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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 前幾天，我接收到了一位患者幾乎痊愈的復查頭CT影像。他就是那位我曾經(jīng)在9月公眾號中科普過的術后精神興奮被誤診為意識障礙，從而進入ICU，被氣管插管、上呼吸機的71歲老者，我僅僅用了不到3個月，讓他幾乎完全恢復正常（圖1）。其實，在這位老先生所在的城市，我還曾成功治愈一位走著去醫(yī)院、手術后卻一度被認為不能蘇醒的73歲女性慢性硬膜下血腫患者，是我的幫助讓她的術后殘余血腫完全消失，而且在眾多專家都認為她再也不能蘇醒的前提下，我通過臨床癥狀體征判斷患者一定能蘇醒，然后采取簡單的右正中電刺激和康復療法讓患者完全蘇醒。我曾經(jīng)在公眾號中科普過她的慢性硬膜下血腫的治療，但是還沒有來得及告訴公眾，這位患者今年8月份已經(jīng)完全蘇醒且生活基本自理。可以說，慢性硬膜下血腫鉆孔引流手術對他們的傷害，患者或許因為疾病而遺忘，但會讓這兩家人終身難忘。從今年3月份以來，外地投奔我或者緊急呼喚我去會診的慢性硬膜下血腫術后失敗或者治療無進展的患者至少有10幾個，我也因此成為該疾病當之無愧的“救火隊員”。其中有幾位患者讓我印象尤為深刻。例如，H先生，今年36歲，帥氣陽光，事業(yè)有成。因磕碰頭部不幸患了左側硬膜下血腫。當?shù)厥〕亲畲蟮纳窠?jīng)外科醫(yī)生為他做了鉆孔引流術。但是術后患者血腫沒有完全消失，且間斷發(fā)作頭暈，從坐位站起或者稍有動作就更明顯。有醫(yī)生分析他的病情，告知他這點血腫不至于頭暈，頭暈應該是耳石癥引起。當?shù)蒯t(yī)生也參照我們的治療方案讓他口服阿托伐他汀鈣治療，又建議他去耳鼻喉科做耳石癥糾正，折騰了3個多月，他的癥狀一點都沒有好轉(zhuǎn)，血腫牢牢地占據(jù)在他的左側額葉不大不小，他幾乎陷入抑郁。2024年7月15日，他在一位北京著名神經(jīng)外科教授推薦下從南方來找我，我第一時間否定了他有耳石癥，確定他的頭暈就是這個殘余血腫引起。然后給予他汀加激素加頭頸淋巴按摩療法，治療1周出院時復查即已經(jīng)見到血腫縮小，但頭暈減輕并不明顯。也因此他仍然憂心忡忡，問我自己到底能否治愈？我反復安慰他，一定會治愈。在接下來漫長的等待藥物發(fā)揮作用時間中，他間斷聯(lián)系我，說臉上起疹子了，體重增加了，頭暈減輕，卻仍然沒有消失。我感知到他的憂郁，鼓勵他，血腫變得越來越小，癥狀越來越輕，而這些副作用是我們預知的藥物副作用，一定會隨著停藥而完全消失，他的信心逐步增強。9月23日，他突然主動聯(lián)系我告訴我好消息，說當?shù)蒯t(yī)生復查時已經(jīng)告訴他，他的血腫完全消失了(圖2)，他的頭暈癥狀也完全消失了。他熱情邀請我到他所在城市過國慶節(jié)，一定要好好招待我。我因為忙碌，肯定爽約。但年輕患者的治愈還是讓我頗感欣慰，年輕的慢性硬膜下血腫患者是最容易焦慮的一個群體從這例患者治療經(jīng)過我體驗到，我不能預知他的手術有沒有必要，但是我可以預知，如果術前就他遇到我，我一定會告知他這個疾病還有不手術的療法。我不知道誰給他診斷為耳石癥，但我肯定不會這樣診斷。我學習臨床醫(yī)學時，高明的老師們就告知我，疾病的診斷多數(shù)情況下要堅持一元論，不要輕易地使用二元論，也就是要盡量考慮是一種疾病引起的癥狀，而不要輕易地在原有疾病基礎上加入另外一種疾病來解釋新發(fā)的癥狀。而且不要用少見的疾病來解釋常見的癥狀。耳石癥罕見發(fā)生于年輕人，他又有明確的未治愈血腫，不能血腫之外的診斷思維來治療患者。9月19日我在門診遇到另一位讓我印象深刻的患者。該患者從西北某省會飛抵北京找我，看上去并不像得了腦內(nèi)血腫的患者。他今年55歲，沒有明確原因出現(xiàn)硬膜下血腫，8月16日左右在當?shù)刈畲蟮尼t(yī)院做了鉆孔引流手術，術后也確認血腫沒有完全消失。當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生告知他，雖然血腫沒有消失，但是，血腫體積很小。建議他養(yǎng)一養(yǎng)，讓血腫長大一點再手術不遲。我啞然失笑。對于皮膚癤腫，在癤腫很硬，還未軟化時，我們常常建議患者局部消毒外加紅外線照射以幫助癤腫軟化，等待軟化后再切開引流。但對于顱內(nèi)血腫，即使是小的血腫，等待血腫“長大”再處理的方法實在是太過奇葩，何況患者的術后殘余血腫實際也不小，至少有20ml左右（圖3）。患者當然也接受不了醫(yī)生的這個“等待”療法，因此他千里迢迢趕到北京來找我治療。他在年輕時因為病毒性腦炎接受大劑量激素沖擊治療，殘余了2°股骨頭壞死。因此他的治療又不同于一般患者。我給了他一個藥物治療方案，希望他能夠在我指導下治愈?；颊吒嬖V我，他家人幫助他查了很多我的宣傳資料，看到很多患者在我治療下治愈，他相信他也一定會得到治愈，自信滿滿地離開了。結語實際上，近15年來，超過1200多位不愿意接受手術治療的患者或者通過“好大夫”或者通過“小荷醫(yī)生”網(wǎng)站或者親自到天津北京來找我治療，我僅僅用藥物就治愈了他們當中90%以上的患者，只有不到10%的患者不得已接受手術。盡管只有少數(shù)患者接受了手術治療且絕大多數(shù)獲得治愈，但是，這些極少數(shù)接受手術治療的患者，我仔細觀察，他們在圍手術期或多或少都會產(chǎn)生手術相關并發(fā)癥，如發(fā)熱，譫妄，一例患者還發(fā)生了癲癇大發(fā)作……有的患者的并發(fā)癥還相當嚴重。因此，我更愿意讓慢性硬膜下血腫患者首先嘗試藥物治療，我以“防火隊員”的角色，讓患者的潛在火災達到“滅火”于未燃階段。至于其他醫(yī)生治療失敗轉(zhuǎn)而求助我的患者，我的角色就是“救火隊員”了。好在我一直在不遺余力地義務推廣我的治療方案，越來越多的醫(yī)生接受我的治療方案，我希望終有一天，我無需再做“救火隊員”。聲明最后鄭重聲明，本人已經(jīng)正式調(diào)任國家神經(jīng)醫(yī)學中心首都醫(yī)科大學附屬北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，因工作調(diào)動，給全國慕名找我求診的患者，尤其是我的家鄉(xiāng)（我于1993年開始，先后在天津北京學習工作近30年）天津的患者造成了不便，本人深感歉意。本人目前于每周四下午13:00-17:00在宣武醫(yī)院門診三樓神經(jīng)外科坐診，閑暇時在好大夫和小荷醫(yī)生上為患者服務，歡迎國內(nèi)外患者找我診療，我一定竭誠為患者服務。天津患者來京求診，如果是新患者，我承諾無條件給予加號診療。專家介紹江榮才教授首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博導中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會委員、腦外傷學組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約902024年10月03日
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江偉副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 脊柱外科 70歲老人突然出現(xiàn)雙腿疼痛麻木，脊柱微創(chuàng)江偉團隊根據(jù)病情診斷為罕見腰骶椎管內(nèi)急性硬膜下血腫，顯微鏡下微創(chuàng)手術清除血腫后，患者癥狀緩解。病情簡介患者男性70歲主訴腰痛+雙下肢疼痛麻木1天大便干燥既往高血壓病史10余年，降壓治療2型糖尿病病史10余年，控糖治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史1年余，1年前行冠狀動脈支架植入，術后口服雙抗治療影像腰5骶2馬尾神經(jīng)壓迫軸位壓迫出倒著的奔馳標志的“Y”字征診斷腰5-骶2硬膜下血腫治療顯微鏡下腰5-骶2硬膜下血腫清除術中個人體會1、腰椎管硬膜下血腫原因腰椎管內(nèi)硬膜下血腫臨床相對少見，多位于脊髓腹側，可能與外傷、血液疾病、抗凝藥使用、椎旁靜脈叢缺陷、根髓靜脈破裂和血管畸形等相關。腰椎管內(nèi)硬膜下血腫影像學表現(xiàn)可能具有欺騙性，CT通常難以確診，需要MRI來明確。腰椎管內(nèi)硬膜下血腫患者軸位MRI通常顯示帶圈的、類似倒著的奔馳標志的“Y”字征。2、腰椎管內(nèi)硬膜下血腫癥狀腰椎管內(nèi)硬膜下血腫患者通常出現(xiàn)血腫部位疼痛和相應神經(jīng)功能障礙。有研究指出，50%左右患者血腫部位會出現(xiàn)針刺樣疼痛。腰椎管內(nèi)硬膜下血腫神經(jīng)根功能障礙患者通常表現(xiàn)為根性疼痛。疼痛常伴有進行性運動無力。部分患者病情進展較快，出現(xiàn)截癱。本例患者神經(jīng)壓迫明顯，癥狀為腰痛和雙下肢疼痛麻木。幸運的是，患者沒有截癱。3、腰椎管內(nèi)硬膜下血腫的治療椎管內(nèi)硬膜下血腫的治療主要是保守治療、經(jīng)皮引流和手術清除。保守治療適用于無癥狀患者；經(jīng)皮引流和外科手術適用于出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能缺損者。治療的主要目的是，在緩解患者已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀的同時，從根源上解決神經(jīng)壓迫。有研究指出，腰椎管內(nèi)硬膜下血腫患者發(fā)病到手術的時間越短預后越好；術前神經(jīng)功能與其術后康復直接相關。4、腰腿痛一定要明確病因腰痛、坐骨神經(jīng)痛通常為腰椎間盤突出癥所致，但腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎管內(nèi)腫瘤患者也會表現(xiàn)出相應癥狀。本例更罕見椎管內(nèi)硬膜下血腫導致腰腿痛。所以，腰腿痛癥狀一定腰準確判斷病因，避免誤診誤治。2024年06月07日64
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 我治療的慢性硬膜下血腫患者越多，遇到的“怪”事就越多。同樣是慢性硬膜下血腫，有人恢復奇快，有人恢復很慢。為什么同病不同命呢？是個體差異？還是其他原因？患者Z大娘Z大娘，今年70歲。她是4月21日因為左側肢體乏力被家人送到我院急診，確診為右側硬膜下血腫。老人家患骨髓增生異常綜合征10余年，長期貧血、肝功能異常，此次發(fā)病后臉色蠟黃，急診醫(yī)生推薦她找我診療。4月22日我在門診看到她時，她已經(jīng)無法獨立行走。緊急收入院，家屬傾向于藥物治療。我們請相關內(nèi)科同道會診確定她可以使用他汀和激素，然后實施了他汀加激素治療。僅僅3天，她精神狀態(tài)大為好轉(zhuǎn)，1周后復查，顯示血腫已經(jīng)減少，囑她出院后注意事項后，老人被家人滿是期許地接走。5月16日距離她出院接近3周，老人家走來我門診隨訪，復查CT顯示血腫已經(jīng)幾乎完全吸收（圖1），只是化驗顯示轉(zhuǎn)氨酶有點異常。我驚訝于她的快速恢復，囑咐她停掉他汀和激素，補充了保肝藥，老人一家興高采烈地回家了。圖1患者P女士P女士，56歲，確診白血病后在血研所化療，導致血小板僅1000/ml。由于她自己和家人都知道血液異常，因此平時特別小心，幾乎總是臥床不動，不太有機會受傷。她突然頭痛劇烈，很快確診慢性硬膜下血腫，推測是長期便秘導致的腹壓變化和顱壓變化引起的硬膜下出血。她的主治醫(yī)師是我朋友，參照我的治療方案給患者他汀治療，但4天后復查CT顯示血腫增大。這位醫(yī)生咨詢我，我擔心她是白血病腦病，但還是推薦他試試加上地塞米松治療，如果是真血腫，應該會有效。約1周后，她的癥狀明顯緩解，復查頭CT顯示血腫幾乎消失，我慶幸她不是得了白血病腦病。然后我就失去了她的消息。5月13日她和她年輕的兒子來門診咨詢她剛剛發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血是否嚴重。我了解到此次少量蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生時機也似乎跟便秘相關，所幸復查CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血已明顯消散，同時也證實我的治療導致了硬膜下血腫完全吸收（圖2）。我教她食療改變便秘，母子倆非常寬慰地離開了門診。圖2患者F大爺顯示神奇效果的還有F大爺，93歲，身體硬朗。他去年11月不小心輕微摔傷，1個月后右下肢乏力，查出慢性硬膜下血腫?；颊邎詻Q拒絕手術，我收他住院接受藥物治療加頭頸淋巴按摩，顯示有效。1周后出院，繼續(xù)他汀加激素治療，患者右側肢體乏力在好轉(zhuǎn)，但似乎療效緩慢。5月9日再次就診我門診，頭CT檢查顯示他的血腫已經(jīng)幾乎治愈（圖3）。陪他來的是他的3個六七十歲的兒子，聽到好消息后，高興得手舞足蹈，連聲感謝我，匆匆陪著老人回家了。圖3患者L先生盡管多數(shù)患者治愈，但也確實遇到難治的患者。L先生，52歲，輕微外傷后頭痛，復查頭CT發(fā)現(xiàn)右側硬膜下血腫?；颊邲]有經(jīng)過規(guī)范治療，反而跑去拔罐子，結果左側肢體開始行走乏力，復查顯示血腫增加了數(shù)倍，慌慌張張從吉林跑到我門診來尋求藥物治療。3月18日我收他住院，經(jīng)過1周治療血腫有所減少。叮囑他要遵守注意事項，他答應得很好，而且接近一個月就復查一次影像匯報給我，他的血腫也在繼續(xù)減少。5月8日他突然聯(lián)系我，說這次復查顯示有新鮮出血，很著急。他的影像確實像是有了新鮮出血。我跟他聯(lián)系，希望他就近手術治療。結果他再次來我院住院治療。我為他追加短期的他汀加激素治療，1周后顯示他的血腫又開始吸收（圖4）。我后來才知道，他回家后沒有嚴格遵守我擬的注意事項，有用力過度和鍛煉過度，還搬了重物……問他是否愿意手術，他苦笑說，這次知道不遵守注意事項的厲害了，希望再次藥物治療，以觀后效。我相信他如果嚴格遵守注意事項，一定會很快好轉(zhuǎn)。圖4思考我在思索為什么得了血液系統(tǒng)疾病的兩位女士和那位超老年先生恢復得這么快，而這位中年男性恢復得不夠理想。我想可能是免疫機制在發(fā)揮作用。那2位血液病患者顯然因疾病本身和化療都有嚴重的免疫缺陷，而慢性硬膜下血腫是一種炎性疾病，如果患者已經(jīng)有了全身的免疫抑制，可能反而難以在血腫腔內(nèi)形成劇烈的炎性反應，反而有利于血腫吸收？而這位超老年長壽明星，本身就有超老年的資本，聲音洪亮，中氣十足，他可能有恰到好處的免疫力。那位受了波折的中年男士，正值壯年，是外傷導致血腫，本身有較為健全的免疫力，也因此，第一輪治療顯示他的血腫快速縮小；此次他的血腫再次增大與他用力過度導致再出血有關。看來免疫力在這里發(fā)揮了關鍵作用。弱的免疫力，對硬膜下血腫不是什么壞事？似乎上帝關上一扇窗的同時，為患者打開了另一扇窗？但是好的免疫力也應該可以促進血腫吸收？激素和他汀似乎對于一些特殊的患者、在特定的時間能發(fā)揮恰到好處的免疫調(diào)節(jié)作用，促進血腫吸收。這些患者還都接受了頭頸淋巴按摩，是否這也調(diào)節(jié)了免疫呢？我不知道，我們后續(xù)將進一步去爭取經(jīng)費、深入研究。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導，海河醫(yī)學學者天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)外科中心常務副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學會神經(jīng)重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學會神經(jīng)外科副主任委員中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會委員、腦外傷學組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%2024年05月20日301
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今年以來，我線上線下、門診住院新治療的慢性硬膜下血腫患者已經(jīng)超過50位了，但因為無效而轉(zhuǎn)為手術的不到5位，療效非常滿意。而隨著求診于我的慢性硬膜下血腫患者越來越多，一些特殊患者也就涌現(xiàn)出來，讓我加深了對影響慢性硬膜下血腫藥物治療療效因素的認識。由于還是不斷有醫(yī)生同行告訴我說他們的治療對患者有時無效，因此，我愿意把我的經(jīng)驗分享給大家。病例1.男性，73歲患者因輕微外傷導致硬膜下血腫，堅決拒絕手術。因血腫較大，已經(jīng)影響他走路，遂于2024年01月16日入院接受他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療。由于他還有嚴重的糖尿病，我迅速降低了激素劑量。治療7天后，他的血腫體積看上去似乎無變化，但癥狀緩解；我就讓他再住院1周，延續(xù)他汀加激素治療，結果第2次復查他的硬膜下血腫的枕葉部分體積增多、而額葉部分體積減少，這種變化很特殊，也讓我猶豫半天，最后根據(jù)患者意愿放他出院。2024年02月08日他突然左側肢體活動變差，急診復查影像學并無特殊異常發(fā)現(xiàn)，因此未做進一步處理。待患者完成了4周的他汀加激素治療后，開始轉(zhuǎn)變?yōu)橹环冒⑼蟹ニ♀}。但多次復查，他的血腫體積只是略微縮小，癥狀略微緩解，狀態(tài)卻始終沒有恢復到生病之前。因為行動仍然不便，每次都是他家人來門診隨訪和開藥，也讓我有點焦慮地一直牽掛著他的病情，并多次溝通希望他接受手術治療，但是老人家非常堅定，只要病情沒有加重就不手術。我后來了解到，他的頭頸淋巴按摩始終不規(guī)范，每天連1次按摩也不夠，遂說服他家人，一定堅持規(guī)范按摩1個月，我們再復查。輾轉(zhuǎn)到了2024年3月底，再次門診時，他家人告訴我老爺子現(xiàn)在扶著東西可以自己走幾步了。我迫切希望看到患者的復查影像，但我也不希望患者接受過于頻繁的檢查。因此，直到2024年4月13日才讓他家人掛互聯(lián)網(wǎng)診療號安排他做復查，也是我第一次看到老人家的血腫明顯減少（圖1，紅線范圍為血腫）。圖1我十分高興，立即把喜悅分享給了患者家屬。我問這個患者的家人，她父親從2024年1月開始接受我治療，到4月13日才看到了肯定的療效，是否會后悔沒有及早做手術？這個時間代價是否值得？他家人回答：時間不是問題，沒有做手術還有療效，是她最希望看到的。我由衷感謝這位患者家人對我的信賴和堅持。我還從這病例中得到經(jīng)驗：1.慢性硬膜下血腫的藥物治療是需要堅持的；2.頭頸淋巴引流按摩可能在發(fā)揮重要的輔助療效。病例2，男性，77歲患者因為外傷導致頭痛頭暈，到醫(yī)院檢查后確診為雙側硬膜下血腫，其中右側血腫巨大。老人家拒絕手術。接診他的是我?guī)Ы踢^的學生，他很關注我的治療，也模仿我使用他汀加激素療法治療這例患者。結果，患者從2024年2月24日接受他的治療，3月9日復查發(fā)現(xiàn)左側血腫明顯吸收，右側血腫則變化不明顯。到4月14日，患者突然雙下肢乏力，急查頭CT見左側血腫消失殆盡，右側則明顯比3月9日增多，像是左側血腫跑到了右側。奇怪的是，盡管血腫如此巨大，甚至超過我以前報告過的那位業(yè)余作家的血腫，但這位患者的CT影像中線移位卻不顯著，也因此，老人家始終神志清醒，除了雙腿乏力，照常吃喝不愁。我這位學生求助于我的團隊。我分析認為，人的雙側硬膜下腔與老鼠不同，老鼠雙側是相通的，人類的硬膜下腔雙側是隔離獨立的，故推測他的左側吸收和右側增大沒有直接關系，并不是左側的跑到右側去了，肯定另有原因。追問病史得知，患者在3月9日復查得知血腫吸收良好后，開始增大了活動量，并在4月14日之前多次感到疲憊不堪，這可能導致右側血腫增大。但我堅持認為，患者的左側血腫對藥物治療敏感，右側血腫的藥物治療應該也會有效。我決定收他入院，再次施予他汀加激素治療，另外還親自指導患者自己做頭頸淋巴引流按摩。他于4月18日入院，接受我的治療方案。4月24日治療滿7天，CT復查顯示他的右側血腫也開始顯著減少（圖2，紅線范圍為血腫），老人下肢活動也已經(jīng)基本如常，我果斷放他出院療養(yǎng)。老人家興高采烈地回家了。圖2這例患者給我的啟示是，慢性硬膜下血腫的藥物治療中必須交待患者遵守一些注意事項。我先后總結并提出了12個注意事項，包括短時間內(nèi)禁止口服活血化瘀藥物、禁止提重物、禁止在頭頸交界部拔罐子等等……雖然這些注意事項與慢性硬膜下血腫藥物療效之間的因果關系沒有得到嚴格臨床論證，但是，每個注意事項的總結都是有相關病例的治療經(jīng)驗作為旁證的。我覺得這些注意事項要做到很容易，代價很低，也因此就把它作為慢性硬膜下血腫治療方案的一部分內(nèi)容加以推廣。很多外地醫(yī)生向我索要治療方案，我通常都是毫無保留地告訴他們我的經(jīng)驗，也告訴他們注意事項，但是，總體來說，他們治療失敗的患者比我多。我推想其他醫(yī)生治療失敗的原因可能有多種，但我?guī)缀蹩梢钥隙ǎ行┦【褪窃从诨颊邲]有遵守我總結的注意事項?？傊覀兊乃幬镏委熉杂材は卵[方案的有效率已經(jīng)超過90%，多數(shù)患者僅需付出時間的代價，無需承擔手術風險，患者、家庭和社會付出的代價極低。最多時，我的病房里同時住著4位慕名求診來的、來自全國各地的慢性硬膜下血腫患者，說明我的治療得到患者廣泛歡迎。雖然業(yè)界公認慢性硬膜下血腫的一線治療是手術治療(包括鉆孔引流、錐孔引流、開顱手術、內(nèi)鏡手術和硬腦膜中動脈栓塞術等)，但即使是鉆孔引流，也具有風險。我剛剛會診的一例外地慢性硬膜下血腫患者，經(jīng)歷了鉆孔手術、開顱手術，卻無法消滅血腫，反而導致患者昏迷超過28天，至今還在植物狀態(tài)，十分令人痛心。我知道我們的藥物治療要獲得業(yè)界同行普遍認可，還需假以時日。我有耐心守候這個時間的到來，我也會繼續(xù)努力向社會推廣這項好方案。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導，海河醫(yī)學學者天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)外科中心常務副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學會神經(jīng)重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學會神經(jīng)外科副主任委員中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會委員、腦外傷學組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%2024年04月25日175
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 ＃1我上個月從好大夫上接到一個北京患者的求助電話，是外傷后硬膜下血腫，在北京輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，有專家建議手術，有專家建議藥物治療。其中一個北京的專家推薦我，因此他乘高鐵來天津。我破例在辦公室接待他，為他做了病情分析，了解到他已經(jīng)開始口服立普妥4天多，我又無保留地告訴他他汀和地塞米松結合的治療方案。約10天后患者發(fā)來復查結果，見他的血腫明顯減少（圖1），我告訴他可以暫時不考慮手術，但需要1個月后復查。但是，過了一個月，沒有等到他的復查結果，我主動聯(lián)系他才得知他又去找了中醫(yī)，而中醫(yī)藥專家告訴他服中藥后，要3個月復查……我感到失望：他汀單藥治療已經(jīng)初步有效，如果他放棄了，血腫可能再次發(fā)展；另外，加了其他治療后，如果有效，分不清是哪個治療方案發(fā)揮了關鍵作用，不利于我總結經(jīng)驗。目前全世界關于慢性硬膜下血腫藥物治療的研究尚處于初級階段，被認為可能有效治療慢性硬膜下血腫的藥物就有近10種，但到底是哪一種治療方法最智慧、最有效和最經(jīng)濟？迄今還沒有公認的答案。我覺得自己作為他汀治療慢性硬膜下血腫的主要發(fā)明者，更有義務普及該病的治療方案，并堅持做機制研究。＃2實際上，僅僅在9、10兩個月，我在門診就看了22個慢性硬膜下血腫患者，收住院治療了13個患者，還通過互聯(lián)網(wǎng)看了8個病例，其中，因癥狀緩解較慢、血腫較大而不得已轉(zhuǎn)為手術的只有4例，不到所有病例的10%，其他患者全部有效，因有的患者還沒有到隨訪時間，列舉拿到影像學結果的9例如下：1.天津人，男，60歲，外傷后確診CSDH。應用他汀加激素治療2周，療效不佳，影像學上血腫體積沒有變化。繼續(xù)沿用原方案，結果再過2周，血腫大幅吸收（圖2）。2.西安人，男，33歲。外傷后CSDH，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)生推薦口服立普妥。18天后血腫沒有變化，來天津治療，在我科治療1周，血腫大幅吸收（圖3）。3.河北人，男，55歲。摔傷后CSDH，當?shù)刂委煙o效，慕名而來。我收他住院治療1周，血腫明顯吸收（圖4）。4.天津人，男，61歲。胃印戒細胞癌術后，極度消瘦。又偶然發(fā)現(xiàn)全身乏力，頭暈，確診巨大CSDH，但癥狀較輕，拒絕手術。住院治療1周，血腫略有吸收（圖5）；再過2個月，幾乎治愈。5.山西人，男，51歲。外傷后確診慢性硬膜下血腫，在當?shù)刂挥惺中g治療這一個方案。到天津找我治療，住院治療1周，血腫減少，帶藥回家后自服藥，按約定復查見血腫顯著減少（圖6）。6.內(nèi)蒙人，男，67歲。食道癌術后，不知原因CSDH。住院治療1周，血腫減少，帶藥回家后自服藥，按約定復查見血腫消失殆盡（圖7）。7.江蘇人，男，82歲。自摔傷后CSDH，不愿意手術。接受我遠程指導，10月24日復查幾乎治愈（圖8）。8.河北人，男，61歲。因CSDH術后復發(fā)，恐懼。遂來天津求診，我收他住院1周后出院，經(jīng)過數(shù)月治療，接近治愈（圖9）。9.天津人，女，56歲。因車禍受傷后確診全身多處骨折，左額硬膜外血腫。病人清醒，拒絕手術。遂4天后給他汀治療。7天后給地塞米松。10月31日復查，見血腫大幅吸收（圖10）。這是我以藥物治療的第8例硬膜外血腫，觀察到血腫明顯吸收用了大約21天，比文獻上報道的平均時間要短至少一半。＃3實際上，當我治療的慢性硬膜下血腫患者超過1000例后，各種疑難患者就涌現(xiàn)了，我們不得已做了十幾例手術?？赡苁菄中g期用了他汀的緣故，這些不得已接受手術治療的患者，竟無一例術后復發(fā)。也是治療了1000多例患者后，我才發(fā)現(xiàn)，糾結接受手術還是拒絕手術的患者非常多，有不少7尺男兒，因為接受我的藥物治療避免了手術，激動得熱淚盈眶；也有如本組病例4和病例6，均是經(jīng)歷癌癥大手術及化放療的患者，已經(jīng)接受過大手術的他們，實在是恐懼再次接受手術。他們渴求生存，而我用簡單而廉價的藥物幫助到他們后，極大增加了他們繼續(xù)生存的信心。我覺得應該繼續(xù)揭示他汀治療慢性硬膜下血腫的機制，然后結合機制、把我的治療經(jīng)驗傳播出去。如今，我單用他汀治愈的患者，已經(jīng)超過二百例，我仍然堅信單用他汀是有效的，只是不同的人的反應度有差別，有的人需要增加激素增強療效而已。尋找他汀治療慢性硬膜下血腫的相關機制，是值得忘我投入的。幸運的是，經(jīng)過4年磨一劍的努力，我的學生袁江源的一篇研究硬膜下血腫經(jīng)硬腦膜淋巴管引流到顱外的原創(chuàng)論著終于被Top期刊Theranostics（IF=12.4）全文接收，這也是世界上首次揭示他汀可修復被硬膜下血腫破壞的硬腦膜淋巴管、促進血腫吸收，揭示了頭頸淋巴引流的潛在信號通路。其他被宣稱可以治療慢性硬膜下血腫的藥物，還罕見有人報告這些藥物發(fā)揮治療作用的具體機制。我們投入大量時間和人力進行基礎研究，為的是讓我們的療法得到更多人承認，也為了繼續(xù)開發(fā)新的增強療效的方法，從這點上看，投入無疑是值得的。＃4如果您有耐心，不妨點開放大我展示的病例的前后對比圖像，紅線以內(nèi)是血腫。您可以看到藥物治療的療效是多么的顯著，巨大的血腫未經(jīng)過手術，幾個月時間就消失得無影無蹤；深受顱內(nèi)血腫折磨的患者，在幾周之內(nèi)就輕松暢快，認知能力基本恢復。我們深入研究他汀治療慢性硬膜下血腫的基礎機制，治愈許多被認為只能手術而不可能用藥物治愈的慢性硬膜下血腫患者，安撫了許多高齡和低齡患者家屬的心。我們有信心將他汀作為基礎治療方案，繼續(xù)開發(fā)以他汀為基礎的慢性硬膜下血腫新治療方法研究，有能力為來自世界各地的慢性硬膜下血腫患者提供優(yōu)質(zhì)治療服務。2023年11月05日151
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 節(jié)日期間，因為有安排一個二線班，我堅守在天津，每天早晨看看病人，線上隨訪一些患者，又得到了一些新故事，有了新體驗，節(jié)日繼續(xù)快樂著。9月27日，我收住院治療的L先生，愁眉苦臉地來到我的門診隨訪，說他9月23日復查的磁共振報告顯示：血腫范圍變局限（實際是范圍變小之意），但腦實質(zhì)及右側腦室受壓較前更加明顯（也就是占位效應加劇之意），他非常擔心，問我是不是血腫復發(fā)了。L先生今年46歲，無任何外傷史，今年7月份突然頭痛頭暈伴惡心，在當?shù)蒯t(yī)院被確診為慢性硬膜下血腫。他20歲時在同樣的部位發(fā)生過慢性硬膜下血腫，并做了鉆孔引流，當時也是沒有找到明確誘因。因此，他家人特別擔心他患有其他疾病如血液病，慕名找我診療。他血腫較大，偏向亞急性，頭痛明顯。我緊急收他住院，為他做了頭部磁共振和血管檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。但磁共振發(fā)現(xiàn)他有巨大的右側顳極蛛網(wǎng)膜囊腫，我懷疑他是因為這個囊腫導致顱內(nèi)腦脊液分布異常，突然用力或者便秘等可導致血腫，已經(jīng)見過類似患者至少3例。不管病因如何，我們的他汀加激素治療非常有效，僅僅7天，他的癥狀已不明顯，再過2周，他的血腫大幅減少。我以為他已經(jīng)快要康復了。我查看了他幾次復查的影像學結果（圖1，我把最后2次復查的血腫用彩色線顯示，好像最后1次復查顯示的血腫橫徑略增大，但是所有層面的血腫前后兩端已經(jīng)明顯吸收），啞然失笑：原來，他的血腫跟一般患者呈現(xiàn)治療后均勻吸收不同，他是從血腫的前后兩端開始吸收，而左右方向測量結果顯示確實好像增大了，但總體計算的結果顯然是血腫在繼續(xù)吸收。我了解他的癥狀已經(jīng)完全消失，又給他解釋血腫的變化，解除了他的擔心。他歡歡喜喜地回去了。這是藥物治療慢性硬膜下血腫出現(xiàn)的特有變化：有的患者的血腫是先從顱底部吸收，而顱頂部吸收緩慢甚至反而可能輕微變多；它也可以是從顱頂部首先變少，而顱底部的血腫變化不明顯；也可以像這個患者這樣，從前后兩端開始吸收，而中間部分反而可能輕微增大……我們治療中，總是結合患者的癥狀體征改變和影像學的血腫總體積變化，給出一個綜合判斷，因此很少誤判。9月28日晚，老患者Z先生家屬傳來他剛剛復查的影像，顯示他的血腫比上次復查再次縮小。這讓我感到特別高興。特別高興的緣由是，1.他是少有的亞急性硬膜下血腫全程接受他汀加激素治療，且僅僅治療約一個月就接近治愈的；這為那些不能做手術的亞急性硬膜下血腫患者提供了可選擇的療法；2.他是因為心臟支架置入術后長期口服雙抗，輕微外傷導致出血的；我在他上一次復查后，就斗膽嘗試讓他完全恢復抗板藥，復查結果則顯示，我大膽恢復抗板藥，沒有導致他再次出血，反而看到血腫繼續(xù)縮?。▓D2，以紅線圈起的是血腫，最后2次血腫檢查，可以看到9月28日血腫幾乎消失，而此時全面恢復抗板藥已經(jīng)4周）；證實我的嘗試是有效安全的。雖然在他之前，因患者的需要，我已經(jīng)嘗試邊恢復抗板、抗凝藥，邊治療血腫，有了多年經(jīng)驗的積累。但是其他患者都是在我讓他們恢復抗板藥后幾個月才匯報影像檢查結果，而Z先生則是恢復抗板藥后約1個月的復查，更加有說服力。隨著我國2030健康計劃的實施，現(xiàn)在長期口服抗板藥、抗凝藥的患者越來越多。許多慢性硬膜下血腫患者找不到外傷原因，其實，他們中的多數(shù)都有長期口服抗板藥、抗凝藥的歷史，這導致了手術治療的困難。這種患者何時恢復雙抗？何時可以采取手術治療？應該采取何種手術治療？目前既罕見報道，更沒有專家共識，我的探索，無疑為這類患者的治療提供了有價值的參考。9月29日白天，我隨訪了我的慢性硬膜下血腫患者W主任。我在9月初曾經(jīng)報道過他的治療故事。他今年接近80歲，是一位資深的血液病學主任，在8月3日突然因行走不穩(wěn)，言語不清入院。問病史時，他說可能有輕微腦外傷，也可能沒有。他也是一位心臟搭橋術后長期口服抗板藥的患者，是典型的不知什么原因?qū)е碌挠材は卵[。因此，可以推測，他的出血跟抗板藥口服史有關。當然，他是血液科主任，因此，確診硬膜下血腫后自己就停用了抗板藥。介紹治療方案時，由于他是資深的血液科主任，對藥物治療能否讓他的巨大血腫吸收心存疑慮，表態(tài)他完全可以接受手術。但他兒子是資深外科學教授，愿意聽我的意見，我跟他商量，患者癥狀體征輕微，但畢竟高齡，還有輕微焦慮癥狀，因此，希望先藥物治療，如果有效，避免手術；如果加重，立即手術。然后患者開始接受我的他汀加激素治療。他對治療非常敏感，僅僅一周，血腫減少，癥狀減輕。8月10日，他出院休養(yǎng)。但8月28日，他癥狀突然加重，復查頭CT見血腫增加，于是再次入院接受治療。按照原來的約定和患者的情況，我選擇手術治療。但考慮到他高齡，有焦慮癥狀，我決定采取局麻下極小微創(chuàng)的硬通道穿刺療法。8月31日，我們?yōu)樗麑嵤┦中g，從操作開始到手術結束實際僅僅花了約半小時。手術中幾乎沒有出血，血腫引流順利，我們沖洗血腫腔也非常輕柔，但是患者在術中已經(jīng)開始出現(xiàn)譫妄，術后譫妄加重。我見過許多因為腦外傷發(fā)生譫妄的患者，他們可以從文雅人變得非常粗魯，臟話連篇，不堪入耳；而知識分子的譫妄則不同，他幻想出許多我們虐待他的情節(jié)，不斷大聲指責我們不給他做手術（手術微創(chuàng)，他完全忘記了我們的治療），不給他治療，在虐待他，絕食絕藥，讓我這樣見多識廣的重癥醫(yī)生也感到壓力很大，擔心他的自傷行為導致他心血管疾病發(fā)作而危險。我不得已將他兒子請到床前。他兒子說他做肝膽手術也遇到許多譫妄患者，經(jīng)常是一針鎮(zhèn)靜藥，讓他睡一覺就管事。我們尊重他的意見，如法炮制，結果，毫無用處。老人家清醒后繼續(xù)大聲指責我們不給他做手術，虐待他。我們請了他家人床前安慰，也請了神經(jīng)心理科醫(yī)生指導用藥后才明顯緩解。9月6日復查磁共振，發(fā)現(xiàn)沒有任何腦實質(zhì)內(nèi)損傷，手術治療導致血腫明顯縮小。出院后2周，我隨訪得知他完全恢復正常了。昨天隨訪才得知，W主任于9月22日復查了頭CT，肉眼可見血腫明顯縮?。▓D3）。結語也是因為W主任的治療，讓我更堅定了對高齡慢性硬膜下血腫患者治療的見解：對于高齡的慢性硬膜下血腫患者，即使是微創(chuàng)手術操作，也基本都能成功引流出血腫；但由于高齡，全身基礎情況復雜，即使是輕微的手術刺激如顱骨穿刺、硬膜下腔沖洗，都可能導致他們發(fā)生劇烈的神經(jīng)精神反應，嚴重者會因這種自傷行為或精神癥狀耽誤治療的實施，甚至可能導致良性病變成惡性病。他們應該首選藥物治療。如果迫不得已選擇手術治療，也一定遵守最小創(chuàng)傷原則。2023年10月01日86
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天Z老先生的復查結果終于出來了。我這么多天沒有發(fā)布慢性硬膜下血腫患者的治療故事，就是在等他的結果。Z先生今年80歲了，來找我看病時才79歲，治療時程很長。他同時患有焦慮、高血壓和糖尿病，是因輕微外傷導致的硬膜下血腫，右腿行走無力，還會間斷發(fā)作言語表達困難，來我門診時是今年5月上旬，因血腫巨大，被我收進醫(yī)院治療，但堅拒手術。家屬說，Z先生不手術的理由是特別焦慮，要是做手術就“崩潰”了。第一次住院，經(jīng)過1周的藥物治療，他的癥狀基本消失，就出院回家了。1個月后復查，他的血腫繼續(xù)減少。這么大的血腫如果不手術，病人是相當危險的，而我用藥物，就“肉眼”（實際上是看頭顱影像）可見地看到血腫吸收，讓他避免了可能導致心理崩潰的手術，我感到非常欣慰。但是，6月27日，急診醫(yī)生急電我，說我的老患者現(xiàn)在急診，行走無力，言語不清，硬膜下血腫又增大了。我緊急收他住院，勸家屬同意手術。為了解決老年人對手術的恐懼和減輕損傷，決定以硬通道穿刺做創(chuàng)傷最小的錐孔引流。手術時間很短，術后患者所有癥狀體征消失，復查影像，見血腫再次“肉眼”可見地減少，大家都很高興。住了約9天院，他就出院了，出院后繼續(xù)口服他汀預防復發(fā)?？蓜倓傔^去1個月，患者因癥狀體征都突然加重而第四次急診就診。家屬說患者一直不敢下樓，就在家里呆著，在家里溜達；頭頸淋巴按摩療法也完全正確，還按時吃藥……家屬快崩潰了，而我也不禁惆悵起來，擔心治療對他無效。我第四次收他住院?？紤]到患者高齡、有多個基礎病和焦慮情緒，我決定求助于我們的血管組，擬實施藥物聯(lián)合硬腦膜中動脈栓塞術治療。經(jīng)過我和血管組肖福順主任反復溝通，跟家屬也做了多次溝通，終于在9月14日為他成功實施了左側硬腦膜中動脈栓塞術。肖主任技術嫻熟，手術順利。即使如此，因血腫巨大，我沒有把握這個方法一定奏效，故每天都去看患者，查查他的肌力。從我發(fā)現(xiàn)術后第一天他的右下肢肌力仍然不佳到逐步看到他在家屬陪同下在病區(qū)自如散步，我的擔心才逐步放下。今天復查揭秘，老先生的血腫明顯縮小，達到了他第一次接受手術的效果（圖1）。我和家屬都非常滿意。我準許他暫時出院，并期待此后血腫不再增多。實際上，這些天我不僅僅治療了一些重癥患者，我開展的慢性硬膜下血腫患者治療也收獲頗豐，特歸納如下：2一例因外傷所致的慢性硬膜下血腫患者，在院外折騰了足足1.5個月，血腫未見減少。在我這里確診后，給予他單藥他汀，今天復查血腫已經(jīng)消失（圖2）；一例無任何誘因，只是長期服用阿司匹林的患者，從靜海趕到我門診，我嘗試給予單藥他汀治療，但卻擔心他血腫突然增大，每隔幾天就詢問他病情，結果，今天才2周，血腫竟然小了近一半（圖3）；一例患者曾經(jīng)因腦外傷在我科治療，結果2個月后發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫，堅持口服單藥他汀，因總頭暈，擔心血腫不愈，今天復查顯示，他的血腫已幾乎吸收殆盡（圖4）。自2018年首先在國際上發(fā)文佐證單藥阿托伐他汀鈣可以促進慢性硬膜下血腫安全有效地吸收以來，我們又開發(fā)了他汀加地塞米松治療慢性硬膜下血腫的新療法，且似乎后者比前者更為有效，但是，圖2~圖4這3例患者，再次旁證單用阿托伐他汀鈣也是可以有效治療慢性硬膜下血腫的。4另外一例患者，因外傷后慢性硬膜下血腫，在西南某著名醫(yī)院找我的好朋友給他做了鉆孔引流術，很快血腫復發(fā)。他還有肝硬化等多個基礎病，按照當?shù)卦\療計劃，肯定要給他開第二刀。但他孝順的女兒擔心父親再次手術，特意從千里之外飛到天津找我咨詢，我指點以后用他汀加激素治療1個月，他的血腫現(xiàn)在已經(jīng)微不足道（圖5），根本無需再次手術。還有一例天津本地的年輕患者，頭部外傷后4個月，持續(xù)頭部不適，確診繼發(fā)硬膜下血腫后，慕名找我治療，我考慮他的腦部水腫明顯，大部分溝回消失，收他住院治療，才治療1天，他的癥狀已經(jīng)明顯減輕，治療7天，他的血腫大幅吸收（圖6），我放心讓他出院休養(yǎng)去了。5盡管近10年來，我積累了超過1000例慢性硬膜下血腫患者的治療經(jīng)驗，應該說已成此病專家，但是治療中還是會出現(xiàn)一些我從來沒有見過的現(xiàn)象。例如，今天出院的G先生，就讓我匪夷所思。他是我們醫(yī)院同事的家屬，確診為外傷后慢性硬膜下血腫，在家按照我的方法接受藥物治療1個月，先后從單用他汀，到他汀加地塞米松，到兩藥聯(lián)合加頭頸淋巴引流按摩，但血腫并沒有明顯縮小，走路越來越差。我收他住院后，重新調(diào)整醫(yī)囑，矯正他不正確的按摩方法，他的癥狀體征明顯改善，但是，1周后的頭CT復查發(fā)現(xiàn)，他的血腫靠近顱底部分明顯縮小，而靠近顱頂部分反而增大了（圖7）。這種情況該判斷為有效還是無效呢？結語加拿大有個叫特魯多的醫(yī)生曾經(jīng)說，有時可治愈，常常能緩解，總是去撫慰。慢性硬膜下血腫無論采用何種方法，它的治愈率都較高，只是不同治療方法帶給患者的體驗不同，預后可能略有差異。真實狀況是，許多老年慢性硬膜下血腫患者因宗教、傳統(tǒng)觀念以及并發(fā)癥因素，懼怕手術，拒絕手術，而我的藥物治療同樣帶來高治愈率，卻能給患者最大的撫慰。當然，由于我真情投入這個疾病的研究，就魔怔般地為這個疾病的治療驚喜憂交雜，不斷思考和焦慮如何讓我的患者最好恢復。被折磨著，也快樂著。2023年09月22日118
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 宋朝政治家文學家范仲淹曾言“不以物喜，不以己悲”，以此表達自己志向高遠，豁達開闊的處事之道。醫(yī)者普通如我，非圣賢，非天使，實在做不到喜怒不形于色，還常因小成績而與我的患者共欣喜。??傾心醫(yī)治，會有驚喜。昨天中午，一位好朋友介紹、經(jīng)我治療后基本沒有癥狀的亞急性硬膜下血腫患者的家屬求助于我，問我如何給他父親控制血壓，說她父親的血壓突然升高了?；颊唠m然情況好轉(zhuǎn)，但仍擔心血腫復發(fā)，目前隨女兒住在北京。我了解患者平時血壓控制良好，推測此次血壓升高為一過性升高，可能與情緒有關，了解到他的情緒果然不穩(wěn)后，我建議患者含服一粒硝苯地平，原來的藥不變。結果，患者的血壓很快就趨于平穩(wěn)了。?由于硬膜下血腫治療的難點之一是復發(fā)，我們跟家屬交待病情時，也多次交待不能保證這個血腫不復發(fā)，因此，家屬特別擔心血腫復發(fā)。晚上10點半左右這位家屬又聯(lián)系我，說她父親突然說話含混了，問我是不是血腫復發(fā)了？7月21日，他出院前第2次復查顯示血腫體積略有減少，8月3日第3次復查顯示血腫再次減少。昨夜了解患者出院后沒有持續(xù)用力和再次受傷史，因此，我推測血腫復發(fā)的可能性很小，但可能有新發(fā)腦梗死。他們急帶患者去附近一家著名醫(yī)院查頭CT(為排除血腫復發(fā)，當?shù)蒯t(yī)院做了CT，而如果排除腦梗死，應做磁共振)，結果該醫(yī)院報告為“頭部CT掃描未見明顯異?！?。?后來患者言語含混又好轉(zhuǎn)了。當我看到患者的第3次頭部影像復查結果（圖1）大為驚喜，我原本預計還需要一個月血腫才能完全消失，現(xiàn)在總療程才40天，血腫竟然完全消失了。他住院時還表現(xiàn)顱高壓癥狀，萎靡不振，不言不語也不能起床活動，一度報了病危，被國內(nèi)多家醫(yī)院神經(jīng)外科教授認為非手術不足以解除危險。盡管接受我治療后癥狀迅速緩解，但治療過程也是一波三折，不是很順利。因此，他的快速康復，可謂意外之喜。只要盡情投入，還常有驚喜。本周四上午我的門診病人不算多，我4個月前曾經(jīng)治療的C姓老爺爺突然在他兒子陪同下回來隨訪。我一看他名字立即想起了他當初住院時的情景。當時老人家雙側血腫巨大，步履蹣跚，兒子一臉愁容。因為這么大的血腫如果突然加大，非常危險，所以我推薦他接受手術治療。但他兒子說老父親已近80，家里集體商量，盡量不做手術。我收他住院，采取他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩三聯(lián)療法，1周之內(nèi)就讓他的血腫減少、癥狀緩解。?出院后隨訪復查了1次，血腫仍然減少，但還沒有減少到讓人放心的境地。本周四再次復查，見其右側血腫已經(jīng)完全消失，左側血腫殘余量也已經(jīng)微不足道（圖2）。我對著電腦屏幕仔細為他們父子倆解釋血腫變化，這個總是一臉愁容的兒子開始笑靨如花。據(jù)我的經(jīng)驗，相比于體積小的血腫，藥物治療巨大硬膜下血腫，往往需要更長時間才能治愈，因此我一直惦記著這位患者，擔心他的血腫復發(fā)，現(xiàn)在終于看到他的血腫縮小達到了決定性的地步，我心中一塊石頭落地，無限欣喜?？朔委熇щy是另一種欣喜。我在上次微信圈里曾經(jīng)說過有一例血糖難以控制的慢性硬膜下血腫非常具有挑戰(zhàn)性。她求診與我時正住在某糖尿病?？漆t(yī)院調(diào)控血糖，是因為住院才查出硬膜下血腫。該醫(yī)院讓患者按我們發(fā)表的共識接受他汀治療。數(shù)周過去，血腫大小絲毫無變化，且患者漸漸頭痛癥狀加重。我勸她轉(zhuǎn)院到我科，冒險采取他汀加地塞米松加頭頸淋巴按摩治療。盡管接受我治療后，她的頭疼癥狀有所減輕，我也有充分思想準備迎接她過山車一樣波動的血糖，且降低了激素用量，但是，我還是被她使用激素后高達27mmol/L的餐后血糖驚詫得緊張不已，不斷加大胰島素用量以保證她的安全，并囑咐管床醫(yī)生只要看到她的血腫減少，就可以讓她出院，但一定要在出院前停掉她的所有激素。?本周四，她住院差不多整10天，我停掉了她的激素，而頭CT復查結果顯示她的血腫終于發(fā)生了肉眼可見的減少（圖3）。我欣喜不已?；颊咴谖业慕ㄗh下，繼續(xù)口服立普妥加頭頸淋巴按摩引流，并轉(zhuǎn)到糖尿病?？漆t(yī)院繼續(xù)調(diào)整血糖。我期待2周后看到她血腫繼續(xù)減少，早日康復。醫(yī)生就是普通人，也有喜怒哀樂，只是有的醫(yī)生喜怒不形于色，有的醫(yī)生如我，愿意真實地表達自己心境而已。但凡稱職的醫(yī)生，無論是否愿意表達欣喜，都視治好患者為第一快樂和第一追求。因為只有治好患者，才能說明自己掌握了診療要點，才可能獨立管理患者，才會有飯吃，才能在同行中得到尊重；如果自己都不在乎自己診療的療效，那他就不會費心鉆研治療方法和手術方案，早晚會在遇到困難病例時碰壁。像我這種兼做科研的醫(yī)生，我的欣喜不外乎是發(fā)表了好論著，拿到了高級別的科研基金項目和治好了難治性的患者。上述3位患者的治療都有一定難度，也是沒有前人經(jīng)驗可以借鑒。他們的治愈成功或者接近治愈成功，不僅增添了我對付難治性慢性硬膜下血腫的寶貴經(jīng)驗，更讓我感受到付出艱苦努力后得到成功回報的愉悅。這種愉悅的經(jīng)歷，結合治療過程的回顧，積累多了就成了經(jīng)驗，就可能發(fā)表成論著，就可能幫助到更多的患者。?我欣喜，更因為我的經(jīng)驗告訴我，絕對大多數(shù)慢性和亞急性硬膜下血腫患者都可以因我的方案受益。2023年08月19日66
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天端午，天氣炎熱。我窩在家里，線上指導了外地2位醫(yī)生治療硬膜下血腫，還通過好大夫在線指導了其他兩個患者。得空把最近治療的幾個慢性硬膜下血腫患者的情況和個人感受向大家做小結：患者1我曾在5月23日的微信中匯報過?；颊吣行?5歲，多次微小傷后臥床不起，精神日差、進食日少，一側肢體基本不動，十分消瘦。家人當時很悲觀，他的醫(yī)生卻在我勸說下收他住院，請我赴床旁指導，在我的幫助下，患者情況逐步好轉(zhuǎn)，1個多月過去后影像學顯示巨大的血腫略有縮小，建立信心，家屬答應我6月初再次復查，結果這次復查顯示血腫幾乎已經(jīng)消失了4/5（圖1），家人歡呼不已?；颊叩呐畠菏敲绹凰髮W的醫(yī)學教授，雖然教授嚴謹，講究證據(jù)，這只是個案，但我迄今已經(jīng)治好的超級老年（≥90歲）慢性硬膜下血腫患者已經(jīng)超過22例，我相信我的治療一定會被國際認可。圖1患者2同樣是我報道過的一位87歲的退休知名醫(yī)學家。受傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，幾乎不能行走，經(jīng)我治療1個月恢復良好，日行4000步。正當我期待他康復時，卻分別于今年4月初、6月初兩次輕微傷緊急入院。影像學檢查剛見到血腫減少，就又增加一倍以上。4月初受傷后，我勸老人家接受手術，但老人家堅信我的藥物有效，堅持先藥物治療，如果實在不行了再接受手術。這次6月初損傷后，不僅行走不利，連語言都不利索了，左側血腫明顯增加，我們達成協(xié)議，準備直接手術。不巧的是，手術當日發(fā)高燒，手術不得已緊急叫停，檢測是新冠陽性，準備轉(zhuǎn)陰后再手術。結果快10天了，新冠才轉(zhuǎn)陰，而10天內(nèi)，他的走路順暢了，語言流利了，頭部影像復查，血腫再次戲劇般減少（圖2），老人又否決了手術方案。他將于近日出院，但愿老人家康復如初。圖2??患者3也同樣是我報道過的患者。他11歲，可疑有未傷及頭部的突然跌倒史，因頭痛伴惡心嘔吐，急診確定為慢性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜囊腫，確診糖尿病2年，血糖高達17mmol/L。經(jīng)我到當?shù)貢\調(diào)整方案后14天，患者病情緩解，出院復查顯示血腫減少。但4周復查，血腫又好像增加。我很擔心，讓當?shù)氐尼t(yī)生再次收他住院，我好做調(diào)整，結果患者因天氣炎熱未再次住院。但前幾天，再次復查，顯示血腫已經(jīng)明顯減少（圖3），而且已經(jīng)沒有癥狀，血糖也控制良好。圖3??患者4同樣是一位外地患者，是當?shù)匾晃辉洪L的母親，77歲。因輕微外傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，就診時行走已經(jīng)困難。院長大人可能對我的治療半信半疑，但看他母親情況尚好，就依著他們神經(jīng)外科一位深知我療效的醫(yī)生的主意，請我遠程指導治療，1.5個月血腫減少，可以自我行走，但血腫仍然較大。我乘會診其他病人的機會，義務指導了她的再次治療，這次療效顯著，老人家?guī)缀跻呀?jīng)沒有什么癥狀了（圖4）；我相信這位院長看了他母親的影像，一定會大吃一驚。圖4??患者5是我5月初赴山東會診的一位66歲的男性患者，輕微頭外傷后行走無力住院，確診慢性硬膜下血腫。家人對老人非常好，特意將我從天津請過去會診。老人臥床，精神還好，但不能下地行走，大小便需要家人攙扶，有種無奈的感覺，卻又不希望手術治療，因此我給了藥物治療及頭頸淋巴手法按摩引流的指導。2周后復查，見其血腫明顯減少（圖5）。當?shù)厣窠?jīng)外科主任一直陪著我，實際上他對我的治療是半信半疑，但是，當看到復查結果后，他發(fā)信息給我，說太驚訝這個血腫能夠這么快吸收了，希望多聽我講課。今天本來是我與患者家人約好，治療4周后的復查日，卻沒有收到新復查的影像，打電話過去，才知道人家現(xiàn)在走路輕松，沒病一樣，說過節(jié)后再去復查……圖5?雖然又一次治好或者將近治好了好幾位患者，但是，也遇到3例讓我糾結和遺憾的病例。?上次報道過的那位91歲、沒有聽力的天津患者，盡管入院時言語很少，坐在輪椅上幾乎不能走路。住院不到24小時就堅持要出院，回去后連吃藥都要家人和保健醫(yī)生哄著吃，雖然15天后復查，見老人家的行動和語言已經(jīng)幾乎正常，血腫也有所減少，但是總讓我牽掛。他卻拒絕再次檢查，這次他因泌尿系感染，再次住院，結果被醫(yī)生半哄半勸做了第二次復查，顯示血腫明顯減少(圖6)，才讓我的擔心放下；圖6但是另一位外地我親自去會診的91歲男性患者，氣管切開，合并硬膜下血腫且做了2次手術都無效（圖7），當時家人抱著試試看的意愿讓我去會診，我調(diào)整醫(yī)囑后，因種種原因，治療并沒有十分規(guī)范，除了堅持頭頸淋巴按摩只是口服他汀，但患者情況日見好轉(zhuǎn)，原來吃飯活動都差，現(xiàn)在已大為改觀。只是患者本人十分抗拒去醫(yī)院，怕氣管切開吸痰導致他不適，時間過去幾個月了，迄今都未做復查。我這治療的結局始終懸而未決，期待已久卻無法得到答案的感覺實在難受。圖7另一位女性86歲患者，輕微頭部外傷后導致慢性硬膜下血腫。5月18日，家屬帶影像資料找我門診，當時血腫不算很大，家屬描述提示患者基本還能自己去上廁所，家屬也不打算入我們的臨床研究，因此，我就開了處方，讓患者回家自己吃藥去。但6月19日患者家屬帶來的患者的復查影像卻顯示，她的血腫量已經(jīng)超過原來的一倍（圖8），而且家屬告訴我，現(xiàn)在患者坐著都會身體向一側歪，根本走不了路。我大吃一驚，這還是第一次看到無效患者血腫增大如此迅速。但我仔細詢問后才知道，老人獨處一室，幾個子女輪流照顧，老人不愿意吃藥，也沒有人管，我給她開的藥根本沒有吃……我建議她住院治療1周，她的家人到病房看看，商議一通，又拒絕住院，現(xiàn)在我也不知這個患者如何，但這么大血腫不治療，顯然會越發(fā)嚴重……可我們什么也做不了。圖8?總之，越來越多的慢性硬膜下血腫患者得益于我們的藥物治療方案，而且人群已經(jīng)從具有手術禁忌證的患者增加了恐懼手術或者拒絕手術的患者，減少了許多患者的經(jīng)濟負擔和身心負擔，已經(jīng)得到我國神經(jīng)外科醫(yī)生的普遍認可。但是，還是有部分患者和醫(yī)生對我們的治療心存疑慮，醫(yī)院目前的條件也讓老年人尤其超級老年人看病十分不方便，許多患者因此沒有在最恰當?shù)臅r機接受最恰當?shù)闹委?，這直接傷害了患者。我們這種具有廣闊應用前景的新療法，能夠根據(jù)患者不同情況或者在門診治療或者入院治療，但愿她能得到更多承認，造福更多傷病患者。2023年06月22日142
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫??最近連續(xù)參加北京上海和天津三場關于慢性硬膜下血腫的診療研討。大家的診療經(jīng)驗各異，但卻都把降低術后復發(fā)率放到了重要位置。有報道稱硬腦膜中動脈栓塞術的血腫復發(fā)率小于5%，神經(jīng)內(nèi)鏡切除血腫包膜可以很好預防手術后復發(fā)。但本人見識過3例經(jīng)腦膜中動脈栓塞、1例經(jīng)內(nèi)鏡切除血腫內(nèi)膜后復發(fā)的慢性硬膜下血腫患者，也見過手術后發(fā)熱不斷，譫妄發(fā)作的。多數(shù)慢性硬膜下血腫患者存在腦結構異常，應該沒有什么療法可完全杜絕術后復發(fā)。相比之下，我的藥物治療不僅可行，還幾乎無創(chuàng)，而且一旦治愈幾乎不復發(fā)，今將近日診療的神奇病例分享給大家:【病例1.】??天津患者，男，91歲，完全沒有聽力，只能靠文字交流。我遇到他時言語很少，坐在輪椅上，已幾乎不能走路。我緊急收他住院，第一時間給老人他汀加激素加頭頸淋巴按摩方法，第二天上午再施一劑，結果第二天下午老人已經(jīng)可以自由表達，下地行走，堅決要求回家。無奈之下，讓他回家，15天后復查的影像顯示血腫大約小了1/5，雖然血腫仍在，但老人家的行動和語言已經(jīng)幾乎正常（圖1）。【病例2.】??北京患者，男，95歲，多次微小傷后已經(jīng)臥床一段時間，精神日差，進食日少，一側肢體基本不動，十分消瘦。家人覺得可能已經(jīng)時日不多，他的醫(yī)生卻極其負責，收他住院，請我赴床旁指導。我發(fā)現(xiàn)由于老人家腹瀉，治療并不規(guī)范。我指導如何糾正腹瀉后，要求繼續(xù)給予他汀加激素加頭頸淋巴按摩治療。盡管老人家的治療沒有堅持得那么好，但1個多月過去，他的影像學顯示巨大的血腫已經(jīng)略有縮小，老人家也未下地行走，但精神卻一日好似一日，飲食良好，四肢可動，可以跟家人簡單交流（圖2）?！静±?.】??天津患者，男，87歲，自己是知名醫(yī)學家。受傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，幾乎不能行走，經(jīng)我治療1個月恢復良好，日行4000步。正當我們期待他康復時，他因再次受傷于今年4月初再次緊急就診，影像學檢查見血腫增加一倍，再次輪椅入院。我們勸他接受手術，但老人家堅持先再次接受我的藥物治療，如果實在不行了再接受手術。2周后影像學復查顯示血腫稍微減少，老人又再次站了起來，回家休養(yǎng)去了。他的血腫雖然沒有上次吸收得那么快，但卻還在吸收。他很滿意自己的決策（圖3）?！静±?.】????天津患者，女，73歲，確診外傷相關慢性硬膜下血腫，血腫巨大。她步履蹣跚，血腫導致不適，又長期患泌尿系感染，精神狀態(tài)也不是很正常。她子女中有一位是醫(yī)生，堅決要求我為她實施藥物治療。治療1個月，影像學上肉眼可見血腫吸收，但她的家人覺得吸收不甚滿意且患者精神癥狀加重，要求我再次實施他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療。經(jīng)過調(diào)整，血腫減少很明顯，昨天的復查影像已經(jīng)幾乎見不到血腫。她女兒說，老人家精神也好了，步履矯健，泌尿系感染也基本控制了，現(xiàn)在每天要走幾千步，幾乎完全恢復正常（圖4），感謝我救了她媽媽?！静±?.】?????山東初中生，在一次可疑的未傷及頭部的突然跌倒后出現(xiàn)頭痛惡心嘔吐，急診確定為慢性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜囊腫?；颊卟?1歲，身高達1.7米，清秀懂事，確診糖尿病2年，血糖高達17mmol/L。父母看到兒子臥床不起，面色恍白，慌了手腳，到處請專家會診。有的專家建議鉆孔引流先解決血腫，有的專家建議開骨瓣手術，一次解決蛛網(wǎng)膜囊腫和血腫……父母沒有了主意，只會抱著兒子哭泣。我應邀會診：看患者清醒，認知基本正常，四肢可動，血腫量中等偏小，故建議先調(diào)控血糖，在做好手術準備和嚴密監(jiān)測前提下，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療，一周內(nèi)如果病情不緩解，再決策引流術結合藥物預防術后復發(fā)。結果，1周后患者癥狀緩解，可下地活動；2周后血腫明顯減少（圖5），幾乎沒有癥狀，血糖也控制良好，他的父母喜極而泣。???今日查房，一位罹患雙側慢性硬膜下血腫，卻因帕金森病發(fā)病后幾乎不能平躺、其他醫(yī)院不敢給做手術的73歲老年患者，經(jīng)我們單骨孔鉆孔、微沖洗血腫腔處理，術后4天，可經(jīng)口吃飯，能簡單交流，也基本可躺平了；另一位87歲在其他醫(yī)院接受第一次鉆孔引流術的慢性硬膜下血腫患者，術后癲癇發(fā)作；因疑似血腫復發(fā)，又再次鉆孔引流，導致癲癇持續(xù)狀態(tài)，現(xiàn)在還意識不清。??我認為，慢性硬膜下血腫是良性病，絕大部分患者癥狀輕微，只要血腫體積稍微減少，患者的認知功能和精神狀態(tài)就基本正常。趨利避害，追求藥物治療是人的本性，無可厚非。此病多發(fā)于老年人，老人都有不同程度腦萎縮，更能耐受血腫壓迫，此時哪怕僅有一點點的血腫減少，他的顱內(nèi)高壓也可能迅速緩解、煥發(fā)生機。相反，手術清除血腫后，這自然衰老形成的腦萎縮，很難隨血腫消失而膨脹，其術后復發(fā)很難完全避免，更不要說抗板抗凝藥應用等因素的影響。我們的藥物治療已被證實安全有效，是無創(chuàng)治療；我們的手術追求盡快解除顱內(nèi)壓升高，縮短操作時間，主要還是靠術后應用藥物抑制復發(fā)，則是一種“極小創(chuàng)傷”。我們正在實踐“極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫”的理念。2023年05月23日136
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