硬腦膜下血腫

硬腦膜下血腫是指硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間具有包膜的血腫，是顱腦損傷常見(jiàn)的繼發(fā)性損害。

按發(fā)生時(shí)間，將硬膜下血腫分為：

• 急性硬膜下血腫（傷后 3 天以內(nèi)）
• 亞急性硬膜下血腫（傷后 3 天至 3 周內(nèi)發(fā)生）
• 慢性硬膜下血腫（傷后 3 周以上）

基本病因

主要病因是顱腦外傷，出血來(lái)源于腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂或橋靜脈斷裂。也有少部分可與腦動(dòng)脈瘤、血管畸形或其他腦血管病等自身原因有關(guān)。

• 急性和亞急性硬腦膜下血腫，一般為加速性暴力引起皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈撕斷，或腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，多發(fā)生在著力點(diǎn)等對(duì)沖部位。
• 慢性硬腦膜下血腫患者，絕大多數(shù)有輕微頭外傷史。
• 年齡及既往不良嗜好可引起血管結(jié)構(gòu)改變疾病，高齡患者發(fā)生急性出血較多見(jiàn)，其原因可能與高齡患者常伴有血管硬化和血管脆性增加有關(guān)，而且高血壓、糖尿病或者其他影響血管結(jié)構(gòu)的全身性疾病，在高齡者中非常多見(jiàn)。

危險(xiǎn)因素

具有下列危險(xiǎn)因素的人，更容易患上硬腦膜下血腫：

• 交通事故、高空墜物、意外跌傷、癲癇發(fā)病摔跤等引發(fā)顱腦外傷，可導(dǎo)致硬腦膜下血腫。
• 老年人常伴有血管硬化和脆性增加，容易出血。
• 高血壓、糖尿病、高脂血癥?？捎绊懷芙Y(jié)構(gòu)，患者容易發(fā)生血管破裂出血。

急性硬腦膜下血腫一般病情危重，發(fā)展迅速，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高，意識(shí)障礙進(jìn)行性加深表現(xiàn)，可能會(huì)出現(xiàn)腦疝，甚至死亡。

亞急性硬腦膜下血腫與慢性硬腦膜下血腫癥狀相對(duì)較緩，會(huì)出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高、偏癱、失語(yǔ)或認(rèn)知精神癥狀等一系列表現(xiàn)。

典型癥狀

• 腦挫裂傷（是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱）、腦水腫所致昏迷。
• 顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視。
• 血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征，如偏癱、失語(yǔ)和局限性癲癇等。
• 精神障礙，如注意力不集中，記憶力減退，煩躁易怒，甚至癡呆。

并發(fā)癥

急性硬腦膜下血腫病情重、發(fā)展快，情況危急，救治不及時(shí)可危及生命。常見(jiàn)并發(fā)癥包括：

• 腦疝：顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高，導(dǎo)致顳葉鉤回疝及枕骨大孔疝。
• 顱內(nèi)感染：頭部開放性外傷（血能往外流的，或肌肉或骨外露的創(chuàng)傷，如擦傷、撕裂傷、切傷、刺傷等）或非外傷性顱內(nèi)炎癥，導(dǎo)致硬腦膜血管通透性改變。
• 顱神經(jīng)損傷：可因顱內(nèi)高壓導(dǎo)致。
• 癲癇：合并腦挫裂傷和血腫壓迫腦皮質(zhì)。
• 顱腦損傷后水電解質(zhì)失衡及代謝紊亂。
• 顱腦損傷后腦血管并發(fā)癥。
• 術(shù)后并發(fā)癥：顱內(nèi)壓過(guò)低，血腫復(fù)發(fā)等。

硬腦膜下血腫主要是由顱腦外傷引起，同時(shí)也與不良生活方式有一定的關(guān)系。因此，除了年齡之外，多數(shù)危險(xiǎn)因素是可以預(yù)防或控制的。做到以下幾點(diǎn)，可以預(yù)防或延緩硬腦膜下血腫：

• 安全防范，避免顱腦外傷。
• 健康飲食，少吃高膽固醇、高糖、高鹽的食物。
• 積極治療高血壓、高血脂、糖尿病。

有顱腦損傷史，傷后立即出現(xiàn)昏迷并逐漸加重，或有頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀，或傷后數(shù)天至數(shù)月出現(xiàn)頭痛、偏癱、癲癇或精神癥狀。應(yīng)盡早完善 CT、磁共振等輔助檢查。具體檢查方法如下：

• 頭顱 CT：典型表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下見(jiàn)新月形高密度區(qū)（急性）；顱骨內(nèi)板下見(jiàn)低密度的新月形，半月形或雙凸鏡形影像（慢性）。
• 顱腦平片：檢查顱骨有無(wú)骨折。
• 腦血管造影：與其他顱腦疾病鑒別診斷。

對(duì)于急性硬腦膜下血腫，傷后 6 小時(shí)內(nèi)通過(guò)手術(shù)清除血腫，可降低病死率，提高功能恢復(fù)率。

慢性硬腦膜下血腫一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即施行手術(shù)治療，首選的方法是鉆孔引流，療效一般很好，如無(wú)其他并發(fā)癥，預(yù)后多較好。

藥物治療

• 糖皮質(zhì)激素：抗炎、抗血管生成作用。
• 他汀類藥物：抗炎、神經(jīng)保護(hù)、調(diào)控血管生成的作用，促進(jìn)慢性硬腦膜下血腫吸收。
• 抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸能促進(jìn)血腫吸收及預(yù)防復(fù)發(fā)。

手術(shù)治療

急性硬腦膜下血腫

• 鉆孔沖洗引流術(shù)：適用于病情穩(wěn)定，腦損傷較輕，CT 確診大腦凸面單純型硬腦膜下液態(tài)血腫。
• 骨窗或骨瓣開顱血腫清除術(shù)：適用于血腫定位明確，鉆孔血腫呈凝血塊，難以沖洗排出；鉆孔沖洗引流不斷流出鮮血； 清除血腫后腦組織迅速膨起，顱內(nèi)壓又升高等情況。
• 顳肌下減壓術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)：適用于急性硬腦膜下血腫伴嚴(yán)重挫裂傷、腦水腫和腦疝形成患者。

慢性硬腦膜下血腫

• 鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：適用于血腫包膜未形成鈣化的多數(shù)成年患者。
• 骨瓣開顱慢性硬腦膜下血腫清除術(shù)：適用于血腫晚期已機(jī)化或鈣化，少數(shù)鉆孔引流術(shù)失敗者。
• 前囟側(cè)角硬腦膜下穿刺術(shù)：適用于早期血腫及囟門未閉的嬰兒。
• 腦室內(nèi)鏡術(shù)：適用于分隔型慢性硬腦膜下血腫，內(nèi)鏡直視下用顯微手術(shù)切除血腫內(nèi)多囊性包膜，以利于徹底沖洗引流血腫。

其他治療

• 高壓氧：對(duì)癥狀輕、血腫厚度?。? 厘米）、發(fā)病時(shí)間短（6 周），且無(wú)嚴(yán)重中線結(jié)構(gòu)偏移（1 厘米）或明顯的局灶病損征象的患者，可在 CT 隨訪下采用高壓氧治療。

• 盡量避免顱腦外傷的發(fā)生。
• 如果發(fā)生顱腦撞擊，立即就醫(yī)檢查。
• 有顱腦撞擊史，同時(shí)伴有頭痛、頭暈等慢性顱內(nèi)壓增高等癥狀者，應(yīng)立即就醫(yī)。
• 要有健康的生活方式，合理控制血壓、血糖、血脂。

硬腦膜下血腫發(fā)展可快可慢，快者可迅速危及生命，慢者可緩慢損傷顱腦，影響正常生活。及時(shí)治療后或可恢復(fù)正常，或者大致恢復(fù)正常，但是仍然有一部分患者死亡，或呈植物狀態(tài)生存，或出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等。