-
耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 前言慢性硬膜下血腫(cSDH)是美國(guó)最常見(jiàn)的神經(jīng)血管病變之一，通常由神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、神經(jīng)重癥醫(yī)生和神經(jīng)介入醫(yī)生治療。關(guān)于這種疾病在美國(guó)的真實(shí)發(fā)病率的報(bào)道很少。一項(xiàng)針對(duì)退伍軍人事務(wù)人群的研究報(bào)告稱，每10萬(wàn)例住院患者中有79.4例；根據(jù)他們的預(yù)測(cè)模型，到2030年，退伍軍人事務(wù)部的發(fā)病率將上升到每10萬(wàn)人中121.4人，平民人口中的發(fā)病率將上升到17.4人。在過(guò)去60年中還觀察到cSDH的發(fā)病率在全球穩(wěn)步上升。1967年到1973年芬蘭和瑞典的發(fā)病率為每10萬(wàn)人1.7至2例，而在20世紀(jì)80年代末，日本的發(fā)病率則為13.1例。到2005年，這一數(shù)字又增加了約10%。普遍認(rèn)為cSDH是老年人的疾病，80歲以上的人約占患病人口的三分之一。該人群的發(fā)病率為每10萬(wàn)人127.1人。因此，cSDH的發(fā)病率可能會(huì)隨著人口老齡化而上升。然而由于抗血小板和抗凝藥物的使用越來(lái)越多，人們普遍認(rèn)為這僅是影響老年人的疾病這一觀念可能正在改變。大約三分之一的患者年齡小于65歲。研究人員估計(jì)到2030年，cSDH的發(fā)病率將超過(guò)腦腫瘤的發(fā)病率(14/10萬(wàn))，成為最常見(jiàn)的顱腦外科疾病。臨床表現(xiàn)與常規(guī)管理cSDH患者可表現(xiàn)為不同嚴(yán)重程度的多種癥狀。癥狀包括頭痛、癲癇、認(rèn)知能力下降、麻木、失語(yǔ)、無(wú)力和精神狀態(tài)改變。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀危及生命的患者，緊急手術(shù)引流是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。手術(shù)引流可改善神經(jīng)系統(tǒng)狀況，防止cSDHs患者的病情進(jìn)一步惡化。在不進(jìn)行手術(shù)治療的情況下，少數(shù)cSDHs自發(fā)消失(≈40%);然而，約20%的保守治療患者最終需要干預(yù)。缺乏證據(jù)來(lái)指導(dǎo)不需要緊急手術(shù)的cSDH患者的治療決策。據(jù)估計(jì)三分之一至五分之一的cSDH患者最終接受緊急或非緊急手術(shù)引流。盡管有時(shí)將10mm的厚度作為手術(shù)干預(yù)的可能標(biāo)準(zhǔn)，但沒(méi)有基于證據(jù)的成像標(biāo)準(zhǔn)（包括cSDH的厚度）推薦手術(shù)引流。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者，也沒(méi)有推薦手術(shù)引流的循證臨床標(biāo)準(zhǔn)。因此，臨床決策仍然是非標(biāo)準(zhǔn)化的，并且在不同的機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生個(gè)體中差異很大。因?yàn)閏SDH患者存在廣泛的醫(yī)學(xué)合并癥和神經(jīng)癥狀;cSDH和cSDH治療后的神經(jīng)預(yù)后不容易評(píng)估;然而，有研究表明cSDH預(yù)示著診斷后20年的額外死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于老年患者和那些有合并癥的患者。最近的一項(xiàng)研究表明，209名cSDH患者的中位生存時(shí)間為4.4年，而根據(jù)精算壽命表預(yù)測(cè)的中位存活時(shí)間為6年（風(fēng)險(xiǎn)比為1.94；P＜0.0002）。盡管全球發(fā)病率不斷上升，但在過(guò)去20年中，cSDH治療后的結(jié)果幾乎沒(méi)有改善。多達(dá)20%的手術(shù)治療患者臨床結(jié)果不佳，遺留嚴(yán)重殘疾。圍手術(shù)期死亡率仍高達(dá)11%，老年人群1年死亡率為32%。此外手術(shù)引流后的復(fù)發(fā)并不罕見(jiàn)，發(fā)生率在5%至30%之間。對(duì)于癥狀輕微或無(wú)癥狀的患者，經(jīng)常建議進(jìn)行觀察，特別是對(duì)于有嚴(yán)重合并癥的患者，這些患者屬于高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)類別。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大約64%的cSDH患者年齡超過(guò)65歲。因此，美國(guó)對(duì)這種疾病的大部分醫(yī)療保健費(fèi)用很可能由聯(lián)邦政府管理的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃承擔(dān)。在一項(xiàng)全國(guó)住院患者樣本分析中，不需要手術(shù)引流的患者住院費(fèi)用中位數(shù)為20341.6美元(±38327.3美元)，需要手術(shù)引流的患者住院費(fèi)用中位數(shù)為35366.0美元(±50497.3美元)。這種差異不僅表明直接手術(shù)費(fèi)用高，而且可能反映了需要手術(shù)引流的患者疾病的急性性質(zhì)。當(dāng)cSDH是主要的住院診斷時(shí)，全國(guó)加權(quán)平均住院費(fèi)用估計(jì)為17107.1美元(±14370.7美元)。根據(jù)人口預(yù)測(cè)估計(jì)，到2030年，cSDH病例可能多達(dá)6萬(wàn)例?？紤]到通貨膨脹，我們估計(jì)到那時(shí)，每年的成本可能高達(dá)20億美元。動(dòng)脈瘤/AVM/cSDH圓桌討論與行業(yè)和卒中專家(ARISE)共識(shí)cSDH是一種常見(jiàn)的、致殘的、代價(jià)高昂的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。發(fā)病率可能會(huì)隨著人口老齡化以及抗血小板和抗凝治療的使用增加而增加。缺乏對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者進(jìn)行管理（手術(shù)或非手術(shù)）的循證建議。手術(shù)治療具有相對(duì)較高的cSDH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步手術(shù)。保守治療或手術(shù)治療的患者的臨床結(jié)果仍然不理想。MMAE的發(fā)病機(jī)制及基本原理目前的證據(jù)支持cSDH是一種腦血管疾病的假設(shè)。cSDH的自然病程一般可分為3個(gè)階段:初期、潛伏期和臨床期。在初期，硬腦膜邊緣細(xì)胞層損傷導(dǎo)致腦脊液和血液外滲到硬腦膜下空間。此后，隨著包括白細(xì)胞介素和其他細(xì)胞因子在內(nèi)的炎癥介質(zhì)釋放并募集炎癥細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。這種級(jí)聯(lián)反應(yīng)誘導(dǎo)血管生長(zhǎng)因子的釋放，包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、環(huán)氧合酶-2、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1和血小板衍生生長(zhǎng)因子。這些血管生成因子隨后刺激結(jié)構(gòu)不正常的新生血管的生長(zhǎng)，使血液和炎癥細(xì)胞繼續(xù)滲出，從而促進(jìn)滲出液向硬膜下腔轉(zhuǎn)移。在一些患者中，高纖溶、炎癥、血管生成、轉(zhuǎn)位和復(fù)發(fā)性出血的正反饋循環(huán)持續(xù)存在，進(jìn)而發(fā)展為cSDHs潛伏期。潛伏期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)年，隨著血腫的集聚和生長(zhǎng)，cSDHs表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(臨床期)。眾所周知，新生血管系統(tǒng)的動(dòng)脈供應(yīng)來(lái)源于腦膜中動(dòng)脈（MMA）。我們推測(cè)，限制MMA的動(dòng)脈供應(yīng)可能打破了參與cSDH形成和復(fù)發(fā)的病理生理的正反饋循環(huán)，這為血管內(nèi)栓塞MMA作為cSDH的潛在治療手段奠定了病理生理基礎(chǔ)。cSDH的病理生理學(xué)和腦膜中動(dòng)脈栓塞（MMAE）的基本原理如圖1所示。ARISE共識(shí)目前，認(rèn)為cSDH是一種源于初始硬腦膜損傷的腦血管疾病，引發(fā)炎癥、滲出、復(fù)發(fā)性出血和新生血管膜向內(nèi)生長(zhǎng)的正反饋循環(huán)。生理吸收機(jī)制可能受損。假設(shè)硬腦膜的血運(yùn)重建會(huì)破壞這種正反饋循環(huán)。這一概念構(gòu)成了MMA栓塞作為cSDH治療機(jī)會(huì)的基礎(chǔ)。為了進(jìn)一步研究cSDH的病理生理學(xué)，專家組建議建立多中心組織庫(kù)和cSDH組織儲(chǔ)存庫(kù)(硬腦膜、膜、血腫和外周血)。可以從廣泛的有癥狀的cSDH患者(無(wú)論是新發(fā)的還是手術(shù)失敗或MMAE后復(fù)發(fā)的cSDH)中收集組織，這些患者接受手術(shù)以允許生物-臨床相關(guān)性。系統(tǒng)闡明硬腦膜和膜組織的疾病相關(guān)變化，有助于我們進(jìn)一步了解cSDH形成和復(fù)發(fā)的機(jī)制，最終確定新的治療靶點(diǎn)和治療cSDH的藥理策略。CSDH的影像學(xué)診斷腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是診斷和隨訪cSDH的最常用的神經(jīng)影像學(xué)方法，通常顯示等密度和低密度液體的混合。常用的測(cè)量包括最大厚度和腦中線移位。最大厚度通常在標(biāo)準(zhǔn)CT上通過(guò)計(jì)算顳骨上方和至多2個(gè)側(cè)腦室上方的cSDH的最大寬度來(lái)計(jì)算。上界用于排除高顱骨曲率引起的誤算，下界避免測(cè)量幕下出血，通過(guò)排除低于側(cè)腦室1個(gè)層面的切片來(lái)實(shí)現(xiàn)。中線偏移為中線結(jié)構(gòu)（通常是透明隔）與中線指定的線之間的垂直距離。中線表示為大腦鐮的前后附著點(diǎn)與顱骨內(nèi)表在門(mén)羅孔水平之間的一條線。cSDH測(cè)量的代表性圖像如圖2所示。還可以對(duì)cSDHs進(jìn)行體積分析；然而積血密集，不常用于常規(guī)臨床實(shí)踐。圖2:慢性硬膜下血腫的代表性圖像。（A）積血厚度（A）和（B）中線移位的測(cè)量cSDHs的形態(tài)是可變的。小梁形成和分隔是最常見(jiàn)的。已經(jīng)提出了硬膜下血腫（SDH）的多種分類系統(tǒng)，其中Nakaguchi分類系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛。該系統(tǒng)根據(jù)血腫密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)將cSDH形態(tài)分為4種類型——均勻型、層狀型、分隔型和小梁型——每種類型都認(rèn)為與不同的cSDH年齡和手術(shù)治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)認(rèn)為分隔型代表復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年和成熟型cSDHs，而小梁型認(rèn)為代表復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的解決型cSDHs。cSDHs的位置(腦凸面、顱底和半球間)也與手術(shù)復(fù)發(fā)的不同風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。最后，cSDH液體的密度也不同，可以提供對(duì)cSDH的慢性的深入了解。盡管MRI不是cSDH治療的首選神經(jīng)成像方式，但可以提供一些補(bǔ)充信息。cSDH的結(jié)構(gòu)和新膜的血管性增加在MRI上更容易被識(shí)別，這些發(fā)現(xiàn)與cSDH復(fù)發(fā)有關(guān)?；谏窠?jīng)成像的人工智能可能在cSDH的未來(lái)管理中發(fā)揮特定而重要的作用。機(jī)器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)和自然語(yǔ)言處理算法可應(yīng)用于頭部CT后的早期疾病檢測(cè)和自動(dòng)警報(bào)，促進(jìn)神經(jīng)學(xué)咨詢、體積和質(zhì)量效應(yīng)的自動(dòng)定量分析以及結(jié)果預(yù)測(cè)。特別是，一種可重復(fù)和準(zhǔn)確的自動(dòng)最大厚度和體積測(cè)量方法將對(duì)這些患者的初始評(píng)估和后續(xù)成像的標(biāo)準(zhǔn)化做出重要貢獻(xiàn)。隨訪無(wú)論主要治療策略是手術(shù)還是非手術(shù)，理想的隨訪時(shí)間間隔尚不明確，MMA后cSDH吸收達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)所需的時(shí)間也不清楚。雖然沒(méi)有基于證據(jù)的共識(shí)，但大多數(shù)現(xiàn)有文獻(xiàn)和正在進(jìn)行的試驗(yàn)都在干預(yù)(手術(shù)或MMAE)后1天以及首次臨床表現(xiàn)后1、3和6個(gè)月進(jìn)行了影像學(xué)檢查。在美國(guó)的大多數(shù)機(jī)構(gòu)中，這些影像終點(diǎn)是作為治療范圍的一部分進(jìn)行的。對(duì)于最初無(wú)癥狀或只有輕微癥狀的臨床穩(wěn)定患者，單獨(dú)臨床隨訪和較少的神經(jīng)影像學(xué)檢查也可能是一種選擇。在這類患者中，如果出現(xiàn)臨床癥狀或惡化，可以更頻繁地進(jìn)行CT檢查。ARISE共識(shí)CT是cSDH的主要影像檢查方式。磁共振成像可以提供補(bǔ)充數(shù)據(jù)，但在大多數(shù)情況下磁共振成像不能常規(guī)用于標(biāo)準(zhǔn)診斷和隨訪。雖然沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，但大多數(shù)機(jī)構(gòu)在干預(yù)后早期(通常在24小時(shí)內(nèi))和初次就診后1、3和6個(gè)月進(jìn)行CT隨訪，作為治療范圍的一部分。人工智能促進(jìn)了基于CT的診斷和隨訪，可能為關(guān)鍵成像生物標(biāo)志物的標(biāo)準(zhǔn)化提供了機(jī)會(huì)。藥物治療對(duì)于不需要緊急或非緊急手術(shù)的cSDH患者，幾乎沒(méi)有循證的管理指南。相當(dāng)比例的cSDH患者出于預(yù)防和治療指征服用抗凝或抗血小板藥物。這些藥物在促進(jìn)cSDH形成、進(jìn)展和復(fù)發(fā)方面的確切影響尚不清楚。目前對(duì)于癥狀性cSDH患者，一般做法是需要考慮停藥或逆轉(zhuǎn)。然而，關(guān)于任何抗凝血和抗血小板藥物的停藥或逆轉(zhuǎn)(以及最佳恢復(fù)時(shí)間)的決定可能具有挑戰(zhàn)性，并且通常是在考慮藥物的主要適應(yīng)癥、血腫大小和患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況的患者特異性基礎(chǔ)上做出的。已經(jīng)研究了包括他汀類藥物、類固醇和氨甲環(huán)酸等幾種輔助藥物治療，取得了不同程度的成功。Jiang等在一項(xiàng)針對(duì)196例癥狀輕微的非手術(shù)性cSDH患者進(jìn)行的阿托伐他汀治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)中報(bào)道，8周后，阿托伐他汀組患者血腫體積減少更好，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后更好，手術(shù)補(bǔ)救率更低。相比之下，Hutchinson等人在一項(xiàng)包含748例主要為手術(shù)性cSDH患者的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中報(bào)道在6個(gè)月時(shí)，與安慰劑相比，地塞米松輔助治療的有利結(jié)果更少，不良事件更多。有趣的是，Hutchinson等人還觀察到地塞米松組的重復(fù)手術(shù)次數(shù)較少。最近，Miah等人在一項(xiàng)將252例癥狀性cSDH患者隨機(jī)分配到地塞米松或鉆孔引流組的試驗(yàn)中報(bào)道，與手術(shù)相比，地塞米松治療未能達(dá)到非效性，并且與更多的并發(fā)癥和更大的額外手術(shù)可能性相關(guān)。雖然藥理學(xué)試驗(yàn)為cSDH的自然史提供了一些見(jiàn)解，但非手術(shù)治療的cSDH患者的結(jié)果以及非手術(shù)治療后cSDH自發(fā)穩(wěn)定或消退的比率仍然不明確。已有初步報(bào)道使用抗血管生成藥物貝伐單抗治療首次嘗試失敗后復(fù)發(fā)的cSDH，這可能在未來(lái)開(kāi)辟一個(gè)新的治療靶點(diǎn)。早期數(shù)據(jù)表明，非手術(shù)治療的cSDH患者最終需要手術(shù)引流的比例約為20%;然而，在當(dāng)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，保守治療失敗率尚不清楚。ARISE共識(shí)盡管有相當(dāng)較小比例、輕度癥狀或無(wú)癥狀的cSDH患者采用非手術(shù)治療但臨床實(shí)踐仍然沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化。非手術(shù)治療患者的放射學(xué)和臨床結(jié)果尚不清楚。迄今為止藥物治療的研究產(chǎn)生了不同的結(jié)果。更好地了解cSDH的病理生理原因，提高了新的輔助治療選擇的潛力。正在進(jìn)行的MMAE前瞻性臨床試驗(yàn)將更好地了解非手術(shù)治療患者的預(yù)后。外科治療有明顯癥狀的患者通常與初始血腫厚度>10mm或中線移位>5mm有關(guān)，這種情況需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)目的是緩解與神經(jīng)功能缺損相關(guān)的顱內(nèi)壓力或最大限度地減少繼發(fā)性損傷。然而，手術(shù)與高死亡率和高發(fā)病率相關(guān)，分別為2.7%至30%和3.0%至56.8%。此外，手術(shù)與高復(fù)發(fā)率相關(guān)，復(fù)發(fā)率從2%到39%不等。手術(shù)干預(yù)的一個(gè)主要挑戰(zhàn)是需要逆轉(zhuǎn)抗血小板和抗凝治療，以減少圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于這些藥物常被用于治療重要的合并癥，逆轉(zhuǎn)可能與血栓栓塞等并發(fā)癥的增加有關(guān)，特別是在患有心臟、冠狀動(dòng)脈或外周動(dòng)脈疾病的患者中。各種手術(shù)技術(shù)用于cSDH的清除。最常見(jiàn)的是鉆孔引流。該技術(shù)通常在全身麻醉下進(jìn)行，包括在SDH一側(cè)鉆2個(gè)孔。用生理鹽水沖洗硬膜下積血，直至其恢復(fù)清澈，并在硬膜下間隙插入引流管進(jìn)行被動(dòng)封閉引流。接受鉆孔沖洗手術(shù)的患者復(fù)發(fā)率可達(dá)25%。床邊原位鉆孔是在局部麻醉下床邊進(jìn)行的，適合于患有多種合并癥且復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年患者。該技術(shù)包括使用手鉆創(chuàng)建一個(gè)小的顱骨造口(直徑<6mm)，并插入連接到封閉系統(tǒng)引流管的引流管。最新的原位鉆孔技術(shù)涉及將一個(gè)與封閉引流系統(tǒng)直接連接的空心螺絲插入體內(nèi)。該技術(shù)不需要在硬腦膜下空間盲目插入導(dǎo)管，從而可能減少腦挫裂傷和皮質(zhì)血管出血的風(fēng)險(xiǎn)。鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%（范圍為17.4%至50%）。最后，大骨瓣開(kāi)顱術(shù)是治療cSDH最有創(chuàng)性的手術(shù)方法。該技術(shù)需要全身麻醉和（>25mm）骨瓣，然后進(jìn)行硬腦膜下血腫的沖洗和清除。最大的手術(shù)切口使外科醫(yī)生能夠以最佳方式打開(kāi)腦膜并更廣泛地凝固硬腦膜和血管。大骨瓣開(kāi)顱術(shù)后的血腫復(fù)發(fā)率已報(bào)告為9.5%至19.4%，并發(fā)癥率高達(dá)12.3%。對(duì)cSDH手術(shù)技術(shù)的多項(xiàng)比較研究得出了相互矛盾的結(jié)果。最近對(duì)34829名患者進(jìn)行的一項(xiàng)大型薈萃分析顯示，鉆孔引流和原位鉆孔在死亡率、治愈率或復(fù)發(fā)率方面沒(méi)有顯著差異。ARISE共識(shí)癥狀性和較大的cSDH手術(shù)清除是標(biāo)準(zhǔn)治療;然而，患者的預(yù)后是多變的，復(fù)發(fā)率很高。每種手術(shù)技術(shù)的精確比較價(jià)值尚不清楚。輔助MMAE可以使微創(chuàng)手術(shù)引流變得更有效。腦膜中動(dòng)脈栓塞臨床數(shù)據(jù)多個(gè)回顧性單中心和多中心研究提供了初步數(shù)據(jù)，證明MMAE作為cSDH患者藥物和外科輔助治療的可行性。Ban等人報(bào)道了一系列手術(shù)和非手術(shù)患者的MMAE病例對(duì)照研究。對(duì)于非手術(shù)治療的患者，83.6%(67例中56例)的非栓塞患者經(jīng)歷了治療失敗(再出血)，而栓塞患者的治療失敗為0%(27例中0例)。在手術(shù)組中，18%(73/402)未栓塞患者的治療失敗，而術(shù)前栓塞患者的治療失敗率為2.2%(1/45)。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中，20項(xiàng)研究(MMAE組718例患者和常規(guī)管理組698例患者)，MMAE隊(duì)列的合并手術(shù)不救率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.4%(2.8%至5.9%)和1.7%(0.8%至2.6%)，而常規(guī)管理隊(duì)列的合并手術(shù)補(bǔ)救率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.4%(5.9%至27.0%)和4.9%(2.8%至7.1%)。Onyinzo等人在一項(xiàng)研究中，將50例接受MMAE治療的cSDH患者(19例原發(fā)，31例輔助)與82例接受鉆孔引流的cSDH患者進(jìn)行了比較，報(bào)告MMAE組補(bǔ)救手術(shù)率為5%，而手術(shù)組為15.1%。Duerinck等報(bào)道小切口術(shù)后再手術(shù)率為13.1%，6個(gè)月死亡率為10.2%。相比之下，MMAE報(bào)告的死亡率在0%至7%之間，大多數(shù)研究報(bào)告的死亡率<5%。在這些MMAE研究中，患者死亡率通常歸因于潛在的合并癥，而不是cSDH積血或MMAE手術(shù)。2024年2月，EMBOLISE（ONYX液體栓塞系統(tǒng)用于亞急性和慢性硬膜下血腫的腦膜中動(dòng)脈栓塞）、STEM（用于治療慢性硬膜下出血的腦膜中血管栓塞的SQUID試驗(yàn)）和MAGIC-MT（使用液體材料管理非急性硬膜下血腫：MMA治療的中國(guó)隨機(jī)試驗(yàn)）試驗(yàn)的初步結(jié)果在國(guó)際卒中會(huì)議上發(fā)表。所有3項(xiàng)試驗(yàn)都達(dá)到了其主要療效終點(diǎn)，證明了MMAE的安全性。在EMBOLISE試驗(yàn)中，MMAE與Onyx聯(lián)合手術(shù)引流在90天cSDH復(fù)發(fā)率方面明顯優(yōu)于單純手術(shù)引流(4.1%vs11.3%;P=0.008)。在STEM試驗(yàn)中，MMAE與SQUID聯(lián)合常規(guī)治療(手術(shù)或觀察)與單獨(dú)常規(guī)治療相比，180天的治療失敗率顯著降低。180天的治療失敗率定義為發(fā)生厚度大于等于10mm或更大的cSDH或再出血、再手術(shù)或手術(shù)補(bǔ)救、新的致殘性卒中、心肌梗死或死亡(15.2%vs39.2%;P=0.0001)。最后，在MAGIC-MT試驗(yàn)中，與單獨(dú)的常規(guī)治療（7.2%對(duì)12.2%；P=0.02）相比，Onyx聯(lián)合常規(guī)治療（手術(shù)或觀察）的MMAE與復(fù)合死亡率、手術(shù)組癥狀復(fù)發(fā)（定義為具有神經(jīng)癥狀或需要手術(shù)補(bǔ)救的cSDH大于等于10mm）和藥物組癥狀進(jìn)展（定義為cSDH厚度增加38mm或需要手術(shù)治療）顯著降低相關(guān)。考慮到這些積極的結(jié)果，MMAE很可能會(huì)成為選定cSDHs患者管理的治療標(biāo)準(zhǔn)；然而，基于癥狀嚴(yán)重程度、血腫大小、抗凝狀態(tài)等，MMAE在特定患者亞組中的有效性的詳細(xì)信信目前尚無(wú)法獲得，需要等待最終的匯總分析試驗(yàn)結(jié)果。因此，明確的指南建議等待這些具有里程碑意義的試驗(yàn)的正式結(jié)論，以及同行評(píng)審和最終出版。對(duì)目前MMAE的臨床應(yīng)用達(dá)成共識(shí)適應(yīng)癥盡管初步數(shù)據(jù)很有希望，最近由EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT試驗(yàn)研究者提出的積極結(jié)果，但專家組預(yù)計(jì)，在試驗(yàn)結(jié)果公布之前，將有1級(jí)高質(zhì)量證據(jù)支持MMAE作為cSDH的治療靶點(diǎn)。目前的數(shù)據(jù)支持MMAE作為常規(guī)手術(shù)或非手術(shù)治療的輔助手段。對(duì)于需要手術(shù)治療的癥狀性患者，目前MMAE還不能代替手術(shù)治療。外傷性SDH的病理生理與cSDH有明顯不同。cSDH是由于炎癥、血管生成、滲出和復(fù)發(fā)性出血的正反饋循環(huán)而在小的硬腦膜邊界細(xì)胞層損傷后形成的，因此可能對(duì)限制動(dòng)脈供應(yīng)的治療有反應(yīng)，與此不同，創(chuàng)傷性急性SDH是由于橋接靜脈或動(dòng)脈的撕裂而發(fā)生的，MMAE不太可能具有直接的治療效果。因此，我們不建議將其用于治療創(chuàng)傷性急性SDH。栓塞劑和手術(shù)技術(shù)目前正在努力在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中研究不同的栓塞劑。一般來(lái)說(shuō)，有三種類型—液體栓子、顆粒栓子和彈簧圈—每一種都有不同的特性和安全性。文獻(xiàn)中描述的初步經(jīng)驗(yàn)表明，MAAE在所有3類栓劑中都是可行的，一些研究表明液體栓劑在療效方面可能優(yōu)于顆粒栓劑。彈簧圈可以作為液體或顆粒的輔助栓塞劑，一些供應(yīng)商也將彈簧圈作為獨(dú)立處理?？偟膩?lái)說(shuō)，各種栓塞劑的相對(duì)療效缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。液體、顆粒和彈簧圈也具有不同的安全特性。無(wú)論使用何種栓塞劑，為了最大限度地減少通過(guò)可見(jiàn)或不可見(jiàn)的危險(xiǎn)吻合口栓塞(如硬腦膜、腦膜眼動(dòng)脈和MMA的顳鱗巖分支)，建議在側(cè)位圖像上從前斜突上方的微導(dǎo)管栓塞，優(yōu)先從MMA的額支(前)或頂支(后)進(jìn)行栓塞。液體栓塞提供最高程度的栓塞滲透到遠(yuǎn)端MMA分支;然而也有滲透到看不見(jiàn)的吻合口并導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥(例如眼動(dòng)脈或軟腦膜血管)的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，粒徑>150μm的顆粒雖然滲透性較低，但不能穿透看不見(jiàn)的吻合口。液體和顆粒均可回流到近端血管和分支。最后，彈簧圈沒(méi)有返流或危及關(guān)鍵吻合口的風(fēng)險(xiǎn)，但不能栓塞滲透到遠(yuǎn)端MMA分支?？傮w而言，MMAE手術(shù)具有良好的安全性，在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，總體并發(fā)癥發(fā)生率約為3%。卒中、出血和視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)分別低于1%。因此，栓塞劑的相對(duì)安全性很難量化和比較，其闡明需要更大規(guī)模的前瞻性研究。在其他手術(shù)細(xì)節(jié)方面，不同類型的麻醉(清醒鎮(zhèn)靜與全身麻醉)和進(jìn)入部位(橈骨與股骨)都是MMAE的合理選擇。對(duì)于有凝血功能障礙和多種合并癥的老年患者，可以考慮清醒鎮(zhèn)靜和橈動(dòng)脈通路，以盡量減少通路和麻醉并發(fā)癥。如果決定在清醒鎮(zhèn)靜下用dimethylsulfoxide/Onyx進(jìn)行液體栓塞，則需要?jiǎng)用}內(nèi)施用利多卡因以確?；颊呤孢m。對(duì)正在進(jìn)行和未來(lái)的MMAE臨床試驗(yàn)達(dá)成共識(shí)全球試驗(yàn)設(shè)計(jì)目前，cSDH有19個(gè)活躍的試驗(yàn)在https://www.clinicaltrials.gov.其中三個(gè)是根據(jù)美國(guó)食品和藥物管理局研究器械豁免進(jìn)行的關(guān)鍵隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(表)。這些關(guān)鍵的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在研究液體栓塞劑(Onyx,MedtronicNeurovascular,Irvine,CA;氰丙烯酸正丁酯(n-BCA)，Cerenovus,Fremont,CA;和Squid，BALTUSA，Irvine)。共識(shí)組支持主要正在進(jìn)行的試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，這些試驗(yàn)在中心假設(shè)、患者納入、隨機(jī)化結(jié)構(gòu)和終點(diǎn)選擇方面基本同步。這種情況很適合將來(lái)進(jìn)行匯總分析。表?根據(jù)研究器械豁免，美國(guó)正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)患者群體除了STEM和EMBOLISE試驗(yàn)之外，MEM-BRANE(用TRUFILLN-butylCyanoacrylate治療硬膜下血腫的腦膜中動(dòng)脈栓塞)是美國(guó)另一項(xiàng)關(guān)鍵的液體栓塞RCT，旨在研究MMAE作為非緊急、神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者標(biāo)準(zhǔn)治療的輔助治療的有效性和安全性。所有3項(xiàng)試驗(yàn)均排除了神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定且需要緊急手術(shù)干預(yù)的cSDH患者。其他患者排除標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)表。標(biāo)準(zhǔn)管理是由管理臨床服務(wù)在現(xiàn)場(chǎng)確定的，主要區(qū)別是手術(shù)或非手術(shù)管理。然后將該確定結(jié)果用作隨機(jī)化的分層，以確保組之間的平衡。然后將患者隨機(jī)分為MMAE組和非MMAE組。3項(xiàng)試驗(yàn)中的兩項(xiàng)用于比較總體組（MEMBRANE和STEM），而EMBOLISE用于分別評(píng)估手術(shù)組和非手術(shù)組的MMAE。這些設(shè)計(jì)作為評(píng)估MMAE輔助作用的第一步，既實(shí)用又在一定程度上是必要的，因?yàn)槿蛉狈谧C據(jù)的cSDH管理循證標(biāo)準(zhǔn)化。截至2024年3月，STEM和EMBOLISE的外科分支已經(jīng)完成了患者登記，并在國(guó)際中風(fēng)會(huì)議上提交了初步結(jié)果（如上所述）。MEMBRANE和EMBOLISE醫(yī)療部門(mén)的患者登記正在進(jìn)行中。結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵研究的主要結(jié)果測(cè)量略有不同，但都是前瞻性地收集類似放射學(xué)和臨床終點(diǎn)的數(shù)據(jù)。成像終點(diǎn)基于入組后3至6個(gè)月的連續(xù)CT研究，以評(píng)估血腫體積是否充分消退。定義適當(dāng)消退為最大厚度減小到<10mm或體積減小≥50%。臨床終點(diǎn)包括需要手術(shù)補(bǔ)救(最初分配給非手術(shù)治療的患者)或再手術(shù)(最初分配給手術(shù)治療的患者)。在描述cSDH管理策略結(jié)果的現(xiàn)有文獻(xiàn)中，幾乎普遍報(bào)道了手術(shù)/再手術(shù)的終點(diǎn)。MMAE的主要目標(biāo)是減少后續(xù)手術(shù)補(bǔ)救的需求，這一目標(biāo)提供了直接洞察該技術(shù)預(yù)防cSDH進(jìn)展的成功或失敗的方法。雖然臨床和神經(jīng)功能和獨(dú)立性的測(cè)量很重要，但它們作為輔助MMAE成功或失敗或cSDH研究人群癥狀緩解的主要衡量標(biāo)準(zhǔn)并不可靠，因?yàn)閏SDH患者通常具有顯著的醫(yī)療合并癥負(fù)擔(dān)，在許多情況下，這超過(guò)了cSDH診斷（和治療）后6至12個(gè)月內(nèi)cSDH對(duì)其功能結(jié)果的影響。在一項(xiàng)年齡匹配死亡率的研究中，研究發(fā)現(xiàn)，與cSDH相比，cSDH患者隨訪時(shí)的死亡原因更多地可歸因于冠狀動(dòng)脈疾病、癡呆/阿爾茨海默病、癌癥和創(chuàng)傷。當(dāng)考慮到其他腦血管疾病時(shí)，這種區(qū)別更為明顯。例如，動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血或突發(fā)大血管閉塞導(dǎo)致的卒中患者，在出現(xiàn)事件后90天或180天死亡或殘疾，很可能直接由于這一指標(biāo)事件而死亡或殘疾。值得注意的是，在診斷后90天或180天死亡或殘疾的cSDH患者很可能(或更有可能)因其他合并癥而不是cSDH本身而進(jìn)展為死亡或殘疾。因此，CT上血腫厚度的終點(diǎn)和手術(shù)/再手術(shù)的臨床終點(diǎn)比任何整體臨床或生活質(zhì)量結(jié)果的衡量指標(biāo)都更實(shí)用、更可靠、更直接地衡量輔助MMAE手術(shù)的有效性。可能的挑戰(zhàn)雖然有明顯的重疊，但3項(xiàng)美國(guó)關(guān)鍵隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)使用的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)有一定的可變性(表)。cSDHs患者具有異質(zhì)性。cSDHs的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指征尚未標(biāo)準(zhǔn)化，也沒(méi)有公認(rèn)的工具來(lái)量化神經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度。cSDH的放射學(xué)表現(xiàn)也可能與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和治療反應(yīng)有關(guān)；cSDH形態(tài)學(xué)上的其他成像生物標(biāo)志物不是關(guān)鍵隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)患者納入/排除標(biāo)準(zhǔn)的一部分，應(yīng)在未來(lái)的試驗(yàn)中考慮。同樣重要的是要認(rèn)識(shí)到，cSDHs與凝血功能障礙(這可能是由于醫(yī)學(xué)合并癥，如癌癥、肝臟疾病和腎臟疾病)和抗血栓藥物使用(這可能與心血管或血液系統(tǒng)疾病有關(guān))有關(guān)。這些因素對(duì)研究結(jié)果的影響程度尚不清楚，合并癥和圍手術(shù)期的抗血栓藥物管理也不規(guī)范。MMAE通常是安全的，可能對(duì)血小板減少癥患者和服用抗凝藥物的患者仍然有效;然而，圍手術(shù)期使用抗血栓藥物可能會(huì)增加MMAE后cSDH的復(fù)發(fā)率。因此，這些因素的可變性可能對(duì)治療結(jié)果和混淆結(jié)果有很大影響。最后，如前所述，治療對(duì)cSDH患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的影響難以衡量，因?yàn)榛颊叽嬖趶V泛的醫(yī)學(xué)合并癥和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;需要開(kāi)發(fā)更好的工具來(lái)解釋合并癥和cSDH疾病嚴(yán)重程度，并且需要進(jìn)一步探索MMAEs是否可以改善臨床結(jié)果而不需要重復(fù)治療。重要的是要認(rèn)識(shí)到，雖然EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT達(dá)到了試驗(yàn)主要療效終點(diǎn)，但仔細(xì)考慮導(dǎo)致患者和結(jié)果異質(zhì)性的因素對(duì)于優(yōu)化cSDH的MMAE治療仍然是必要的。正在進(jìn)行和未來(lái)的臨床試驗(yàn)專家組建議對(duì)單個(gè)患者水平的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，以便對(duì)這種新的輔助治療方式對(duì)cSDH的有效性和安全性進(jìn)行更有力的分析，并促進(jìn)對(duì)特定人群(即手術(shù)和非手術(shù)治療組、癥狀嚴(yán)重程度、血腫大小等)的亞組分析。還需要仔細(xì)分析有關(guān)醫(yī)療合并癥和抗血栓藥物使用對(duì)治療結(jié)果的影響的詳細(xì)信息，以幫助優(yōu)化其圍手術(shù)期管理。未來(lái)的試驗(yàn)，如CHESS(栓塞與手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的研究)和SWEMMA(腦膜中動(dòng)脈栓塞與手術(shù)引流治療慢性硬膜下血腫的瑞典試驗(yàn);NCT05267184)評(píng)估MMAE是否有可能成為不需要緊急手術(shù)的cSDH患者的一線治療的研究正在入組中。此外，還可以比較不同的栓塞劑和技術(shù)、不同的麻醉技術(shù)或MMA輸注藥物(如貝伐單抗)。最后，MMAE可以在必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)，使其侵入性更小，更有效，更安全。結(jié)論多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)達(dá)到了其主要療效終點(diǎn)，提供了高水平的證據(jù)，證明MMAE在降低疾病復(fù)發(fā)率方面是神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定cSDH患者標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)和非手術(shù))治療的有效輔助療法。這些試驗(yàn)正式發(fā)表后的匯總數(shù)據(jù)分析將形成一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上可以加強(qiáng)cSDH治療方式和最佳患者選擇的指南，并描繪未來(lái)的研究方向。2024年05月22日
852
0
0
-
江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 前天參加線上交流，主持會(huì)議的一位外省專家稱贊我是慢性硬膜下血腫藥物治療的發(fā)明人，我和張建寧教授的發(fā)明是我國(guó)神經(jīng)外科罕有的原創(chuàng)發(fā)明，正在造福廣大的慢性硬膜下血腫患者。實(shí)際上，我作為方案的改良者和推進(jìn)執(zhí)行者，正被越來(lái)越多的患者所認(rèn)識(shí)，即使疫情嚴(yán)峻，每周仍然有至少2個(gè)以上的慢性硬膜下血腫患者從全國(guó)各地找我看病。我的經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富，所見(jiàn)的特殊病例也越來(lái)越多。慢性硬膜下血腫看似癥狀輕微，國(guó)內(nèi)有教授懷疑硬膜下血腫根本用不著治療，認(rèn)為這種血腫可以自我吸收。我們的藥物治療發(fā)揮療效是漸進(jìn)性的，絕大多數(shù)住院患者每天除了輸上一瓶液體，就是在病房里慢慢散步，好像跟療養(yǎng)一樣……實(shí)際上，他們的癥狀常常需誘導(dǎo)才能看到，他們的血腫在逐步吸收、悄無(wú)聲息……老Y今年69歲，從甘肅來(lái)，外傷后血腫巨大，我們擔(dān)心他會(huì)發(fā)生腦疝，不敢讓他入臨床研究小組，就收他住院直接治療。老先生說(shuō)他沒(méi)有癥狀，但是讓他下地行走后，可以誘導(dǎo)出一側(cè)肢體乏力，不愿意走路；在采用他汀加激素治療2周后，看到他的血腫減少，行走也逐步如常人，老先生非常高興，充滿信心地回家休養(yǎng)了。7月14日，他拿著新查的頭CT找我復(fù)查，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)他繼續(xù)縮小的血腫腔中出現(xiàn)了新鮮出血(圖1)。好在新的出血均包裹在陳舊的血腫腔內(nèi)，而整體血腫腔體積并沒(méi)有明顯增大，反而略有減少，老先生癥狀也沒(méi)有加重。在我追問(wèn)下，我才得知，老先生出院后自覺(jué)步履輕盈了許多，開(kāi)始每日走路鍛煉自己，忘卻了我讓他活動(dòng)要有度、不宜疲勞的叮囑，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度到每天1萬(wàn)步，結(jié)果就出現(xiàn)了前文所述的“新的出血”。我安慰了老人家，告訴他禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)，并對(duì)后續(xù)治療再次進(jìn)行了指導(dǎo)。望著老人家離開(kāi)的背影，我的腦海里出現(xiàn)了其他6位因疲勞、用力等原因?qū)е掠材は卵[再出血的患者：老D是摔傷后導(dǎo)致的硬膜下血腫，在其他醫(yī)院治療無(wú)效后找我治療，經(jīng)過(guò)約4周治療，療效很好，卻在準(zhǔn)備迎接血腫消失時(shí)，出現(xiàn)了新的出血（圖2），被迫接受再次調(diào)整治療；原來(lái)是老D自覺(jué)癥狀減輕，把一輛28式老自行車(chē)從二樓搬到一樓當(dāng)時(shí)頭痛不已……后來(lái)病程又遷延了一段時(shí)間。小Y因外傷出現(xiàn)硬膜下血腫，在外院做了手術(shù)，不到一個(gè)月就復(fù)發(fā)了并尋求我的幫助。我的治療很有效，但是，當(dāng)我們準(zhǔn)備慶賀他時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)，他的血腫腔中出現(xiàn)了新的出血（圖3）。原來(lái)，小Y平時(shí)堅(jiān)持鍛煉，因?yàn)檠[巨大已經(jīng)有一段時(shí)間不能鍛煉。當(dāng)復(fù)查確定其復(fù)發(fā)術(shù)后的血腫大幅縮小，沒(méi)有頭痛時(shí)，他開(kāi)始負(fù)重越野，在一次負(fù)重10公斤越野跑步5公里后，再次發(fā)生頭痛……老G在外傷后發(fā)生硬膜下血腫，頭痛明顯，經(jīng)他汀加激素治療后，病情緩解。但老人家原有雙膝疼痛問(wèn)題，在一次上廁所后，突然發(fā)現(xiàn)自己無(wú)力從馬桶上站起來(lái)，周?chē)智∏蔁o(wú)人，呼喚無(wú)回應(yīng)……她在馬桶上掙扎了整整40多分鐘，頭痛再次明顯起來(lái)，復(fù)查頭CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)血腫腔內(nèi)出現(xiàn)高密度，提示是新發(fā)血腫（圖4）。老L是術(shù)后復(fù)發(fā)找我治療的慢性硬膜下血腫患者，經(jīng)過(guò)我的他汀加激素治療明顯緩解，正在為他高興時(shí)，他急匆匆來(lái)我門(mén)診，說(shuō)頭痛加重。頭CT顯示血腫增加（圖5），問(wèn)病史才得知，這位L先生從我這里出院后自覺(jué)癥狀全無(wú)，開(kāi)始在自己院子里荷著鋤頭種花種草，那鋤頭重量超過(guò)5公斤，負(fù)重后工作導(dǎo)致再出血……R老更加不幸。他是在人行道上被疾馳的汽車(chē)撞到，多處骨折伴頭部外傷，逐步發(fā)展成顱內(nèi)硬膜下血腫。因股骨頭骨折做了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后需要鍛煉以防止關(guān)節(jié)粘連，治療方法就是踩踏自行車(chē)以便盡可能活動(dòng)他接受外科手術(shù)的股骨頭，結(jié)果在用力踩自行車(chē)后，因頭部突然劇痛找我會(huì)診，考慮為用力導(dǎo)致的硬膜下血腫再出血（圖6）。在我調(diào)整治療方案后，現(xiàn)已治愈。老Z也是傷后發(fā)展成慢性硬膜下血腫，因血腫巨大，接受了鉆孔引流，卻很快復(fù)發(fā)。經(jīng)我治療后癥狀體征在逐步好轉(zhuǎn)，卻在治療2個(gè)月后，他突然因頭痛頭暈癥狀復(fù)發(fā)來(lái)我門(mén)診求助，頭CT顯示已經(jīng)縮小的血腫再次增大，考慮有新鮮出血（圖7）。老Z經(jīng)我治療后癥狀體征好轉(zhuǎn)，開(kāi)始騎著他的電動(dòng)車(chē)帶領(lǐng)他夫人四處逛街，而他家房子與馬路之間有階梯，他每次騎車(chē)到家門(mén)口取物質(zhì)時(shí)，都得用力將電動(dòng)車(chē)搬到家門(mén)口，而電動(dòng)車(chē)重量接近80斤……還好，最后經(jīng)我治療而痊愈。用力導(dǎo)致硬膜下血腫再出血的病例提醒我們：我治療的這些慢性硬膜下血腫患者，應(yīng)該不是不治療也可以自我吸收的，他們突然增大，伴隨癥狀加重，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)治療。慢性硬膜下血腫藥物治療看似閑庭信步，其實(shí)暗潮洶涌。2022年07月22日
138
0
1
-
齊曾鑫主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 對(duì)于慢性硬膜下血腫，很多朋友可能不太熟悉。但這一疾病在老年患者，尤其是老年男性患者并不少見(jiàn)。隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化，尤其老年人壽命的增長(zhǎng)，慢性硬膜下血腫（CSDH）已經(jīng)成為老年患者在神經(jīng)外科中排名第一位需要手術(shù)的腦外傷。有研究顯示，在65歲以上的老年人群體中，每一千個(gè)人中就會(huì)有一人不幸得病。那么，為什么會(huì)出現(xiàn)慢性硬膜下血腫？出現(xiàn)什么樣的癥狀可能提示慢性硬膜下血腫？我們目前有哪些治療的方法呢？ 慢性硬膜下血腫好發(fā)老年患者，年輕患者非常少見(jiàn)。最常見(jiàn)的原因是頭部外傷。通常可見(jiàn)于老年人頭部輕微的碰撞、跌倒，甚至自己不記得的輕度頭部碰傷。頭部碰傷后，硬膜下出現(xiàn)非常緩慢的滲血，但慢性硬膜下血腫機(jī)制至今仍然不清楚，其癥狀通常會(huì)在1個(gè)月左右出現(xiàn)。 那么，慢性形成的硬膜下血腫會(huì)對(duì)我們的健康產(chǎn)生什么樣的影響呢？首先，因?yàn)檩p微外傷導(dǎo)致的出血速度是非常緩慢的，一般在疾病早期（3周以前）很少出現(xiàn)明顯的癥狀。但是由于我們顱腔體積是固定的，隨著出血量的增多，血腫塊會(huì)越來(lái)越多地?cái)D占顱內(nèi)本來(lái)就不寬裕的空間，并壓迫腦組織，從而產(chǎn)生頭痛、頭暈，肢體麻木等癥狀。并且這些癥狀會(huì)隨著疾病發(fā)展而加重，造成惡心嘔吐、反應(yīng)遲鈍、肢體乏力、行走不穩(wěn)，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)癲癇、嗜睡，特別嚴(yán)重的甚至可以導(dǎo)致腦疝，危及病人生命。因此，家中的老年人即使受到輕微的頭部外傷也不能掉以輕心，需要在接下來(lái)的幾周內(nèi)多關(guān)注他們是否有頭痛、頭暈，肢體麻木運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，要及時(shí)前往醫(yī)院檢查，及早診斷。 目前臨床上慢性硬膜下血腫傳統(tǒng)最經(jīng)典治療方案是手術(shù)治療，其中最常見(jiàn)的術(shù)式是鉆孔引流術(shù)，大都手術(shù)效果不錯(cuò)，但是術(shù)后仍有2-37%的復(fù)發(fā)率。很多老年患者因?yàn)槌啐g、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病等原因，并不一定能耐受手術(shù)，這使得很多患者或家屬望“術(shù)“卻步。 近年來(lái)，慢性硬膜下血腫除了手術(shù)外的非手術(shù)治療有了一定的進(jìn)展，包括藥物治療，部分患者在臨床上取得了較好的療效。但是，目前臨床上仍然不能確切理解慢性硬膜下血腫的形成機(jī)制， 缺乏令人滿意的非手術(shù)能治愈的治療方法。 非手術(shù)治愈的新理論已取得成果面對(duì)這種情況，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科吳雪海教授課題組在近三年的慢性硬膜下血腫治療實(shí)踐中，提出了慢性硬膜下血腫形成機(jī)制的新理論，在實(shí)踐中取得了令人滿意的療效（如下圖），并在進(jìn)一步的臨床研究中探求形成新的治療規(guī)范，為慢性硬膜下血腫患者，尤其是超高齡和具有手術(shù)禁忌、以及術(shù)后復(fù)發(fā)的患者帶來(lái)了福音2021年06月02日751
0
1
-
高峰主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 專家簡(jiǎn)介：高峰，神經(jīng)外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，寧波大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任/學(xué)科帶頭人，創(chuàng)傷中心主任，博士聯(lián)誼會(huì)會(huì)長(zhǎng)，上海市顱腦創(chuàng)傷研究所寧波診療中心執(zhí)行主任。擅長(zhǎng)：膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、垂體瘤、椎管內(nèi)腫瘤等的微創(chuàng)手術(shù)治療以及重度顱腦外傷的綜合治療，同時(shí)在高血壓腦出血、動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等腦血管病及面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、癲癇等功能神經(jīng)外科疾病的診治方面也積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在寧波市率先開(kāi)展迷走神經(jīng)電刺激治療藥物難治性癲癇。一、什么是慢性硬膜下血腫？慢性硬腦膜下血腫( Chronic Subdural Hematoma)系頭部外傷3周以上出現(xiàn)臨床癥狀、位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間、具有包膜的血腫，好發(fā)于老年人。多數(shù)常有頭部輕微外傷史，早期臨床癥狀不明顯，隨著硬膜下血腫的不斷增大，出現(xiàn)頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語(yǔ)和癲癇等癥狀。未經(jīng)影像檢查確診，易誤診為顱內(nèi)腫瘤、缺血或出血性腦血管病，常需要CT或MRl確診。二、為什么慢性硬膜下血腫容易被忽視？由于行動(dòng)不便、骨質(zhì)疏松等等問(wèn)題，老年人日常生活容易出現(xiàn)不經(jīng)意的輕微外傷，由于受傷時(shí)癥狀不明顯，往往不會(huì)引起自己和家人的重視。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，如果頭部傷后一段時(shí)間出現(xiàn)了頭痛、頭暈、肢體活動(dòng)不靈等不適，需要警惕硬膜下血腫。其病程可以達(dá)到數(shù)月甚至數(shù)年，由于病史較長(zhǎng)，相當(dāng)多的患者沒(méi)有或不能回憶出外傷病史，對(duì)于有外傷史的患者也多表現(xiàn)為輕微癥狀，因此患者往往缺乏警惕，單純藥物治療效果也不佳，而且多數(shù)情況下，血腫會(huì)繼續(xù)增加。及早發(fā)現(xiàn)進(jìn)行手術(shù)治療是針對(duì)慢性硬膜下血腫的首選治療方案。三、慢性硬膜下血腫會(huì)有哪些表現(xiàn)？1、頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀；2、癡呆、記憶力下降、淡漠、定向力障礙和智力遲鈍等精神障礙；3、偏癱、失語(yǔ)、麻木和局灶性癲癇等癥狀。四、老年人如何預(yù)防硬膜下血腫？1.老年人應(yīng)嚴(yán)密預(yù)防跌倒。2.對(duì)有過(guò)卒中病史的患者，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。3.老年人有過(guò)頭部磕碰、摔傷，不要忽略遲發(fā)的癥狀及體征，警惕顱內(nèi)慢性的出血。4.早期慢性硬膜下血腫及時(shí)發(fā)現(xiàn)，要及時(shí)就診，可采用中西醫(yī)結(jié)合治療，煎服顱內(nèi)消淤湯，以利于血液吸收，免去手術(shù)痛苦。五、如何判斷是否患硬膜下血腫？1、病史 患者常有頭部輕傷或被忽略的受傷史，癥狀常在傷后３周以上出現(xiàn)。2、體征 患者多表現(xiàn)出頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫等慢性顱內(nèi)增高癥狀。3、影像學(xué)檢查 應(yīng)行頭部CT或MRI檢查，可顯示血腫的位置、大小和數(shù)目，是最為有效的影像學(xué)檢查。六、如何治療？慢性硬膜下血腫治療分為手術(shù)治療及保守治療。保守治療：最新研究認(rèn)為阿托伐他汀及糖皮質(zhì)激素可以輔助治療復(fù)發(fā)硬膜下血腫。但是尚未被廣泛認(rèn)可，處于探索階段。研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀可以促進(jìn)慢性硬膜下血腫的吸收；減少了保守治療過(guò)程中，因血腫增大、癥狀加重而轉(zhuǎn)手術(shù)治療的幾率；因此對(duì)于臨床癥狀較輕、血腫量較小的且腦疝風(fēng)險(xiǎn)小的慢性硬膜下血腫患者，每日20mg的阿托伐他汀可以促進(jìn)血腫吸收，改善神經(jīng)功能。保守治療如發(fā)現(xiàn)血腫長(zhǎng)期積累，引起神經(jīng)癥狀，應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)治療：目前對(duì)于慢性硬膜下血腫，一般通過(guò)顱骨鉆孔引流可以治愈大多數(shù)，效果非常滿意，極少數(shù)需要行開(kāi)顱血腫清除。而鉆孔引流術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、效果確切、花費(fèi)較低，是慢性硬膜下血腫治療的首選方法。手術(shù)操作為：在血腫最大層面切開(kāi)頭皮并撐開(kāi)，電鉆鉆開(kāi)顱骨，切開(kāi)硬腦膜并植入引流管，持續(xù)引流3~5天即可拔出引流管。七、為什么慢性硬膜下血腫會(huì)反復(fù)發(fā)作？如何應(yīng)對(duì)？部分慢性硬膜下血腫會(huì)反復(fù)發(fā)作。主要原因尚不清楚，有研究認(rèn)為慢性硬膜下血腫腔的局部炎性反應(yīng)、局部纖溶亢進(jìn)、外膜新生不成熟血管形成與血腫復(fù)發(fā)有關(guān)。研究使用針對(duì)血管的藥物治療，如糖皮質(zhì)激素、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI，阿托伐他汀鈣等，對(duì)慢性硬膜下血腫的進(jìn)展及復(fù)發(fā)有一定治療作用。其他治療包括介入栓塞責(zé)任血管，如介入腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)等。2021年03月13日1413
0
0
-
段永紅主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 有些老年人，平時(shí)身體健康，但逐漸出現(xiàn)了反應(yīng)遲鈍，肢體乏力，甚至出現(xiàn)大小便失控，尿床等現(xiàn)象，到底怎么回事？是老了嗎？也許在古時(shí)候，也就當(dāng)他年老力衰，無(wú)能為力了。且慢，不妨來(lái)醫(yī)院做個(gè)頭顱CT或核磁共振檢查： 這張圖顯示的是左側(cè)顱內(nèi)出血，是亞急性血腫，醫(yī)學(xué)上叫慢性硬膜下血腫，根據(jù)出血時(shí)間分為急性、亞急性，慢性硬膜下血腫。 慢性硬膜下血腫，常見(jiàn)于老年人，也許輕微的外傷病史就可以導(dǎo)致，常在外傷后2-8周。出現(xiàn)頭痛乏力甚至大小便失控的癥狀可得來(lái)醫(yī)院就診啦！ 大多數(shù)患者可以通過(guò)局麻下頭部2-3Cm切口，鉆1-2個(gè)小骨孔將血腫釋放出來(lái)就OK啦，也有部分患者口服藥物吸收的，醫(yī)生根據(jù)不同情況決策。在我們的病例里很多80-90歲的病人都可以耐受手術(shù)。 部分運(yùn)氣不好的病例會(huì)有血腫復(fù)發(fā)，擴(kuò)大，分隔，無(wú)法通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)釋放出來(lái)，這樣的病人往往病程長(zhǎng)，可能需要開(kāi)顱手術(shù)才行。2021年01月04日995
0
0
-
2020年10月10日1244
0
0
-
陳延主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 日常生活工作中，磕磕碰碰是常有的事情，包括頭部的或輕或重的外傷，大多時(shí)候大家可能會(huì)不太在意，或者到醫(yī)院檢查后也沒(méi)發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題。 但對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，輕微的頭部碰撞可能就會(huì)埋下重大隱患，形成“靜止的腦出血”，醫(yī)學(xué)上稱為“慢性硬膜下血腫”。 頭部出現(xiàn)輕微的碰撞之后，大多數(shù)老人在1個(gè)月甚至3個(gè)月以上，才開(kāi)始出現(xiàn)輕微的癥狀。因早期因血量較小，往往沒(méi)有癥狀，隨著出血量增加，逐漸出現(xiàn)惡心、嘔吐，言語(yǔ)不利，一側(cè)肢體活動(dòng)不靈，記憶力減退、癡呆等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。 硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚在硬腦膜下腔，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高。根據(jù)傷后血腫發(fā)生的時(shí)間，分為急性硬膜下血腫(傷后3天以內(nèi))、亞急性硬膜下血腫(傷后3天至3周內(nèi)發(fā)生)和慢性硬膜下血腫(傷后3周以上)。急性和亞急性硬膜下血腫一般為加速性暴力引起皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈撕斷或是腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，多發(fā)生在著力點(diǎn)的對(duì)沖部位。慢性硬膜下血腫絕大多數(shù)有輕微頭外傷史，尤以老年人額前或枕部著力。小兒慢性硬膜下血腫雙側(cè)居多，常因產(chǎn)傷引起。 1.急性硬膜下血腫：臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性血腫。中間清醒期較少見(jiàn)，昏迷程度逐漸加深。顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，腦疝癥狀出現(xiàn)較快，局灶癥狀如偏癱、失語(yǔ)多見(jiàn)。 2.慢性硬膜下血腫：病史多不明確，可有輕微外傷史。慢性顱內(nèi)壓增高癥狀常于傷后1~3個(gè)月后出現(xiàn)如頭痛、視物模糊、一側(cè)肢體無(wú)力等。精神智力癥狀表現(xiàn)為記憶力減退、智力遲鈍、精神失常等。局灶性癥狀表現(xiàn)為輕偏癱、失語(yǔ)等。 頭部外傷后發(fā)現(xiàn)有慢性或亞急性硬膜下血腫時(shí)，需住院行手術(shù)治療，手術(shù)治療的方式為顱骨鉆孔閉式引流，嬰幼兒可作前囟穿刺引流。 頭部外傷不能忽視，一旦發(fā)生頭部外傷，需盡早到醫(yī)院?？凭驮\，完善頭部CT排除顱腦損傷及顱內(nèi)血腫，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀，甚至危及生命。2020年09月29日2160
0
2
-
賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 慢性硬膜下血腫好發(fā)于中老年人，也可見(jiàn)于小兒，占顱內(nèi)血腫的 10% ，占硬腦膜下血腫的 25% ，其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率高達(dá)14.9%。本病頭傷輕微，起病隱襲，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特征，容易誤診。從受傷到發(fā)病的時(shí)間，一般在1月，文獻(xiàn)中報(bào)告有長(zhǎng)達(dá) 34 年之久者，有時(shí)候出血量可達(dá)100ml以上。慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生原因，絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)的移動(dòng)度較大，最易撕破自大腦表面匯人上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜?；蛴材は滤鍪軗p出血。近年來(lái)的臨床觀察發(fā)現(xiàn)慢性硬腦膜下血腫病人在早期頭部受傷時(shí)， CT 常出現(xiàn)少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。這可能與慢性硬腦膜下血腫發(fā)生有關(guān)。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見(jiàn)，可能與動(dòng)脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關(guān)。對(duì)慢性硬膜下血腫擴(kuò)大的原因，目前多數(shù)研究證明，促使血腫不斷擴(kuò)大，與病人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)。 慢性硬腦膜下血腫的致病機(jī)理主要在于:占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓，局部腦受壓，腦循環(huán)受阻、腦萎縮及變性，且癲瘸發(fā)生率高達(dá) 40%。為期較久的血腫，其包膜可因血管栓塞、壞死及結(jié)締組織變性而發(fā)生鈣化，以致長(zhǎng)期壓迫腦組織，促發(fā)癲痛，加重神經(jīng)功能缺失。甚至有因再出血內(nèi)膜破裂，形成皮質(zhì)下血腫的報(bào)道。慢性硬膜下血腫患者在血腫出現(xiàn)早期出血量少可以不表現(xiàn)出明顯癥狀。隨著硬膜下血腫的不斷增大，患者開(kāi)始出現(xiàn)多種癥狀。1、慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：表現(xiàn)為頭痛惡心、嘔吐，復(fù)視、偶爾癲癇發(fā)作；2、神經(jīng)精神癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力下降、反應(yīng)遲鈍、失眠多夢(mèng)、易疲勞、易煩躁、精神失常等；3、共濟(jì)失調(diào)、思維紊亂、失語(yǔ)，以及各種非特異性癥狀；4、如果硬膜下血腫巨大，可引起明顯的占位效應(yīng)，出現(xiàn)偏癱、抽搐和昏迷。新月形低密度影為慢性硬膜下血腫，內(nèi)雜有高密度影，為部分血腫機(jī)化。目前對(duì)于慢性硬膜下血腫，一般通過(guò)顱骨鉆孔引流可以治愈大多數(shù)，效果非常滿意，極少數(shù)需要行開(kāi)顱血腫清除。2020年09月29日1487
0
0
-
2020年09月08日894
0
0
-
程偉副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 臨床門(mén)診經(jīng)常能見(jiàn)到肢體乏力或者癡呆表現(xiàn)的患者，起初收治神經(jīng)內(nèi)科，拍片子（CT或MR）發(fā)現(xiàn)一側(cè)或者雙側(cè)硬膜下血腫，多數(shù)這類病人可以追溯問(wèn)到近期有過(guò)頭部外傷史。一般這類患者多以老年人常見(jiàn)，頭部外傷后首先可以看到硬膜下積液，如不注意一二個(gè)月后部分可以進(jìn)展為慢性硬膜下血腫。CT表現(xiàn)為右側(cè)半球等密度信號(hào)，將右側(cè)半球壓迫到左側(cè)，右側(cè)腦組織表面腦溝腦回顯示不清，同時(shí)左側(cè)顯示為硬膜下積液。如果血腫不多，容易從CT片子上漏診，這需要MR進(jìn)一步檢查MR顯示的就很清楚了，右側(cè)半球硬膜下血腫了。這種慢性硬膜下血腫一般多數(shù)顯示信號(hào)均勻，可以鉆孔清洗血腫解決。2020年04月12日2664
0
0
相關(guān)科普號(hào)
黃志發(fā)醫(yī)生的科普號(hào)
黃志發(fā) 主治醫(yī)師
天津市環(huán)湖醫(yī)院
神經(jīng)外科
31粉絲736閱讀
王勇醫(yī)生的科普號(hào)
王勇 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
神經(jīng)外科
4414粉絲10.1萬(wàn)閱讀
張弛醫(yī)生的科普號(hào)
張弛 副主任醫(yī)師
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院
神經(jīng)外科
230粉絲3.6萬(wàn)閱讀