摩療法，治療1周出院時(shí)復(fù)查即已經(jīng)見到血腫縮小，但頭暈減輕并不明顯。也因此他仍然憂心忡忡，問我自己到底能否治愈？我反復(fù)安慰他，一定會(huì)治愈。在接下來漫長的等待藥物發(fā)揮作用時(shí)間中，他間斷聯(lián)系我，說臉上起疹子了，體重增加了，頭暈減輕，卻仍然沒有消失。我感知到他的憂郁，鼓勵(lì)他，血腫變得越來越小，癥狀越來越輕，而這些副作用是我們預(yù)知的藥物副作用，一定會(huì)隨著停藥而完全消失，他的信心逐步增強(qiáng)。9月23日，他突然主動(dòng)聯(lián)系我告訴我好消息，說當(dāng)?shù)蒯t(yī)生復(fù)查時(shí)已經(jīng)告訴他，他的血腫完全消失了(圖2)，他的頭暈癥狀也完全消失了。他熱情邀請(qǐng)我到他所在城市過國慶節(jié)，一定要好好招待我。我因?yàn)槊β担隙ㄋs。但年輕患者的治愈還是讓我頗感欣慰，年輕的慢性硬膜下血腫患者是最容易焦慮的一個(gè)群體從這例患者治療經(jīng)過我體驗(yàn)到，我不能預(yù)知他的手術(shù)有沒有必要，但是我可以預(yù)知，如果術(shù)前就他遇到我，我一定會(huì)告知他這個(gè)疾病還有不手術(shù)的療法。我不知道誰給他診斷為耳石癥，但我肯定不會(huì)這樣診斷。我學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)時(shí)，高明的老師們就告知我，疾病的診斷多數(shù)情況下要堅(jiān)持一元論，不要輕易地使用二元論，也就是要盡量考慮是一種疾病引起的癥狀，而不要輕易地在原有疾病基礎(chǔ)上加入另外一種疾病來解釋新發(fā)的癥狀。而且不要用少見的疾病來解釋常見的癥狀。耳石癥罕見發(fā)生于年輕人，他又有明確的未治愈血腫，不能血腫之外的診斷思維來治療患者。9月19日我在門診遇到另一位讓我印象深刻的患者。該患者從西北某省會(huì)飛抵北京找我，看上去并不像得了腦內(nèi)血腫的患者。他今年55歲，沒有明確原因出現(xiàn)硬膜下血腫，8月16日左右在當(dāng)?shù)刈畲蟮尼t(yī)院做了鉆孔引流手術(shù)，術(shù)后也確認(rèn)血腫沒有完全消失。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生告知他，雖然血腫沒有消失，但是，血腫體積很小。建議他養(yǎng)一養(yǎng)，讓血腫長大一點(diǎn)再手術(shù)不遲。我啞然失笑。對(duì)于皮膚癤腫，在癤腫很硬，還未軟化時(shí)，我們常常建議患者局部消毒外加紅外線照射以幫助癤腫軟化，等待軟化后再切開引流。但對(duì)于顱內(nèi)血腫，即使是小的血腫，等待血腫“長大”再處理的方法實(shí)在是太過奇葩，何況患者的術(shù)后殘余血腫實(shí)際也不小，至少有20ml左右（圖3）?；颊弋?dāng)然也接受不了醫(yī)生的這個(gè)“等待”療法，因此他千里迢迢趕到北京來找我治療。他在年輕時(shí)因?yàn)椴《拘阅X炎接受大劑量激素沖擊治療，殘余了2°股骨頭壞死。因此他的治療又不同于一般患者。我給了他一個(gè)藥物治療方案，希望他能夠在我指導(dǎo)下治愈?；颊吒嬖V我，他家人幫助他查了很多我的宣傳資料，看到很多患者在我治療下治愈，他相信他也一定會(huì)得到治愈，自信滿滿地離開了。結(jié)語實(shí)際上，近15年來，超過1200多位不愿意接受手術(shù)治療的患者或者通過“好大夫”或者通過“小荷醫(yī)生”網(wǎng)站或者親自到天津北京來找我治療，我僅僅用藥物就治愈了他們當(dāng)中90%以上的患者，只有不到10%的患者不得已接受手術(shù)。盡管只有少數(shù)患者接受了手術(shù)治療且絕大多數(shù)獲得治愈，但是，這些極少數(shù)接受手術(shù)治療的患者，我仔細(xì)觀察，他們?cè)趪中g(shù)期或多或少都會(huì)產(chǎn)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如發(fā)熱，譫妄，一例患者還發(fā)生了癲癇大發(fā)作……有的患者的并發(fā)癥還相當(dāng)嚴(yán)重。因此，我更愿意讓慢性硬膜下血腫患者首先嘗試藥物治療，我以“防火隊(duì)員”的角色，讓患者的潛在火災(zāi)達(dá)到“滅火”于未燃階段。至于其他醫(yī)生治療失敗轉(zhuǎn)而求助我的患者，我的角色就是“救火隊(duì)員”了。好在我一直在不遺余力地義務(wù)推廣我的治療方案，越來越多的醫(yī)生接受我的治療方案，我希望終有一天，我無需再做“救火隊(duì)員”。聲明最后鄭重聲明，本人已經(jīng)正式調(diào)任國家神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，因工作調(diào)動(dòng)，給全國慕名找我求診的患者，尤其是我的家鄉(xiāng)（我于1993年開始，先后在天津北京學(xué)習(xí)工作近30年）天津的患者造成了不便，本人深感歉意。本人目前于每周四下午13:00-17:00在宣武醫(yī)院門診三樓神經(jīng)外科坐診，閑暇時(shí)在好大夫和小荷醫(yī)生上為患者服務(wù)，歡迎國內(nèi)外患者找我診療，我一定竭誠為患者服務(wù)。天津患者來京求診，如果是新患者，我承諾無條件給予加號(hào)診療。專家介紹江榮才教授首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會(huì)副主任委員中國老年保健協(xié)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會(huì)首任會(huì)長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90

?治療慢性硬膜下血腫要“剛好”前天門診，一位面部異常感覺20年的患者找我診療，說是慕名而來。我從來沒有治療這種明顯是心理疾病的經(jīng)驗(yàn)，因此很納悶?；颊哒f是她的一位親戚堅(jiān)持讓她來的，說她的親戚因?yàn)橐环N腦出血，輾轉(zhuǎn)多家知名醫(yī)院就診均沒有治好，僅僅服用我的藥2周，她的血腫就少了一半?，F(xiàn)在已經(jīng)快好了，說她的親戚說我是神醫(yī)，肯定能治好其他醫(yī)生治不好的病。我頓時(shí)想起那位84歲的慢性硬膜下血腫老大娘，因?yàn)檩p微頭部外傷導(dǎo)致硬膜下血腫，先后輾轉(zhuǎn)了2家知名醫(yī)院，一直在吃藥，醫(yī)生還給了很多“生活禁忌”，結(jié)果血腫沒有消退，反而有增加趨勢(shì)，到我門診時(shí)已經(jīng)不能正常行走。第一次面診，老人寡言少語，可以看出心中壓力很大。但我看了她的資料和簡(jiǎn)單體檢后，覺得我應(yīng)該有把握治好她，老人知道后欣慰地笑了。陪同來的她的兒子大聲告訴我，是西安一位親戚讓他們來找我的，說只有我能治好他媽媽的病。2周后她的血腫明顯減少，老人再診笑容滿面、精神狀態(tài)很好。我確定老人血腫顯著減少后，囑咐老人可以1個(gè)月后再回來找我，結(jié)果才剛過1周，老人的兒子又帶著新復(fù)查的CT來找我，說他媽媽已經(jīng)可以自己逛街，他也準(zhǔn)備去云南休假了，千恩萬謝我救了她母親。果然，再次才治療3周，他媽媽的血腫已經(jīng)又小了一半（圖1）;圖1這才有了前面他推薦的親戚找我看心理疾病的故事。實(shí)際上這位大娘前面的藥物治療太過復(fù)雜，而我的治療非常簡(jiǎn)潔還有效。我只是擅長治療慢性硬膜下血腫，不是神醫(yī)。治療慢性硬膜下血腫，我覺得“剛好”才是恰當(dāng)?shù)?。今?月底我去外地會(huì)診的一例巨大硬膜下血腫引流術(shù)后患者。老人家71歲，術(shù)后精神癥狀明顯，不配合治療，復(fù)查CT，見血腫又幾乎恢復(fù)到原來的大小。于是轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)馗蟮尼t(yī)院，到了醫(yī)院，醫(yī)生擔(dān)心躁動(dòng)引起血腫進(jìn)一步增大，給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，插尿管，然后發(fā)現(xiàn)血氧不理想，又進(jìn)行氣管插管、直接上了呼吸機(jī)。很快誘發(fā)輕微肺感染、下肢靜脈血栓……我仔細(xì)診察患者，發(fā)現(xiàn)他實(shí)際上有意識(shí)，于是調(diào)整醫(yī)囑為他汀加激素治療，另外，指導(dǎo)一位年輕醫(yī)生給他做頭頸淋巴按摩，再給予適度的抗精神興奮類藥物，要求盡快停呼吸機(jī)，拔氣管插管，讓患者轉(zhuǎn)到普通病房。結(jié)果，患者的精神狀態(tài)很快恢復(fù)，除了認(rèn)知功能障礙還明顯外，并無躁動(dòng)不安，轉(zhuǎn)出到普通病房后，老人很快可以坐床上吃飯，7天后復(fù)查CT見血腫明顯減少（圖2）;醫(yī)患都建立了強(qiáng)大信心。圖2我再指導(dǎo)他用藥控制血栓，不到2周，老人已經(jīng)出院，可以下地行走，他的恢復(fù)步步如我預(yù)期。原因并非我高明，而是因?yàn)槲乙娺^類似患者，了解手術(shù)醫(yī)生實(shí)際上本意是希望通過鉆孔引流盡可能清除所有血腫，又有國際大型臨床研究在NEJM發(fā)表文章，認(rèn)為血腫腔沖洗比不沖洗效果更好，為此，術(shù)者就不惜耗費(fèi)時(shí)間精力用生理鹽水拼命沖洗血腫腔內(nèi)。而患者的血腫形成不久，血腫腔臟層實(shí)際就是菲薄的蛛網(wǎng)膜，很容易被突破，結(jié)果沖洗就導(dǎo)致了少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。這種出血可能CT復(fù)查看不到，但如果腰穿就能證實(shí)。正是這種蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致了患者強(qiáng)烈的精神癥狀。我查看患者時(shí)，摸他的脖子僵硬，立即就知道發(fā)生了蛛網(wǎng)膜突破，這才調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為主的治療為抗精神興奮治療，從而迅速將他的劣勢(shì)扭轉(zhuǎn)。近日我收到一例我曾于今年2月底會(huì)診的93歲老人的慢性硬膜下血腫復(fù)查CT片。老人家因輕微磕碰得了慢性硬膜下血腫。我去會(huì)診時(shí)他已經(jīng)做了雙側(cè)血腫引流，也因?yàn)檫@手術(shù)，意識(shí)下降，基本不能言語，但血腫仍然存在。我采用了阿托伐他汀鈣加地塞米松聯(lián)合頭頸淋巴按摩的方式給他治療，但是，因?yàn)橛蟹窝?，出于?duì)于安全考慮，這種含激素的方案并沒有得到很好的實(shí)施，我也指導(dǎo)他們?cè)囉镁S生素D，病程拉得較長。間斷地跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)生同行聯(lián)系，獲悉老人狀況逐步好轉(zhuǎn)。這次復(fù)查前，確認(rèn)老人的精神狀態(tài)、認(rèn)知能力已經(jīng)基本恢復(fù)到發(fā)生硬膜下血腫前，CT顯示盡管血腫沒有完全消失，但較前大幅減少，中線已經(jīng)回歸正常（圖3）。圖3我跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議不必再干預(yù)，老人家的血腫讓它殘余吧，對(duì)于這種超老年（90歲以上）老人，我們應(yīng)該“寬容”血腫的存在，只要他癥狀消失就可以。大概在2015年，因?yàn)橛^察到一位在我這里僅住院3天，出院后持續(xù)服藥的91歲老大娘的血腫并沒有吸收，但是她已經(jīng)沒有任何癥狀，還自己拾柴火做飯吃，隨訪7年都是這種狀況，因此，就提出了病人如果血腫穩(wěn)定，又沒有癥狀，就完全可以不必治療的觀點(diǎn)。2023年疫情防控結(jié)束之際，我去某著名醫(yī)院會(huì)診一位95歲的同樣的超老年硬膜下血腫患者，用我的他汀加激素治療促進(jìn)他的血腫迅速減少、癥狀也隨之緩解，家屬當(dāng)初急吼吼地從美國回來，以為要辦后事了，但是發(fā)現(xiàn)老人家越來越好，復(fù)查結(jié)果顯示血腫也快要消失，大為驚喜。只是再過4個(gè)月左右，仍然有少量殘余血腫不吸收（圖4）。家屬有點(diǎn)焦慮，我勸說她適可而止是最好的，老人家后來恢復(fù)良好。圖4近日，我的大型綜述和META分析論述在知名期刊《Burns＆Trauma》發(fā)表（圖5）;提示他汀加激素療法治療慢性硬膜下血腫可以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，也可以直接治療硬膜下血腫。在這個(gè)基礎(chǔ)上，我建議如果血腫太大需要手術(shù)，就圍手術(shù)期應(yīng)用短期他汀加激素療法，然后盡量做騷擾小的硬通道錐孔引流術(shù)；如果沖洗硬膜下腔，務(wù)必要輕柔，不能突破臟層；如果置管引流，引流管深度要合適，不能插到腦組織中；也不必長程引流，因?yàn)橐坏┮鞴軌浩鹊街匾?，時(shí)程長了容易腦水腫。這些建議都來自我的治療經(jīng)驗(yàn)，希望可以逐步被接受。我從來認(rèn)為，我們治療的是病人，不是血腫。尤其對(duì)于老年患者，只要沒有癥狀，就是剛好。圖5專家介紹江榮才教授首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會(huì)副主任委員中國老年保健協(xié)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會(huì)首任會(huì)長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%

作為醫(yī)生，經(jīng)常遇到難治性疾病，有的是我們至今還沒有辦法治愈的，有的是我們治療的醫(yī)生還沒有掌握好治愈的方法……我也經(jīng)常對(duì)一些難治性疾病措手無策，最多只能安慰患者。唯一讓我感到欣慰的是，我藥物治療慢性硬膜下血腫總是成功的多，失敗的少，也因此被很多患者感恩。實(shí)際上，他們可能不知道，我一直在感恩我的患者，是他們經(jīng)歷的苦難幫助我成長。Z先生應(yīng)該是我遇到的最難治愈的慢性硬膜下血腫患者之一。老先生80歲，不知什么原因（好像沒有外傷）突然語言含混、右側(cè)肢體無力、不能行走，于2023年5月在其他醫(yī)院確診為左側(cè)慢性硬膜下血腫，血腫巨大。其他醫(yī)院的醫(yī)生按照我的方法給予他阿托伐他汀鈣加激素治療。2023年6月他到我門診復(fù)查，我發(fā)現(xiàn)他的血腫較5月有所吸收，但是體積仍然巨大，于是，擬以他汀加激素進(jìn)一步治療他，加速血腫吸收，便收他住院治療。但是，2023年6月27日發(fā)現(xiàn)他的血腫并沒有減少，癥狀反而有所加重，遂急診實(shí)施鉆孔引流手術(shù)治療。術(shù)后不到20天，患者再次出現(xiàn)右側(cè)肢體力弱、言語不清，不得已再次收住院進(jìn)行他汀加激素加頭頸淋巴按摩的沖擊治療，癥狀緩解，先后復(fù)查過2次，血腫好像在少量吸收（圖1），于是再次出院。圖1正當(dāng)我慶幸老先生度過一劫時(shí)，2023年8月24日他的病情再次加重，急診入院。由于他本身就有點(diǎn)焦慮，又高齡，堅(jiān)決拒絕再次手術(shù)。我再次用他汀加激素加頭頸淋巴按摩再加我自己獨(dú)立發(fā)現(xiàn)、可能有治療作用的維生素D治療他近2周，還是無效。不得已，只能勸說老人家嘗試一下硬腦膜中動(dòng)脈的栓塞術(shù)。2023年9月14日，家人克服重重困難、安撫老先生讓他接受了左側(cè)硬腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后患者癥狀明顯緩解，2023年9月21日為術(shù)后1周，復(fù)查CT肉眼可見血腫吸收，我非常欣慰，老人也高興地出院回家。但是，2023年11月29日復(fù)查，血腫體積變得跟術(shù)前一樣，只是癥狀沒有加重。我非常沮喪，但也只能硬著頭皮跟患者家屬交待治療結(jié)果。想不到老人家和家屬非常開通，說不要緊，反正癥狀減輕了，相信我的治療，他們繼續(xù)口服立普妥和繼續(xù)頭頸淋巴按摩就可以了，讓我非常感動(dòng)。我搜腸刮肚地開動(dòng)腦筋想如何才能幫助老人家：已經(jīng)用過維生素D了，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶II抑制劑有報(bào)道無效，還可以用的是止血芳酸嗎？可是這個(gè)藥也沒有被證實(shí)有效，反而有學(xué)者警告它可能加重老年人的血栓風(fēng)險(xiǎn)……無奈之下，我只能明確地跟患者及家屬交代，目前我能想到可以再試試的只有另外一種藥，它基本沒有副作用，從機(jī)制上可能有效，只是我確實(shí)沒有經(jīng)驗(yàn)。家屬說，我說什么他們都信，開了一劑藥，高高興興地回去了。我一直牽掛著這位老人家。2024年春節(jié)剛過，老人家再次復(fù)查，結(jié)果血腫還是沒有明顯變化。我堅(jiān)持讓他繼續(xù)口服他汀加另外一種初試藥再加頭頸淋巴按摩。前天，我突然接到患者家屬求助電話，她非常著急。說她本來是要去門診復(fù)查的，但突然發(fā)現(xiàn)找不到我的門診了，只能到處求助，又發(fā)現(xiàn)自己偶然之間得到我的電話，自己是醫(yī)務(wù)工作者，知道醫(yī)生忙碌，不敢輕易給我打電話，但實(shí)在無奈，只好打電話求助，問如何才能得到我的幫助。我并沒有能夠預(yù)測(cè)老先生血腫會(huì)像其他多數(shù)患者一樣順利吸收，并且對(duì)這位家屬抱歉我關(guān)閉了我在天津的門診，但家屬卻表達(dá)了對(duì)我的理解，高興又聯(lián)系上了我，說她父親非常信賴我，我怎么治療都可以，只是要我繼續(xù)指導(dǎo)他。好在我雖然不在天津開門診了，我還培養(yǎng)了好幾位得意門生繼續(xù)在天津兢兢業(yè)業(yè)地為患者服務(wù)，我安慰她我會(huì)托付我的學(xué)生來幫助她。8月3日，我的學(xué)生很高興地傳來信息，告訴我老先生來門診復(fù)查時(shí)精神煥發(fā)、血腫也明顯減少了（圖2）。圖2這是我接診老人家長達(dá)1年2個(gè)月來第1次得知他的癥狀沒有再次加重、再一次看到藥物治療促進(jìn)了他的血腫吸收，我十分高興，并在第一時(shí)間將我分析比較的老人家的影像結(jié)果傳給了家屬和我的學(xué)生，讓他們共享我的快樂。我還感謝了他的家屬，因?yàn)檎窃S多像Z老先生這樣的患者，他們對(duì)我信賴、包括他們的艱難治療都讓我在挫折中成長。實(shí)際上，這位老年患者的血腫減少和癥狀緩解（還沒有治愈）的具體原因并不清楚。他的幾次病情加重可能跟用力、疲勞或其他因素有關(guān)，他的這次血腫明顯減少也可能是他汀加頭頸淋巴按摩的療效，也可能是他汀加上另外一種藥的功效……沒有足夠病例積累，沒有做臨床對(duì)照研究之前，我無法確定結(jié)論。但我還是感到高興，因?yàn)橹委熜Ч@么不好的患者，在醫(yī)患的共同努力下，終于有了進(jìn)步，“堅(jiān)持就是勝利”在疾病治療中絕非廢話。讓我更高興的是，昨天，我尊敬的神經(jīng)外科傳奇教授、中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)前任主任委員凌鋒主任親自告訴我，她采用了我的方案治好了一位她的名人好友，她表揚(yáng)我救了很多人，勉勵(lì)我要堅(jiān)持總結(jié)、深入研究……而上個(gè)月，我尊敬的中華神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)的前任主任委員周定標(biāo)教授推薦給我了一位他的老同事患者，采用我的方案治療也幾乎治愈了；周定標(biāo)教授去年曾滿懷深情地發(fā)短信給我，勉勵(lì)我要把對(duì)慢性硬膜下血腫的藥物治療研究堅(jiān)持下去。我是在中華神經(jīng)外科分會(huì)前任主任委員張建寧教授的引導(dǎo)下走到這條狹窄的小路上(慢性硬膜下血腫領(lǐng)域是神經(jīng)外科的一個(gè)小課題)，有這么多前輩和專家的支持信賴和指導(dǎo)，有我可愛的患者們的信賴，我將繼續(xù)努力為患者提供高水平的診療服務(wù)。專家介紹江榮才教授二級(jí)教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，海河醫(yī)學(xué)學(xué)者中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會(huì)副主任委員中國老年保健協(xié)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會(huì)首任會(huì)長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%

慢性硬膜下血腫的治療方法主要包括1、保守治療：諸如他汀類藥物2、外科手術(shù)：鉆孔引流或者開顱血腫清除3、腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)4、上述治療方式的聯(lián)合

70歲老人突然出現(xiàn)雙腿疼痛麻木，脊柱微創(chuàng)江偉團(tuán)隊(duì)根據(jù)病情診斷為罕見腰骶椎管內(nèi)急性硬膜下血腫，顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)清除血腫后，患者癥狀緩解。病情簡(jiǎn)介患者男性70歲主訴腰痛+雙下肢疼痛麻木1天大便干燥既往高血壓病史10余年，降壓治療2型糖尿病病史10余年，控糖治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史1年余，1年前行冠狀動(dòng)脈支架植入，術(shù)后口服雙抗治療影像腰5骶2馬尾神經(jīng)壓迫軸位壓迫出倒著的奔馳標(biāo)志的“Y”字征診斷腰5-骶2硬膜下血腫治療顯微鏡下腰5-骶2硬膜下血腫清除術(shù)中個(gè)人體會(huì)1、腰椎管硬膜下血腫原因腰椎管內(nèi)硬膜下血腫臨床相對(duì)少見，多位于脊髓腹側(cè)，可能與外傷、血液疾病、抗凝藥使用、椎旁靜脈叢缺陷、根髓靜脈破裂和血管畸形等相關(guān)。腰椎管內(nèi)硬膜下血腫影像學(xué)表現(xiàn)可能具有欺騙性，CT通常難以確診，需要MRI來明確。腰椎管內(nèi)硬膜下血腫患者軸位MRI通常顯示帶圈的、類似倒著的奔馳標(biāo)志的“Y”字征。2、腰椎管內(nèi)硬膜下血腫癥狀腰椎管內(nèi)硬膜下血腫患者通常出現(xiàn)血腫部位疼痛和相應(yīng)神經(jīng)功能障礙。有研究指出，50%左右患者血腫部位會(huì)出現(xiàn)針刺樣疼痛。腰椎管內(nèi)硬膜下血腫神經(jīng)根功能障礙患者通常表現(xiàn)為根性疼痛。疼痛常伴有進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)無力。部分患者病情進(jìn)展較快，出現(xiàn)截癱。本例患者神經(jīng)壓迫明顯，癥狀為腰痛和雙下肢疼痛麻木。幸運(yùn)的是，患者沒有截癱。3、腰椎管內(nèi)硬膜下血腫的治療椎管內(nèi)硬膜下血腫的治療主要是保守治療、經(jīng)皮引流和手術(shù)清除。保守治療適用于無癥狀患者；經(jīng)皮引流和外科手術(shù)適用于出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損者。治療的主要目的是，在緩解患者已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀的同時(shí)，從根源上解決神經(jīng)壓迫。有研究指出，腰椎管內(nèi)硬膜下血腫患者發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間越短預(yù)后越好；術(shù)前神經(jīng)功能與其術(shù)后康復(fù)直接相關(guān)。4、腰腿痛一定要明確病因腰痛、坐骨神經(jīng)痛通常為腰椎間盤突出癥所致，但腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎管內(nèi)腫瘤患者也會(huì)表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。本例更罕見椎管內(nèi)硬膜下血腫導(dǎo)致腰腿痛。所以，腰腿痛癥狀一定腰準(zhǔn)確判斷病因，避免誤診誤治。

前言慢性硬膜下血腫(cSDH)是美國最常見的神經(jīng)血管病變之一，通常由神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、神經(jīng)重癥醫(yī)生和神經(jīng)介入醫(yī)生治療。關(guān)于這種疾病在美國的真實(shí)發(fā)病率的報(bào)道很少。一項(xiàng)針對(duì)退伍軍人事務(wù)人群的研究報(bào)告稱，每10萬例住院患者中有79.4例；根據(jù)他們的預(yù)測(cè)模型，到2030年，退伍軍人事務(wù)部的發(fā)病率將上升到每10萬人中121.4人，平民人口中的發(fā)病率將上升到17.4人。在過去60年中還觀察到cSDH的發(fā)病率在全球穩(wěn)步上升。1967年到1973年芬蘭和瑞典的發(fā)病率為每10萬人1.7至2例，而在20世紀(jì)80年代末，日本的發(fā)病率則為13.1例。到2005年，這一數(shù)字又增加了約10%。普遍認(rèn)為cSDH是老年人的疾病，80歲以上的人約占患病人口的三分之一。該人群的發(fā)病率為每10萬人127.1人。因此，cSDH的發(fā)病率可能會(huì)隨著人口老齡化而上升。然而由于抗血小板和抗凝藥物的使用越來越多，人們普遍認(rèn)為這僅是影響老年人的疾病這一觀念可能正在改變。大約三分之一的患者年齡小于65歲。研究人員估計(jì)到2030年，cSDH的發(fā)病率將超過腦腫瘤的發(fā)病率(14/10萬)，成為最常見的顱腦外科疾病。臨床表現(xiàn)與常規(guī)管理cSDH患者可表現(xiàn)為不同嚴(yán)重程度的多種癥狀。癥狀包括頭痛、癲癇、認(rèn)知能力下降、麻木、失語、無力和精神狀態(tài)改變。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀危及生命的患者，緊急手術(shù)引流是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。手術(shù)引流可改善神經(jīng)系統(tǒng)狀況，防止cSDHs患者的病情進(jìn)一步惡化。在不進(jìn)行手術(shù)治療的情況下，少數(shù)cSDHs自發(fā)消失(≈40%);然而，約20%的保守治療患者最終需要干預(yù)。缺乏證據(jù)來指導(dǎo)不需要緊急手術(shù)的cSDH患者的治療決策。據(jù)估計(jì)三分之一至五分之一的cSDH患者最終接受緊急或非緊急手術(shù)引流。盡管有時(shí)將10mm的厚度作為手術(shù)干預(yù)的可能標(biāo)準(zhǔn)，但沒有基于證據(jù)的成像標(biāo)準(zhǔn)（包括cSDH的厚度）推薦手術(shù)引流。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者，也沒有推薦手術(shù)引流的循證臨床標(biāo)準(zhǔn)。因此，臨床決策仍然是非標(biāo)準(zhǔn)化的，并且在不同的機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生個(gè)體中差異很大。因?yàn)閏SDH患者存在廣泛的醫(yī)學(xué)合并癥和神經(jīng)癥狀;cSDH和cSDH治療后的神經(jīng)預(yù)后不容易評(píng)估;然而，有研究表明cSDH預(yù)示著診斷后20年的額外死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于老年患者和那些有合并癥的患者。最近的一項(xiàng)研究表明，209名cSDH患者的中位生存時(shí)間為4.4年，而根據(jù)精算壽命表預(yù)測(cè)的中位存活時(shí)間為6年（風(fēng)險(xiǎn)比為1.94；P＜0.0002）。盡管全球發(fā)病率不斷上升，但在過去20年中，cSDH治療后的結(jié)果幾乎沒有改善。多達(dá)20%的手術(shù)治療患者臨床結(jié)果不佳，遺留嚴(yán)重殘疾。圍手術(shù)期死亡率仍高達(dá)11%，老年人群1年死亡率為32%。此外手術(shù)引流后的復(fù)發(fā)并不罕見，發(fā)生率在5%至30%之間。對(duì)于癥狀輕微或無癥狀的患者，經(jīng)常建議進(jìn)行觀察，特別是對(duì)于有嚴(yán)重合并癥的患者，這些患者屬于高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)類別。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大約64%的cSDH患者年齡超過65歲。因此，美國對(duì)這種疾病的大部分醫(yī)療保健費(fèi)用很可能由聯(lián)邦政府管理的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃承擔(dān)。在一項(xiàng)全國住院患者樣本分析中，不需要手術(shù)引流的患者住院費(fèi)用中位數(shù)為20341.6美元(±38327.3美元)，需要手術(shù)引流的患者住院費(fèi)用中位數(shù)為35366.0美元(±50497.3美元)。這種差異不僅表明直接手術(shù)費(fèi)用高，而且可能反映了需要手術(shù)引流的患者疾病的急性性質(zhì)。當(dāng)cSDH是主要的住院診斷時(shí)，全國加權(quán)平均住院費(fèi)用估計(jì)為17107.1美元(±14370.7美元)。根據(jù)人口預(yù)測(cè)估計(jì)，到2030年，cSDH病例可能多達(dá)6萬例?？紤]到通貨膨脹，我們估計(jì)到那時(shí)，每年的成本可能高達(dá)20億美元。動(dòng)脈瘤/AVM/cSDH圓桌討論與行業(yè)和卒中專家(ARISE)共識(shí)cSDH是一種常見的、致殘的、代價(jià)高昂的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。發(fā)病率可能會(huì)隨著人口老齡化以及抗血小板和抗凝治療的使用增加而增加。缺乏對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者進(jìn)行管理（手術(shù)或非手術(shù)）的循證建議。手術(shù)治療具有相對(duì)較高的cSDH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步手術(shù)。保守治療或手術(shù)治療的患者的臨床結(jié)果仍然不理想。MMAE的發(fā)病機(jī)制及基本原理目前的證據(jù)支持cSDH是一種腦血管疾病的假設(shè)。cSDH的自然病程一般可分為3個(gè)階段:初期、潛伏期和臨床期。在初期，硬腦膜邊緣細(xì)胞層損傷導(dǎo)致腦脊液和血液外滲到硬腦膜下空間。此后，隨著包括白細(xì)胞介素和其他細(xì)胞因子在內(nèi)的炎癥介質(zhì)釋放并募集炎癥細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。這種級(jí)聯(lián)反應(yīng)誘導(dǎo)血管生長因子的釋放，包括血管內(nèi)皮生長因子、環(huán)氧合酶-2、轉(zhuǎn)化生長因子-β1和血小板衍生生長因子。這些血管生成因子隨后刺激結(jié)構(gòu)不正常的新生血管的生長，使血液和炎癥細(xì)胞繼續(xù)滲出，從而促進(jìn)滲出液向硬膜下腔轉(zhuǎn)移。在一些患者中，高纖溶、炎癥、血管生成、轉(zhuǎn)位和復(fù)發(fā)性出血的正反饋循環(huán)持續(xù)存在，進(jìn)而發(fā)展為cSDHs潛伏期。潛伏期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)年，隨著血腫的集聚和生長，cSDHs表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(臨床期)。眾所周知，新生血管系統(tǒng)的動(dòng)脈供應(yīng)來源于腦膜中動(dòng)脈（MMA）。我們推測(cè)，限制MMA的動(dòng)脈供應(yīng)可能打破了參與cSDH形成和復(fù)發(fā)的病理生理的正反饋循環(huán)，這為血管內(nèi)栓塞MMA作為cSDH的潛在治療手段奠定了病理生理基礎(chǔ)。cSDH的病理生理學(xué)和腦膜中動(dòng)脈栓塞（MMAE）的基本原理如圖1所示。ARISE共識(shí)目前，認(rèn)為cSDH是一種源于初始硬腦膜損傷的腦血管疾病，引發(fā)炎癥、滲出、復(fù)發(fā)性出血和新生血管膜向內(nèi)生長的正反饋循環(huán)。生理吸收機(jī)制可能受損。假設(shè)硬腦膜的血運(yùn)重建會(huì)破壞這種正反饋循環(huán)。這一概念構(gòu)成了MMA栓塞作為cSDH治療機(jī)會(huì)的基礎(chǔ)。為了進(jìn)一步研究cSDH的病理生理學(xué)，專家組建議建立多中心組織庫和cSDH組織儲(chǔ)存庫(硬腦膜、膜、血腫和外周血)?？梢詮膹V泛的有癥狀的cSDH患者(無論是新發(fā)的還是手術(shù)失敗或MMAE后復(fù)發(fā)的cSDH)中收集組織，這些患者接受手術(shù)以允許生物-臨床相關(guān)性。系統(tǒng)闡明硬腦膜和膜組織的疾病相關(guān)變化，有助于我們進(jìn)一步了解cSDH形成和復(fù)發(fā)的機(jī)制，最終確定新的治療靶點(diǎn)和治療cSDH的藥理策略。CSDH的影像學(xué)診斷腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是診斷和隨訪cSDH的最常用的神經(jīng)影像學(xué)方法，通常顯示等密度和低密度液體的混合。常用的測(cè)量包括最大厚度和腦中線移位。最大厚度通常在標(biāo)準(zhǔn)CT上通過計(jì)算顳骨上方和至多2個(gè)側(cè)腦室上方的cSDH的最大寬度來計(jì)算。上界用于排除高顱骨曲率引起的誤算，下界避免測(cè)量幕下出血，通過排除低于側(cè)腦室1個(gè)層面的切片來實(shí)現(xiàn)。中線偏移為中線結(jié)構(gòu)（通常是透明隔）與中線指定的線之間的垂直距離。中線表示為大腦鐮的前后附著點(diǎn)與顱骨內(nèi)表在門羅孔水平之間的一條線。cSDH測(cè)量的代表性圖像如圖2所示。還可以對(duì)cSDHs進(jìn)行體積分析；然而積血密集，不常用于常規(guī)臨床實(shí)踐。圖2:慢性硬膜下血腫的代表性圖像。（A）積血厚度（A）和（B）中線移位的測(cè)量cSDHs的形態(tài)是可變的。小梁形成和分隔是最常見的。已經(jīng)提出了硬膜下血腫（SDH）的多種分類系統(tǒng)，其中Nakaguchi分類系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛。該系統(tǒng)根據(jù)血腫密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)將cSDH形態(tài)分為4種類型——均勻型、層狀型、分隔型和小梁型——每種類型都認(rèn)為與不同的cSDH年齡和手術(shù)治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。一般來說認(rèn)為分隔型代表復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年和成熟型cSDHs，而小梁型認(rèn)為代表復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的解決型cSDHs。cSDHs的位置(腦凸面、顱底和半球間)也與手術(shù)復(fù)發(fā)的不同風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。最后，cSDH液體的密度也不同，可以提供對(duì)cSDH的慢性的深入了解。盡管MRI不是cSDH治療的首選神經(jīng)成像方式，但可以提供一些補(bǔ)充信息。cSDH的結(jié)構(gòu)和新膜的血管性增加在MRI上更容易被識(shí)別，這些發(fā)現(xiàn)與cSDH復(fù)發(fā)有關(guān)?；谏窠?jīng)成像的人工智能可能在cSDH的未來管理中發(fā)揮特定而重要的作用。機(jī)器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)和自然語言處理算法可應(yīng)用于頭部CT后的早期疾病檢測(cè)和自動(dòng)警報(bào)，促進(jìn)神經(jīng)學(xué)咨詢、體積和質(zhì)量效應(yīng)的自動(dòng)定量分析以及結(jié)果預(yù)測(cè)。特別是，一種可重復(fù)和準(zhǔn)確的自動(dòng)最大厚度和體積測(cè)量方法將對(duì)這些患者的初始評(píng)估和后續(xù)成像的標(biāo)準(zhǔn)化做出重要貢獻(xiàn)。隨訪無論主要治療策略是手術(shù)還是非手術(shù)，理想的隨訪時(shí)間間隔尚不明確，MMA后cSDH吸收達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)所需的時(shí)間也不清楚。雖然沒有基于證據(jù)的共識(shí)，但大多數(shù)現(xiàn)有文獻(xiàn)和正在進(jìn)行的試驗(yàn)都在干預(yù)(手術(shù)或MMAE)后1天以及首次臨床表現(xiàn)后1、3和6個(gè)月進(jìn)行了影像學(xué)檢查。在美國的大多數(shù)機(jī)構(gòu)中，這些影像終點(diǎn)是作為治療范圍的一部分進(jìn)行的。對(duì)于最初無癥狀或只有輕微癥狀的臨床穩(wěn)定患者，單獨(dú)臨床隨訪和較少的神經(jīng)影像學(xué)檢查也可能是一種選擇。在這類患者中，如果出現(xiàn)臨床癥狀或惡化，可以更頻繁地進(jìn)行CT檢查。ARISE共識(shí)CT是cSDH的主要影像檢查方式。磁共振成像可以提供補(bǔ)充數(shù)據(jù)，但在大多數(shù)情況下磁共振成像不能常規(guī)用于標(biāo)準(zhǔn)診斷和隨訪。雖然沒有標(biāo)準(zhǔn)化，但大多數(shù)機(jī)構(gòu)在干預(yù)后早期(通常在24小時(shí)內(nèi))和初次就診后1、3和6個(gè)月進(jìn)行CT隨訪，作為治療范圍的一部分。人工智能促進(jìn)了基于CT的診斷和隨訪，可能為關(guān)鍵成像生物標(biāo)志物的標(biāo)準(zhǔn)化提供了機(jī)會(huì)。藥物治療對(duì)于不需要緊急或非緊急手術(shù)的cSDH患者，幾乎沒有循證的管理指南。相當(dāng)比例的cSDH患者出于預(yù)防和治療指征服用抗凝或抗血小板藥物。這些藥物在促進(jìn)cSDH形成、進(jìn)展和復(fù)發(fā)方面的確切影響尚不清楚。目前對(duì)于癥狀性cSDH患者，一般做法是需要考慮停藥或逆轉(zhuǎn)。然而，關(guān)于任何抗凝血和抗血小板藥物的停藥或逆轉(zhuǎn)(以及最佳恢復(fù)時(shí)間)的決定可能具有挑戰(zhàn)性，并且通常是在考慮藥物的主要適應(yīng)癥、血腫大小和患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況的患者特異性基礎(chǔ)上做出的。已經(jīng)研究了包括他汀類藥物、類固醇和氨甲環(huán)酸等幾種輔助藥物治療，取得了不同程度的成功。Jiang等在一項(xiàng)針對(duì)196例癥狀輕微的非手術(shù)性cSDH患者進(jìn)行的阿托伐他汀治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)中報(bào)道，8周后，阿托伐他汀組患者血腫體積減少更好，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后更好，手術(shù)補(bǔ)救率更低。相比之下，Hutchinson等人在一項(xiàng)包含748例主要為手術(shù)性cSDH患者的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中報(bào)道在6個(gè)月時(shí)，與安慰劑相比，地塞米松輔助治療的有利結(jié)果更少，不良事件更多。有趣的是，Hutchinson等人還觀察到地塞米松組的重復(fù)手術(shù)次數(shù)較少。最近，Miah等人在一項(xiàng)將252例癥狀性cSDH患者隨機(jī)分配到地塞米松或鉆孔引流組的試驗(yàn)中報(bào)道，與手術(shù)相比，地塞米松治療未能達(dá)到非效性，并且與更多的并發(fā)癥和更大的額外手術(shù)可能性相關(guān)。雖然藥理學(xué)試驗(yàn)為cSDH的自然史提供了一些見解，但非手術(shù)治療的cSDH患者的結(jié)果以及非手術(shù)治療后cSDH自發(fā)穩(wěn)定或消退的比率仍然不明確。已有初步報(bào)道使用抗血管生成藥物貝伐單抗治療首次嘗試失敗后復(fù)發(fā)的cSDH，這可能在未來開辟一個(gè)新的治療靶點(diǎn)。早期數(shù)據(jù)表明，非手術(shù)治療的cSDH患者最終需要手術(shù)引流的比例約為20%;然而，在當(dāng)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，保守治療失敗率尚不清楚。ARISE共識(shí)盡管有相當(dāng)較小比例、輕度癥狀或無癥狀的cSDH患者采用非手術(shù)治療但臨床實(shí)踐仍然沒有標(biāo)準(zhǔn)化。非手術(shù)治療患者的放射學(xué)和臨床結(jié)果尚不清楚。迄今為止藥物治療的研究產(chǎn)生了不同的結(jié)果。更好地了解cSDH的病理生理原因，提高了新的輔助治療選擇的潛力。正在進(jìn)行的MMAE前瞻性臨床試驗(yàn)將更好地了解非手術(shù)治療患者的預(yù)后。外科治療有明顯癥狀的患者通常與初始血腫厚度>10mm或中線移位>5mm有關(guān)，這種情況需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)目的是緩解與神經(jīng)功能缺損相關(guān)的顱內(nèi)壓力或最大限度地減少繼發(fā)性損傷。然而，手術(shù)與高死亡率和高發(fā)病率相關(guān)，分別為2.7%至30%和3.0%至56.8%。此外，手術(shù)與高復(fù)發(fā)率相關(guān)，復(fù)發(fā)率從2%到39%不等。手術(shù)干預(yù)的一個(gè)主要挑戰(zhàn)是需要逆轉(zhuǎn)抗血小板和抗凝治療，以減少圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于這些藥物常被用于治療重要的合并癥，逆轉(zhuǎn)可能與血栓栓塞等并發(fā)癥的增加有關(guān)，特別是在患有心臟、冠狀動(dòng)脈或外周動(dòng)脈疾病的患者中。各種手術(shù)技術(shù)用于cSDH的清除。最常見的是鉆孔引流。該技術(shù)通常在全身麻醉下進(jìn)行，包括在SDH一側(cè)鉆2個(gè)孔。用生理鹽水沖洗硬膜下積血，直至其恢復(fù)清澈，并在硬膜下間隙插入引流管進(jìn)行被動(dòng)封閉引流。接受鉆孔沖洗手術(shù)的患者復(fù)發(fā)率可達(dá)25%。床邊原位鉆孔是在局部麻醉下床邊進(jìn)行的，適合于患有多種合并癥且復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年患者。該技術(shù)包括使用手鉆創(chuàng)建一個(gè)小的顱骨造口(直徑<6mm)，并插入連接到封閉系統(tǒng)引流管的引流管。最新的原位鉆孔技術(shù)涉及將一個(gè)與封閉引流系統(tǒng)直接連接的空心螺絲插入體內(nèi)。該技術(shù)不需要在硬腦膜下空間盲目插入導(dǎo)管，從而可能減少腦挫裂傷和皮質(zhì)血管出血的風(fēng)險(xiǎn)。鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%（范圍為17.4%至50%）。最后，大骨瓣開顱術(shù)是治療cSDH最有創(chuàng)性的手術(shù)方法。該技術(shù)需要全身麻醉和（>25mm）骨瓣，然后進(jìn)行硬腦膜下血腫的沖洗和清除。最大的手術(shù)切口使外科醫(yī)生能夠以最佳方式打開腦膜并更廣泛地凝固硬腦膜和血管。大骨瓣開顱術(shù)后的血腫復(fù)發(fā)率已報(bào)告為9.5%至19.4%，并發(fā)癥率高達(dá)12.3%。對(duì)cSDH手術(shù)技術(shù)的多項(xiàng)比較研究得出了相互矛盾的結(jié)果。最近對(duì)34829名患者進(jìn)行的一項(xiàng)大型薈萃分析顯示，鉆孔引流和原位鉆孔在死亡率、治愈率或復(fù)發(fā)率方面沒有顯著差異。ARISE共識(shí)癥狀性和較大的cSDH手術(shù)清除是標(biāo)準(zhǔn)治療;然而，患者的預(yù)后是多變的，復(fù)發(fā)率很高。每種手術(shù)技術(shù)的精確比較價(jià)值尚不清楚。輔助MMAE可以使微創(chuàng)手術(shù)引流變得更有效。腦膜中動(dòng)脈栓塞臨床數(shù)據(jù)多個(gè)回顧性單中心和多中心研究提供了初步數(shù)據(jù)，證明MMAE作為cSDH患者藥物和外科輔助治療的可行性。Ban等人報(bào)道了一系列手術(shù)和非手術(shù)患者的MMAE病例對(duì)照研究。對(duì)于非手術(shù)治療的患者，83.6%(67例中56例)的非栓塞患者經(jīng)歷了治療失敗(再出血)，而栓塞患者的治療失敗為0%(27例中0例)。在手術(shù)組中，18%(73/402)未栓塞患者的治療失敗，而術(shù)前栓塞患者的治療失敗率為2.2%(1/45)。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中，20項(xiàng)研究(MMAE組718例患者和常規(guī)管理組698例患者)，MMAE隊(duì)列的合并手術(shù)不救率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.4%(2.8%至5.9%)和1.7%(0.8%至2.6%)，而常規(guī)管理隊(duì)列的合并手術(shù)補(bǔ)救率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.4%(5.9%至27.0%)和4.9%(2.8%至7.1%)。Onyinzo等人在一項(xiàng)研究中，將50例接受MMAE治療的cSDH患者(19例原發(fā)，31例輔助)與82例接受鉆孔引流的cSDH患者進(jìn)行了比較，報(bào)告MMAE組補(bǔ)救手術(shù)率為5%，而手術(shù)組為15.1%。Duerinck等報(bào)道小切口術(shù)后再手術(shù)率為13.1%，6個(gè)月死亡率為10.2%。相比之下，MMAE報(bào)告的死亡率在0%至7%之間，大多數(shù)研究報(bào)告的死亡率<5%。在這些MMAE研究中，患者死亡率通常歸因于潛在的合并癥，而不是cSDH積血或MMAE手術(shù)。2024年2月，EMBOLISE（ONYX液體栓塞系統(tǒng)用于亞急性和慢性硬膜下血腫的腦膜中動(dòng)脈栓塞）、STEM（用于治療慢性硬膜下出血的腦膜中血管栓塞的SQUID試驗(yàn)）和MAGIC-MT（使用液體材料管理非急性硬膜下血腫：MMA治療的中國隨機(jī)試驗(yàn)）試驗(yàn)的初步結(jié)果在國際卒中會(huì)議上發(fā)表。所有3項(xiàng)試驗(yàn)都達(dá)到了其主要療效終點(diǎn)，證明了MMAE的安全性。在EMBOLISE試驗(yàn)中，MMAE與Onyx聯(lián)合手術(shù)引流在90天cSDH復(fù)發(fā)率方面明顯優(yōu)于單純手術(shù)引流(4.1%vs11.3%;P=0.008)。在STEM試驗(yàn)中，MMAE與SQUID聯(lián)合常規(guī)治療(手術(shù)或觀察)與單獨(dú)常規(guī)治療相比，180天的治療失敗率顯著降低。180天的治療失敗率定義為發(fā)生厚度大于等于10mm或更大的cSDH或再出血、再手術(shù)或手術(shù)補(bǔ)救、新的致殘性卒中、心肌梗死或死亡(15.2%vs39.2%;P=0.0001)。最后，在MAGIC-MT試驗(yàn)中，與單獨(dú)的常規(guī)治療（7.2%對(duì)12.2%；P=0.02）相比，Onyx聯(lián)合常規(guī)治療（手術(shù)或觀察）的MMAE與復(fù)合死亡率、手術(shù)組癥狀復(fù)發(fā)（定義為具有神經(jīng)癥狀或需要手術(shù)補(bǔ)救的cSDH大于等于10mm）和藥物組癥狀進(jìn)展（定義為cSDH厚度增加38mm或需要手術(shù)治療）顯著降低相關(guān)?？紤]到這些積極的結(jié)果，MMAE很可能會(huì)成為選定cSDHs患者管理的治療標(biāo)準(zhǔn)；然而，基于癥狀嚴(yán)重程度、血腫大小、抗凝狀態(tài)等，MMAE在特定患者亞組中的有效性的詳細(xì)信信目前尚無法獲得，需要等待最終的匯總分析試驗(yàn)結(jié)果。因此，明確的指南建議等待這些具有里程碑意義的試驗(yàn)的正式結(jié)論，以及同行評(píng)審和最終出版。對(duì)目前MMAE的臨床應(yīng)用達(dá)成共識(shí)適應(yīng)癥盡管初步數(shù)據(jù)很有希望，最近由EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT試驗(yàn)研究者提出的積極結(jié)果，但專家組預(yù)計(jì)，在試驗(yàn)結(jié)果公布之前，將有1級(jí)高質(zhì)量證據(jù)支持MMAE作為cSDH的治療靶點(diǎn)。目前的數(shù)據(jù)支持MMAE作為常規(guī)手術(shù)或非手術(shù)治療的輔助手段。對(duì)于需要手術(shù)治療的癥狀性患者，目前MMAE還不能代替手術(shù)治療。外傷性SDH的病理生理與cSDH有明顯不同。cSDH是由于炎癥、血管生成、滲出和復(fù)發(fā)性出血的正反饋循環(huán)而在小的硬腦膜邊界細(xì)胞層損傷后形成的，因此可能對(duì)限制動(dòng)脈供應(yīng)的治療有反應(yīng)，與此不同，創(chuàng)傷性急性SDH是由于橋接靜脈或動(dòng)脈的撕裂而發(fā)生的，MMAE不太可能具有直接的治療效果。因此，我們不建議將其用于治療創(chuàng)傷性急性SDH。栓塞劑和手術(shù)技術(shù)目前正在努力在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中研究不同的栓塞劑。一般來說，有三種類型—液體栓子、顆粒栓子和彈簧圈—每一種都有不同的特性和安全性。文獻(xiàn)中描述的初步經(jīng)驗(yàn)表明，MAAE在所有3類栓劑中都是可行的，一些研究表明液體栓劑在療效方面可能優(yōu)于顆粒栓劑。彈簧圈可以作為液體或顆粒的輔助栓塞劑，一些供應(yīng)商也將彈簧圈作為獨(dú)立處理?？偟膩碚f，各種栓塞劑的相對(duì)療效缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。液體、顆粒和彈簧圈也具有不同的安全特性。無論使用何種栓塞劑，為了最大限度地減少通過可見或不可見的危險(xiǎn)吻合口栓塞(如硬腦膜、腦膜眼動(dòng)脈和MMA的顳鱗巖分支)，建議在側(cè)位圖像上從前斜突上方的微導(dǎo)管栓塞，優(yōu)先從MMA的額支(前)或頂支(后)進(jìn)行栓塞。液體栓塞提供最高程度的栓塞滲透到遠(yuǎn)端MMA分支;然而也有滲透到看不見的吻合口并導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥(例如眼動(dòng)脈或軟腦膜血管)的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，粒徑>150μm的顆粒雖然滲透性較低，但不能穿透看不見的吻合口。液體和顆粒均可回流到近端血管和分支。最后，彈簧圈沒有返流或危及關(guān)鍵吻合口的風(fēng)險(xiǎn)，但不能栓塞滲透到遠(yuǎn)端MMA分支?？傮w而言，MMAE手術(shù)具有良好的安全性，在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，總體并發(fā)癥發(fā)生率約為3%。卒中、出血和視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)分別低于1%。因此，栓塞劑的相對(duì)安全性很難量化和比較，其闡明需要更大規(guī)模的前瞻性研究。在其他手術(shù)細(xì)節(jié)方面，不同類型的麻醉(清醒鎮(zhèn)靜與全身麻醉)和進(jìn)入部位(橈骨與股骨)都是MMAE的合理選擇。對(duì)于有凝血功能障礙和多種合并癥的老年患者，可以考慮清醒鎮(zhèn)靜和橈動(dòng)脈通路，以盡量減少通路和麻醉并發(fā)癥。如果決定在清醒鎮(zhèn)靜下用dimethylsulfoxide/Onyx進(jìn)行液體栓塞，則需要?jiǎng)用}內(nèi)施用利多卡因以確?；颊呤孢m。對(duì)正在進(jìn)行和未來的MMAE臨床試驗(yàn)達(dá)成共識(shí)全球試驗(yàn)設(shè)計(jì)目前，cSDH有19個(gè)活躍的試驗(yàn)在https://www.clinicaltrials.gov.其中三個(gè)是根據(jù)美國食品和藥物管理局研究器械豁免進(jìn)行的關(guān)鍵隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(表)。這些關(guān)鍵的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在研究液體栓塞劑(Onyx,MedtronicNeurovascular,Irvine,CA;氰丙烯酸正丁酯(n-BCA)，Cerenovus,Fremont,CA;和Squid，BALTUSA，Irvine)。共識(shí)組支持主要正在進(jìn)行的試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，這些試驗(yàn)在中心假設(shè)、患者納入、隨機(jī)化結(jié)構(gòu)和終點(diǎn)選擇方面基本同步。這種情況很適合將來進(jìn)行匯總分析。表?根據(jù)研究器械豁免，美國正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)患者群體除了STEM和EMBOLISE試驗(yàn)之外，MEM-BRANE(用TRUFILLN-butylCyanoacrylate治療硬膜下血腫的腦膜中動(dòng)脈栓塞)是美國另一項(xiàng)關(guān)鍵的液體栓塞RCT，旨在研究MMAE作為非緊急、神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者標(biāo)準(zhǔn)治療的輔助治療的有效性和安全性。所有3項(xiàng)試驗(yàn)均排除了神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定且需要緊急手術(shù)干預(yù)的cSDH患者。其他患者排除標(biāo)準(zhǔn)詳見表。標(biāo)準(zhǔn)管理是由管理臨床服務(wù)在現(xiàn)場(chǎng)確定的，主要區(qū)別是手術(shù)或非手術(shù)管理。然后將該確定結(jié)果用作隨機(jī)化的分層，以確保組之間的平衡。然后將患者隨機(jī)分為MMAE組和非MMAE組。3項(xiàng)試驗(yàn)中的兩項(xiàng)用于比較總體組（MEMBRANE和STEM），而EMBOLISE用于分別評(píng)估手術(shù)組和非手術(shù)組的MMAE。這些設(shè)計(jì)作為評(píng)估MMAE輔助作用的第一步，既實(shí)用又在一定程度上是必要的，因?yàn)槿蛉狈谧C據(jù)的cSDH管理循證標(biāo)準(zhǔn)化。截至2024年3月，STEM和EMBOLISE的外科分支已經(jīng)完成了患者登記，并在國際中風(fēng)會(huì)議上提交了初步結(jié)果（如上所述）。MEMBRANE和EMBOLISE醫(yī)療部門的患者登記正在進(jìn)行中。結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵研究的主要結(jié)果測(cè)量略有不同，但都是前瞻性地收集類似放射學(xué)和臨床終點(diǎn)的數(shù)據(jù)。成像終點(diǎn)基于入組后3至6個(gè)月的連續(xù)CT研究，以評(píng)估血腫體積是否充分消退。定義適當(dāng)消退為最大厚度減小到<10mm或體積減小≥50%。臨床終點(diǎn)包括需要手術(shù)補(bǔ)救(最初分配給非手術(shù)治療的患者)或再手術(shù)(最初分配給手術(shù)治療的患者)。在描述cSDH管理策略結(jié)果的現(xiàn)有文獻(xiàn)中，幾乎普遍報(bào)道了手術(shù)/再手術(shù)的終點(diǎn)。MMAE的主要目標(biāo)是減少后續(xù)手術(shù)補(bǔ)救的需求，這一目標(biāo)提供了直接洞察該技術(shù)預(yù)防cSDH進(jìn)展的成功或失敗的方法。雖然臨床和神經(jīng)功能和獨(dú)立性的測(cè)量很重要，但它們作為輔助MMAE成功或失敗或cSDH研究人群癥狀緩解的主要衡量標(biāo)準(zhǔn)并不可靠，因?yàn)閏SDH患者通常具有顯著的醫(yī)療合并癥負(fù)擔(dān)，在許多情況下，這超過了cSDH診斷（和治療）后6至12個(gè)月內(nèi)cSDH對(duì)其功能結(jié)果的影響。在一項(xiàng)年齡匹配死亡率的研究中，研究發(fā)現(xiàn)，與cSDH相比，cSDH患者隨訪時(shí)的死亡原因更多地可歸因于冠狀動(dòng)脈疾病、癡呆/阿爾茨海默病、癌癥和創(chuàng)傷。當(dāng)考慮到其他腦血管疾病時(shí)，這種區(qū)別更為明顯。例如，動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血或突發(fā)大血管閉塞導(dǎo)致的卒中患者，在出現(xiàn)事件后90天或180天死亡或殘疾，很可能直接由于這一指標(biāo)事件而死亡或殘疾。值得注意的是，在診斷后90天或180天死亡或殘疾的cSDH患者很可能(或更有可能)因其他合并癥而不是cSDH本身而進(jìn)展為死亡或殘疾。因此，CT上血腫厚度的終點(diǎn)和手術(shù)/再手術(shù)的臨床終點(diǎn)比任何整體臨床或生活質(zhì)量結(jié)果的衡量指標(biāo)都更實(shí)用、更可靠、更直接地衡量輔助MMAE手術(shù)的有效性?？赡艿奶魬?zhàn)雖然有明顯的重疊，但3項(xiàng)美國關(guān)鍵隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)使用的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)有一定的可變性(表)。cSDHs患者具有異質(zhì)性。cSDHs的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指征尚未標(biāo)準(zhǔn)化，也沒有公認(rèn)的工具來量化神經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度。cSDH的放射學(xué)表現(xiàn)也可能與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和治療反應(yīng)有關(guān)；cSDH形態(tài)學(xué)上的其他成像生物標(biāo)志物不是關(guān)鍵隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)患者納入/排除標(biāo)準(zhǔn)的一部分，應(yīng)在未來的試驗(yàn)中考慮。同樣重要的是要認(rèn)識(shí)到，cSDHs與凝血功能障礙(這可能是由于醫(yī)學(xué)合并癥，如癌癥、肝臟疾病和腎臟疾病)和抗血栓藥物使用(這可能與心血管或血液系統(tǒng)疾病有關(guān))有關(guān)。這些因素對(duì)研究結(jié)果的影響程度尚不清楚，合并癥和圍手術(shù)期的抗血栓藥物管理也不規(guī)范。MMAE通常是安全的，可能對(duì)血小板減少癥患者和服用抗凝藥物的患者仍然有效;然而，圍手術(shù)期使用抗血栓藥物可能會(huì)增加MMAE后cSDH的復(fù)發(fā)率。因此，這些因素的可變性可能對(duì)治療結(jié)果和混淆結(jié)果有很大影響。最后，如前所述，治療對(duì)cSDH患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的影響難以衡量，因?yàn)榛颊叽嬖趶V泛的醫(yī)學(xué)合并癥和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;需要開發(fā)更好的工具來解釋合并癥和cSDH疾病嚴(yán)重程度，并且需要進(jìn)一步探索MMAEs是否可以改善臨床結(jié)果而不需要重復(fù)治療。重要的是要認(rèn)識(shí)到，雖然EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT達(dá)到了試驗(yàn)主要療效終點(diǎn)，但仔細(xì)考慮導(dǎo)致患者和結(jié)果異質(zhì)性的因素對(duì)于優(yōu)化cSDH的MMAE治療仍然是必要的。正在進(jìn)行和未來的臨床試驗(yàn)專家組建議對(duì)單個(gè)患者水平的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，以便對(duì)這種新的輔助治療方式對(duì)cSDH的有效性和安全性進(jìn)行更有力的分析，并促進(jìn)對(duì)特定人群(即手術(shù)和非手術(shù)治療組、癥狀嚴(yán)重程度、血腫大小等)的亞組分析。還需要仔細(xì)分析有關(guān)醫(yī)療合并癥和抗血栓藥物使用對(duì)治療結(jié)果的影響的詳細(xì)信息，以幫助優(yōu)化其圍手術(shù)期管理。未來的試驗(yàn)，如CHESS(栓塞與手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的研究)和SWEMMA(腦膜中動(dòng)脈栓塞與手術(shù)引流治療慢性硬膜下血腫的瑞典試驗(yàn);NCT05267184)評(píng)估MMAE是否有可能成為不需要緊急手術(shù)的cSDH患者的一線治療的研究正在入組中。此外，還可以比較不同的栓塞劑和技術(shù)、不同的麻醉技術(shù)或MMA輸注藥物(如貝伐單抗)。最后，MMAE可以在必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)，使其侵入性更小，更有效，更安全。結(jié)論多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)達(dá)到了其主要療效終點(diǎn)，提供了高水平的證據(jù)，證明MMAE在降低疾病復(fù)發(fā)率方面是神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定cSDH患者標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)和非手術(shù))治療的有效輔助療法。這些試驗(yàn)正式發(fā)表后的匯總數(shù)據(jù)分析將形成一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上可以加強(qiáng)cSDH治療方式和最佳患者選擇的指南，并描繪未來的研究方向。

我治療的慢性硬膜下血腫患者越多，遇到的“怪”事就越多。同樣是慢性硬膜下血腫，有人恢復(fù)奇快，有人恢復(fù)很慢。為什么同病不同命呢？是個(gè)體差異？還是其他原因？患者Z大娘Z大娘，今年70歲。她是4月21日因?yàn)樽髠?cè)肢體乏力被家人送到我院急診，確診為右側(cè)硬膜下血腫。老人家患骨髓增生異常綜合征10余年，長期貧血、肝功能異常，此次發(fā)病后臉色蠟黃，急診醫(yī)生推薦她找我診療。4月22日我在門診看到她時(shí)，她已經(jīng)無法獨(dú)立行走。緊急收入院，家屬傾向于藥物治療。我們請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科同道會(huì)診確定她可以使用他汀和激素，然后實(shí)施了他汀加激素治療。僅僅3天，她精神狀態(tài)大為好轉(zhuǎn)，1周后復(fù)查，顯示血腫已經(jīng)減少，囑她出院后注意事項(xiàng)后，老人被家人滿是期許地接走。5月16日距離她出院接近3周，老人家走來我門診隨訪，復(fù)查CT顯示血腫已經(jīng)幾乎完全吸收（圖1），只是化驗(yàn)顯示轉(zhuǎn)氨酶有點(diǎn)異常。我驚訝于她的快速恢復(fù)，囑咐她停掉他汀和激素，補(bǔ)充了保肝藥，老人一家興高采烈地回家了。圖1患者P女士P女士，56歲，確診白血病后在血研所化療，導(dǎo)致血小板僅1000/ml。由于她自己和家人都知道血液異常，因此平時(shí)特別小心，幾乎總是臥床不動(dòng)，不太有機(jī)會(huì)受傷。她突然頭痛劇烈，很快確診慢性硬膜下血腫，推測(cè)是長期便秘導(dǎo)致的腹壓變化和顱壓變化引起的硬膜下出血。她的主治醫(yī)師是我朋友，參照我的治療方案給患者他汀治療，但4天后復(fù)查CT顯示血腫增大。這位醫(yī)生咨詢我，我擔(dān)心她是白血病腦病，但還是推薦他試試加上地塞米松治療，如果是真血腫，應(yīng)該會(huì)有效。約1周后，她的癥狀明顯緩解，復(fù)查頭CT顯示血腫幾乎消失，我慶幸她不是得了白血病腦病。然后我就失去了她的消息。5月13日她和她年輕的兒子來門診咨詢她剛剛發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血是否嚴(yán)重。我了解到此次少量蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生時(shí)機(jī)也似乎跟便秘相關(guān)，所幸復(fù)查CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血已明顯消散，同時(shí)也證實(shí)我的治療導(dǎo)致了硬膜下血腫完全吸收（圖2）。我教她食療改變便秘，母子倆非常寬慰地離開了門診。圖2患者F大爺顯示神奇效果的還有F大爺，93歲，身體硬朗。他去年11月不小心輕微摔傷，1個(gè)月后右下肢乏力，查出慢性硬膜下血腫?；颊邎?jiān)決拒絕手術(shù)，我收他住院接受藥物治療加頭頸淋巴按摩，顯示有效。1周后出院，繼續(xù)他汀加激素治療，患者右側(cè)肢體乏力在好轉(zhuǎn)，但似乎療效緩慢。5月9日再次就診我門診，頭CT檢查顯示他的血腫已經(jīng)幾乎治愈（圖3）。陪他來的是他的3個(gè)六七十歲的兒子，聽到好消息后，高興得手舞足蹈，連聲感謝我，匆匆陪著老人回家了。圖3患者L先生盡管多數(shù)患者治愈，但也確實(shí)遇到難治的患者。L先生，52歲，輕微外傷后頭痛，復(fù)查頭CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)硬膜下血腫?；颊邲]有經(jīng)過規(guī)范治療，反而跑去拔罐子，結(jié)果左側(cè)肢體開始行走乏力，復(fù)查顯示血腫增加了數(shù)倍，慌慌張張從吉林跑到我門診來尋求藥物治療。3月18日我收他住院，經(jīng)過1周治療血腫有所減少。叮囑他要遵守注意事項(xiàng)，他答應(yīng)得很好，而且接近一個(gè)月就復(fù)查一次影像匯報(bào)給我，他的血腫也在繼續(xù)減少。5月8日他突然聯(lián)系我，說這次復(fù)查顯示有新鮮出血，很著急。他的影像確實(shí)像是有了新鮮出血。我跟他聯(lián)系，希望他就近手術(shù)治療。結(jié)果他再次來我院住院治療。我為他追加短期的他汀加激素治療，1周后顯示他的血腫又開始吸收（圖4）。我后來才知道，他回家后沒有嚴(yán)格遵守我擬的注意事項(xiàng)，有用力過度和鍛煉過度，還搬了重物……問他是否愿意手術(shù)，他苦笑說，這次知道不遵守注意事項(xiàng)的厲害了，希望再次藥物治療，以觀后效。我相信他如果嚴(yán)格遵守注意事項(xiàng)，一定會(huì)很快好轉(zhuǎn)。圖4思考我在思索為什么得了血液系統(tǒng)疾病的兩位女士和那位超老年先生恢復(fù)得這么快，而這位中年男性恢復(fù)得不夠理想。我想可能是免疫機(jī)制在發(fā)揮作用。那2位血液病患者顯然因疾病本身和化療都有嚴(yán)重的免疫缺陷，而慢性硬膜下血腫是一種炎性疾病，如果患者已經(jīng)有了全身的免疫抑制，可能反而難以在血腫腔內(nèi)形成劇烈的炎性反應(yīng)，反而有利于血腫吸收？而這位超老年長壽明星，本身就有超老年的資本，聲音洪亮，中氣十足，他可能有恰到好處的免疫力。那位受了波折的中年男士，正值壯年，是外傷導(dǎo)致血腫，本身有較為健全的免疫力，也因此，第一輪治療顯示他的血腫快速縮小；此次他的血腫再次增大與他用力過度導(dǎo)致再出血有關(guān)?？磥砻庖吡υ谶@里發(fā)揮了關(guān)鍵作用。弱的免疫力，對(duì)硬膜下血腫不是什么壞事？似乎上帝關(guān)上一扇窗的同時(shí)，為患者打開了另一扇窗？但是好的免疫力也應(yīng)該可以促進(jìn)血腫吸收？激素和他汀似乎對(duì)于一些特殊的患者、在特定的時(shí)間能發(fā)揮恰到好處的免疫調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)血腫吸收。這些患者還都接受了頭頸淋巴按摩，是否這也調(diào)節(jié)了免疫呢？我不知道，我們后續(xù)將進(jìn)一步去爭(zhēng)取經(jīng)費(fèi)、深入研究。專家介紹江榮才教授二級(jí)教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，海河醫(yī)學(xué)學(xué)者天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科中心常務(wù)副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)重癥分會(huì)首任主任委員，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科副主任委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會(huì)副主任委員中國老年保健協(xié)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會(huì)首任會(huì)長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%

昨天，我向我在北京的師兄、修波教授匯報(bào)我收治的一例慢性硬膜下血腫患者的結(jié)果，他贊揚(yáng)我做了大好事。修波是我國著名的脊柱脊髓專家，他是我碩士階段師兄，是神經(jīng)外科先驅(qū)之一段國升教授的博士生，畢業(yè)后一度也是我的帶教老師。他從1990年代末就開始專注脊髓脊柱手術(shù)，尤其擅長腰骶椎的各種結(jié)構(gòu)異常手術(shù)甚至是別人術(shù)后失敗的手術(shù)，手術(shù)量在該領(lǐng)域應(yīng)該為最驚人的教授之一。由于盛名傳播，找他看病的患者多。他前幾天接診了L先生。L先生，71歲，在3月20日左右頭部受傷，當(dāng)時(shí)的CT檢查只是硬膜下積液，幾乎沒有癥狀，也就沒有在意；4月3日頭部出現(xiàn)脹懵感，復(fù)查CT確診為右側(cè)慢性硬膜下血腫，近日有加重趨勢(shì)。修教授說關(guān)注我的朋友圈很久，愿意推薦患者給我，覺得我的方法是最好的。L先生上周一一早來我門診，剛開始還想拿著我的藥方回北京治療，我見他血腫不小，就勸他住院治療，并囑咐主管醫(yī)生必須復(fù)查CT。結(jié)果4月23日頭CT顯示血腫較4月3日明顯增大了，查體還發(fā)現(xiàn)他的左腿力量弱于右腿。我根據(jù)他的情況為他實(shí)施了藥物加頭頸淋巴按摩療法。不知是否擔(dān)心治療無效，L先生壓力很大，本來愛笑的他變得沉默寡言，笑容明顯減少。我問他癥狀有沒有變化，他一會(huì)兒說好像沒有變化，但一會(huì)兒又說好像治療2天后，就再也不覺得有頭部脹懵感了。我經(jīng)常去安慰他不要緊張。今天下午復(fù)查CT，見他的血腫明顯減少了。他終于笑容燦爛。我第一時(shí)間將他的影像分析圖發(fā)給修教授（圖1）。平素嚴(yán)肅的、不輕易表揚(yáng)師弟的師兄，給了我熱情洋溢的贊揚(yáng)，讓我非常受用。當(dāng)然，我更感謝他的支持和信賴。實(shí)際上，最近我接連收住院了包括L先生在內(nèi)共5例慢性硬膜下血腫患者，他們都接受了藥物加頭頸淋巴按摩療法，但實(shí)際上根據(jù)患者不同情況，對(duì)于藥的劑量和應(yīng)用的持續(xù)時(shí)間是有所區(qū)別的。例如，上周四出院的S先生，78歲，他本來在門診已經(jīng)接受過2周激素治療，他的住院治療策略就是頭頸淋巴按摩，并再延續(xù)2周激素治療（圖2）；L女士，78歲，也在門診接受過2周激素治療，因?yàn)樵诩覄谧骱笱[變化并不明顯，她對(duì)頭頸淋巴按摩非常敏感，每次按摩完后都惡心想吐，非常焦慮。針對(duì)她的治療策略是加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，糾正她過于用力的按摩動(dòng)作，同時(shí)強(qiáng)調(diào)要遵守一些注意事項(xiàng)，她的激素治療也只延續(xù)2周。結(jié)果住院治療1周就讓她的血腫明顯縮?。▓D3）；Z女士，70歲，不僅有嚴(yán)重糖尿病，還有嚴(yán)重骨髓異常增生癥，由于長期口服該病的治療藥還導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能障礙和貧血，我在咨詢血液科專家、確定她可以應(yīng)用地塞米松后，給她的治療方案就是保肝治療同時(shí)，使用阿托伐他汀鈣和激素，也加上頭頸淋巴按摩，并隨時(shí)準(zhǔn)備撤除他汀。結(jié)果她對(duì)治療非常敏感，來門診時(shí)面色發(fā)黃、容貌晦暗無力，已經(jīng)無法走路，使用輪椅推入，但治療2天后她精神轉(zhuǎn)好，可以下地行走。今日再看她，已經(jīng)容光煥發(fā)，像換了一個(gè)人。頭CT檢查顯示血腫明顯減少（圖4），今日是走著出院的?，F(xiàn)在病房里還有一例老年女性的慢性硬膜下血腫患者，來時(shí)也是病殃殃的，走路不穩(wěn)，今天治療第4天，再去看她時(shí)已經(jīng)可以自己走路去廁所和完成洗漱……我對(duì)她的康復(fù)充滿信心。4月27日，在北京舉辦的第17屆中國腦血管病大會(huì)請(qǐng)我做慢性硬膜下血腫藥物治療的專題演講，并請(qǐng)我展望該病診療的未來趨勢(shì)。我認(rèn)為，慢性硬膜下血腫是一個(gè)發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)患者癥狀輕微的疾病；它還是老年人特別高發(fā)的疾病，而老年人基礎(chǔ)情況復(fù)雜。因此制定慢性硬膜下血腫的治療策略不僅要以臨床癥狀體征和影像學(xué)表現(xiàn)為中心，更要考慮患者的年齡、基礎(chǔ)病、心理狀態(tài)、治療史、甚至經(jīng)濟(jì)狀況和每個(gè)醫(yī)院的治療能力等。由于絕大部分患者癥狀輕微，而我們的他汀加藥物加頭頸淋巴按摩綜合治療的治愈率高達(dá)90%以上，在有外科手術(shù)保障安全的前提下，“以最小代價(jià)讓患者獲得最大收益”應(yīng)該成為我們治療慢性硬膜下血腫的原則和努力去實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。雖然國內(nèi)外不少神經(jīng)外科醫(yī)生認(rèn)為慢性硬膜下血腫的新手術(shù)方式是該病的治療未來。但是，作為治療該病超過1千例的醫(yī)生，我見識(shí)過很多因?yàn)槁杂材は卵[手術(shù)導(dǎo)致的悲劇，也見識(shí)過多例接受大家推崇的術(shù)式卻無效的患者，經(jīng)我調(diào)整治療方案治愈的手術(shù)后失敗或者復(fù)發(fā)的患者就超過一百多例，還總是聽到不少樂意跟我分享的同行說他們用我的方案也治好了他們的患者?？粗业幕颊咭粋€(gè)個(gè)快樂地出院休養(yǎng)，我覺得至少在天津，不幸得了這個(gè)疾病的患者，絕大部分都能在接受非手術(shù)治療后快樂治愈。專家介紹江榮才教授二級(jí)教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，海河醫(yī)學(xué)學(xué)者天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科中心常務(wù)副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)重癥分會(huì)首任主任委員，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科副主任委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會(huì)副主任委員中國老年保健協(xié)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會(huì)首任會(huì)長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%