脈絡(luò)膜病

■ 文｜趙小刀 我是趙小刀，我是一名眼科醫(yī)生。 近來，總有家長(zhǎng)拿著一些視頻擔(dān)心的問我，這個(gè)人說脈絡(luò)膜增厚了不好，會(huì)有中漿、新生血管增生等風(fēng)險(xiǎn)，是真的嗎？ 之前我有一篇科普文章談到醫(yī)學(xué)進(jìn)步的認(rèn)知問題，尤其是針對(duì)哺光儀的8個(gè)階段（文章傳送門），其實(shí)您對(duì)號(hào)入座一下，就可以很明顯的看到，說這種話的人，基本上都沒超過第2階段。 不近視的兒童，或者生活在完全健康用眼環(huán)境下的兒童，脈絡(luò)膜本應(yīng)是厚實(shí)的，給鞏膜提供豐富的營(yíng)養(yǎng)，眼軸自然增長(zhǎng)緩慢。但現(xiàn)代城市生活中，戶外活動(dòng)減少，伏案工作增加，導(dǎo)致孩子們的脈絡(luò)膜發(fā)生缺失薄變，鞏膜隨之薄變，眼軸迅速增長(zhǎng)。我們現(xiàn)在采取的一切防控手段，包括大戶外，哺光儀，霧視訓(xùn)練，OK鏡，功能鏡等等，都是在幫助孩子找回失去的脈絡(luò)膜，所謂的“增厚”只是把孩子失去的還給它而已。望文生義、離開劑量談毒性的紙上談兵實(shí)在是沒有必要，要深入學(xué)習(xí)和實(shí)踐，至少到第5階段再發(fā)言不遲。 之前我們科普過，近視的發(fā)展與脈絡(luò)膜的厚度和血流量密切關(guān)聯(lián)（《近視防控的方法，其實(shí)不外乎這兩種……》），近期，又有一篇相關(guān)的文獻(xiàn)發(fā)表，我們?cè)賮硪黄饘W(xué)習(xí)一下，脈絡(luò)膜與近視的關(guān)系。 先說文章結(jié)論：脈絡(luò)膜的厚度和兒童近視發(fā)展的速度呈線性相關(guān)。 研究背景 正如我們此前科普的，研究顯示， 脈絡(luò)膜血流減少導(dǎo)致的鞏膜缺血、缺氧可能參與近視的發(fā)生發(fā)展。 以往研究發(fā)現(xiàn)， 正視兒童的脈絡(luò)膜厚度隨年齡增長(zhǎng)而增厚， 隨眼軸長(zhǎng)度增長(zhǎng)而變薄。 多數(shù)動(dòng)物模型或人群的研究發(fā)現(xiàn)，近視者視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血流灌注量減少。 基于光學(xué)相干斷層掃描成像技術(shù)的研究顯示， 脈絡(luò)膜厚度隨近視程度的加深而明顯變薄。 本次研究的主要目的，是探討兒童近視進(jìn)展過程中眼底血流及脈絡(luò)膜厚度的變化，評(píng)估近視進(jìn)展對(duì)眼底血流及脈絡(luò)膜厚度的潛在影響，為近視進(jìn)展的可能機(jī)制提供依據(jù)。 《兒童近視進(jìn)展與眼底血流及脈絡(luò)膜厚度的關(guān)系》 中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志 2021.11 作者：李疏鳳 李雪 黃瑩瑩 徐菁菁 陳浩 保金華 作者單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 溫州醫(yī)科大學(xué)-依視路聯(lián)合研究中心 ↓研究是這樣進(jìn)行的↓ 這次的研究對(duì)象，選取的是2018 年7-9月就診于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院的近視兒童，選取的標(biāo)準(zhǔn)是年齡在8歲～13 歲之間；等效球鏡度數(shù)（近視度數(shù)+1/2散光度數(shù)）在75度-475度之間，屈光參差小于100度，雙眼矯正視力和雙眼視覺功能正常。 這些兒童，根據(jù)度數(shù)及眼軸的變化評(píng)估隨訪1年近視進(jìn)展， 同期觀察其脈絡(luò)膜厚度及眼底血流密度的變化，并根據(jù)受檢兒童近視進(jìn)展度數(shù)分為近視進(jìn)展較慢組和近視進(jìn)展較快組。 受檢兒童除行常規(guī)眼科及屈光檢查外，在睫狀肌麻痹下分別在基線（初始）及1 年后隨訪時(shí)完成屈光度數(shù)測(cè)量、眼軸測(cè)量、眼底血流測(cè)量、脈絡(luò)膜厚度等測(cè)量。 研究納入了50例受檢兒童，最終47例兒童的右眼數(shù)據(jù)納入分析。 1年后隨訪數(shù)據(jù) （1）視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血流密度變化 隨著近視度的增加，1 年后視網(wǎng)膜淺層總血流密度及各分區(qū)（除中心區(qū)外）均出現(xiàn)降低；視網(wǎng)膜深層總血流密度、中央?yún)^(qū)和顳側(cè)區(qū)出現(xiàn)降低；脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層總血流密度降低。 （2）脈絡(luò)膜變化 1 年后受檢眼整體脈絡(luò)膜厚度明顯變薄，由238微米（±54微米）減薄至231微米（±55微米）。各分區(qū)厚度變薄明顯。 血流量與近視發(fā)展速度的關(guān)系 研究分析視網(wǎng)膜淺層、深層血流密度的變化發(fā)現(xiàn)，隨著近視度數(shù)增加，近視兒童的視網(wǎng)膜淺層、深層血流密度均明顯降低；且視網(wǎng)膜各層血流密度的變化與近視度數(shù)增加之間存在線性關(guān)系，即表現(xiàn)為： 近視度數(shù)每增加100度，視網(wǎng)膜淺層血流密度降低約0.35%，視網(wǎng)膜深層血流密度降低約0.33%；此外，視網(wǎng)膜淺層血流密度與脈絡(luò)膜厚度也存在相關(guān)性，隨著脈絡(luò)膜厚度變薄，視網(wǎng)膜淺層血流密度減少。 脈絡(luò)膜是位于視網(wǎng)膜和鞏膜之間的高度血管化的組織結(jié)構(gòu)， 除了能夠?yàn)橥鈱右暰W(wǎng)膜提供氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、調(diào)控眼部溫度、分泌生長(zhǎng)因子外， 還可以參與調(diào)控視覺信號(hào)對(duì)眼屈光發(fā)育的影響， 在正視化或近視進(jìn)展過程中起重要作用。 已有研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜層缺血、缺氧會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管的生成風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，有研究提出，脈絡(luò)膜血流密度降低引發(fā)的鞏膜缺血、缺氧可能是導(dǎo)致近視進(jìn)展的關(guān)鍵因素，針對(duì)鞏膜缺氧的治療或可作為近視防控的靶點(diǎn)。 本研究分析脈絡(luò)膜數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)， 近視進(jìn)展較快兒童的脈絡(luò)膜厚度明顯變薄。整體而言， 隨著近視度數(shù)增加， 脈絡(luò)膜變薄主要表現(xiàn)在黃斑中心區(qū)、鼻側(cè)、 顳側(cè)及黃斑下方區(qū)域。 左邊為健康的眼底，右邊為超高度近視的眼底 這項(xiàng)研究，進(jìn)一步證實(shí)了脈絡(luò)膜的厚度和近視發(fā)展的速度密切相關(guān)。這也是為什么，目前所有近視防控的有效手段，歸根結(jié)底都在為了增厚脈絡(luò)膜，這是近視防控的一個(gè)關(guān)鍵戰(zhàn)場(chǎng)。 例如我們提倡多望遠(yuǎn)，少看近，也是因?yàn)橥h(yuǎn)可以增厚脈絡(luò)膜，看近會(huì)使脈絡(luò)膜變薄。 記住，增厚脈絡(luò)膜不是水腫！而是在幫助孩子把脈絡(luò)膜的厚度恢復(fù)到生活在大草原上的水平！有個(gè)別人可能對(duì)近視發(fā)展的機(jī)制缺乏了解，會(huì)說脈絡(luò)膜增厚了是“水腫”了，這是誤導(dǎo)。其實(shí)我們進(jìn)行近視防控工作中所增厚的脈絡(luò)膜，只是幫助孩子找回丟失的脈絡(luò)膜而已，這不僅無害還有益。如果脈絡(luò)膜增厚會(huì)“刺激”到一些眼底科醫(yī)生的天然警覺，我們以后換個(gè)說法，改為“恢復(fù)”脈絡(luò)膜厚度，這樣可能聽起來更好，但其實(shí)都是一回事，如果不太了解這些機(jī)理，至少不要望文生義、紙上談兵就好。 要知道，身穿白大衣的發(fā)言，在家長(zhǎng)眼中是自帶權(quán)威性的，我們要珍惜和維護(hù)這種權(quán)威性，不能脫離群眾，脫離事實(shí)，一定要確保自己是充分學(xué)習(xí)過，實(shí)踐過，有深入的了解，知道自己是否真的知道，再發(fā)表言論。沒有時(shí)間自己查文獻(xiàn)，至少把公眾號(hào)上總結(jié)的文獻(xiàn)看完，否則在官媒上出現(xiàn)明顯的錯(cuò)誤表達(dá)，最終被時(shí)間打臉的時(shí)候，會(huì)損傷所有醫(yī)生們的公信力。有些人會(huì)拿著事實(shí)跟家長(zhǎng)說，看，眼科醫(yī)生說的不對(duì)，他們根本不懂，別聽他們的，聽我的才對(duì)。醫(yī)生再怎么權(quán)威，也沒有事實(shí)權(quán)威，在事實(shí)面前，家長(zhǎng)們會(huì)用腳投票的。 好了，今天的分享就到這里了。對(duì)待近視防控，一定保持積極學(xué)習(xí)的心態(tài)，時(shí)代在發(fā)展，醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，千萬不要坐井觀天。 我是趙小刀 我是一名眼科醫(yī)生

熒光素眼底血管造影（Fluorescein Fundus Angiography，F(xiàn)FA）:它是利用熒光素來進(jìn)行眼底血管的顯影，從而獲得疾病的診斷與評(píng)估。它與冠脈造影和腦血管造影完全不同，前兩者一般是利用含碘造影劑在射線下獲得間接的圖像，而熒光血管造影則是利用熒光素在激光下獲得直接的眼底圖像。這里要明確的是，它是一個(gè)檢查，而不是治療。熒光血管造影是眼科醫(yī)生進(jìn)行視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜疾病診斷的最常用的影像手段之一，對(duì)于眼底病專科醫(yī)生而言，其如同聽診器對(duì)于內(nèi)科醫(yī)生一樣重要。熒光血管造影時(shí)患者應(yīng)該了解的一些小知識(shí)：1.如有肝炎和腎炎，嚴(yán)重心臟疾病，肝腎功能較差的以及孕婦要告知醫(yī)生，如有這些情況不能做。2.如隨機(jī)血糖＞15mmol/L的患者，需待降至正常后檢查。特別是糖尿病患者要告知醫(yī)生最近血糖情況。3.如有有青光眼病史，要告知醫(yī)生，因?yàn)樵煊皺z查需要散瞳，以免誘發(fā)或加重青光眼。4.熒光素眼底血管造影檢查可能出現(xiàn)的不良情況：最常見的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐，其發(fā)生率低于5%。這在注射熒光素鈉30秒后即可出現(xiàn)，多發(fā)生于50歲以下的患者，或者注射過快的情況下。要準(zhǔn)備好嘔吐袋和紙巾供嘔吐時(shí)使用，可暫停檢查，囑患者深呼吸，安慰并告知患者不舒服的感覺很快會(huì)過去，一般持續(xù)數(shù)十秒至2-3分鐘大多數(shù)患者癥狀都會(huì)緩解，可繼續(xù)檢查。檢查前禁飲水4小時(shí)或者空腹，能降低嘔吐發(fā)生率。其次為蕁麻疹和瘙癢，這是最常見的變態(tài)反應(yīng)，可在注射熒光素鈉后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，一般不影響繼續(xù)檢查，幾小時(shí)內(nèi)會(huì)消退。如皮疹嚴(yán)重，可注射地塞米松或者抗組胺藥物。還有血管神經(jīng)性反應(yīng)包括出冷汗甚至?xí)炟逝c休克。其發(fā)生率比惡心低得多，多因患者緊張引起，而不是注射造成。發(fā)現(xiàn)患者有休克或暈厥傾向時(shí)，可讓患者平臥，吸氧，監(jiān)測(cè)血壓和心率，必要時(shí)給予注射腎上腺素。最后支氣管痙攣與喉水腫是嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，但很罕見。一旦發(fā)生，須及時(shí)予以吸氧、注射腎上腺素、地塞米松等藥物，并積極請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助處理。因此造影檢查前不能空腹，適當(dāng)吃一些東西，同時(shí)需要一名家屬陪同。5.患者造影檢查后皮膚粘膜會(huì)發(fā)黃，猶如黃疸，小便也會(huì)呈現(xiàn)橘黃色，此時(shí)不必緊張，可多飲水，加速熒光素鈉自尿液中排泄。最后：熒光血管造影是一種較為安全的檢查，很少發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者不必要太擔(dān)心。

脈絡(luò)膜出血具有重要的臨床意義。無論出血多少由于其對(duì)視網(wǎng)膜的損害，可導(dǎo)致永久性視力障礙，特別是位于黃斑部的出血局部性脈絡(luò)膜出血又限于脈絡(luò)膜內(nèi)者，表現(xiàn)為大小不等的暗紅色、結(jié)節(jié)狀或圓形團(tuán)塊，表面有視網(wǎng)膜血管經(jīng)過，且該處視網(wǎng)膜呈煙霧狀灰色或白色，視野在相應(yīng)處出現(xiàn)暗點(diǎn)。若出血使黃斑區(qū)受累，則中心視力顯著減退出血吸收過程緩慢，一般可持續(xù)數(shù)月。遺留的永久性瘢痕較最初的出血團(tuán)略小，可見殘留的脈絡(luò)膜白色纖維和不規(guī)則色素塊，在視野中表現(xiàn)為相應(yīng)位置的盲區(qū)。 脈絡(luò)膜暴發(fā)性出血是內(nèi)眼手術(shù)罕見的并發(fā)癥。脈絡(luò)膜出血病情危重，后果極為嚴(yán)重。 脈絡(luò)膜出血常發(fā)生于白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，其發(fā)生率在0.05%～0.8%多鶒在0.2%左右。出血也見于抗青光眼手術(shù)、角膜移植手術(shù)、光學(xué)虹膜切除手術(shù)，亦有視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中、玻璃體切割術(shù)中和術(shù)后或角膜潰瘍穿孔后發(fā)生的報(bào)道。據(jù)觀察約1/3發(fā)生于手術(shù)過程中1/3發(fā)生于術(shù)后3～6h1/3在術(shù)后7h～9天。 脈絡(luò)膜出血的病因可有多種，其中脈絡(luò)膜新生血管是重要原因主要見于老年黃斑變性和高度近視鶒的黃斑病變，通常出血靠近黃斑區(qū)，造成中心視力突然下降。此外中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變急性脈絡(luò)膜炎視盤水腫、外傷性脈絡(luò)膜破裂、特發(fā)性息肉狀脈絡(luò)膜血管病變，還有全身性疾病，如高血壓、動(dòng)脈硬化、血液病糖尿病等均有可能發(fā)生脈絡(luò)膜出血除上述情況以外，脈絡(luò)膜還有一種嚴(yán)重的大量暴發(fā)性出血，稱為脈絡(luò)膜暴發(fā)性出血。脈絡(luò)膜出血多來自脈絡(luò)膜的供應(yīng)動(dòng)脈，即睫狀后動(dòng)脈。病理研究曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)患眼有后睫狀動(dòng)脈的壞死和破裂。多見有如下幾種危險(xiǎn)因素：①青光眼 臨床和病理報(bào)告中鶒，不少脈絡(luò)膜出血病例均有青光眼。②高血壓和動(dòng)脈硬化 脈絡(luò)膜出血多見于老年人且有不同程度的動(dòng)脈硬化和高血壓，因此可能是脈絡(luò)膜出血的重要因素之一但也有報(bào)告嬰兒和年輕人的先天性白內(nèi)障患者健康搜索在術(shù)時(shí)發(fā)生脈絡(luò)膜出血。③其他全身病和眼部疾病 如糖尿病、出血素質(zhì)、紅細(xì)胞增多癥和血管脆性增高等全身疾病以及高度近視、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞和脈絡(luò)膜血管硬化等眼部疾病。④手術(shù)操作的有關(guān)問題 做內(nèi)眼手術(shù)時(shí)切開過快，眼壓突然下降至大氣壓水平，可導(dǎo)致脈絡(luò)膜大血管或后睫狀動(dòng)脈從鞏膜進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔處破裂出血。術(shù)時(shí)對(duì)眼球不適當(dāng)?shù)臄D壓，致玻璃體脫失過多等均有增加本癥發(fā)生的可能。Zauberman通過實(shí)驗(yàn)認(rèn)為內(nèi)眼手術(shù)中阻斷了渦靜脈、球后注射過多的麻醉藥或球后出血致眶壓升高，均可導(dǎo)致渦靜脈回流受阻，表現(xiàn)出脈絡(luò)膜血管高度擴(kuò)張充血，手術(shù)時(shí)眼壓下降，血管破裂出血。檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查 開展與原發(fā)性疾病如糖尿病、出血性疾病等相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血糖、出血及凝血指標(biāo)等。其它輔助檢查 脈絡(luò)膜出血發(fā)病突然。病情穩(wěn)定后可以考慮進(jìn)行超聲波檢查鶒，明確脈絡(luò)膜出血造成的視網(wǎng)膜病變情況。治療方法 脈絡(luò)膜出血一旦發(fā)生，首先要用各種方法控制出血達(dá)到保存視力和眼球的目的。一般應(yīng)采取措施及時(shí)關(guān)閉創(chuàng)口，如果仍無法阻止出血時(shí)可于角膜緣后8～10mm處切開鞏膜放出脈絡(luò)膜上腔積血往往可以挽救眼球。脈絡(luò)膜上腔出血后2周左右，凝血塊已液化此期間可引流脈絡(luò)膜上腔積血，可采用中醫(yī)療法治療。菊花決明湯：用茶菊花，槐花，決明子。水煎。有清肝涼血之功。尤其適用于高血壓所致的眼底出血。①谷精旱蓮銀耳湯：銀耳，谷精草、旱蓮草。水煎服。有涼血止血作用?？奢o助治療眼底出血、視力減退。②仙芹兔丁：用仙人掌去刺，選新嫩芹菜洗凈，一同放入沸水中燙一二沸。撈出仙人掌切絲，芹菜切成小段。將兔肉燒熟切成小丁，將三菜混合，加入米醋及調(diào)料適量，拌勻食用。能清肝瀉火、滋陰涼血。適用于肝火偏盛的脈絡(luò)膜出血。③苦瓜午餐肉：用苦瓜，洗凈斷頭，掏去瓜瓤，裝入午餐肉，充填緊實(shí)，上籠蒸熟，佐餐食。能清熱涼肝、明目潤(rùn)脾。適用于熱傷營(yíng)血、眼內(nèi)出血。④子肝片：將蔓荊子，青葙子，梔子。用溫水浸泡30分鐘，入鍋水煎取汁。再將豬肝洗凈，切成薄片，入苭汁內(nèi)煮沸15分鐘，入調(diào)料，待溫服食?？梢郧甯螢a火、涼血明目。適用于肝熱上炎之眼底出血、目赤腫痛、澀脹羞明。⑤三花茶：將菊花，密蒙花，紅花。滾開水沖泡，加冰糖適量，代茶飲。可以清熱涼血止血，適用于肝熱上升之眼底出血、目赤腫痛等。北京德勝門中醫(yī)院眼科治療康復(fù)多位專家、教授，經(jīng)過幾年的潛心鉆研，刻苦研究，不斷探索，反復(fù)實(shí)踐，通過對(duì)比中西醫(yī)治療眼病的各種用苭方法，分析眼病病因病理，辨證施治，首創(chuàng)眼病特效組方“明目逍遙湯”系列方。本方以補(bǔ)益肝腎為主，益以明目退翳，活血益精，收斂固澀之品，使諸苭相和，使臟腑得養(yǎng)，五臟和調(diào)，氣血充足，則目自明，是目前治療脈絡(luò)膜出血的最佳方法。本品苭力強(qiáng)而持久，無毒副作用。癥狀表現(xiàn) 脈絡(luò)膜出血若在手術(shù)時(shí)發(fā)生可見創(chuàng)口翹起，虹膜和晶狀體前移，眼內(nèi)容物從創(chuàng)口脫出，晶狀體自行脫出，并有大量玻璃體溢出繼之視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜脫出最后為鮮紅血液不斷從眼內(nèi)涌出；局麻病人常有煩躁不安，劇烈疼痛這是一種眼球較大切口手術(shù)發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血嚴(yán)重病人的典型表現(xiàn)輕癥病例出血較少或較緩。創(chuàng)口關(guān)閉后眼壓升高鶒，出血停止眼底鏡下可見脈絡(luò)膜上腔局限性積血。預(yù)防措施 為了預(yù)防脈絡(luò)膜出血發(fā)生，術(shù)前作好全面檢查，包括血管脆性和凝血功能檢查，控制血壓和眼壓；手術(shù)時(shí)應(yīng)操作輕巧，避免眼內(nèi)容溢出過快等。1、平時(shí)注意休息不要過度用眼睛。切忌“目不轉(zhuǎn)睛”，自行注意頻密并完整的眨眼動(dòng)作，經(jīng)常眨眼可減少眼球暴露于空氣中的時(shí)間，避免淚液蒸發(fā)。2、保持良好的生活習(xí)慣，睡眠充足，不熬夜。避免長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)操作電腦，注意中間休息，通常連續(xù)操作1小時(shí)，休息5-10分鐘。休息時(shí)可以看遠(yuǎn)處或做眼保健操。3、平時(shí)注意不要強(qiáng)光直射眼睛。另外防止眼外傷。積極治療原發(fā)病，以免造成脈絡(luò)膜出血。4、保持良好的工作姿勢(shì)。保持一個(gè)最適當(dāng)?shù)淖藙?shì)，使雙眼平視或輕度向下注視熒光屏，這樣可使頸部肌肉輕松，并使眼球暴露于空氣中的面積減小到最低。5、多吃各種水果，特別是柑桔類水果，還應(yīng)多吃綠色蔬菜、糧食、魚和雞蛋。多喝水對(duì)減輕眼睛干燥也有幫助。6、不吹太久的空調(diào)，避免座位上有氣流吹過，并在座位附近放置茶水，以增加周邊的濕度。7、如果出現(xiàn)眼睛發(fā)紅，有灼傷或有異物感，眼皮沉重，看東西模糊，甚至出現(xiàn)眼球脹痛或頭痛，休息后仍無明顯好轉(zhuǎn)，那就需要上醫(yī)院了。