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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 前言慢性硬膜下血腫(cSDH)是美國(guó)最常見的神經(jīng)血管病變之一，通常由神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、神經(jīng)重癥醫(yī)生和神經(jīng)介入醫(yī)生治療。關(guān)于這種疾病在美國(guó)的真實(shí)發(fā)病率的報(bào)道很少。一項(xiàng)針對(duì)退伍軍人事務(wù)人群的研究報(bào)告稱，每10萬例住院患者中有79.4例；根據(jù)他們的預(yù)測(cè)模型，到2030年，退伍軍人事務(wù)部的發(fā)病率將上升到每10萬人中121.4人，平民人口中的發(fā)病率將上升到17.4人。在過去60年中還觀察到cSDH的發(fā)病率在全球穩(wěn)步上升。1967年到1973年芬蘭和瑞典的發(fā)病率為每10萬人1.7至2例，而在20世紀(jì)80年代末，日本的發(fā)病率則為13.1例。到2005年，這一數(shù)字又增加了約10%。普遍認(rèn)為cSDH是老年人的疾病，80歲以上的人約占患病人口的三分之一。該人群的發(fā)病率為每10萬人127.1人。因此，cSDH的發(fā)病率可能會(huì)隨著人口老齡化而上升。然而由于抗血小板和抗凝藥物的使用越來越多，人們普遍認(rèn)為這僅是影響老年人的疾病這一觀念可能正在改變。大約三分之一的患者年齡小于65歲。研究人員估計(jì)到2030年，cSDH的發(fā)病率將超過腦腫瘤的發(fā)病率(14/10萬)，成為最常見的顱腦外科疾病。臨床表現(xiàn)與常規(guī)管理cSDH患者可表現(xiàn)為不同嚴(yán)重程度的多種癥狀。癥狀包括頭痛、癲癇、認(rèn)知能力下降、麻木、失語、無力和精神狀態(tài)改變。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀危及生命的患者，緊急手術(shù)引流是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。手術(shù)引流可改善神經(jīng)系統(tǒng)狀況，防止cSDHs患者的病情進(jìn)一步惡化。在不進(jìn)行手術(shù)治療的情況下，少數(shù)cSDHs自發(fā)消失(≈40%);然而，約20%的保守治療患者最終需要干預(yù)。缺乏證據(jù)來指導(dǎo)不需要緊急手術(shù)的cSDH患者的治療決策。據(jù)估計(jì)三分之一至五分之一的cSDH患者最終接受緊急或非緊急手術(shù)引流。盡管有時(shí)將10mm的厚度作為手術(shù)干預(yù)的可能標(biāo)準(zhǔn)，但沒有基于證據(jù)的成像標(biāo)準(zhǔn)（包括cSDH的厚度）推薦手術(shù)引流。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者，也沒有推薦手術(shù)引流的循證臨床標(biāo)準(zhǔn)。因此，臨床決策仍然是非標(biāo)準(zhǔn)化的，并且在不同的機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生個(gè)體中差異很大。因?yàn)閏SDH患者存在廣泛的醫(yī)學(xué)合并癥和神經(jīng)癥狀;cSDH和cSDH治療后的神經(jīng)預(yù)后不容易評(píng)估;然而，有研究表明cSDH預(yù)示著診斷后20年的額外死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于老年患者和那些有合并癥的患者。最近的一項(xiàng)研究表明，209名cSDH患者的中位生存時(shí)間為4.4年，而根據(jù)精算壽命表預(yù)測(cè)的中位存活時(shí)間為6年（風(fēng)險(xiǎn)比為1.94；P＜0.0002）。盡管全球發(fā)病率不斷上升，但在過去20年中，cSDH治療后的結(jié)果幾乎沒有改善。多達(dá)20%的手術(shù)治療患者臨床結(jié)果不佳，遺留嚴(yán)重殘疾。圍手術(shù)期死亡率仍高達(dá)11%，老年人群1年死亡率為32%。此外手術(shù)引流后的復(fù)發(fā)并不罕見，發(fā)生率在5%至30%之間。對(duì)于癥狀輕微或無癥狀的患者，經(jīng)常建議進(jìn)行觀察，特別是對(duì)于有嚴(yán)重合并癥的患者，這些患者屬于高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)類別。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大約64%的cSDH患者年齡超過65歲。因此，美國(guó)對(duì)這種疾病的大部分醫(yī)療保健費(fèi)用很可能由聯(lián)邦政府管理的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃承擔(dān)。在一項(xiàng)全國(guó)住院患者樣本分析中，不需要手術(shù)引流的患者住院費(fèi)用中位數(shù)為20341.6美元(±38327.3美元)，需要手術(shù)引流的患者住院費(fèi)用中位數(shù)為35366.0美元(±50497.3美元)。這種差異不僅表明直接手術(shù)費(fèi)用高，而且可能反映了需要手術(shù)引流的患者疾病的急性性質(zhì)。當(dāng)cSDH是主要的住院診斷時(shí)，全國(guó)加權(quán)平均住院費(fèi)用估計(jì)為17107.1美元(±14370.7美元)。根據(jù)人口預(yù)測(cè)估計(jì)，到2030年，cSDH病例可能多達(dá)6萬例?？紤]到通貨膨脹，我們估計(jì)到那時(shí)，每年的成本可能高達(dá)20億美元。動(dòng)脈瘤/AVM/cSDH圓桌討論與行業(yè)和卒中專家(ARISE)共識(shí)cSDH是一種常見的、致殘的、代價(jià)高昂的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。發(fā)病率可能會(huì)隨著人口老齡化以及抗血小板和抗凝治療的使用增加而增加。缺乏對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者進(jìn)行管理（手術(shù)或非手術(shù)）的循證建議。手術(shù)治療具有相對(duì)較高的cSDH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步手術(shù)。保守治療或手術(shù)治療的患者的臨床結(jié)果仍然不理想。MMAE的發(fā)病機(jī)制及基本原理目前的證據(jù)支持cSDH是一種腦血管疾病的假設(shè)。cSDH的自然病程一般可分為3個(gè)階段:初期、潛伏期和臨床期。在初期，硬腦膜邊緣細(xì)胞層損傷導(dǎo)致腦脊液和血液外滲到硬腦膜下空間。此后，隨著包括白細(xì)胞介素和其他細(xì)胞因子在內(nèi)的炎癥介質(zhì)釋放并募集炎癥細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。這種級(jí)聯(lián)反應(yīng)誘導(dǎo)血管生長(zhǎng)因子的釋放，包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、環(huán)氧合酶-2、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1和血小板衍生生長(zhǎng)因子。這些血管生成因子隨后刺激結(jié)構(gòu)不正常的新生血管的生長(zhǎng)，使血液和炎癥細(xì)胞繼續(xù)滲出，從而促進(jìn)滲出液向硬膜下腔轉(zhuǎn)移。在一些患者中，高纖溶、炎癥、血管生成、轉(zhuǎn)位和復(fù)發(fā)性出血的正反饋循環(huán)持續(xù)存在，進(jìn)而發(fā)展為cSDHs潛伏期。潛伏期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)年，隨著血腫的集聚和生長(zhǎng)，cSDHs表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(臨床期)。眾所周知，新生血管系統(tǒng)的動(dòng)脈供應(yīng)來源于腦膜中動(dòng)脈（MMA）。我們推測(cè)，限制MMA的動(dòng)脈供應(yīng)可能打破了參與cSDH形成和復(fù)發(fā)的病理生理的正反饋循環(huán)，這為血管內(nèi)栓塞MMA作為cSDH的潛在治療手段奠定了病理生理基礎(chǔ)。cSDH的病理生理學(xué)和腦膜中動(dòng)脈栓塞（MMAE）的基本原理如圖1所示。ARISE共識(shí)目前，認(rèn)為cSDH是一種源于初始硬腦膜損傷的腦血管疾病，引發(fā)炎癥、滲出、復(fù)發(fā)性出血和新生血管膜向內(nèi)生長(zhǎng)的正反饋循環(huán)。生理吸收機(jī)制可能受損。假設(shè)硬腦膜的血運(yùn)重建會(huì)破壞這種正反饋循環(huán)。這一概念構(gòu)成了MMA栓塞作為cSDH治療機(jī)會(huì)的基礎(chǔ)。為了進(jìn)一步研究cSDH的病理生理學(xué)，專家組建議建立多中心組織庫和cSDH組織儲(chǔ)存庫(硬腦膜、膜、血腫和外周血)?？梢詮膹V泛的有癥狀的cSDH患者(無論是新發(fā)的還是手術(shù)失敗或MMAE后復(fù)發(fā)的cSDH)中收集組織，這些患者接受手術(shù)以允許生物-臨床相關(guān)性。系統(tǒng)闡明硬腦膜和膜組織的疾病相關(guān)變化，有助于我們進(jìn)一步了解cSDH形成和復(fù)發(fā)的機(jī)制，最終確定新的治療靶點(diǎn)和治療cSDH的藥理策略。CSDH的影像學(xué)診斷腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是診斷和隨訪cSDH的最常用的神經(jīng)影像學(xué)方法，通常顯示等密度和低密度液體的混合。常用的測(cè)量包括最大厚度和腦中線移位。最大厚度通常在標(biāo)準(zhǔn)CT上通過計(jì)算顳骨上方和至多2個(gè)側(cè)腦室上方的cSDH的最大寬度來計(jì)算。上界用于排除高顱骨曲率引起的誤算，下界避免測(cè)量幕下出血，通過排除低于側(cè)腦室1個(gè)層面的切片來實(shí)現(xiàn)。中線偏移為中線結(jié)構(gòu)（通常是透明隔）與中線指定的線之間的垂直距離。中線表示為大腦鐮的前后附著點(diǎn)與顱骨內(nèi)表在門羅孔水平之間的一條線。cSDH測(cè)量的代表性圖像如圖2所示。還可以對(duì)cSDHs進(jìn)行體積分析；然而積血密集，不常用于常規(guī)臨床實(shí)踐。圖2:慢性硬膜下血腫的代表性圖像。（A）積血厚度（A）和（B）中線移位的測(cè)量cSDHs的形態(tài)是可變的。小梁形成和分隔是最常見的。已經(jīng)提出了硬膜下血腫（SDH）的多種分類系統(tǒng)，其中Nakaguchi分類系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛。該系統(tǒng)根據(jù)血腫密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)將cSDH形態(tài)分為4種類型——均勻型、層狀型、分隔型和小梁型——每種類型都認(rèn)為與不同的cSDH年齡和手術(shù)治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。一般來說認(rèn)為分隔型代表復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年和成熟型cSDHs，而小梁型認(rèn)為代表復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的解決型cSDHs。cSDHs的位置(腦凸面、顱底和半球間)也與手術(shù)復(fù)發(fā)的不同風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。最后，cSDH液體的密度也不同，可以提供對(duì)cSDH的慢性的深入了解。盡管MRI不是cSDH治療的首選神經(jīng)成像方式，但可以提供一些補(bǔ)充信息。cSDH的結(jié)構(gòu)和新膜的血管性增加在MRI上更容易被識(shí)別，這些發(fā)現(xiàn)與cSDH復(fù)發(fā)有關(guān)。基于神經(jīng)成像的人工智能可能在cSDH的未來管理中發(fā)揮特定而重要的作用。機(jī)器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)和自然語言處理算法可應(yīng)用于頭部CT后的早期疾病檢測(cè)和自動(dòng)警報(bào)，促進(jìn)神經(jīng)學(xué)咨詢、體積和質(zhì)量效應(yīng)的自動(dòng)定量分析以及結(jié)果預(yù)測(cè)。特別是，一種可重復(fù)和準(zhǔn)確的自動(dòng)最大厚度和體積測(cè)量方法將對(duì)這些患者的初始評(píng)估和后續(xù)成像的標(biāo)準(zhǔn)化做出重要貢獻(xiàn)。隨訪無論主要治療策略是手術(shù)還是非手術(shù)，理想的隨訪時(shí)間間隔尚不明確，MMA后cSDH吸收達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)所需的時(shí)間也不清楚。雖然沒有基于證據(jù)的共識(shí)，但大多數(shù)現(xiàn)有文獻(xiàn)和正在進(jìn)行的試驗(yàn)都在干預(yù)(手術(shù)或MMAE)后1天以及首次臨床表現(xiàn)后1、3和6個(gè)月進(jìn)行了影像學(xué)檢查。在美國(guó)的大多數(shù)機(jī)構(gòu)中，這些影像終點(diǎn)是作為治療范圍的一部分進(jìn)行的。對(duì)于最初無癥狀或只有輕微癥狀的臨床穩(wěn)定患者，單獨(dú)臨床隨訪和較少的神經(jīng)影像學(xué)檢查也可能是一種選擇。在這類患者中，如果出現(xiàn)臨床癥狀或惡化，可以更頻繁地進(jìn)行CT檢查。ARISE共識(shí)CT是cSDH的主要影像檢查方式。磁共振成像可以提供補(bǔ)充數(shù)據(jù)，但在大多數(shù)情況下磁共振成像不能常規(guī)用于標(biāo)準(zhǔn)診斷和隨訪。雖然沒有標(biāo)準(zhǔn)化，但大多數(shù)機(jī)構(gòu)在干預(yù)后早期(通常在24小時(shí)內(nèi))和初次就診后1、3和6個(gè)月進(jìn)行CT隨訪，作為治療范圍的一部分。人工智能促進(jìn)了基于CT的診斷和隨訪，可能為關(guān)鍵成像生物標(biāo)志物的標(biāo)準(zhǔn)化提供了機(jī)會(huì)。藥物治療對(duì)于不需要緊急或非緊急手術(shù)的cSDH患者，幾乎沒有循證的管理指南。相當(dāng)比例的cSDH患者出于預(yù)防和治療指征服用抗凝或抗血小板藥物。這些藥物在促進(jìn)cSDH形成、進(jìn)展和復(fù)發(fā)方面的確切影響尚不清楚。目前對(duì)于癥狀性cSDH患者，一般做法是需要考慮停藥或逆轉(zhuǎn)。然而，關(guān)于任何抗凝血和抗血小板藥物的停藥或逆轉(zhuǎn)(以及最佳恢復(fù)時(shí)間)的決定可能具有挑戰(zhàn)性，并且通常是在考慮藥物的主要適應(yīng)癥、血腫大小和患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況的患者特異性基礎(chǔ)上做出的。已經(jīng)研究了包括他汀類藥物、類固醇和氨甲環(huán)酸等幾種輔助藥物治療，取得了不同程度的成功。Jiang等在一項(xiàng)針對(duì)196例癥狀輕微的非手術(shù)性cSDH患者進(jìn)行的阿托伐他汀治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)中報(bào)道，8周后，阿托伐他汀組患者血腫體積減少更好，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后更好，手術(shù)補(bǔ)救率更低。相比之下，Hutchinson等人在一項(xiàng)包含748例主要為手術(shù)性cSDH患者的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中報(bào)道在6個(gè)月時(shí)，與安慰劑相比，地塞米松輔助治療的有利結(jié)果更少，不良事件更多。有趣的是，Hutchinson等人還觀察到地塞米松組的重復(fù)手術(shù)次數(shù)較少。最近，Miah等人在一項(xiàng)將252例癥狀性cSDH患者隨機(jī)分配到地塞米松或鉆孔引流組的試驗(yàn)中報(bào)道，與手術(shù)相比，地塞米松治療未能達(dá)到非效性，并且與更多的并發(fā)癥和更大的額外手術(shù)可能性相關(guān)。雖然藥理學(xué)試驗(yàn)為cSDH的自然史提供了一些見解，但非手術(shù)治療的cSDH患者的結(jié)果以及非手術(shù)治療后cSDH自發(fā)穩(wěn)定或消退的比率仍然不明確。已有初步報(bào)道使用抗血管生成藥物貝伐單抗治療首次嘗試失敗后復(fù)發(fā)的cSDH，這可能在未來開辟一個(gè)新的治療靶點(diǎn)。早期數(shù)據(jù)表明，非手術(shù)治療的cSDH患者最終需要手術(shù)引流的比例約為20%;然而，在當(dāng)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，保守治療失敗率尚不清楚。ARISE共識(shí)盡管有相當(dāng)較小比例、輕度癥狀或無癥狀的cSDH患者采用非手術(shù)治療但臨床實(shí)踐仍然沒有標(biāo)準(zhǔn)化。非手術(shù)治療患者的放射學(xué)和臨床結(jié)果尚不清楚。迄今為止藥物治療的研究產(chǎn)生了不同的結(jié)果。更好地了解cSDH的病理生理原因，提高了新的輔助治療選擇的潛力。正在進(jìn)行的MMAE前瞻性臨床試驗(yàn)將更好地了解非手術(shù)治療患者的預(yù)后。外科治療有明顯癥狀的患者通常與初始血腫厚度>10mm或中線移位>5mm有關(guān)，這種情況需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)目的是緩解與神經(jīng)功能缺損相關(guān)的顱內(nèi)壓力或最大限度地減少繼發(fā)性損傷。然而，手術(shù)與高死亡率和高發(fā)病率相關(guān)，分別為2.7%至30%和3.0%至56.8%。此外，手術(shù)與高復(fù)發(fā)率相關(guān)，復(fù)發(fā)率從2%到39%不等。手術(shù)干預(yù)的一個(gè)主要挑戰(zhàn)是需要逆轉(zhuǎn)抗血小板和抗凝治療，以減少圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于這些藥物常被用于治療重要的合并癥，逆轉(zhuǎn)可能與血栓栓塞等并發(fā)癥的增加有關(guān)，特別是在患有心臟、冠狀動(dòng)脈或外周動(dòng)脈疾病的患者中。各種手術(shù)技術(shù)用于cSDH的清除。最常見的是鉆孔引流。該技術(shù)通常在全身麻醉下進(jìn)行，包括在SDH一側(cè)鉆2個(gè)孔。用生理鹽水沖洗硬膜下積血，直至其恢復(fù)清澈，并在硬膜下間隙插入引流管進(jìn)行被動(dòng)封閉引流。接受鉆孔沖洗手術(shù)的患者復(fù)發(fā)率可達(dá)25%。床邊原位鉆孔是在局部麻醉下床邊進(jìn)行的，適合于患有多種合并癥且復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年患者。該技術(shù)包括使用手鉆創(chuàng)建一個(gè)小的顱骨造口(直徑<6mm)，并插入連接到封閉系統(tǒng)引流管的引流管。最新的原位鉆孔技術(shù)涉及將一個(gè)與封閉引流系統(tǒng)直接連接的空心螺絲插入體內(nèi)。該技術(shù)不需要在硬腦膜下空間盲目插入導(dǎo)管，從而可能減少腦挫裂傷和皮質(zhì)血管出血的風(fēng)險(xiǎn)。鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%（范圍為17.4%至50%）。最后，大骨瓣開顱術(shù)是治療cSDH最有創(chuàng)性的手術(shù)方法。該技術(shù)需要全身麻醉和（>25mm）骨瓣，然后進(jìn)行硬腦膜下血腫的沖洗和清除。最大的手術(shù)切口使外科醫(yī)生能夠以最佳方式打開腦膜并更廣泛地凝固硬腦膜和血管。大骨瓣開顱術(shù)后的血腫復(fù)發(fā)率已報(bào)告為9.5%至19.4%，并發(fā)癥率高達(dá)12.3%。對(duì)cSDH手術(shù)技術(shù)的多項(xiàng)比較研究得出了相互矛盾的結(jié)果。最近對(duì)34829名患者進(jìn)行的一項(xiàng)大型薈萃分析顯示，鉆孔引流和原位鉆孔在死亡率、治愈率或復(fù)發(fā)率方面沒有顯著差異。ARISE共識(shí)癥狀性和較大的cSDH手術(shù)清除是標(biāo)準(zhǔn)治療;然而，患者的預(yù)后是多變的，復(fù)發(fā)率很高。每種手術(shù)技術(shù)的精確比較價(jià)值尚不清楚。輔助MMAE可以使微創(chuàng)手術(shù)引流變得更有效。腦膜中動(dòng)脈栓塞臨床數(shù)據(jù)多個(gè)回顧性單中心和多中心研究提供了初步數(shù)據(jù)，證明MMAE作為cSDH患者藥物和外科輔助治療的可行性。Ban等人報(bào)道了一系列手術(shù)和非手術(shù)患者的MMAE病例對(duì)照研究。對(duì)于非手術(shù)治療的患者，83.6%(67例中56例)的非栓塞患者經(jīng)歷了治療失敗(再出血)，而栓塞患者的治療失敗為0%(27例中0例)。在手術(shù)組中，18%(73/402)未栓塞患者的治療失敗，而術(shù)前栓塞患者的治療失敗率為2.2%(1/45)。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中，20項(xiàng)研究(MMAE組718例患者和常規(guī)管理組698例患者)，MMAE隊(duì)列的合并手術(shù)不救率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.4%(2.8%至5.9%)和1.7%(0.8%至2.6%)，而常規(guī)管理隊(duì)列的合并手術(shù)補(bǔ)救率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.4%(5.9%至27.0%)和4.9%(2.8%至7.1%)。Onyinzo等人在一項(xiàng)研究中，將50例接受MMAE治療的cSDH患者(19例原發(fā)，31例輔助)與82例接受鉆孔引流的cSDH患者進(jìn)行了比較，報(bào)告MMAE組補(bǔ)救手術(shù)率為5%，而手術(shù)組為15.1%。Duerinck等報(bào)道小切口術(shù)后再手術(shù)率為13.1%，6個(gè)月死亡率為10.2%。相比之下，MMAE報(bào)告的死亡率在0%至7%之間，大多數(shù)研究報(bào)告的死亡率<5%。在這些MMAE研究中，患者死亡率通常歸因于潛在的合并癥，而不是cSDH積血或MMAE手術(shù)。2024年2月，EMBOLISE（ONYX液體栓塞系統(tǒng)用于亞急性和慢性硬膜下血腫的腦膜中動(dòng)脈栓塞）、STEM（用于治療慢性硬膜下出血的腦膜中血管栓塞的SQUID試驗(yàn)）和MAGIC-MT（使用液體材料管理非急性硬膜下血腫：MMA治療的中國(guó)隨機(jī)試驗(yàn)）試驗(yàn)的初步結(jié)果在國(guó)際卒中會(huì)議上發(fā)表。所有3項(xiàng)試驗(yàn)都達(dá)到了其主要療效終點(diǎn)，證明了MMAE的安全性。在EMBOLISE試驗(yàn)中，MMAE與Onyx聯(lián)合手術(shù)引流在90天cSDH復(fù)發(fā)率方面明顯優(yōu)于單純手術(shù)引流(4.1%vs11.3%;P=0.008)。在STEM試驗(yàn)中，MMAE與SQUID聯(lián)合常規(guī)治療(手術(shù)或觀察)與單獨(dú)常規(guī)治療相比，180天的治療失敗率顯著降低。180天的治療失敗率定義為發(fā)生厚度大于等于10mm或更大的cSDH或再出血、再手術(shù)或手術(shù)補(bǔ)救、新的致殘性卒中、心肌梗死或死亡(15.2%vs39.2%;P=0.0001)。最后，在MAGIC-MT試驗(yàn)中，與單獨(dú)的常規(guī)治療（7.2%對(duì)12.2%；P=0.02）相比，Onyx聯(lián)合常規(guī)治療（手術(shù)或觀察）的MMAE與復(fù)合死亡率、手術(shù)組癥狀復(fù)發(fā)（定義為具有神經(jīng)癥狀或需要手術(shù)補(bǔ)救的cSDH大于等于10mm）和藥物組癥狀進(jìn)展（定義為cSDH厚度增加38mm或需要手術(shù)治療）顯著降低相關(guān)?？紤]到這些積極的結(jié)果，MMAE很可能會(huì)成為選定cSDHs患者管理的治療標(biāo)準(zhǔn)；然而，基于癥狀嚴(yán)重程度、血腫大小、抗凝狀態(tài)等，MMAE在特定患者亞組中的有效性的詳細(xì)信信目前尚無法獲得，需要等待最終的匯總分析試驗(yàn)結(jié)果。因此，明確的指南建議等待這些具有里程碑意義的試驗(yàn)的正式結(jié)論，以及同行評(píng)審和最終出版。對(duì)目前MMAE的臨床應(yīng)用達(dá)成共識(shí)適應(yīng)癥盡管初步數(shù)據(jù)很有希望，最近由EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT試驗(yàn)研究者提出的積極結(jié)果，但專家組預(yù)計(jì)，在試驗(yàn)結(jié)果公布之前，將有1級(jí)高質(zhì)量證據(jù)支持MMAE作為cSDH的治療靶點(diǎn)。目前的數(shù)據(jù)支持MMAE作為常規(guī)手術(shù)或非手術(shù)治療的輔助手段。對(duì)于需要手術(shù)治療的癥狀性患者，目前MMAE還不能代替手術(shù)治療。外傷性SDH的病理生理與cSDH有明顯不同。cSDH是由于炎癥、血管生成、滲出和復(fù)發(fā)性出血的正反饋循環(huán)而在小的硬腦膜邊界細(xì)胞層損傷后形成的，因此可能對(duì)限制動(dòng)脈供應(yīng)的治療有反應(yīng)，與此不同，創(chuàng)傷性急性SDH是由于橋接靜脈或動(dòng)脈的撕裂而發(fā)生的，MMAE不太可能具有直接的治療效果。因此，我們不建議將其用于治療創(chuàng)傷性急性SDH。栓塞劑和手術(shù)技術(shù)目前正在努力在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中研究不同的栓塞劑。一般來說，有三種類型—液體栓子、顆粒栓子和彈簧圈—每一種都有不同的特性和安全性。文獻(xiàn)中描述的初步經(jīng)驗(yàn)表明，MAAE在所有3類栓劑中都是可行的，一些研究表明液體栓劑在療效方面可能優(yōu)于顆粒栓劑。彈簧圈可以作為液體或顆粒的輔助栓塞劑，一些供應(yīng)商也將彈簧圈作為獨(dú)立處理?？偟膩碚f，各種栓塞劑的相對(duì)療效缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。液體、顆粒和彈簧圈也具有不同的安全特性。無論使用何種栓塞劑，為了最大限度地減少通過可見或不可見的危險(xiǎn)吻合口栓塞(如硬腦膜、腦膜眼動(dòng)脈和MMA的顳鱗巖分支)，建議在側(cè)位圖像上從前斜突上方的微導(dǎo)管栓塞，優(yōu)先從MMA的額支(前)或頂支(后)進(jìn)行栓塞。液體栓塞提供最高程度的栓塞滲透到遠(yuǎn)端MMA分支;然而也有滲透到看不見的吻合口并導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥(例如眼動(dòng)脈或軟腦膜血管)的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，粒徑>150μm的顆粒雖然滲透性較低，但不能穿透看不見的吻合口。液體和顆粒均可回流到近端血管和分支。最后，彈簧圈沒有返流或危及關(guān)鍵吻合口的風(fēng)險(xiǎn)，但不能栓塞滲透到遠(yuǎn)端MMA分支。總體而言，MMAE手術(shù)具有良好的安全性，在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，總體并發(fā)癥發(fā)生率約為3%。卒中、出血和視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)分別低于1%。因此，栓塞劑的相對(duì)安全性很難量化和比較，其闡明需要更大規(guī)模的前瞻性研究。在其他手術(shù)細(xì)節(jié)方面，不同類型的麻醉(清醒鎮(zhèn)靜與全身麻醉)和進(jìn)入部位(橈骨與股骨)都是MMAE的合理選擇。對(duì)于有凝血功能障礙和多種合并癥的老年患者，可以考慮清醒鎮(zhèn)靜和橈動(dòng)脈通路，以盡量減少通路和麻醉并發(fā)癥。如果決定在清醒鎮(zhèn)靜下用dimethylsulfoxide/Onyx進(jìn)行液體栓塞，則需要?jiǎng)用}內(nèi)施用利多卡因以確?；颊呤孢m。對(duì)正在進(jìn)行和未來的MMAE臨床試驗(yàn)達(dá)成共識(shí)全球試驗(yàn)設(shè)計(jì)目前，cSDH有19個(gè)活躍的試驗(yàn)在https://www.clinicaltrials.gov.其中三個(gè)是根據(jù)美國(guó)食品和藥物管理局研究器械豁免進(jìn)行的關(guān)鍵隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(表)。這些關(guān)鍵的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在研究液體栓塞劑(Onyx,MedtronicNeurovascular,Irvine,CA;氰丙烯酸正丁酯(n-BCA)，Cerenovus,Fremont,CA;和Squid，BALTUSA，Irvine)。共識(shí)組支持主要正在進(jìn)行的試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，這些試驗(yàn)在中心假設(shè)、患者納入、隨機(jī)化結(jié)構(gòu)和終點(diǎn)選擇方面基本同步。這種情況很適合將來進(jìn)行匯總分析。表?根據(jù)研究器械豁免，美國(guó)正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)患者群體除了STEM和EMBOLISE試驗(yàn)之外，MEM-BRANE(用TRUFILLN-butylCyanoacrylate治療硬膜下血腫的腦膜中動(dòng)脈栓塞)是美國(guó)另一項(xiàng)關(guān)鍵的液體栓塞RCT，旨在研究MMAE作為非緊急、神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者標(biāo)準(zhǔn)治療的輔助治療的有效性和安全性。所有3項(xiàng)試驗(yàn)均排除了神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定且需要緊急手術(shù)干預(yù)的cSDH患者。其他患者排除標(biāo)準(zhǔn)詳見表。標(biāo)準(zhǔn)管理是由管理臨床服務(wù)在現(xiàn)場(chǎng)確定的，主要區(qū)別是手術(shù)或非手術(shù)管理。然后將該確定結(jié)果用作隨機(jī)化的分層，以確保組之間的平衡。然后將患者隨機(jī)分為MMAE組和非MMAE組。3項(xiàng)試驗(yàn)中的兩項(xiàng)用于比較總體組（MEMBRANE和STEM），而EMBOLISE用于分別評(píng)估手術(shù)組和非手術(shù)組的MMAE。這些設(shè)計(jì)作為評(píng)估MMAE輔助作用的第一步，既實(shí)用又在一定程度上是必要的，因?yàn)槿蛉狈谧C據(jù)的cSDH管理循證標(biāo)準(zhǔn)化。截至2024年3月，STEM和EMBOLISE的外科分支已經(jīng)完成了患者登記，并在國(guó)際中風(fēng)會(huì)議上提交了初步結(jié)果（如上所述）。MEMBRANE和EMBOLISE醫(yī)療部門的患者登記正在進(jìn)行中。結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵研究的主要結(jié)果測(cè)量略有不同，但都是前瞻性地收集類似放射學(xué)和臨床終點(diǎn)的數(shù)據(jù)。成像終點(diǎn)基于入組后3至6個(gè)月的連續(xù)CT研究，以評(píng)估血腫體積是否充分消退。定義適當(dāng)消退為最大厚度減小到<10mm或體積減小≥50%。臨床終點(diǎn)包括需要手術(shù)補(bǔ)救(最初分配給非手術(shù)治療的患者)或再手術(shù)(最初分配給手術(shù)治療的患者)。在描述cSDH管理策略結(jié)果的現(xiàn)有文獻(xiàn)中，幾乎普遍報(bào)道了手術(shù)/再手術(shù)的終點(diǎn)。MMAE的主要目標(biāo)是減少后續(xù)手術(shù)補(bǔ)救的需求，這一目標(biāo)提供了直接洞察該技術(shù)預(yù)防cSDH進(jìn)展的成功或失敗的方法。雖然臨床和神經(jīng)功能和獨(dú)立性的測(cè)量很重要，但它們作為輔助MMAE成功或失敗或cSDH研究人群癥狀緩解的主要衡量標(biāo)準(zhǔn)并不可靠，因?yàn)閏SDH患者通常具有顯著的醫(yī)療合并癥負(fù)擔(dān)，在許多情況下，這超過了cSDH診斷（和治療）后6至12個(gè)月內(nèi)cSDH對(duì)其功能結(jié)果的影響。在一項(xiàng)年齡匹配死亡率的研究中，研究發(fā)現(xiàn)，與cSDH相比，cSDH患者隨訪時(shí)的死亡原因更多地可歸因于冠狀動(dòng)脈疾病、癡呆/阿爾茨海默病、癌癥和創(chuàng)傷。當(dāng)考慮到其他腦血管疾病時(shí)，這種區(qū)別更為明顯。例如，動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血或突發(fā)大血管閉塞導(dǎo)致的卒中患者，在出現(xiàn)事件后90天或180天死亡或殘疾，很可能直接由于這一指標(biāo)事件而死亡或殘疾。值得注意的是，在診斷后90天或180天死亡或殘疾的cSDH患者很可能(或更有可能)因其他合并癥而不是cSDH本身而進(jìn)展為死亡或殘疾。因此，CT上血腫厚度的終點(diǎn)和手術(shù)/再手術(shù)的臨床終點(diǎn)比任何整體臨床或生活質(zhì)量結(jié)果的衡量指標(biāo)都更實(shí)用、更可靠、更直接地衡量輔助MMAE手術(shù)的有效性?？赡艿奶魬?zhàn)雖然有明顯的重疊，但3項(xiàng)美國(guó)關(guān)鍵隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)使用的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)有一定的可變性(表)。cSDHs患者具有異質(zhì)性。cSDHs的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指征尚未標(biāo)準(zhǔn)化，也沒有公認(rèn)的工具來量化神經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度。cSDH的放射學(xué)表現(xiàn)也可能與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和治療反應(yīng)有關(guān)；cSDH形態(tài)學(xué)上的其他成像生物標(biāo)志物不是關(guān)鍵隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)患者納入/排除標(biāo)準(zhǔn)的一部分，應(yīng)在未來的試驗(yàn)中考慮。同樣重要的是要認(rèn)識(shí)到，cSDHs與凝血功能障礙(這可能是由于醫(yī)學(xué)合并癥，如癌癥、肝臟疾病和腎臟疾病)和抗血栓藥物使用(這可能與心血管或血液系統(tǒng)疾病有關(guān))有關(guān)。這些因素對(duì)研究結(jié)果的影響程度尚不清楚，合并癥和圍手術(shù)期的抗血栓藥物管理也不規(guī)范。MMAE通常是安全的，可能對(duì)血小板減少癥患者和服用抗凝藥物的患者仍然有效;然而，圍手術(shù)期使用抗血栓藥物可能會(huì)增加MMAE后cSDH的復(fù)發(fā)率。因此，這些因素的可變性可能對(duì)治療結(jié)果和混淆結(jié)果有很大影響。最后，如前所述，治療對(duì)cSDH患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的影響難以衡量，因?yàn)榛颊叽嬖趶V泛的醫(yī)學(xué)合并癥和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;需要開發(fā)更好的工具來解釋合并癥和cSDH疾病嚴(yán)重程度，并且需要進(jìn)一步探索MMAEs是否可以改善臨床結(jié)果而不需要重復(fù)治療。重要的是要認(rèn)識(shí)到，雖然EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT達(dá)到了試驗(yàn)主要療效終點(diǎn)，但仔細(xì)考慮導(dǎo)致患者和結(jié)果異質(zhì)性的因素對(duì)于優(yōu)化cSDH的MMAE治療仍然是必要的。正在進(jìn)行和未來的臨床試驗(yàn)專家組建議對(duì)單個(gè)患者水平的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，以便對(duì)這種新的輔助治療方式對(duì)cSDH的有效性和安全性進(jìn)行更有力的分析，并促進(jìn)對(duì)特定人群(即手術(shù)和非手術(shù)治療組、癥狀嚴(yán)重程度、血腫大小等)的亞組分析。還需要仔細(xì)分析有關(guān)醫(yī)療合并癥和抗血栓藥物使用對(duì)治療結(jié)果的影響的詳細(xì)信息，以幫助優(yōu)化其圍手術(shù)期管理。未來的試驗(yàn)，如CHESS(栓塞與手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的研究)和SWEMMA(腦膜中動(dòng)脈栓塞與手術(shù)引流治療慢性硬膜下血腫的瑞典試驗(yàn);NCT05267184)評(píng)估MMAE是否有可能成為不需要緊急手術(shù)的cSDH患者的一線治療的研究正在入組中。此外，還可以比較不同的栓塞劑和技術(shù)、不同的麻醉技術(shù)或MMA輸注藥物(如貝伐單抗)。最后，MMAE可以在必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)，使其侵入性更小，更有效，更安全。結(jié)論多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)達(dá)到了其主要療效終點(diǎn)，提供了高水平的證據(jù)，證明MMAE在降低疾病復(fù)發(fā)率方面是神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定cSDH患者標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)和非手術(shù))治療的有效輔助療法。這些試驗(yàn)正式發(fā)表后的匯總數(shù)據(jù)分析將形成一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上可以加強(qiáng)cSDH治療方式和最佳患者選擇的指南，并描繪未來的研究方向。2024年05月22日
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高洋主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 神經(jīng)外科 慢性硬膜下血腫（ChoronicSubduralHaematoma，cSDH）是神經(jīng)外科急診和門診常見的疾病，大多數(shù)患者是60歲以上的老年人。那么什么是硬膜下血腫？為什么在老年人中比較多見？硬膜下血腫需要如何處理呢？首先我們來了解一下什么是“硬膜”？顱骨內(nèi)的腦組織由三層膜性結(jié)構(gòu)保護(hù)，從外到內(nèi)依次是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。硬膜是“硬腦膜”的簡(jiǎn)稱。硬膜下血腫就是發(fā)生在硬腦膜附近的橋靜脈撕裂出血，長(zhǎng)期積聚在硬膜下的包膜內(nèi)；同時(shí)，新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出不斷增多，形成暗紅色或醬油樣的血腫。隨著血腫聚集越來越多，會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫，病人就會(huì)頭痛頭暈、惡心嘔吐、智力障礙、精神失常、記憶力減退、視物重影、視物模糊、對(duì)側(cè)肢體力量減弱，發(fā)生腦疝、心跳呼吸驟停甚至死亡等嚴(yán)重后果（圖1）。既然有“慢性”硬膜下血腫，還有“非慢性”的硬膜下血腫嗎？答案是肯定的。在醫(yī)學(xué)中，我們規(guī)定3天內(nèi)的硬膜下血腫是“急性硬膜下血腫”，3天-3周內(nèi)的硬膜下血腫是亞急性硬膜下血腫，3周以上的硬膜下血腫是慢性硬膜下血腫，這種分類對(duì)硬膜下血腫的診斷和治療有重要意義。值得注意的是，高達(dá)14%的病人是雙側(cè)血腫，在治療過程中需要引起重視。圖1.腦膜與大腦的關(guān)系及硬膜外血腫示意圖為什么慢性硬膜下血腫會(huì)在老年人中出現(xiàn)的比較多呢？一是老年人的肢體協(xié)調(diào)能力下降，容易跌倒導(dǎo)致頭部受傷，腦組織受到劇烈外力撞擊有可能導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈出血。二是老年人的腦組織會(huì)發(fā)生不同程度的生理性或病理性萎縮，腦組織與硬腦膜的貼合能力減弱，血腫不容易被局限，加之顱內(nèi)空間相對(duì)增大，導(dǎo)致慢性出血聚集。三是老年人會(huì)因?yàn)樾募」Ｋ篮湍X梗死等疾病服用阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、華法令等各種抗凝藥，凝血功能變差，容易發(fā)生反復(fù)出血。這些都是慢性硬膜下血腫“偏愛”老年人的原因。如果發(fā)現(xiàn)家里的老年人最近一直精神不好，手腳也沒力氣了，那么盡快來醫(yī)院做一個(gè)頭顱CT檢查。頭顱CT能夠直觀準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫。在CT上，典型的硬膜下血腫是“新月形”的低密度或混雜密度影（圖2）。一般來講，急性硬膜下血腫病灶是高密度，隨著血腫吸收，血腫密度逐漸降低。當(dāng)然，MRI也可以發(fā)現(xiàn)，但是由于頭顱MRI掃描時(shí)間慢，需要病人配合很好，才能排除清楚的圖像。在做MRI時(shí)候，哪怕病人輕微活動(dòng)，圖像都會(huì)有很大偽影，嚴(yán)重影響病情評(píng)估。因此我們?cè)谂R床上遇到這種腦外傷的病人，首選CT掃描。圖2.慢性硬膜下血腫典型的“新月征”目前慢性硬膜下血腫的治療主要由兩種方式：保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于硬膜下血腫量少，合并心肺腎等臟器功能不全，無法耐受手術(shù)患者，可以考慮保守治療。保守治療是需要患者盡量臥床休息，避免頭部再次遭遇外傷。同時(shí)口服阿托伐他?。客?次，每次20mg（1片））和醋酸地塞米松（每天一次，每次3片（2.25mg），每周遞減一片（0.75mg），使用1月），同時(shí)密切檢測(cè)肝腎功能和血常規(guī)、凝血功能。手術(shù)治療適合以下患者人群，患者心肺功能及凝血功能無明顯異常，能夠耐受手術(shù)；患者有明顯癥狀，嚴(yán)重影響正常生活；患者血腫較大，在CT上顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫層厚超過10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致顱腦中線偏移超過10mm。經(jīng)典的手術(shù)是顱骨鉆孔引流手術(shù)，通俗來講，就是在覆蓋血腫的顱骨上打一個(gè)洞，使血腫流出，然后使用大量生理鹽水沖洗，直到?jīng)_洗滿意。對(duì)于神志清楚能夠配合的患者，一般局麻下即可完成手術(shù)；對(duì)于意識(shí)狀態(tài)較差，無法聽從醫(yī)生指示的病人，需要全麻下手術(shù)了。一般患者手術(shù)后3天左右即可考慮出院。出院后需要繼續(xù)服用阿托伐他汀和醋酸地塞米松，促進(jìn)血腫吸收，注意定期復(fù)查。圖3.慢性硬膜下血腫術(shù)前術(shù)后比較參考文獻(xiàn)：[1]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).第2版[M].復(fù)旦大學(xué)出版社,2015.[2]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).第2版[M].湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2015.[3]張建寧.慢性硬膜下血腫藥物治療專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2020,100(8):7.2022年06月07日515
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張弛副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 神經(jīng)外科 不久前，60歲的傳奇球星馬拉多納在家中因心臟驟停去世。而在出事前3周，他曾接受私人醫(yī)生的“硬膜下血腫”清除手術(shù)，其私人醫(yī)生說：“不知馬拉多納什么時(shí)候撞到了頭”。日常生活中，“撞到頭”并不是什么罕見的事情，其實(shí)，對(duì)于老年人而言，撞到頭后即使看上去沒有大礙，卻可能發(fā)生“慢性硬膜下血腫”。這種看不見的傷，對(duì)老年人的危害極大！筆者的親戚也發(fā)生過類似的事情，頭部受傷后感覺沒什么事，到了三四個(gè)星期后頭痛劇烈才來就醫(yī)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)慢性硬膜下血腫，還好手術(shù)及時(shí)，否則后果也不堪設(shè)想。 老年人撞到頭絕非小事老年人發(fā)生慢性硬膜下血腫的病殘率和致死率遠(yuǎn)高于青年人，其病死率為1.3%~2.5%。由于骨質(zhì)疏松或平衡能力減弱等原因，老年人很容易跌倒或站立不穩(wěn)，頭部極易被磕碰，如碰到門框、高處取物時(shí)不慎被紙箱砸傷、睡覺時(shí)撞到床沿等。有些老年人即使頭部撞了個(gè)包、頭皮烏青，但看到?jīng)]有出血，人也能走能動(dòng)、神志清醒，便認(rèn)為沒有大事。這種認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，很有可能是致命的。頭部撞傷后的腦靜脈出血最快也要3~4小時(shí)后才出現(xiàn)癥狀，有的則是10天半月才發(fā)病。因此，老年人即使是輕微的頭部外傷，或是出現(xiàn)頭痛、頭暈、智力和精神狀態(tài)異常，一側(cè)肢體無力、活動(dòng)不靈活等情況，都要及時(shí)到醫(yī)院的神經(jīng)外科就診檢查，排除慢性硬腦膜下血腫的可能。什么是硬膜下血腫？ 人體的腦組織表面覆蓋著三層膜，從外到內(nèi)依次是硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜。當(dāng)硬膜和腦組織之間的血管發(fā)生破裂后，就會(huì)發(fā)生顱內(nèi)出血，形成血腫，這個(gè)部位的血腫就稱為硬膜下血腫。硬膜下血腫根據(jù)發(fā)生時(shí)間，分為急性硬膜下血腫（傷后3天以內(nèi)）、亞急性硬膜下血腫（傷后3天至3周內(nèi)）和慢性硬膜下血腫（傷后3周以上）。急性硬膜下血腫一般為較重的頭部外傷引起。慢性硬膜下血腫絕大多數(shù)只有輕微頭部外傷史，多見于老年人。急性硬膜下血腫出血速度快，血腫迅速增大，患者可能立刻喪失意識(shí)，陷入昏迷，十分危急。但慢性硬膜下血腫卻被認(rèn)為是“在所有頭部受傷中最致命的”，其危險(xiǎn)性在于癥狀隱匿，患者初期很難在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)該病。馬拉多納的私人醫(yī)生就曾透露，“這種傷很難發(fā)現(xiàn)，我不知道他是被撞了還是摔了?！甭杂材は卵[的治療慢性硬膜下血腫需要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度、血腫位置和血腫體積，在臨床采用不同的治療方法?；颊呷缬猩倭柯杂材は卵[，臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，可采用保守治療。目前研究表明，阿托伐他汀鈣片等降血脂藥物，對(duì)慢性硬膜下血腫也有治療作用。除此之外，患者也可以附加一些其他治療，包括補(bǔ)充體液、維持水電解質(zhì)平衡，可以防止低顱壓的出現(xiàn)。對(duì)于出血量大的慢性硬膜下血腫，占位效應(yīng)明顯，甚至出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)因?yàn)椋颊咭壮霈F(xiàn)顱內(nèi)壓增高，甚至出現(xiàn)偏癱、失語等神經(jīng)功能障礙等癥狀。臨床上需要手術(shù)治療，目前效果比較好的手術(shù)是鉆孔引流手術(shù)。通過在血腫部位的小切口骨瓣鉆孔，切開硬腦膜，將血腫釋放，常規(guī)置管引流，將陳舊性血引流出來達(dá)到治療的效果。但對(duì)于慢性硬膜下血腫患者，時(shí)間長(zhǎng)、包膜肥大或鈣化，單純鉆孔引流手術(shù)可能不會(huì)達(dá)到臨床療效，甚至在鉆孔引流后，部分患者還會(huì)復(fù)發(fā)。如果出現(xiàn)這種情況，患者需要進(jìn)行常規(guī)開顱手術(shù)，打開骨瓣、切除硬膜下血腫包膜，徹底清除血腫，才能達(dá)到臨床治愈的目的。2021年07月04日2953
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趙明光主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 這兩種血腫的血腫部位不同，硬膜外血腫位于顱骨與硬腦膜之間，硬膜下血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜或硬腦膜與腦表面之間。 出血的來源不同，硬膜外血腫出血來源于硬腦膜中動(dòng)脈，而硬膜下血腫，出血來源于腦皮層靜脈或腦挫傷組織。 這兩個(gè)血腫的原因也不同。硬膜外血腫有典型的外傷史，急性或亞急性硬膜下血腫，也有典型的外傷史，而慢性硬膜下血腫一般無明確的外傷史。 CT的表現(xiàn)也不一樣，硬膜外血腫呈梭形或者是凸透鏡形，比較局限，并且可以在血腫周圍看見顱骨骨折，而硬膜下血腫一般呈彎月形范圍比較廣。2021年06月22日1518
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2020年10月10日994
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 慢性硬膜下血腫好發(fā)于中老年人，也可見于小兒，占顱內(nèi)血腫的 10% ，占硬腦膜下血腫的 25% ，其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率高達(dá)14.9%。本病頭傷輕微，起病隱襲，臨床表現(xiàn)無明顯特征，容易誤診。從受傷到發(fā)病的時(shí)間，一般在1月，文獻(xiàn)中報(bào)告有長(zhǎng)達(dá) 34 年之久者，有時(shí)候出血量可達(dá)100ml以上。慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生原因，絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)的移動(dòng)度較大，最易撕破自大腦表面匯人上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜?；蛴材は滤鍪軗p出血。近年來的臨床觀察發(fā)現(xiàn)慢性硬腦膜下血腫病人在早期頭部受傷時(shí)， CT 常出現(xiàn)少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。這可能與慢性硬腦膜下血腫發(fā)生有關(guān)。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見，可能與動(dòng)脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關(guān)。對(duì)慢性硬膜下血腫擴(kuò)大的原因，目前多數(shù)研究證明，促使血腫不斷擴(kuò)大，與病人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)。 慢性硬腦膜下血腫的致病機(jī)理主要在于:占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓，局部腦受壓，腦循環(huán)受阻、腦萎縮及變性，且癲瘸發(fā)生率高達(dá) 40%。為期較久的血腫，其包膜可因血管栓塞、壞死及結(jié)締組織變性而發(fā)生鈣化，以致長(zhǎng)期壓迫腦組織，促發(fā)癲痛，加重神經(jīng)功能缺失。甚至有因再出血內(nèi)膜破裂，形成皮質(zhì)下血腫的報(bào)道。慢性硬膜下血腫患者在血腫出現(xiàn)早期出血量少可以不表現(xiàn)出明顯癥狀。隨著硬膜下血腫的不斷增大，患者開始出現(xiàn)多種癥狀。1、慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：表現(xiàn)為頭痛惡心、嘔吐，復(fù)視、偶爾癲癇發(fā)作；2、神經(jīng)精神癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力下降、反應(yīng)遲鈍、失眠多夢(mèng)、易疲勞、易煩躁、精神失常等；3、共濟(jì)失調(diào)、思維紊亂、失語，以及各種非特異性癥狀；4、如果硬膜下血腫巨大，可引起明顯的占位效應(yīng)，出現(xiàn)偏癱、抽搐和昏迷。新月形低密度影為慢性硬膜下血腫，內(nèi)雜有高密度影，為部分血腫機(jī)化。目前對(duì)于慢性硬膜下血腫，一般通過顱骨鉆孔引流可以治愈大多數(shù)，效果非常滿意，極少數(shù)需要行開顱血腫清除。2020年09月29日1486
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楊剛主任醫(yī)師 諸暨市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.慢性硬膜下血腫是個(gè)什么樣的疾病？ 從解剖學(xué)來講，它是發(fā)生在硬腦膜和腦蛛網(wǎng)膜之間的慢性出血，由于形成過程緩慢而有別于急性期，血腫多為液態(tài)，對(duì)腦組織產(chǎn)生的壓力也是漸進(jìn)的，臨床上初始癥狀較輕，以后隨著顱內(nèi)壓的持續(xù)增高而逐漸加重。臨術(shù)表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語和局源性癲癇等局源性腦癥狀。本病表現(xiàn)為慢性過程，如能及時(shí)明確診斷和手術(shù)，效果滿意。療效欠佳或病死者，多因未及時(shí)診治、病情危重或伴有并發(fā)癥者。2.慢性硬膜下血腫是怎么發(fā)生的？ 慢性硬膜下血腫的出血來源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，發(fā)病原因一般認(rèn)為與外傷有關(guān)，但有一部分病人確實(shí)沒有外傷史，但顱內(nèi)也發(fā)生了慢性硬膜下血腫，因此有學(xué)者認(rèn)為：慢性硬膜下血腫可能為相對(duì)獨(dú)立于顱腦創(chuàng)傷以外的疾病。目前公認(rèn)的出血原因可能是老年人腦組織相對(duì)萎縮顱腔相對(duì)增大有關(guān)，遇有外傷后，腦組織和顱骨相對(duì)運(yùn)動(dòng)，使腦表面進(jìn)入失狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)膜炎性反應(yīng)形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，使局部纖維蛋白過度溶解，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗凝作用使血腫腔失去凝血機(jī)能，導(dǎo)致新生包膜的毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫不斷擴(kuò)大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血腫？ 慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科一種常見的疾病，本病多見于老年人和6個(gè)月以下的嬰幼兒。頭傷后一段時(shí)間（3周以上），逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、精神障礙或局源性腦癥狀，均應(yīng)考慮發(fā)生本病，應(yīng)及時(shí)找?？漆t(yī)生診治。不能提供頭傷史的患者和嬰幼兒患者，臨床上有時(shí)難與顱內(nèi)腫瘤和先天性腦積水相區(qū)別，但ＣＴ、磁共振成像或腦血管造影檢查可明確診斷。手術(shù)是最佳的治療方法，及時(shí)手術(shù)的患者大多預(yù)后良好。部分術(shù)后患者再次出現(xiàn)癥狀或療效欠佳，均應(yīng)ＣＴ復(fù)查。4.如何診斷慢性硬膜下血腫？ 影像學(xué)檢查是確診該病的唯一方法，最常用到的是頭顱CT的檢查，當(dāng)血腫在CT片中呈現(xiàn)等密度（和腦組織的的影像相當(dāng)）而邊界不明顯時(shí)，需要做頭顱MRI檢查。6.那些人需要做CT檢查？ 分兩類人：一類是有明確的外傷史，40歲以上的人頭外傷后3日內(nèi)根據(jù)具體情況，頭顱CT可查、可不查，但2周后一定要復(fù)查，40歲以下的，如果有典型腦震蕩（傷后有一過性昏迷，醒后感頭痛、頭暈等，有逆行性健忘，頭CT檢查未見異常）表現(xiàn)的人，兩周后也一定要復(fù)查頭CT。另一類是沒有明確的外傷史而出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙、言語不利、小便失禁、智力障礙等癥狀時(shí)，無論年齡大小，盡早做頭顱CT或頭顱MRI檢查。7.如何治療？吃藥管用嗎？ 一般來講，該病無藥可醫(yī)，有人試圖通過應(yīng)用活血化瘀類的藥物加快血腫的吸收，卻往往得到相反的結(jié)果——血腫量進(jìn)一步增加了，原因就如發(fā)病機(jī)理一樣不得而知，近來有研究報(bào)道用阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫也取得良好效果。通常認(rèn)為手術(shù)是主要的治療方法，常規(guī)可行血腫鉆孔引流術(shù)，最近幾年腦膜中動(dòng)脈栓塞治療慢性硬膜下血腫得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可。但隨著治療病例不斷積累，經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)病有時(shí)并不像想象的那么簡(jiǎn)單，有一些特殊病例需要有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生制定出合理的個(gè)性化治療方案。8.手術(shù)是怎么做的？ 一、首選的方法是鉆孔引流，絕大部分病人療效堪稱滿意，如無其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進(jìn)行床旁錐顱引流，只要治療及時(shí)，常能轉(zhuǎn)危為安。1、鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進(jìn)入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號(hào)尿管小心放入囊腔，長(zhǎng)度不能超過血腫腔半徑，進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處(后份)再鉆孔或錐孔引流，放入導(dǎo)管，繼而通過兩個(gè)導(dǎo)管，用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清為止。術(shù)畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。2、前囪側(cè)角硬腦膜下穿刺術(shù)：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囪未閉者，可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經(jīng)前囪外側(cè)角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進(jìn)針0.5～1.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以15～20ml為度。若為雙側(cè)應(yīng)左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦隨之減小，如有鮮血抽出及/或血腫不見縮小，則需改行剖開術(shù)。 二、骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)：適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫及部分復(fù)發(fā)的病人。剖開方法已如前述，掀開骨瓣后，可見青紫增厚的硬腦膜。先切開一小孔，緩緩排出積血，待顱內(nèi)壓稍降后瓣?duì)钋虚_硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開可以減少滲血。血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜多無愈著，易于分離，應(yīng)予切除，但不能用力牽拉，以免撕破內(nèi)外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術(shù)畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。 三、栓塞腦膜中動(dòng)脈治療慢性硬膜下血腫：最近國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)可以通過栓塞腦膜中動(dòng)脈(middle meningeal artery，MMA)來治療難治性或復(fù)發(fā)性的慢性硬膜下血腫，也可作為預(yù)防慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的輔助治療手段。手術(shù)具有以下特點(diǎn)1：安全，文獻(xiàn)報(bào)道與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，腦膜中動(dòng)脈栓塞治療慢性硬膜下血腫的并發(fā)癥發(fā)生率為接近0%。2：微創(chuàng)，無手術(shù)切口，微創(chuàng)介入治療。3：高效，最新文獻(xiàn)報(bào)道僅3.6%的復(fù)發(fā)率。尤其是合并有多種基礎(chǔ)疾病的患者、凝血功能障礙的的難治性、復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫患者，MMA栓塞是一種新的可供選擇的非常有前途治療方式！9.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？ 對(duì)于血腫鉆孔引流手術(shù)及栓塞腦膜中動(dòng)脈治療慢性硬膜下血腫而言，手術(shù)本身技術(shù)不復(fù)雜，操作時(shí)間一般半小時(shí)左右，風(fēng)險(xiǎn)大都不在于手術(shù)本身。此類病人一般為高齡老人病人，全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，病人能配合的話一般采取局部麻醉以降低麻醉意外及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，老年病人多合并高血壓糖尿病等及一些特殊藥物治療加上術(shù)后臥床容易導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥和合并癥，如肺部感染/尿路感染，下肢靜脈血栓，肺栓塞，心率失常等情況，都是術(shù)后要注意預(yù)防及處理的，有小部分病人血腫復(fù)發(fā)要面臨再次手術(shù)的問題。研究表明并發(fā)癥是影響預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。10.血腫會(huì)復(fù)發(fā)嗎？如何處理？ 對(duì)于慢性亞急性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的問題，文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率5%-30%不等，最主要的原因是老年病人本身有腦萎縮，血腫壓迫時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后即使血腫引流清除后部分病人術(shù)后腦膨起困難，由于慢性血腫是的病因是毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，腦組織無法膨脹復(fù)位壓迫止血，導(dǎo)致再出血血腫復(fù)發(fā)。研究表明糖尿病是復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。因此，須注意防范，術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，不用強(qiáng)力脫水劑，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體，有些需要再次手術(shù)，對(duì)包膜堅(jiān)厚或有鈣化者應(yīng)施行開顱術(shù)予以切除，血腫腔內(nèi)有固態(tài)凝血塊時(shí)，或有新鮮出血時(shí)，可采用骨瓣或窗開顱，徹底清除。術(shù)后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶(袋)，同時(shí)經(jīng)腰穿或腦室注入生理鹽水;術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時(shí)10～20天，故應(yīng)作動(dòng)態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術(shù)。10. 慢性硬膜下血腫有特殊類型嗎？有特別提醒注意的嗎？ 慢性硬膜下血腫決大部分呈液態(tài)，表現(xiàn)為醬油樣或咖啡水樣，但有一部分是由慢性硬膜下積液（清水樣的腦脊液）發(fā)展而來，這需要觀察，并非一定手術(shù)不可。另一部分慢性硬膜下血腫包膜很厚，或者大部分機(jī)化甚至鈣化，質(zhì)地堅(jiān)韌或堅(jiān)硬，這就需要開較大骨窗手術(shù)了，也就是我們常說的開顱手術(shù)。 總之，對(duì)于老人尤其是上年紀(jì)的，千萬別輕視了。輕微的頭外傷，另外，對(duì)于自己或周圍的朋友、親人，如果出現(xiàn)了肢體活動(dòng)受限、言語不利等耳熟能詳?shù)陌Y狀時(shí)，千萬不要自作主張，要及時(shí)就醫(yī)。 最后，出院后一定要到主刀醫(yī)生處門診復(fù)查，一般1-2周一次！2016年08月04日13522
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