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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 我在門診經常被慢性硬膜下血腫患者咨詢，為什么其他醫(yī)生都說要馬上開刀，而只有我說可以先用藥物治療？我總是回答這樣的患者，那位醫(yī)生說得沒有錯，這種病原來全世界只有一種治療方法：通過鉆孔引流把血從硬膜下腔抽出來，然后清洗血腫腔，再加上一根血腫腔外引流管。我們因為發(fā)明了有效的藥物療法，所以主張先藥物治療。患者常常一邊表示理解，一邊皺著眉頭、一副不信的樣子。實際上，慢性硬膜下血腫的鉆孔引流術歷史悠久，因其簡單而安全，至今仍被廣泛采用。我們稍微在網上查查，就會發(fā)現(xiàn)，歷史上許多著名人物因為慢性硬膜下血腫接受鉆孔引流術：美國前總統(tǒng)里根1989年因摔傷頭部而繼發(fā)慢性硬膜下血腫，在同年9月份做了鉆孔引流術；阿根廷前總統(tǒng)克里斯蒂娜，2013年因摔傷頭部繼發(fā)硬膜下血腫做了手術；球王馬拉多納2020年疑似因暴力打擊頭部繼發(fā)了慢性硬膜下血腫，最后接受了鉆孔引流手術；2024年巴西總統(tǒng)盧拉也因摔傷頭部繼發(fā)慢性硬膜下血腫，接受了鉆孔引流術（圖1）。圖1由于鉆孔引流手術相對簡單，許多醫(yī)生在術前談話時會告訴患者，手術很簡單，做完后第二天就能出院。但實際上，高齡的前總統(tǒng)里根因這次鉆孔手術，導致身體狀況急劇惡化；克里斯蒂娜原來預計術后1周就可以返回工作崗位，但實際上她在術后一個月后才成功重返崗位；而現(xiàn)任巴西總統(tǒng)盧拉則因為在第一次鉆孔后血腫復發(fā)，又接受了第二次鉆孔引流和/或硬腦膜中動脈栓塞術，這才完全康復。需謹記，不是所有慢性硬膜下血腫手術都這么順利，很多慢性硬膜下血腫患者術后會出現(xiàn)不適。我院的一位領導推薦給我的慢性硬膜下血腫患者也非常同意我的觀點?；颊呤且晃?1歲的老先生，13年前曾在我國某大城市因發(fā)生左側硬膜下血腫接受了鉆孔引流手術。患者的兒子清晰地告訴我，術前手術醫(yī)生告訴他，他父親術后第二天就可以出院，但做完鉆孔引流后，卻在當?shù)蒯t(yī)院整整住了20余天才出院。因此，此次再次被確診慢性硬膜下血腫，而且是雙側的，過去的顱腦手術經歷讓他至今惶恐。他堅決選擇了保守治療。這位患者是1月7日在院領導的安排下找我治療，經過差不多45天的治療，分析其影像學結果顯示，患者的血腫在短暫穩(wěn)定后，今天的復查已見血腫大幅度縮小(圖2)。老人家欣慰地說，他這次的選擇是正確的。從這位老先生的治療經歷可以看出，慢性硬膜下血腫手術并非僅僅把血放出來那么簡單，它還可能導致不良反應。圖2C先生是一位年僅28歲的干警，由于不明原因的頭痛頭暈，很快被確診為慢性硬膜下血腫。他首先尋求了我的藥物治療。我通常會在給患者治療方案的同時，給出注意事項，包括避免提重物。這位干警卻忽視了這些注意事項。他的大兒子雖然年紀不大，但體重已達30公斤，他卻經常抱孩子。兩周復查時，他的情況讓我大吃一驚：血腫不僅沒有減少，反而可能增大了。我調整了新的治療方案，看似有效，但是患者回到當?shù)蒯t(yī)院后癥狀沒有改善，血腫似乎還在增大，因此不得不選擇鉆孔引流手術。手術成功（圖3）。圖3術后該患者通過我的助手向我轉訴，他的頭痛跟術前一樣嚴重，且術后沒有緩解。我非常擔心他這個血腫是繼發(fā)于腦腫瘤或者血管病，于是叫他到宣武醫(yī)院復查。再次見到他時，我們面對面交流，我才知道他的頭疼較手術前還是明顯減輕了，呈陣發(fā)性頭部刺痛；人的精神面貌也非常好。我明白，也見過，慢性硬膜下血腫手術并不像有些醫(yī)生描述那樣，手術做完立即就好了，實際上鉆孔處常常發(fā)生陣發(fā)性疼痛，甚至有時疼痛會比較銳利，但肯定比術前程度輕微。我因此判斷這個患者的疼痛就是慢性硬膜下血腫術后反應，根本不是他轉述的那么嚴重，再過半月一月的，他的癥狀會完全消失。聽了我的解釋，他高高興興地回家去了。W先生是高齡95歲老人，因為頭部受傷后發(fā)生左側硬膜下血腫。在當?shù)蒯t(yī)院神經外科口服藥物治療了近一個月，毫無起色。2月5日他家人用輪椅推著他到我門診。我看老人坐在輪椅上，身子卻后仰，完全無法坐穩(wěn)，需要旁人相扶，發(fā)音含混。影像學顯示患者血腫巨大，中線明顯移位。我跟家屬解釋，這種血腫應該鉆孔引流，否則危險。家屬說他們就是沖我的藥物治療來的，說老人年齡太大，不想做手術了。于是我交待注意事項，說明風險，然后給予患者他汀加激素治療。半個月后回訪，家屬仍然用輪椅推著老人就診，但我看到老人能坐直了，發(fā)音清楚了。頭CT復查僅見到顱底層面的血腫開始吸收，中線移位明顯被糾正（圖4）。他們一家興高采烈地推著老人家回去了。圖4慢性硬膜下血腫的手術治療常常是正確且唯一的選擇，但術后常常不會立即恢復到未患病狀態(tài)，患者需要足夠的時間才能恢復正常生活與工作。手術常常會給患者帶來超出預期的痛苦和并發(fā)癥。超老年患者常常只接受藥物保守治療，否則寧愿放棄治療，血腫很難自我吸收。但以阿托伐他汀鈣為基礎，加或不加地塞米松的藥物治療，都可以治愈絕大部分慢性硬膜下血腫患者。END專家介紹江榮才教授?首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科二級教授，主任醫(yī)師，博導?首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科神經外科副主任兼任危重癥中心主任?中華醫(yī)學會神經外科學分會委員、腦外傷學組副組長?中國醫(yī)師協(xié)會神經外科醫(yī)師協(xié)會神經重癥專委會副主任委員?國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員?中國老年保健協(xié)會神經外科學創(chuàng)新與轉化分會首任會長?擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。?是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1400名，總治愈率約90%?！境鲈\時間】每周四下午（神經外科專家門診）每周三上午（神經外科特需門診）03月01日
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 ?治療慢性硬膜下血腫要“剛好”前天門診，一位面部異常感覺20年的患者找我診療，說是慕名而來。我從來沒有治療這種明顯是心理疾病的經驗，因此很納悶。患者說是她的一位親戚堅持讓她來的，說她的親戚因為一種腦出血，輾轉多家知名醫(yī)院就診均沒有治好，僅僅服用我的藥2周，她的血腫就少了一半?，F(xiàn)在已經快好了，說她的親戚說我是神醫(yī)，肯定能治好其他醫(yī)生治不好的病。我頓時想起那位84歲的慢性硬膜下血腫老大娘，因為輕微頭部外傷導致硬膜下血腫，先后輾轉了2家知名醫(yī)院，一直在吃藥，醫(yī)生還給了很多“生活禁忌”，結果血腫沒有消退，反而有增加趨勢，到我門診時已經不能正常行走。第一次面診，老人寡言少語，可以看出心中壓力很大。但我看了她的資料和簡單體檢后，覺得我應該有把握治好她，老人知道后欣慰地笑了。陪同來的她的兒子大聲告訴我，是西安一位親戚讓他們來找我的，說只有我能治好他媽媽的病。2周后她的血腫明顯減少，老人再診笑容滿面、精神狀態(tài)很好。我確定老人血腫顯著減少后，囑咐老人可以1個月后再回來找我，結果才剛過1周，老人的兒子又帶著新復查的CT來找我，說他媽媽已經可以自己逛街，他也準備去云南休假了，千恩萬謝我救了她母親。果然，再次才治療3周，他媽媽的血腫已經又小了一半（圖1）;圖1這才有了前面他推薦的親戚找我看心理疾病的故事。實際上這位大娘前面的藥物治療太過復雜，而我的治療非常簡潔還有效。我只是擅長治療慢性硬膜下血腫，不是神醫(yī)。治療慢性硬膜下血腫，我覺得“剛好”才是恰當?shù)?。今?月底我去外地會診的一例巨大硬膜下血腫引流術后患者。老人家71歲，術后精神癥狀明顯，不配合治療，復查CT，見血腫又幾乎恢復到原來的大小。于是轉到當?shù)馗蟮尼t(yī)院，到了醫(yī)院，醫(yī)生擔心躁動引起血腫進一步增大，給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，插尿管，然后發(fā)現(xiàn)血氧不理想，又進行氣管插管、直接上了呼吸機。很快誘發(fā)輕微肺感染、下肢靜脈血栓……我仔細診察患者，發(fā)現(xiàn)他實際上有意識，于是調整醫(yī)囑為他汀加激素治療，另外，指導一位年輕醫(yī)生給他做頭頸淋巴按摩，再給予適度的抗精神興奮類藥物，要求盡快停呼吸機，拔氣管插管，讓患者轉到普通病房。結果，患者的精神狀態(tài)很快恢復，除了認知功能障礙還明顯外，并無躁動不安，轉出到普通病房后，老人很快可以坐床上吃飯，7天后復查CT見血腫明顯減少（圖2）;醫(yī)患都建立了強大信心。圖2我再指導他用藥控制血栓，不到2周，老人已經出院，可以下地行走，他的恢復步步如我預期。原因并非我高明，而是因為我見過類似患者，了解手術醫(yī)生實際上本意是希望通過鉆孔引流盡可能清除所有血腫，又有國際大型臨床研究在NEJM發(fā)表文章，認為血腫腔沖洗比不沖洗效果更好，為此，術者就不惜耗費時間精力用生理鹽水拼命沖洗血腫腔內。而患者的血腫形成不久，血腫腔臟層實際就是菲薄的蛛網膜，很容易被突破，結果沖洗就導致了少量蛛網膜下腔出血。這種出血可能CT復查看不到，但如果腰穿就能證實。正是這種蛛網膜下腔出血導致了患者強烈的精神癥狀。我查看患者時，摸他的脖子僵硬，立即就知道發(fā)生了蛛網膜突破，這才調整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為主的治療為抗精神興奮治療，從而迅速將他的劣勢扭轉。近日我收到一例我曾于今年2月底會診的93歲老人的慢性硬膜下血腫復查CT片。老人家因輕微磕碰得了慢性硬膜下血腫。我去會診時他已經做了雙側血腫引流，也因為這手術，意識下降，基本不能言語，但血腫仍然存在。我采用了阿托伐他汀鈣加地塞米松聯(lián)合頭頸淋巴按摩的方式給他治療，但是，因為有肺炎，出于對于安全考慮，這種含激素的方案并沒有得到很好的實施，我也指導他們試用維生素D，病程拉得較長。間斷地跟當?shù)蒯t(yī)生同行聯(lián)系，獲悉老人狀況逐步好轉。這次復查前，確認老人的精神狀態(tài)、認知能力已經基本恢復到發(fā)生硬膜下血腫前，CT顯示盡管血腫沒有完全消失，但較前大幅減少，中線已經回歸正常（圖3）。圖3我跟當?shù)蒯t(yī)生建議不必再干預，老人家的血腫讓它殘余吧，對于這種超老年（90歲以上）老人，我們應該“寬容”血腫的存在，只要他癥狀消失就可以。大概在2015年，因為觀察到一位在我這里僅住院3天，出院后持續(xù)服藥的91歲老大娘的血腫并沒有吸收，但是她已經沒有任何癥狀，還自己拾柴火做飯吃，隨訪7年都是這種狀況，因此，就提出了病人如果血腫穩(wěn)定，又沒有癥狀，就完全可以不必治療的觀點。2023年疫情防控結束之際，我去某著名醫(yī)院會診一位95歲的同樣的超老年硬膜下血腫患者，用我的他汀加激素治療促進他的血腫迅速減少、癥狀也隨之緩解，家屬當初急吼吼地從美國回來，以為要辦后事了，但是發(fā)現(xiàn)老人家越來越好，復查結果顯示血腫也快要消失，大為驚喜。只是再過4個月左右，仍然有少量殘余血腫不吸收（圖4）。家屬有點焦慮，我勸說她適可而止是最好的，老人家后來恢復良好。圖4近日，我的大型綜述和META分析論述在知名期刊《Burns＆Trauma》發(fā)表（圖5）;提示他汀加激素療法治療慢性硬膜下血腫可以預防術后復發(fā)，也可以直接治療硬膜下血腫。在這個基礎上，我建議如果血腫太大需要手術，就圍手術期應用短期他汀加激素療法，然后盡量做騷擾小的硬通道錐孔引流術；如果沖洗硬膜下腔，務必要輕柔，不能突破臟層；如果置管引流，引流管深度要合適，不能插到腦組織中；也不必長程引流，因為一旦引流管壓迫到重要血管，時程長了容易腦水腫。這些建議都來自我的治療經驗，希望可以逐步被接受。我從來認為，我們治療的是病人，不是血腫。尤其對于老年患者，只要沒有癥狀，就是剛好。圖5專家介紹江榮才教授首都醫(yī)科大學附屬宣武醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博導中華醫(yī)學會神經外科學分會委員、腦外傷學組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經外科醫(yī)師協(xié)會神經重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經外科學創(chuàng)新與轉化分會首任會長擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%2024年09月22日132
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 作為醫(yī)生，經常遇到難治性疾病，有的是我們至今還沒有辦法治愈的，有的是我們治療的醫(yī)生還沒有掌握好治愈的方法……我也經常對一些難治性疾病措手無策，最多只能安慰患者。唯一讓我感到欣慰的是，我藥物治療慢性硬膜下血腫總是成功的多，失敗的少，也因此被很多患者感恩。實際上，他們可能不知道，我一直在感恩我的患者，是他們經歷的苦難幫助我成長。Z先生應該是我遇到的最難治愈的慢性硬膜下血腫患者之一。老先生80歲，不知什么原因（好像沒有外傷）突然語言含混、右側肢體無力、不能行走，于2023年5月在其他醫(yī)院確診為左側慢性硬膜下血腫，血腫巨大。其他醫(yī)院的醫(yī)生按照我的方法給予他阿托伐他汀鈣加激素治療。2023年6月他到我門診復查，我發(fā)現(xiàn)他的血腫較5月有所吸收，但是體積仍然巨大，于是，擬以他汀加激素進一步治療他，加速血腫吸收，便收他住院治療。但是，2023年6月27日發(fā)現(xiàn)他的血腫并沒有減少，癥狀反而有所加重，遂急診實施鉆孔引流手術治療。術后不到20天，患者再次出現(xiàn)右側肢體力弱、言語不清，不得已再次收住院進行他汀加激素加頭頸淋巴按摩的沖擊治療，癥狀緩解，先后復查過2次，血腫好像在少量吸收（圖1），于是再次出院。圖1正當我慶幸老先生度過一劫時，2023年8月24日他的病情再次加重，急診入院。由于他本身就有點焦慮，又高齡，堅決拒絕再次手術。我再次用他汀加激素加頭頸淋巴按摩再加我自己獨立發(fā)現(xiàn)、可能有治療作用的維生素D治療他近2周，還是無效。不得已，只能勸說老人家嘗試一下硬腦膜中動脈的栓塞術。2023年9月14日，家人克服重重困難、安撫老先生讓他接受了左側硬腦膜中動脈栓塞術，術后患者癥狀明顯緩解，2023年9月21日為術后1周，復查CT肉眼可見血腫吸收，我非常欣慰，老人也高興地出院回家。但是，2023年11月29日復查，血腫體積變得跟術前一樣，只是癥狀沒有加重。我非常沮喪，但也只能硬著頭皮跟患者家屬交待治療結果。想不到老人家和家屬非常開通，說不要緊，反正癥狀減輕了，相信我的治療，他們繼續(xù)口服立普妥和繼續(xù)頭頸淋巴按摩就可以了，讓我非常感動。我搜腸刮肚地開動腦筋想如何才能幫助老人家：已經用過維生素D了，血管緊張素轉換酶II抑制劑有報道無效，還可以用的是止血芳酸嗎？可是這個藥也沒有被證實有效，反而有學者警告它可能加重老年人的血栓風險……無奈之下，我只能明確地跟患者及家屬交代，目前我能想到可以再試試的只有另外一種藥，它基本沒有副作用，從機制上可能有效，只是我確實沒有經驗。家屬說，我說什么他們都信，開了一劑藥，高高興興地回去了。我一直牽掛著這位老人家。2024年春節(jié)剛過，老人家再次復查，結果血腫還是沒有明顯變化。我堅持讓他繼續(xù)口服他汀加另外一種初試藥再加頭頸淋巴按摩。前天，我突然接到患者家屬求助電話，她非常著急。說她本來是要去門診復查的，但突然發(fā)現(xiàn)找不到我的門診了，只能到處求助，又發(fā)現(xiàn)自己偶然之間得到我的電話，自己是醫(yī)務工作者，知道醫(yī)生忙碌，不敢輕易給我打電話，但實在無奈，只好打電話求助，問如何才能得到我的幫助。我并沒有能夠預測老先生血腫會像其他多數(shù)患者一樣順利吸收，并且對這位家屬抱歉我關閉了我在天津的門診，但家屬卻表達了對我的理解，高興又聯(lián)系上了我，說她父親非常信賴我，我怎么治療都可以，只是要我繼續(xù)指導他。好在我雖然不在天津開門診了，我還培養(yǎng)了好幾位得意門生繼續(xù)在天津兢兢業(yè)業(yè)地為患者服務，我安慰她我會托付我的學生來幫助她。8月3日，我的學生很高興地傳來信息，告訴我老先生來門診復查時精神煥發(fā)、血腫也明顯減少了（圖2）。圖2這是我接診老人家長達1年2個月來第1次得知他的癥狀沒有再次加重、再一次看到藥物治療促進了他的血腫吸收，我十分高興，并在第一時間將我分析比較的老人家的影像結果傳給了家屬和我的學生，讓他們共享我的快樂。我還感謝了他的家屬，因為正是許多像Z老先生這樣的患者，他們對我信賴、包括他們的艱難治療都讓我在挫折中成長。實際上，這位老年患者的血腫減少和癥狀緩解（還沒有治愈）的具體原因并不清楚。他的幾次病情加重可能跟用力、疲勞或其他因素有關，他的這次血腫明顯減少也可能是他汀加頭頸淋巴按摩的療效，也可能是他汀加上另外一種藥的功效……沒有足夠病例積累，沒有做臨床對照研究之前，我無法確定結論。但我還是感到高興，因為治療效果這么不好的患者，在醫(yī)患的共同努力下，終于有了進步，“堅持就是勝利”在疾病治療中絕非廢話。讓我更高興的是，昨天，我尊敬的神經外科傳奇教授、中國神經外科醫(yī)師協(xié)會神經外科分會前任主任委員凌鋒主任親自告訴我，她采用了我的方案治好了一位她的名人好友，她表揚我救了很多人，勉勵我要堅持總結、深入研究……而上個月，我尊敬的中華神經外科學分會的前任主任委員周定標教授推薦給我了一位他的老同事患者，采用我的方案治療也幾乎治愈了；周定標教授去年曾滿懷深情地發(fā)短信給我，勉勵我要把對慢性硬膜下血腫的藥物治療研究堅持下去。我是在中華神經外科分會前任主任委員張建寧教授的引導下走到這條狹窄的小路上(慢性硬膜下血腫領域是神經外科的一個小課題)，有這么多前輩和專家的支持信賴和指導，有我可愛的患者們的信賴，我將繼續(xù)努力為患者提供高水平的診療服務。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導，海河醫(yī)學學者中華醫(yī)學會神經外科學分會委員、腦外傷學組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經外科醫(yī)師協(xié)會神經重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經外科學創(chuàng)新與轉化分會首任會長擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%2024年08月07日137
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 今年以來，我線上線下、門診住院新治療的慢性硬膜下血腫患者已經超過50位了，但因為無效而轉為手術的不到5位，療效非常滿意。而隨著求診于我的慢性硬膜下血腫患者越來越多，一些特殊患者也就涌現(xiàn)出來，讓我加深了對影響慢性硬膜下血腫藥物治療療效因素的認識。由于還是不斷有醫(yī)生同行告訴我說他們的治療對患者有時無效，因此，我愿意把我的經驗分享給大家。病例1.男性，73歲患者因輕微外傷導致硬膜下血腫，堅決拒絕手術。因血腫較大，已經影響他走路，遂于2024年01月16日入院接受他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療。由于他還有嚴重的糖尿病，我迅速降低了激素劑量。治療7天后，他的血腫體積看上去似乎無變化，但癥狀緩解；我就讓他再住院1周，延續(xù)他汀加激素治療，結果第2次復查他的硬膜下血腫的枕葉部分體積增多、而額葉部分體積減少，這種變化很特殊，也讓我猶豫半天，最后根據(jù)患者意愿放他出院。2024年02月08日他突然左側肢體活動變差，急診復查影像學并無特殊異常發(fā)現(xiàn)，因此未做進一步處理。待患者完成了4周的他汀加激素治療后，開始轉變?yōu)橹环冒⑼蟹ニ♀}。但多次復查，他的血腫體積只是略微縮小，癥狀略微緩解，狀態(tài)卻始終沒有恢復到生病之前。因為行動仍然不便，每次都是他家人來門診隨訪和開藥，也讓我有點焦慮地一直牽掛著他的病情，并多次溝通希望他接受手術治療，但是老人家非常堅定，只要病情沒有加重就不手術。我后來了解到，他的頭頸淋巴按摩始終不規(guī)范，每天連1次按摩也不夠，遂說服他家人，一定堅持規(guī)范按摩1個月，我們再復查。輾轉到了2024年3月底，再次門診時，他家人告訴我老爺子現(xiàn)在扶著東西可以自己走幾步了。我迫切希望看到患者的復查影像，但我也不希望患者接受過于頻繁的檢查。因此，直到2024年4月13日才讓他家人掛互聯(lián)網診療號安排他做復查，也是我第一次看到老人家的血腫明顯減少（圖1，紅線范圍為血腫）。圖1我十分高興，立即把喜悅分享給了患者家屬。我問這個患者的家人，她父親從2024年1月開始接受我治療，到4月13日才看到了肯定的療效，是否會后悔沒有及早做手術？這個時間代價是否值得？他家人回答：時間不是問題，沒有做手術還有療效，是她最希望看到的。我由衷感謝這位患者家人對我的信賴和堅持。我還從這病例中得到經驗：1.慢性硬膜下血腫的藥物治療是需要堅持的；2.頭頸淋巴引流按摩可能在發(fā)揮重要的輔助療效。病例2，男性，77歲患者因為外傷導致頭痛頭暈，到醫(yī)院檢查后確診為雙側硬膜下血腫，其中右側血腫巨大。老人家拒絕手術。接診他的是我?guī)Ы踢^的學生，他很關注我的治療，也模仿我使用他汀加激素療法治療這例患者。結果，患者從2024年2月24日接受他的治療，3月9日復查發(fā)現(xiàn)左側血腫明顯吸收，右側血腫則變化不明顯。到4月14日，患者突然雙下肢乏力，急查頭CT見左側血腫消失殆盡，右側則明顯比3月9日增多，像是左側血腫跑到了右側。奇怪的是，盡管血腫如此巨大，甚至超過我以前報告過的那位業(yè)余作家的血腫，但這位患者的CT影像中線移位卻不顯著，也因此，老人家始終神志清醒，除了雙腿乏力，照常吃喝不愁。我這位學生求助于我的團隊。我分析認為，人的雙側硬膜下腔與老鼠不同，老鼠雙側是相通的，人類的硬膜下腔雙側是隔離獨立的，故推測他的左側吸收和右側增大沒有直接關系，并不是左側的跑到右側去了，肯定另有原因。追問病史得知，患者在3月9日復查得知血腫吸收良好后，開始增大了活動量，并在4月14日之前多次感到疲憊不堪，這可能導致右側血腫增大。但我堅持認為，患者的左側血腫對藥物治療敏感，右側血腫的藥物治療應該也會有效。我決定收他入院，再次施予他汀加激素治療，另外還親自指導患者自己做頭頸淋巴引流按摩。他于4月18日入院，接受我的治療方案。4月24日治療滿7天，CT復查顯示他的右側血腫也開始顯著減少（圖2，紅線范圍為血腫），老人下肢活動也已經基本如常，我果斷放他出院療養(yǎng)。老人家興高采烈地回家了。圖2這例患者給我的啟示是，慢性硬膜下血腫的藥物治療中必須交待患者遵守一些注意事項。我先后總結并提出了12個注意事項，包括短時間內禁止口服活血化瘀藥物、禁止提重物、禁止在頭頸交界部拔罐子等等……雖然這些注意事項與慢性硬膜下血腫藥物療效之間的因果關系沒有得到嚴格臨床論證，但是，每個注意事項的總結都是有相關病例的治療經驗作為旁證的。我覺得這些注意事項要做到很容易，代價很低，也因此就把它作為慢性硬膜下血腫治療方案的一部分內容加以推廣。很多外地醫(yī)生向我索要治療方案，我通常都是毫無保留地告訴他們我的經驗，也告訴他們注意事項，但是，總體來說，他們治療失敗的患者比我多。我推想其他醫(yī)生治療失敗的原因可能有多種，但我?guī)缀蹩梢钥隙ǎ行┦【褪窃从诨颊邲]有遵守我總結的注意事項。總之，我們的藥物治療慢性硬膜下血腫方案的有效率已經超過90%，多數(shù)患者僅需付出時間的代價，無需承擔手術風險，患者、家庭和社會付出的代價極低。最多時，我的病房里同時住著4位慕名求診來的、來自全國各地的慢性硬膜下血腫患者，說明我的治療得到患者廣泛歡迎。雖然業(yè)界公認慢性硬膜下血腫的一線治療是手術治療(包括鉆孔引流、錐孔引流、開顱手術、內鏡手術和硬腦膜中動脈栓塞術等)，但即使是鉆孔引流，也具有風險。我剛剛會診的一例外地慢性硬膜下血腫患者，經歷了鉆孔手術、開顱手術，卻無法消滅血腫，反而導致患者昏迷超過28天，至今還在植物狀態(tài)，十分令人痛心。我知道我們的藥物治療要獲得業(yè)界同行普遍認可，還需假以時日。我有耐心守候這個時間的到來，我也會繼續(xù)努力向社會推廣這項好方案。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導，海河醫(yī)學學者天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經外科中心常務副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學會神經重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學會神經外科副主任委員中華醫(yī)學會神經外科學分會委員、腦外傷學組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經外科醫(yī)師協(xié)會神經重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經外科學創(chuàng)新與轉化分會首任會長擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%2024年04月25日187
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 什么是難治性慢性硬膜下血腫？迄今并無定義。但我今天匯報給大家的患者，應該可以歸結為難治性硬膜下血腫。L大爺L大爺，86歲，來自某省。他在腦外傷后發(fā)展成慢性硬膜下血腫，并在當?shù)刂委熈思s一個多月毫無療效。他兒子孝順，帶著資料來找我門診。我看他血腫巨大，建議他到我這里住院1周試試。我想用他汀加激素加頭頸淋巴按摩來治療老人家。他兒子說是從網上找到我的，一定要來。果然，第二天就他就帶著老人家到天津來了。來的時候老人家已經腿腳不便，無法獨立行走。治療了約1周，可以下地行走了，但頭CT復查后見血腫吸收得還不太理想，我又挽留他再住院一周，今天再次復查頭CT，雖然兩次CT的仰角不同，無法精確對比，但也已經可以看出，CT顯示他的大腦中線移位有好轉（圖1）。臨床表現(xiàn)就是行走能力明顯增強。一家人明天就要帶著老人家返回家鄉(xiāng)休養(yǎng)了。我期盼老人家早日康復。Z大哥Z大哥，61歲，是某省一位神經外科大教授的同學。他受傷后很快發(fā)展成硬膜下血腫，從日程算屬于亞急性，因此頭痛惡心嘔吐，顱高壓或者血腫導致的腦膜刺激癥狀明顯。但他始終清醒，肢體可動，因此住進這個教授所在的神經外科時就拒絕手術，一直尋求藥物治療。他女兒在北京工作，帶著他的資料看了多個首都名醫(yī)院的名專家，大家都建議他手術，并說如果尋找不手術的療法就得找我。這位神經外科教授也向他推薦了我。得知還有人可幫助他實現(xiàn)不開刀治療，他立即坐著輪椅，讓家人開車千里奔襲到我科，初次影像學檢查顯示他的大腦中線移位明顯，讓我們每個醫(yī)生都膽戰(zhàn)心驚。因此，跟他家人說好，因為長期口服抗板抗凝藥，需要等待藥物代謝，因此，一方面在護士嚴密監(jiān)測下試行藥物治療，一方面做好手術準備，一旦加重，立即手術。家人簽署知情同意書后，我們開始小心翼翼地邊監(jiān)測邊治療，他從入院時清醒卻不愿起床活動、躁動不安，逐步變得平靜，能自己坐起來吃飯。10天后復查影像證實他的血腫開始減少，我讓他出院回家休養(yǎng)。他家人卻不放心，在我們醫(yī)院附近租了房子住下來，說沒有看到血腫明顯減少不能離開天津。蒼天有眼，上周四他走著進入我門診診室，影像學復查則顯示他的血腫大幅減少（圖2），全家人高高興興地回去了。我打電話向推薦病人給我的那位神經外科大教授匯報他朋友的病情，他聽說血腫大幅減少，患者幾乎已沒有癥狀時，十分震驚，反復問我“真的沒有手術？”不可思議之情充溢在話語中……L女士L女士，86歲，是我在7月朋友圈中曾經吐槽，我給了處方，回家后子女卻沒有督促老人吃藥，結果血腫增大導致一側肢體偏癱、幾乎生活不能自理的那位大娘。當日門診我緊急收她住院，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流手法按摩綜合治療。1周后大娘癥狀改善還不明顯，復查影像見血腫只是略有減少，但減少得不理想。我們正準備次日給她做一個擇期手術，家人也簽署了知情同意書。但是，第二天，老人竟然神奇般地突然癥狀減輕，反應良好，偏癱的那側肢體也恢復了活力。我果斷放她回家。但實際上我一直擔心她會有病情反復。這周一是老人出院2周該來復查的日子，結果令我開心不已：老人家的血腫進一步吸收了（圖3），家人說老人也基本恢復到生病前的狀態(tài)了，效果令人滿意。我輕輕舒了一口氣。W大爺W大爺，89歲，資深內科醫(yī)生。他1個月前曾在我市某區(qū)級醫(yī)院做耳石癥治療，因頭暈，也做了頭CT檢查，懷疑有硬膜下血腫，但因沒有癥狀，沒有引起他自己足夠重視，沒有接受治療。他有輕微抑郁，慢性心衰（左心射血分數(shù)只有40%左右），又長期口服抗血小板藥，還被懷疑有帕金森癥，本來行走就費力。因最近走路更加不好，又有輕微摔傷史（今天才向我確定），才去復查頭MRI，結果發(fā)現(xiàn)他的硬膜下血腫已經發(fā)展成雙側且體積巨大。老人自己并不排斥手術。但是，高齡、腦萎縮明顯，腦膨脹能力差，假如手術完全清除了血腫，大概率會立即在原來血腫腔內聚集腦脊液形成慢性硬膜下積液或者會增加血腫復發(fā)率。他兒子是外科醫(yī)生，知道他父親的身體狀況，又通過他的醫(yī)生同學、我科的神經外科專家同事了解到他父親的手術風險，也擔心他父親扛不住這么大的折騰。因此，我們商量好，先嘗試1~2周的治療，如果他父親的血腫明顯減少了，癥狀改善了，就繼續(xù)藥物治療；否則就冒險手術。我治療其他患者時，常常通過觀察他們是否恢復行走能力或者肢體是否重新變得靈便來判斷我的治療是否有效，然后再在影像學上驗證，符合率非常高。我每天觀察老人家，感覺他說話基本正常了，但由于他有帕金森病，走路本來就不正常，我很難從行走來判斷他的癥狀體征是否改善了，也就無從預判療效。而在拿到影像資料前，我們這種凡人是無法肉眼透視患者顱內情況的，無從判斷顱內血腫的大小變化。因此，我只能希望我的治療能在他身上也顯示出良好療效，避免去實施那無法控制復發(fā)率的手術治療。今天是老人家接受我的治療的第7天，也是我們約定復查影像的日子。一早他就排隊做檢查去了，而我則像高考生等待高考揭榜一樣，既期盼又心驚地等待他的影像檢查結果。好在影像學顯示，老人家血腫已經略有縮小，尤以左側明顯（圖4），因此，我決定放他回家。自從實施慢性硬膜下血腫藥物治療以來，我以NICU為基地，將具有潛在危險的患者放置其中，做好外科手術的準備同時小心謹慎地實施治療。在收住院的百余例患者中，因自動放棄治療死亡1例，自動出院1例，因腎衰或心衰或者兼具兩病死亡2例，因再障及心衰死亡1例，因藥物治療無效轉為手術治療的患者僅僅是個位數(shù)，其他患者基本預后良好。雖然幫助了很多走投無路的患者，卻是步步驚心，如履薄冰……只要我們的治療能夠幫助到需要的患者，付出這些努力是值得的。2023年08月10日280
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 有不少患者和同行關心慢性硬膜下血腫藥物治療痊愈后是否復發(fā)。幾乎已成定論，手術治療慢性硬膜下血腫存在10%~30%的復發(fā)率，因此，人們詢問藥物治療慢性硬膜下血腫的復發(fā)率也是理所當然的。說實在的，目前這個問題還沒有準確答案，因為我們還沒有詳細統(tǒng)計過。但就我個人經驗而言，藥物治療一旦有效，如果不是因為不遵守我制定的“守則”，再轉為無效的都很少；藥物治療痊愈后除非再受傷，否則幾乎不太可能復發(fā)。近日，一位距離天津約2000公里的患有慢性硬膜下血腫的老奶奶因為摔倒導致股骨頭骨折入院，在入院時復查了她的頭顱影像，我才獲悉，老人家第二次因摔傷導致的慢性硬膜下血腫基本治愈了。她曾在2年前因慢性硬膜下血腫接受過我的治療。???2021年11月，當時老人家約83歲，因頭部摔傷1個月被確診為左側巨大硬膜下血腫，右側肢體肌力減弱，行走已經出現(xiàn)不便。她的孫女是當?shù)匾患沂〖壌筢t(yī)院的神經內科主治醫(yī)生，因業(yè)界交流的流通，知道我可以用藥物治療慢性硬膜下血腫，又趕上疫情，因此從好大夫網站上遠程請我指導她治療自己家親人。但是，老人家曾在2019年就被診斷為阿托伐他汀鈣相關肌酸激酶高，還進行了一段時間的堿化尿液治療以預防肌酸激酶高引起的腎功能障礙。我們就老人家還能不能用阿托伐他汀鈣進行了探討，決定先再次復查肌酸激酶再說。???2021年11月20日，當?shù)匮灲Y果顯示老人家的肌酸激酶高達500U/L，按理不適合阿托伐他汀鈣治療。但是，由于比較各種藥物治療慢性硬膜下血腫療效后發(fā)現(xiàn)，只有阿托伐他汀鈣治療對血腫有確切治療作用，而老人及其家人又堅決抗拒手術治療，權衡利弊，她的孫女決心冒險嘗試給老人家實施他汀加地塞米松治療。在治療約11天后，老人的癥狀明顯緩解，令人驚奇的是，其肌酸激酶反而下降到114U/L、變?yōu)檎Ａ?，于是治療得以繼續(xù)。???2021年12月3日復查頭CT可見其靠近顱底層面的血腫在縮小，但顱頂層面縮小則不明顯。12月29日，激素停用后，復查CT顯示她的血腫在繼續(xù)減少，只是從整體上看，縮小速度緩慢。我又把頭頸淋巴引流按摩手法視頻發(fā)給她的孫女，讓她每天堅持為老人家按摩。但此后疫情加重、當?shù)赜甓嗪渎坊先思揖鸵恢睕]有去復查。我只知道她的行走功能已經完全恢復，卻無從知道血腫的情況(圖1)。?今年2月份，她的孫女再次從好大夫網站求助于我，告訴我老人家一直恢復良好，但是，近期再次摔倒撞到頭部，發(fā)生了右側巨大硬膜下血腫。她說，自從接受了我的指導后，老人家一天比一天好，她也掌握了頭頸淋巴引流按摩手法，問我能否再次指導她為她奶奶進行治療？我當然責無旁貸，再次指導她采用阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松和手法頭頸淋巴引流按摩為老人家進行治療。老人家再次恢復良好。只是在治療2周時，復查影像并沒有什么變化，治療4周時好像顱底層面的血腫有所收縮，但是又出現(xiàn)了明顯的血腫腔內分隔……而這種“分隔”血腫一度被神經外科同行認為是不可能經藥物治療吸收的，我也猶豫，勸她孫女考慮要不要選擇手術治療。???但是，這位神經內科醫(yī)生說，雖然血腫縮小不是那么明顯，但癥狀改善明顯，相信我的治療是對的，一定要堅持下去，她會堅持每天給老人家按摩。然后我就再也沒有看到復查信息。但前天，老人家孫女再次聯(lián)系我，說她奶奶摔傷、導致股骨頭骨折住院了，她趁老人家住院，搶了一張頭CT復查結果，要我再看看。我看到她的血腫幾乎已經消失了（圖2）。從側面驗證了慢性硬膜下血腫藥物治愈后不輕易復發(fā)的真實性。我自己的體會我曾經說過，我治療慢性硬膜下血腫，就如農人種豆，總希望種下種子，就獲得收獲。因此，我曾多次催促這位醫(yī)生給我她奶奶復查的信息。但是她很為難，說老人家年紀太大，行動不便，天氣不好，要等等......隨著我治療的老人越來越多、我去會診的醫(yī)院越來越多，我逐步發(fā)現(xiàn)，在當前條件下，老年患者就醫(yī)確實存在很多困難：一方面是患者年老體衰，行走能力下降，出門需要依靠別人幫助，而很多醫(yī)院停車困難，排隊人多，讓他們望而生畏；另一方面，醫(yī)院的門診部、住院部和檢查化驗的場所通常都有相當一段距離，而且現(xiàn)在的大醫(yī)院一般都規(guī)模巨大，這幾處地方甚至隔著幾座樓，檢查化驗和治療都需要“長途”跋涉，加上部分醫(yī)院的道路不夠平整，不僅加大老年患者的就醫(yī)困難，極端情況下還可能導致二次損傷……即使這位老人家的孫女是醫(yī)生，可能會有掛號和檢查的便利，但醫(yī)院的設備設施是早就安放在固定地方的，一定還有不方便于她的地方……所以我也能理解她。好在這位我未曾謀面的神經內科醫(yī)生堅信我的治療方法，幫她治愈她奶奶的血腫后又沒有復發(fā)，為她奶奶這次治療骨折增加了安全因素。我鼓勵她將她奶奶的治療經過寫下來，我?guī)椭薷暮罂梢阅萌グl(fā)表。她說這是我的成果，怎么能由她發(fā)表。實際上，她本人是神經內科主治醫(yī)生，本身是專業(yè)人士，我指導下的藥物治療，她全程經歷、親身體驗，由她寫出來發(fā)表會讓更多的人相信我們的治療是優(yōu)秀的，也對我是一種幫助。我真誠地希望她總結寫出來，以幫助更多患者，也真誠地祝福她的奶奶早日康復。2023年08月03日165
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 上周日，我突然收到了來自某省一位神經外科主任發(fā)給我的患者影像資料，他在微信中興沖沖地告訴我，說我指導他治療的那例患者血腫完全消失、徹底治愈了。我立即打開他傳來的二維碼，分析對比這位患者的前后CT片，果然，患者的血腫已經徹底消失了。我如釋重負。我記得這位患者治療到1周時，他原本不是很嚴重的頭痛反而略有加重，我一度還懷疑我的治療是否有效，后來看到了他有左側丘腦前內側端的圓形出血，才恍然大悟，是這個海綿狀血管瘤的微出血讓他不斷頭痛，而硬膜下血腫已經開始逐步吸收，這也讓患者家屬和這位主任建立起了必勝信心。收到這位主任發(fā)來的患者血腫痊愈的CT（圖1），我跟他開玩笑說“終于用事實說服了你”，他則笑著回答，“從看到患者第一次復查的CT就開始信任你”。?看似慢性硬膜下血腫患者在我這里的治療都很順利，實際上我也會遇到治療無效、治療困難的病例?；颊?一位80歲大爺，首次發(fā)病是2023年5月份，病因不明。當時血腫巨大，直接收住院，跟家屬溝通后，決定采取先藥物治療，無效再做手術的策略。結果僅僅治療1周，大爺?shù)难[就減少了一大塊。于是決定堅持藥物治療。但1個月后大爺又突然言語不清，行走不穩(wěn)，復查見血腫增大。于是于6月中旬實施了急診硬膜下血腫穿刺引流術；術后恢復良好，接著實施短期的他汀加激素治療。但是，今年7月16日再次出現(xiàn)言語不清，行走不穩(wěn)并緊急入院，復查頭MRI又見血腫增多。我們緊急收他住院，經過又1周的他汀加激素治療，血腫再次減少?；颊?次血腫突然增大都沒有明確的誘因，反復詢問病史都否認外傷，也否認曾經口服抗板或抗凝藥……這也是我治療的患者中唯一一例初始有效，而后不知原因地突然復發(fā)的病例。其他患者的血腫突然增大，都可以找到原因。好在第三次住院后，我采用他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩方案，再次讓患者癥狀減輕、血腫減少（圖2），身體機能恢復良好，期待他能夠堅持到最后。患者2??一位77歲的大爺，他也是無明顯誘因出現(xiàn)言語不利、右側肢體乏力癥狀后，在我們總醫(yī)院急診被診斷為巨大右側硬膜下血腫，緊急收住到我科另外一個治療小組，但由于老人拒絕手術，而且其空腹血糖值竟然高到連血糖儀都差點爆表（大于27mmol/L），該患者的主管醫(yī)生請我會診，協(xié)助診療。大家都特別擔心患者難以控制的糖尿病會影響他汀加激素治療效果。我權衡利弊后，采用了立普妥治療+小劑量地塞米松+頭頸淋巴引流按摩治療方案，但是，我減少了地塞米松的用量和用時，囑咐主管醫(yī)生控制患者空腹血糖到7~10mmol/L。昨天是患者接受我調整治療的第14天，患者家人帶他來我門診復查，結果發(fā)現(xiàn)他的癥狀體征改善明顯，血糖已經可以用降糖藥片控制良好，其巨大的硬膜下血腫也大部分吸收（圖3），全家人興高采烈地回去了。實際上，我們在慢性硬膜下血腫藥物共識中推廣的地塞米松治療方案用量是4周、總劑量約為42~47.25mg，但共識始終是共識，具體到個案時得靈活更迭。像大爺這樣一個血糖難以控制的患者，再死板地按照共識制定方案，可能就會適得其反，傷害到患者，在共識框架內縮短療程、減少藥量，再輔以幾乎是無害的頭頸淋巴引流按摩，則會幫助到患者。這一例就是明證。除此之外，治療中還會遇到新問題：患者3??一位68歲大爺，今年1月，他因騎車導致頭部受傷、意識短暫障礙。檢查頭CT發(fā)現(xiàn)雙側額葉小劑量硬膜下血腫，不足以手術清除。當?shù)蒯t(yī)院參照我們發(fā)表的共識，給予患者立普妥，20mg，每天一次治療。他先后在今年2月份、4月份和7月份復查，其左側硬膜下積液中存留的一個小血腫經過5個月的治療，并無明顯變化（圖4）。我勸老人家的家人忽略這個血腫，根本不必在乎它，任他存在吧。這種穩(wěn)定不變的血腫是否應該繼續(xù)治療？實際上在我治療的病例中，有多個成人和小兒患者的硬膜下血腫縮小到一定程度后，一直沒有完全消失，他們除了偶發(fā)頭痛頭暈外，也沒有其他新增癥狀，其中線基本都在正常范圍內。這些患者都無一例外拒絕手術。其中，部分患者還是二次手術后發(fā)生的血腫復發(fā)，非?？咕苁中g。這樣的患者還需要治療嗎？教科書上沒有寫，我們的藥物治療雖然被賦予重任，卻也沒有能夠徹底解決這個殘留血腫問題。國外學者在臨床試驗中強調應以患者癥狀體征和是否存活作為主要終點考察目標，而不主張以影像學化驗等客觀變化作為主要終點考察目標。?對于慢性硬膜下血腫，我們的治療終點在哪？是血腫的徹底消失？還是癥狀體征的消失緩解？我覺得這是病人給我提的新問題。上周從外省市遠道投奔我來的有3位患者，一位來時譫妄狀態(tài)，狂躁不安，經過14天的治療，他的血腫明顯縮小，癥狀好轉。另外一位患者則是在天津治療胃癌期間發(fā)現(xiàn)了硬膜下血腫，在家人扶持下走著來我門診，他經過3天治療可以自主下地行走，治療7天后，自己走著出院的；還有一位來自廣西的患兒，雖然經我在線上指導治療了近4個月穩(wěn)定住了血腫，但不放心，又專門來天津找我，我調整了他的治療方案，主要是跟家屬充分溝通了未來治療方向，他們滿意地回家休養(yǎng)了。今天，病房里還有2位因為再障導致血小板極度減少的難治性硬膜下血腫患者和1位因輕微外傷導致的左側巨大硬膜下血腫、右側肢體癱瘓的93歲大娘，經過治療，他們的病情都已經轉平穩(wěn)；還有一位86歲、在當?shù)刂委熃粋€月，血腫卻有進展的山東大爺，今日即將在家人陪同下投奔我來……是全國各地患者的信賴和愛戴，鼓勵我不斷積累新經驗、解決新問題。?我將繼續(xù)堅持科普和參加大型學術會議，傳播我的治療經驗和理念，造福更多的慢性硬膜下血腫患者。2023年07月28日287
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫??最近連續(xù)參加北京上海和天津三場關于慢性硬膜下血腫的診療研討。大家的診療經驗各異，但卻都把降低術后復發(fā)率放到了重要位置。有報道稱硬腦膜中動脈栓塞術的血腫復發(fā)率小于5%，神經內鏡切除血腫包膜可以很好預防手術后復發(fā)。但本人見識過3例經腦膜中動脈栓塞、1例經內鏡切除血腫內膜后復發(fā)的慢性硬膜下血腫患者，也見過手術后發(fā)熱不斷，譫妄發(fā)作的。多數(shù)慢性硬膜下血腫患者存在腦結構異常，應該沒有什么療法可完全杜絕術后復發(fā)。相比之下，我的藥物治療不僅可行，還幾乎無創(chuàng)，而且一旦治愈幾乎不復發(fā)，今將近日診療的神奇病例分享給大家:【病例1.】??天津患者，男，91歲，完全沒有聽力，只能靠文字交流。我遇到他時言語很少，坐在輪椅上，已幾乎不能走路。我緊急收他住院，第一時間給老人他汀加激素加頭頸淋巴按摩方法，第二天上午再施一劑，結果第二天下午老人已經可以自由表達，下地行走，堅決要求回家。無奈之下，讓他回家，15天后復查的影像顯示血腫大約小了1/5，雖然血腫仍在，但老人家的行動和語言已經幾乎正常（圖1）?！静±?.】??北京患者，男，95歲，多次微小傷后已經臥床一段時間，精神日差，進食日少，一側肢體基本不動，十分消瘦。家人覺得可能已經時日不多，他的醫(yī)生卻極其負責，收他住院，請我赴床旁指導。我發(fā)現(xiàn)由于老人家腹瀉，治療并不規(guī)范。我指導如何糾正腹瀉后，要求繼續(xù)給予他汀加激素加頭頸淋巴按摩治療。盡管老人家的治療沒有堅持得那么好，但1個多月過去，他的影像學顯示巨大的血腫已經略有縮小，老人家也未下地行走，但精神卻一日好似一日，飲食良好，四肢可動，可以跟家人簡單交流（圖2）?！静±?.】??天津患者，男，87歲，自己是知名醫(yī)學家。受傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，幾乎不能行走，經我治療1個月恢復良好，日行4000步。正當我們期待他康復時，他因再次受傷于今年4月初再次緊急就診，影像學檢查見血腫增加一倍，再次輪椅入院。我們勸他接受手術，但老人家堅持先再次接受我的藥物治療，如果實在不行了再接受手術。2周后影像學復查顯示血腫稍微減少，老人又再次站了起來，回家休養(yǎng)去了。他的血腫雖然沒有上次吸收得那么快，但卻還在吸收。他很滿意自己的決策（圖3）?！静±?.】????天津患者，女，73歲，確診外傷相關慢性硬膜下血腫，血腫巨大。她步履蹣跚，血腫導致不適，又長期患泌尿系感染，精神狀態(tài)也不是很正常。她子女中有一位是醫(yī)生，堅決要求我為她實施藥物治療。治療1個月，影像學上肉眼可見血腫吸收，但她的家人覺得吸收不甚滿意且患者精神癥狀加重，要求我再次實施他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療。經過調整，血腫減少很明顯，昨天的復查影像已經幾乎見不到血腫。她女兒說，老人家精神也好了，步履矯健，泌尿系感染也基本控制了，現(xiàn)在每天要走幾千步，幾乎完全恢復正常（圖4），感謝我救了她媽媽。【病例5.】?????山東初中生，在一次可疑的未傷及頭部的突然跌倒后出現(xiàn)頭痛惡心嘔吐，急診確定為慢性硬膜下血腫合并蛛網膜囊腫?；颊卟?1歲，身高達1.7米，清秀懂事，確診糖尿病2年，血糖高達17mmol/L。父母看到兒子臥床不起，面色恍白，慌了手腳，到處請專家會診。有的專家建議鉆孔引流先解決血腫，有的專家建議開骨瓣手術，一次解決蛛網膜囊腫和血腫……父母沒有了主意，只會抱著兒子哭泣。我應邀會診：看患者清醒，認知基本正常，四肢可動，血腫量中等偏小，故建議先調控血糖，在做好手術準備和嚴密監(jiān)測前提下，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療，一周內如果病情不緩解，再決策引流術結合藥物預防術后復發(fā)。結果，1周后患者癥狀緩解，可下地活動；2周后血腫明顯減少（圖5），幾乎沒有癥狀，血糖也控制良好，他的父母喜極而泣。???今日查房，一位罹患雙側慢性硬膜下血腫，卻因帕金森病發(fā)病后幾乎不能平躺、其他醫(yī)院不敢給做手術的73歲老年患者，經我們單骨孔鉆孔、微沖洗血腫腔處理，術后4天，可經口吃飯，能簡單交流，也基本可躺平了；另一位87歲在其他醫(yī)院接受第一次鉆孔引流術的慢性硬膜下血腫患者，術后癲癇發(fā)作；因疑似血腫復發(fā)，又再次鉆孔引流，導致癲癇持續(xù)狀態(tài)，現(xiàn)在還意識不清。??我認為，慢性硬膜下血腫是良性病，絕大部分患者癥狀輕微，只要血腫體積稍微減少，患者的認知功能和精神狀態(tài)就基本正常。趨利避害，追求藥物治療是人的本性，無可厚非。此病多發(fā)于老年人，老人都有不同程度腦萎縮，更能耐受血腫壓迫，此時哪怕僅有一點點的血腫減少，他的顱內高壓也可能迅速緩解、煥發(fā)生機。相反，手術清除血腫后，這自然衰老形成的腦萎縮，很難隨血腫消失而膨脹，其術后復發(fā)很難完全避免，更不要說抗板抗凝藥應用等因素的影響。我們的藥物治療已被證實安全有效，是無創(chuàng)治療；我們的手術追求盡快解除顱內壓升高，縮短操作時間，主要還是靠術后應用藥物抑制復發(fā)，則是一種“極小創(chuàng)傷”。我們正在實踐“極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫”的理念。2023年05月23日136
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 今日門診見到一位從某省專程趕來的患者家屬，為她因外傷患了慢性硬膜下血腫的87歲姥爺求診。她說自己自小沒有母親，是姥爺養(yǎng)大了她們幾兄妹，因此，姥爺在她心目中就是父母，為了姥爺她們要竭盡全力。他姥爺?shù)难[巨大（圖1），曾到當?shù)蒯t(yī)院求診，當?shù)蒯t(yī)院根據(jù)國內外常規(guī)，推薦手術。但他們家人考慮到老人高齡，除了右側肢體不能動，說話突然變少，不耽誤吃喝，且在當?shù)剡@個年齡已經是罕見，決意不接受手術，渴望保守治療。而當?shù)蒯t(yī)生或者是不知有藥物治療，或者是不相信藥物治療對這樣的患者有用，把患者勸回了家。該家屬從抖音上看到我的科普，連夜飛奔津城，渴望我給她幫助?？v使我能夠將90%的患者以藥物治療成功，但是，該患者血腫實在太大，我的把握也沒有那么大，因此，也是力勸家屬應該手術治療，否則非常危險。這位家屬說她想把她姥爺運到天津來治療，但10幾個小時的路程，路上的顛簸，很可能導致血腫突然增大、有生命危險。我勸她不能這樣做。商議多時，我越發(fā)覺得患者危在旦夕，權衡之計，是給她我的口服治療方案，讓她抓緊回家試試，但愿能夠幫助到患者。家屬拿到治療方案后，突然跪地對我叩頭，感謝我救她姥爺，讓我深受震動。盡管我可能并不能挽救該患者，但是，這樣拒絕手術的巨大慢性硬膜下血腫患者難道就得不到一點治療了嗎？此時門診又來一位找我復查的患者家屬。該患者同樣是輕微外傷后發(fā)生了硬膜下血腫，她癥狀較重，出現(xiàn)過疑似癲癇大發(fā)作的癥狀，頭CT檢查確診雙側慢性硬膜下血腫，右側尤其巨大?；颊咧荒芩椴叫凶?，無法控制大小便。因她女兒本身是我市一位資深內分泌醫(yī)生，還買了我的著作，照著我的著作所寫，給患者口服他?。ㄈ鹗娣ニ。?。約半個月過去，患者癥狀沒有改善，于是轉而來門診找我就診。我看到如此巨大血腫，第一時間是勸家屬手術。但是，患者有多種內科疾病尚未控制，還有輕微的抑郁，這位有醫(yī)學知識的家屬對于手術非常猶豫，最終決定請我先以保守治療開始，只有到萬不得已時才做手術。我只好開具了他汀加激素口服治療的4周方案，囑咐其按時復查。治療2周、4周，家屬都如約送來患者在她自己醫(yī)院復查的頭部磁共振影像，發(fā)現(xiàn)血腫在逐步減少，患者的癥狀在逐步改善。但4周以后，患者癥狀似乎沒有變化，且她在2月9日復查的磁共振顯示血腫較前一次變化也不大，于是再次求我?guī)椭?。我收患者住院，靜脈用藥治療7天，2月16日復查，確認患者血腫較前一次有所減少，鼓勵患者按照我制定的方案出院繼續(xù)口服藥物治療，并再次輔導他們正確實施頭頸淋巴手法引流，約定一個月后復查。但是，近日患者在家鍛煉行走時不慎摔跤，家屬非常著急，于3月4日做了頭部磁共振復查，今日匆匆找我再診。我比較她多次檢查的血腫情況，發(fā)現(xiàn)其血腫已經大幅減少（圖2），這提示至少她的腦疝風險大幅降低了。我再詢問家屬患者目前情況，獲悉她已行走如常。我將圖片比較結果分析給家屬，家屬看到如此巨大血腫，經我治療不到2個月已經大幅減少，對我感恩不盡，而我對治愈她也充滿了信心。實際上，我2016年就治療過這樣1例來時昏迷不醒的79歲血腫巨大的慢性硬膜下血腫患者。他是因為家庭矛盾，家屬堅決不做手術，我們因為勸他家屬同意給患者手術，還被家屬誤解、差點惹上糾紛。在他汀加激素治療1周，患者意識稍微好轉但血腫并沒有減少時，家屬就給患者辦了自動出院手續(xù)。我當時以為患者時日不多了。過了半年，那位堅決主張不手術的患者女兒到我門診要我給他父親開診斷證明。我冷漠地問他，還有開診斷證明的必要嗎？結果他女兒說，當然有了，我父親回家后每天吃立普妥，已經治愈了，現(xiàn)在每天在公園里打太極拳。我?guī)缀醪桓蚁嘈?，但看了他復查的片子，瞬間石化：這么巨大的血腫，竟然沒有手術就治好了（圖3）。這導致我從此魔怔一般，只要是找我來就診的，不管多大的血腫，只要可能，我都想試試我的藥物治療。當然不是100%成功，但被我從死亡線上拉回來的不能手術的巨大慢性硬膜下血腫患者至少已經超過了20例。我希望我們的治療方案能夠讓更多的患者及家屬早點知道，在確保手術優(yōu)先的情況下，給那些因為各種因素無法手術的患者一線生的希望。2023年03月06日125
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彭林主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 神經外科 慢性硬膜下血腫（chronicsubduralhematoma，CSDH）是好發(fā)于中老年人的一種顱內出血性疾病，偶見于年輕人，男性多見?；颊叨喟胗型鈧?，甚至輕微的碰撞就可以引起出血；有時外傷史太久和很輕微以致于記不起來了。血腫在硬腦膜下腦外，多是靜脈慢性出血，壓力不高，為適應顱內硬膜下腔形狀而表現(xiàn)為新月形出血。出血繼續(xù)增加、顱內壓力增加，血腫形狀從新月逐漸向半月靠近，出血者頭痛頭暈加重，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、乏力、失眠和言語不清晰，嚴重時出現(xiàn)不同程度的偏癱與意識改變。慢性硬膜下血腫分型：根據(jù)CT平掃表現(xiàn)，Nakaguchi將血腫分為四種類型，也就是均質型、層狀型、分離型和小梁型。均質型好理解，指血腫密度均勻；層狀型與均值型不同的是血腫內膜有薄層的高密度層；分離型血腫內2個不同密度的成分之間有明確邊界；而小梁型血腫內容物不均勻，內外膜之間有高密度隔膜（見下圖）。其中均質型等密度或高密度亞型以及層狀型和分離型比其它類型復發(fā)率高。慢性硬膜下血腫的治療方式變化：首選手術清除血腫，但有2%-37%的復發(fā)率。類固醇、抗纖溶藥物和他汀類藥物已用于無癥狀或輕癥CSDH治療，但短期療效不佳。腦膜中動脈栓塞（middlemeningealarteryembolization，MMAE）單獨用于治療輕癥CSDH，不僅增強短期療效同時降低復發(fā)率。鉆孔引流血腫一直是主流治療方式，但是鉆幾個孔、在何處鉆孔、引流管放在什么位置最好？卻在不斷改進中。此外，對于年老體弱或堅決不愿意接受手術者，其血腫不太厚、顱內壓不怎么高，無明顯癥狀、體征者，也可以選擇口服藥物治療，不過需要密切觀察血腫變化，必要時轉為手術治療。開顱清除血腫僅僅適用于其它方法治療失敗、血腫機化（血塊變成橡膠樣、甚至鈣化）的極少數(shù)病例。血腫引流方式的改進：既往常將引流管留置在血腫腔深部以期徹底引流出血。2017年挪威特羅姆瑟市北挪威大學醫(yī)院神經外科的KristinSj?vik等發(fā)表論文，比較了CSDH患者的三種不同引流技術的效果，認為與AD組（引流管放在骨孔處的帽狀腱膜下進行主動抽吸引流）比較，PD組（硬膜下被動引流，既往常用）復發(fā)率高，CID組（硬膜下持續(xù)沖洗和引流）并發(fā)癥常見。總體上，帽狀腱膜下主動引流方式（AD)優(yōu)于目前最常用的被動硬膜下引流方式。對于分離型血腫，采用神經內鏡輔助手術便于打通血腫內的隔膜，徹底引流和清除血腫。腦膜中動脈栓塞有助于難治性血腫的消除。其它輔助措施：德國法蘭克福歌德大學醫(yī)院神經外科的Sae-YeonWon等2020年12月介紹一種促進血腫排除的新方法，術后在醫(yī)護監(jiān)護下讓患者做瓦爾薩爾法充氣訓練（supervisedValsalvamaneuver，SVM）以增加顱內壓、促進慢性硬膜下血腫的引流排出，從而降低CSDH術后復發(fā)率和感染率。血腫術后復發(fā)的預測因素：血腫液化的程度是影響術后復發(fā)的主要因素之一，有分隔的、特別是機化的血腫難以徹底清除，術后較容易復發(fā)。雙側血腫較單側血腫容易復發(fā)。此外，2020年4月日本富山市職業(yè)健康與安全組織神經外科的YuShimizu等發(fā)表文章，認為漸變密度類型的血腫是CSDH術后復發(fā)的獨立預測因子，其血腫外膜的炎性反應可能是CSDH復發(fā)的主要原因。具體的治療方式需要醫(yī)患雙方充分溝通，共同決策。2023年02月04日308
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