硬腦膜下血腫

硬腦膜下血腫是指硬腦膜與蛛網膜之間具有包膜的血腫，是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害。

按發(fā)生時間，將硬膜下血腫分為：

• 急性硬膜下血腫（傷后 3 天以內）
• 亞急性硬膜下血腫（傷后 3 天至 3 周內發(fā)生）
• 慢性硬膜下血腫（傷后 3 周以上）

基本病因

主要病因是顱腦外傷，出血來源于腦挫裂傷、腦皮質動靜脈破裂或橋靜脈斷裂。也有少部分可與腦動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病等自身原因有關。

• 急性和亞急性硬腦膜下血腫，一般為加速性暴力引起皮質與靜脈竇之間的橋靜脈撕斷，或腦挫裂傷皮質血管破裂引起出血，多發(fā)生在著力點等對沖部位。
• 慢性硬腦膜下血腫患者，絕大多數有輕微頭外傷史。
• 年齡及既往不良嗜好可引起血管結構改變疾病，高齡患者發(fā)生急性出血較多見，其原因可能與高齡患者常伴有血管硬化和血管脆性增加有關，而且高血壓、糖尿病或者其他影響血管結構的全身性疾病，在高齡者中非常多見。

危險因素

具有下列危險因素的人，更容易患上硬腦膜下血腫：

• 交通事故、高空墜物、意外跌傷、癲癇發(fā)病摔跤等引發(fā)顱腦外傷，可導致硬腦膜下血腫。
• 老年人常伴有血管硬化和脆性增加，容易出血。
• 高血壓、糖尿病、高脂血癥?？捎绊懷芙Y構，患者容易發(fā)生血管破裂出血。

急性硬腦膜下血腫一般病情危重，發(fā)展迅速，出現急性顱內壓增高，意識障礙進行性加深表現，可能會出現腦疝，甚至死亡。

亞急性硬腦膜下血腫與慢性硬腦膜下血腫癥狀相對較緩，會出現慢性顱內壓增高、偏癱、失語或認知精神癥狀等一系列表現。

典型癥狀

• 腦挫裂傷（是腦挫傷和腦裂傷的統稱）、腦水腫所致昏迷。
• 顱內壓增高癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、復視。
• 血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征，如偏癱、失語和局限性癲癇等。
• 精神障礙，如注意力不集中，記憶力減退，煩躁易怒，甚至癡呆。

并發(fā)癥

急性硬腦膜下血腫病情重、發(fā)展快，情況危急，救治不及時可危及生命。常見并發(fā)癥包括：

• 腦疝：顱內壓進行性升高，導致顳葉鉤回疝及枕骨大孔疝。
• 顱內感染：頭部開放性外傷（血能往外流的，或肌肉或骨外露的創(chuàng)傷，如擦傷、撕裂傷、切傷、刺傷等）或非外傷性顱內炎癥，導致硬腦膜血管通透性改變。
• 顱神經損傷：可因顱內高壓導致。
• 癲癇：合并腦挫裂傷和血腫壓迫腦皮質。
• 顱腦損傷后水電解質失衡及代謝紊亂。
• 顱腦損傷后腦血管并發(fā)癥。
• 術后并發(fā)癥：顱內壓過低，血腫復發(fā)等。

硬腦膜下血腫主要是由顱腦外傷引起，同時也與不良生活方式有一定的關系。因此，除了年齡之外，多數危險因素是可以預防或控制的。做到以下幾點，可以預防或延緩硬腦膜下血腫：

• 安全防范，避免顱腦外傷。
• 健康飲食，少吃高膽固醇、高糖、高鹽的食物。
• 積極治療高血壓、高血脂、糖尿病。

有顱腦損傷史，傷后立即出現昏迷并逐漸加重，或有頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀，或傷后數天至數月出現頭痛、偏癱、癲癇或精神癥狀。應盡早完善 CT、磁共振等輔助檢查。具體檢查方法如下：

• 頭顱 CT：典型表現為顱骨內板下見新月形高密度區(qū)（急性）；顱骨內板下見低密度的新月形，半月形或雙凸鏡形影像（慢性）。
• 顱腦平片：檢查顱骨有無骨折。
• 腦血管造影：與其他顱腦疾病鑒別診斷。

對于急性硬腦膜下血腫，傷后 6 小時內通過手術清除血腫，可降低病死率，提高功能恢復率。

慢性硬腦膜下血腫一旦出現顱內壓增高癥狀，應立即施行手術治療，首選的方法是鉆孔引流，療效一般很好，如無其他并發(fā)癥，預后多較好。

藥物治療

• 糖皮質激素：抗炎、抗血管生成作用。
• 他汀類藥物：抗炎、神經保護、調控血管生成的作用，促進慢性硬腦膜下血腫吸收。
• 抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸能促進血腫吸收及預防復發(fā)。

手術治療

急性硬腦膜下血腫

• 鉆孔沖洗引流術：適用于病情穩(wěn)定，腦損傷較輕，CT 確診大腦凸面單純型硬腦膜下液態(tài)血腫。
• 骨窗或骨瓣開顱血腫清除術：適用于血腫定位明確，鉆孔血腫呈凝血塊，難以沖洗排出；鉆孔沖洗引流不斷流出鮮血； 清除血腫后腦組織迅速膨起，顱內壓又升高等情況。
• 顳肌下減壓術或去骨瓣減壓術：適用于急性硬腦膜下血腫伴嚴重挫裂傷、腦水腫和腦疝形成患者。

慢性硬腦膜下血腫

• 鉆孔或錐孔沖洗引流術：適用于血腫包膜未形成鈣化的多數成年患者。
• 骨瓣開顱慢性硬腦膜下血腫清除術：適用于血腫晚期已機化或鈣化，少數鉆孔引流術失敗者。
• 前囟側角硬腦膜下穿刺術：適用于早期血腫及囟門未閉的嬰兒。
• 腦室內鏡術：適用于分隔型慢性硬腦膜下血腫，內鏡直視下用顯微手術切除血腫內多囊性包膜，以利于徹底沖洗引流血腫。

其他治療

• 高壓氧：對癥狀輕、血腫厚度薄（1 厘米）、發(fā)病時間短（6 周），且無嚴重中線結構偏移（1 厘米）或明顯的局灶病損征象的患者，可在 CT 隨訪下采用高壓氧治療。

• 盡量避免顱腦外傷的發(fā)生。
• 如果發(fā)生顱腦撞擊，立即就醫(yī)檢查。
• 有顱腦撞擊史，同時伴有頭痛、頭暈等慢性顱內壓增高等癥狀者，應立即就醫(yī)。
• 要有健康的生活方式，合理控制血壓、血糖、血脂。

硬腦膜下血腫發(fā)展可快可慢，快者可迅速危及生命，慢者可緩慢損傷顱腦，影響正常生活。及時治療后或可恢復正常，或者大致恢復正常，但是仍然有一部分患者死亡，或呈植物狀態(tài)生存，或出現神經功能障礙等。