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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 我在門診經(jīng)常被慢性硬膜下血腫患者咨詢，為什么其他醫(yī)生都說要馬上開刀，而只有我說可以先用藥物治療？我總是回答這樣的患者，那位醫(yī)生說得沒有錯，這種病原來全世界只有一種治療方法：通過鉆孔引流把血從硬膜下腔抽出來，然后清洗血腫腔，再加上一根血腫腔外引流管。我們因為發(fā)明了有效的藥物療法，所以主張先藥物治療。患者常常一邊表示理解，一邊皺著眉頭、一副不信的樣子。實際上，慢性硬膜下血腫的鉆孔引流術(shù)歷史悠久，因其簡單而安全，至今仍被廣泛采用。我們稍微在網(wǎng)上查查，就會發(fā)現(xiàn)，歷史上許多著名人物因為慢性硬膜下血腫接受鉆孔引流術(shù)：美國前總統(tǒng)里根1989年因摔傷頭部而繼發(fā)慢性硬膜下血腫，在同年9月份做了鉆孔引流術(shù)；阿根廷前總統(tǒng)克里斯蒂娜，2013年因摔傷頭部繼發(fā)硬膜下血腫做了手術(shù)；球王馬拉多納2020年疑似因暴力打擊頭部繼發(fā)了慢性硬膜下血腫，最后接受了鉆孔引流手術(shù)；2024年巴西總統(tǒng)盧拉也因摔傷頭部繼發(fā)慢性硬膜下血腫，接受了鉆孔引流術(shù)（圖1）。圖1由于鉆孔引流手術(shù)相對簡單，許多醫(yī)生在術(shù)前談話時會告訴患者，手術(shù)很簡單，做完后第二天就能出院。但實際上，高齡的前總統(tǒng)里根因這次鉆孔手術(shù)，導(dǎo)致身體狀況急劇惡化；克里斯蒂娜原來預(yù)計術(shù)后1周就可以返回工作崗位，但實際上她在術(shù)后一個月后才成功重返崗位；而現(xiàn)任巴西總統(tǒng)盧拉則因為在第一次鉆孔后血腫復(fù)發(fā)，又接受了第二次鉆孔引流和/或硬腦膜中動脈栓塞術(shù)，這才完全康復(fù)。需謹記，不是所有慢性硬膜下血腫手術(shù)都這么順利，很多慢性硬膜下血腫患者術(shù)后會出現(xiàn)不適。我院的一位領(lǐng)導(dǎo)推薦給我的慢性硬膜下血腫患者也非常同意我的觀點?；颊呤且晃?1歲的老先生，13年前曾在我國某大城市因發(fā)生左側(cè)硬膜下血腫接受了鉆孔引流手術(shù)。患者的兒子清晰地告訴我，術(shù)前手術(shù)醫(yī)生告訴他，他父親術(shù)后第二天就可以出院，但做完鉆孔引流后，卻在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院整整住了20余天才出院。因此，此次再次被確診慢性硬膜下血腫，而且是雙側(cè)的，過去的顱腦手術(shù)經(jīng)歷讓他至今惶恐。他堅決選擇了保守治療。這位患者是1月7日在院領(lǐng)導(dǎo)的安排下找我治療，經(jīng)過差不多45天的治療，分析其影像學(xué)結(jié)果顯示，患者的血腫在短暫穩(wěn)定后，今天的復(fù)查已見血腫大幅度縮小(圖2)。老人家欣慰地說，他這次的選擇是正確的。從這位老先生的治療經(jīng)歷可以看出，慢性硬膜下血腫手術(shù)并非僅僅把血放出來那么簡單，它還可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。圖2C先生是一位年僅28歲的干警，由于不明原因的頭痛頭暈，很快被確診為慢性硬膜下血腫。他首先尋求了我的藥物治療。我通常會在給患者治療方案的同時，給出注意事項，包括避免提重物。這位干警卻忽視了這些注意事項。他的大兒子雖然年紀(jì)不大，但體重已達30公斤，他卻經(jīng)常抱孩子。兩周復(fù)查時，他的情況讓我大吃一驚：血腫不僅沒有減少，反而可能增大了。我調(diào)整了新的治療方案，看似有效，但是患者回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后癥狀沒有改善，血腫似乎還在增大，因此不得不選擇鉆孔引流手術(shù)。手術(shù)成功（圖3）。圖3術(shù)后該患者通過我的助手向我轉(zhuǎn)訴，他的頭痛跟術(shù)前一樣嚴重，且術(shù)后沒有緩解。我非常擔(dān)心他這個血腫是繼發(fā)于腦腫瘤或者血管病，于是叫他到宣武醫(yī)院復(fù)查。再次見到他時，我們面對面交流，我才知道他的頭疼較手術(shù)前還是明顯減輕了，呈陣發(fā)性頭部刺痛；人的精神面貌也非常好。我明白，也見過，慢性硬膜下血腫手術(shù)并不像有些醫(yī)生描述那樣，手術(shù)做完立即就好了，實際上鉆孔處常常發(fā)生陣發(fā)性疼痛，甚至有時疼痛會比較銳利，但肯定比術(shù)前程度輕微。我因此判斷這個患者的疼痛就是慢性硬膜下血腫術(shù)后反應(yīng)，根本不是他轉(zhuǎn)述的那么嚴重，再過半月一月的，他的癥狀會完全消失。聽了我的解釋，他高高興興地回家去了。W先生是高齡95歲老人，因為頭部受傷后發(fā)生左側(cè)硬膜下血腫。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)外科口服藥物治療了近一個月，毫無起色。2月5日他家人用輪椅推著他到我門診。我看老人坐在輪椅上，身子卻后仰，完全無法坐穩(wěn)，需要旁人相扶，發(fā)音含混。影像學(xué)顯示患者血腫巨大，中線明顯移位。我跟家屬解釋，這種血腫應(yīng)該鉆孔引流，否則危險。家屬說他們就是沖我的藥物治療來的，說老人年齡太大，不想做手術(shù)了。于是我交待注意事項，說明風(fēng)險，然后給予患者他汀加激素治療。半個月后回訪，家屬仍然用輪椅推著老人就診，但我看到老人能坐直了，發(fā)音清楚了。頭CT復(fù)查僅見到顱底層面的血腫開始吸收，中線移位明顯被糾正（圖4）。他們一家興高采烈地推著老人家回去了。圖4慢性硬膜下血腫的手術(shù)治療常常是正確且唯一的選擇，但術(shù)后常常不會立即恢復(fù)到未患病狀態(tài)，患者需要足夠的時間才能恢復(fù)正常生活與工作。手術(shù)常常會給患者帶來超出預(yù)期的痛苦和并發(fā)癥。超老年患者常常只接受藥物保守治療，否則寧愿放棄治療，血腫很難自我吸收。但以阿托伐他汀鈣為基礎(chǔ)，加或不加地塞米松的藥物治療，都可以治愈絕大部分慢性硬膜下血腫患者。END專家介紹江榮才教授?首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科二級教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)?首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科副主任兼任危重癥中心主任?中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會委員、腦外傷學(xué)組副組長?中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員?國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員?中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長?擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。?是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1400名，總治愈率約90%。【出診時間】每周四下午（神經(jīng)外科專家門診）每周三上午（神經(jīng)外科特需門診）03月01日
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 ?治療慢性硬膜下血腫要“剛好”前天門診，一位面部異常感覺20年的患者找我診療，說是慕名而來。我從來沒有治療這種明顯是心理疾病的經(jīng)驗，因此很納悶?；颊哒f是她的一位親戚堅持讓她來的，說她的親戚因為一種腦出血，輾轉(zhuǎn)多家知名醫(yī)院就診均沒有治好，僅僅服用我的藥2周，她的血腫就少了一半?，F(xiàn)在已經(jīng)快好了，說她的親戚說我是神醫(yī)，肯定能治好其他醫(yī)生治不好的病。我頓時想起那位84歲的慢性硬膜下血腫老大娘，因為輕微頭部外傷導(dǎo)致硬膜下血腫，先后輾轉(zhuǎn)了2家知名醫(yī)院，一直在吃藥，醫(yī)生還給了很多“生活禁忌”，結(jié)果血腫沒有消退，反而有增加趨勢，到我門診時已經(jīng)不能正常行走。第一次面診，老人寡言少語，可以看出心中壓力很大。但我看了她的資料和簡單體檢后，覺得我應(yīng)該有把握治好她，老人知道后欣慰地笑了。陪同來的她的兒子大聲告訴我，是西安一位親戚讓他們來找我的，說只有我能治好他媽媽的病。2周后她的血腫明顯減少，老人再診笑容滿面、精神狀態(tài)很好。我確定老人血腫顯著減少后，囑咐老人可以1個月后再回來找我，結(jié)果才剛過1周，老人的兒子又帶著新復(fù)查的CT來找我，說他媽媽已經(jīng)可以自己逛街，他也準(zhǔn)備去云南休假了，千恩萬謝我救了她母親。果然，再次才治療3周，他媽媽的血腫已經(jīng)又小了一半（圖1）;圖1這才有了前面他推薦的親戚找我看心理疾病的故事。實際上這位大娘前面的藥物治療太過復(fù)雜，而我的治療非常簡潔還有效。我只是擅長治療慢性硬膜下血腫，不是神醫(yī)。治療慢性硬膜下血腫，我覺得“剛好”才是恰當(dāng)?shù)摹＝衲?月底我去外地會診的一例巨大硬膜下血腫引流術(shù)后患者。老人家71歲，術(shù)后精神癥狀明顯，不配合治療，復(fù)查CT，見血腫又幾乎恢復(fù)到原來的大小。于是轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)馗蟮尼t(yī)院，到了醫(yī)院，醫(yī)生擔(dān)心躁動引起血腫進一步增大，給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，插尿管，然后發(fā)現(xiàn)血氧不理想，又進行氣管插管、直接上了呼吸機。很快誘發(fā)輕微肺感染、下肢靜脈血栓……我仔細診察患者，發(fā)現(xiàn)他實際上有意識，于是調(diào)整醫(yī)囑為他汀加激素治療，另外，指導(dǎo)一位年輕醫(yī)生給他做頭頸淋巴按摩，再給予適度的抗精神興奮類藥物，要求盡快停呼吸機，拔氣管插管，讓患者轉(zhuǎn)到普通病房。結(jié)果，患者的精神狀態(tài)很快恢復(fù)，除了認知功能障礙還明顯外，并無躁動不安，轉(zhuǎn)出到普通病房后，老人很快可以坐床上吃飯，7天后復(fù)查CT見血腫明顯減少（圖2）;醫(yī)患都建立了強大信心。圖2我再指導(dǎo)他用藥控制血栓，不到2周，老人已經(jīng)出院，可以下地行走，他的恢復(fù)步步如我預(yù)期。原因并非我高明，而是因為我見過類似患者，了解手術(shù)醫(yī)生實際上本意是希望通過鉆孔引流盡可能清除所有血腫，又有國際大型臨床研究在NEJM發(fā)表文章，認為血腫腔沖洗比不沖洗效果更好，為此，術(shù)者就不惜耗費時間精力用生理鹽水拼命沖洗血腫腔內(nèi)。而患者的血腫形成不久，血腫腔臟層實際就是菲薄的蛛網(wǎng)膜，很容易被突破，結(jié)果沖洗就導(dǎo)致了少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。這種出血可能CT復(fù)查看不到，但如果腰穿就能證實。正是這種蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致了患者強烈的精神癥狀。我查看患者時，摸他的脖子僵硬，立即就知道發(fā)生了蛛網(wǎng)膜突破，這才調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為主的治療為抗精神興奮治療，從而迅速將他的劣勢扭轉(zhuǎn)。近日我收到一例我曾于今年2月底會診的93歲老人的慢性硬膜下血腫復(fù)查CT片。老人家因輕微磕碰得了慢性硬膜下血腫。我去會診時他已經(jīng)做了雙側(cè)血腫引流，也因為這手術(shù)，意識下降，基本不能言語，但血腫仍然存在。我采用了阿托伐他汀鈣加地塞米松聯(lián)合頭頸淋巴按摩的方式給他治療，但是，因為有肺炎，出于對于安全考慮，這種含激素的方案并沒有得到很好的實施，我也指導(dǎo)他們試用維生素D，病程拉得較長。間斷地跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)生同行聯(lián)系，獲悉老人狀況逐步好轉(zhuǎn)。這次復(fù)查前，確認老人的精神狀態(tài)、認知能力已經(jīng)基本恢復(fù)到發(fā)生硬膜下血腫前，CT顯示盡管血腫沒有完全消失，但較前大幅減少，中線已經(jīng)回歸正常（圖3）。圖3我跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議不必再干預(yù)，老人家的血腫讓它殘余吧，對于這種超老年（90歲以上）老人，我們應(yīng)該“寬容”血腫的存在，只要他癥狀消失就可以。大概在2015年，因為觀察到一位在我這里僅住院3天，出院后持續(xù)服藥的91歲老大娘的血腫并沒有吸收，但是她已經(jīng)沒有任何癥狀，還自己拾柴火做飯吃，隨訪7年都是這種狀況，因此，就提出了病人如果血腫穩(wěn)定，又沒有癥狀，就完全可以不必治療的觀點。2023年疫情防控結(jié)束之際，我去某著名醫(yī)院會診一位95歲的同樣的超老年硬膜下血腫患者，用我的他汀加激素治療促進他的血腫迅速減少、癥狀也隨之緩解，家屬當(dāng)初急吼吼地從美國回來，以為要辦后事了，但是發(fā)現(xiàn)老人家越來越好，復(fù)查結(jié)果顯示血腫也快要消失，大為驚喜。只是再過4個月左右，仍然有少量殘余血腫不吸收（圖4）。家屬有點焦慮，我勸說她適可而止是最好的，老人家后來恢復(fù)良好。圖4近日，我的大型綜述和META分析論述在知名期刊《Burns＆Trauma》發(fā)表（圖5）;提示他汀加激素療法治療慢性硬膜下血腫可以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，也可以直接治療硬膜下血腫。在這個基礎(chǔ)上，我建議如果血腫太大需要手術(shù)，就圍手術(shù)期應(yīng)用短期他汀加激素療法，然后盡量做騷擾小的硬通道錐孔引流術(shù)；如果沖洗硬膜下腔，務(wù)必要輕柔，不能突破臟層；如果置管引流，引流管深度要合適，不能插到腦組織中；也不必長程引流，因為一旦引流管壓迫到重要血管，時程長了容易腦水腫。這些建議都來自我的治療經(jīng)驗，希望可以逐步被接受。我從來認為，我們治療的是病人，不是血腫。尤其對于老年患者，只要沒有癥狀，就是剛好。圖5專家介紹江榮才教授首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%2024年09月22日136
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 作為醫(yī)生，經(jīng)常遇到難治性疾病，有的是我們至今還沒有辦法治愈的，有的是我們治療的醫(yī)生還沒有掌握好治愈的方法……我也經(jīng)常對一些難治性疾病措手無策，最多只能安慰患者。唯一讓我感到欣慰的是，我藥物治療慢性硬膜下血腫總是成功的多，失敗的少，也因此被很多患者感恩。實際上，他們可能不知道，我一直在感恩我的患者，是他們經(jīng)歷的苦難幫助我成長。Z先生應(yīng)該是我遇到的最難治愈的慢性硬膜下血腫患者之一。老先生80歲，不知什么原因（好像沒有外傷）突然語言含混、右側(cè)肢體無力、不能行走，于2023年5月在其他醫(yī)院確診為左側(cè)慢性硬膜下血腫，血腫巨大。其他醫(yī)院的醫(yī)生按照我的方法給予他阿托伐他汀鈣加激素治療。2023年6月他到我門診復(fù)查，我發(fā)現(xiàn)他的血腫較5月有所吸收，但是體積仍然巨大，于是，擬以他汀加激素進一步治療他，加速血腫吸收，便收他住院治療。但是，2023年6月27日發(fā)現(xiàn)他的血腫并沒有減少，癥狀反而有所加重，遂急診實施鉆孔引流手術(shù)治療。術(shù)后不到20天，患者再次出現(xiàn)右側(cè)肢體力弱、言語不清，不得已再次收住院進行他汀加激素加頭頸淋巴按摩的沖擊治療，癥狀緩解，先后復(fù)查過2次，血腫好像在少量吸收（圖1），于是再次出院。圖1正當(dāng)我慶幸老先生度過一劫時，2023年8月24日他的病情再次加重，急診入院。由于他本身就有點焦慮，又高齡，堅決拒絕再次手術(shù)。我再次用他汀加激素加頭頸淋巴按摩再加我自己獨立發(fā)現(xiàn)、可能有治療作用的維生素D治療他近2周，還是無效。不得已，只能勸說老人家嘗試一下硬腦膜中動脈的栓塞術(shù)。2023年9月14日，家人克服重重困難、安撫老先生讓他接受了左側(cè)硬腦膜中動脈栓塞術(shù)，術(shù)后患者癥狀明顯緩解，2023年9月21日為術(shù)后1周，復(fù)查CT肉眼可見血腫吸收，我非常欣慰，老人也高興地出院回家。但是，2023年11月29日復(fù)查，血腫體積變得跟術(shù)前一樣，只是癥狀沒有加重。我非常沮喪，但也只能硬著頭皮跟患者家屬交待治療結(jié)果。想不到老人家和家屬非常開通，說不要緊，反正癥狀減輕了，相信我的治療，他們繼續(xù)口服立普妥和繼續(xù)頭頸淋巴按摩就可以了，讓我非常感動。我搜腸刮肚地開動腦筋想如何才能幫助老人家：已經(jīng)用過維生素D了，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶II抑制劑有報道無效，還可以用的是止血芳酸嗎？可是這個藥也沒有被證實有效，反而有學(xué)者警告它可能加重老年人的血栓風(fēng)險……無奈之下，我只能明確地跟患者及家屬交代，目前我能想到可以再試試的只有另外一種藥，它基本沒有副作用，從機制上可能有效，只是我確實沒有經(jīng)驗。家屬說，我說什么他們都信，開了一劑藥，高高興興地回去了。我一直牽掛著這位老人家。2024年春節(jié)剛過，老人家再次復(fù)查，結(jié)果血腫還是沒有明顯變化。我堅持讓他繼續(xù)口服他汀加另外一種初試藥再加頭頸淋巴按摩。前天，我突然接到患者家屬求助電話，她非常著急。說她本來是要去門診復(fù)查的，但突然發(fā)現(xiàn)找不到我的門診了，只能到處求助，又發(fā)現(xiàn)自己偶然之間得到我的電話，自己是醫(yī)務(wù)工作者，知道醫(yī)生忙碌，不敢輕易給我打電話，但實在無奈，只好打電話求助，問如何才能得到我的幫助。我并沒有能夠預(yù)測老先生血腫會像其他多數(shù)患者一樣順利吸收，并且對這位家屬抱歉我關(guān)閉了我在天津的門診，但家屬卻表達了對我的理解，高興又聯(lián)系上了我，說她父親非常信賴我，我怎么治療都可以，只是要我繼續(xù)指導(dǎo)他。好在我雖然不在天津開門診了，我還培養(yǎng)了好幾位得意門生繼續(xù)在天津兢兢業(yè)業(yè)地為患者服務(wù)，我安慰她我會托付我的學(xué)生來幫助她。8月3日，我的學(xué)生很高興地傳來信息，告訴我老先生來門診復(fù)查時精神煥發(fā)、血腫也明顯減少了（圖2）。圖2這是我接診老人家長達1年2個月來第1次得知他的癥狀沒有再次加重、再一次看到藥物治療促進了他的血腫吸收，我十分高興，并在第一時間將我分析比較的老人家的影像結(jié)果傳給了家屬和我的學(xué)生，讓他們共享我的快樂。我還感謝了他的家屬，因為正是許多像Z老先生這樣的患者，他們對我信賴、包括他們的艱難治療都讓我在挫折中成長。實際上，這位老年患者的血腫減少和癥狀緩解（還沒有治愈）的具體原因并不清楚。他的幾次病情加重可能跟用力、疲勞或其他因素有關(guān)，他的這次血腫明顯減少也可能是他汀加頭頸淋巴按摩的療效，也可能是他汀加上另外一種藥的功效……沒有足夠病例積累，沒有做臨床對照研究之前，我無法確定結(jié)論。但我還是感到高興，因為治療效果這么不好的患者，在醫(yī)患的共同努力下，終于有了進步，“堅持就是勝利”在疾病治療中絕非廢話。讓我更高興的是，昨天，我尊敬的神經(jīng)外科傳奇教授、中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會前任主任委員凌鋒主任親自告訴我，她采用了我的方案治好了一位她的名人好友，她表揚我救了很多人，勉勵我要堅持總結(jié)、深入研究……而上個月，我尊敬的中華神經(jīng)外科學(xué)分會的前任主任委員周定標(biāo)教授推薦給我了一位他的老同事患者，采用我的方案治療也幾乎治愈了；周定標(biāo)教授去年曾滿懷深情地發(fā)短信給我，勉勵我要把對慢性硬膜下血腫的藥物治療研究堅持下去。我是在中華神經(jīng)外科分會前任主任委員張建寧教授的引導(dǎo)下走到這條狹窄的小路上(慢性硬膜下血腫領(lǐng)域是神經(jīng)外科的一個小課題)，有這么多前輩和專家的支持信賴和指導(dǎo)，有我可愛的患者們的信賴，我將繼續(xù)努力為患者提供高水平的診療服務(wù)。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，海河醫(yī)學(xué)學(xué)者中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%2024年08月07日144
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今年以來，我線上線下、門診住院新治療的慢性硬膜下血腫患者已經(jīng)超過50位了，但因為無效而轉(zhuǎn)為手術(shù)的不到5位，療效非常滿意。而隨著求診于我的慢性硬膜下血腫患者越來越多，一些特殊患者也就涌現(xiàn)出來，讓我加深了對影響慢性硬膜下血腫藥物治療療效因素的認識。由于還是不斷有醫(yī)生同行告訴我說他們的治療對患者有時無效，因此，我愿意把我的經(jīng)驗分享給大家。病例1.男性，73歲患者因輕微外傷導(dǎo)致硬膜下血腫，堅決拒絕手術(shù)。因血腫較大，已經(jīng)影響他走路，遂于2024年01月16日入院接受他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療。由于他還有嚴重的糖尿病，我迅速降低了激素劑量。治療7天后，他的血腫體積看上去似乎無變化，但癥狀緩解；我就讓他再住院1周，延續(xù)他汀加激素治療，結(jié)果第2次復(fù)查他的硬膜下血腫的枕葉部分體積增多、而額葉部分體積減少，這種變化很特殊，也讓我猶豫半天，最后根據(jù)患者意愿放他出院。2024年02月08日他突然左側(cè)肢體活動變差，急診復(fù)查影像學(xué)并無特殊異常發(fā)現(xiàn)，因此未做進一步處理。待患者完成了4周的他汀加激素治療后，開始轉(zhuǎn)變?yōu)橹环冒⑼蟹ニ♀}。但多次復(fù)查，他的血腫體積只是略微縮小，癥狀略微緩解，狀態(tài)卻始終沒有恢復(fù)到生病之前。因為行動仍然不便，每次都是他家人來門診隨訪和開藥，也讓我有點焦慮地一直牽掛著他的病情，并多次溝通希望他接受手術(shù)治療，但是老人家非常堅定，只要病情沒有加重就不手術(shù)。我后來了解到，他的頭頸淋巴按摩始終不規(guī)范，每天連1次按摩也不夠，遂說服他家人，一定堅持規(guī)范按摩1個月，我們再復(fù)查。輾轉(zhuǎn)到了2024年3月底，再次門診時，他家人告訴我老爺子現(xiàn)在扶著東西可以自己走幾步了。我迫切希望看到患者的復(fù)查影像，但我也不希望患者接受過于頻繁的檢查。因此，直到2024年4月13日才讓他家人掛互聯(lián)網(wǎng)診療號安排他做復(fù)查，也是我第一次看到老人家的血腫明顯減少（圖1，紅線范圍為血腫）。圖1我十分高興，立即把喜悅分享給了患者家屬。我問這個患者的家人，她父親從2024年1月開始接受我治療，到4月13日才看到了肯定的療效，是否會后悔沒有及早做手術(shù)？這個時間代價是否值得？他家人回答：時間不是問題，沒有做手術(shù)還有療效，是她最希望看到的。我由衷感謝這位患者家人對我的信賴和堅持。我還從這病例中得到經(jīng)驗：1.慢性硬膜下血腫的藥物治療是需要堅持的；2.頭頸淋巴引流按摩可能在發(fā)揮重要的輔助療效。病例2，男性，77歲患者因為外傷導(dǎo)致頭痛頭暈，到醫(yī)院檢查后確診為雙側(cè)硬膜下血腫，其中右側(cè)血腫巨大。老人家拒絕手術(shù)。接診他的是我?guī)Ы踢^的學(xué)生，他很關(guān)注我的治療，也模仿我使用他汀加激素療法治療這例患者。結(jié)果，患者從2024年2月24日接受他的治療，3月9日復(fù)查發(fā)現(xiàn)左側(cè)血腫明顯吸收，右側(cè)血腫則變化不明顯。到4月14日，患者突然雙下肢乏力，急查頭CT見左側(cè)血腫消失殆盡，右側(cè)則明顯比3月9日增多，像是左側(cè)血腫跑到了右側(cè)。奇怪的是，盡管血腫如此巨大，甚至超過我以前報告過的那位業(yè)余作家的血腫，但這位患者的CT影像中線移位卻不顯著，也因此，老人家始終神志清醒，除了雙腿乏力，照常吃喝不愁。我這位學(xué)生求助于我的團隊。我分析認為，人的雙側(cè)硬膜下腔與老鼠不同，老鼠雙側(cè)是相通的，人類的硬膜下腔雙側(cè)是隔離獨立的，故推測他的左側(cè)吸收和右側(cè)增大沒有直接關(guān)系，并不是左側(cè)的跑到右側(cè)去了，肯定另有原因。追問病史得知，患者在3月9日復(fù)查得知血腫吸收良好后，開始增大了活動量，并在4月14日之前多次感到疲憊不堪，這可能導(dǎo)致右側(cè)血腫增大。但我堅持認為，患者的左側(cè)血腫對藥物治療敏感，右側(cè)血腫的藥物治療應(yīng)該也會有效。我決定收他入院，再次施予他汀加激素治療，另外還親自指導(dǎo)患者自己做頭頸淋巴引流按摩。他于4月18日入院，接受我的治療方案。4月24日治療滿7天，CT復(fù)查顯示他的右側(cè)血腫也開始顯著減少（圖2，紅線范圍為血腫），老人下肢活動也已經(jīng)基本如常，我果斷放他出院療養(yǎng)。老人家興高采烈地回家了。圖2這例患者給我的啟示是，慢性硬膜下血腫的藥物治療中必須交待患者遵守一些注意事項。我先后總結(jié)并提出了12個注意事項，包括短時間內(nèi)禁止口服活血化瘀藥物、禁止提重物、禁止在頭頸交界部拔罐子等等……雖然這些注意事項與慢性硬膜下血腫藥物療效之間的因果關(guān)系沒有得到嚴格臨床論證，但是，每個注意事項的總結(jié)都是有相關(guān)病例的治療經(jīng)驗作為旁證的。我覺得這些注意事項要做到很容易，代價很低，也因此就把它作為慢性硬膜下血腫治療方案的一部分內(nèi)容加以推廣。很多外地醫(yī)生向我索要治療方案，我通常都是毫無保留地告訴他們我的經(jīng)驗，也告訴他們注意事項，但是，總體來說，他們治療失敗的患者比我多。我推想其他醫(yī)生治療失敗的原因可能有多種，但我?guī)缀蹩梢钥隙?，有些失敗就是源于患者沒有遵守我總結(jié)的注意事項?？傊?，我們的藥物治療慢性硬膜下血腫方案的有效率已經(jīng)超過90%，多數(shù)患者僅需付出時間的代價，無需承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險，患者、家庭和社會付出的代價極低。最多時，我的病房里同時住著4位慕名求診來的、來自全國各地的慢性硬膜下血腫患者，說明我的治療得到患者廣泛歡迎。雖然業(yè)界公認慢性硬膜下血腫的一線治療是手術(shù)治療(包括鉆孔引流、錐孔引流、開顱手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)和硬腦膜中動脈栓塞術(shù)等)，但即使是鉆孔引流，也具有風(fēng)險。我剛剛會診的一例外地慢性硬膜下血腫患者，經(jīng)歷了鉆孔手術(shù)、開顱手術(shù)，卻無法消滅血腫，反而導(dǎo)致患者昏迷超過28天，至今還在植物狀態(tài)，十分令人痛心。我知道我們的藥物治療要獲得業(yè)界同行普遍認可，還需假以時日。我有耐心守候這個時間的到來，我也會繼續(xù)努力向社會推廣這項好方案。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，海河醫(yī)學(xué)學(xué)者天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科中心常務(wù)副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科副主任委員中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%2024年04月25日201
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是難治性慢性硬膜下血腫？迄今并無定義。但我今天匯報給大家的患者，應(yīng)該可以歸結(jié)為難治性硬膜下血腫。L大爺L大爺，86歲，來自某省。他在腦外傷后發(fā)展成慢性硬膜下血腫，并在當(dāng)?shù)刂委熈思s一個多月毫無療效。他兒子孝順，帶著資料來找我門診。我看他血腫巨大，建議他到我這里住院1周試試。我想用他汀加激素加頭頸淋巴按摩來治療老人家。他兒子說是從網(wǎng)上找到我的，一定要來。果然，第二天就他就帶著老人家到天津來了。來的時候老人家已經(jīng)腿腳不便，無法獨立行走。治療了約1周，可以下地行走了，但頭CT復(fù)查后見血腫吸收得還不太理想，我又挽留他再住院一周，今天再次復(fù)查頭CT，雖然兩次CT的仰角不同，無法精確對比，但也已經(jīng)可以看出，CT顯示他的大腦中線移位有好轉(zhuǎn)（圖1）。臨床表現(xiàn)就是行走能力明顯增強。一家人明天就要帶著老人家返回家鄉(xiāng)休養(yǎng)了。我期盼老人家早日康復(fù)。Z大哥Z大哥，61歲，是某省一位神經(jīng)外科大教授的同學(xué)。他受傷后很快發(fā)展成硬膜下血腫，從日程算屬于亞急性，因此頭痛惡心嘔吐，顱高壓或者血腫導(dǎo)致的腦膜刺激癥狀明顯。但他始終清醒，肢體可動，因此住進這個教授所在的神經(jīng)外科時就拒絕手術(shù)，一直尋求藥物治療。他女兒在北京工作，帶著他的資料看了多個首都名醫(yī)院的名專家，大家都建議他手術(shù)，并說如果尋找不手術(shù)的療法就得找我。這位神經(jīng)外科教授也向他推薦了我。得知還有人可幫助他實現(xiàn)不開刀治療，他立即坐著輪椅，讓家人開車千里奔襲到我科，初次影像學(xué)檢查顯示他的大腦中線移位明顯，讓我們每個醫(yī)生都膽戰(zhàn)心驚。因此，跟他家人說好，因為長期口服抗板抗凝藥，需要等待藥物代謝，因此，一方面在護士嚴密監(jiān)測下試行藥物治療，一方面做好手術(shù)準(zhǔn)備，一旦加重，立即手術(shù)。家人簽署知情同意書后，我們開始小心翼翼地邊監(jiān)測邊治療，他從入院時清醒卻不愿起床活動、躁動不安，逐步變得平靜，能自己坐起來吃飯。10天后復(fù)查影像證實他的血腫開始減少，我讓他出院回家休養(yǎng)。他家人卻不放心，在我們醫(yī)院附近租了房子住下來，說沒有看到血腫明顯減少不能離開天津。蒼天有眼，上周四他走著進入我門診診室，影像學(xué)復(fù)查則顯示他的血腫大幅減少（圖2），全家人高高興興地回去了。我打電話向推薦病人給我的那位神經(jīng)外科大教授匯報他朋友的病情，他聽說血腫大幅減少，患者幾乎已沒有癥狀時，十分震驚，反復(fù)問我“真的沒有手術(shù)？”不可思議之情充溢在話語中……L女士L女士，86歲，是我在7月朋友圈中曾經(jīng)吐槽，我給了處方，回家后子女卻沒有督促老人吃藥，結(jié)果血腫增大導(dǎo)致一側(cè)肢體偏癱、幾乎生活不能自理的那位大娘。當(dāng)日門診我緊急收她住院，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流手法按摩綜合治療。1周后大娘癥狀改善還不明顯，復(fù)查影像見血腫只是略有減少，但減少得不理想。我們正準(zhǔn)備次日給她做一個擇期手術(shù)，家人也簽署了知情同意書。但是，第二天，老人竟然神奇般地突然癥狀減輕，反應(yīng)良好，偏癱的那側(cè)肢體也恢復(fù)了活力。我果斷放她回家。但實際上我一直擔(dān)心她會有病情反復(fù)。這周一是老人出院2周該來復(fù)查的日子，結(jié)果令我開心不已：老人家的血腫進一步吸收了（圖3），家人說老人也基本恢復(fù)到生病前的狀態(tài)了，效果令人滿意。我輕輕舒了一口氣。W大爺W大爺，89歲，資深內(nèi)科醫(yī)生。他1個月前曾在我市某區(qū)級醫(yī)院做耳石癥治療，因頭暈，也做了頭CT檢查，懷疑有硬膜下血腫，但因沒有癥狀，沒有引起他自己足夠重視，沒有接受治療。他有輕微抑郁，慢性心衰（左心射血分數(shù)只有40%左右），又長期口服抗血小板藥，還被懷疑有帕金森癥，本來行走就費力。因最近走路更加不好，又有輕微摔傷史（今天才向我確定），才去復(fù)查頭MRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的硬膜下血腫已經(jīng)發(fā)展成雙側(cè)且體積巨大。老人自己并不排斥手術(shù)。但是，高齡、腦萎縮明顯，腦膨脹能力差，假如手術(shù)完全清除了血腫，大概率會立即在原來血腫腔內(nèi)聚集腦脊液形成慢性硬膜下積液或者會增加血腫復(fù)發(fā)率。他兒子是外科醫(yī)生，知道他父親的身體狀況，又通過他的醫(yī)生同學(xué)、我科的神經(jīng)外科專家同事了解到他父親的手術(shù)風(fēng)險，也擔(dān)心他父親扛不住這么大的折騰。因此，我們商量好，先嘗試1~2周的治療，如果他父親的血腫明顯減少了，癥狀改善了，就繼續(xù)藥物治療；否則就冒險手術(shù)。我治療其他患者時，常常通過觀察他們是否恢復(fù)行走能力或者肢體是否重新變得靈便來判斷我的治療是否有效，然后再在影像學(xué)上驗證，符合率非常高。我每天觀察老人家，感覺他說話基本正常了，但由于他有帕金森病，走路本來就不正常，我很難從行走來判斷他的癥狀體征是否改善了，也就無從預(yù)判療效。而在拿到影像資料前，我們這種凡人是無法肉眼透視患者顱內(nèi)情況的，無從判斷顱內(nèi)血腫的大小變化。因此，我只能希望我的治療能在他身上也顯示出良好療效，避免去實施那無法控制復(fù)發(fā)率的手術(shù)治療。今天是老人家接受我的治療的第7天，也是我們約定復(fù)查影像的日子。一早他就排隊做檢查去了，而我則像高考生等待高考揭榜一樣，既期盼又心驚地等待他的影像檢查結(jié)果。好在影像學(xué)顯示，老人家血腫已經(jīng)略有縮小，尤以左側(cè)明顯（圖4），因此，我決定放他回家。自從實施慢性硬膜下血腫藥物治療以來，我以NICU為基地，將具有潛在危險的患者放置其中，做好外科手術(shù)的準(zhǔn)備同時小心謹慎地實施治療。在收住院的百余例患者中，因自動放棄治療死亡1例，自動出院1例，因腎衰或心衰或者兼具兩病死亡2例，因再障及心衰死亡1例，因藥物治療無效轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的患者僅僅是個位數(shù)，其他患者基本預(yù)后良好。雖然幫助了很多走投無路的患者，卻是步步驚心，如履薄冰……只要我們的治療能夠幫助到需要的患者，付出這些努力是值得的。2023年08月10日291
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 有不少患者和同行關(guān)心慢性硬膜下血腫藥物治療痊愈后是否復(fù)發(fā)。幾乎已成定論，手術(shù)治療慢性硬膜下血腫存在10%~30%的復(fù)發(fā)率，因此，人們詢問藥物治療慢性硬膜下血腫的復(fù)發(fā)率也是理所當(dāng)然的。說實在的，目前這個問題還沒有準(zhǔn)確答案，因為我們還沒有詳細統(tǒng)計過。但就我個人經(jīng)驗而言，藥物治療一旦有效，如果不是因為不遵守我制定的“守則”，再轉(zhuǎn)為無效的都很少；藥物治療痊愈后除非再受傷，否則幾乎不太可能復(fù)發(fā)。近日，一位距離天津約2000公里的患有慢性硬膜下血腫的老奶奶因為摔倒導(dǎo)致股骨頭骨折入院，在入院時復(fù)查了她的頭顱影像，我才獲悉，老人家第二次因摔傷導(dǎo)致的慢性硬膜下血腫基本治愈了。她曾在2年前因慢性硬膜下血腫接受過我的治療。???2021年11月，當(dāng)時老人家約83歲，因頭部摔傷1個月被確診為左側(cè)巨大硬膜下血腫，右側(cè)肢體肌力減弱，行走已經(jīng)出現(xiàn)不便。她的孫女是當(dāng)?shù)匾患沂〖壌筢t(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生，因業(yè)界交流的流通，知道我可以用藥物治療慢性硬膜下血腫，又趕上疫情，因此從好大夫網(wǎng)站上遠程請我指導(dǎo)她治療自己家親人。但是，老人家曾在2019年就被診斷為阿托伐他汀鈣相關(guān)肌酸激酶高，還進行了一段時間的堿化尿液治療以預(yù)防肌酸激酶高引起的腎功能障礙。我們就老人家還能不能用阿托伐他汀鈣進行了探討，決定先再次復(fù)查肌酸激酶再說。???2021年11月20日，當(dāng)?shù)匮灲Y(jié)果顯示老人家的肌酸激酶高達500U/L，按理不適合阿托伐他汀鈣治療。但是，由于比較各種藥物治療慢性硬膜下血腫療效后發(fā)現(xiàn)，只有阿托伐他汀鈣治療對血腫有確切治療作用，而老人及其家人又堅決抗拒手術(shù)治療，權(quán)衡利弊，她的孫女決心冒險嘗試給老人家實施他汀加地塞米松治療。在治療約11天后，老人的癥狀明顯緩解，令人驚奇的是，其肌酸激酶反而下降到114U/L、變?yōu)檎Ａ?，于是治療得以繼續(xù)。???2021年12月3日復(fù)查頭CT可見其靠近顱底層面的血腫在縮小，但顱頂層面縮小則不明顯。12月29日，激素停用后，復(fù)查CT顯示她的血腫在繼續(xù)減少，只是從整體上看，縮小速度緩慢。我又把頭頸淋巴引流按摩手法視頻發(fā)給她的孫女，讓她每天堅持為老人家按摩。但此后疫情加重、當(dāng)?shù)赜甓嗪渎坊?，老人家就一直沒有去復(fù)查。我只知道她的行走功能已經(jīng)完全恢復(fù)，卻無從知道血腫的情況(圖1)。?今年2月份，她的孫女再次從好大夫網(wǎng)站求助于我，告訴我老人家一直恢復(fù)良好，但是，近期再次摔倒撞到頭部，發(fā)生了右側(cè)巨大硬膜下血腫。她說，自從接受了我的指導(dǎo)后，老人家一天比一天好，她也掌握了頭頸淋巴引流按摩手法，問我能否再次指導(dǎo)她為她奶奶進行治療？我當(dāng)然責(zé)無旁貸，再次指導(dǎo)她采用阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松和手法頭頸淋巴引流按摩為老人家進行治療。老人家再次恢復(fù)良好。只是在治療2周時，復(fù)查影像并沒有什么變化，治療4周時好像顱底層面的血腫有所收縮，但是又出現(xiàn)了明顯的血腫腔內(nèi)分隔……而這種“分隔”血腫一度被神經(jīng)外科同行認為是不可能經(jīng)藥物治療吸收的，我也猶豫，勸她孫女考慮要不要選擇手術(shù)治療。???但是，這位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生說，雖然血腫縮小不是那么明顯，但癥狀改善明顯，相信我的治療是對的，一定要堅持下去，她會堅持每天給老人家按摩。然后我就再也沒有看到復(fù)查信息。但前天，老人家孫女再次聯(lián)系我，說她奶奶摔傷、導(dǎo)致股骨頭骨折住院了，她趁老人家住院，搶了一張頭CT復(fù)查結(jié)果，要我再看看。我看到她的血腫幾乎已經(jīng)消失了（圖2）。從側(cè)面驗證了慢性硬膜下血腫藥物治愈后不輕易復(fù)發(fā)的真實性。我自己的體會我曾經(jīng)說過，我治療慢性硬膜下血腫，就如農(nóng)人種豆，總希望種下種子，就獲得收獲。因此，我曾多次催促這位醫(yī)生給我她奶奶復(fù)查的信息。但是她很為難，說老人家年紀(jì)太大，行動不便，天氣不好，要等等......隨著我治療的老人越來越多、我去會診的醫(yī)院越來越多，我逐步發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前條件下，老年患者就醫(yī)確實存在很多困難：一方面是患者年老體衰，行走能力下降，出門需要依靠別人幫助，而很多醫(yī)院停車困難，排隊人多，讓他們望而生畏；另一方面，醫(yī)院的門診部、住院部和檢查化驗的場所通常都有相當(dāng)一段距離，而且現(xiàn)在的大醫(yī)院一般都規(guī)模巨大，這幾處地方甚至隔著幾座樓，檢查化驗和治療都需要“長途”跋涉，加上部分醫(yī)院的道路不夠平整，不僅加大老年患者的就醫(yī)困難，極端情況下還可能導(dǎo)致二次損傷……即使這位老人家的孫女是醫(yī)生，可能會有掛號和檢查的便利，但醫(yī)院的設(shè)備設(shè)施是早就安放在固定地方的，一定還有不方便于她的地方……所以我也能理解她。好在這位我未曾謀面的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生堅信我的治療方法，幫她治愈她奶奶的血腫后又沒有復(fù)發(fā)，為她奶奶這次治療骨折增加了安全因素。我鼓勵她將她奶奶的治療經(jīng)過寫下來，我?guī)椭薷暮罂梢阅萌グl(fā)表。她說這是我的成果，怎么能由她發(fā)表。實際上，她本人是神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生，本身是專業(yè)人士，我指導(dǎo)下的藥物治療，她全程經(jīng)歷、親身體驗，由她寫出來發(fā)表會讓更多的人相信我們的治療是優(yōu)秀的，也對我是一種幫助。我真誠地希望她總結(jié)寫出來，以幫助更多患者，也真誠地祝福她的奶奶早日康復(fù)。2023年08月03日169
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 上周日，我突然收到了來自某省一位神經(jīng)外科主任發(fā)給我的患者影像資料，他在微信中興沖沖地告訴我，說我指導(dǎo)他治療的那例患者血腫完全消失、徹底治愈了。我立即打開他傳來的二維碼，分析對比這位患者的前后CT片，果然，患者的血腫已經(jīng)徹底消失了。我如釋重負。我記得這位患者治療到1周時，他原本不是很嚴重的頭痛反而略有加重，我一度還懷疑我的治療是否有效，后來看到了他有左側(cè)丘腦前內(nèi)側(cè)端的圓形出血，才恍然大悟，是這個海綿狀血管瘤的微出血讓他不斷頭痛，而硬膜下血腫已經(jīng)開始逐步吸收，這也讓患者家屬和這位主任建立起了必勝信心。收到這位主任發(fā)來的患者血腫痊愈的CT（圖1），我跟他開玩笑說“終于用事實說服了你”，他則笑著回答，“從看到患者第一次復(fù)查的CT就開始信任你”。?看似慢性硬膜下血腫患者在我這里的治療都很順利，實際上我也會遇到治療無效、治療困難的病例。患者1一位80歲大爺，首次發(fā)病是2023年5月份，病因不明。當(dāng)時血腫巨大，直接收住院，跟家屬溝通后，決定采取先藥物治療，無效再做手術(shù)的策略。結(jié)果僅僅治療1周，大爺?shù)难[就減少了一大塊。于是決定堅持藥物治療。但1個月后大爺又突然言語不清，行走不穩(wěn)，復(fù)查見血腫增大。于是于6月中旬實施了急診硬膜下血腫穿刺引流術(shù)；術(shù)后恢復(fù)良好，接著實施短期的他汀加激素治療。但是，今年7月16日再次出現(xiàn)言語不清，行走不穩(wěn)并緊急入院，復(fù)查頭MRI又見血腫增多。我們緊急收他住院，經(jīng)過又1周的他汀加激素治療，血腫再次減少?；颊?次血腫突然增大都沒有明確的誘因，反復(fù)詢問病史都否認外傷，也否認曾經(jīng)口服抗板或抗凝藥……這也是我治療的患者中唯一一例初始有效，而后不知原因地突然復(fù)發(fā)的病例。其他患者的血腫突然增大，都可以找到原因。好在第三次住院后，我采用他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩方案，再次讓患者癥狀減輕、血腫減少（圖2），身體機能恢復(fù)良好，期待他能夠堅持到最后。患者2??一位77歲的大爺，他也是無明顯誘因出現(xiàn)言語不利、右側(cè)肢體乏力癥狀后，在我們總醫(yī)院急診被診斷為巨大右側(cè)硬膜下血腫，緊急收住到我科另外一個治療小組，但由于老人拒絕手術(shù)，而且其空腹血糖值竟然高到連血糖儀都差點爆表（大于27mmol/L），該患者的主管醫(yī)生請我會診，協(xié)助診療。大家都特別擔(dān)心患者難以控制的糖尿病會影響他汀加激素治療效果。我權(quán)衡利弊后，采用了立普妥治療+小劑量地塞米松+頭頸淋巴引流按摩治療方案，但是，我減少了地塞米松的用量和用時，囑咐主管醫(yī)生控制患者空腹血糖到7~10mmol/L。昨天是患者接受我調(diào)整治療的第14天，患者家人帶他來我門診復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的癥狀體征改善明顯，血糖已經(jīng)可以用降糖藥片控制良好，其巨大的硬膜下血腫也大部分吸收（圖3），全家人興高采烈地回去了。實際上，我們在慢性硬膜下血腫藥物共識中推廣的地塞米松治療方案用量是4周、總劑量約為42~47.25mg，但共識始終是共識，具體到個案時得靈活更迭。像大爺這樣一個血糖難以控制的患者，再死板地按照共識制定方案，可能就會適得其反，傷害到患者，在共識框架內(nèi)縮短療程、減少藥量，再輔以幾乎是無害的頭頸淋巴引流按摩，則會幫助到患者。這一例就是明證。除此之外，治療中還會遇到新問題：患者3??一位68歲大爺，今年1月，他因騎車導(dǎo)致頭部受傷、意識短暫障礙。檢查頭CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額葉小劑量硬膜下血腫，不足以手術(shù)清除。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院參照我們發(fā)表的共識，給予患者立普妥，20mg，每天一次治療。他先后在今年2月份、4月份和7月份復(fù)查，其左側(cè)硬膜下積液中存留的一個小血腫經(jīng)過5個月的治療，并無明顯變化（圖4）。我勸老人家的家人忽略這個血腫，根本不必在乎它，任他存在吧。這種穩(wěn)定不變的血腫是否應(yīng)該繼續(xù)治療？實際上在我治療的病例中，有多個成人和小兒患者的硬膜下血腫縮小到一定程度后，一直沒有完全消失，他們除了偶發(fā)頭痛頭暈外，也沒有其他新增癥狀，其中線基本都在正常范圍內(nèi)。這些患者都無一例外拒絕手術(shù)。其中，部分患者還是二次手術(shù)后發(fā)生的血腫復(fù)發(fā)，非?？咕苁中g(shù)。這樣的患者還需要治療嗎？教科書上沒有寫，我們的藥物治療雖然被賦予重任，卻也沒有能夠徹底解決這個殘留血腫問題。國外學(xué)者在臨床試驗中強調(diào)應(yīng)以患者癥狀體征和是否存活作為主要終點考察目標(biāo)，而不主張以影像學(xué)化驗等客觀變化作為主要終點考察目標(biāo)。?對于慢性硬膜下血腫，我們的治療終點在哪？是血腫的徹底消失？還是癥狀體征的消失緩解？我覺得這是病人給我提的新問題。上周從外省市遠道投奔我來的有3位患者，一位來時譫妄狀態(tài)，狂躁不安，經(jīng)過14天的治療，他的血腫明顯縮小，癥狀好轉(zhuǎn)。另外一位患者則是在天津治療胃癌期間發(fā)現(xiàn)了硬膜下血腫，在家人扶持下走著來我門診，他經(jīng)過3天治療可以自主下地行走，治療7天后，自己走著出院的；還有一位來自廣西的患兒，雖然經(jīng)我在線上指導(dǎo)治療了近4個月穩(wěn)定住了血腫，但不放心，又專門來天津找我，我調(diào)整了他的治療方案，主要是跟家屬充分溝通了未來治療方向，他們滿意地回家休養(yǎng)了。今天，病房里還有2位因為再障導(dǎo)致血小板極度減少的難治性硬膜下血腫患者和1位因輕微外傷導(dǎo)致的左側(cè)巨大硬膜下血腫、右側(cè)肢體癱瘓的93歲大娘，經(jīng)過治療，他們的病情都已經(jīng)轉(zhuǎn)平穩(wěn)；還有一位86歲、在當(dāng)?shù)刂委熃粋€月，血腫卻有進展的山東大爺，今日即將在家人陪同下投奔我來……是全國各地患者的信賴和愛戴，鼓勵我不斷積累新經(jīng)驗、解決新問題。?我將繼續(xù)堅持科普和參加大型學(xué)術(shù)會議，傳播我的治療經(jīng)驗和理念，造福更多的慢性硬膜下血腫患者。2023年07月28日319
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫??最近連續(xù)參加北京上海和天津三場關(guān)于慢性硬膜下血腫的診療研討。大家的診療經(jīng)驗各異，但卻都把降低術(shù)后復(fù)發(fā)率放到了重要位置。有報道稱硬腦膜中動脈栓塞術(shù)的血腫復(fù)發(fā)率小于5%，神經(jīng)內(nèi)鏡切除血腫包膜可以很好預(yù)防手術(shù)后復(fù)發(fā)。但本人見識過3例經(jīng)腦膜中動脈栓塞、1例經(jīng)內(nèi)鏡切除血腫內(nèi)膜后復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫患者，也見過手術(shù)后發(fā)熱不斷，譫妄發(fā)作的。多數(shù)慢性硬膜下血腫患者存在腦結(jié)構(gòu)異常，應(yīng)該沒有什么療法可完全杜絕術(shù)后復(fù)發(fā)。相比之下，我的藥物治療不僅可行，還幾乎無創(chuàng)，而且一旦治愈幾乎不復(fù)發(fā)，今將近日診療的神奇病例分享給大家:【病例1.】??天津患者，男，91歲，完全沒有聽力，只能靠文字交流。我遇到他時言語很少，坐在輪椅上，已幾乎不能走路。我緊急收他住院，第一時間給老人他汀加激素加頭頸淋巴按摩方法，第二天上午再施一劑，結(jié)果第二天下午老人已經(jīng)可以自由表達，下地行走，堅決要求回家。無奈之下，讓他回家，15天后復(fù)查的影像顯示血腫大約小了1/5，雖然血腫仍在，但老人家的行動和語言已經(jīng)幾乎正常（圖1）?！静±?.】??北京患者，男，95歲，多次微小傷后已經(jīng)臥床一段時間，精神日差，進食日少，一側(cè)肢體基本不動，十分消瘦。家人覺得可能已經(jīng)時日不多，他的醫(yī)生卻極其負責(zé)，收他住院，請我赴床旁指導(dǎo)。我發(fā)現(xiàn)由于老人家腹瀉，治療并不規(guī)范。我指導(dǎo)如何糾正腹瀉后，要求繼續(xù)給予他汀加激素加頭頸淋巴按摩治療。盡管老人家的治療沒有堅持得那么好，但1個多月過去，他的影像學(xué)顯示巨大的血腫已經(jīng)略有縮小，老人家也未下地行走，但精神卻一日好似一日，飲食良好，四肢可動，可以跟家人簡單交流（圖2）?！静±?.】??天津患者，男，87歲，自己是知名醫(yī)學(xué)家。受傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，幾乎不能行走，經(jīng)我治療1個月恢復(fù)良好，日行4000步。正當(dāng)我們期待他康復(fù)時，他因再次受傷于今年4月初再次緊急就診，影像學(xué)檢查見血腫增加一倍，再次輪椅入院。我們勸他接受手術(shù)，但老人家堅持先再次接受我的藥物治療，如果實在不行了再接受手術(shù)。2周后影像學(xué)復(fù)查顯示血腫稍微減少，老人又再次站了起來，回家休養(yǎng)去了。他的血腫雖然沒有上次吸收得那么快，但卻還在吸收。他很滿意自己的決策（圖3）。【病例4.】????天津患者，女，73歲，確診外傷相關(guān)慢性硬膜下血腫，血腫巨大。她步履蹣跚，血腫導(dǎo)致不適，又長期患泌尿系感染，精神狀態(tài)也不是很正常。她子女中有一位是醫(yī)生，堅決要求我為她實施藥物治療。治療1個月，影像學(xué)上肉眼可見血腫吸收，但她的家人覺得吸收不甚滿意且患者精神癥狀加重，要求我再次實施他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療。經(jīng)過調(diào)整，血腫減少很明顯，昨天的復(fù)查影像已經(jīng)幾乎見不到血腫。她女兒說，老人家精神也好了，步履矯健，泌尿系感染也基本控制了，現(xiàn)在每天要走幾千步，幾乎完全恢復(fù)正常（圖4），感謝我救了她媽媽?！静±?.】?????山東初中生，在一次可疑的未傷及頭部的突然跌倒后出現(xiàn)頭痛惡心嘔吐，急診確定為慢性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜囊腫。患者才11歲，身高達1.7米，清秀懂事，確診糖尿病2年，血糖高達17mmol/L。父母看到兒子臥床不起，面色恍白，慌了手腳，到處請專家會診。有的專家建議鉆孔引流先解決血腫，有的專家建議開骨瓣手術(shù)，一次解決蛛網(wǎng)膜囊腫和血腫……父母沒有了主意，只會抱著兒子哭泣。我應(yīng)邀會診：看患者清醒，認知基本正常，四肢可動，血腫量中等偏小，故建議先調(diào)控血糖，在做好手術(shù)準(zhǔn)備和嚴密監(jiān)測前提下，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療，一周內(nèi)如果病情不緩解，再決策引流術(shù)結(jié)合藥物預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。結(jié)果，1周后患者癥狀緩解，可下地活動；2周后血腫明顯減少（圖5），幾乎沒有癥狀，血糖也控制良好，他的父母喜極而泣。???今日查房，一位罹患雙側(cè)慢性硬膜下血腫，卻因帕金森病發(fā)病后幾乎不能平躺、其他醫(yī)院不敢給做手術(shù)的73歲老年患者，經(jīng)我們單骨孔鉆孔、微沖洗血腫腔處理，術(shù)后4天，可經(jīng)口吃飯，能簡單交流，也基本可躺平了；另一位87歲在其他醫(yī)院接受第一次鉆孔引流術(shù)的慢性硬膜下血腫患者，術(shù)后癲癇發(fā)作；因疑似血腫復(fù)發(fā)，又再次鉆孔引流，導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)，現(xiàn)在還意識不清。??我認為，慢性硬膜下血腫是良性病，絕大部分患者癥狀輕微，只要血腫體積稍微減少，患者的認知功能和精神狀態(tài)就基本正常。趨利避害，追求藥物治療是人的本性，無可厚非。此病多發(fā)于老年人，老人都有不同程度腦萎縮，更能耐受血腫壓迫，此時哪怕僅有一點點的血腫減少，他的顱內(nèi)高壓也可能迅速緩解、煥發(fā)生機。相反，手術(shù)清除血腫后，這自然衰老形成的腦萎縮，很難隨血腫消失而膨脹，其術(shù)后復(fù)發(fā)很難完全避免，更不要說抗板抗凝藥應(yīng)用等因素的影響。我們的藥物治療已被證實安全有效，是無創(chuàng)治療；我們的手術(shù)追求盡快解除顱內(nèi)壓升高，縮短操作時間，主要還是靠術(shù)后應(yīng)用藥物抑制復(fù)發(fā)，則是一種“極小創(chuàng)傷”。我們正在實踐“極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫”的理念。2023年05月23日143
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今日門診見到一位從某省專程趕來的患者家屬，為她因外傷患了慢性硬膜下血腫的87歲姥爺求診。她說自己自小沒有母親，是姥爺養(yǎng)大了她們幾兄妹，因此，姥爺在她心目中就是父母，為了姥爺她們要竭盡全力。他姥爺?shù)难[巨大（圖1），曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院根據(jù)國內(nèi)外常規(guī)，推薦手術(shù)。但他們家人考慮到老人高齡，除了右側(cè)肢體不能動，說話突然變少，不耽誤吃喝，且在當(dāng)?shù)剡@個年齡已經(jīng)是罕見，決意不接受手術(shù)，渴望保守治療。而當(dāng)?shù)蒯t(yī)生或者是不知有藥物治療，或者是不相信藥物治療對這樣的患者有用，把患者勸回了家。該家屬從抖音上看到我的科普，連夜飛奔津城，渴望我給她幫助?？v使我能夠?qū)?0%的患者以藥物治療成功，但是，該患者血腫實在太大，我的把握也沒有那么大，因此，也是力勸家屬應(yīng)該手術(shù)治療，否則非常危險。這位家屬說她想把她姥爺運到天津來治療，但10幾個小時的路程，路上的顛簸，很可能導(dǎo)致血腫突然增大、有生命危險。我勸她不能這樣做。商議多時，我越發(fā)覺得患者危在旦夕，權(quán)衡之計，是給她我的口服治療方案，讓她抓緊回家試試，但愿能夠幫助到患者。家屬拿到治療方案后，突然跪地對我叩頭，感謝我救她姥爺，讓我深受震動。盡管我可能并不能挽救該患者，但是，這樣拒絕手術(shù)的巨大慢性硬膜下血腫患者難道就得不到一點治療了嗎？此時門診又來一位找我復(fù)查的患者家屬。該患者同樣是輕微外傷后發(fā)生了硬膜下血腫，她癥狀較重，出現(xiàn)過疑似癲癇大發(fā)作的癥狀，頭CT檢查確診雙側(cè)慢性硬膜下血腫，右側(cè)尤其巨大?；颊咧荒芩椴叫凶撸瑹o法控制大小便。因她女兒本身是我市一位資深內(nèi)分泌醫(yī)生，還買了我的著作，照著我的著作所寫，給患者口服他?。ㄈ鹗娣ニ。?。約半個月過去，患者癥狀沒有改善，于是轉(zhuǎn)而來門診找我就診。我看到如此巨大血腫，第一時間是勸家屬手術(shù)。但是，患者有多種內(nèi)科疾病尚未控制，還有輕微的抑郁，這位有醫(yī)學(xué)知識的家屬對于手術(shù)非常猶豫，最終決定請我先以保守治療開始，只有到萬不得已時才做手術(shù)。我只好開具了他汀加激素口服治療的4周方案，囑咐其按時復(fù)查。治療2周、4周，家屬都如約送來患者在她自己醫(yī)院復(fù)查的頭部磁共振影像，發(fā)現(xiàn)血腫在逐步減少，患者的癥狀在逐步改善。但4周以后，患者癥狀似乎沒有變化，且她在2月9日復(fù)查的磁共振顯示血腫較前一次變化也不大，于是再次求我?guī)椭?。我收患者住院，靜脈用藥治療7天，2月16日復(fù)查，確認患者血腫較前一次有所減少，鼓勵患者按照我制定的方案出院繼續(xù)口服藥物治療，并再次輔導(dǎo)他們正確實施頭頸淋巴手法引流，約定一個月后復(fù)查。但是，近日患者在家鍛煉行走時不慎摔跤，家屬非常著急，于3月4日做了頭部磁共振復(fù)查，今日匆匆找我再診。我比較她多次檢查的血腫情況，發(fā)現(xiàn)其血腫已經(jīng)大幅減少（圖2），這提示至少她的腦疝風(fēng)險大幅降低了。我再詢問家屬患者目前情況，獲悉她已行走如常。我將圖片比較結(jié)果分析給家屬，家屬看到如此巨大血腫，經(jīng)我治療不到2個月已經(jīng)大幅減少，對我感恩不盡，而我對治愈她也充滿了信心。實際上，我2016年就治療過這樣1例來時昏迷不醒的79歲血腫巨大的慢性硬膜下血腫患者。他是因為家庭矛盾，家屬堅決不做手術(shù)，我們因為勸他家屬同意給患者手術(shù)，還被家屬誤解、差點惹上糾紛。在他汀加激素治療1周，患者意識稍微好轉(zhuǎn)但血腫并沒有減少時，家屬就給患者辦了自動出院手續(xù)。我當(dāng)時以為患者時日不多了。過了半年，那位堅決主張不手術(shù)的患者女兒到我門診要我給他父親開診斷證明。我冷漠地問他，還有開診斷證明的必要嗎？結(jié)果他女兒說，當(dāng)然有了，我父親回家后每天吃立普妥，已經(jīng)治愈了，現(xiàn)在每天在公園里打太極拳。我?guī)缀醪桓蚁嘈?，但看了他?fù)查的片子，瞬間石化：這么巨大的血腫，竟然沒有手術(shù)就治好了（圖3）。這導(dǎo)致我從此魔怔一般，只要是找我來就診的，不管多大的血腫，只要可能，我都想試試我的藥物治療。當(dāng)然不是100%成功，但被我從死亡線上拉回來的不能手術(shù)的巨大慢性硬膜下血腫患者至少已經(jīng)超過了20例。我希望我們的治療方案能夠讓更多的患者及家屬早點知道，在確保手術(shù)優(yōu)先的情況下，給那些因為各種因素?zé)o法手術(shù)的患者一線生的希望。2023年03月06日136
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彭林主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)外科 慢性硬膜下血腫（chronicsubduralhematoma，CSDH）是好發(fā)于中老年人的一種顱內(nèi)出血性疾病，偶見于年輕人，男性多見?；颊叨喟胗型鈧?，甚至輕微的碰撞就可以引起出血；有時外傷史太久和很輕微以致于記不起來了。血腫在硬腦膜下腦外，多是靜脈慢性出血，壓力不高，為適應(yīng)顱內(nèi)硬膜下腔形狀而表現(xiàn)為新月形出血。出血繼續(xù)增加、顱內(nèi)壓力增加，血腫形狀從新月逐漸向半月靠近，出血者頭痛頭暈加重，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、乏力、失眠和言語不清晰，嚴重時出現(xiàn)不同程度的偏癱與意識改變。慢性硬膜下血腫分型：根據(jù)CT平掃表現(xiàn)，Nakaguchi將血腫分為四種類型，也就是均質(zhì)型、層狀型、分離型和小梁型。均質(zhì)型好理解，指血腫密度均勻；層狀型與均值型不同的是血腫內(nèi)膜有薄層的高密度層；分離型血腫內(nèi)2個不同密度的成分之間有明確邊界；而小梁型血腫內(nèi)容物不均勻，內(nèi)外膜之間有高密度隔膜（見下圖）。其中均質(zhì)型等密度或高密度亞型以及層狀型和分離型比其它類型復(fù)發(fā)率高。慢性硬膜下血腫的治療方式變化：首選手術(shù)清除血腫，但有2%-37%的復(fù)發(fā)率。類固醇、抗纖溶藥物和他汀類藥物已用于無癥狀或輕癥CSDH治療，但短期療效不佳。腦膜中動脈栓塞（middlemeningealarteryembolization，MMAE）單獨用于治療輕癥CSDH，不僅增強短期療效同時降低復(fù)發(fā)率。鉆孔引流血腫一直是主流治療方式，但是鉆幾個孔、在何處鉆孔、引流管放在什么位置最好？卻在不斷改進中。此外，對于年老體弱或堅決不愿意接受手術(shù)者，其血腫不太厚、顱內(nèi)壓不怎么高，無明顯癥狀、體征者，也可以選擇口服藥物治療，不過需要密切觀察血腫變化，必要時轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。開顱清除血腫僅僅適用于其它方法治療失敗、血腫機化（血塊變成橡膠樣、甚至鈣化）的極少數(shù)病例。血腫引流方式的改進：既往常將引流管留置在血腫腔深部以期徹底引流出血。2017年挪威特羅姆瑟市北挪威大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的KristinSj?vik等發(fā)表論文，比較了CSDH患者的三種不同引流技術(shù)的效果，認為與AD組（引流管放在骨孔處的帽狀腱膜下進行主動抽吸引流）比較，PD組（硬膜下被動引流，既往常用）復(fù)發(fā)率高，CID組（硬膜下持續(xù)沖洗和引流）并發(fā)癥常見。總體上，帽狀腱膜下主動引流方式（AD)優(yōu)于目前最常用的被動硬膜下引流方式。對于分離型血腫，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)便于打通血腫內(nèi)的隔膜，徹底引流和清除血腫。腦膜中動脈栓塞有助于難治性血腫的消除。其它輔助措施：德國法蘭克福歌德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Sae-YeonWon等2020年12月介紹一種促進血腫排除的新方法，術(shù)后在醫(yī)護監(jiān)護下讓患者做瓦爾薩爾法充氣訓(xùn)練（supervisedValsalvamaneuver，SVM）以增加顱內(nèi)壓、促進慢性硬膜下血腫的引流排出，從而降低CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)率和感染率。血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測因素：血腫液化的程度是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素之一，有分隔的、特別是機化的血腫難以徹底清除，術(shù)后較容易復(fù)發(fā)。雙側(cè)血腫較單側(cè)血腫容易復(fù)發(fā)。此外，2020年4月日本富山市職業(yè)健康與安全組織神經(jīng)外科的YuShimizu等發(fā)表文章，認為漸變密度類型的血腫是CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子，其血腫外膜的炎性反應(yīng)可能是CSDH復(fù)發(fā)的主要原因。具體的治療方式需要醫(yī)患雙方充分溝通，共同決策。2023年02月04日320
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