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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 我治療的慢性硬膜下血腫患者越多，遇到的“怪”事就越多。同樣是慢性硬膜下血腫，有人恢復(fù)奇快，有人恢復(fù)很慢。為什么同病不同命呢？是個體差異？還是其他原因？患者Z大娘Z大娘，今年70歲。她是4月21日因為左側(cè)肢體乏力被家人送到我院急診，確診為右側(cè)硬膜下血腫。老人家患骨髓增生異常綜合征10余年，長期貧血、肝功能異常，此次發(fā)病后臉色蠟黃，急診醫(yī)生推薦她找我診療。4月22日我在門診看到她時，她已經(jīng)無法獨立行走。緊急收入院，家屬傾向于藥物治療。我們請相關(guān)內(nèi)科同道會診確定她可以使用他汀和激素，然后實施了他汀加激素治療。僅僅3天，她精神狀態(tài)大為好轉(zhuǎn)，1周后復(fù)查，顯示血腫已經(jīng)減少，囑她出院后注意事項后，老人被家人滿是期許地接走。5月16日距離她出院接近3周，老人家走來我門診隨訪，復(fù)查CT顯示血腫已經(jīng)幾乎完全吸收（圖1），只是化驗顯示轉(zhuǎn)氨酶有點異常。我驚訝于她的快速恢復(fù)，囑咐她停掉他汀和激素，補充了保肝藥，老人一家興高采烈地回家了。圖1患者P女士P女士，56歲，確診白血病后在血研所化療，導(dǎo)致血小板僅1000/ml。由于她自己和家人都知道血液異常，因此平時特別小心，幾乎總是臥床不動，不太有機會受傷。她突然頭痛劇烈，很快確診慢性硬膜下血腫，推測是長期便秘導(dǎo)致的腹壓變化和顱壓變化引起的硬膜下出血。她的主治醫(yī)師是我朋友，參照我的治療方案給患者他汀治療，但4天后復(fù)查CT顯示血腫增大。這位醫(yī)生咨詢我，我擔(dān)心她是白血病腦病，但還是推薦他試試加上地塞米松治療，如果是真血腫，應(yīng)該會有效。約1周后，她的癥狀明顯緩解，復(fù)查頭CT顯示血腫幾乎消失，我慶幸她不是得了白血病腦病。然后我就失去了她的消息。5月13日她和她年輕的兒子來門診咨詢她剛剛發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血是否嚴重。我了解到此次少量蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生時機也似乎跟便秘相關(guān)，所幸復(fù)查CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血已明顯消散，同時也證實我的治療導(dǎo)致了硬膜下血腫完全吸收（圖2）。我教她食療改變便秘，母子倆非常寬慰地離開了門診。圖2患者F大爺顯示神奇效果的還有F大爺，93歲，身體硬朗。他去年11月不小心輕微摔傷，1個月后右下肢乏力，查出慢性硬膜下血腫?；颊邎詻Q拒絕手術(shù)，我收他住院接受藥物治療加頭頸淋巴按摩，顯示有效。1周后出院，繼續(xù)他汀加激素治療，患者右側(cè)肢體乏力在好轉(zhuǎn)，但似乎療效緩慢。5月9日再次就診我門診，頭CT檢查顯示他的血腫已經(jīng)幾乎治愈（圖3）。陪他來的是他的3個六七十歲的兒子，聽到好消息后，高興得手舞足蹈，連聲感謝我，匆匆陪著老人回家了。圖3患者L先生盡管多數(shù)患者治愈，但也確實遇到難治的患者。L先生，52歲，輕微外傷后頭痛，復(fù)查頭CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)硬膜下血腫?；颊邲]有經(jīng)過規(guī)范治療，反而跑去拔罐子，結(jié)果左側(cè)肢體開始行走乏力，復(fù)查顯示血腫增加了數(shù)倍，慌慌張張從吉林跑到我門診來尋求藥物治療。3月18日我收他住院，經(jīng)過1周治療血腫有所減少。叮囑他要遵守注意事項，他答應(yīng)得很好，而且接近一個月就復(fù)查一次影像匯報給我，他的血腫也在繼續(xù)減少。5月8日他突然聯(lián)系我，說這次復(fù)查顯示有新鮮出血，很著急。他的影像確實像是有了新鮮出血。我跟他聯(lián)系，希望他就近手術(shù)治療。結(jié)果他再次來我院住院治療。我為他追加短期的他汀加激素治療，1周后顯示他的血腫又開始吸收（圖4）。我后來才知道，他回家后沒有嚴格遵守我擬的注意事項，有用力過度和鍛煉過度，還搬了重物……問他是否愿意手術(shù)，他苦笑說，這次知道不遵守注意事項的厲害了，希望再次藥物治療，以觀后效。我相信他如果嚴格遵守注意事項，一定會很快好轉(zhuǎn)。圖4思考我在思索為什么得了血液系統(tǒng)疾病的兩位女士和那位超老年先生恢復(fù)得這么快，而這位中年男性恢復(fù)得不夠理想。我想可能是免疫機制在發(fā)揮作用。那2位血液病患者顯然因疾病本身和化療都有嚴重的免疫缺陷，而慢性硬膜下血腫是一種炎性疾病，如果患者已經(jīng)有了全身的免疫抑制，可能反而難以在血腫腔內(nèi)形成劇烈的炎性反應(yīng)，反而有利于血腫吸收？而這位超老年長壽明星，本身就有超老年的資本，聲音洪亮，中氣十足，他可能有恰到好處的免疫力。那位受了波折的中年男士，正值壯年，是外傷導(dǎo)致血腫，本身有較為健全的免疫力，也因此，第一輪治療顯示他的血腫快速縮小；此次他的血腫再次增大與他用力過度導(dǎo)致再出血有關(guān)。看來免疫力在這里發(fā)揮了關(guān)鍵作用。弱的免疫力，對硬膜下血腫不是什么壞事？似乎上帝關(guān)上一扇窗的同時，為患者打開了另一扇窗？但是好的免疫力也應(yīng)該可以促進血腫吸收？激素和他汀似乎對于一些特殊的患者、在特定的時間能發(fā)揮恰到好處的免疫調(diào)節(jié)作用，促進血腫吸收。這些患者還都接受了頭頸淋巴按摩，是否這也調(diào)節(jié)了免疫呢？我不知道，我們后續(xù)將進一步去爭取經(jīng)費、深入研究。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，海河醫(yī)學(xué)學(xué)者天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科中心常務(wù)副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科副主任委員中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%2024年05月20日
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